ESTADIFICACIÓN Y MANEJO QUIRÚRGICO ACTUAL EN CÁNCER DE … · Problema de salud pública...

Secretaría de Salud de Tamaulipas

Francisco I. Madero 414, Zona Centro

Cd. Victoria, Tamaulipas

Tel. 01 (834) 318.6300

ESTADIFICACIÓN Y MANEJO

QUIRÚRGICO ACTUAL EN CÁNCER

DE CERVIX

DR. JUAN MANUEL CARVAJAL PLIEGO

GINECOLOGIA ONCOLÓGICA

HOSPITAL GENERAL DE MATAMOROS




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4ª causa de mortalidad en el mundo

75% ocurre en países en vías en desarrollo

85% de las muertes ocurren entre las mujeres que viven en países de bajo y medio ingreso.

a) pobre acceso al tamizaje y tratamiento

Cáncer cervicouterino

TORRES-LOBATÓN A, ET AL. GINECOL. OBSTET MEX 2013; 81:71-76.




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DIFERENCIA DE INCIDENCIA ENTRE PAÍSES DESARROLLADOS VS EN VÍA DE DESARROLLO

GLOBOCAN 2012




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1928 Papanicolaou– Desarrolló la técnica de tinción

Establecimiento método de tamizaje efectivo en pacientes endesarrollo

Éxito para la disminución de incidencia y mortalidad de CaCU enpaíses desarrollados– Detecta lesiones premalignas

EU solo ha permanecido alta su incidencia entre la poblaciónhispana y afroamericana


Clin Obstet Gynecol 2006;4:722-735




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2ª neoplasia en incidencia y mortalidad en México.

Problema de salud pública

Historia natural larga

Implementado tamizaje


World J Clin Oncol 2014 October 10; 5(4): 744-752




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Desde 1992 se observa una disminución en la mortalidad

2000: 13.3 por 100,000 2008: 6.8 por 100,000

México (1974)

Programa Nacional de Detección del Cáncer Cérvico-uterino

TORRES-LOBATÓN A, ET AL. GINECOL OBSTET MEX 2013; 81:71-76.




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Etapas tempranas

Etapas

localmente

avanzado

American Joint Committee on Cancer • 2012

EC I Confinado al cérvix

IAIdentificada microscópicamente. Limitada a invasión menor a 5mm de profundidad y 7 de extensión

IA1 Invasión no mayor a 3mm y extensión no mayor a 7 mm

IA2 Invasión mayor a 3mm pero no mayor a 5mm y extensión no mayor a 7 mm

IB Lesión clínica confinada al cérvix

IB1 Lesión no mayor a 4 cm

IB2 Lesión mayor a 4 cm

EC II Afección a tercio superior de vagina o parametrios sin llegar a pared pélvica

IIA 1 Afección del tercio superior de vagina < 4 cm

IIA 2 Afección del tercio superior de vagina > 4 cm

IIB Afección parametrios sin llegar a pared pélvica

EC III Involucro del tercio inferior de vagina, parametrios hasta pared pélvica, hidronefrosis o IR

EC IV Extensión a distancia




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ESTUDIOS DE EXTENSIÓN

Estadio I

Rx Tórax IB2

Estadio II-IV

PET/CT

TAC

ESTUDIOS EN BASE A

SINTOMAS

Histerectomia con hallazgo incidental

PET/CT

TAC

RM

PELVIS




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A.C. Testa et al. / 748 Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28

(2014): 741–768

USG

Precisión 96%

Sensibilidad 90%

Especificidad 97%

Lesiones sólidas, hipoecoicas en comparación con estroma

Gran vasculalridad

Se puede observar la profundidad de invasión estromal y involucro de parametrios

Difícil evaluar ganglios linfáticos




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Sensibilidad: 90%, Especificidad: 95% Extensión

RM


(2014): 741–768

Infiltración al estroma, vaginal

Infiltración parametrial

Involucro de ganglios linfáticos

Involucro pared pélvica, estructuras adyacentes

Respuesta a tratamiento




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TAC

No está indicado para la

estadificación local.

