Estado del arte. Imagen del tracto urinario en TC

XX Curso Internacional Noviembre en Monterrey 2016.4 de Noviembre de 2016


Motta Ramírez Gaspar Alberto, médico radiólogo.

Estado del arte. Imagen del tracto

urinario en TC


Aviso Legal: Las imágenes contenidas en esta presentación han sido utilizadas para la ejemplificación de casos clínicos y circunstancias coincidentes con la función de orden social, y su propósito es el de ilustrar exclusivamente con fines educativos sin afán de comercialización y de lucro, conforme a lo regulado por la Ley Federal del Derecho de Autor. Cualquier uso distinto puede implicar violación de derechos en contra de su autor.

Principales causas de mortalidad en población Principales causas de mortalidad en población general, México, años seleccionados*general, México, años seleccionados*

Fuente: Dirección General de Información en Salud/Secretaría de Salud con base en las defuncionesINEGI/SS 2000-2012 y la población publicada en las Proyecciones de Población CONAPO 2013.

* Tasa por 100 000 habitantes

Esperanza de vida al nacer por entidad federativa, México 2013Esperanza de vida al nacer por entidad federativa, México 2013

Fuente: Elaborado a partir de datos publicados por CONAPO, disponibles en http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Proyecciones_Datos

Valor nacional74.5 años

1. La decisión de tratar a un paciente usualmente está basada en el juicio clínico del médico

2.2. DEPENDIENTE DE QUIÉN LA HACE. DEPENDIENTE DE QUIÉN LA HACE. Este elemento de subjetividad coloca a la experiencia del que interpreta como una situación vital,

3. Estudios de imagen que permiten reconocer la composición de las lesiones y por lo tanto establecer diagnósticos.

Paradigmas:Paradigmas:


Estado del arte. Imagen del tracto urinario en

TC

Estado del arte. Imagen del tracto urinario en TC

Para lograr estos objetivos la interpretación debe ser conducida bajo ciertas condiciones y tener una guía de forma ordenada y sistemática.



LA TOMOGRAFIA COMPUTADA Y SUS APLICACIONES CLINICAS.

Las guías internacionales, realizadas generalmente en países desarrollados, pueden no contemplar algunas realidades que son válidas en otros medios y con otros recursos. Esto potencia la necesidad de establecer guías locales que faciliten la aplicación de la evidencia a las distintas realidades.

Las guías de práctica clínica

Reyes-Caorsi, W. Reflexiones sobre las guías clínicas. A propósito del caso de la lidocaína. Rev.Urug.Cardiol. [online]. 2006, vol.21, n.3, pp. 267-269. ISSN 0797-0048.

GPC


1. INDICADA,2. EXPLORACIÓN ESPECIALIZADA, 3. NO INDICADA EN UN PRIMER

MOMENTO,4. NO SISTEMÁTICAMENTE INDICADA,5. NO INDICADA.



SIGNOS DE ALARMA: Datos clínicos que ameritan una acción inmediata.

• Dolor constante, progresivo, de origen no mecánico y que no cede con reposo

• Dolor torácico• Antecedente de tumor maligno• Uso prolongado de corticoesteroides • Abuso de drogas, inmunosupresión, HIV • Malestar general• Perdida de peso sin causa aparente• Síntomas neurológicos• Síndrome febril

Toporoff S. The “Red Flags” Rule: what health care providers need to know about complying with new requirements forfighting identity theft. Available at: http://www. ftc.gov/bcp/edu/pubs/articles/art11.shtm. Accessed September 24, 2009.



http://www/

La mejora de las técnicas de Imagenología mejora de las técnicas de Imagenología en estos los últimos 30 años ha modificado profundamente el manejo y dirección del diagnóstico médico; han permitido han permitido reconocer reconocer la composición de las lesiones y por lo tanto establecer la composición de las lesiones y por lo tanto establecer diagnósticos de precisión. diagnósticos de precisión.

Antes del uso rutinario del US y de la TC, la cirugía fue usada tanto para el diagnóstico como terapéutica, con la desventaja de procedimientos quirúrgicos no terapéuticos: con un aumento significativo de la morbilidad (hasta un 20% de laparotomías exploratorias negativas).

