ESTRATEGIAS PARA LA INTEGRACIÓN DE LOS DETERMINANTES...

DOCUMENTO TÉCNICO IIIGUÍA PARA ANALIZAR EQUIDAD EN EL ACCESO Y LOSRESULTADOS DE LOS PROGRAMAS Y SU RELACIÓNCON LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

SERIE DE DOCUMENTOS TÉCNICOS DEL REDISEÑO DE LOS PROGRAMASDESDE LA PERSPECTIVA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES

ESTRATEGIAS PARA LA INTEGRACIÓN DE LOS DETERMINANTES SOCIALES Y EQUIDAD EN LA AGENDA DE SALUD DE CHILE

ESTRATEGIAS PARA LA INTEGRACIÓN DE LOS DETERMINANTES SOCIALES Y EQUIDAD EN LA AGENDA DE SALUD DE CHILE

SERIE DE DOCUMENTOS TÉCNICOS DEL REDISEÑO DE LOS PROGRAMASDESDE LA PERSPECTIVA DE EQUIDAD Y DETERMINANTES SOCIALES

DOCUMENTO TÉCNICO IIIGUÍA PARA ANALIZAR EQUIDAD EN EL ACCESO Y LOSRESULTADOS DE LOS PROGRAMAS Y SU RELACIÓNCON LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

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GUÍA PARA ANALIZAR EQUIDAD EN EL ACCESO Y LOS RESULTADOS DE PROGRAMASSUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA

ÍNDICE

Presentación....................................................................................................................................................

1. Antecedentes de la iniciativa de rediseño de programas.......................................................................

2. Objetivo y pasos de la evaluación de equidad de programas de salud..................................................

3. Los pasos, preguntas y métodos de la evaluación de equidad.............................................................

Paso 1: Explicitar y diagramar las etapas claves de la intervención.....................................................

Paso 2: Identificar quienes acceden y quienes no..................................................................................

Paso 3: Analizar las barreras y facilitadores de cada etapa del programa...............................................

Paso 4: Entender las barreras y facilitadores y su vinculación con los determinantessociales de la salud.................................................................................................................................

Paso 5: Acordar las prioridades y objetivos para la fase de rediseño..................................................

4. Informe de la Evaluación de Equidad: Orientaciones para el Rediseño para abordaje inequidades...

5. Glosario de Términos............................................................................................................................

6. Referencias...........................................................................................................................................

Anexo 1: Ejemplos para orientar el análisis cuantitativo de diferencias por subgrupos..........................

Anexo 2: Pauta Preliminar para el Rediseño: Proyectos Piloto....................................................................

Anexo 3: Proyectos Pilotos de los Nodos....................................................................................................

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PRESENTACIÓN

Este documento fue preparado por la Secretaría Técnica de Determinantes Sociales de la Salud, dependientede la Subsecretaría de Salud Pública del Ministerio de Salud. Este corresponde al paso 3 de la Agenda deEquidad: Integración del enfoque de determinantes sociales y equidad en los programas de salud pública

Corresponde al primero de una serie de tres documentos técnicos formulados para apoyar a los equipos detrabajo o “nodos” de los seis programas de salud pública que fueron pioneros del trabajo de revisión yrediseño para integrar el enfoque de los determinantes sociales y la equidad en salud.

El primer documento de la serie contiene conceptos y orientaciones metodológicos para el análisis deequidad en salud de los programas.

El segundo documento contiene una pauta o lista de chequeo de preguntas para explorar el panoramageneral de equidad en el programa para sensibilizar o gatillar la motivación de profundizar en el análisis.

El presente texto corresponde a la guía para analizar equidad en el acceso y los resultados de losprogramas y su relación con los determinantes sociales de la salud, aspecto central a considerar enel rediseño que impacte efectivamente en la reducción de las inequidades en salud.

