Estrategias económicas y financiamiento del medicamento

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Estrategias económicasy financiamientodel medicamento

ResumenLos esfuerzos por regular el mercado de medicamentosse incrementaron durante la última década, y enespecial en los países desarrollados. El presenteartículo analiza las experiencias obtenidas en aquellosesfuerzos regulatorios y presenta un conjunto deherramientas y estrategias útiles para la formulaciónde políticas de regulación del mercado demedicamentos. Las medidas de política son presentadasdistinguiéndose sus objetivos, su operación y sus

Federico Tobar1Lucas Godoy Garraza2

IntroducciónDurante la década del noven-ta muchos países han iniciadoprocesos de reforma econó-mica que, entre otros factores,incluían la apertura y desre-gulación de los mercados. Enel ámbito de salud, se ha asu-mido que la desregulación, laintroducción de patentes y lagradual privatización del fi-nanciamiento de los merca-dos junto a la libertad de elec-ción de los consumidores,permitirían al mismo tiempoaumentos en la eficiencia mi-croeconómica, la eficaciaprestacional y el acceso a losbienes y servicios de salud.

Sin embargo, la evidenciaempírica demuestra que en elámbito farmacéutico la elimi-nación del control de preciosha estado asociada al creci-miento de los mismos (Velás-quez, 1999). Por este motivo,

1. Master en Administración Pública (EBAP-FGV-Brasil). Doctorado en Ciencia Po-lítica (USAL). Investigador de Fundación ISALUD. (Venezuela 925. Buenos Aires.Argentina. E-mail: [email protected]. Magíster en Gestión y Políticas Públicas (Departamento de Ingeniería Industrial,Universidad de Chile). Licenciado en Ciencia Política (Universidad del Salvador).Investigador de Fundación ISALUD.

Palabras ClaveMedicamentos, Políticas, Regulación, Precios, Gasto

Key wordsDrugs, Policies, Regulation, Prices, Expenditures

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cuadernos médico sociales 80: 67-91

mientras los países en desarrollo con-tinuaron por el camino de la desregu-lación los países desarrollados han in-tensificado su rol en el control y regu-lación de los medicamentos. Para ellose han instituido nuevos organismosgubernamentales cuya área de incum-bencia involucra la certificación peroque están más orientados a una sólidaregulación del mercado de medica-mentos y en especial de sus precios.

El presente trabajo intenta exploraresta rica experiencia en función depresentar un abanico de opciones fac-tibles a la hora de formular una políti-ca de medicamentos. Se concentra, pa-ra ello, en aquellos instrumentos y es-trategias desarrollados para contenerel precio y controlar el gasto en esterubro.

En primer lugar se analizan las dis-tintas herramientas desarrolladas, de-tallando en cada caso su objetivo,funcionamiento, así como los ejem-plos de países en que se implementa-ron. Las mismas se ordenan según elactor —industria, farmacéutico, mé-dico, paciente— cuyo comportamien-to se pretende afectar. Los casos secircunscriben, básicamente, a los paí-ses de la Unión Europea y EstadosUnidos.

A continuación, se describen cier-tas estrategias, término que, como lue-go veremos, reservamos a determina-das combinatorias de instrumentosatravesados por un objetivo global.

Una sección especial recorre, porúltimo, el estado actual de la cuestiónen los países de nuestra región. Se to-man allí ejemplos de países como Ar-gentina, Brasil, Chile, Guatemala, Co-lombia, México, Bolivia y Hondurassin pretender dar cuenta de la totalidadde políticas de medicamentos vigentesen los mismos.

Como conclusión se realizan algu-nas consideraciones generales para laformulación de una política de medi-camentos. Se incluye, además, unaevaluación realizada para el caso deBrasil del impacto potencial que lasdiferentes alternativas de regulacióntendrían sobre el sector.

mecanismos de implementación.Aunque el abanico de alternativas remite

mayormente a la experiencia de países desarrolladoscomo Estados Unidos y países de Europa, se intentatambién una síntesis del estado actual de la cuestiónen países de América Latina.

AbstractIn the last decade, efforts to regulate and improve thefunctioning of the pharmaceutical market wereincreased, specially in the most developed countries.The present paper explores this experience in order toshow a range of practical instruments and strategiesavailable to drug policy formulation, specially thoseaimed at price and cost control. The different measuresare described according to their objectives, operationand ways they have been implemented.

Although the sample of alternatives basically dealswith the experience of developed countries, such asUnited States and some countries from the EuropeanUnion, this paper also proposes a brief overview of thecurrent situation in Latin America.

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Estrategias económicas y financiamiento del medicamento

Instrumentos que actúansobre la industria

RegistroEl registro es una herramienta centra-da en la oferta. Se trata de la autoriza-ción de venta al público y su objetivocentral es garantizar la calidad de losproductos circulantes en el mercado.Aunque la función central del registroreside en la fiscalización y vigilanciasanitaria, en algunos países se han in-corporado criterios económicos comoaspectos a ser considerados para habi-litar un nuevo producto. Desde la pers-pectiva de la economía industrial po-dría plantearse que modificar los siste-mas de registro implica alterar las ba-rreras de ingreso al mercado. Vistodesde la perspectiva del control deprecios y gasto, se trata de una prime-ra instancia de selección, y por lo mis-mo clave en términos de eficiencia. Elejemplo más extremo en este sentidoes el de Australia que, desde 1993,exige la inclusión de estudios costo-beneficio entre la información requeri-da a los laboratorios para la aproba-ción de un nuevo medicamento (Gon-zález García & Tobar, 1997, p. 95 yss.).

Desde otro ángulo, los procesos re-queridos para la aprobación de un me-dicamento suponen un costo y por lomismo, se ha postulado la utilidad deflexibilizar los requisitos y acortar pla-zos de aprobación. Este no es necesa-riamente el caso de la República Ar-gentina donde los costos de un certifi-cado son hasta cien veces inferiores alos de los países con mayor produc-ción de medicamentos.

La mayoría de los países concentrala preocupación del registro en los as-pectos de calidad y eficacia y disponepara ello de organismos específicoscasi siempre bajo la jurisdicción delMinisterio de Salud. La vanguardiamundial en este sentido la marcó Esta-dos Unidos de Norteamérica con lasanción, el 10 de octubre de 1962, deun conjunto de normas que exigían no

solo seguridad sino también eficaciademostrada de cada producto, y lacreación de la Food and Drug Admi-nistration. La mayoría de los paísesdesarrollados siguieron los mismosprotocolos de autorización o recrearonsus normas centrándose en ese mode-lo. En Francia, por ejemplo, la autori-zación de comercialización la otorgala Commission d’Autorisation de Misesur le Marché (AMM) en función delos siguientes criterios: a) calidad far-macéutica, b) eficacia demostrada res-pecto al placebo y definición de la do-sis activa, d) nivel de eficacia con res-pecto a tratamientos de referencia, e)seguridad en el empleo.

Financiación selectivaUna herramienta centrada en la de-manda es la focalización de la finan-ciación con recursos colectivos —pú-blicos, o del seguro social—. Se tratade una segunda instancia de selecciónque se materializa a través de listaspositivas (que define cuales productosson financiados), negativas (que defi-ne cuales productos no son financia-dos) y/o clasificaciones más comple-jas que orientan la financiación colec-tiva. Los criterios para esta selecciónpueden variar; indefectiblemente in-cluyen criterios clínicos, pero, en tan-to que medidas de control de gastos,incluyen criterios farmacoeconómi-cos. Un criterio de corte con ciertoconsenso internacional, es aportadopor el concepto de “medicamentosesenciales” desarrollado por la OMS,e incorporado con leves variacionespor varios países.

En 1982 Irlanda extendió su listadonegativo de medicamentos para pacien-tes del sector público y está planifican-do un listado positivo. Alemania tam-bién excluyó algunos medicamentosmenores de la cobertura del seguro desalud en 1983. En 1985, el Reino Uni-do excluyó del SNS un espectro de me-dicamentos —principalmente aquellosobtenibles sin prescripción—y, en1992, extendió el listado. En 1993, Es-paña retiró 800 fármacos de su listado.En Holanda, desde 1993, los medica-

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mentos no alopáticos dejaron de serreintegrables. Los listados negativosestablecidos en Luxemburgo e Irlandano han sido modificados desde enton-ces. En Bélgica, Dinamarca, Francia,Italia, Holanda, Portugal y Grecia exis-ten listados positivos de lo que paga elseguro, pero en Grecia no se ha im-puesto efectivamente. En España nohay un listado positivo, pero se estáplanificando (Mossialos, 1997, p. 113).

En Estados Unidos las PBMC,3 em-presas privadas especializadas subcon-tratadas a su vez por prepagas (HMO),

elaboran listas de medicamentos. Parala inclusión de un medicamento los la-boratorios deben presentar un kit queincluye, además de información clíni-ca, información farmacoeconómica—como estudios costo/beneficio—(Serradell, 1997, p. 16).

También países emergentes comoMéxico que desde 1984 cuenta con unFormulario Nacional que establece unCuadro Básico de medicamentos, enlínea con el concepto de medicamen-tos esenciales de la OMS, destinadosal sector público que se adquieren en

3. Dos actores claves del mana-

ged care para el mercado de sa-

lud en general y el de medica-

mentos en particular, son las

Health Maintenance Organiza-

tion (en adelante HMO) y las

Pharmacy Benefit Management

Company (en adelante PBMC)

respectivamente.

TABLA 1INSTRUMENTOS DE POLÍTICA DE MEDICAMENTOS DIRIGIDOS A LA INDUSTRIA

Instrumentos Funcionamiento

Control del gasto en medicamentos

Registro Incorporación de Incorporación de criterios que ponderen costos y beneficios de un

criterios económicos nuevo medicamento antes de su incorporación al mercado.

Flexibilización de Flexibilizar los requisitos y acortar plazos de aprobación para reducir

aprobación el costo que suponen.

Financiación selectiva/Listas Selección de medicamentos a través de listas positivas, negativas y/o

clasificaciones más complejas, según las cuales se orienta

la financiación colectiva.

Compra consolidada Se logran descuentos en base a la compra por grandes cantidades o

en razón de controlar parte importante de la demanda.

Control de publicidad y promoción Se controla el gasto —fijándolo en un % s/ventas o mediante

impuestos especiales—, el tipo de prácticas y el contenido.

Flexibilización de patentes A partir de TRIP, principalmente: a) permitir importaciones paralelas;

b) utilizar licencias obligatorias.

Control de Precios de los medicamentos

Fijación basada Se fijan los precios totales en basándose en un cálculo de costos y margen de ganancia.

en el costo Generalmente incluye dos instancias que fijan: a) precios de venta; b) precios bajo los

cuales son admitidos en financiación colectiva.

Fijación basada Se controla el margen de ganancia en base a un análisis de rentabilidad de las empresas,

en el beneficio de acuerdo con lo cual se permite o restringe la modificación del precio.

Precio de referencia Por comparación con precios de un grupo de medicamentos “similares” (el alcance de

este término varía), se establece el límite de la financiación colectiva.

Fijación de precio menor para medicamentos repetitivos

Fijación de precios por comparación a nivel internacional

Reducción de precio por exceder cantidad de ventas previamente convenida

Congelación de precios, reducciones generales, contribuciones “voluntarias”

Requisitos de actuación positiva (exportaciones, empleo, inversión en I&D)

Fuente: Tobar & Godoy Garraza. Regulación de medicamentos. Fundación Isalud. 1998.

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forma consolidada. En Argentina im-portantes Obras Sociales Nacionales yla mayoría de las Provinciales han in-corporado listados positivos de medi-camentos y financiación selectiva. To-das las Obras Sociales y los SegurosPrivados tienen listados negativos.Existen buenas evaluaciones del usode listados positivos (González Gar-cía, 1994, p. 113).

