Esquizofrenia Final
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ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es una enfermedad mental grave, en cuanto a sus síntomas se engloba dentro de los
trastornos psicóticos, aquellos en los que las pacientes pierden el contacto con la realidad
PSICOSIS
• Es un trastorno mental en el cual el deterioro de la función mental ha alcanzado un grado tal que interfiere marcadamente con la introspección y la capacidad para afrontar algunas demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado contacto con la realidad.
SINTOMASSÍNTOMAS POSITIVOS
SÍNTOMAS NEGATIVOS
SÍNTOMAS COGNITIVOS
CUADRO DE SINTOMAS
• a) Delirios o ideas delirantes DELIRIO DE PERSECUCION
DELIRIO DE PERJUICIO
DELIRIO DE GRANDEZA
ALUCINACIONES
OLFATIVAS
VISUALES
ALTERACIONES
COGNITIVAS
CAUSAS PROBABLES
EXTERNOS
VULNERABILIDAD GENÉTICA• El 50% es atribuido a factores genéticos.• El 50% Gemelos monocigotos si un gemelo
presenta la enfermedad• El 50% si ambos padres están afectados• El 10% es atribuido los progenitores o a un
hermano afectado• El 2-5% a sobrinos y nietos de personas
afectadas.
FISIOPATOLOGIA
SE CENTRA ENTRE LOS PRIMEROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN SER RECONOCIDA COMO ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS O CEREBRALES.
EPIDEMIOLOGÍA
• 1%
• NO IMPORTA SEXO -RAZA
• MUJERES 25-35HOMBRES 15 -30
EPIDEMIOLOGÍA Los adultos desarrollan con mayor
frecuencia este problema cuando se enfrenta a ciertos agentes estresantes ambientales como:
• Aislamiento social.• Estado inmigrante.• Desplazamiento y vida citadina.
CLASIFICACIÓN (DSM-IV)Esquizofrenia desorganizada:
-Inicio en la adolescencia.-Pronostico desfavorable.-Aparición de comportamientos extraños.-Comportamientos ritualisticos.-Retraimiento social exagerado.-Amaneramiento.-Molestias hipocondríacas-Afecto inadecuado.
-Poco frecuente pero muy grave.-Inicio en la adolescencia.-Perturbación psicomotriz marcada: estupor, negativismo, rigidez, fijación postural.-Mutismo.-Almacenamiento.-Disquinesias y esterotipias (movimientos automáticos)
Esquizofrenia catatonica:CLASIFICACIÓN (DSM-IV)
Esquizofrenia paranoide:
-Inicio más tardío.Mejor pronostico (mejor adaptación social).-Alucinaciones persecutorias o de grandiosidad.-Celos patológicos (delirantes).-Irritabilidad fácil.-Ansiedad.-Discutidores violentos.
CLASIFICACIÓN (DSM-IV)
-Inicio insidioso.-Empobrecimiento progresivo a nivel social.-Síntomas psicóticos notorios (rarezas)-Afectos inapropiados.-Delirios paranoides.
Esquizofrenia Indiferenciada.
CLASIFICACIÓN (DSM-IV)
Esquizofrenia residual o crónica
-Cuando se ha producido al menos 1 episodio psicótico.-Retraimiento social.-Comportamiento excéntrico .-Pensamientos ilógicos.-Obnubilación emocional
CLASIFICACIÓN (DSM-IV)
FASE PREMÓRBIDA
(O periodo anterior al comienzo de los síntomas)
Caracterizada por un funcionamiento pobre o desajuste
conductual, indicador de mal pronóstico.
Manifestaciones clínicas, generalmente inespecíficas, que
sobresalen del estado habitual del paciente y que preceden a la instauración de los síntomas
psicóticos
ESTADO MENTAL EN SITUACIÓN DE RIESGO O FASE PRODRÓMICA
FASE PSICÓTICA
Aparición de síntomas psicóticos claros.