Las principales autoras de la serie, por orden alfabético, son Patricia Frenz y Orielle Solar, quienes coordinaronel trabajo de los equipos programáticos. Los principales co-autores son los encargados de los programas:Maria Cristina Escobar y Johanna Silva (Salud Cardiovascular), Olaya Fernández y María José Letelier (SaludBucal), Silvia Baeza y Alejandra Vaquero (Marea Roja), Carlos Becerra (Salud de los/as Niños/as), SantiagoMansilla y Patricia Grau (Salud de los/as Trabajadores/as) y René Castro y Miriam González (Salud de laMujer). También son co-autores Jaime Neira, Jaime Sepúlveda, Marisa Matamala, Lucy Poffald y LorenaHoffmeister, todos integrantes de la Secretaría Técnica de Determinantes Sociales. Aportes valiosos y apoyotécnico adicional en el tema de evaluación fueron proporcionados por Dr. Sanjeev Sridharan de St. Michael´sHospital de la Universidad de Toronto.

Colaboraron a través de la aplicación y validación de las orientaciones y métodos de los documentos técnicoslos integrantes de los diferentes nodos que fueron liderados por los encargados de programas:

Salud Cardiovascular (PSCV):Marina Soto, PSCV, División de Prevención y Control de Enfermedades (DIPRECE), Ministerio de Salud; IltaLange, Centro de Colaboración OPS/OMS en atención primaria, Escuela de Enfermería Universidad Católica;Carolina Nazzal, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile; Susana Figueroa, Depto. Asesoría Jurídica,Ministerio de Salud; Judith Salinas, Depto. Promoción de la Salud-División de Políticas Públicas Saludables(DIPOL), Ministerio de Salud; Dra. Pamela Torres, Depto. de Atención Primaria y Redes Ambulatorias-Divisiónde Redes Asistenciales (DIRED), Subsecretaría de Redes, Ministerio de Salud; Patricia Grau, Depto. Salud

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Ocupacional-DIPOL; Dr. Manuel Nájera, Depto. Epidemiología, División de Planificación Sanitaria (DIPLAS),Ministerio de Salud; Dra. Carmen López, Género-Depto. Ciclo Vital, DIPRECE; Irma Rojas, Depto. SaludMental-DIPRECE; Laura Gajardo, Actividad física - Depto. Alimentos y Nutrición-DIPOL; Ljubica Richards,PSCV, Apoyo a la Gestión, Servicio de Salud Metropolitano Norte; Dra. Roxana Buscaglione, Depto. Alimentosy Nutrición-DIPOL Dr. René Castro, Salud de la Mujer, Depto. Ciclo Vital-DIPRECE; Alicia Villalobos, SaludAdulto Mayor, Depto. Ciclo Vital-DIPRECE; Marisol Ruiz, DIPRECE y Ximena Sgombich, DIPLAS.

Salud Bucal:Hilda Olivares, DIPOL; Sergio Pezoa, Depto. de Promoción, DIPOL; Dra. Andrea Weitz, Junta Nacional deAuxilio Escolar y Becas (JUNEAB); Nadra Fajardin, Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI); PaulinaLabra, JUNJI; Dra. Erika Ballas, Salud Bucal, Servicio de Salud Metropolitano Sur-Oriente (SSMSO); MaríaTeresa Valenzuela, Escuela de Salud Pública, U. de Chile; Dra. Elizabeth López, SEREMI Salud RegiónMetropolitana; Dr. Víctor Revello, Consultorio Lo Franco y SEREMI RM; Dr. Sebastián Godoy, DIRED; Dr.Alfredo Silva, DIRED; Dr. Francisco Prieto, Salud Bucal Servicio de Salud Viña del Mar Quillota (SSVQ); Dra.Alejandra García-Campo, Seremi de Salud Región de Valparaíso; Dra. Kira León, Seremi de Salud Regiónde O'Higgins; Dra. Claudia Carvajal, Salud Bucal, Minsal; Dra. Valeria Ramírez, U de los Andes, U Católica.