Control de preciosCon el propósito de controlar los pre-cios muchos países han optado por ac-tuar directamente sobre los mismos.Existen distintas variantes de esta me-dida:

a) Fijación basada en el costob) Fijación basada en el beneficioc) Precio de referenciad) Fijación de precio menor para

medicamentos repetitivose) Fijación de precios por com-

paración a nivel internacionalf) Reducción de precio por ex-

ceder cantidad de ventas previamenteconvenida

g) Congelación de precios,h) Reducciones generales y con-

tribuciones “voluntarias”

i) Requisitos de actuación posi-tiva en términos de exportaciones, em-pleo, inversión en I&D.

Fijación basada en el costoSe fijan los precios totales basándoseen un cálculo de costos y margen deganancia. Generalmente incluye dosinstancias que fijan: a) precios de ven-ta; b) precios bajo los cuales son admi-tidos en financiación colectiva. Bélgi-ca, España, Francia, Grecia, Irlanda,Italia, Luxemburgo, Portugal tienensistemas de control de precios total (adiferencia de control de beneficio oprecio de referencia) y excepto Lu-xemburgo, una segunda instancia enque se aprueba el precio para la finan-ciación pública. Sin embargo, debidoa las dificultades del control en base alcosto, están convergiendo en otro ti-pos de criterios (por ej.: Francia nego-cia cantidad a cambio de cierta liber-tad en el precio) (Mossialos, 1997, p.115, también ver 119 y ss.).

Fijación basada en el beneficioSe controla el margen de ganancia enbase a un análisis de rentabilidad de

TABLA 2COMUNIDAD ECONÓMICA EUROPEA. MODELOS DE FINANCIACIÓN SELECTIVA DE MEDICAMENTOS SEGÚN PAÍS. 1994

País Positivo Negativo

Bélgica Sí No

Alemania Sí* Sí

Dinamarca Sí No

España No Sí

Francia Sí No

Grecia Sí Sí

Irlanda No Sí

Italia Sí No

Luxemburgo No Sí

Holanda Sí No

Portugal Sí No

Reino Unido No Sí

Fuente: Abel-Smith, B & Mossialos, E. (1994).

* Previsto para 1995.

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las empresas, de acuerdo con lo cualse permite o restringe la modificacióndel precio. Este ha sido el sistema deReino Unido, en el que el precio se re-gula en base al análisis y contralor dela rentabilidad global de las empresas,a partir de un informe financiero anualpresentan los laboratorios, junto conuna previsión anticipada anual de cos-tos y beneficios (González García,1994, pp. 146-147).

Precio de referenciaPor comparación con un grupo de me-dicamentos similares se establece un

precio hasta que cubre financiación co-lectiva, corriendo por cuenta del asegu-rado la diferencia en caso de optar porun medicamento más caro. El alcancede esta medida, es decir, el grado enque cubre mayor o menor parte delmercado, varía en función de los crite-rios definidos para agrupar medica-mentos, desde exigir la identidad delos fármacos, por ejemplo, Dinamarcadesde 1993 en que cubría solo el 20%del mercado, hasta agruparlos por ca-tegoría terapéutica, como Alemaniadesde 1989 en que cubría aproximada-mente la mitad del consumo de fines

TABLA 3CONTROL DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE POLÍTICAS DIRIGIDAS A LOS LABORATORIOS

Instrumentos Ejemplos de países y formas de implementaciónFijación basada Bélgica, España, Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Portugal tienen sistemas deen el costo control de precios total (a diferencia de control de beneficio o precio de referencia) y,

excepto Luxemburgo, una segunda instancia en que se aprueba el precio para lafinanciación pública. Sin embargo, debido a las dificultades del control en base al costo,están convergiendo en otro tipos de criterios (por ej.: Francia negocia cantidad a cambiode cierta libertad en el precio)

Fijación basada Reino Unido: se basa en el análisis y contralor de la rentabilidad global de las empresas,en el beneficio a partir de un informe financiero anual presentan los laboratorios, junto con una previsión

anticipada anual de costos y beneficio.Precio de referencia Alemania (89): precio de referencia por categoría terapéutica (cubría aproximadamente la

mitad del consumo de fines del 94)Provincia de Buenos Aires (90): La Obra Social de la Provincia de Buenos Aires (IOMA)incorporó dentro del marco de una política internacional los precios de referencia. Lapolítica se encuentra en ejecución. PAMI la sostuvo (1991-92).Holanda (91): para productos que se consideran intercambiables.Dinamarca (93): media de los dos productos más baratos del grupo, solo para fármacosidénticos (cubría solo el 20% del mercado)También se utiliza en Australia, Noruega y Suecia

Fijación de precios En Suecia y Francia se autorizan los certificados de medicamentos no innovadores peromenores para se les fija automáticamente un precio inferior en un 10% al original.medicamentosrepetidosFijación de precios En Italia se contemplan los precios medios de los cuatro grandes productores de la U.E por comparación ponderados por paridad del poder de compra.a nivel internacional Esta medida ha sido también planeada en Holanda.

España: en fijación de precios se tienen en cuenta comparaciones con productossimilares y los precios del país europeo más barato, mientras que el estudio de costos haperdido relevancia.

Fijación de Precios En Francia se practica una reducción de precio por exceder cantidad de ventas por volumen de venta previamente convenida.Congelamiento Alemania, Italia, Grecia, España y R.U. han utilizado este tipo de medidas tales como el de precios congelamiento de precios, reducciones generales y contribuciones “voluntarias”.Requisitos de Francia, Bélgica, Reino Unido, Portugal, España e Italia establecen requisitos normativos actuación positiva para la regulación de la oferta de medicamentos exigiendo a los laboratorios

determinados niveles de desempeño con relación a los niveles de exportaciones, empleo,inversión en I&D, etc.

Fuente: Elaboración propia.

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del 94. Este sistema también se utilizaen Holanda, Australia, Noruega y Sue-cia (Mossialos, 1997, pp. 120-121).

Otras medidas parael control de preciosOtros sistemas utilizados son (verMossialos, 1997, p. 122): la fijación deprecio menor para medicamentos re-petitivos, Suecia y Francia se les fijaautomáticamente un precio un 10%menor del original; fijación de preciospor comparación a nivel internacio-nal, tal es el caso de los precios mediosutilizados en Italia —en base a los pre-cios de los cuatro mercados más gran-des de la Unión Europea ponderadospor paridades del poder de compra— yplaneado también en Holanda, en Es-paña la fijación de precios tiene encuenta comparaciones con productossimilares y los precios del país europeomás barato, mientras que el estudio decostos ha perdido relevancia (GonzálezGarcía, 1994, p. 148-149); reducciónde precio por exceder cantidad de ven-tas previamente convenida (en Fran-cia); congelación de precios, reduccio-nes generales, contribuciones “volun-tarias”, Alemania, Italia, Grecia, Es-paña y Reino Unido han utilizado estetipo de medidas; requisitos de actua-ción positiva en términos de exporta-ciones, empleo, inversión en I&D, etc.,como en Francia, Bélgica, Reino Uni-do, Portugal, España e Italia (tabla 3 enpágina anterior).

Todos los países de la Unión Euro-pea controlan los precios o las ganan-cias de la industria farmacéutica, ex-cepto Dinamarca, Alemania y Holan-da, y un control indirecto parcial enLuxemburgo.

En Argentina los precios de refe-rencia fueron utilizados por el Gobier-no de la Provincia de Buenos Aires, apartir de 1990. Esta política fue imita-da por el PAMI hasta mediados de1992. La política de medicamentos deBuenos Aires, fue evaluada desde suscomienzos y sus resultados muestranuna variación de la “canasta” de con-sumo hacia medicamentos de menor

costo. A través de estos cambios se ge-neraron ahorros equivalentes de másdel 11% del pago a cargo de los bene-ficiarios y un 4% del monto total. Sinembargo el mayor ahorro se derivó delnúmero total de recetas consumidas ysimultáneamente de la reducción delnúmero de prescripciones por receta.Según estimaciones de la Obra SocialProvincial (IOMA) el impacto econó-mico del programa se tradujo en re-ducciones del consumo total de rece-tas ambulatorias de un 40% y de unareducción del gasto en medicamentosambulatorios del 34,6%. Dicha reduc-ción significó el equivalente al 10%del presupuesto anual de la Obra So-cial (González García, 1994, p. 219).

Compra consolidadaSe trata de obtener disminuciones enlos precios en base a la compra porgrandes volúmenes o en razón de con-trolar parte importante de la demanda.

Mecanismos de este tipo han sidoampliamente utilizados por los paísesde la región para las compras del siste-ma público. Idealmente en base a unalista de medicamentos básicos y licita-ción a través de nombre genérico, re-curriendo al mercado internacionalcuando no existe a nivel local unaoferta alternativa que permita una con-currencia efectiva en precios.

Los problemas más importantes enel caso de las compras centralizadas seha presentado entorno a la previsión dela demanda —y, consecuentemente, delos stocks—, y la distribución eficaz delos medicamentos entre las unidadesejecutoras de salud. De otro lado, si seopta por descentralizar las compras elprecio medio pagado por el sistema au-menta significativamente. Las sucesi-vas soluciones encontradas hasta ahorafavorecen una u otra respuesta.

Sobre un principio comparable des-cansan las Pharmaceutical Benefit Ma-nagement Organizations (PBMC) enEstados Unidos, aunque en el contextode medicamentos de uso ambulatorios.Estas firmas concentran la representa-ción de distintos tipos de seguro quebrinden cobertura de medicamentos

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ambulatorios, diseñan listas de medica-mentos y aplican el poder de negocia-ción resultante a obtener descuentos decara a la industria y a la farmacia porlos servicios de dispensación. Además,establecen perfiles de seguimiento so-bre la prescripción, y se encargan, enaquellos estados en que es requerido,de conseguir la avenencia del médicopara la sustitución (Luce et. al., 1996;Levens Lipton et. al., 2000).

Control de publicidady promociónEl control de la publicidad se basa, porun lado, en el costo que supone —ma-yor que el gasto en I&D puede repre-

sentar entre 15 y 25% de costo adicio-nal—, y por el otro, en el hecho de queinfluye sobre las pautas de consumo,con el riesgo de promover el uso irra-cional de medicamentos. Tal controlse instrumenta mediante límites algasto, por ejemplo, fijándolo en unporcentaje sobre las ventas o medianteimpuestos especiales, al tipo de prácti-cas y el control del contenido.

En Francia, por ejemplo, existe unimpuesto de 9% sobre gastos en pro-moción, definidos en sentido amplio,además de restricciones sobre deter-minadas prácticas. En Reino Unidoexiste un sistema complejo por el cualgastos por encima de cierto nivel, quevaría entre 7% para empresas grandes

4. Se esperaba para fines de

1995.

TABLA 4CONTENCIÓN DEL GASTO EN MEDICAMENTOS. EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE POLÍTICAS DIRIGIDAS A LOS LABORATORIOS

Instrumentos Ejemplos de países y formas de implementaciónRegistro Incorporación Australia: desde 1993 se exige la inclusión de estudios costo-beneficio entre la

de criterios información requerida a los laboratorios para la aprobación de un nuevoeconómicos medicamento.Flexibilización EEUU: En la década del noventa se simplificaron los procedimientos para el re-de aprobación gistro de nuevas presentaciones y aumentó el número de habilitaciones anuales.

