Estigma, discriminación y concepto de enfermedad mental
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ARTCULO ESPECIAL / SPECIAL ARTICLE
Rev Neuropsiquiatr 76 (4), 2013.
1 Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Facultad de Medicina Alberto
Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.a Mdico psiquiatra.
Estigma, discriminacin y concepto deenfermedad mental.Stigma, discrimination and concept of mental illness.
Santiago Stucchi-Portocarrero1,a
RESUMEN
El estigma y la discriminacin contra los enfermos mentales han existido a lo largo de toda la historia, pese a
los cambios conceptuales de la enfermedad mental, desde las explicaciones sobrenaturales hasta las de naturalezacientco-racional. Se presentan cinco episodios histricos representativos de abuso o persecucin contra personas
con trastornos mentales, cada uno respondiendo a modelos conceptuales diferentes: la caza de brujas, el encierro, la
degeneracin y la eugenesia, la lobotoma, y los hospitales-crceles soviticos.
PALABRAS CLAVE:estigma, discriminacin, trastorno mental, psiquiatra.
SUMMARY
Stigma and discrimination against mentally ill people have existed throughout history, despite the conceptual
changes of mental illness, from the supernatural explications to those of scientic-rational nature. We present
ve representative historical episodes of abuse or persecution of people with mental disorders, each responding
to different conceptual models: the witch hunt, the connement, degeneration and eugenics, lobotomy, and soviethospitals-prisons.
KEY WORDS: Stigma, discrimination, mental disorder, psychiatry.
INTRODUCCIN
Durante la mayor parte de la antigedad seatribuy a los dioses y otros seres sobrenaturales
la gnesis de todos los eventos inexplicables, sean
favorables o desafortunados, incluyendo entre stos a
las enfermedades. Por ejemplo, en la Biblia podemos
leer las siguientes consecuencias de la desobediencia:Jehov te herir con la lcera de Egipto, con tumores,
con sarna, y con comezn de que no puedas ser curado.
Jehov te herir con locura, ceguera y turbacin
de espritu(1). El hombre proyect as en los seres
sobrenaturales sus propias vivencias subjetivas,
animando la naturaleza con intencionalidades muy
humanas ms no muy divinas. En ocasiones la
dolencia no tena un origen punitivo, sino ms bien un
propsito revelador. Como hizo decir Platn a Scrates
enFedro: Esto sera muy bueno, si fuese evidente que
el delirio es un mal; pero es todo lo contrario; al delirio
inspirado por los dioses es al que somos deudores de
los ms grandes bienes (2).
Con el paso de los siglos empezaron a
plantearse hiptesis ms terrenales para explicar lasenfermedades. As, en el siglo IV a.C. Hipcrates
coment lo siguiente sobre la epilepsia: No me
parece que sea en nada ms divina que las dems
enfermedades, ni ms sagrada, sino que tiene tambin
una causa natural () A mi parecer, aquellos que
por primera vez hicieron sagrada esta afeccin eran
lo mismo que los actuales magos y puricadores,
vagabundos impostores y charlatanes; stos pretenden
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ser de vehemente piedad y saber ms; pero utilizan
lo divino para ocultar su impotencia y desconcierto
por no contar con ninguna ayuda que ofrecer (3). La
concepcin cientco-racional de las enfermedades
mentales lograra paulatinamente compartir su lugar
con las explicaciones mgico-religiosas hasta llegar a
un predominio sobre las mismas, luego de sobrevivir a
un pronunciado debilitamiento medieval.
Sin embargo, aunque el concepto cientco-
racional ha permitido una mejor comprensin de los
fenmenos psicopatolgicos, as como un innegable
desarrollo teraputico durante la ltima centuria,
su preeminencia no logr extinguir el estigma ni la
discriminacin contra el enfermo mental. Por otro lado,
la actividad mdica cientca no siempre se ha ejercido
de manera impoluta, sino que muchas veces se ha visto
tergiversada por ideologas sociales y polticas de
diversa ndole. De este modo, el estigma ha persistido
cambiando nicamente de disfraz: los posedos
medievales pasaron a ser sucesivamente incurables,
degenerados o disidentes polticos. Vctimas todos
ellos de discriminacin y en muchos casos de abusos
o franca persecucin y exterminio, llevados a cabo
bajo la batuta de un supuesto conocimiento cientco
objetivo y desprejuiciado.