Marea Roja:Verónica Pardo, DIPOL; Gabriela Núñez, Depto. de Promoción, DIPOL; Marcela Alvial, Programa de SaludOcupacional, DIPOL; Pamela Bernales del Gabinete de la Subsecretaría de Salud Pública; Rolando IgorCañoles, Oscar Oyarzo Muñoz, María Teresa Faure, Mónica Vera, Fabiola García y Alex Lucero de la SEREMIde Magallanes; Alejandro Roa y Cristina Hernández de la SEREMI de Los Lagos; Luis Hermosilla, MarcoAcuña, Ximena Azurmendi, Héctor Tolosa, Manuel Álvarez, Claudio Durán, Claudio Coñecar, Alejandra Beltrán,Luis Garzo, Gloria Marcela Villegas, Moira Rodríguez, y Maria Angélica Tocornal de la SEREMI de Aysén yla consultora Pamela Bachmann.

Salud de los/as Niños/as:Leonor Astroza, Depto. Ciclo Vital, DIPRECE Miriam González, Depto. Ciclo Vital, DIPRECE; María AngélicaCaprile, Salud Mental, DIPRECE; Cecilia Moya, Pueblos Originarios, DIPOL; Dr. Juan Carlos Concha,Municipalidad Pedro Aguirre Cerda; Dr. Jaime Sepúlveda, DIPOL; Alejandra Burgos, DIPLAS; Nadra Fajardin,JUNJI; Dra. Carmen López, Depto. Ciclo Vital, DIPRECE; Derna Frinco, Depto. Ciclo Vital, DIPRECE; CristianPalma, Salud Mental, DIPRECE; Roxana Buscaglione, Depto. Alimentos y Nutrición, DIPOL; Tania Alfaro,Depto. Epidemiología, DIPLAS; Carmen Gloria González de DIPOL; y Rosa Silva Servicio Salud MetropolitanoOccidente.

Salud de los/as Trabajadores/as:Santiago Mansilla, Patricia Grau, Mariela Ramos, Carolina de la Fuente, Marcela Alvial y Nella Marchetti delDepto. Salud Ocupacional, DIPOL; Gabriela Núñez, Depto. de Promoción, DIPOL; Dra. Clelia Vallebuona,Depto. Epidemiología, DIPLAS; Ximena Díaz, Centro de Estudios de la Mujer; Dr. Héctor Jaramillo, Institutode Salud Laboral; Claudio Reyes, Subsecretaría de Previsión Social, Programa de Reforma Previsional;Soledad Bunger, DIRED; Andrea Quiero, Depto. de APS y Redes Ambulatorias, DIRED; y Inge Vogl, SEREMIValparaíso y Pamela Bernales del gabinete de la Subsecretaría de Salud Pública

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Salud de la Mujer: Dra. Paz Robledo y Juan Baeza, Programa del Adolescente, Ciclo Vital, DIPRECE; Dra.Carmen López, Ciclo Vital, DIPRECE; Patricia Narváez, Salud Mental, DIPRECE; Carolina Peredo, CONASIDA;María José Hinojosa, DIGERA, Subsecretaría de Redes Asistenciales; Lucy Poffald, Gabinete de la Subsecretaríade Salud Pública; Marisa Matamala, Gabinete del Ministro; Nora Donoso, Participación Ciudadana, Subsecretaríade Redes Asistenciales; Celia Moya, Pueblos Originarios, DIPOL; Alejandra Burgos y Ximena Sgombich,DIPLAS; Ivelise Segovia, Servicio Salud Viña-Quillota; y Soledad Díaz, Magdalena Kleincsek y José Olavarría(representantes de la sociedad civil).

