Estrategia para la búsqueda de información sobre salud en Internet

Jose Francisco García GutiérrezEscuela Andaluza de Salud Pública

Granada, Abril 2006

Encarnación Cuéllar ObispoHospital de Benalmádena

Sevilla, Marzo 2009

¿Cómo encontrar la mejor evidencia?

http://www.cebm.utoronto.ca

Una estrategia de búsqueda• Esta estrategia (personal, incompleta y

subjetiva) de búsqueda de información sobre temas de salud en Internet pretende ayudarle a acceder de modo rápido y prefiltrado a fuentes fiables.

• Se basa en tres sencillas reglas, y en el uso de un mero limitado de páginas web que el autor considera de gran utilidad práctica.

REGLA 1

• No se permita el lujo de ir directamente a Google o a PUBMED, sin haber pasado antes por las “fuentes prefiltradas de evidencia”

• Amanuenses de la evidencia trabajando para usted

• TRIPDATABASE, una opción imprescindible

http://www.tripdatabase.com

Papillomavirus vaccine

http://www.excelenciaclinica.net/

REGLA 1 bis

• Si no dispone del TRIPDATABASE, una buena opción es tomarse un café con Cochrane , una copita con el Clinical Evidence , y fumarse un habano con Bandolier

• Ah! Y si el inglés no le place, recuerde que también existen versiones en español

http://www.cochrane.org/http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/177/5/469.pdf

CMAJ 2007;177(5):469-79

http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp

https://ws027.juntadeandalucia.es/profesionales/eatencion/login.asp

http://www.fisterra.com/mbe/index.asp

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/knowledge.html

http://www.infodoctor.org/bandolera/

REGLA 2

• Si no encuentra información prefiltrada de evidencia, y no le queda más remedio que irse a PUBMED , no se permita el lujo de entrar por la puerta principal entre por la puerta de atrás

• Clinical Queries (una búsqueda automática con filtros metodologicos)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

REGLA 3

• Busque donde busque, recuerde siempre que existen “centros de referencia” para ciertos temas que no debe olvidar • Si va de medicamentos, sustancias o

alimentos : FDA• Si va de bicho o infecciones: CDC• Si va de cáncer: ONCOLINK

Guías de Práctica Clínica (GPC)• Si busca Guías de Práctica Clínica

(GPC), no hay duda, la reina tiene tres letras:

• NGC National Guidelines Clearinghouse

• Para una modesta versión en España busque en GUIASALUD

http://www.guideline.gov/

http://www.guiasalud.es/home.asp

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

http://www.sign.ac.uk/

Gestión & Costes

• Para gestores y economistas interesados en la evidencia científica

• ¡Ánimo, amigos! consultar esta interesantísima página-web de la Universidad de York (UK) y las bases de datos: DARE, NHS EDD y HTA

• Centre for Reviews & Dissemination (CRD) www.york.ac.uk uk/inst inst/crd

http://www.york.ac.uk/inst/crd/

http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/

Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)

NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)

Health Technology Assessment (HTA) Database

Rafabravo: : ¡Bravo, Rafa!

• Lo mejor de la evidencia en español, una página admirable de mi amigo Rafael Bravo Toledo.

• Web de Información Médica

• http://www.infodoctor.org/rafabravo/

http://www.infodoctor.org/rafabravo/

¡ Laaaa Paaagina !

• Si tuviera que elegir una sola página sobre salud en Internet, creo que no tendría la menor duda:

• MedlinePlus (también español)

http://medlineplus.gov/spanish/

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA• Distribución• Frecuencia• Determinantes

• Enfermedad• Poblaciones Humanas

Ciclo Epidemiología• Descriptiva que estudia la frecuencia

y distribución de la enfermedadGENERA HIPOTESIS

• Analítica que estudia los determinantes o causas de la enfermedad en poblacionesCOMPRUEBA HIPOTESIS