Financiación Alemania,4 Bélgica, Dinamarca, Francia, Italia, Holanda, Portugal y Grecia:selectiva/Listas poseen listas positivas. (Grecia no se implementó efectivamente)

Alemania, España, Grecia, Irlanda, Luxemburgo y R.U.: poseen listas negativasEEUU: Las PBMC elaboran listas de medicamentos. Para la inclusión de unmedicamento los laboratorios deben presentar un “Kit” que incluye informaciónclínica + información farmacoeconómica (estudios costo/beneficio)México: Desde 1984 Formulario Nacional, Cuadro Básico de medicamentos parael sector de público que e adquieren en forma consolidada.Argentina: Las Obras Sociales y Prepagas utilizan listas como estrategia decontención del gasto.

Compra consolidada EEUU: las PBMC cobran cuota administrativa por inclusión en la lista, y/oreembolsos por cantidad de ventas.México: adquisición consolidada de Cuadro Básico de medicamentos por licitaciónpública para el sistema de salud pública. Ejerce discriminación a favor deempresas locales.Brasil: la Central de Medicamentos adquiría centralmente parte de losmedicamentos para el sistema de salud pública.Chile: CENABAST adquiere medicamentos para 170 establecimientosColombia: El Seguro Social consiguió descuentos promedio de 78,5% en suscompras centralizadas durante 1999.Guatemala: Sistema de “Contrato Abierto” (negociación consolidada con comprasdescentralizadas), en 1996 consiguió descuentos del 74%.

Control de publicidad Francia: impuesto de 9% sobre gastos en promoción (definidos en sentido amplio)y promoción + restricciones sobre determinadas prácticas.

R.U.: gastos por arriba de cierto nivel (varía aprox. Entre 7% para empresasgrandes y 15% para pequeñas) se ignoran al calcular rendimiento lo que tieneconsecuencias sobre manejo de precios debido al sistema de control británico.Suecia: impuesto del 11% pero solo para el material impreso en que figure elnombre de la empresa y/o producto.


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y 15% para pequeñas, se ignoran alcalcular rendimiento, lo que tiene con-secuencias sobre los precios debido alparticular sistema de control de losmismos de ese país. En Suecia existeun impuesto del 11% pero solo para elmaterial impreso en que figure elnombre de la empresa y/o producto.(Mossialos, 1997, p. 123).

PatentesEl acuerdo sobre Aspectos de la Pro-piedad Intelectual relacionados con elComercio (ADPIC o TRIP, por sus si-glas en inglés) surgido de la rondaUruguay del GATT representó un hitoen los avances de la normalización in-ternacional del mercado de medica-mentos. En el escenario configurado apartir del mismo, sin embargo, perma-necieron ciertos espacios de contro-versia relevantes desde la óptica de lacontención de los precios. En primerlugar, varios países se negaron incluircláusulas de retroactividad para losproductos cuyas solicitudes fueranpresentadas antes del fin del períodode transición de diez años.

Sin embargo, la discusión más im-portante en la actualidad gira entornoa qué constituye uso efectivo de la pa-tente. En este sentido, las importacio-nes paralelas, es decir, importacionesde un producto desde países donde suprecio de venta sea inferior al fijado enel país por la empresa beneficiaria dela patente, y las licencias obligatoriaspor ausencia de producción local o ra-zones de interés público, constituyendos áreas en las que es plausible la in-terpretación del acuerdo por la legisla-ción local (Watal, 2000).

Instrumentos que actúansobre los farmacéuticosControl de márgenesde comercializaciónExisten diferentes mecanismos para lafijación de márgenes de comercializa-ción cada uno de los cuales estableceun sistema de incentivos para la dis-

pensación de determinados medica-mentos por sobre otros. La fijación delmargen en un porcentaje fijo sobre elprecio del producto es el más perjudi-cial dado que incentiva la venta deproductos más caros.

La fijación por monto fijo por rece-ta, por producto o por paciente reducetales incentivos. En Reino Unido, porejemplo, se combina una remunera-ción fija con pago fijo por receta (aun-que también incluye un porcentaje fijoen medicamentos que superan deter-minado precio). En Holanda el farma-céutico recibe una remuneración fijapor beneficiario adscripto a la farma-cia al que se agrega el pago de un ho-norario fijo por medicamento (Ortega& Tamames, 1995, p. 35-41).

Los porcentaje decrecientes, es de-cir que disminuyen conforme aumentael precio del producto, proveen incen-tivos para la venta de productos demenor precio. Tal sistema es utilizadopor Francia y Alemania (Ortega & Ta-mames, 1995, p. 35-41). Algunos paí-ses utilizan además incentivos espe-ciales para promover la dispensaciónde determinados productos, especial-mente medicamentos genéricos. Tal esel caso de Holanda, donde existe unabonificación por dispensar genéricos oproductos paralelos de importación demenor precio que los de marca (Gon-zález García, 1994, p. 148). Las HMOen Estados Unidos, establecen primaso bonos por dispensar genéricos o me-dicamentos incluidos en una lista ade-más de premios a las farmacias de ma-yor dispensación de esta clase de me-dicamentos (Serradell, 1997, p.12).

Sustitución de productosEn Estados Unidos y algunos paíseseuropeos (ver Tabla 5 en página si-guiente) y en determinadas regionesdel territorio nacional (Capital Federaly provincias de Buenos Aires, SantaFe, La Pampa) los farmacéuticos estánhabilitados para substituir el medica-mento prescripto en la receta cuandoel principio activo es idéntico. Dentrode un sistema donde los beneficios delfarmacéutico son proporcionales al

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precio del medicamento esta habilita-ción podría incentivar que la substitu-ción sea por equivalentes más caros enlugar de más económicos. Sin embar-go, si se reemplazara el sistema de re-muneración de los farmacéuticos porun monto fijo en lugar de un margenvariable de lucro se podría generar unmarco donde el farmacéutico actúe co-mo un aliado en la búsqueda de alter-nativas más económicas sin sacrificarlos niveles de efectividad.

Dispensación fraccionaday venta por correoCon el fin de evitar el almacenamientoo desecho de residuos farmacéuticos noconsumidos, en algunos países, se be-neficia la dispensación fraccionada deun envase mayor. Tal es el caso de Bél-gica (González García, 1994, p. 153).En Brasil desde la implementación del

Programa de Asistencia Farmacéuticaen 1993 se permitió esta práctica (Ber-mudez & De Possas, 1995).

La venta por correo, en cantidadesimportantes, especialmente para pa-cientes crónicos, significa también unareducción de costos. Tal modalidad seincentiva en Estados Unidos (Serra-dell, 1997, p. 11) y Holanda (Ortega &Tamames, 1995, pp. 35-41).

Instrumentos que actúansobre los médicos

Modelos de contratación ypago de los prestadoresLas formas de pago a los proveedoresde servicios de salud modelan conduc-tas y por lo tanto pueden actuar comoherramientas para controlar el gasto enmedicamentos (ver Tobar, Rosenfeld

TABLA 5CONTENCIÓN DEL GASTO EN MEDICAMENTOS. EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE POLÍTICAS DIRIGIDAS A FARMACÉUTICOS

Instrumento Alternativa Ejemplos de países y formas de implementaciónControl de Remuneración RU: Sistema complejo. Principalmente: remuneración fija + pago fijo pormárgenes de fija receta + porcentaje fijo en medicamentos que superan determinado precio.comerciali- Holanda: remuneración fija por beneficiario adscripto a la farmacia + pago dezación honorario fijo por medicamento.

Porcentaje Francia: porcentaje decreciente a medida que aumenta el precio del productodecreciente Alemania: porcentaje decreciente desde 40% a 23%.Montos Holanda: bonificación en los márgenes de comercialización por dispensarselectivos genéricos o productos paralelos de importación de menor precio que los de

marca.EEUU: prima o bono por dispensar genéricos o medicamentos incluidos enuna lista + premios a las farmacias de mayor dispensación de esta clase demedicamentos.

Substitución EEUU y Holanda: ver montos selectivos.de productos España, Italia, Holanda, Alemania: se permite una forma limitada de

substituciónDinamarca, Reino Unido, Irlanda, Portugal, Bélgica: se requiere la aprobacióndel médicoDinamarca, Luxemburgo solo en caso de emergencia

Dispensación Bélgica: con el fin de evitar el almacenamiento o desecho de residuosfraccionada farmacéuticos no consumidos se beneficia la dispensación fraccionada de un

envase mayor.Brasil: Desde Programa de Asistencia Farmacéutica en 1993 se permitió estapráctica.

Venta EEUU: pueden comprarse con una sola receta medicamentos para tres mesespor correo por correo, especialmente para pacientes crónicos.

Holanda: incentivo a esta práctica.


77


& Reale, 1998, pp. 39-54). Las formasde pago más agregadas (como el pagocapitado) tienden a desincentivar lasobre prescripción.

Control de prescripciónUna serie de mecanismos han sido de-sarrollados que tienden a acotar la li-bertad de prescripción con el objeto decontener los gastos. Se trata de herra-mientas empleadas por los financiado-res (compradores institucionales). Enla mayoría de los países europeos semonitorea la prescripción. Los médi-cos que se exceden primero son adver-tidos y luego pueden estar sujetos auna penalización financiera.

A continuación se describen conmayor detalles estas herramientas.

Límite global gastosAl adoptar esta modalidad las institu-ciones financiadoras fijan previamenteun presupuesto determinado para elgasto en medicamentos. Por ejemploen Alemania existe un presupuesto pa-ra cada zona cubierta por una asocia-ción regional de médicos la que tieneque responder por los excesos hasta280 millones de francos (por arriba delo cual debe responder la industria far-macéutica). En Reino Unido se autori-za a los médicos generales a crear clí-nicas con presupuestos autónomos, demanera que el ahorro en medicamen-tos, como en cualquier otro rubro, re-dunde en beneficio propio. Tambiénen Irlanda se hace partícipes a los mé-dicos de parte del ahorro que consigan(Mossialos, 1997, p. 114 y ss.). EnHolanda existen presupuestos anualesde prescripción y el exceso se deducede los honorarios (Ortega & Tamames,1995, pp. 35-41).

Referencias médicasSe establecen límites de gasto por tipode tratamiento, o guías o perfiles tera-péuticos de tratamientos adecuados.Francia implementó un sistema de re-ferencias médicas que especificanprescripción (así como el resto de losprocedimientos) en cada enfermedad

o Estado de salud determinado. Losmédicos que no las sigan pueden sersancionados monetariamente o exclui-dos de las seguridad social (Mossia-los, 1997, p. 117). En Estados Unidos,las PBMC elaboran guías terapéuticascon medicamentos de 1º, 2º y 3º elec-ción donde cada categoría debe ago-tarse y probar ser ineficaz para poderpasar a la siguiente (Serradell, 1997,p. 14).

Supervisión de desvíosDurante los últimos años se ha logra-do un desarrollo importante en los es-tudios de utilización de medicamentosen diferentes países. Se utiliza gene-ralmente la sigla inglesa DUR —DrugUtilization Review— para hacer refe-rencia a este modelo que supervisa alos médicos detectando aquellos queprescriben en un porcentaje determi-nado por encima de la media. El obje-tivo central es lograr la prescripciónracional, por lo cual en un sentido am-plio se trata de una herramienta parapromover el uso racional del medica-mentos y en un sentido acotado es uninstrumento para controlar el gasto.

En Estados Unidos, las PBMC de-sarrollaron sistema computarizado deseguimiento de pautas de prescripcióncon detección de desvíos de la media,como “retroDUR” (que también eva-lúa comportamiento de pacientes yfarmacéuticos). Este seguimiento tie-ne consecuencias sobre la recupera-ción de parte de los honorarios previa-mente retenidos en concepto de fon-dos de garantía, lo que se complemen-ta además con primas o bonos paraaquellos que consiguieron ahorros(Serradell, 1997, p. 14). En Alemania,los médicos que prescriben en un 25%por encima de la media ven reducidosautomáticamente sus ingresos a me-nos que puedan justificarlo (Mossia-los, 1997, p. 118).