También aportaron los referentes de las SEREMIS de Salud del país:

Profesional

Arica ParinacotaTarapacá

AntofagastaAtacama

CoquimboValparaíso

Región MetropolitanaO’Higgins

MauleBío-Bío

AraucaníaLos LagosLos Ríos

AysenMagallanes

Silvia ZamoranoDolores Romero

Jorge Cáceres CastroOmar Maldonado

Iris CazauxThelma RaphaelElizabeth López

Kira LeónJulia Villalobos

Marcela Paz ContrerasOriana JaraKaty Heise

María Victoria CarrascoMarco Acuña

Maribel Bustos


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1. Antecedentes de la iniciativa de rediseñode programas

Enfrentar con éxito el desafío de los Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010, que son los de disminuirlas inequidades en salud, mantener los logros sanitarios alcanzados, enfrentar los desafíos del envejecimientoy del cambio social y de proveer servicios de calidad, requiere avanzar en las transformaciones de la ReformaSanitaria y fortalecer el quehacer de la salud pública, integrando la contribución de otros sectores en los logrossanitarios y profundizando la participación social. Además, como parte del sistema de protección social y enel marco de implementación de la reforma, el sector salud ha asumido el debate sobre la producción socialde la enfermedad y la definición de garantías y derechos exigibles por la ciudadanía.

Es en este contexto que la Subsecretaria de Salud Pública ha impulsado una agenda de trabajo en determinantessociales y equidad, con el propósito de “Mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población quevive en Chile mediante la integración del enfoque de los determinantes sociales y de equidad en salud.” Este propósito se sustenta en el compromiso con la agenda de equidad y recoge las recomendaciones dela Comisión Mundial de Determinantes Sociales de la Salud, emitidas durante el año 2008, que instalan a nivelglobal la meta de subsanar las desigualdades sanitarias en una generación.

Una de las acciones concretas definidas por el Ministerio en estos ámbitos es el plan de trabajo “DeterminantesSociales de la Salud: 13 pasos hacia la equidad en salud en Chile”, entre las cuales figura como una desus líneas de trabajo la revisión y rediseño de los programas de salud. Esto se enmarca dentro del objetivode reducir las inequidades sociales que reducen y limitan el acceso a la salud y a los servicios de salud.

Seis programas pioneros iniciaron el proceso de rediseño, coordinados por un equipo de la Secretaría Técnicade Determinantes Sociales de la Subsecretaría de Salud Pública, convocando para la misma un grupo detrabajo interdisciplinario o “nodo” para generar el análisis de equidad que culminaba en la definición de objetivosy prioridades para el rediseño y el desarrollo de una iniciativa piloto. Estos programas son:

· Salud Cardiovascular· Salud Bucal· Marea Roja· Salud de los(as) Niños(as)· Salud de los(as) Trabajadores(as)· Salud de la Mujer(Salud Sexual y Reproductiva)

Los objetivos definidos por los encargados de los programas junto con el equipo coordinador a desarrollardurante el año 2009, fueron:

1. Definir un método de revisión y rediseño de los programas de salud, en conjunto con los encargadosde los programas que inician el proceso en el año 2008, considerando la experiencia de la Red deConocimiento de Condiciones Prioritarias de Salud Pública de OMS y la experiencia de otros países.


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2. Analizar la equidad en salud de los actuales programas de salud, usando el esquema de equidadde acceso y de resultados.

3. Identificar para cada programa de salud los determinantes sociales que causan las inequidades ensalud y aquellos que son comunes a todos los programas o grupos de programas.

4. Identificar las prioridades y cambios necesarios de introducir en el rediseño.

5. Identificar intervenciones y enfoques de acción que permiten mejorar la situación de equidad, conénfasis en intersectorialidad y participación social, en la perspectiva del rediseño.

6. Avanzar en el rediseño de los programas de salud, de acuerdo al análisis de equidad, determinantessociales y los cambios necesarios, poniendo en marcha una iniciativa piloto.

7. Establecer una modalidad de trabajo colaborativo permanente que integre al conjunto de instanciasdel sector salud, otros sectores y la sociedad civil; además de fortalecer los intercambios con otrospaíses.

8. Reforzar las competencias de los equipos de salud para consolidar una visión amplia del campo dela salud pública, intersectorial y participativa.

En enero 2009 se constituyeron grupos de trabajo interdisciplinario o “nodos”, liderados por los encargadosde los programas y conformados por actores de salud del Ministerio de Salud, SEREMIS, Servicios de Saludy la Atención Primaria (y en algunos nodos por personas de otros sectores y la sociedad civil), para iniciar elproceso de revisión del programa.