Epidemiología Clínica Inferencia causal

FACTOR O EXPOSICIÓN

CAUSA

EVENTO O ENFERMEDAD

EFECTO

FUERZAconsistencia

especificidadTEMPORALIDAD

Gradiente biológico

plausibilidad

coherencia

Evidencia experimental

analogía

ASOCIACIÓN

ERROR SISTEMÁTICOSESGOS Y FACTORES DE CONFUSIÓN

ERROR ALEATORIO

AZAR DEL MUESTREO

CAUSALIDAD COINCIDENCIA

Pirámide de la evidencia

Tres/Cuatro cuentas• Gazpacho numérico

Nivel de azarSignificación estadísticap < 0.05 según comunidad científica.

• Flan numéricoMagnitud efecto RR ó OR < 1 en ensayos.

• Harakiri numérico. Precisión efecto IC 95 %Avioncitos Forest plot.

• Términos transformados MBERRA NNT

U.S. to Compare Medical Treatments

http://www.nytimes.com/2009/02/16/health/policy/16health.html?_r=1

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1913

Measure Definitions How to calculate

Relative Risk (RR)

RR is how many times more likely it is that an event will occur in the intervention group relevant to the control group

RR=1 means there is no difference between the two groups

RR>1 means the intervention increased the risk of the outcome

RR<1 means the intervention decreased the risk of the outcome

EER/CER

Relative Risk Reduction (RRR)

RRR is the reduction in rate of the outcome in the intervention group relative to the control group (CER-EER)/CER

Absolute Risk Reduction (ARR)

ARR is the absolute difference in the rates of events between the two groups and gives an indication of the baseline risk and intervention effect

CER-EER

Number Needed to Treat (NNT)

NNT tells us the number of patients we need to treat to prevent one bad outcome

1/ARR or when the ARR is expressed as a decimal or 100/ARR when the ARR is a percentage

CatMaker• CATmaker is a computer-assisted

critical appraisal tool, which helps you create Critically Appraised Topics (CATs), for the key articles you encounter about:• Therapy• Diagnosis• Prognosis• Aetiology/Harm and • Systematic Reviews of Therapy.

Catmaker.ziphttp://www.cebm.net/index.aspx?o=1216

Medidas de frecuencia, asociación e impacto

Medidas. Introducción

• Proporción• Cociente en que el numerador está incluido en el denominador. • Expresión de la probabilidad o riesgo de que un hecho ocurra.• Escala de medida de 0 a 1, aunque habitualmente se expresa en %.

• Razón • Cociente en el que el numerador no está incluido en el denominador.

• Odds• Cuando en una razón el numerador representa la probabilidad de que ocurra un

hecho y el denominador la contraria. Odds = p / (1-p)• La escala de medida de 0 a infinito.

• Tasa • Forma especial de proporción que tiene en cuenta el tiempo. • Relaciona el cambio en una situación clínica por unidad de tiempo.

Medidas de frecuencia

•Prevalencia

•Incidencia

Prevalencia• La prevalencia es la proporción de personas que, en

una población determinada y un tiempo concreto, están afectados por la enfermedad.

• Es una estimación de la probabilidad o riesgo de estar enfermo.

• Típicamente se estima en estudios transversales.

P = Nº casos/ población

Incidencia• La incidencia es la proporción

de personas, previamente sanas para esta patología, que desarrollan la enfermedad en una población en riesgo y durante un periodo de tiempo.

• La incidencia cuantifica el nº de

nuevos casos.

Incidencia• Se estima en estudios donde existe un

seguimiento de sujetos libres de la enfermedad.

• Permite detectar la aparición de nuevos casos.

CohortesEnsayos clínicos

Incidencia

• Existen dos medidas de incidencia

•Incidencia acumulada.

•Densidad de incidencia o razón de incidencia.

Incidencia acumulada• La Incidencia acumulada (IA) es la

proporción de personas que llegan a desarrollar el evento durante el periodo de tiempo.