FASE DE RECUPERACIÓN O DE ESTABILIZACIÓN
Los síntomas negativos y positivos residuales son relativamente
constantes en magnitud y generalmente menos severos que
en la fase aguda.
DIAGNOSTICO
• A. Síntomas característicos: Dos (o más) en un período de 1 mes:
1. Ideas delirantes2. Alucinaciones3. Lenguaje desorganizado 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia…
…DIAGNOSTICO• B. Disfunción social/laboral.• C. Duración.• D. Exclusión de los trastornos
esquizoafectivo y del estado de ánimo.• E. Exclusión de consumo de sustancias y
de enfermedad médica.• F. Relación con un trastorno generalizado
del desarrollo
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
• A. Tratamiento psicoterapéutico de sostén individual y colectivo.
• B. Acompañamiento terapéutico.
• C. Terapia familiar.
• D. Grupos de contención (Asociaciones de familiares).
• E. Laborterapia y Terapia Ocupacional.
• F. Musicoterapia. .
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS COMPLEMENTARIAS.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA(TEC):Es la segunda elección tras los psicóticos
• Esta indicada en pacientes catatónicos o que estén contraindicados los anti-psicóticos.
• Tiene una mayor respuesta en pacientes con menos de un año de evolución.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
QUE SE QUIERE LOGRAR CON EL TRATAMIENTO
• La reducción de la frecuencia, gravedad.• Disminuir el número de hospitalizaciones• Pronostico: ausencia de síntomas positivos y
efectos casi nulos de los síntomas negativos.• Controlar la conducta alterada• Formular planes de tratamiento a largo y corto
plazo.
EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA EL PACIENTE DEBE SER INDIVIDUALIZADOLa medicación, combinación y cantidades.Medicación adecuada Buena comunicación y alianza entre psiquiatra y pacienteElegir la mejor opción de tratamiento
ANTIPSICÓTICOS
Son fármacos que protegenal cerebro frente aldesequilibrio químicoque en él se producen,normalizan las funciones cerebrales alteradas y previenen lasrecaídas al regular el sistema nerviosocentral
MECANISMO DE ACCION COMÚN
• Bloquean a nivel central los receptores dopaminérgicos D2. • En concentraciones terapéuticas bloquean los receptores de serotonina 5-HT2• Noradrenérgicos, colinérgicos e
histaminérgicos.
• Tratamiento de las diversas formas de EZ. • Se utilizan en la manía y cuadros de
agitación.• antagonistas competitivos de los receptores
dopaminérgicos D2, específicamente en la vía mesolímbica.
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS
FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIPSICÓTICOS
TÍPICOSSimilitud en Eficacia.Efecto Clínico en 30-60 min.Efecto Antipsicótico: 7-10 días.Efecto Terapéutico pleno: 4-6 semanas.Eliminación lenta.Amplio rango de Potencia.Eficacia: 30% de Pacientes NO Responden al Tratamiento
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOSAntipsicóticos típicos
Grupo Medicamento DosisEquipotentes (mg)
Efectos adversas mas comunes
Fenotiazinas
ClorpromazinaFlufenazina
Levomepromazina MesoridazinaPerfenazinaPipotiazina
TioproperazinaTrifluoperazina
1002
100
10
5
Movimientos desordenados, como distonía, bradicinesia,
temblor, discinesiatardía, acatisia,
coreoatetosis, anhedonia, sedación,
Ganancia moderada de peso, alteraciones de la temperatura corporal,
hiperprolactinemia, con galactorrea y amenorrea en
mujeres y ginecomastiaen hombres, disminución de la función sexual en ambos.