En Costa Rica la Caja Costarricen-se de Seguridad Social inició estudiosde DUR en 1988, se utilizó la infor-mación para alertar a los médicos, pe-ro sin sanción. El programa involucra-ba la recolección diaria de la informa-

78


ción relativa las prescripciones que segeneraban, luego se efectuaba un con-solidado mensual que permitía identi-ficar los problemas en relación a cua-tro criterios de análisis:

a) medicamento-enfermedad,b) medicamento-medicamento,c) medicamento-dosis,d) medicamento-edad.De esta manera, a partir de una aná-

lisis clínico-farmacológico, se detecta-ban los casos que constituían desvíosque requerirían intervención. La inter-vención consistía en enviar una cartarespetuosa al médico prescriptor endonde se le informaba de los proble-mas identificados con la terapia medi-camentosa utilizada y se le adjuntaba

el perfil farmacológico del paciente(Chaves, 1999, p. 115).

En Dinamarca, la agencia de drogasrecopila y procesa información relati-va a recetas y ventas en base a unamuestra nacional amplia (Larsen,2000). Un criterio interesante del mo-delo Danés es que se enfatiza la nece-sidad de preservar la intimidad del pa-ciente. La información es analizada yluego publicada. Además, se suminis-tran informes al seguro social para queeste organice su gestión. La Agenciano actúa directamente sobre el médiconi sobre el paciente.

Información y formaciónRespecto de la información, se trata bá-

TABLA 6CONTENCIÓN DEL GASTO EN MEDICAMENTOS. EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE POLÍTICAS DIRIGIDAS A LOS MÉDICOS

Instrumento Alternativa Ejemplos de países y formas de implementaciónControl de Límite global Alemania: presupuesto para cada zona cubierta por una asociación regional de prescripción de gastos médicos que tiene que responder por los excesos hasta 280 millones de

francos (por arriba de lo cual debe responder la industria farmacéutica).R.U.: se autoriza a los médicos generales a crear clínicas con presupuestosautónomos.Irlanda: se hace partícipes a los médicos de parte del ahorro que consigan.Holanda: presupuestos anuales de prescripción, el exceso se deduce de loshonorarios.

Referencias Francia: referencias médicas que especifican prescripción (así como el resto de médicas los procedimientos) en cada enfermedad o estado de salud determinado. Los

médicos que no las sigan pueden ser sancionados monetariamente o excluidosde las seguridad social.EEUU: las PBMC elaboran guías terapéuticas con medicamentos de 1º, 2º y 3ºelección donde cada categoría debe agotarse y probar se ineficaz para poderpasar a la siguiente.En Dinamarca y R.U. existen medidas parciales en este sentido.

Supervisión EEUU: Sistema computarizado de seguimiento de pautas de prescripción con de desvíos detección de desvíos de la media, como “retroDUR” (que también evalúa

comportamiento de pacientes y farmacéuticos). Incentivo: retención de fondosde garantía + primas o bonos.Alemania: los médicos que prescriben en un 25% por encima de la media veránreducidos automáticamente sus ingresos a menos que puedan justificarlo.Costa Rica: La Caja Costarricense de Seguridad Social implementó un proyectopiloto de DUR.Dinamarca: La Agencia Nacional de Drogas desarrolla un monitoreopermanente sobre una muestra amplia de representación nacional.

Información Francia, Alemania, Suecia, R.U. y España: Fichas de transparencia que proporcionan información comparada sobre precios de medicamentos con la mismafinalidad terapéutica.Dinamarca: La Agencia Nacional de Drogas provee estadísticas sobre utiliza-ción fomentando el uso racional de los medicamentos.

Formación En los países con alta regulación de los recursos humanos de salud en dondese exige la reacreditación periódica se puede incluir contenidos de actualizaciónen materia de fármacos.


79


sicamente de sostener sistemas de in-formación alternativos a los promovi-dos por industria y que incluyan infor-mación sobre los precios. Francia, Ale-mania, Suecia, Reino Unido y Españacuentan con fichas de transparencia queproporcionan información comparadasobre precios de medicamentos con lamisma finalidad terapéutica (GonzálezGarcía & Tobar, 1997, p. 95 y ss.). Lamencionada Agencia dinamarquesaprovee información de mercado quemonitorea la utilización y prescripciónfacilitando estrategias de promocióndel uso racional.

Mejorar la formación profesionalmediante mecanismos de capacitaciónpermanente e inclusión en la currículae incentivo al desarrollo de disciplinascomo farmacoepidemiología o farma-coeconomía, si bien implica plazosmás largos y costos mayores puedesignificar resultados más profundos ypermanentes.

Instrumentos que actúansobre los pacientesCopagosLos sistemas de cofinanciación tienen

por objeto contribuir a financiar laprestación, reducir la demanda innece-saria y modificar los patrones de con-sumo, comprometiendo al paciente enun uso responsable. La Tabla 7 mues-tra el alcance del copago para variospaíses de Europa. Las contribucionesasumen distintas modalidades.

• En España se utiliza un siste-ma que establece el pago de un por-centaje standard del precio del medi-camento (Ortega & Tamames, 1995,pp. 35-41).

• El pago de un monto fijo porreceta, independientemente del valordel producto, se utiliza en Reino Uni-do (Ortega & Tamames, 1995, pp. 35-41) y para algunos medicamentos enBélgica (Mossialos, 1997, p. 112). Enel primer país puede optarse tambiénpor una tarifa cuatrimestral o anual.

• Hay una nueva convergenciaen el uso del sistema de precios de re-ferencia. Este opera agrupando pro-ductos similares y especificando unprecio que será totalmente cubiertopor el seguro. Cualquier exceso porsobre el precio de referencia lo tieneque pagar el asegurado. Este sistemafue iniciado en Alemania y en la ac-tualidad es aplicado a aproximada-

TABLA 7

PAIS % PAGADO POR EL PACIENTE Promedio*Bélgica 0/25/50/60/75/85/100% del precio más tasa fija 29Alemania Tasa fija dependiendo del tamaño del envase 7Dinamarca 0/25/50/100% del precio 47España 0/40% del precio *** 8Francia 0/40/65/100% del precio 34Grecia 0/10/25% del precio 25Irlanda 0 ó hasta £90 por trimestre ****Italia tasa fija + 40/50% del precio 18Luxemburgo 0/20% del precioHolanda Tasa fija 8Portugal 0/40/70% del precio 23Reino Unido Tasa fija 24

Fuente: Abel-Smith&Mossialos (1994).

* Los porcentajes se calculan sobre una media ponderada en base a una muestra de 125 medicamentos.** Previsto para 1995.*** Los pacientes crónicos tienen que pagar un 10% hasta un máximo de 400 pesetas por prescripción. Los jubilados no pagan nada.**** Solo aquellos por sobre el nivel de ingresos para el SMG. A las familias que compran productos cuyo valor por trimestre sobrepasa

las 90 £ irlandesas se les reintegra la cantidad excedida.

CEE. NIVELES DE COPAGO COBRADO A LOS USUARIOS PARA LIMITAR EL GASTO FARMACÉUTICO SEGÚN PAÍS. 1994

80


mente la mitad del gasto farmacéuticoy será extendido aún más (reciente-mente se le sumó una tasa según tama-ño del envase). Fue introducido enHolanda en 1991 y en Dinamarca en1993 y se ha autorizado su introduc-ción en Luxemburgo. En Grecia fuepropuesto pero no implementado(Mossialos, 1997, p. 120 y ss.).

• Finalmente en un sistema deporcentajes o montos selectivos estosvarían según el tipo de medicamentodesestimulando el consumo de algu-nos y/o promoviendo la sustituciónpor otros, por ejemplo genéricos. Talsistema se utiliza en Dinamarca, Fran-cia, Grecia, Italia, Portugal y Bélgica(Mossialos, 1997, p. 112). También enEstados Unidos las MHO establecendiferentes niveles de pago compartidosegún si los medicamentos están in-cluidos en lista, o se trata de genéricos(Serradell, 1997, p. 11).

En todos los países miembros de laUnión Europea y Estados Unidos, yapor no estar incluidos en una lista po-sitiva ya por estar expresamente ex-cluidos existen grupos más o menosamplios de medicamentos que se pa-gan al 100%. Comúnmente medica-mentos OTC, productos cosméticos o

para la calvicie, productos que no sonconsiderados curativos, etc.

Así mismo, en todos los países de laUnión Europea existen exenciones to-tales o parciales a pacientes de bajosingresos o determinadas categorías depoblación (especialmente en Bélgica,Alemania, Dinamarca, España, Italia yReino Unido). También, en el caso deIrlanda los pacientes de bajos ingresosno tienen ningún tipo de copagos paralos medicamentos.

InformaciónSe trata de sostener sistemas de infor-mación alternativos a los promovidospor industria lo que resulta de especialimportancia para las estrategias depromoción de medicamentos genéri-cos y de uso racional.

El principio central de las políticasde información a los usuarios es: a) in-ducir un uso racional de los medica-mentos, b) reducir la asimetría de in-formación buscando proveer a loscompradores individuales herramien-tas decisorias similares a las que de-tentan los compradores institucionalesde fármacos (Tanouye, 1996, p. 6).Los pacientes pueden reducir de formasignificativa su gasto en medicamen-

5. En todos los países de la

Unión Europea existen exencio-

nes totales o parciales a pacien-

tes de bajos ingresos o determi-

nadas categorías de población

(especialmente en Bélgica, Ale-

mania, Dinamarca, España, Ita-

lia y Reino Unido).

TABLA 8

Instrumento Alternativa Ejemplos de países y formas de implementaciónCo-pago5/ Monto fijo RU: tarifa fija por medicamento, o tarifa cuatrimestral o anual.financiación Bélgica: tarifa fija solo para algunos medicamento.selectiva Porcentaje fijo España: porcentaje fijo del precio del medicamento

Precio de Alemania: (+ tasa fija según tamaño del envase)referencia Holanda, Dinamarca , Australia, Noruega y Suecia: complementariamente con

otros sistemas.Porcentajes Dinamarca, Francia, Grecia, Italia, Portugal y Bélgica: la proporción varía según o montos el tipo de medicamento.selectivos EEUU: diferentes niveles de pago compartido según si los medicamentos están

incluidos en lista, o se trata de genéricos.Costo total Unión Europea (países miembros) y EEUU: Ya por no estar incluidos en una

lista positiva ya por esta expresamente excluido existen grupos más o menosamplios de medicamentos que se pagan al 100%. Comúnmente medicamentosOTC, productos cosméticos o para la calvicie, productos que no sonconsiderados curativos, etc.

Información La bibliografía especializada que ha sido relevada no detalla experiencias delempleo de instrumentos para información a los pacientes


CONTENCIÓN DEL GASTO EN MEDICAMENTOS. EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE POLÍTICAS DIRIGIDAS A LOS PACIENTES

81


tos utilizando un arsenal de tácticas ta-les como: buscar la substitución de losmedicamentos prescriptos por versio-nes más baratas, incluyendo genéricosy versiones OTC; recortes o ajustes enlas dosis y búsqueda de descuentos enlas farmacias.

Las tácticas de substitución tera-péutica requieren de orientación mé-dica para no incurrir en el uso irracio-nal de la medicación.6 En EstadosUnidos de Norteamérica la hiperten-sión arterial puede ser tratada con alre-dedor de cien drogas diferentes cuyocosto varía desde menos de $100 amás de $700 al año de tratamiento.

La substitución terapéutica por par-te del paciente presenta dificultades.