• Se calcula como IA = nº nuevos casos/población en

riesgo

Medidas de asociación

Medidas de asociación

• En la investigación epidemiológica, el cálculo de las medidas de frecuencia de enfermedad es la base de la comparación de poblaciones y, por tanto, la identificación de determinantes de enfermedad.

• Para comparar eficientemente las dos frecuencias se combinan en un parámetro único.

• Para ayudar al cálculo los datos son presentados en forma de tabla dos por dos o tablas de contingencia o tetracóricas.

Riesgo relativo• Es definido como la razón de incidencia de

enfermedad en el grupo expuesto (Ie) dividido por la correspondiente incidencia de enfermedad en el grupo no expuesto (Io).

• En IA o DI.

• En estudios de seguimiento.

Riesgo relativo• El riesgo relativo (RR) estima la magnitud de

una asociación entre exposición y enfermedad e indica la probabilidad de desarrollar la enfermedad en el grupo expuesto vs no expuesto.

• Un RR de 1 indica que la razón de incidencia de enfermedad en el expuesto y no expuesto son idénticos y entonces que no hay asociación.

• Un valor mayor de 1 significa una asociación positiva.

• Y un RR menor de 1 significa un factor protector.

Medidas de asociación• Riesgo relativo

a/(a+b) Ie a/PTec/(c+d) Io c/PTo

E+ E- Total

F+ a bF- c dTotal N

RR =

= =

EjemploTabla de contingencia Sexo * Mortalidad

1055 105 116090,9% 9,1% 100,0%

3794 185 397995,4% 4,6% 100,0%

4849 290 513994,4% 5,6% 100,0%

Recuento%Recuento%Recuento%

Hombre

Mujer

Sexo

Total

Vivo MuertoEstado al alta

Total

RR 9.1

4.61.97= =

Odds ratio• El RR era la división de dos incidencias de

enfermedad expuestos vs no expuestos.

• La OR o razón de ventajas es la división de dos odds.

• La odds de exposición entre los casos vs

controles.

Odds• La odds es la probabilidad de que un suceso ocurra

dividido por la probabilidad de que no ocurra.

• Odds=VentajaMuestra 4 Fuman 3 No F 1P=3/4=0.75Odds=3/1=3

• Odds= p/(1-p) 3=0.75/0.25• P = Odds/(1+Odds) 0.75=3/(1+3)

Medidas de asociación

• Odds Ratioa/c a * db/d c * b

E+ E- Total

F+ a b

F- c d

Total N

OR = =

Odds exposición E + =Odds exposición E + = a/ca/c

Odds exposición E - =Odds exposición E - = b/db/d

Odds RatioEstimación RR

a/(a+b) a/b a*dc/(c+d) c/d c*b

• Si prevalencia de E+ es pequeña p<10%a y c son insignificantes

RR = = = = OR

Odds RatioDefinición

•Odds RatioEl riesgo de tener el efecto (vs no)

en los expuestos frente a los no expuestos

Relación RR y OR

Ejemplo ORTabla de contingencia Tabaco * Cáncer de esófago

105 52 15758,3% 28,9% 43,6%

75 128 20341,7% 71,1% 56,4%

180 180 360100,0% 100,0% 100,0%

%

%

%

No fuma actualmente

Fuma actualmente

Fumar

Total

CONTROL CASOCáncer de esófago

Total

OR128 X 105

75 X 52

13440

39003.4= = =

Medidas de impacto

Riesgo atribuible RRA• El RR representa la probabilidad de enfermedad en

los individuos expuestos en relación a aquellos no expuestos.

• La diferencia de riesgos, incidencias o riesgo atribuible es una medida de impacto que proporciona información acerca del efecto absoluto de la exposición o del exceso de riesgo de enfermedad en aquellos expuestos comparados con aquellos no expuestos.

• Representa la cantidad de incidencia de la E que puede ser atribuida al factor de estudio

• RA = Ie – Io• En clínica, reducción del riesgo absoluto.