Hipotensión posturalHipersensibilidad a los rayos
del sol con FototoxicidadProlongación del intervalo QT y riesgo aumentado de
arritmiasEfectos sobre la cognición
Difenilbutilpiperadina Pimozide 1,3
Butiferona Haloperidol 2
TioxantenosFlupentixol
Zuclopentixol2
Dibenzodiacepina Loxapina 10
Piperidínicos periciazina 10-60
MECANISMO DE ACCIÓN AT
• Antidopaminérgico• Estimulación de la producción de
prolactina.• Antiemético• Anticolinérgico• Sedante• Bloqueador alfa-adrenérgico.• Perfil de seguridad.
EFECTOS SECUNDARIOS MAS FRECUENTES
Efectos metabólicos y endocrinos.
Efectos hematológicos.
Ictericia colestática.
Alteraciones oculares y cutáneas.
TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS
EXTRAPIRAMIDALES Mecanismo:• El Bloqueo de los receptores D2 aumenta la actividad Colinérgica. Anticolinérgicos:• Reestablecen el balance Dopamina-ACh.• Mesilato de Benztropina.• Betabloqueantes.• Clonidina
PARKINSONISMO • Rigidez• Temblores• Acinesia • Bradicinesia
• contracción espástica • 10% de los pacientes
que inician tratamiento.
DISTONÍA AGUDA
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
• Rigidez muscular, distonía, akinesia, mutismo Agitación, hipertermia, sudoración, hipertensión
Actitud• Interrupción Inmediata del Tratamiento.• Mantenimiento funciones vitales.• Enfriamiento
DISCINESIA TARDÍA• Periodo de “latencia” prolongado.• Hasta 6 meses o más.• Movimientos Anormales, Involuntarios,
Incoordinados. Periorales• 20% pacientes Instucionalizados.• Reducción de Dosis.• Cambio de fármaco.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS• FACIL ADMINISTRACION• PERMITE AJUSTAR FACIL
MENTE LA DOSIS
• NECESIDAD DE TOMARSE LOS MEDICAMENTOS TODO LOS DIAS, EN OCASIONES VARIAS VECES AL DIA.
• MAYOR RIESGO DE RECAIDA X NO CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO QUE CON LAS PRESENTACIONES DE LARGA DURACION,
• RIESGO DE DOSIS, SOBREDOSIFICACION, ERRORES EN LA TOMA (HORA CON O SIN ALIMENTOS).
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
• Determinados antidepresivos heterocíclicos • beta-bloqueantes • cimetidina Aumentan la concentración plasmática de
antipsicóticos e incrementar los efectos adversos
• barbitúricos y la carbamazepina Disminuyen la concentración plasmática
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOSConocidos también como APs nuevossíntomas positivos asociados.Tratamientos de primera línea, tanto para
episodios agudos como de mantenimiento de la EZ.
Trastornos psicóticos en niños y adolescentes.
MECANISMO DE ACCIÓN
Receptores de serotonina.
Receptores dopaminérgicos.
Agonista parcial por el 5HT1A
Antagonismo por el 5-HT2A
DOSIS HABITUALES DE MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO DOSIS DIARIAMg al dia
PRESENTACION COMERCIAL HORA DE ADMINISTRACION
RISPERIDONA 2 a 6 Inyectable parenteral
OLANZAPINA 10 a 20 Comprimidos, inyectables IV
QUETIAPINA 400 a 1200 Comprimidos (liberación lenta e inmediata)
ZIPRASIDONA 80 a 160 Comprimidos, suspensiones, inyectables IM
ARIPIPRAZOL 10 a 30 Comprimidos bucodispersables, , inyectables IM
HALOPERIDOL 1 a 15 Comprimidos, gotas , inyectables
CARBONATO DE LITIO
800 a 1600 Comprimidos
CLOZAPINA 200 a 450 noche
CLONAZEPAN 20 Gotas orales, inyectable IV
LORAZEPAN 2 a 4 Comprimidos, grajeas noche
ACIDO VALPROICO 2400 Comprimidos, sln oral, granulados, inyectables.