La etapa de revisión de los programas correspondía a una evaluación rápida de equidad en el acceso y losresultados del programa, que culmina en la definición de los objetivos, prioridades y orientaciones para elrediseño del programa. Esta evaluación contempla tres actividades, que los nodos realizaron entre enero yjulio de 2009:

1. Una reflexión inicial, de acuerdo a un conjunto de preguntas (la llamada Lista de Chequeo que sedescribe en el segundo documento de la serie), en que se revisaron los fundamentos, objetivos,intervenciones, logros, desafíos, metas e indicadores del programa. Cada nodo presentó en marzo2009 un informe sobre este análisis preliminar de los desafíos de equidad del programa.

2. Dos reuniones de trabajo en abril 2009 para revisar conceptos y herramientas de evaluación yanálisis de inequidades a fin de fortalecer las capacidades de los nodos:

El Taller “Hacer que las evaluaciones se toman en cuenta: 10 conceptos para ser un(a) buen(a)evaluador(a)”, conducido por el Dr. Sanjeev Sridharan de la Universidad de Toronto, Canadá.El Seminario “Herramientas para analizar los resultados de los programas en salud desde laperspectiva de equidad de sus resultados y de equidad en el acceso”, conducido por el equipode la Secretaria Técnica de Determinante Sociales de la Subsecretaría de Salud Pública.


3. El análisis de equidad en el acceso y los resultados del programa con un mapeo de las barreras yla asociación con los determinantes sociales, usando la presente guía.

La guía de apoyo y orientación para analizar equidad en el acceso y los resultados en los programas de saludseñala los pasos y las preguntas a contestar para generar un perfil de equidad, además de indicar los marcosanalíticos y algunos métodos para apoyar a los nodos en este trabajo. Es importante tener presente que porlos tiempos del proceso, los métodos incluidos en la guía consideran el uso de información cuantitativa enestadísticas, registros, estudios y/o encuestas, indicadores actualmente disponibles, junto con el levantamientocualitativo desde la experiencia de los integrantes del nodo y la consulta a otros actores y expertos (Ver anexo1).

El documento “Antecedentes para apoyar la revisión de los Programas de Salud Pública desde laperspectiva de equidad y determinantes sociales” describe en mayor detalle la iniciativa, junto con lasdefiniciones conceptuales y metodológicas del proceso. De modo tal que sea una fuente de consulta para eldesarrollo de la guía.

Las conclusiones de los pasos de revisión permiten identificar algunos cambios necesarios a introducir en lasetapas claves del programa, a fin de actuar sobre las barreras y potenciar los facilitadores, a la vez de abordarlos determinantes sociales subyacentes, para lograr mayor acceso y mejores resultados del programa parael grupo social priorizado.

A partir del conocimiento generado en la etapa de revisión, los nodos estaban en condiciones de tomardecisiones respecto a los cambios del programa, que se concretizaban con el desarrollo de un proyecto piloto.En una reunión de trabajo realizado los días 23 y 24 de julio de 2009, los coordinadores e integrantes de losnodos, referentes de las SEREMIS y el equipo coordinador del Ministerio de Salud y profesionales de SEREMIS,Servicios de Salud y FONASA vinculados al trabajo de comunas y barrios vulnerables, revisaron los avancesdel proceso de revisión y rediseño de cada nodo. El objetivo la reunión fue de reflexionar sobre el rediseño yfortalecer los proyectos pilotos, identificando los ámbitos y el nivel de intervención del rediseño y reforzandola integración concreta de la intersectorialidad y la participación (Ver anexo 2). Cuatro nodos lograron implementarun proyecto piloto en el último trimestre de 2009: Salud Bucal, Salud Cardiovascular, Marea Roja y Salud delos/as Niños/as (Ver anexo 3).