Por eso es necesario que el pacienteconsulte primero al farmacéutico yluego regrese al médico7 para consul-tarles respecto de alternativas máseconómicas. En Argentina existenenormes diferencias de precios entrelas mismas monodrogas según la mar-ca comercial que las contenga. Proba-blemente sería más adecuado explorareste tipo de soluciones a partir de gru-pos de pacientes crónicos. Las asocia-ciones de consumidores pueden cola-borar orientando la investigación so-bre alternativas terapéuticas más eco-nómicas y, especialmente, en la difu-sión de sus resultados. No es otra cosamás que el desarrollo de un listado demedicamentos de forma similar que el

6. Tanouye (1996) brinda un

buen ejemplo, una paciente nor-

teamericana de 57 años gasta

$1.200 al año en dos medica-

mentos (Cardizem CD y Lo-

pressor) para tratar su hiperten-

sión arterial y uno (Synthroid)

para tratar de un problema de ti-

roides. Ante la consulta a un es-

pecialistas sobre alternativas te-

rapéuticas apropiadas se recu-

rrió a betabloqueantes y diuréti-

cos que consiguieron reducir el

TABLA 9INSTRUMENTOS SOBRE FARMACÉUTICOS, MÉDICOS Y PACIENTES PARA CONTROLAR EL GASTO DE MEDICAMENTOS

Objeto de Instrumentos Funcionamientola política

Farmacéutico Control de Monto Un monto fijo es abonado por receta, por producto o por pacientemárgenes de fijocomercialización Porcentaje El porcentaje disminuye a medida que aumenta el precio de

decreciente medicamento.Montos Se estimulan mediante pagos diferenciales la venta de determinadosselectivos productos y/o productos genéricos

Substitución de productos Se estimula la substitución del medicamento prescripto cuando elprincipio activo es idéntico

Dispensación fraccionada Se estimula dispensación fraccionada de un envase mayor.Venta por correo Venta a distancia y en cantidades importantes especialmente para

pacientes crónicos.Médico Modelos de contratación y pago Las formas de pago más agregadas tienden a desincentivar la

sobreprescripción.Control de Límite global Se fija previamente un presupuesto determinado para gasto en prescripción gastos medicamentos.

Referencias Se establecen límites de gasto por tipo de tratamiento, o guías o médicas perfiles terapéuticos de tratamientos adecuados.Supervisión Se supervisa a los médicos que prescriben en un % determinado por de desvíos encima de la media.

Información Se trata de sostener sistemas de información alternativos a lospromovidos por industria, e incluir información sobre los precios.

Formación Capacitación permanente. Inclusión en la currícula, y desarrollo dedisciplinas como farmacoepidemiología o farmacoeconomía.

Paciente Co-pago/ Monto fijo Monto fijo por medicamentoFinanciación Porcentaje Porcentaje determinado del precio del medicamentoselectiva fijo

Precio de Se cubre la diferencia de precio en caso de optar por un referencia medicamento más caro al de referencia dentro de un grupo.Porcentajes Los porcentajes varían según el tipo de medicamentoo montos desestimulando el consumo de determinados medicamentos y/o selectivos promoviendo la sustitución por genéricos.Costo total Para determinados medicamentos se cubre el costo total

Información Se trata de sostener sistemas de información alternativos a lospromovidos por industria.


82


que suelen utilizar las entidades queactúan como terceros pagadores.

La existencia de un mercado de ge-néricos combinado con tácticas de for-talecimiento de la capacidad de com-pra de los pacientes puede reportarhasta un 90% de ahorros en el gasto demedicamentos (Tanouye, 1996). Lasversiones genéricas de líderes de ven-tas en Estados Unidos como el Taga-met (para la úlcera) y el Naprosyn (pa-ra la artritis) cuestan 70% menos. Ta-les tácticas requieren de un fuerte apo-yo de los organismos que acreditan loscertificados ya que los pacientes tien-den a desconfiar de la calidad de losgenéricos.

En algunos casos las versiones OTCde los medicamentos son más econó-micas. Muchos pacientes norteameri-canos a quienes se les había prescriptoel tratamiento con Zantac recurrierona la versión OTC, de acuerdo con suproductor, Glaxo Wellcome PLC deInglaterra, cuyo precio es la mitad.Aun los precios OTC admiten varia-ciones significativas en sus precios, enArgentina, por ejemplo, existen diver-sas presentaciones con idéntico dosajede Melatonina (un regulador del sue-ño) pero con un margen de diferenciaque llega hasta el 100% (tabla 9, pági-na anterior).

Otra forma por la cual los pacientespueden obtener reducciones de su gas-to en medicamentos consiste en averi-guar en las farmacias respecto a las di-ferentes dosis de las drogas. En oca-siones los laboratorios cobran peque-ñas diferencias de precios por grandesdiferencias de dosis. Un ejemplo es elHytrin, una droga usada en Estadosunidos para tratar problemas de prós-tata y la hipertensión cuyo precio esigual para la misma cantidad de unida-des de 10 mg y 5 mg. El paciente pue-de reducir su gasto a la mitad simple-mente comprando la caja de 10 mg ypartiendo cada píldora por la mitad.Una táctica utilizada por los laborato-rios para elevar el precio de los medi-camentos consiste en proveer presen-taciones con dosis mayores de las ne-cesarias. Por otro lado, los pacientes

cuyo peso es inferior a la media debenconsumir dosis inferiores Sin embar-go, a veces por fuerza de costumbre,los médicos continúan prescribiendolas mismas dosis.

Otra variable que puede operarsepara inducir cambios por parte de lospacientes está relacionada con los esti-los de vida. Los pacientes pueden inte-rrogar a sus médicos con respecto amedidas, como dietas o ejercicios, quepuedan reducir sus necesidades de me-dicación. Casos de hipertensión o dia-betes son altamente sensibles a este ti-po de cambios. Por último, se pude in-ducir a los pacientes a comparar elprecio del mismo medicamento y pre-sentación en diferentes farmacias.

Estrategias

Genéricos8La promoción de medicamentos gené-ricos requiere poner en juego un con-junto de instrumentos para actuar a lavez sobre varios frentes.

Respecto de la industria, toda polí-tica de genéricos empieza por exigirque etiquetas y publicidad de medica-mentos incluyan denominación gené-rica. Para que no termine allí, sin em-bargo, uno de los puntos clave es lacapacidad de asegurar calidad y efica-cia de todos los productos en el merca-do (sean genéricos o no), ya que sobreeste eje va a centrarse la respuesta dela industria de marca (conviene por lomismo controlar la publicidad que in-tente estigmatizar los productos gené-ricos como de menor calidad). Se re-quiere además implementar procedi-mientos para demostrar bioequivalen-cia entre medicamentos genéricos y demarca, así como desarrollar listas desustituibles y no sustituibles.

Complementariamente, medidas depromoción industrial (por ejemplomediante reducciones tributarias), asícomo la abreviación de procesos deregistro (centrándose en la calidad delos medicamentos), pueden ser nece-sarias para incentivar el desarrollo dela industria de genéricos.

costo de su tratamiento diario

con Cardizem CD de $2 a me-

nos de $0,50. La otra medica-

ción para cuidar la tensión (Lo-

pressor) tenía equivalentes ge-

néricos en el mercado, mientras

que en relación al tratamiento

de la tiroides aún habiendo ver-

siones más económicas el médi-

co desaconsejó su substitución.

7. Una de las características del

mercado de medicamentos radi-

ca en la información asimétrica

o al menos incompleta por la

cual los médicos rara vez cono-

cen los precios de los fármacos

que prescriben.

8. Para las estrategias de genéri-

cos y uso racional nos hemos ba-

sado en Madrid, Velazquez & Fe-

fer (1998) y Velazquez, Madrid &

Quick (1998) respectivamente.

83


Respecto al farmacéutico, las políti-cas de promoción de genéricos empie-zan por posibilitar la sustitución, enalgunos casos restringiéndola a deter-minadas circunstancias o requiriendoautorización del medico. De ahí a re-querirla obligatoriamente se abre todauna gama de posibilidades, que inclu-yen por ejemplo medidas de incentivoa la dispensación de genéricos. Com-plementariamente, es necesaria la dis-ponibilidad de índices alfabéticos ge-néricos-marcas y marcas-genéricos.

Respecto del médico, uno de lospuntos clave es lograr involucrar a aso-ciaciones profesionales en el diseño eimplementación de la política. Ademásde medidas más puntuales como infor-mación sobre precios y disponibilidadde índices alfabéticos de genéricos-marcas y marcas-genéricos, la prescrip-ción de genéricos puede ser apoyadacon sistema de incentivos. En otro ni-vel, es necesario requerir uso de nom-bre genérico durante período de educa-ción formal y en capacitación, así comoen manuales clínicos, boletines de me-dicamentos y otras publicaciones.

Respecto del paciente, puede serimportante el desarrollo de agresivascampañas de promoción además deinformación sobre precios. Esto puedecomplementarse con sistemas de co-pago que incentiven a la adquisiciónde genéricos.

Uso racionalAl incluir la promoción del uso racio-nal entre las políticas de contención delgasto se está postulando que un buenuso de los medicamentos es también lamejor forma de ahorro tanto por susconsecuencias directas en disminucióndel consumo como indirectamente porsuprimirse los costos que tiene por con-secuencia el uso irracional.

Respecto de la industria, la piedrabasal de una política de promoción deuso racional es la selección de medica-mentos que puede materializarse a tra-vés de diversos mecanismos. Un crite-rio de corte con cierto consenso inter-nacional es el concepto de medica-mentos esenciales desarrollado por la

OMS y adoptado con leves variacio-nes por varios países. Por otro lado, elcontrol de magnitud del gasto de pu-blicidad y del contenido de la mismaes importante en tanto ésta intenta in-fluir sobre las pautas de consumo.Pueden adoptarse medidas sobre elfarmacéutico (control de la dispensa-ción, por ejemplo limitando el númerode medicamentos por paciente), ade-más de aquellas sobre el médico y elpaciente.

Respecto del médico, existen dis-tintos instrumentos para controlar laprescripción como la prohibición demedicamentos inseguros y combina-ciones irracionales, desarrollo de for-mularios y las normas de tratamiento,y análisis de prescripción. Existenademás una variedad de medios paradesarrollar campañas de promoción deuso racional. En un nivel más estructu-ral se encuentran las medidas queapuntan a mejorar educación formal ypermanente elevando los conocimien-tos de farmacoterapia.

Respecto del paciente y desde unaperspectiva de eficiencia, las campa-ñas de educación en uso racional de-berían enfocar prioritariamente: a)medicamentos más comúnmente malutilizados; b) grupos de la sociedadque más consumen; c) personas queinfluyen sobre las decisiones de otrossobre medicación (por ejemplo, ma-dres). Además puede complementarsecon sistemas de copago que incentivenel uso racional.

Experiencias recientes enLatinoaméricaControl de preciosEl control directo de precios ha sido lamanera tradicional de enfrentar losefectos de, por una parte, el poder demercado que suele ostentar la indus-tria, y, por la otra, la escasa elasticidadprecio de la demanda. La década delnoventa, sin embargo, se ha caracteri-zado por políticas de liberalización delos mismos, insertas en un contextomás amplio de reformas económicas

84


desregulatorias y orientadas a un ma-yor papel del mercado en la asigna-ción de recursos. Dadas las fuertes im-perfecciones de este mercado, el resul-tado ha sido, en general, un fuerte au-mento de los precios.

Con todo, la formación de preciospor parte de la industria suele encon-trar límites, ya que no en la elasticidadde la demanda, en la posibilidad degenerar problemas políticos y el ries-go de que de ello devenga una regula-ción contraria a sus intereses.