Se presentan a continuacin cinco episodios
histricos en los cuales conceptos muy distintos sobrela enfermedad mental se asemejaron al momento de
propiciar actos negativos contra quienes la padecan:
LA CAZA DE BRUJAS
Durante la edad media predomin claramente el
concepto mgico-religioso de la enfermedad mental,
imponindose la idea de la posesin diablica para
intentar explicar algunos casos de comportamientos
extraos y perturbadores. No obstante, la cura
medieval de la posesin estaba dirigida por lo general
a expulsar al demonio del cuerpo y no hacia el cuerpomismo, siendo relativamente raros los actos de
crueldad contra los supuestos posedos. Inclusive en
el Concilio de Paderborn (ao 785) la Iglesia Catlica
conden la creencia en brujas as como la persecucin
de las mismas, y mediante el Canon Episcopi (ao
906) consider los temas de la brujera como enormes
mentiras (4). Tal situacin fue cambiando desde
nales de la edad media.
En 1484 el Papa Inocencio VIII promulg la bula
Summis desiderantes affectibus, derogando en la
prctica elCanon Episcopiy propiciando la persecucin
de la hechicera (4). ElMalleus Mallefcarum, escrito
por dos monjes dominicos y publicado en 1487, dio
el marco terico perfecto para la caza de brujas. La
supuesta poseda -generalmente mujer y muchas veces
enferma mental- no era ms una pobre vctima, si no
alguien que haba optado voluntariamente por el mal,alguien en quien no haba redencin alguna, por lo cual
deba liberarse el alma envilecida quemando el cuerpo
corrupto. La hoguera devino as en acto puricador
y misericordioso, y decenas de miles de supuestas
brujas terminaron quemadas en la hoguera. El carcter
misgino y antiertico (5) de estos hechos no fue
casual; para los autores del Malleus, haba motivos
para que la mayor cantidad de brujas perteneciera al
sexo femenino: la razn natural es que (la mujer) es
ms carnal que el hombre, como resulta claro de sus
muchas abominaciones carnales. Y debe sealarse que
hubo un defecto en la formacin de la primera mujer,
ya que fue formada de una costilla curva, es decir,
la costilla del pecho, que se encuentra encorvada,
por decirlo as, en direccin contraria a la de un
hombre. Y como debido a este defecto es un animal
imperfecto, siempre engaa (6). Los procesos por
brujera no fueron patrimonio de la Iglesia Catlica,
siendo continuados con entusiasmo por los seguidores
reformistas de Lutero y de Calvino. La tormenta
amain a partir del siglo XVIII, aunque no ces del
todo hasta principios del siglo XIX, calculndose en
decenas de miles el total de vctimas. Tales fueron losresultados de una concepcin sobrenatural del mundo
llevada al extremo.
EL ENCIERRO
Segn Foucault, en 1656 el rey Luis XIV decret
el encierro de todos los elementos marginales de
la sociedad. As indigentes, bandoleros, vagos,
prostitutas, menesterosos y, sobretodo, pordioseros,
constituan la mayor parte de este ejrcito monstruoso
de lo irracional; no obstante, sus dirigentes simblicos
eran los locos y los idiotas (7). Aunque posteriormentese ha cuestionado la teora foucaultiana de un encierro
masivo y relativamente sbito de los locos como parte
de una conspiracin estatal contra la irracionalidad
en aras de un orden social burgus, de todos modos a
partir del siglo XVII se impuso una visin manicomial
del trastorno mental, edicndose enormes
establecimientos especcos para el connamiento de
todos los llamados insanos.