Papel de la Radiología e Imagen en la actualidad



¿ QUE DEBEMOS EVALUAR?• Equipamiento• Material• Experiencia• Técnica radiológica idónea• Interpretación con datos clínicos

pertinentes






Gracias a las investigaciones relacionadas con la terapia molecular dirigida a tumores específicos, al papel actual de la toma de biopsia de las lesiones renales, al seguimiento de lesiones tumorales incidentales renales así como al abordaje quirúrgico renal conservador se ha modificado la historia natural y el manejo de CR.

Ananthakrishnan L,Kapur P, Leyendecker JR. The spectrum of renal cell carcinoma in adults. Abdom Radiol 2016;41:1052–1065.

Parks GE, Perkins LA, Zagoria RJ, Garvin AJ, Sirintrapun SJ, and Geisinger KR.Benefits of a combined approach to sampling of renal neoplasms as demonstrated in a series of 351 cases.

Am J Surg Pathol 2011;35:827–835)

La identificación de heterogeneidad de la grasa perirenal y la necrosis tumoral no son concluyentes del estadio pT >T3a. El engrosamiento de la fascia de Gerota y la identificación de vasos colaterales en la grasa peri o pararenal poseen una especificidad del 90% and 94%, con 82% y 88% de VPP, respectivamente para el estadio pT >T3a. Estos hallazgos son considerados confiables de CR localmente avanzado.

Cáncer Renal, CR.



Bradley AJ, MacDonald L, Whiteside S, Johnson RJ , Ramani VAC. Accuracy of preoperative CT T staging of renal cell carcinoma: which features predict advanced stage?

Clinical Radiology 2015;70:822-829.

Masculino de 45 años con pérdida de peso, ataque al estado general y en eI que se define en estudio de TC lesión incidental, ocupativa, expansiva, tumoral renal izquierda, exofítica, con calcificaciones intralesionales, con cambios por necrobiosis, de 8.3 por 7.2 cm, hipervascular; con ascitis y carcinomatosis peritoneal.



Acosta-Ruiz V, Lönnemark M, Brekkan E, Dahlman P, Lisa Wernroth L and Magnusson A. Predictive factors for complete renal tumor ablation using RFA.

Acta Radiol OnlineFirst, published on October 8, 2015 as doi:10.1177/0284185115605681

Caracterización tumoral renal utilizando de las siglas en Ingles modified R.E.N.A.L. nephrometry score (m.RNS)

1 punto 2 puntos 3 puntos

Diámetro máximo en cm <3 3-4 >4

Exofítico/Endofítico > o = 50% <50% Enteramente endofítico

Cercanía tumoral al sistema colector o al seno renal

> o = 7 >4 pero <7 <4

Localización tumoral Superior o inferior

La lesión cruza la línea interpolar

> 50% de la lesión atraviesa la línea polar; cruza la línea medioaxial renal o la lesión esta entre las líneas polares.

Cáncer Renal, CR.

CTU, UroTCCTU, UroTCLa caracterización tisular, discriminación de materiales secundaria al análisis de las diferencias de atenuación de tejidos/materiales de baja o alta energía es conocida desde que la TC posee aplicaciones clínicas.

El desarrollo de aplicaciones clínicas prácticas de esta dualidad de energías, dual-energy CT, fue limitada dada la incapacidad de registrar durante el rastreo simultáneamente ambas energías, baja o alta energía, condicionando dosis altas de exposición y de explorar dos veces al paciente.

Kaza RK, Platt JF. Renal applications of dual-energy CT. Abdom Radiol 2016;41:1122–1132



Mileto A, Sofue K, Marin D. Imaging the renal lesion with dual-energy multidetector CT and multi-energy applications in

clinical practice: what can it truly do for you?Eur Radiol 2016;26:3677–3690.

Curva espectral de atenuación

Cramer TW, Fletcher JG, Paden RG, Boltz II TF, Stiles WL, William Pavlicek W, Silva AC.A primer on the use of dual-energy CT in the evaluation of commonly encountered neoplasms.

Abdom Radiol 2016;41:1618–1631.

CTU, UroTCCTU, UroTCReconocer pseudotumorespseudotumores lo que evitara cirugías innecesarias,Reconocer focos diminutos de grasa macroscópica grasa macroscópica dentro de lesiones tumorales inmersos en la densidad tisular permitirá diferenciar al AML del CR.La detección acuciosa y la caracterización de la lesión posterior al reforzamiento postcontraste IV reforzamiento postcontraste IV son puntos pivotes para el diagnóstico de lesiones sólidas de aquellas de contenido líquido, benigno y también permitirá diferenciar lesiones benignas con hiperatenuación tales como “quistes” hemorrágicos o con alto contenido proteico.