En Brasil, desde que, a inicios delos ‘90, los precios fueron progresiva-mente liberados (Plan Collor), la con-tención de estos ha dependido deacuerdos voluntarios con la industria.Uno de ellos permitió congelar losprecios durante la segunda mitad del2000.9 Sin embargo, en diciembre deese año, la falta de acuerdo terminó enuna resolución administrativa, quemantendrá congelados los mismos du-rante todo el año 2001. La Cámara deMedicamentos, formada por un conse-jo de ministros y técnicos de los Mi-nisterios con competencia en el área—Hacienda, Justicia y Salud—, serála encargada de autorizar reajustes enhasta un 6% solo para aquellos reme-dios que no hubieran sufrido variacio-nes en los últimos 16 meses. Además,deberá justificarse ante esta entidadcualquier cambio en la presentación oen la fórmula de los remedios, lo quetiene por objeto obstaculizar las estra-tegias para eludir la medida (Caval-canti y Araújo, 20-12-00; O Estado deSão Paulo, 02-02-01).

También en Venezuela la nueva Leyde Medicamentos publicada en agostodel 2000, pero que solo entró en vigen-cia en el 2001, prevé la posibilidad decontrolar los precios de los mismos (Da-vies, 02-01-01). Asimismo en Panamáse propuso la inclusión de un artículotransitorio a la reciente ley de medica-mentos que congele los precios por unlapso de tres años (Jordan, 19-10-00).

Mercado de genéricosLos esfuerzos para que sea la propiacompetencia en el mercado la que con-

tenga los precios no han estado ausen-tes. En este sentido, los esquemas dereforma económica fueron acompaña-dos en general por medidas como la li-beración de importaciones o la simpli-ficación de los trámites de registro, cu-yo impacto disciplinador, sin embargo,no siempre ha sido el esperado.10

Una política que favorezca la con-solidación de un mercado de genéri-cos aparece entonces como la respues-ta más prometedora, aunque dados losfuertes intereses encontrados, noexenta de obstáculos.

Si bien es común en los mercadoslatinoamericanos encontrar medica-mentos de múltiples fuentes, lo es me-nos que un segmento de éstos sea co-mercializado con denominación gené-rica —excepto tal vez en el ámbito delos programas oficiales—, así comoque estén establecidos claramente loscriterios que garanticen intercambia-bilidad entre los mismos.

Uno de los obstáculos que suelepresentarse, y que indefectiblementeconstituye el eje de los debates quesurgen en torno a la implementaciónde una política de genéricos tiene suraíz última en la capacidad del Estadode garantizar calidad del conjunto delos productos presentes en el mercado.En este contexto, la estrategia de dife-renciación por marca, cuyo eje es lapromoción sobre el prescriptor, surgecomo una vía ciertamente rentable deexplotar la asimetría de información.11

En México, desde hace ya bastantetiempo, las compras públicas se reali-zan en base al nombre genérico, y res-tringidas a una lista de medicamentosesenciales cuyas especificaciones seencuentran en el Cuadro básico. Dehecho, ello explica la baja incidenciaen términos de valor de las compraspúblicas en el mercado a pesar de re-presentar cerca de la mitad del mismoen unidades físicas. Distinta es la si-tuación en el mercado privado, y hasta1997 la Ley General de Salud se refe-ría únicamente a la venta de productosde marca.

Desde la modificación a esta ley, seintrodujeron una serie de regulaciones,

9. Algunos de los temas que ro-

dearon las negociaciones parecen

haber sido, por un lado, la posibi-

lidad de una disminución de los

impuesto que afectan los medica-

mentos y la ampliación de la co-

bertura y, por otro, las amenazas

respecto de la reimplantación de

controles de precio.

10. La contestabilidad externa ha

sido limitada en algunos casos

por distintos factores tales como

la imperfectamente transabilidad

internacional dados parques de

medicamentos locales muy in-

tensivos en combinaciones, la fi-

delidad y prestigio de marcas lo-

cales, y, obviamente, los precios

bajos en relación a los que pre-

dominan en sociedades desarro-

lladas. No obstante, estas medi-

das, junto con el cambio en la le-

yes de propiedad intelectual, sí

han tenido impacto significativo

sobre el sector de producción de

materias primas e insumos, en el

que en décadas anteriores y en

distinto grado habían incursiona-

do empresas de México, Brasil y

Argentina. Para un análisis deta-

llado de estos efectos ver Katz

(1997), en especial pp. 74, 104,

208 y ss.

11. De acuerdo a Frenkel (1999,

esp. pp. 10 y ss.), la promoción

sobre el prescriptor es decisiva

incluso para la difusión en el

mercado de autoprescripción,

fenómeno este que, a diferencia

de los países desarrollados, da

cuenta de una parte importante

del consumo en los países de la

región. Por lo demás, en térmi-

nos de estrategia de comerciali-

zación, no existe diferencia en-

tre medicamentos de marcas in-

novadoras de firmas multina-

cionales y aquellos denomina-

dos “similares”, usualmente co-

pias de firmas locales de los

mismos.

85


como la exigencia de las Prácticas deBuena Manufactura al conjunto de loslaboratorios, las normas de etiquetado,y las normas para garantizar equivalen-cia —en forma provisoria a principiosde 1998 y luego definitivamente en199912—. En lo esencial, se intenta ge-nerar un nuevo segmento de medica-mentos: aquellos que cumplen con lasnormas de equivalencia mencionadas yno son comercializados con marca, yque, por lo mismo, pueden llevar unaidentificación especial (“G.I.”, genéri-cos intercambiables). Entre estos, elconsumidor puede elegir y el farma-céutico sustituir, aunque solamentecuando el médico haya optado por re-cetar mediante nombre genérico.

Paralelamente, al margen de los es-fuerzos oficiales y usufructuando cier-ta confusión al respecto, algunas far-macias pertenecientes a cadenas de su-permercados, y, más recientemente, lacadena de farmacias “Similares”, in-tentan favorecer la sustitución de factopor medicamentos de marca más eco-nómicos, producidos por empresas lo-cales, los que, sin embargo, no cum-plen con los nuevos requisitos de equi-valencia13 (Mena, 22-11-99; Reyes,15-08-00).

Una trayectoria similar se ha segui-do en Brasil desde la aprobación de laPolítica Nacional de Medicamentos afines del ‘98 y la ley de genéricos aprincipios del ‘99 (Ley nº 9787, de 10de febrero de 1999) luego de ochoaños de discusión al respecto (Cohen,2000, p. 23). Esta ley y las reglamen-taciones a cargo de la recientementecreada ANVISA, hacen mandatorio eluso del nombre genérico tanto para lacompra como para la prescripción enel ámbito del sistema público (SUS).En la prescripción en el ámbito priva-do su uso es optativo aunque, a dife-rencia del caso mexicano, se asumepor defecto la posibilidad de sustitu-ción, la que, de lo contrario, debe sernegada de puño y letra por el médico.

Para acelerar la difusión de los ge-néricos se dispuso transitoriamenteuna mecanismo de registro aceleradopara medicamentos genéricos prove-

nientes de Estado Unido, Canadá yEuropa, cuya equivalencia terapéuticahaya sido demostrada en los países deorigen (decreto nº 3675, del 28 de no-viembre de 2000).

La reciente Resolución —RDC nº10, del 2 de enero de 2001—, que dis-pone las normas técnicas para garanti-zar la equivalencia terapéutica, esta-blece, asimismo, cuáles medicamen-tos no requieren probar bioequivalen-cia, y aquellos en los que bastan estu-dios de disolución para hacerlo (Ane-xo IV de la norma citada). Ello no esirrelevante si se tiene en cuenta que elcosto y la disponibilidad de institucio-nes capacitadas para realizar estudiosclínicos de bioequivalencia puedenconvertirse en un obstáculo para la di-fusión de este mercado, siendo que, entérminos técnicos, este tipo de estu-dios solo son necesarios para un sub-grupo menor de medicamentos.14

Compra consolidadaExisten otras medidas, principalmentela aplicación de listas restrictivas y lasformas de compra agregada, tendien-tes a enfrentar el problema del preciode los medicamentos desde la perspec-tiva de una institución. En este caso, latransferencia de los beneficios quepuedan lograrse mediante tales proce-dimientos hacia el consumidor finaldepende de un conjunto más ampliode factores que se relacionan con laorganización del sistema de salud ensu conjunto. Esta aclaración, acasomenos importante en el contexto demuchos países desarrollados, lo esmás en el latinoamericano, donde lamayor parte del gasto en farmacia esrealizado “de bolsillo”.

No han sido extraños en la regiónlos sistemas de compra consolidadaprincipalmente para las adquisicionesdel sector público. Aunque los princi-pios que pueden justificar instanciascomo estas no han perdido vigencia,algunos mecanismos o institucioneshan quedado cuestionados en un con-texto más amplio de reformas ten-dientes a la descentralización del sec-tor salud, y la búsqueda de mayor

12. Para demostrar equivalencia

exigen solo ensayos de disolu-

ción para las formas farmacéu-

ticas orales de liberación inme-

diata, siempre que las condicio-

nes experimentales estén esta-

blecidas por la farmacopea del

país o en las farmacopeas reco-

nocidas internacionalmente

(NOM-177-SSA1-1998, en es-

pecial Art. 7). En el resto de los

casos deben realizarse estudios

clínicos de bioequivalencia.

13. Frenkel (1999, p. 15) propo-

ne denominar a este tipo de me-

dicamentos “bonificados”. Se

trata de medicamentos que pue-

den o no poseer marca comer-

cial pero, en todo caso, esta no

resulta significativa. Su eje de

promoción no pasa por el pres-

criptor sino por la farmacia (a

través de descuentos, por ejem-

plo). A este respecto, tienen la

dinámica de competencia que

caracteriza a los medicamentos

genéricos aunque pueden no

cumplir los nuevos requisitos

técnicos que garanticen su in-

tercambiabilidad.

14. Al respecto, ver por ejemplo

Vernengo (1993, p. 22).

86


transparencia y desburocratizacióndel Estado.

Tal es el caso la CEME (Central deMedicamentos) en Brasil, que hasta el‘97 era responsable del gerenciamien-to de una veintena de programas gu-bernamentales de asistencia farmacéu-tica. Además de este papel, tenía lafunción de planear y desarrollar inves-tigaciones puras y aplicadas en el áreade producción de medicamentos, enespecial materias primas e insumos.Desde que ésta fue desactivada, el go-bierno federal mantiene responsabili-dad por la adquisición y distribuciónrespecto de algunos medicamentos es-tratégico (SIDA, hemoderivados, le-pra, endemias, insulina), en tanto quela asistencia farmacéutica básica que-dó a cargo de los Estados y munici-pios. A éstos se les transfiere directa-mente el financiamiento en forma ca-pitada en tanto se comprometen a suvez a cofinanciar el programa (Jarami-llo, 2000; Machado, 2000).

A raíz de ello, se han formado enalgunos casos, como en el estado deParaná, consorcios que reúnen al con-junto de los municipios para realizarlas compras en forma consolidada. Porotro lado, se está implementando unnuevo sistema de adquisiciones deno-minado “sistema de nacional de regis-tro de precios”. Se trata de una moda-lidad de licitación en la que queda re-gistrado el precio del ganador —y elresto de los participantes que accedana llevarlo al mismo nivel— por el lap-so de un año, a fin de que estados, mu-nicipios y otros organismos de saludpuedan adquirirlos en forma directa,sin necesidad de realizar nuevos pro-cesos.15 Además, se ha implementadoa través de Internet un banco de pre-cios de compras hospitalarias, en elque todos los hospitales públicos tie-nen obligación de participar, y cuyoobjeto es mejorar la información ytransparentar los procesos de adquisi-ciones.16

A diferencia del caso brasileño, laCENABAST (Central Nacional deAbastecimiento), en Chile, pudo serreformulada en años recientes para

adaptarse al nuevo contexto de des-centralización del sistema de públicode salud. De esta suerte, en la actuali-dad compite con los proveedores pri-vados en un marco en el cual los hos-pitales y centros de salud indican aquien compran. Ha introducido, ade-más, una operatoria innovadora. En lamodalidad original, en base a estima-ciones de la demanda, se realizaba lacompra y acumulación de grandes in-ventarios para venderlos posterior-mente. En la nueva modalidad, loshospitales y consultorios determinansus requerimientos mediante una pro-gramación semestral, el organismoacumula la demanda por producto yllama a licitación por grandes volúme-nes con entregas mensuales directasprogramadas. Este sistema reduce pér-didas por sobreinventarios de produc-tos y minimiza el empleo de grandesvolúmenes de recursos físicos y finan-cieros, lo que le ha permitido reducirsubstancialmente sus márgenes de in-termediación (Godoy Garraza, 2001).

