Estomago y duodeno cirugía
-
Upload
diana-jazmin-ojeda -
Category
Documents
-
view
763 -
download
0
Transcript of Estomago y duodeno cirugía
![Page 1: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/1.jpg)
UNAMFacultad de Medicina
Hospital Juárez de México.
CIRUGÍA II
EQUIPO 2Ángeles Lugo ViridianaBautista Martínez LourdesFierros Palacios RicardoOjeda Ramos Diana JazmínSierra Reyes Cecilia
![Page 2: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/4.jpg)
MÁS COMUNES:
Dolor Pérdida ponderal Saciedad temprana Anorexia
OTRAS MOLESTIAS FRECUENTES:
Náuseas Vómito Distensión abdominal Anemia
Ninguno de estos síntomas es específico
![Page 5: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/5.jpg)
Varios de estos síntomas: Causas más frecuentes:
![Page 6: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/6.jpg)
DOLOR EPIGÁSTRICO QUE SE EXACERBA AL COMER
DOLOR EPIGÁSTRICO QUE SE EXACERBA AL COMER
Úlcera gástrica “benigna”
Úlcera gástrica “benigna”
Tumor gástricoTumor
gástrico
Px evita comer“Sitofobia”
Px evita comer“Sitofobia” Pérdida de pesoPérdida de peso
Rápida10% peso corporal en pocas semanas
Rápida10% peso corporal en pocas semanas
InflamaciónInflamación
Tumores gástricos
↓Distensibilidad gástrica
Saciedad temprana
![Page 7: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/15.jpg)
Utilidad: Dx de perforación gástrica (por úlcera, tumor o
traumatismo): AIRE LIBRE EN CAVIDAD Visualizar Bezoares grandes Cavidad gástrica grande y llena de aire o líquido:
▪ Vaciamiento gástrico anormal por tumores, úlceras o alteraciones de la motilidad
![Page 16: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/16.jpg)
No requiere sedación Algunas anomalías anatómicas de
diagnostican con mayor facilidad que con EGD:
![Page 17: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/19.jpg)
BENIGNAS MALIGNAS
![Page 20: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/20.jpg)
Casi todos los casos de enfermedad gástrica significativa se diagnostican
sin recurrir a estos estudios complejos
No obstante, en casi todos lo pacientes con tumores gástricos malignos, uno u otro
deben formar parte del estudio para determinar la estadificación
![Page 21: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/25.jpg)
Valoración de lesiones:
![Page 26: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/27.jpg)
Valora:
![Page 28: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/32.jpg)
Paciente masculino de 45 años de edad y de antecedentes de tabaquismo hace 25 años con ingesta de 30 cigarros por día. Presenta un dolor quemante, intenso en el epigastrio que comienza después de comer y se alivia si vuelve a comer. Sus deposiciones son normales. Ha presentado nausea postprandial
Al examen físico se encuentra en buen estado sin pérdida de peso.
Se le realiza una serie gastroduodenal que reporta una deformación de los pliegues a nivel del antro y un marcado reflujo duodenal. Además se indicó una endoscopia esofagogástrica que demostró una ulcera y una toma para infección por Helicobacter pylori.
Se indico tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, dieta y antiácidos.
![Page 33: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/34.jpg)
La úlcera se define como una brecha en la mucosa del tracto alimentario que se extiende a través de la submucosa o a mayor profundidad.
Su mayor prevalencia se da en duodeno y estómago.
Diferente de la erosión que sólo se mantiene dentro de la mucosa pero sin brecha de la muscular de la mucosa.
![Page 35: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/42.jpg)
En pacientes jóvenes con dispepsia o dolor epigástrico puede ser apropiado iniciar el tratamiento empírico para enfermedad ulcerosa péptica sin pruebas confirmadoras.
En todos los individuos mayores de 45 años con los síntomas anteriores debe efectuarse una endoscopia alta y en todos los enfermos, al margen de su edad, debe llevarse a cabo este estudio si se presenta cualquier síntoma alarmante
Puede ser útil un buen estudio radiológico GI alto con doble contraste.
En todas las úlceras gástricas deben tomarse de forma adecuada biopsias y en cualquier sitio de gastritis para descartar Helicobacter y solicitar valoración histológica. Pueden estar indicadas pruebas adicionales para Helicobacter.
![Page 43: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/43.jpg)
Cráter bien definido con pliegues mucosos radiantes que se originan en el borde de la úlcera
![Page 44: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/44.jpg)
Las tres complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica, en orden decreciente de frecuencia
a) Hemorragiab) perforación c) obstrucción
Que en la actualidad dan lugar a la mayor parte de operaciones que se practican por enfermedad
ulcerosa péptica y, en esencia, a toda la mortalidad
![Page 45: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/48.jpg)
Procedimiento seguro con mínimos efectos secundarios, se secciona la inervación vagal de los 2/3 proximales del estómago, se preserva la del antro y el píloro.Reduce la secreción total de ácido gástrico en 65-75%
![Page 49: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/49.jpg)
Vagotomía y drenaje
-Vagotomía troncal con piloroplastia o gastroyeyunostomía son los procedimientos de vagotomía y drenaje paradigmáticos, se desnerva el mecanismo antropilórico y en consecuencia se requiere procedimientos para derivar el píloro ya que se puede presentar estasis gástrica.-Vagotomía y antrectomía tiene una tasa en extremo baja de recurrencia, siendo su desventaja una mortalidad un poco mas elevada.
![Page 50: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/50.jpg)
La elección del procedimiento depende de:Tipo de úlceraIndicación para la operaciónEstado del pacienteFactores intraabdominalesEstado de Helicobacter pylori Terapéutica previa
![Page 51: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/52.jpg)
Ligadura con sutura del vaso sangranteLigadura con sutura y operación no resectiva del vaso sangranteResección gástrica
Indicaciones para resección de úlcera hemorrágica:Sangrado masivoNecesidad de transfusión mayor de 4-6 unidades.