CARBAMAZEPINA 1600
MEDICAMENTO DOSIS DIARIAMg al dia
PRESENTACION COMERCIAL HORA DE ADMINISTRACION
RISPERIDONA 2 a 6 Comprimidos, inyectable parenteral
OLANZAPINA 10 a 20 Comprimidos, inyectables IV
QUETIAPINA 400 a 1200 Comprimidos (liberación lenta e inmediata)
AMISULPRIDA 400 a 800 comprimidos
ARIPIPRAZOL 10 a 30 Comprimidos bucodispersables, , inyectables IM
ARIPIPRAZOL 30 Comprimidos inyectables
SULPIRIDA 800 a 2400 Comprimidos, sln oral, ampollas
CLOZAPINA 200 a 450 Comprimidos noche
CLONAZEPAN 20 Gotas orales, inyectable IV
ZOTEPINA 75-150 comprimidos
TIAPRIDA 300 Gotas, inyectable
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS O DE SEGUNDA GENERACIÓN: EFECTOS
SECUNDARIOS• Cardiovascular
– hipotensión– alteraciones ECG
• Endocrino– hiperprolactinemia– amenorrea, galactorrea– impotencia, ginecomastia
• Piel y ojos– dermatosis de contacto– fotosensibilidad– retinopatía pigmentaria
efectos no clínicamente significativos
disminuir dosis o cambio de tto
cambio de tto
EFECTOS SECUNDARIOS
VISION BORROSASOMNOLENCIA RIGIDEZ
MUSCULAR
AUMENTO DE PESO
DIFICULTAD PARA ORINAR
PIERNAS LOCAS O ACATISIA
ESCALOFRIO
DIFICULTADES SEXUALES
EXCESO DE SALIVA O BOCA SECA
MESTRUACION IRREGULAR
INDICADORES DE SEGURIDADAntipsicóticos atípicos
Grupo Medicamento Efectos adversas mas comunes
DibenzodiacepinaClozapina
Olanzapina Ganancia moderada a severa de peso, diabetes,
hipercolesterolemiaSedación, movimientos
desordenados, hipotensión, hiperprolactinemia
Ataques de apoplejía, salivación nocturna,
agranulocitosis, miocarditisOpacidad en el cristalino
Dibenzotiacipina Quetiapina
Benzamida
AmilsupiridaSulpirida
AripiprazolTiaprida
Bencixoxazol RisperidonaSertindol
Indol Ziprasidona
PROBLEMAS DE SEGURIDAD PROBLEMAS DE SEGURIDAD ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOSANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
VENTAJAS Y DESVENTAJAS• SON EFICACES Y PERMITEN UNA
ADMINISTRACION MAS ESPECIFICADA CON EL TIEMPO
• LOS PACIENTES NO TIENE QUE ACORDARSE TODOS LOS DIAS DE TOMARSE LA MEDICACION
• MAYOR ADHERENCIA LA TRATAMIENTO
• MENOS EFECTOS SECUNDARIOS.
• RESISTENCIA A LA ADMINISTRACION EN ALGUNOS CASOS.
• MAYOR DIFICULTA EN AJUSTE DE DOSIS.
• EN ALGUNOS CASOS NECESITA TAMBIEN ADMINISTRAR TRATAMIENTO ORAL.
• DOLOR EN EL LUGAR DE INTECCION EN ALGUNOS CASOS.
MEDICACIONES COADYUVANTES
• Litio • Benzodiacepinas• Anticonvulsivantes• Antidepresivos
TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA
TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA
Cuando no se encuentra la medicación adecuada para el paciente.
El tratamiento de primera elección son los APs de segunda generación.
los aps de SGA tienen menos efectos secundarios que los de PGAEvidence-based guidelines for the pharmacological treatment of schizophrenia: recommendations from the British Association for Psychopharmacology
TRATAMIENTO FASE AGUDA
( O CRISIS)Inicio inmediatoExplicar al paciente y familiares los
riesgos del tratamientoEn casos graves, administrar APs de
2da generación.