En Guatemala se implementó unsistema alternativo por el cual se desa-rrollan negociaciones consolidadaspero compras descentralizadas. Du-rante 1996 este sistema permitió obte-ner descuentos del orden del 74% (Le-zama, 1999). El procedimiento decompra implementado en ese país hasido denominado “Contrato abierto” ycomienza con la definición de las ca-racterísticas del producto que en todoslos casos evita la compra de marcas.El segundo paso es establecer, en basea la demanda, cantidades orientativasa ser adquiridas en el ejercicio anual.El tercer paso consiste en la convoca-toria de propuestas de proveedores.Luego, una vez definidos los preciosfinales ofrecidos por los proveedores(puede haber hasta ocho proveedorespara un mismo producto), cada unidaddescentralizada define el volumen fi-nal de sus adquisiciones.

En Colombia se ha experimentadocon cooperativas de hospitales. Se tra-ta de organizaciones de derecho priva-do especializadas en la gestión de me-dicamentos y suministros creadas por

15. Este sistema es similar al

denominado “Contrato Abierto”

guatemalteco que se comentará

más adelante.

16. Portaria Nº 74, 29 de enero

de 1999.

87


asociación de hospitales públicos yprivados con el fin de realizar suscompras. De acuerdo a la experienciaen este país, éstas han tenido resulta-dos positivos en cuanto a reduccionessustanciales en los precios, garantía desuministro permanente, introducciónde procedimientos eficientes de entre-ga —que reducen los niveles de stocky sus consecuencias perversas—, y es-tímulo al manejo eficiente intrahospi-talario (Zerda et al., 2001).

El farmacéuticoLa oferta en el mercado de medica-mentos la constituye, además de la in-dustria, la cadena de comercializa-ción, cuyos márgenes pueden repre-sentar parte sustancial del precio finalde los medicamentos y cuya organiza-ción puede afectar las pautas de con-sumo, especialmente cuando se habili-ta la sustitución en el marco de políti-cas de genéricos.

Este sector también ha sido afecta-do por las tendencias desregulatoriasque implicaron el fin de los controlesde precios —en los que los márgenesde intermediación podían estar inclui-dos—, así como otras reglamentacio-nes —por ejemplo, respecto de canti-dad y distancias entre farmacias—. Eneste orden de temas, uno que ha causa-do fuerte controversia, en especial departe de las representaciones gremia-les del sector, ha sido la habilitaciónpara la de venta de medicamentos queno requieren prescripción (OTC) encomercios distintos a la farmacia, conel objeto de generar mayor competen-cia en este sector.

En Belo Horizonte, Brasil, la justi-cia local declaró ilegal la normativamunicipal que prohibía la venta demedicamentos OTC fuera de la farma-cia (Malta, 06-07-00). En Costa Ricael responsable de la cartera de salud seopuso a un requerimiento Colegio deFarmacéuticos en el sentido de restrin-gir la venta de OTC solo a farmacias(Murillo, 18-11-00). En Chile existenproyectos para permitirlo (La Tercera,31-1-01). En ocasiones, como en alcaso de México, los medicamentos

OTC se dividen en dos categorías desuerte que un subgrupo solo puede ex-penderse en farmacias.

Parcialmente vinculado a ello, exis-ten proyectos de extender la cantidad deespecialidades que no requieren pres-cripción médica así como promover la“automedicación responsable”, un sus-tituto económico, aunque de calidadcuestionable, de la atención médica.

Todavía otra medida para inyectarmayor competencia en el sector de in-termediación pasa por habilitar formasalternativas de dispensación como laventa por correo. En Brasil, por ejem-plo, el gobierno estudia permitir laventa directa de laboratorio por correode un grupo de medicamentos paraconsumidores de uso cónico (Caetano,18-10-00). Para poder intermediar lascompras, los Correos estarán obliga-dos a mantener listas de medicamen-tos con los precios cobrados por cadalaboratorio, y un formulario especialpara simplificar la compra.

Si las medidas desregulatorias tien-den a desdibujar el rol del profesionalfarmacéutico; lo contrario parecen re-querir las políticas genéricos a la horade habilitar la sustitución. Ello puedehaber motivado que en México, comose ha visto, la posibilidad de sustituciónha sido habilitada de una manera másbien restringida, ya que en este país noexiste la exigencia de la presencia de unprofesional en las farmacias.

En el estado de Rio Grande do Sul,en Brasil, a mediados del ‘98, repre-sentantes de los diferentes niveles degobierno y farmacéuticos acordaronun “Término de Ajuste de Conducta”(TAC), como una solución para el pro-gresivo cumplimiento de la ley federalque exige la presencia del farmacéuti-co durante todo el horario de funcio-namiento de la farmacia. En virtud delmismo, los establecimientos se com-prometían a tener un turno de farma-céutico de, por lo menos, ocho horasdiarias para el período inicial y, luegode un año, por tiempo completo. Losagentes de la División de VigilanciaSanitaria deberán pasar a fiscalizar elfuncionamiento de los turnos y el

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cumplimiento de los TAC por las far-macias. En caso de incumplimiento,aplicarán advertencia, multa, cancela-miento de licencia y cierre. A media-dos del ‘99, el 73% de los 3.851 esta-blecimientos tenía un profesional por8 horas o más, contra solo el 11% pre-vio al acuerdo, y la cifra subiría aún al77% a mediados del 2000, luego deprorrogado el acuerdo por un año an-tes de que entrara en vigor la exigen-cia del tiempo completo.

El médicoLa implementación de medidas ten-dientes a alterar el comportamientoprescriptor del médico han avanzadomás lentamente en los países de la re-gión. Existen no obstante algunosejemplos ponderables.

En Costa Rica la Caja Costarricen-se de Seguridad Social inició estudiosde DUR en 1988, se utilizó la infor-mación para alertar a los médicos, pe-ro sin sanción. El programa involucra-ba la recolección diaria de la informa-ción relativa las prescripciones que segeneraban, luego se efectuaba un con-solidado mensual que permitía identi-ficar los problemas en relación a cua-tro criterios de análisis: a. medicamen-to-enfermedad, b. medicamento-medi-camento, c. medicamento-dosis, d.medicamento-edad

De esta manera, a partir de una aná-lisis clínico-farmacológico, se detecta-ban los casos que constituían desvíosque requerirían intervención. La inter-vención consistía en enviar una cartarespetuosa al médico prescriptor endonde se le informaba de los proble-mas identificados con la terapia medi-camentosa utilizada y se le adjuntabael perfil farmacológico del paciente(Chaves, 1999, p. 115).

El pacienteEl encarecimiento de los medicamen-tos que siguió a la liberalización desus precios ha tenido consecuenciastanto directamente sobre los presu-puestos de los hogares como indirecta-mente a través de su efecto sobre la

sustentabilidad de los diferentes siste-mas de financiación creados para sos-tener el acceso a los mismos. Esto úl-timo se ha traducido muchas veces enreducciones en la alícuota de gasto cu-bierta por la seguridad social y/o pro-blemas de abastecimientos en institu-ciones públicas, en un contexto enque, además, tradicionalmente, la ma-yor parte del gasto es absorbida en for-ma directa.

Por otra parte, el panorama no estáexento de ejemplos plausibles quemuestran mejores grados de informa-ción o un ejercicio más activo del de-recho de paciente en tanto que consu-midor. Tal es el caso, por ejemplo, dela Asociación de Defensa de los Usua-rios y Consumidores de Medicamen-tos de Brasil, una entidad sin fines delucro, que —en lo que podría ser des-cripto como una estrategia de integra-ción “aguas arriba”— desde el año2000 vende medicamentos que com-pra directamente a laboratorios y dis-tribuidores con importantes descuen-tos (43% en marca, 71% en genéricosy 80% en similares).

La presencia del emprendimientomencionado está acotada actualmentea 6 ciudades en 3 estados pero existenplanes de extenderla para cubrir, en unplazo de dos años, todas las capitales.La Asociación cobra una cuota anualmínima para ser miembro y expendemedicamentos solo con receta médica.Apoyada por el Ministerio Público ypor el Procon, esta asociación ha en-frentado exitosamente acciones judi-ciales de los Consejos Regionales deFarmacia (O Estado de São Paulo,01/02/01).

ConclusionesEn primer lugar, es importante subra-yar que el tipo de instrumentos utiliza-dos en cada caso es función de unconjunto de características del país.Por un lado, la estructura de la oferta.Los instrumentos empleados por lospaíses productores no son siempre losmismos que emplean aquellos paísesdonde la oferta de fármacos es predo-minantemente importada. Por otro la-

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do, la estructura de la demanda. Aquícabe hacer varias distinciones. Lospaíses donde hay un comprador únicoo existe una fuerte compra institucio-nal tiene mayor margen de maniobrapara la contención del gasto y de losprecios de los medicamentos. Por otrolado, algunos factores exógenos almercado como los hábitos de consu-mo, la estructura etárea de la pobla-ción o la situación epidemiológicatambién condicionan la elección de al-ternativas en la formulación de políti-cas de medicamentos.

Además, la situación de fuerza re-lativa de los diferentes actores, en par-ticular entre el Estado y la industriafarmacéutica, no es la misma en lospaíses de la Unión Europea y EstadosUnidos que en países emergentes co-mo Argentina, Brasil y México (porno mencionar otros aún menos favo-recidos, ni entrar en matices dentro deambos grupos), lo que también condi-ciona el abanico de instrumentos fac-tible.

Es importante señalar la importan-cia de una política integral y conti-nua. Por lo primero entendemos, unconjunto de instrumentos y estrate-gias que trabajen e involucren el con-

junto más amplio de actores posible.Una política que ataque por todos losflancos factibles, a la vez que com-prometa a la mayor cantidad de acto-res en su éxito.

Por otro lado, los actores objeto depolíticas son también sujetos de reac-ciones que intentan tergiversar susefectos. Esto significa, en otras pala-bras, que incluso una política que re-vela buenos resultados, digamos en elprimer año de implementada (por nohablar de aquellas nociones que soloteóricamente se suponen efectivas),puede luego tener resultados nulos oincluso perversos, ya en los términosde sus objetivos específicos, ya entérminos de otras consecuencias so-ciales no deseadas. En este marco so-lo puede pensarse una política some-tida a constante evaluación y reinge-niería.