Sensibilidad en detección de la

infiltración parametrial es

de 55%

Criterio de metástasis

ganglionares un eje menor del GL mayor de 1 cm.

Sensibilidad (60%) para la detección de

metástasis ganglionares

A.C. Testa et al. / 748 Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014): 741–768

Para estadificación se ha reportado una exactitud del 53%

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=KknBK3zFFryAGM&tbnid=4dkrSHkrwb5zBM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.elsevier.es/es/revistas/clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7/presentacion-ginecologica-un-linfoma-no-hodgkin-13148187-casos-clinicos-2010&ei=rGz9U_LXNcqg8QGB2ICQBA&bvm=bv.74035653,d.b2U&psig=AFQjCNEJK9aDAWXgNo9J357LttgloBkNKg&ust=1409203717983461

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=KknBK3zFFryAGM&tbnid=4dkrSHkrwb5zBM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.elsevier.es/es/revistas/clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7/presentacion-ginecologica-un-linfoma-no-hodgkin-13148187-casos-clinicos-2010&ei=rGz9U_LXNcqg8QGB2ICQBA&bvm=bv.74035653,d.b2U&psig=AFQjCNEJK9aDAWXgNo9J357LttgloBkNKg&ust=1409203717983461




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PET-CT

Alta sensibilidad para la

detección de metástasis a

distancia

La NCCN recomienda PET-CT para evaluar

CaCu localmente avanzado antes

de QT/RT

Detección de afectación ganglionar


(2014): 741–768

No aporta información

afección parametrial

Facilita la localización de

lesiones




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ESTADIFICACIÓN

International Journal of Gynecology and Obstetrics 105 (2009) 107–108




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FIGO 2009

Estadificación clínica Inspección y palpación

Colposcopía

LEC

Histeroscopía

Cistoscopia

Prostoscopia

Urografia

Rayos X

Tasa de error de

24 – 39%

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

Afección Ganglios Linfáticos

Factor de mal pronóstico

Métodos quirúrgicos/imágen

La estadificación debe ser clínica




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AJCC 8

Estatificación clínica

Si existe duda seleccionar estadio más bajo

Involucro ganglios por imagen o cirugía no cambia estadio clínico

Sin cambios en estadificación

Debido a que muchos pacientes con CaCu serán tratados con RT y nunca se someterán a intervención quirúrgica

para determinación patológica

American Joint Committee on Cancer




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.

American Joint Committee on Cancer

Procedimientos adicionales no pueden ser utilizados para determinar la EC, ya que no están universalmente disponibles

Pueden, ser utilizados para planear tratamiento y proporcionar información pronóstica

Estos hallazgos no deben cambiar la estadificación clínica

Se deben registrar para la puesta en escena patológica de la enfermedad

AJCC8




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IA


IA1 IA2

Profundidad máxima 3mm

Diámetro máximo 7mm

Profundidad 3-7mm

Diámetro máximo 7mm




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IB1 IB2IB

Lesiones <4cm Lesiones

>4cm




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II


IIA1

IIA2

Tercio inferior de vagina




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IIB

II




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IIIIIIA IIIB




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IV

IVA

IVB




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PATRONES DE DISEMINACIÓN

Invasión directa

• Estroma cervical, parametrios, vagina cuerpo del útero , vejiga y recto

Diseminación ganglionar

• Parametrios, pared pelvica y ganglios pelvicos/ paraorticos

• De modo secuencial

Diseminación hematógena

• Etapas avanzadas• Pulmón,hueso e hígado

Invasive cancer of the cervix

Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, Volume 23, Issue 11, November (2013):