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2. Objetivo y teoría de la evaluación de equidad

El objetivo de la revisión de los programas por parte de los nodos es de:

Evaluar el programa, analizando desde el entendimiento de su teoría como funciona enla práctica, especificando para quienes y en qué circunstancias resulta eficaz y paraquienes no, y porqué, con el fin de desarrollar un programa con fundamentos y prácticasmás equitativos.

Este objetivo -parte de la idea que un Programa de Salud Pública- puede ser visto como una teoría o hipótesis:se resume en que la entrega de ciertos recursos o servicios (que pueden ser materiales, sociales o cognitivos)a una población objetivo a la cual se quiere llegar, busca generar un cambio a favor de su salud y bienestar.

Así debiera funcionar el programa para todos(as). ¿Pero qué ocurre en la realidad?

Algunos grupos efectivamente obtienen los servicios del programa y otros no, por cuestiones de disponibilidad,accesibilidad, falta información y/o aceptabilidad; además los que reciben los servicios se pueden beneficiaro no, por problemas de adherencia y/o porque los servicios no son acordes a las necesidades y vulnerabilidades,entre otros factores.

El desafío de los programas para abordar las inequidades en salud es identificar y llegar a los grupos ocomunidades que no están accediendo o no se están beneficiando adecuadamente con servicios acordes asus necesidades. Por lo tanto, la evaluación del programa que debe realizar cada nodo, guiado por estasorientaciones metodológicas – en particular la evaluación con enfoque de teoría y el uso de modelo de coberturaefectiva–, se centra en identificar quienes acceden y/o utilizan los servicios o prestaciones y quienes no lohacen.

Luego se debe examinar las dificultades asociadas al acceso y uso, es decir las barreras y facilitadores y losdeterminantes sociales de la salud vinculados a ellos. Asimismo, existen diferencias en los resultados entrelos grupos que logran acceder; por lo tanto, el poder identificar estas diferencias y dilucidar las razones deellas es también importante, ya que haría una contribución a la identificación de las barreras, facilitadores ylos determinantes sociales asociados a la obtención de los beneficios esperados. Con esta información sepodrá refinar la teoría del programa propiamente tal, así como la teoría de las inequidades que subyace aellas, de modo tal, de introducir las modificaciones necesarias para poder responder, de manera efectiva yequitativa, a los requerimientos y necesidades diferenciales de los diferentes subgrupos que conforman lapoblación objetivo, integrando de esta manera la equidad en el quehacer del programa.

Tomando en cuenta los antecedentes revisados sobre teorías, métodos y experiencias de análisis de equidaden salud y, en particular el apoyo técnico de Dr. Sanjeev Sridharan(1), se desarrolló una guía con 5 pasos paraordenar y sistematizar la evaluación de equidad de acceso y resultados:

(1) Dr. Sridharan es un experto en evaluación y el Director del Programade Evaluación del Centro de Investigación de Salud Urbana y ProfesorAsociado de Política, Gestión y Evaluación Sanitaria de la Universidad deToronto. Asesoró esta iniciativa, realizando dos visitas en abril y diciembre2009 para apoyar a los nodos.


Explicitar y diagramar las etapas claves de la intervención. Es decir, entender la teoría del programa– qué se hace para lograr qué resultado.

Identificar quienes acceden y se benefician en cada etapa clave y quienes no lo hacen. Departicular interés es poder saber quiénes se pierden en cada etapa clave.

Analizar las barreras y los facilitadores de cada etapa. En cada etapa, ciertos grupos enfrentandificultades para involucrarse y/o beneficiarse, mientras que otros grupos presentan características yfactores que facilitan estos procesos.

Entender las barreras y facilitadores identificados y su vinculación con los determinantessociales de la salud. Usar el modelo de determinantes sociales de inequidades en salud para entenderlos mecanismos que subyacen las barreras y facilitadores, que permita orientar los puntos de entradade intervenciones o acciones desde el sector salud y desde los otros sectores, dando cuenta del nivelde integración de la intersectorialidad en el quehacer del programa. A la vez, dar cuenta del grado decontrol social en la implementación y evaluación del programa, así como, del nivel y tipo de participaciónen el desarrollo de este, al responder e identificar las necesidades de la población objetivo desde unenfoque participativo y promover un de real abordaje de las inequidades con la participación de todoslos actores.