FASE DE ESTABILIZACIÓN (O POSTCRISIS)
• Se reco mienda evitar la supresión o la reducción prematura del tratamiento farmacológico.
• La medicación antipsicó tica debería continuar administrándose durante al menos 12 meses si es posible y después hacer un intento de retirada paulatina.
TRATAMIENTO EN LA FASE ESTABLE (O
MANTENIMIENTO) La depresión mayor y el trastorno obsesivo-
compulsivo podrían responder a los antidepresivos. A la hora de retirar la medicación se debe
hacer en forma gradual, con seguimiento para evitar recaídas.
1 vez al año: revisión medica completa (pero corporal, PA, ECG, Glucosa)
RESISTENCIA AL TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO
• Persistencia síntomas positivos o negativos.
• Riesgo de suicidio
• Falta de respuesta al tratamiento
• Clozapina debe ser introducida con garantías de seguridad en la primera ocasión en caso de resistencia al tratamiento
SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO
SÍNDROME METABÓLICO Y DIABETES
• Síndrome metabólico (SM)
• Diabetes Mellitus (DM)
• Enfermedad Cardiovascular (ECV)
Enfoque preventivo.3 de los factores
SÍNDROME METABÓLICO Y DIABETES
Tratamiento con Clozapina, Olanzapina, Quetiapina y Risperidona
Aumento de peso
Anormalidades lipídicas Mayor riesgo de DM.
PARÁMETROS DE SEGURIDAD
• historia familiar con DM y dislipidemia
• índice de masa corporal
• Perímetro de cintura
• Presión arterial• Glucemia• Perfil lipídico
• Controlar peso a las semanas 4, 8 y 12 de tratamiento. posteriormente cada 4 meses.
• Un aumento superior al 5% en el peso inicial, puede ser un indicador de un problema de seguridad.
• Risperidona Amisulprida
olanzapina• Incrementan la
prolactina (PRL).
• Aripiprazol puede ser utilizado para corregir la hiperprolactinemia y sus manifestaciones asociadas inducidas por los APs atípicos.
HIPERPROLACTINEMIA
HIPERPROLACTINEMIA Interrupción de los
APs.Reducción de la
dosis de los APs Adición de agonistas
dopaminérgicos si es necesario para inhibir la secreción de PRL, como pueden ser.
Cambiar a Aripiprazol, Clozapina, Olanzapina, Quetiapina o Ziprasidona
Bromocriptina Amantadina Cabergolina
EFECTIVIDADEFECTIVIDAD El abordaje de la efectividad de los APs en EZ es
multidimensional.Los APs atípicos Son eficaces tanto sobre los
síntomas positivos como negativos.Los APs típicos son efectivos, por lo general, para el
tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia.
El tratamiento con fármacos APs no es curativo.Al parecer, los fármacos APs convencionales
empeoran la función cognitiva.Los pacientes con EZ también presentan con
frecuencia trastornos del estado de ánimo.
Actuación del Químico Actuación del Químico Farmacéutico en los Farmacéutico en los
problemas con problemas con AntipsicóticosAntipsicóticos
Efecto Adverso Principales medicamentos Recomendación involucrados
Ganancia de peso y obesidadClorpromazina, tioridazina, perfenazina
olanzapina, risperidona, sertindole, tioridazina, clozapina, quetiapina
- Vigile el IMC (Índice de Masa Corporal).- Estime el riesgo de IMC>25.
- Intervenga si el IMC incrementa 1kg/m2- Evalué circunferencia abdominal.
Diabetes
Clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, haloperidol, amisulprida, ziprasidona.