Katabathina VS, Shiao J, Flaherty E, and Prasad SR.Cross-sectional imaging of renal masses: Image interpretation–related potential pitfalls and

possible solutions. Seminars in Roentgenology



CTU, UroTCCTU, UroTC



RosenkrantzAB, Matza BW, Portnoy E, Melamed J, Taneja SS, Wehrli NE. Impact of size of region-of-interest on differentiation of renal cell carcinoma and renal cysts on multi-phase

CT: Preliminary findings. EJR2014;83:239– 244.

En una TC multifásica, toda vez que se evalué una lesión renal es recomendable al utilizar ROI que estos sean lo mas pequeño posible y en el sitio especifico de interés, lo que permitirá obtener una medición concordante y precisa facilitando la distinción entre una lesión renal maligna de una con patrón de atenuación liquido, benigno.

CTU, UroTCCTU, UroTC



Lubner MG, Stabo N, Abel EJ, Munoz del Rio A, Pickhardt PJ .CT textural analysis of large primary renal cell carcinomas: Pretreatment tumor heterogeneity

correlates with histologic findings and clinical outcomes. AJR 2016; 207:96–105.

En la TC multifásica, en los rasgos texturales (en particular, entropía, el promedio de pixels +, y la desviación estándar de la distribución de pixeles en el histograma) se correlacionan con los hallazgos histológicos, el grado de diferenciación nuclear así como la evolución clínica.

Angiomyolipoma with Minimal fat on MDCT: Can counts of negative-pixels aid diagnosis? AJR 2009; 192:438–443Song S, Park BK, Park JJ. New radiologic classification of renal angiomyolipomas. EJR 2016;85:1835–1842.


El AML tiene un sinnúmero de denominaciones que incluyen: AML “con grasa mínima”, AML “pobre en grasa”, AML “pobre en lípidos”, AML “sin grasa visible”, AML “con grasa invisible”, etc. El AML renal puede ser clasificado como rico en grasa, pobre en grasa, o bien con grasa no evidenciada ( fat-invisible AML ) y ello en relación con la cantidad de grasa demostrada en la TCfs o en la secuencia de RM denominada CSI (chemical shift image). Un número importante de los AML con un contenido rico o pobre de grasa, pueden ser clasificados como de pobre contenido o de grasa no evidenciada dependiendo de donde se coloque el ROI.


Las técnicas de reconstrucción tridimensional MIP, SSD, VR y el navegador virtual (endoscopia virtual) realizadas con TCMD permiten el estudio de la anatomía humana, tanto de la superficie como de la estructura interna de los órganos del tracto genitourinario. Su aplicación en pacientes con patología urológica condiciona una imagen auxiliar diagnóstica.




Aguilar-Hipolito R, Mendizábal-Méndez AL, Ricardez-Espinoza AA. Técnicas de ureteroscopia virtual en pacientes con patología urológica.

Rev Sanid Mil Mex 2009;63(5): 226-237.

Análisis y visualización de imágenesentornos de trabajo en colaboraciónen aspectos de realidad virtual:InterfacesPosibilidad de simulaciones pre-quirúrgicasAngioTC renalAyuda durante la operaciónPlanificación de trayectorias de acceso en intervenciones mínimamente invasivasEndoscopia virtual

Reconstrucciones volumétricas en 3D, ptosis renal y rotación pielica derecha

anterior

Representación espacial en formato de imagen de la distribución de propiedades físicas dentro del cuerpo humano, “estructuraanatómica o función fisiológica”

Imágenes axiales y reconstrucciones volumétricas en MIP: Pelvis extrarenales y rotación anterior pielica, hidronefrosis y dilatación ureteral bilaterales.

Reconstrucciones volumétricas en 3D, doble sistema colector izquierdo con sitio de unión de ambos uréteres justo en el tercio

distal.



Aguilar-Hipolito R, Mendizábal-Méndez AL, Ricardez-Espinoza

AA. Técnicas de ureteroscopia virtual

en pacientes con patología urológica.

Rev Sanid Mil Mex 2009;63(5):226-237.

La ureteroscopia virtual debe realizarse con una correcta y adecuada fase tardía, excretora condicionante de la repleción total de pelvis, uréteres y vejiga y por lo tanto la clave para alcanzar un buen estudio virtual




Aguilar-Hipolito R, Mendizábal-Méndez AL, Ricardez-Espinoza AA. Técnicas de ureteroscopia virtual en pacientes con patología urológica.

Rev Sanid Mil Mex 2009;63(5): 226-237.

Grahna A, Melle-Hannah M, Malma C, Jäderling F, Radecka E, Beckman M and Brehmer M.Diagnostic accuracy of CT urography and visual assessment during ureterorenoscopy in upper tract

urothelial carcinoma. BJU 2016 doi: 10.1111/bju.13652

CLASIFICACIÓN DE BOSNIAK para masas renales cuyo contenido es líquido.

Israel GM, Hindman N, & Bosniak MA. Evaluation of cystic renal masses: Comparison of CT and MR Imaging by using the Bosniak classification system. Radiology 2004 231:365-371.

Morton A Bosniak, M.D.



CLASIFICACIÓN DE BOSNIAK para masas renales cuyo contenido es líquido.



Menezes-Ferreira A, Borges-Reis R, Prizon-Kajiwara P, Barros-Silva GE, Elias Jr J, Muglia VF.MRI evaluation of complex renal cysts using the Bosniak classification: a comparison to CT.

Abdom Radiol 2016;41:2011–2019.

¿ QUE DEBEMOS EVALUAR?• Equipamiento• Material• Experiencia• Técnica radiológica idónea• Interpretación con datos clínicos

pertinentes



VENTAJAS DE LA TC MultiDetector MultiContraste: resolución espacial y temporal

DISMINUCIÓN DEL TIEMPO DE LA DURACIÓN DEL EXAMEN:

Reduce artificios de movimiento

Útil en pacientes con estados críticos y en politraumatizados

Reducción en la dosis del medio de contraste intravenoso

Capacidad multifasica

RANGO DE RASTREO MAYOR

COLIMACIÓN MILIMÉTRICA:

Incremento en la capacidad de resolución

RMP, Reconstrucción volumétrica

CAPACIDAD PARA RECONSTRUIR IMÁGENES EN BASE A DATOS CRUDOS.

Paspulati RM. Multidetector CT of the Pancreas. Radiol Clin N Am 2005; 43: 999 – 1020.Saade C, Deeb IA, Mohamad M, Al-Mohiy H. El-Merhi F. Contrast medium administration and image acquisition

parameters in renal CT angiography: what radiologists need to know. Diagn Interv Radiol 2016; 22:116–124.


Ventajas de la TC: Es operador- (in)dependiente lo que resulta en unaelevada capacidad diagnóstica,Permite precisar la extensión del proceso mórbido, Mejora los resultados clínicos al disminuir el numero de errores por retraso en la identificación del problema clínico en estudio

Sivit CJ. Imaging the child with right lower quadrant pain and suspected appendicitis: current concepts.

Pediatr Radiol 2004;34(6):447-53.



VARIACIONES EN EL PROTOCOLO DE ABORDAJE POR TC BASADO EN LA SOSPECHA DIAGNÓSTICA CLÍNICA

VARIACIONES: SOSPECHA DIAGNOSTICA CLINICA:

TCS, sin ningún contraste Litiasis ureteral, Síndrome de obstrucción intestinal de alto grado

Contraste oral – Agua - Anatomía vascular, Sospecha de Ulcera péptica

Contraste rectal Apendicitis, Diverticulitis

Inyección de contraste IV (3- 4 ml/seg.)

Patología vascular, Isquemia mesentérica, Pancreatitis, Infarto renal

Fase Dual (Arterial y venosa) Pancreatitis, Pielonefritis

Fase Excretora (5 min. de retardo)

Pielonefritis, Patología pélvica

Colimación de 3 mm Litiasis ureteral, Coledocolitiasis, Patología vascular, Pancreatitis

Intervalos de reconstrucción cortos (3 mm)

Litiasis ureteral, Colédoco litiasis, Patología vascular, Pancreatitis

Urban BA & Fishman EK RadioGraphics 2000; 20:725–749


CONTRASTESSIN CONTRASTE, RASTREO INICIALSIN CONTRASTE, POST UE.SIN CONTRASTE, Sospecha de litiasis

renoureteral; postpielografía

“Los estudios simples son aún útiles en Medicina.”Colegio de Medicina Interna de México A.C, XXXIV CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA

WTC, CIUDAD DE MEXICO del 1 al 4 de julio 2009


Protocolo en fase simple

Patrón de referencia en la detección

de los cálculos urinarios con una

elevada sensibilidad (95%) y

especificidad (98%)

Un gran número de enfermedades

pueden manifestarse como dolor

cólico en el flanco y semejar

clínicamente a la Urolitiasis.

1/3 1/3 TCS realizados por sospecha clínica de Urolitiasisrevelan hallazgos insospechados clínicamente y sin

relación con la litiasis y en las mas de las vecesexplicaran la sintomatología de los pacientes.

XX Curso Internacional Noviembre en Monterrey 2016.

4 de Noviembre de 2016

CONTRASTE TRANSRECTAL

CONTRASTE ORAL:Yodado hidrosoluble,Agua

CONTRASTE INTRAVENOSO

“Para establecer un diagnóstico, hay que pensar en él.”

LA ELECCION

COLOTC UROTCUROTC

TC Toracoabdominopélvica

AngioTC abdominopélvica


Protocolo Renal ((UroTomografía, UroTCUroTomografía, UroTC))

Dillman JR, Caoili EM, Cohan RH. Multi-detector CT urography: a one-stop renal and urinary tract imaging modality.

Abdom Imaging 2007;32:519–529.

Kekelidze M, Dwarkasing RS, Dijkshoorn ML, Sikorska K, Verhagen PCMS, Krestin GP.Kidney and Urinary Tract Imaging: Triple-Bolus Multidetector CT Urography as a one-stop

shop—protocol design, opacifi cation, and image quality analysis. Radiology 2010; 255:508–516

Radiology 2000; 215:27–40


Protocolo institucional UroTomografía, UroTCUroTomografía, UroTC

Fases

Simple

Arterial

Venosa

Excretora

Tardía

Anales de Radiología México 2009;3:227-235.

HACER HACIENDO

AJR 2006; 187:154–163


Protocolo institucional de estudio abdominopélvico

Opacificación de

ESTRUCTURAS VASCULARES

CONCENTRACIÓN Y ELIMINACIÓN

REFORZAMIENTOS ANORMALES

HACER HACIENDO



Pautas para no no obviar lo esencial.


Deberá utilizarse la UroTCUroTC en prácticamente cualquier evaluación de sospecha de masa tumoral, hematuria indolora.



Inyectores

PROTOCOLO PARA LA APLICACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE CON INYECTOR EN PACIENTES CON CATETER VENOSO CENTRAL

CVC Tamaño de la luz

Rango de flujo

Alarma de PSI

Retardo en abdomen

Retardo en tórax

Medi-ports N/A 1.5ml/seg 100 psi 90 seg 20 seg

Hickman 1.0mm 2.0ml/seg 100 psi 80 seg 20 seg

1.3mm 2.5ml/seg 100 psi 80 seg 20 seg

Arrow triple luz.

16g 2.0ml/seg 100 psi 80 seg 20 seg

18g 1.6ml/seg 100 psi 90 seg 20 seg




Saade C, Deeb IA, Mohamad M, Al-Mohiy H. El-Merhi F. Contrast medium administration and image acquisition parameters in renal CT angiography: what radiologists need to know.

Diagn Interv Radiol 2016; 22:116–124.


Revisión de las diferentes características y parámetros implicados

en la opacificación vascular

Medios de contrasteHERRAMIENTA ESENCIAL

El patrón de reforzamiento depende de la

MACRO/MACRO/micro micro vasculatura vasculatura y se correlaciona con rasgos patológicos específicos:1.Lesión que no refuerza: lesión focal, en parches o difusa,2.Lesión con reforzamiento mínimo, pobre: lesión focal, en parches o difusa,3.Lesión con reforzamiento importante.



Nicolau C, Iban Aldecoa I, Bunesch L, Mallofre C, Sebastia C. The role of contrast agents in the diagnosis of renal diseases. Current Problems in Diagnostic Radiology 2015;44 :346–359.

¿El uso de los medios de contraste - oral, IV, - mejora la capacidad diagnóstica de la TC en el abdomen?

Sí, los medios de contraste se suelen utilizar durante las exploraciones médicas de imagen para destacar áreas específicas del cuerpo gracias al reforzamiento mejorando la capacidad diagnóstica. Los medios de contraste ayudan y facilitan la detección de enfermedades precozmente y con más precisión. Además, proporcionan información diagnóstica relevante. Por tanto, son de vital importancia en la orientación, la supervisión y el seguimiento del tratamiento.

Medios de contraste



Medios de contrasteLa TC con contraste IV trifásico (UroTCUroTC) ha revolucionado el diagnóstico y manejo de los pacientes.

La información obtenida permite la determinación y la caracterización de las lesiones dado su comportamiento vascular y extensión así como la identificación de otras lesiones abdominales no relacionadas.El acoplamiento de esta información con los hallazgos clínicos y otros métodos de Imagen y de estudio permite optimizar el manejo de todos los pacientes.

Applied Radiology April 2010:14-22.



Low dose CT +ASIR


Tack D,Sourtzis S, Delpierre I, de Maertelaer V, Gevenois PA.Low-Dose unenhanced multidetector ct of patients with suspected renal colic.

AJR 2003;180:305–311.

Niemann T, Kollmann T, Bongartz G. Diagnostic performance of low-dose ct for the detection of urolithiasis: A meta analysis.

AJR 2008; 191:396–401.

Perez-Gaytan FJ, Motta-Ramirez GA. Efectividad diagnóstica en urolitiasis y apendicitis aguda por tomografía utilizando baja dosis de radiación comparado con dosis habitual.

Datos no publicados, 2014.

ASIR,AAdapative SStatistical IIterative RReconstructionFBP, FFiltered BBack PProjection

“Una vez que el contraste IVIV empieza, ya no hay mas tiempo que perder.”

Una pobre sincronización entre el equipo y la administracióndel medio de contraste reducirá la calidad de la imagenobtenida, condicionando una pobre resolución espacial y decontraste.Es indispensable conocer y comprender la dinámica delmedio de contraste; es esencial en el diseño eimplementación de los protocolos de estudio y de abordajepor imagen.


Saade C, Deeb IA, Mohamad M, Al-Mohiy H. El-Merhi F. Contrast medium administration and image acquisition parameters in renal CT angiography: what radiologists need to know. Diagn Interv Radiol 2016; 22:116–124.


La obtención de imágenes en base al manejo de los datos crudos adquiridos por los diferentes métodos de Imagen Seccional permite la obtención de imágenes en 2D y en 3D.

Las imágenes en 3D SON UTILES SOLO SI PROVEEN DE SOLUCIONES ESPECÍFICAS A PROBLEMAS CLINICOS ESPECFICOS.



Herrell SD, Galloway RL, and Su LM.Image-guided robotic surgery: update on research and potential applications in urologic surgery.

Curr Opin Urol 2012;22:47–54

Exploración inicial

Producto final registrado con video en vivo

Paso núm. 1

Paso núm. 3

Paso núm. 2

Video estereoscópico

Alineación manual sobrepuesta

Fusión

Registro de imagen aumentado, con selección de trayectos superficiales

¿Registro exitoso?

Paso núm. 4

SI

Modelo computacional de TC en 3D

Teber D, Baumhauer M, Guven EO and Rassweiler J.Robotic and imaging in urological surgery.

Current Opinion in Urology 2009;19:108–113.

Fusión de múltiples datos incluyendo imagen durante la cirugía

Reconstrucción en 3D en la que tanto el tumor y los vasos sanguíneos se muestran aumentados

virtualmente sobre la superficie real laparoscopica.

El ejercicio de la Medicina en el siglo XXI implica unabordaje multidisciplinario. Pines J, Pines LU, Hall A et al.

American Journal of Emergency Medicine 2005;23:483–487


Gaspar Alberto Motta Ramírez, Coronel Médico Cirujano, egresado de la Escuela Médico Militar, 1981-1987. Médico radiólogo certificado, de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, 1994-1997 con Postgrado en Imagen Seccional de Cuerpo en la Cleveland Clinic Foundation, EUA. 2003-2005.Miembro, académico de número, en el sitial de Radiología e Imagen, 2009 de la Academia Mexicana de Cirugía.

[email protected]@gmail.comhttp://motta46.wordpress.com/


Estado del arte. Imagen del tracto urinario en TC

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