343-351




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FACTORES PRONÓSTICOS

ESTADIO

AFECCIÓN GANGLIONAR

TAMAÑO TUMOR TIPO HISTOLÓGICO

INVASIÓN LINFOVASCULAR

PROFUNDIDAD DE INVASIÓN AL

ESTROMA CERVICAL

GRADO

INVASIÓN PARAMETRIAL

MÁRGEN QUIRÚRGICO


Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, Volume 23, Issue 11, November (2013): 343-351




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FACTORES PRONÓSTICO

Riesgo bajo

<4 cm

Ganglios neg

PLV

Invasión 1/3

Riesgo intermedio

>4 cm

Con o sin PLV

1/3 o 2/3 del estroma

Riesgo alto

Mets ganglios linfáticos

Márgenes positivos

Involucro parametrial

Obstet Gynecol Sci (2016);59(3):184-191



Riesgo bajo

2.2% local

Riesgo intermedio

13.5% local

1.3% a distancia

Riesgo alto

25.9% local

48.3% a distancia




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DISEMINACIÓN GANGLIONAR



ESTADIO NODULOS PELVICOS POSITIVOS (%)

NODULOS PARAORTICOS POSITIVOS (%)

Ia1 (<1mm) 0 0

Ia1 (1-3mm) 0.6 0

Ia1 (LVSI) 4 0

Ia2 (3-5mm) 4.8 <1

Ia2 (LVSI) 11 <1

Ib 16 2.2

IIa 25 11

IIb 31 19

III 45 30

IVa 55 40




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Clasificación de Histerectomía Radical Piver – Rutlege – Smith , 1974

Clasificación Descripción Estadio de enfermedad

Tipo I: Histerectomía Extrafascial Histerectomía simple Temprano IA1

Tipo II: Histerectomía Radical Modificada

Ligadura de arteria uterina a nivel de uréterProximal Ligamentos cardinales y uterosacrosTercio superior de la vagina.

IA2

Tipo III: Histerectomía Radical Ligadura de arteria uterina desde su origen.Totalidad de ligamento cardinal y uterosacro.Mitad superior de vagina

IA2-IIA

Tipo IV. Histerectomía Radical Extendida

Disección de uréter fuera del ligamento vesicouterinoResección de arteria vesical superior.Tres cuartos superiores de vagina.

Recurrencia Central

Tipo V: Excenteración Parcial Resección de porción de vejiga o uréter con reimplantación.

Recurrencia Central

Obstet Gynecol 1974;44:265–72.




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Idea de preservación nerviosa , 1950. Cirujanos japoneses y europeos.

Lancet Oncol 2008; 9: 297–303

El uréter, límite entre los dos espacios.




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Paracervix, incluye el paracolpos del tercio superior de la vagina.

Anatómicamente el componente nervioso es el plexo hipogástrico que cruza el paracervix.

Lancet Oncol 2008; 9: 297–303

La vena uterina es una marca visible entre los componentes nerviosos y vasculares.




Tel. 01 (834) 318.6300Lancet Oncol 2008; 9: 297–303

La arteria iliacainterna

La parte dorsal de los nervios autonómicos pélvicos es mas caudal




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Tipo A: resección mínima del paracérvix.

• Histerectomía extrafascial• El paracérvix es resecado

medial al uréter.• Los ligamentos uterosacros y

vesicouterinos no son disecados a la distancia del útero.

• Resección vaginal es mínima.(10 mm) sin remover la parte vaginal del paracervix(paracolpos).

• Preservación del plexo hipogastrico.

Lancet Oncol 2008; 9: 297–303Gynecologic Oncology 122 (2011) 264–268




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Tipo B: Resección del paracérvix a nivel del uréter

B1: Resección parcial de ligamentos uterosacros y vesicouterinosEl uréter es movilizado lateralmente, permitiendo la transección del paracérvix a nivel del tunel ureteral.El componente neural caudal, del paracérvix, caudal a la vena uterina profunda no es resecado.Resección vaginal de al menos 10 mm.

B2 :Lo anterior, con disección de los ganglios linfáticos paracervicales.





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Tipo C: Resección del paracérvixjunto con vasos iliácos internos.

C1: Con preservación de nervios. Resección total de ligamentos uterosacros y vesicouterinosEl uréter es movilizadocompletamente, permitiendo la transección del paracérvix.Resección vaginal de 15 a 20 mm.

C2: Sin preservación de nervios autonómicos. El paracérvix es resecado completamente incluyendo la parte caudal de la vena uterina profunda..




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Tipo D: Resección lateral extendida.

D1: Resección total del paracérvix hasta la pared pélvica junto con los vasos hipogástricos, exponiendo los ramos del nervio ciático.

D2 lo anterior, más la fascia adyacente o estructuras musculares Corresponde a la resección endopélvica lateral extendida...




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TIPO A Histerectomía extrafascial + Parametrio medial a uréter + Vagina < 10 mm

TIPO B Resección parcial de lig uterosacro y ligamento vesicouterino + Paracérvix es seccionado a nivel de túnel ureteral + No resección de componente neural de paracervix +10 mm vaginaB1:Sin g. linfáticos laterales paracervicalesB2: Con g. linfáticos laterales paracervicales.

TIPO C Lig. uterosacro a recto + Lig. vesicouterino a vejiga + Paracérvix a vasos iliacos internos + 15-20 mm vaginaC1: Preservación de n. hipogástricoC2: Sin preservación de n. hipogástrico

TIPO D Resección completa paracervicalD1: Con vasos hipogástricos.D2: Con vasos hipogástricos y fascia adyacente, músculos

Lancet Oncol 2008; 9: 297–303




Tel. 01 (834) 318.6300Gynecologic Oncology 122 (2011) 264–268

Puntos fuertes de clasificación Q-M:

Reconoce la extensión de la resección parametrial como el principal y único parámetro para diferenciar entre los tipos de histerectomía.

Unifica terminología.

Utiliza límites anatómicos para clasificar resección parametrial.

Incluye modificación de preservación nerviosa de HR.




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ACTUALIDADES…..

CIRUGIA PERSERVADORA DE FERTILIDAD.

CIRUGIA MÍNIMA INVASIÓN (*)..

GANGLIO CENTINELA.

NCCN Guías versión 1.2017Cáncer Cervicouterino

IA1

Sin ILV

IA1

Con ILV

IA2

Cono biopsia con márgenes negativos

( No fragmentado c/ 3 mm márgen) Si márgenes positivos, repetir cono o realizar traquelectomía

Cono biopsia con márgenes negativos + LPB

±Muestreo para-aortico (categoria 2 B)

( Considerar Ganglio centnela )

O

Traquelectomia radical + LPB

±Muestreo para-aortico (categoria 2 B)


Traquelectomia radical +LPB

±Muestreo paraortico


IB1

Estadio Clínico TRATAMIENTO PRIMARIO ( PRESERVADOR DE FERTILIDAD)




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TRATAMIENTO PRIMARIO

(PRESERVADOR DE FERTILIDAD)




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Por que realizar cirugía preservadora de fertilidad

El tratamiento en EC tempranas es quirúrgico.

La radicalidad lleva a esterilidad.

Int J Gynecol Cancer 2015;25: 493Y497Ann Intern Med. 2012;156:880-891

Reducción de 20% a 60% en la mortalidad, desde el inicio de la amplia difusión de Tamizaje.

4 – 10 mujeres Dx con CaCu EC temprano son < 40 años.




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Candidatas para preservar fertilidad

Confirmado CaCu: Escamoso, adenocarcinoma o adenoescamoso

FIGO IA1 + PLV, IA2, IB1 Deseo de perservar la fertilidad Tumores < 2 cm No historia de infertilidad Afección endocervical limitada

– Resección posible con márgenes > 5 mm

Longitud cervical > 1 cm Ganglios pélvicos negativos

Int J Gynecol Cancer 2012;22: 659-666




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Obstet Gynecol. 2010;115(3):585

OBJETIVO:

• Estimar la seguridad de la cirugía conservadora de fertilidad y analizar los predictores de factibilidad de la conización

METODOS:

• Mujeres de 40ª o menores

• Dx entre 1988 - 2005

• CaCu EC IA1

• SEER

RESULTADOS

• N= 1409 px.

• 841 ( 60%) HTA

• 568 (40%) Conización




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Modelo de riesgos proporcionales de Cox de los factores asociados con la supervivencia global

No diferencia en SupervivenciaEn px con CaCu IA1 tratadas con HTA Vs Cono Cervical

(hazard ratio 0.65, 95% CI 0.23–1.47)





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Supervivencia Cáncer específica Supervivencia total

P=.98 P=.54

Supervivencia a 5 años





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Conclusiones

• El riesgo de recurrencia en px con IA1 Sin PLV es de 2%• El riesgo de muerte es de 0.1%• IA1 + PLV Riesgo de GL (+) 8%• IA1 Sin PLV Riesgo de GL (+) 0.8%


• Cirugía preservadora de fertilidad es segura en px con CaCu IA1 Sin PLV.

• A consideración de la paciente.




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Series retrospectivas pequeñas sugieren la seguridad y la viabilidad de un enfoque conservador en pacientes con cáncer cervical en etapa temprana de bajo riesgo.

Gynecologic Oncology 132 (2014) 254–259




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Cirugía conservadora en px CaCu EC IA2-IB1, considerarse sólo en ensayos clínicos.


Indispensable conocer :

• Subtipo histológico,

• grado,

• profundidad de la invasión,

• estado de los márgenes

• LVSI.




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Estudios actuales

ConCerv

GOG 278

SHAPE




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ConCerv Evalúa la seguridad y la viabilidad de la cirugía conservadora en mujeres con CaCu

EC temprana con características patológicas favorables.


Criterios de inclusión: • EC IA2 o IB1; • TT 2 cm o menos; • Ca de células escamosas (cualquier grado) o

adenocarcinoma (grados 1 ó 2). Se excluyen px C/ histología de alto riesgo o LVSI.

Material y métodos:

• Pacientes que deseen fertilidad se someten sólo conización cervical y LPB con GC.

• Pacientes que no desean fertilidad se someten a una HTA simple y LPB con GC.

Objetivos secundarios Evaluación de tratamiento y su morbilidad y calidad de vida en comparación con los resultados históricos en pacientes tratados con HR.

Estimar la sensibilidad del GC.

• Tamaño de la muestra : 100 px varias instituciones.

• Al momento 25 pacientes de 4 sitios diferentes.




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CONCERV(Cirugía Conservadora para Mujeres con Cáncer Cervicouterino de Bajo Riesgo en su Fase Inicial)

Investigador Principal. Dr. David Cantú de León.

MD Anderson

PROTOCOLOS

•Cáncer cervical de células escamosas o adenocarcinoma grado 1 o 2 confirmados histológicamente • Enfermedad EC 1A2 y IB1

• Diámetro del tumor menor o igual a 2 cm. • Sin permeación linfovascular

•Menos de 10 mm de invasión al estroma cervical•Márgenes de conización y espécimen de curetaje endocervical negativo para cáncer invasor, NIC 2 o 3 o

adenocarcinoma in situ. • Pacientes con histerectomía previa que cumplan los criterios antes mencionados podrán participar.

Objetivo: Manejo de CACU IA2 y IB1 con factores de buen pronostico:

cono en caso de desear preservación de la fertilidad y LPB Ó

Histerectomía simple y LPB


IA1

S/ ILV

IA1

Con ILV

IA2

Márgenes negativos e Inoperable

Histerectomía Extrafascial o Radical Modificada+ LPB si los márgenes (+) a carcinoma ( disección, categoría

2B)( Considerar Ganglio centinela )

o

Considerar repetir Cono biopsia para mejor evaluación de invasión

Histerectomía Radical Modificada+ LPB

±Muestreo para-aórtico (categoría 2B)( Considerar Ganglio centinela )óRT Pelvis+BT 70-80 Gy

Estadio Clínico TRATAMIENTO PRIMARIO ( NO PRESERVADOR DE FERTILIDAD)

Márgenes negativos y operable

Márgenes Positivos a displasia o carcinoma

Cono

biopsia

Observación

Histerectomía Extrafascial


IB1

Y IIA1

IB2

Y IIA2

Estadio Clínico TRATAMIENTO PRIMARIO ( NO PRESERVADOR DE FERTILIDAD)

Histerectomía Radical + LPB±Muestreo para-aórtico (categoría 2)( Considerar Ganglio centinela )óRT Pelvis+BT ( Total Punto A 80-85 Gy+/- QT concomitante con Cisplatino

RT Pelvis+ QT concomitante con Cisplatino+BT ( Total Punto A 85 Gy ( categoría 1 para QT/RT)oHisterectomía Radical + LPB±Muestreo para-aórtico (categoría 2B)( Considerar Ganglio centinela ( 2B)óRT Pelvis+ QT concomitante con Cisplatino+BT ( Total Punto A 75-80 Gy)+ Histerectomía adyuvante ( categoría 3)




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Objetivo: Determinar la incidencia de involucro parametrial en pacientes con CaCu IA1 IA2 IB1tratados con HTA Radical e identificar una población de bajo Riesgo de involucro parametrial.

1984-2000

842 Pac

IA1+PLV

1B1

755 HT radical

47 TL Radical

34 HT radical asist lap

6 TL Radical Abd.

Predictores de invasión parametrial

33 Pacientes IP Edad Pobremente difenciados PLV

Gynecol Oncol. 2002 Jan;84(1):145-9.




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Subgrupo de pacientes de bajo riesgo de invasión paramterialB

ajo

rie

sgo

Tumor < de 2cm

GL Pélvicos (-)

Profundidad de invasión < 10mm

Incidencia de invasión parametrial 3/536 Pac. (0.6%)

• SLR a 5 años de 96%

Gynecol Oncol. 2002 Jan;84(1):145-9.




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DISEMINACIÓN GANGLIONAR



ESTADIO NODULOS PELVICOS POSITIVOS (%)

NODULOS PARAORTICOS POSITIVOS (%)

Ia1 (<1mm) 0 0

Ia1 (1-3mm) 0.6 0

Ia1 (LVSI) 4 0

Ia2 (3-5mm) 4.8 <1

Ia2 (LVSI) 11 <1

Ib 16 2.2

IIa 25 11

IIb 31 19

III 45 30

IVa 55 40




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85%




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Objetivos:

Predecir mets en GL pélvicos en CaCu antes de la cirugía.

Evaluar la omisión de LPB.

Int J Gynecol Cancer 2014;24: 1072Y1076

Materiales y Métodos:

• 163 px .

• Dpto. Kagoshima, Japon.

• CaCu IA2 a IIB.

• HR + LPB.




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106 px recibierón adyuvancia.

103 QT/RT y 2 BT


PLE SG

P < 0.0001

92 % vs 46% 94 % vs 61%




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Conclusiones: LPB puede evitarse en px con

parametrio negativo Un tamaño del tumor de

menos de 2 cm, .





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Objetivo: Comparar recurrencia y supervivencia HRL vs HRA + LPB en pc CaCuIA2- IB1.

JOURNAL OF LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECHNIQUESVolume 24, Number 6, 201DOI: 10.1089/lap.2013.0514

• Métodos: • Un solo centro, H: Antalya

Turquía.• Retrospectivo • N= 68 px• HRL (n = 22) HRA (n = 46) • 2007 -2010.




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PLE


SG

86.1% vs 90.6% 100% vs 95.4%




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Conclusión: HRL y HRA Resultados similares de supervivencia.





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Ganglio Centinela en CaCu

Realizar resección de parametrio en bloque con la resección del tumor primario,

Si no se encuentra el marcaje en una hemi-pelvis, realizar Linfadenectomía en el sitio.

Ganglios sospechosos deben resecarse independientemente del marcaje.

Excisión de los GC marcados

(presentar a Estadificación, si H y E es negativo)





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Ganglio centinela

Indicado tumores menores 2 cm (1AI CON PVL, IA2 y

IBI)

Inyección de azul patente o verde inocianina + Tc 99.

Ganglio se localizara medial a losvasos iliacos externos, ventral alos hipogastricos o en la parte

superior de la fosa obturatriz.

SENTICOL detección bilateralpermitía menos falsosnegativos.

Detección 92.2%Sensiblidad 88.8%VPN 95%

NCCN GUIDELINES 2017J Clin Oncol 2011;29:1686-1691




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Objetivo: Evaluar el valor de GC en Px c/

CaCu temprano.

Ann Surg Oncol (2013) 20:413–422

Métodos.

• Prospectivo multicéntrico,

• Enero de 2005 y junio de 2007.

• Cirugía laparoscópica para tratar CaCu temprano (Ia1 – Ib1) .

• Tecnecio /azul patente.

• Linfocentellografía previa a la cirugía.

• Localización de GC grabada,

• GLC sometió a IHQ




Tel. 01 (834) 318.6300Ann Surg Oncol (2013) 20:413–422

Sensibilidad de GC 92% ( 95 % IC 74 -99%) VPN 98.2 % ( 95 % IC , 93- 99.8%)

CONCLUSIONES• GC identifica GLC en lugares inesperados y detecta

micrometástasis. • 3/23(13%) con GL (+) en el estudio SENTICOL, la técnica de

GC brinda información anatómica adicional.




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MEDLINE y Scopus

"centinela y “cuello uterino o cervical" (junio 2014).

Estudios evaluando Ganglios pelvicos c/ sin disección de PA.

Sensibilidad (TT , Qt neo, conización, EC).

Se calculó sensibilidad de GC pélvica uni y bilateral.

EJSO 41 (2015) 1e20




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Resultados

67 artículos.

36 estudios duplicados tenían información adicional pertinente (análisis de subgrupos ).

EJSO 41 (2015) 1e20




Tel. 01 (834) 318.6300EJSO 41 (2015) 1e20

• Conclusión• GC, preciso para evaluar la afectación ganglionar. • Selección de TT y EC disminuye falsos Negativos. • Detectar GC áreas inesperadas. • Se necesitan más estudios para explorar el impacto del GC.




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CONCLUSIONES




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CONCLUSIONES…..

CIRUGIA CONSERVADORA EN PACIENTES SELECCIONADAS.

CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA/ GANGLIO CENTINELA

INFRAESTRUCTURA.




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GRACIAS POR SU ATENCIÓN…..




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SATURACION DE PACIENTES EN CLINICA DE COLPOSCOPIA CON DIAGNOSTICOS DE LIEBG.

SELECCIONAR GRUPO DE PACIENTES QUE SE PUDIERAN BENEFICIAR CON PRUEBAS DE VPH.

CAPACITACION DE PERSONAL PARA CORRECTA TOMA E INTERPRETACION DE CITOLOGIA.

MEJORAR RUTA DE ENTREGA DE CITOLOGIA.




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SEGUNDO NIVEL ATENCION




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Colposcopia

• Citología anormal

Manejo de lesiones premalignas

• Seguimiento en clínicas de displasias

Manejo de cáncer cervicouterino in situ o IA1 SIN PLV

• HTA

• CONO


GINECOLOGO (DIPLOMADOS EN COLPOSCOPIA)