![Page 53: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/53.jpg)
Segunda complicación más común.
Las opciones terapéuticas son cierre simple con parche, cierre con parche y cierre con parche y vagotomía con drenaje.
Úlcera gástrica perforada tiene más mortalidad que la duodenal (10-40%).
Todas las úlceras gástricas perforadas se tratan mejor mediante resección gástrica.
![Page 54: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/54.jpg)
Complicación menos común.
Dilatación endoscópica con globo suele mejorar de manera temporal los síntomas de obstrucción pero al final muchos pacientes fracasan y requieren operación.
Tratados con vagotomía y antrectomía o vagotomía y drenaje.
![Page 55: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/56.jpg)
Se debe a la falta de control de la secreción de gran cantidad de gastrina causada por un tumor pancreático o duodenal de tipo
neuroendocrino.
La incidencia de ZES oscila entre 0.1 y 1% de los individuos que presentan úlcera péptica.
![Page 57: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/57.jpg)
Úlcera pépticaDiarreaDolor epigástrico
![Page 58: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/59.jpg)
*Se define simplemente como la inflamación de la mucosa gástrica.
Se trata de un diagnóstico histológico.Si es agudo hay infiltración de neutrófilos pero si es crónico existe la presencia de linfocitos y/o células plasmáticas, metaplasia intestinal y atrofia asociada.
![Page 60: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/60.jpg)
Asociada a: AINE Consumo excesivo de alcohol Tabaquismo intenso Tx con fármacos antineoplásicos Uremia Infecciones sistémicas
Cuadro clínico: Dolor epigástrico variable, náuseas, vómitos,
hemorragias francas, hematemesis.
![Page 61: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/61.jpg)
Presencia de cambios inflamatorios mucosos crónicos, que pueden conllevar atrofia mucosa y metaplasia intestinal, generalmente en ausencia de erosiones.
*Los cambios epiteliales se pueden volver displasicos y favorecer el
desarrollo de carcinoma.
![Page 62: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/66.jpg)
1. Adenocarcinoma2. Linfoma 3. Tumor maligno del
estroma gástrico
![Page 67: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/67.jpg)
H>MFactores de riesgo:•Antecedentes familiares,•Dieta (rica en grasas, sal, ahumados, nitratos-nitritos acción dada por bacterias)•Poliposis familiar•Adenomas gástricos•Infección por Helicobacter pylori•Gastrectomía•Depleción de p53 y sobreexpresión de COX2, cadherina E.
![Page 68: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/68.jpg)
MACROSCOPICO:•POLIPOIDE•VEGETANTE•ULCERATIVO•ESCIRROSODISTRIBUCIÓN:•40% DISTAL•30% MEDIO•30% PROXIMAL
![Page 69: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/69.jpg)
OMS CLASIFICACIÓN DE LAUREN: TIPO INTESTINAL
(53%), DIFUSO (33%), NO CLASIFICADO (14%) CLASIFICACIÓN DE MING: EXPANSIVO (67%) E
INFILTRANTE (33%) TNM
OMS CLASIFICACIÓN
ADENOCARCINOMA • PAPILAR• TUBULAR• MUCINOSO• CELULAS EN ANILLO DE SELLO
CARCINOMA ADENOESCAMOSO
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS
CARCINOMA SIN DIFERENCIAR
OTROS
![Page 70: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/70.jpg)
CANCER GASTRICO TEMPRANO.Se limita a la mucosa y submucosa.10% de los canceres gástricos tempranos tienen metástasis a ganglios.70% son bien diferenciados y 30% poco diferenciados.Tasa curación 95%.
![Page 71: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/71.jpg)
PERDIDA DE PESO, SACIEDAD TEMPRANA, DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS, VOMITO, DISTENSION ABDOMINAL, LINFADENOPATÍAS CERVICALES, SUBCLAVICULARES Y AXILARES.
![Page 72: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/72.jpg)
LA EDOSCOPIA GI SUPERIOR Y BIOPSIA SON EL ESTANDAR DE ORO.
ESTADIFICACION PREOPERATORIA POR CT ABDOMINAL Y PELVIS
RASTREO POR PET
![Page 73: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/73.jpg)
QX. (objetivo resecar todo el tumor) + linfadenectomía adecuada con márgenes amplios mayores a 5cm.
Gastrectomía radical. Reconstrucción casi
siempre en gastroyeyunostomía tipo Billroth II o Y de Roux.
Mortalidad 2-5%.
Ganglios linfáticos:D1: grupos 3 al 6D2: grupos 1, 2, 7, 8 y 11D3: 9, 10 y 12
5-fluorouracilo y acido folínico y radiación 4500 cGy
Cáncer gástrico temprano: resección endoscópica (<3cm)
![Page 74: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/74.jpg)
Mas del 95% son no HodgkingSon de células BMALT por gastritis crónicaBajo grado y alto grado.
![Page 75: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/75.jpg)
Surgen de las células intersticiales de Cajal.Mutación del gen c-Kit (tirosin-cinasa sobreexpresión) Los de células del epitelio y células en huso.Imitanib mesilato
![Page 76: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/79.jpg)
Subtotal Total Radical
![Page 80: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/80.jpg)
A. GastroduodenostomíaB. Gastroyeyunostromía
![Page 81: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/81.jpg)
Y de Roux
![Page 82: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/82.jpg)
LAPAROSCOPICA LAPAROSCOPICA
SUBTOTAL
![Page 83: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/84.jpg)
![Page 85: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: Estomago y duodeno cirugía](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061421/55917b711a28ab20758b459a/html5/thumbnails/87.jpg)