¿ Está justificada como medida de prevención primaria la toma de AAS en paciente con Factores de Riesgo

Cardiovascular ?

ALBERTO SEVILLANO TRIPERO.TUTORA: SUSANA RUIZ DE AGUIRRE MANEIRO.

La enfermedad cardiovascular.

• Concepto• Epidemiología• Prevención.

Prevención primaria con AAS

• Introducción.• Evidencia.• GPC.• Toma de decisiones.• Conclusiones.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

CONCEPTO ECV.

FISIOPATOLOGÍA ECV

HTA

DIABETES

DISLIPEMIA

TABACO

EPIDEMIOLOGÍALa enfermedad cardiovascular ( ECV ) es la causa más

frecuente de muerte prematura en todo el mundo.

Muertes antes de los 75 años ( a nivel Europeo ):En HOMBRES el 36 % se deben a ECV.En MUJERES el 42 % se deben a ECV.

EPIDEMIOLOGÍALa Mortalidad por ECV está cayendo en Europa.

50 %

40 %

10 %

Causas

Prevención Mejora de los tratamientosOtros

PREVENCIÓN ECVLa prevención funciona

Hay una amplia evidencia que justifica planes intensivos de prevención de enfermedad cardiovascular.

Población diana:Toda la población:

Planes específicos para grupos de alto riesgo.Planes de acción comunitaria.

Edad diana :Durante toda la vida.

FASES DE LA PREVENCIÓN ECV

APLICAR SCORE CHART ACTIVIDAD PREVENTIVA

1 2 3

FASE 1 : SCORE

FASE 2 : CLASIFICACIÓN.

FASE 3: ACTIVIDAD PREVENTIVA.

PREVENCIÓN PRIMARIA CON AAS

INTRODUCCIÓN.Históricamente, sólo se tenían en cuenta los potenciales

beneficios cardiovasculares de la antiagregación de larga duración con aspirina .

BENEFICIO

BALANCE BENEFICIO AAS

¿ Cuál es la evidencia acerca del uso de AAS como prevención primaria ?

BENEFICIOSLa aspirina reduce de forma estadísticamente significativa la

incidencia de evento vascular grave* ( 0.51 % Vs 0.57 % por año. ).

Esta reducción fue atribuible principalmente a la reducción significativa del riesgo de primer infarto ( 0.18 % Vs 0.23 % por año ) .

La aspirina aumenta de forma significativa la incidencia de sangrado mayor GI y extracraneal ( 0.10 % Vs 0.07 % )

A comprehensive 2009 meta analysis of six trials that included individual patien data among over 95.000 men and women who were randomly assigned to either aspirin ( dose 75-500 mg/ day) or placebo.

BENEFICIOSRCT acerca del uso de antiagregación de larga

duración con AAS sugieren:

Reducción del 20 % del RR de infarto de miocardio no mortal.

No efecto significativo sobre el ICTUS no mortal.

Un aumento de aproximadamente 50 % del RR de sangrado extracraneal.

RIESGOSSangrado GI * : Aumento estadísticamente significativo del

riesgo de sangrado en aquellos que tomaban aspirina respecto a los que tomaron placebo. ( OR 1.68 / IC 95 % 1.51-1.88 )

Hemorragia intracraneal **: Aumento relativo del riesgo de infarto hemorrágico ( resultado no estadísticamente significativo ( RR 1.32 /IC 95% 1.00-1.75 )

Sangrado mayor **: Asociación estadísticamente significativa de toma de AAS con aumento del riesgo de sangrado mayor ( RR 1.53 / IC 95 % 1.30-1.82 )

*Metanalisis de 24 RCT de aproximadamente 66.000 personas tomado AAS durante más de un año.** Metaanalisis de datos individuales por pacientes recogidos en 6 ensayos de prevención primaria.

CONCLUSIONES

Riesgo de sufrirun primer IAM

no mortal

ICTUS Muerte por ECV

Sangrado

A partir de estos datos:¿ Qué concluyen las guías ?

AAS no puede ser recomendado en individuos sin ECV debido al riesgo incrementado de hemorragia grave.

(Grado de Recomendación III, nivel de evidencia B )

Recomiendan la utilización de AAS ( 75-100 mg / día ) frente a no utilizar AAS en personas mayores de 50 años sin ECV sintomática. **

( Grado de Recomendación 2B )

El uso de AAS como prevención primaria de ECV está inmerso en una profunda revisión de la evidencia.

¿ qué hacemos

CASO POR CASO

RIESGO DE PRIMER IAM

RIESGO DE SANGRADO

En la población diana de prevención primaria RIESGO ABSOLUTO < 5% a 10 años.

Estimación Ratio beneficio/ riesgo.

LA REDUCCIÓN DEL RIESGO ABSOLUTO EN PREVENCIÓN PRIMARIA ES MUY BAJA COMPARADA CON LA

PREVENCIÓN SECUNDARIA.

Si asumimos que el riesgo de sangrado es el mismo que el descrito para la prevención secundaria

Estimación Ratio beneficio/ riesgo.

La relación beneficio/ riesgo empieza a ser favorable cuando el RCV es mayor de 10 % a 10 años.

Propuesta de toma de decisiones (USPSTF)

1. Calcular Riesgo Cardiovascular del paciente.1. - FRAMINGHAM/SCORE.

2. La magnitud del riesgo y del beneficio puede estimarse con tablas que propone la USPSTF.

3. AAS debe ser prescrito basándonos en un juicio clínico individualizado cuando el beneficio absoluto es mayor que el riesgo absoluto.

4. Cuando la magnitud del riesgo es similar a la del beneficio, la preferencia del paciente debe ser tenida en cuenta.

5. Este aproximación general puede que no se a útil en paciente que tienen factores de riesgo de sangrado de base.

Propuesta de UpToDate

RCV

< 10 % a 10 años

Beneficio absoluto bajo

> 10% a 10 años

Toma de decisiones caso

por caso.

DosisEn general todas las guías establecen el mejor ratio

beneficio/riesgo entre 75-325 mg /día. FDA 75-325 mg/día.ACC/AHA 75-160 mg/día.ACCP 75-100.

Antitrombotic Trialist Collaboration meta-analyses:Son igual de efectivas dosis comprendidas entre 75 y 325

mg/diarios en la prevención de evento vascular.

CONCLUSIONES

EN REVISIÓN

EVIDENCIA ESTADISTICA INSUFICIENTE

CASO POR CASO

RCV SE TRATA EN CONJUNTO