Pero si algn propsito humanitario pudo haber
motivado la fundacin de los hospitales generales,
aqul se fue desvirtuando con el tiempo debido a las
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condiciones imperantes en el interior de los mismos.
Foucault nos brinda la siguiente aterradora descripcin
de la Salptrire a nes del siglo XVIII: Las locas
atadas por excesos de furor son encadenadas como
perros a la puerta de su cuarto, y separadas de los
guardianes y de los visitantes por un largo corredordefendido por una verja de hierro; se les pasan entre
los barrotes la comida y la paja, sobre la cual se
acuestan; por medio de rastrillos se retira una parte de
las suciedades que las rodean (8). En el Per, Jos
Casimiro Ulloa inform lo siguiente en 1857 acerca
de las loqueras de los hospitales San Andrs y Santa
Ana: Hemos recorrido esas especies de crceles
que en Lima se honra con el nombre de casa de
locos, nuestro corazn ha sido cruelmente herido de
pesadumbre y angustia. Al ver el semblante de estos
desdichados recostados en inmundos colchones sobre
el suelo, o sobre gruesas tarimas, encerrados a pares
en estrechas y hmedas celdas, sin ms mueble que las
vasijas de barro indispensables a sus ms apremiantes
necesidades, al verlos atados a las paredes de ellas con
cadenas de hierro, o colocados sus pies en un cepo,
al mirarlos vagar por un corredor estrecho, sin otro
cuadro a que volver los ojos que el espectculo de las
desgracias de sus compaeros de crcel, no hemos
podido alejar de nuestra memoria el recuerdo de las
lastimosas escenas de que hemos hecho mencin (9).
El viajero suizo Johann Jakob von Tschudi relat que
el 30 de noviembre, el da de San Andrs, se permiteel acceso al pblico (al Hospital de San Andrs).
Esta ocasin es aprovechada por los habitantes de
Lima para poder divertirse mirando a los locos. Es un
espectculo escandaloso ver a estos infelices expuestos
como objetos de burlas y de curiosidad del pblico. La
coleccin de limosnas de los numerosos visitantes es
el n de esta costumbre, pero aun as es reprochable
(10).
A nes del siglo XVIII Philippe Pinel instaur el
denominado tratamiento moral (aunque vale aclarar
que Vincenzo Chiarugi se le haba adelantado enItalia), dejando atrs las cadenas y los grilletes, que
formaban parte habitual del trato a los internos. La
tarea, sin embargo, no fue sencilla, y debi tropezar
con cuestionamientos como el de Couthon, quien le
espet lo siguiente: Caramba, ciudadano! Es que
t mismo ests loco, para querer desencadenar a
semejantes animales? (8). Aunque lleg tarde al Per,
la reforma dio impulso a la fundacin del Hospicio de la
Misericordia en 1859, lugar donde fueron trasladados
todos los enfermos mentales de San Andrs y Santa Ana.
Sin embargo, los alienistas del siglo XIX no buscaron
desligarse del manicomio; por el contrario, centraron
la cura del enfermo en el establecimiento mismo. El
encierro no era, en su concepto, el camino hacia la
terapia, era la terapia misma (11). Lamentablemente
el encierro curativo pronto mostrara sus lmites;
pocos aos despus de inaugurado, el Hospicio de
la Misericordia ms conocido como el Manicomiodel Cercado- se encontraba hacinado y con pocos
recuerdos de las buenas intenciones fundacionales. En
1918 debi mudar a sus internos al Asilo Colonia de la
Magdalena (el actual Hospital Vctor Larco Herrera),
el cual repetira la triste historia de hacinamiento,
maltrato y abandono estatal durante dcadas. En su
sincera vocacin por incluir al mayor nmero posible
de curables, el modelo manicomial llevaba en s
mismo los grmenes de su autodestruccin (muy
recomendable en este punto resulta la novela El
aliniesta, de Joaquin Mara Machado de Assis, 2008).