Riesgo atribuible RRA• Se usa para cuantificar el riesgo de enfermedad

en el grupo expuesto que puede ser atribuido a la exposición, ya que retira el riesgo de enfermedad que ocurre por otras causas (el riesgo en el grupo no expuesto).

• Entonces, el RA puede ser usado como medida del impacto sobre la salud pública de una exposición particular.

• Si no existe asociación esa diferencia sería 0.

NNT

• Calculada a partir de la disminución absoluta de riesgo

• Es el número de casos que es necesario tratar para prevenir un episodio.

NNT• Desde el punto de vista matemático,

esta medida equivale al recíproco del valor de la reducción absoluta de riesgo.

• Presenta la ventaja adicional de que indica el esfuerzo terapéutico que debe realizarse para poder prevenir un episodio.

Ejemplo• ECA con un tto antiHTA vs placebo

–desarrollo ACV en 5 años.• IA grupo tto 10%• IA grupo placebo 15%• RRA 15-10 5%• RR 10/15 0.67• RRR 1-0.67 0.33

Tasa de Eventos en el grupo Experimental (número de sujetos del grupo tratado que presentan el evento dividido por el total de sujetos del grupo tratado)

Tasa de Eventos en el grupo Control (número de sujetos del grupo control que presentan el evento dividido por el total de sujetos del grupo control)

• TEC

• TEE

• RR Riesgo Relativo TEE/TEC

• RRR Reducción del Riesgo Relativo (TEC-TEE)/TEC 1-RR

• RRA Reducción del Riesgo Absoluto TEC-TEE

• NNT Número Necesario para tratar 1/RRA

Cálculos

Nomogram for calculating the number needed to treat. Chatellier G, Zapletal E, Lemaitre D, et al. The number needed to treat: a clinically useful nomogram in its proper context. BMJ 1996;321:426–429.

Papillomavirus vaccine

Prophylactic vaccination against human papillomavirus

infection and disease in women: a systematic review

of randomized controlled trials

CMAJ 2007;177(5):469-79Published at www.cmaj.ca on Aug. 1, 2007.

Algunos NNT para distintos tratamientos. Se pueden encontrar mas en la siguiente dirección Web: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/

Tasas de Episodios Enfermedad o alteración

Intervención Episodios previenidos

TEC TEE Seguimiento NNT

DMID Regímenes intensivos de insulina

Neuropatía diabética 0,096 0,028 6,5 años 15

DMNID Regímenes intensivos de insulina

Retinopatía y nefropatía diabéticas

0,38 0,30

0,13 0,10

6 años 4 5

Infarto agudo de miocardio

Estreptoquinasa y Aspirina

Muerte a las 5 semanas y 2 años

0,134 0,216

0,081 0,174

5 semanas 2 años

19 24

TAD (115-129 mmHg)

Fármacos antihipertensivos

Muerte, ACVA, IAM 0,1286 0,0137 1,5 años 3

TAD (90-109 mmHg)

Fármacos antihipertensivos

Muerte, ACVA, IAM 0,0545 0,0467 5,5 años 128

Mayores independientes

Estudio geriátrico exhaustivo

Estancia prolongada en residencias

0,10 0,04 3 años 17

Embarazadas con Eclampsia

MgSO4 iv vs. Diazepam

Convulsiones recurrentes

0,279 0,132 Horas 7

Mujeres sanas entre 50-69 años

Mamografías y exploración mamaria

Muerte por cáncer de mama

0,00345 0,00252 9 años 1075

Estenosis carótida grave, sintomática

Endarterectomía ACVA o muerte 0,181 0,08 2 años 10

Niños prematuros Corticosteroides prenatales

Síndrome de distrés respiratorio

0,23 0,13 Días 11

NNT Insulina

Enfermedad oalteración

Intervención Episodios prevenidos TEC TEE Seguimiento

NNT

DMID Regímenes intensivos de insulina

Neuropatía diabética 0,096 0,028 6,5 años 15

Catmaker.ziphttp://www.cebm.net/index.aspx?o=1216

1000

96

28

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1044