ESTENOSIS MITRAL
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ESTENOSIS MITRAL ESTENOSIS MITRAL
LUIS FELIPE RAMOS HURTADOLUIS FELIPE RAMOS HURTADORESIDENTE CARDIOLOGÍA RESIDENTE CARDIOLOGÍA Clinica cardiovascular Santa MariaClinica cardiovascular Santa Maria
Medellin, ColombiaMedellin, Colombia
Anatomía del aparato valvular Anatomía del aparato valvular mitralmitral
GENERALIDADESGENERALIDADES
Causa principal es la FR Otras causas: congénita, carcinoide, LES, mucopolisacaridosis, Fabry y Whipple 25% de las FR tienen EM pura 40% de las FR tienen EM e IM Mas frecuente en mujeres Válvula mitral en boca de pescado
4 formas de fusión4 formas de fusión
ComisuralComisural
CúspidesCúspides
CuerdCuerdaaCombinadasCombinadas
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Orificio valvular normal 4-6cm2 Gradiente de Pr (GP) con área < 2cm2 Aumento de Pr en AI Aumento de Pr venosa y capilar pulmonar Síntomas por aumento del flujo a través de la válvula Contracción auricular aumenta el GP
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Hipocinesia segmentaria Volumen diastólico final aumentado Masa ventricular normal Desarrollo de hipertensión pulmonar
• Transmisión retrograda• Vasoconstricción • Obliteración del capilar pulmonar
Falla derecha Cambios en AI
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
Asintomáticos por años Acomodación de estilo de vida Disnea de esfuerzo Tos y sibilancias Ortopnea y edema pulmonar Hemoptisis
• Hemorragia súbita• Espectoración hemoptoica (DPN)• Esputo rosado• Infarto pulmonar• Expectoración hemoptoica (bronquitis)
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
Embolismo sistémicoEmbolismo sistémico
Presente en el 10-20% Puede ser la manifestación inicial Riesgo relacionado con edad y FA 1/3 en primer mes de FA No relación con severidad, GC, tamaño AI Recurrencia 15-40 eventos x 100 pacientes mes Trombos en AI en 15-20% de cirugías
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor torácicoDolor torácico Ocurre en 15% de pacientes Causas: HTP, EAC,
Endocarditis infecciosa Mas frecuente en EM leve
FAFA 30-40% Empeora con edad Empeora Px
Otros síntomasOtros síntomas Síndrome de Ortner Falla derecha
EXÁMEN FÍSICOEXÁMEN FÍSICO
Facies mitral PVY con onda a prominente Thrill diastólico S1 acentuado Soplo de Graham Steell, S4 Chasquido de apertura Soplo diastólico
• Bajo tono, retumbo• Ápex, DLI, disminuye con inspiración• No relacionado con severidad
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
EKGEKG
Poco sensible en detección de EM leve P mitral HAI
• Eje de P 45 y -30• Duración > 120 mSeg en DII
Correlación de eje QRS con severidad FA HVD
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Rx TÓRAXRx TÓRAX
Silueta cardiaca puede ser normal HAI en proyección lateral Calcificación a nivel de válvula mitral Edema pulmonar (líneas B de Kerley)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
CoronariografíaCoronariografía
Valoración de severidad Discrepancia entre área y gradiente Valoración de PAP y PAI con Ej (si síntomas clínicos y hemodinámica en reposo discond) Valorar causa de HTP cuando esta fuera de proporción con la severidad de la EM
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
EcocardiografíaEcocardiografía
Diagnóstico y severidad de la enfermedad• Área valvular, GM, PSP, morfología
Reevaluación si cambian síntomas Respuesta al Ej del GM y la PSP (si hay diferencias) TE Reevaluación de PSP en paciente asintomático Dx diferencial
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
EcocardiografíaEcocardiografía
2D2D• Morfología aparato subvalvularMorfología aparato subvalvular• Ayuda a definir tipo de intervenciónAyuda a definir tipo de intervención
DopplerDoppler• Severidad hemodinámica de la obstrucciónSeveridad hemodinámica de la obstrucción• Gr transmitral x Eq BernoulliGr transmitral x Eq Bernoulli• Área valvularÁrea valvular• PSPPSP
AVM = 1.9 cm2
AVM = 0.9 cm2
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
No hay tratamiento médico que mejore la obstr. Profilaxis contra FR y EI Ejercicio BB y Ca antagonistas Restricción de sal y diuréticos
MÉDICOMÉDICO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Aguda• Anticoagulación• Control de FC
Recurrente• Antiarrítmicos grupo IC o III
Paroxística o sostenida• Anticoagulación• Valvulotomía controversial
FAFA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Presencia de FA Evento embólico previo Presencia de trombo atrial Severa, asintomático con AI > = 55mm Severa, asintomático con AI grande y contraste espontáneo
AnticoagulaciónAnticoagulación
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Inicio a mediados de los 80s Comisurotomía metálica y con balón Tasa de éxito del 80-95%
Área > 1.5cm PAI < 18mmHg
Complicaciones agudas IM Defecto septal atrial Otros
Valvulotomía percutaneaValvulotomía percutanea
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Mortalidad <2% Supervivencia libre de eventos 50-90% Área valvular se dobla luego del procedimiento Disminución del gradiente en 50-60% Segura en mujeres en embrazo Contraindicaciones
Valvulotomía percutaneaValvulotomía percutanea
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Moderada a severa, NYHA II-IV, sintomático Moderada a severa, asintomático, PSP >50 Moderada a severa, NYHA III-IV, no candidato a Cx Moderada a severa, asintomático, con FA Sintomático, NYHA II, III, IV, área >1.5cm2 alteración con Ej
Indicaciones Valvulotomía percutáneaIndicaciones Valvulotomía percutánea
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
RVM para no candidatos a comisurotomía o balón Mortalidad
Estado funcional, GC, Fx VI, comorbilidades Presencia de EAC
Mejoría sintomática inmediata Mejoría de HTP en meses Comisurotomía: recurrencia del 60% a 9 años Pos procedimiento: continuar anticoagulación, Px antibiótica para EI y FR
Manejo Quirúrgico Manejo Quirúrgico
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Moderada a severa, NYHA III-IV, sintomáticos Balón contraindicado Balón no disponible Aparato valvular no favorable para balón
Moderada a severa sintomático con IM RVM en EM severa, HTP, NYHA I-II, no candidatos a balón o reparo Reparo en EM moderada a severa, asintomáticos con embolismos a repetición
Manejo Quirúrgico Manejo Quirúrgico
ESTENOSIS MITRAL ESTENOSIS MITRAL
LUIS FELIPE RAMOS HURTADOLUIS FELIPE RAMOS HURTADORESIDENTE CARDIOLOGÍA RESIDENTE CARDIOLOGÍA
UPBUPB