- Sugiera glucosa en ayunas al inicio, o hemoglobina glicosilada cada 4 meses y luego
anualmente.- Haga hincapié en el control y vigilancia en la
aparición de síntomas- Solicite que los pacientes diabéticos deban
ser evaluados por un especialista.Hiperlipidemia Clozapina, olanzapia - Recomendar un Perfil lipídico
- SFT estrecho en pacientes de algo riesgo.
Prolongación Intervalo QT Mezoridazina, pimozida, tioridazina, ziprasidona, quetiapina, droperidol
- Recomendar el monitoreo ECG
Elevación de PRL y eventos adversos sexuales
Risperidona, amisulpirida - Indague por síntomas como la galactorrea y la amenorrea en las mujeres ó los trastornos de la
líbido y de la eyaculación en los hombres.- Recomiende y evalué niveles de PRL cuando
sea necesario.
Síndrome neuroléptico maligno
Clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, flufenazina, haloperidol, loxapine,
clorpromazina
- Sugerir la Suspensión inmediata de los APs, apenas se sospecha la presencia del SNM,
junto con las medidas clásicas de hidratación, alimentación y control clínico de la hipertermia
Disfunción sexual
Risperidona, quetiapina, clozapina, olanzapina, flufenazina, haloperidol, loxapina,
clorpromazina
- Como en la mayoría de los casos el APs es necesario y la Disfunción Sexual no pone en
peligro la vida del paciente, se puede contemporizar con ella.
- El uso de papaverina, fentolamina, prostaglandina E1, yohimbina, sildenafil se deja
a discreción de los especialistas.Cardiomiopatia o
miocarditisClozapina - Se recomienda la suspensión del
medicamento, con lo cual la lesión se limita rápidamente.
CONCLUSIONES En ensayos clínicos se demuestra que no hay gran
diferencia entre la eficacia de los APs de PGA y SGA, Pero si en sus efectos adversos, validando así los APs de SGA como el mejor tratamiento de elección.
Tratar de lograr un tratamiento adecuado en la dosis óptima, con buena adherencia durante 4 semanas.
Una vez iniciado el fármaco antipsicótico, los efectos secundarios deben ser monitoreados estrechamente con regularidad.
CONCLUSIONES
La falta de adherencia al tratamiento es la causa mas común en las recaídas de personas con esquizofrenia.
El régimen de la medicación debe ser lo más simple posible.
Una apta educación y apoyo al paciente acerca de la medicación y sus efectos colaterales.
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA•ospina jorge, gerontopsiquiatria. esquizofrenia, 2004; capitulo 11, pp 135-155.•ceballos rueda, javier m. gutierrez henao, franciso j. amarilez muñoz, pedro. giraldo alzate, newar a. bedoya sánchez, giovanni a. guía de actuación farmacéutica en pacientes con esquizofrenia. medellín-colombia: 2009. pp 24-151.•documento de apoyo, profesora dora benjumea, terapia psicofarmacologica, capitulo 54, seccion11. gutiérrez suela, f. tratamiento actual con antipsicóticos de la esquizofrenia•http://www.uam.es%2Fdepartamentos%2Fmedicina%2Ffarmacologia%2Fespecifica%2FEnfermeria%2FEnf_T14.pdf&h=SAQGW•http://www.psi.uba.ar%2Facademica%2Fcarrerasdegrado%2Fpsicologia%2Fsitios_catedras%2Felectivas%2F616_psicofarmacologia%2Fmaterial%2Fantipsicoticos.pdf&h=SAQGw__i6•Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of schizophrenia: recommendations from the British Association for sychopharmacology
• Judit Ceruelo Bermejoa y Sonsoles García RodiciobaDirección Técnica de Farmacia. Sacyl. Junta de Castilla y León.bFarmacéutica. Hospital Río Hortega. Valladolid. España Antipsicóticos típicos. Antipsicóticos atípicos
• Julio C. Martín García-Sancho, Subdirección de Salud Mental-tratamiento de la esquizofrenia.
• World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, Part 1:Update 2012
on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance
• Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente- GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO