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Estado de IllinoisPat Quinn, Gobernador

Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Para FamiliasBarry S. Maram, Director

Este folleto explica el Programa Médico con Obligación dePago (Spenddown) del Departamento de Cuidado de Salud yServicios Para Familias (Healthcare and Family Services -HFS). Esto debe contestar muchas de sus preguntas sobre elprograma y cómo pueden ayudarle.

Los Programas Médicos de HFS incluyen varios programasde cuidado de salud del estado de Illinois. Estos programas sellaman Medicaid, All Kids, FamilyCare y Moms & Babies, oBeneficios Médicos de HFS.

Dos agencias del estado trabajan juntas para ayudar a laspersonas de Illinois a obtener beneficios de los ProgramasMédicos del HFS. El Departamento de Cuidado de Salud yServicios Para Familias establece las reglas sobre quienespueden calificar y paga la mayor parte de las facturas médicas.El Departamento de Servicios Humanos de Illinois (DHS)recibe y procesa las solicitudes para beneficios médicos.

PROGRAMA MÉDICO CON OBLIGACIÓN DE PAGO DEL DEPARTAMENTO DE CUIDADO DE SALUD Y SERVICIOS PARA FAMILIAS


¿Qué es el Programa Obligación De Pago?El programa Obligación de Pago ayuda a algunas personas que tienenmuchos ingresos o bienes (como cuentas bancarias y otros recursos) acalificar para otros Programas Médicos de HFS. Si tienen facturas orecibos médicos que pagaron recientemente del cuidado médico querecibieron, pueden calificar bajo Obligación de Pago para obtener unatarjeta médica que puede pagar por algunos de los servicios médicos.

La Obligación de Pago funciona como un deducible de seguros. Ustedpaga por el costo de su cuidado médico hasta una cantidad fija cadames basado en sus ingresos y bienes. Esto se llama la cantidad de su“Obligación de Pago”. Una vez que usted puede mostrar facturas orecibos (para su cuidado médico, medicinas recetadas) que sea igual asu cantidad mensual de la Obligación de Pago, puede obtener unatarjeta médica por un mes para pagar por cualquier cuidado médicoque usted reciba ese mes.

Usted puede someter sus facturas o recibos cada mes o, si usted tienefacturas médicas grandes, puede someterlas todas de una vez paraalcanzar la cantidad de su Obligación de Pago para varios meses a la vez.

Si usted es anciano, ciego o tiene una discapacidad y está aprobado paraun caso de Obligación de Pago, usted puede ser elegible para registrarseen la opción para Pagar la Obligación de Pago (Pay-in Spenddown).HFS le enviará un Formulario de registro para Pagar Obligación dePago, si usted califica. Pagar la Obligación de Pago se describe másadelante en este folleto.

¿Cuánto es mi Obligación de Pago?La cantidad de su Obligación de Pago mensual depende de sus ingresosy bienes. Su Centro local de Recursos Para Familias y Comunidad delDHS (Family Community Resource Center - FCRC) le enviará unaviso especial indicándole la cantidad de su Obligación de Pago mensualy cómo se ha calculado esta cantidad.

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¿Cuál es el primer mes que mis BeneficiosMédicos de HFS cubre?Cuando solicita beneficios médicos, HFS puede pagar por la coberturade cuidados médicos tres meses antes del mes en el que usted solicitó,si alcanzó su obligación de pago mensual para esos meses.

POR EJEMPLO: Usted solicita beneficios médicos en septiembre.HFS puede pagar por el cuidado médico que recibió en junio, julio yagosto, si alcanzó su Obligación de Pago para esos meses.

¿Cómo alcanzo mi Obligación de Pago usandolos gastos médicos?Usted alcanza su Obligación de Pago mensual mostrando a su traba-jador(a) de DHS las facturas médicas sin pagar, o recibos de facturasmédicas pagadas, que sean iguales a la cantidad de su Obligación dePago. Usted también puede registrarse para Pagar Por Obligación dePago. Lea más información en la sección para Pagar Obligación dePago en este folleto.

¿Qué clase de gastos médicos puede usar paraalcanzar mi Obligación de Pago?Las facturas, recibos de facturas para servicios o recetas médicas sepueden usar para alcanzar su Obligación de Pago. Estos incluyenfacturas o recibos de:

• Servicios médicos• Servicios en el hospital• Servicios en asilos• Servicios clínicos• Servicios dentales• Servicios de podiatra• Servicios quiroprácticos• Medicinas, recetas y equipo médico recetado por su médico• Anteojos o espejuelos• Cuidado médico personal en su hogar;• Primas de seguro de salud, inclusive primas de Medicare;• Terapia física, ocupacional y del habla;• Transportación para el cuidado médico• Cuotas o deducibles que usted paga por el cuidado médico


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¿Tengo que pagar mis facturas médicas pararalcanzar mi Obligación de Pago?No. Las facturas médicas que no han sido pagadas también cuentan.

¿Qué tiempo pueden tener las facturas o recibosmédicos que quiero usar para alcanzar miObligación de Pago?Hay reglas diferentes para facturas que no han sido pagadas y recibosde facturas:

Facturas que no han sido pagadasLas facturas médicas que no han sido pagadas pueden ser usadas paraalcanzar su Obligación de Pago, no importa cuándo usted hayarecibido el cuidado médico y provisiones. Se pueden usar mientras lafactura no haya sido fechada antes del sexto mes anterior al mes queusa para alcanzar su Obligación de Pago.

POR EJEMPLO: Si usted obtuvo una factura fechada por lo menosdentro de los últimos seis meses, puede usar la factura para alcanzar suObligación de Pago ahora. No importa cuando usted vio a su médico,mientras tenga una factura reciente de esa visita al médico. Si ustedtiene una factura fechada en enero, usted puede usarla para alcanzarsu Obligación de Pago en cualquier mes desde enero hasta julio de esemismo año.

Si usted tiene una factura fechada por más de seis meses y quiere usaresa factura para su Obligación de Pago, pídale al médico, hospital u otroproveedor médico que le envíe una factura con fecha más reciente.


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Recibos de facturas pagadasSi un recibo muestra que la factura se ha pagado. El recibo se puedeusar para alcanzar Obligación de Pago en el mes que usted paga lafactura, y hasta seis meses después de que haya hecho el pago.

POR EJEMPLO: Si usted paga por medicinas en enero y obtieneun recibo, puede usar el recibo para alcanzar su Obligación de Pagopara el mes de enero, o para cualquier mes hasta julio del mismo año.

¿De quién puedo usar las facturas médicas?Puede usar las facturas médicas suyas y de toda persona que usted eslegalmente responsable—su esposo(a) y sus niños (menores de 18)que viven con usted.

¿Y las facturas médicas que otra persona ya hapagado?A veces un hijo(a) adulto paga por una factura médica para el padreaunque el hijo(a) no tiene la obligación legal de pagarlo. A veces,hasta un amigo paga una cuenta o factura. Si alguien que no tieneobligación legal de pagar una factura médica por usted, paga esa factura,usted puede contar esa factura pagada hacia su Obligación de Pago, siel pago se hizo dentro de los últimos seis meses y el dinero debe serdevuelto a la persona que pagó la factura. No se le pagará a la persona,pero la factura contará para alcanzar su Obligación de Pago.


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¿Puedo usar facturas o recibos más de una vezpara alcanzar mi Obligación de Pago?No. Usted sólo puede usar una vez los cargos de un servicio o recetamédica para alcanzar su Obligación de Pago. Si usted usó una cuentasin pagar para alcanzar su Obligación de Pago en un mes, no puedeusar ese recibo del pago de esa cuenta para alcanzar su Obligación dePago en un mes posterior.

POR EJEMPLO: Usted obtiene una factura del hospital por $200 el3 de julio. Usted usa la factura para alcanzar su Obligación de Pago de$200 para el mes de julio, y obtiene una tarjeta médica para el resto delmes de julio. Usted paga la factura del hospital de $200 en septiembre.Usted no puede usar ese pago de $200 para alcanzar su Obligación dePago nuevamente.

Si usó parte de una factura para alcanzar su Obligación de Pago en unmes, y el programa médico de HFS no pagó el resto de esa factura,usted puede usar el resto de esa factura para alcanzar su Obligación dePago en otro mes. Si usó parte de un recibo en un mes, puede usar elresto del recibo en cualquier otro mes, hasta seis meses después de queusted hizo el pago.

POR EJEMPLO: Usted ve a su doctor en julio. La factura es $50.Su Obligación de Pago es de $25. Si usted no quiere que el programamédico de HFS pague parte de la factura del médico, puede usar lafactura de $50 para alcanzar su Obligación de Pago en dos meses.

¿Y si el total de mis facturas es más alto que miObligación de Pago mensual?Si el total de las facturas que usted muestra a su trabajador(a) de DHSes más alto que su Obligación de Pago, usted debe decidir qué hacer.Puede pedir que el programa médico de HFS pague las facturas quesobrepasan la cantidad de su Obligación de Pago, o puede usar ladiferencia para alcanzar su Obligación de Pago en un mes posterior.Usted debe decidir si quiere la factura pagada o quiere usarlo paraalcanzar su Obligación de Pago en un mes posterior.

¿Qué pasa si sus facturas y recibos son menosque su obligación de pago mensual?Si las facturas y recibos que usted presenta son menos que su Obligaciónde Pago mensual, puede usarlos con otras facturas y recibos queobtenga más adelante para alcanzar su Obligación de Pago en un mesposterior.

POR EJEMPLO: Su Obligación de Pago es $75. En junio, usted pagala prima de su seguro de salud de $50. Usted no tiene otras facturas orecibos para usar y cumplir con su Obligación de Pago para el mes dejunio. Usted no puede recibir una tarjeta médica para junio. Enjulio, usted paga la prima de su seguro de salud de $50. Usted puedesumar las primas de junio y julio para alcanzar la Obligación de Pagopara julio. Debido a que las primas suman $100 usted ha reunido suObligación de Pago de $75 para julio y tiene un crédito de $25 paraaplicarlo hacia su Obligación de Pago en un mes posterior.

¿Cómo compruebo que he alcanzado miObligación de Pago usando mis gastos médicos?Usted debe mostrar a su trabajador(a) comprobantes para alcanzar suObligación de Pago. Sus comprobantes pueden ser facturas médicas,recibos, cheques cancelados, giros postales u otros estados de cuentasde su médico, hospital, clínica, farmacia u otros que le han provistocuidados médicos. Sus comprobantes deben indicar:

• El tipo del cuidado médico, medicinas y provisiones• Quién proveyó el cuidado• Quién recibió el cuidado• La fecha que el cuidado se proveyó• El costo• La fecha de la factura o el recibo


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¿Qué es Pagar Obligación de Pago (Pay-inSpenddown)?Pagar Obligación de Pago le da la opción de pagar la cantidad de suObligación de Pago a HFS. Si usted está inscrito en Pagar Obligaciónde Pago, hay tres maneras de alcanzar su Obligación de Pago:

• Usa sus gastos médicos para alcanzar la cantidad de su Obligaciónde Pago mensual, o

• Paga la cantidad de su Obligación de Pago mensual a HFS, o• Combina los gastos médicos (facturas y recibos) y Pago deObligación de Pagos a HFS.

POR EJEMPLO: Usted está inscrito en Pagar Obligación de Pago.Su Obligación de Pago es $100. Usted necesita una tarjeta médicapara el mes de agosto, pero sólo tiene $50 en gastos médicos para usarhacia su Obligación de Pago. Para combinar los gastos médicos y elpago, usted puede mostrar la cuenta de $50 a su trabajador(a) de DHSy enviar un pago de $50 al HFS para alcanzar la cantidad de suObligación de Pago para el mes de agosto.

¿Cómo me inscriboen Pagar Obligaciónde Pago?Las personas inscritas enPagar Obligación de Pagoque son ancianas, ciegos otienen una discapacidad, yviven en la comunidad,pueden calificar para PagarObligación de Pago. Si ustedcalifica para Pagar Obligaciónde Pago, HFS le enviará un aviso y formulario para inscribirse y unsobre con sello postal prepagado para que lo envíe por correo. Usteddebe firmar el formulario y enviarlo a la HFS Pay-in Spenddown Uniten Springfield para inscribirse.

¿Cómo pago mi Obligación de Pago?Después que usted se inscriba, HFS le enviará mensualmente un estadode cuenta de Pagar Obligación de Pago para indicarle la cantidad quedebe pagar. Si usted quiere pagar su Obligación de Pago por un mes,debe enviar el estado de cuenta junto con su pago a HFS FiscalOperations. Usted puede pagar con un giro postal, Visa o MasterCard.No puede pagar con cheque personal.

HFS le seguirá enviando el estado de cuenta hasta que usted nos digaque dejemos de hacerlo o hasta que ya no tenga Obligación de Pago.

Cada mes, usted escoge si paga o no por su Obligación de Pago.Depende de usted. No envíe el pago para el mes que usted no necesitala tarjeta médica.

¿Qué debo hacer cuandoalcanzo mi Obligación dePago?

Gastos MédicosCuando usted tenga facturas o recibosiguales a su Obligación de Pago mensual,llévelos con su trabajador(a) de DHS.Si usted lo pide, su trabajador(a) ledará una lista escrita de las facturas orecibos que usted entregó y la fecha enque usted los llevó y entregó. Ustedpuede entregarle a su trabajador(a)copias de sus facturas y recibos.

Decida, ¿para qué mes quiere que la tarjeta médica lecubra?Cuando usted lleve sus facturas médicas, dígale a su trabajador(a) o alHFS el mes o los meses que usted quiere que la tarjeta médica le cubra.A menos que usted le diga a su trabajador(a) que use las facturasmédicas para un mes específico, las facturas serán usadas para darleuna tarjeta médica para cubrir el primer mes en el cual sus facturasalcanzan la cantidad de su Obligación de Pago.


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Puede ser que algunas veces usted no quiera una tarjeta médica parael mes en que sus facturas alcanzan la cantidad de su Obligación dePago. Puede ser que quiera usar esas facturas para recibir la tarjetamédica en un mes posterior. Esto puede ocurrir cuando alcanza suObligación de Pago hasta casi el final del mes, y usted prefiere recibirla tarjeta médica para el mes posterior. Recuerde que cuando llevesus facturas, debe decirle a su trabajador(a) el mes que usted quiereque los beneficios médicos le cubran.

¿Qué fecha empieza a cubrir los Programas Médicosde HFS?Usted es elegible en el día del mes en que sus facturas y recibos médicosindican que ha alcanzado su Obligación de Pago. O usted puedeescoger usar sus gastos médicos para alcanzar su Obligación de Pago yrecibir beneficios médicos en un mes posterior completo. Dependiendode la cantidad de las facturas y recibos que le da a su trabajador(a),puede ser que usted sea elegible parte de un mes, un mes completo ovarios meses.

POR EJEMPLO: Su obligación de pago es $10. Usted paga $5 pormedicinas el 14 de julio y cuando visita al médico el 18 de julio, sumédico le envía una factura por $25. Usted ha alcanzado suObligación de Pago el 18 de julio. Si usted quiere beneficios médicospara julio, se pagará parte de la cuenta de su médico y el cuidadomédico que usted reciba después de la visita del 18 de julio. Los $5que usted pagó el 14 de julio más $5 de lo que pagó de la factura del18 de julio, con eso ha alcanzado su Obligación de Pago de $10.

Si usted prefiere usar los $30 de gastos para alcanzar su Obligación dePago para tres meses completos después de julio, debe informarle a sutrabajador(a). En este caso, usted pagaría los $30 completos de losgastos (del 14 de julio & 18 de julio).

Su trabajador(a) debe usar sus gastos para alcanzar su Obligación dePago para el mes próximo, a menos que usted le diga que use los gastospara futuros meses.

Cuando usted alcanza su Obligación de Pago con un pago directo aPagar Obligación de Pago, usted califica en el primer día del mes enel cual usted hizo el pago.


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¿Cuándo decidirá el DHS o HFS si usted alcanzó suObligación de Pago?Su trabajador(a) y la Unidad Pagar Obligación de Pago tienen dosdías laborales después de que usted le entrega las facturas y recibospara decidir si usted ha alcanzado su Obligación de Pago y enviarleuna notificación sobre la decisión.

¿En cuánto tiempo recibiré la tarjeta médica?Si usted ha alcanzado su Obligación de Pago, se le enviará una tarjetamédica a su hogar en aproximadamente siete días. Esta tarjeta serábuena para el resto del mes que usted alcanzó su Obligación de Pago.También recibirá una tarjeta médica para un mes anterior o futuroque haya alcanzado su Obligación de Pago. Cuando alcanza laObligación de Pago anticipadamente, las tarjetas médicas para mesesfuturos serán enviadas antes del inicio de cada mes.

¿Y si necesito una tarjeta médica inmediatamente?Si necesita una tarjeta médica antes de que le envíen la tarjeta regular,dígale a su trabajador(a). Si alcanza su Obligación de Pago, en dos díaslaborales su trabajador le puede proveer una tarjeta médica temporal.Usted puede recogerla personalmente o pedir que se le envíe porcorreo. Si usted sabe su Número de Identificación de Beneficiario(RIN), su proveedor médico puede verificar (por medio de un sistemaelectrónico) si usted es elegible para la cobertura sin necesariamentetener la tarjeta médica.

Recuerde decirle a sutrabajador(a):

• Para cuál mes quiereuna tarjeta médica;

• Si necesita una tarjetamédica temporariainmediatamente; y

• Si quiere que losProgramas Médicos deHFS paguen sus facturasmédicas no pagadas, osi usted quiere usar lasfacturas para alcanzar su Obligación de Pago en otro mes.

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Pago de facturas médicasSi estoy en el Programa de Obligación de Pago,¿Cuáles facturas pagará el Programa Médico de HFS?Cuando alcanza su Obligación de Pago para un mes parcial con gastosmédicos, usted paga por su cuidado médico hasta la cantidad de suObligación de Pago. El Programa Médico de HFS pagará el resto decosto del cuidado médico que usted recibe ese mes, siempre y cuando,el cuidado esté cubierto. Cuando alcance su Obligación de Pago congastos médicos para un mes completo o con pagos a Pagar Obligaciónde Pago, HFS pagará por el cuidado médico que usted recibe ese mes,siempre y cuando el cuidado esté cubierto.

Bajo el Programa de Obligación de Pago, usted no puede recibir ayudapara pagar por lo siguiente:

• Servicios que no cubren los Programas Médicos de HFS• Facturas por cuidado médico que usted recibió cuando no calificó• Facturas por cuidado médico que recibió en el mes que usted no

ha alcanzado la cantidad de su Obligación de Pago• Alguna parte de sus facturas médicas que usted usó para calificar

en el programa

POR EJEMPLO: Su Obligación de Pago es $100. Usted tiene unafactura del médico por $50 y una factura del hospital de $1,000, en elmismo día. Usted solamente deberá pagar la cuenta del médico por$50 y $50 de la cuenta del hospital. El hospital enviará la factura aHFS para que pague la diferencia.