LA DEGENERACIN Y LA EUGENESIA
En 1857 Bnedict Augustine Morel plante que la
degeneracin es un proceso acumulativo e irreversible
de desviacin del tipo humano normal, que progresaba
a travs de sucesivas generaciones hasta terminar en
la extincin; de este modo, la historia familiar puede
revelar una decadencia que va desde la neurosis,
pasando por el alcoholismo, la prostitucin, la
criminalidad y la psicosis, hasta llegar a la imbecilidad
y esterilidad. El individuo degenerado poda serloen todos los aspectos imaginables; la descripcin
de Debay es elocuente: Su fsico es enfermizo, su
inteligencia muy poco por encima de la bestia: la
mayor parte son sordos o mudos y pasan su vida en la
pereza y en la imbecilidad. (...) de limitada inteligencia,
malos y traidores, pero debemos aadir que son,
adems, lascivos como los monos, y no sera prudente
dejar a una joven sola con ellos (12). La teora de
la degeneracin alcanz particular relevancia en la
criminalstica, mediante las ideas de Cesare Lombroso
y su concepto del criminal nato, tipo degenerado
con estigmas fsicos que lo delatan, tales comoprognatismo y frente estrecha; una reminiscencia del
hombre primitivo (13). En el mbito de la sexualidad,
Richard von Krafft-Ebing tipic las perversiones
sexuales como signos funcionales de degeneracin,
incluyendo en aquel vasto grupo la aparicin infantil
de la sexualidad, la reaparicin senil de la sexualidad,
el sadismo, el masoquismo, la satiriasis, el fetichismo
y la homosexualidad, entre muchos otros (14).
El nihilismo teraputico del degeneracionismo, as
como la frontera zanjada entre el ser humano ideal y
el degenerado, llevaran a la postre a desarrollar la
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LOS HOSPITALES-PRISIONES SOVITICOS
Durante las dcadas de 1970 y 1980, cientos o quizs
miles de disidentes polticos de la Unin Sovitica
fueron connados en hospitales psiquitricos. El
marco terico apropiado lo dio el psiquiatra AndriSnezhnevski y su denicin de esquizofrenia
lenta, como un trastorno de lmites bastante laxos
entre cuyos criterios guraban: originalidad,
temor y desconanza, formulaciones ideolgicas
peculiares, religiosidad, () apasionamiento, ()
mala adaptacin al ambiente social, () reformismo
(21). De este modo, por el solo hecho de expresar una
opinin abiertamente contraria al gobierno, cualquiera
poda ser sometido a una evaluacin psiquitrica y
connado en un hospital. Aquellos considerados como
especialmente peligrosos tenan como destino un
hospital de mxima seguridad, a cargo del Ministerio
del Interior Ruso. Adems del encierro, los maltratos
fsicos, la mala alimentacin, la falta de higiene y
la compaa de enfermos mentales agresivos, los
disidentes polticos eran sometidos a altas dosis de
neurolpticos, sesiones frecuentes de electrochoque e
insulinoterapia, y adems al uso de atropina y sulfazina
(22,23).Muchas de estas personas desarrollaron
sntomas de estrs postraumtico, y su salida de la
reclusin estuvo marcada por el estigma, la soledad,
la desesperanza y evidentemente la desconanza
hacia cualquier tipo de ayuda mdica psiquitrica (22).
La explicacin a los hospitales-prisiones soviticos
probablemente vaya ms all de una burda intromisin
estatal en los fueros de la psiquiatra, y comprenda
una ideologizacin extrema de la especialidad (y
de la sociedad en general), que lleva a considerar
como obviamente patolgico el oponer resistencia al
pensamiento correcto del rgimen, inculcado como
dogma incuestionable desde temprana infancia. Y en
esto la ideologa poltica puede terminar asemejndose
al fanatismo religioso. Tal es el peligro no solo de la
dependencia ideolgica de la psiquiatra, sino tambinde la laxitud y subjetividad en sus conceptos, sumada a
una actitud paternalista y al uso del tratamiento como
ejercicio de poder sobre los dems.
CorrespondenciaSantiago Stucchi-Portocarrero
Correo electrnico: [email protected]
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