Por último, la experiencia interna-cional nos permite prever la eventualprofundidad del impacto que los dife-rentes tipos de medidas tendrían sobreel mercado y en particular sobre losprecios. La Tabla 10 presenta los re-sultados de una evaluación, según jui-cio de expertos, que las políticas men-cionadas tendrían en Brasil.17 •

TABLA 10IMPACTO POTENCIAL DE LAS DIFERENTES ALTERNATIVAS

Alternativa Impacto potencial Uso racional Calidad delsobre precios medicamento

Genéricos Alto Alto Alto

Listados Medio – alto Alto Alto

Compra consolidada Medio – alto Medio Medio

Control de Prescripción Medio – alto Medio – alto ——

Información Alto Alto Alto

Formación Medio Alto Alto

Control de precios Medio Bajo Bajo

Copagos Medio-bajo Bajo Bajo

Control de márgenes Medio-bajo Bajo Bajo

Dispensación fraccionada Medio-alto Alto Medio-bajo

Control de publicidad Bajo Medio-alto ——

Control sobre el registro Bajo Alto Alto

Farmacovigilancia Alto Alto Alto

Fuente: Grupo de trabajo sobre Precios de Medicamentos convocado por la OPS Brasilia 23 al 25 de febrero de 2000.

17. La tabla fue inicialmente

presentada para Argentina, tal

como ha sido publicada en un

documento de Isalud (2000). La

misma fue complementada con

la evaluación, también según

juicio de expertos para el caso

brasileño ejecutada por el grupo

de trabajo convocado por la

OPS en Brasilia del 23 al 25 de

febrero del 2000.

90


BibliografíaAbel-Smith, B & Mossialos, E. “Cost Con-

tainment and health Care Reform, a Study of theEuropean Union”. Occasional Paper in HealthPolicy nº 2. Londres, LSE, febrero de 1994.

Arboleda, Rafael. “La experiencia del Segu-

ro Social de Colombia en la compra consolidada

de medicamentos”. En: Seminario Experiências

Internacionais no controle dos preços dos medi-

camentos. Brasilia 8 al 10 de mayo de 2000.

Bermudez, Jorge & Alcantara Bonfim, José

Rubem, 1999. Medicamentos e a reforma do

setor saúde. São Paulo. Hucitec-Sobravime.

Bermudez, Jorge Antonio, De Possas, Cris-

tina. “Análisis crítico de la política de medica-

mentos en Brasil”. Boletín de la Oficina Sanita-

ria Panamericana 119 (3), 1995.

Bermudez, Jorge. “Uma Alternativa para o

Mercado Brasileiro”. Caderno Saúde Pública,

10 (3): 368-378, Río de Janeiro, Jul/Sep 1994.

Chaves, Albin. “Estudios de Utilización de

medicamentos: Aplicaciones”. En: Bermudez

& Alcantara Bonfim, 1999, páginas 111-124.

Cohen, Jillian Clare (2000). Public Policies

in the Pharmaceutical Sector: A Case Study of

Brazil. The World Bank, Washington.

Frenkel, Jacob (1999). O Mercado Farma-

cêutico Brasileiro: A Sua Evolução Recente,

Mercados e Preços. Mimeo.

Godoy Garraza, Lucas (2001). Control de

costos en medicamentos: la experiencia inter-

nacional y el caso chileno. Serie Estudios de

Caso, MGPP, DII, Universidad de Chile, San-

tiago de Chile.

González García, Ginés (1994). Remedios

políticos para los medicamentos. Buenos Aires,

Ediciones Isalud.

González García, Ginés; Tobar, Federico

(1997). Más salud por el mismo dinero. Buenos

Aires, GEL- Isalud.

ISALUD. “El mercado de medicamentos en

Argentina”. Estudios de la Economía real nº

13. Buenos Aires. MEYOSP. 1999.

Katz, Jorge; Burachik, G.; Brodovsky, J. y

Queiroz, S. (1997). Apertura económica y des-

regulación en el mercado de medicamentos. La

industria farmacéutica y farmoquímica de Ar-

gentina, Brasil y México en los años 90. Buenos

Aires: CEPAL (Comisión Económica para

América Latina y el Caribe) y Alianza Editorial.

Larsen, Lars. “La Agencia nacional de Dro-

gas de Dinamarca”. En: Seminario Experiências



Levens Lipton, Helene et. al. (2000). “Ma-

naging the pharmacy benefit in medicare

HMOs: what do we really know?” Health Af-

fairs. Vol 19, Núm. 2: 42-58.

Lezama Minera, Manuel. “Memoria de la

transformación del proceso de atención, dispo-

nibilidad y acceso a medicamentos y otros insu-

mos”. Ministerio de Salud de Pública y Asis-

tencia Social de la República de Guatemala.

Guatemala, mayo de 1999.

Lobato, P; Lobo, F; Rovira, J. Políticas pú-

blicas de regulación del gasto farmacéutico.

S/L, Farmaindustria, 1997.

Luce, Brian; Lyles, A. y Rentz, A. (1996).

“The view from managed care pharmacy.”

Health Affairs. Vol. 15, Núm. 4: 168-176.

Machado de Ávila, Suzana. “Implementa-

ção e avalidação de políticas de assistência far-

macêutica”. Conferencia en el Seminario Inter-

nacional: Política de medicamentos: Equidad y

Acceso. Itacuruçá, junio de 2000.

Madrid, María Yvette, Velázquez, Germán;

Fefer, Enrique. El impacto económico del uso

racional de los medicamentos. Medicamentos

esenciales en el nuevo contexto socioeconómi-

co y de reforma en salud. Borrador para la dis-

cusión. Washington DC, OPS/OMS,1998.

Marín Jaramillo, Nelly (2000). Situación

del Sector Farmacéutico en Brasil. Mimeo.

Menighan, Thomas. “Integrated systems of

information on drug consumption”. En: Semi-

nario Experiências Internacionais no controle

dos preços dos medicamentos. Brasilia 8 al 10

de mayo de 2000.

Mossialos, Elías. “El impacto sobre los me-

dicamentos de la contención del gasto y las re-

formas en la asistencia sanitaria”. En Lobo, Fé-

lix. Velazquez, Germán (comp.). Los medica-

mentos ante las nuevas realidades económicas.

Colección Economía y Empresas. Madrid, Edi-

torial Civitas, 1997.

O’Brien, Peter. “La normalización del mer-

cado internacional de los medicamentos: sus

futuros impactos sobre los países emergentes”.

En Lobo, Félix. Velazquez, Germán (comp.).

Los medicamentos ante las nuevas realidades

económicas. Colección Economía y Empresas.

Madrid, Editorial Civitas, 1997.

Ortega, Gerardo. Tamames, Ramón. Infor-

mes sobre la economía de la distribución mino-

rista de especialidades farmacéuticas en Espa-

ña. Madrid, Consejo General de Colegios Ofi-

ciales de Farmacéuticos, 1997.

Ossandon, Francisco. “La experiencia de la

91


CENABAST de Chile en la compra consolidada

de medicamentos”. En: Seminario Experiências



Scherer, Frederic M. “La nueva estructura de

la industria farmacéutica”. En: Lobo, Félix & Ve-

lazquez, Germán (comp.). Los medicamentos an-

te las nuevas realidades económicas. Colección

Economía y Empresas. Madrid, Civitas, 1997.

Serradell, Joaquina. La farmacia en un mar-

co de atención regulada. Serie Medicamentos

Esenciales y Tecnología Nº 3. Washington, OP-

S/OMS, 1997.

Tanouye, Elyse. “Drug Money: When it co-

mes to the price of medication, don´t just sha-

llow hard and accept it” The Wall Street Jour-

nal. Health & Medicine. Miércoles 24-10-96.

Tobar, F & Godoy Garraza, L. Regulación

de medicamentos. Fundación Isalud. 1998.

Tobar, F. ; Rosenfeld, N. & Reale, A. “Mo-

delos de pago en servicios de salud”. Cuader-

nos Médico Sociales Nº 74, noviembre 1998.

Tobar, Federico y Godoy Garraza, Lucas

(1999).“El control del precio de los medica-

mentos”. Enfasis salud. Año V, número 2.

Agosto. Páginas 104-110.

Vecina Netto, Gonzálo. “Agencia Nacional

de Saúde”. En: Seminario Experiências Inter-

nacionais no controle dos preços dos medica-

mentos. Brasilia 8 al 10 de mayo de 2000.

Velázquez, Germán, Madrid, María Yvette.

Quick, Jonathan D. “Health Reform and Drug

Financing”. Selected Topics. Health Economics

and Drugs DAP Series Nº 6 (WHO/DAP/98.3),

Geneva, WHO, 1998.

Velázquez, Germán. “Perspectivas quanto

as políticas da OMS na globablização e acesso

aso medicamentos”. Conferencia en el Semina-

rio Internacional: Política de medicamentos:

Equidad y Acceso. Itacuruçá, junio de 2000.

Velázquez, Germán. “Farmacoeconomía:

Evaluación científica o estrategia comercial”. En

Bermudez e Alcantara Bonfim, 1999. Op. Cit.

Vernengo, Marcelo (1993). Elementos téc-

nicos de una política de medicamentos genéri-

cos. OPS, Washington.

Watal, J. (2000). Access to Essential Medi-

cines in Developing Countries: Does the WTO

TRIPS Agreement Hinder It? Science, Techno-

logy and Innovation Discussion Paper No. 8,

Center for International Development, Harvard

University, Cambridge , MA, USA.

Zerda, Alvaro; Velásquez, Germán; Tobar,

Federico; Vargas, Jorge Enrique (2001). Siste-

mas de Seguros de Salud y acceso a medica-

mentos. OPS Isalud, Buenos Aires.

Artículos periodísticosCaetano, Valderez (18-10-00). “Medica-

mentos directos desde los laboratorios. El go-

bierno quiere liberar la venta en el Correo. El

precio podría bajar hasta un 50%”. Jornal Do

Brasil, San Pablo.

Cano, Luis Carlos y Coria, Carlos (01-02-

01). “Rechazan IVA a medicamentos”. El Uni-

versal, México D.F.

Cavalcanti, Simone; Araújo, Chico (20-12-

01). “Governo manda congelar preço do remé-

dio Laboratórios são obrigados a aceitar reajus-

tes de até 5,94%, a não ser com justificativa”. O

Estado de São Paulo, San Pablo.

Davies, Vanesa (02-01-01). “El Estado pue-

de regular el precio de los fármacos”. El Nacio-

nal, Caracas.

Estado de Minas (06-07-00), “Los farma-

céuticos recurren a la Justicia Ana Malta”. Es-

tado de Minas, Minas Gerais.

Jiménez, Sergio Javier (25-07-00). “Gravarían

medicinas con IVA”. El Universal, México D.F.

Jordan, Wilfredo (19-10-00). “Proponen fijar

precio tope a las medicinas”. La Prensa, Panamá.

La Tercera, Santiago de Chile.

Mejía, Amílcar (02-07-00). “La gente cues-

tiona aplicación de IVA a las medicinas”. La

Prensa Gráfica, El Salvador.

Mena,Yadira (22-11-99). “Denuncian apari-

ción de medicamentos seudogenéricos”. El

Economista, México D.F.

Murillo, Alvaro (18-11-00). “No limitarán

la venta de medicinas”. La Nación, San José.

O Estado de São Paulo (01-02-01). “Asocia-

ción vende medicamentos con descuentos de

hasta el 80% El proyecto, que tiene un año,

atiende ya a 35 mil moradores de seis ciuda-

des”. O Estado de São Paulo, San Pablo.

O Estado de São Paulo (02-02-01) “Será

sancionado el cambio de envase o composición

de los medicamentos Deberá tener aprobación

del gobierno”. San Pablo.

Pereira, Jorge (30-01-01). “Estudian venta

de remedios sin receta en supermercados”.

Reyes, Juan Gerardo (15-08-00). “Por infor-

mación dolosa denuncian a farmacias Muchos

Laboratorios Carecen de los Controles de Cali-

dad Adecuados”. Excelsior, México D.F.

Xavier, Jesuan (18-10-00). “Estudian redu-

cir impuesto a sector farmacéutico”. Jornal Do

Brasil, San Pablo.

Estrategias económicas y financiamiento del medicamento

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