¿Y si mi médico no acepta la tarjeta médica?Asegúrese que cualquiera que le provea cuidado o recetas médicasacepte pagos de los Programas Médicos de HFS y sepa que usted tienecobertura antes de darle el tratamiento. Los proveedores médicos notienen que aceptar la tarjeta médica. Usted puede llamar gratis aIllinois Health Connect al 1-877-912-1999 para que le ayuden aconseguir un médico que acepte la tarjeta médica.


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Nueva solicitudDespués de que su caso ha sido aceptado en Obligación de Pago porseis meses, será revisado mensualmente para ver si usted ha alcanzadosu Obligación de Pago en uno de los últimos tres meses. Si no haalcanzado su Obligación de Pago, su caso será cancelado. Si su casoes cancelado por esta razón, usted recibirá por correo una notificacióncon una solicitud. Si necesita asistencia de los Programas Médicos deHFS en el futuro, usted debe solicitar nuevamente.

¿Y si no concuerdo con algo que hace el DHS o HFS?Si piensa que DHS o HFS no ha seguido estas reglas, usted puederegistrar una apelación. Por ejemplo, puede apelar si piensa que DHSo HFS tarda demasiado tiempo para tomar una decisión acerca de susbeneficios médicos o tomó la decisión errónea acerca de lo siguiente:

• La tarjeta médica es negada• Los meses que puede recibir beneficios médicos• Las facturas que pagarán los Programas Médicos de HFS• La cantidad de su Obligación de Pago• No ha alcanzado la cantidad de su Obligación de Pago

Si no está de acuerdo con cualquier aviso que usted reciba de DHS oHFS, usted debe apelar dentro de los 60 días de la fecha del avisoescrito. Si no está de acuerdo con algo para lo cual no ha recibidoningún aviso, usted puede registrar una apelación en cualquiermomento.

Cómo apelarUsted puede apelar y pedir una reunión especial llamada audiencia.Su Centro local de Recursos Para Familias y Comunidad del DHS lepuede proveer el formulario de apelación y le pueden ayudar acompletarlo, si lo desea. O, puede registrar una apelación escribiendoa Bureau of Administrative Hearings, 401 S Clinton Street, Chicago, Il60607, o llame gratis al 1-800-435-0774 (TTY: 1-877-734-7429). Enla audiencia, puede representarse a sí mismo o puede ser representado(a)por un abogado, pariente o amigo. Para más información sobre suderecho de apelar y obtener una audiencia imparcial, pregúntele a sutrabajador(a) o llame al número indicado arriba.


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Dónde obtener ayuda legalUsted puede llamar a una de las organizaciones siguientes para solicitarayuda legal gratis:

• En el condado de Cook (inclusive la Ciudad de Chicago) LegalAssistance Foundation of Metropolitan Chicago: 1-888-893-5327.La llamada es gratis.

• En el condado de Will – Will County Legal Assistance:1-815-727-5123 Prairie State Legal Services: 1-800-531-7057.La llamada es gratis.

• Land of Lincoln Legal Assistance Foundaton: 1-877-342-7891.La llamada es gratis.

¿Cómo obtengo más información sobre losprogramas de HFS o de DHS?Si tiene preguntas, llame a su Centro local del Recursos Para Familiasy Comunidad de DHS, o llame a:

DHS Bureau of Customer Inquiry &AssistanceLunes - Viernes (excepto días feriados delestado) 8:30 a.m. - 5:00 p.m.1-800-843-6154Las personas que usan un teletipo (TTY)pueden llamar gratis al 1-800-447-6404.

O, llame a la

Línea Directa de Beneficios de Saludde HFSLunes - Viernes (excepto feriados delestado) 8:00 a.m. - 5:00 p.mLas personas que usan un teletipo (TTY)pueden llamar al 1-877-204-1012.La llamada es gratis.


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HFS 591SPS (R-01-09) 10MHFS Medical Programs Spenddown

*Recycle previous editionsPrinted by the Authority of the State of Illinois

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