GINECOLOGO ONCOLOGOPATOLOGO

NOM-014-SSA2-1994, ACTUALIZADA 2014

REFERENCIA




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TERCER NIVEL DE ATENCION




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MANEJO INTEGRAL CANCER

RADIOTERAPIA

QUIRURGICO

(CIRUJANO O GINECOLOGO ONCOLOGO

QUIMIOTERAPIA

CUIDADOS PALIATIVOS

PSICOLOGIA





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CENTROS ESTATALES ONCOLÓGICOS

http://www.incan.salud.gob.mx/principales/pacientes/ingreso-a-pacientes/centros-estatales.aspx10

EQUIPOS DE RADIOTERAPIA

60 Unidades de Co- 60

92 Aceleradores lineales

34 Equipos de Braquiterapia

PROGRAMA DE GASTOS

CATASTROFICOS2005




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MORTALIDAD: Objetivo:

Se determinó la tendencia de la mortalidad por cáncer cervicouterino (CaCu) a nivel nacional en las siete regiones socio-economicas y 32 entidades federativas 2000-2008

J.J. SÁNCHEZ-BARRIGA: MORTALIDAD POR CÁNCER CERVICOUTERINO EN MÉXICO, GACETA MÉDICA DE

MÉXICO. 2012;148




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Objetivos no se han cumplido

- Incompleta cobertura

- Dificultades para evaluar una muestra de citología cervico- vaginal de alta calidad

- Aspectos socioculturales

- Nivel socioeconómico

- Educación.


Asian Pacific J Cancer Prev, 2015 . 13(9), 4719- 4724




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Prevalencia del VPH y CaCU por edad

J Natl Cancer Inst 2011;103:368-83. N Engl J Med 2013;369:2324-31

10-15%




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Situación en México sobre la vacunación

2008 2009 2010 2011 2012

Introducción de la vacuna en 125 municipios de menor índice de desarrollo humano entre niñas de 12 a 16 años

Se amplía cobertura a 161 municipios y de reduce a 9 años en inicio de la aplicación

Se extiende cobertura a 189 municipios de 12 entidades

Se amplía cobertura a todas las niñas sin seguridad social de las 32 entidades

Se integra la vacuna contra VPH al esquema nacional de vacunación en niñas de 5º año y las no escolarizadas de 11 años




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Recomendaciones para el tamizaje ACS/ASCCP/ASCP 2012

Med Clin N Am 99 (2015) 469–477

Tamizaje Edad

Inicio 21 años independientemente de IVSA

Intervalo Edad 21-29

Edad 30-64

Citología cada 3 añosCitología y coprueba VPHcada 5 años o citológicacada 3 años

Finalización 65 años con 3 Paps negativosSin historia de NIC2+ x 20 añosPosthisterectomía sin historia de NIC2+




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Recomendaciones en México

NOM-014-SSA2-1994 ACTUALIZACION 2014

Inicia a partir de los 25 hasta 64 años de edad

2 citologías negativas anuales consecutivas podrán ampliar a cada 3 años

Prueba de VPH sólo como complemento

– A partir de los 35 años

– Si es negativa, ampliar cada 5 años




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RECURRENCIA

Central

(25-56%)

Pelvis

(28-37%)

Mets

(15-61%)

Pulmón – 21 %

Hueso –16 %

G. paraaórticos –11 %

Cavidad abdominal – 8 %

G. s/claviculares – 7 %

Int J Gynecol Cancer (2004); 14(2)

Surgical Oncology (2012); 21: e59-66

EC RECURRENCIA

IB 10%

IIA 17%

IIB 23%

III 42%

IVA 74%




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SUPERVIVENCIA POR ESTADIOS

DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology , 6th

ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2001:1519

90%IA IB IIA IIB III IV62-68% 33-48% 14%62-83%87-90%




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Indicadores y metas en México

Programa de Acción Específico. Prevención del Cáncer en la Mujer. 2013-1018

Incremento de cobertura de Pap

– 2000 26.2%

– 2012 45.5%Indicador 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Mortalidad CaCU 11.5 11.2 10.9 10.6 10.3 10.0

Cobertura en detección

50.0 54.0 58.0 62.0 66.0 70.0

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