Acordar las prioridades y objetivos para la fase de rediseño. Definir qué grupos excluidos debenser considerados, en qué etapa clave el actuar generaría mayor ganancia en equidad, y qué barrerasy determinantes sociales son más importantes y abordables por el programa. A la vez, definir losmecanismos e instancias que el programa considerara para el trabajo con los otros sectores, así como,los niveles y tipos de participación de la población en general y de la población objetivo en particular.

A continuación se detallan los pasos, preguntas y métodos de la guía, que los nodos aplicaron en esta guíapara entender los desafíos de equidad del programa: quienes acceden y se benefician y quienes no lo hacen,qué barreras (y facilitadores) enfrentan en cada etapa clave de la intervención (o grupo de intervenciones),cuáles son los determinantes sociales subyacentes, cuáles acciones deben ser tomadas y qué actores sonfundamentales. Para ilustrar el desarrollo de cada paso se utiliza ejemplos del trabajo reportado por los nodos.

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3. Los pasos, preguntas y métodos de laevaluación de equidad

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MÉTODO

Revisión documentalReflexión del nodo

Reflexión del nodo

Revisión documentalReflexión del nodo

Identificación de gruposprioritarios y fuentes deinformaciónRecopilación de datosDiseño del análisis

Reflexión del nodoTesteo cuantitativoTesteo cualitativoEstudio complementario

Interpretación de losresultados del estudioReflexión del nodo

Análisis de variablesRevisión de literaturaReflexión del nodo

Reflexión del nodo

Modelo de coberturaefectivaRevisión de literaturaReflexión del nodoConsulta a operadores delprograma

Marco determinantessocialesRevisión de literaturaReflexión del nodoConsulta a operadores delprograma

Discusión y consenso delnodo

Revisión en equipocoordinador

PASOS

Paso 1: Entender la teoría delprograma (identificar las etapas clavesdesde el input a los resultados)

Paso 2: Identificar quienes acceden yse benefician en cada etapa clave yquienes no lo hacen (Análisis porsubgrupos)

Paso 3: Identificar barreras yfacilitadores para cada etapa clave enrelación a cada grupo en situación deinequidad priorizado

Paso 4: Entender las barreras y losfacilitadores y su vinculación con losdeterminantes sociales de la salud

Paso 5: Acordar los objetivos yprioridades para el rediseño delprograma

PREGUNTAS

¿Cuál es la teoría del programa? ¿Cuáles son lasetapas claves para lograr los cambios buscados?

Diagramación de la teoría del programa y de lasetapas claves

Equidad en las definiciones del programa:· ¿Existe una meta explícita asociada a equidad?· ¿La teoría del programa es basada en evidencia?· ¿El programa considera las necesidades yrequerimientos específicos de subgrupos de lapoblación (heterogeneidad)?· Presupuesto y financiamiento

¿Cuáles subgrupos de la población objetivo sonimportantes para el análisis de equidad?¿Cuáles son las fuentes de información disponiblesrespecto a las etapas claves?Diseño del estudio para dar respuesta a las preguntasde esta etapa.

¿Qué subgrupos acceden y se benefician en cadaetapa clave del programa?¿Qué subgrupos no acceden?¿O si acceden no se benefician?

Identificación de los grupos en situación de inequidadLimitaciones del análisis

Caracterización de los grupos en situación deinequidad

¿Qué grupos son prioritarios para considerar en elrediseño del programa? Justificación.

¿Cuáles son las barreras que dificultan el acceso y laobtención de beneficios en cada etapa?¿Cuáles son los facilitadores?

¿Cuáles barreras son propias del sector salud ycuáles son de otros sectores?¿A través de qué mecanismos del modelo dedeterminantes sociales de la salud operan lasbarreras y facilitadores? ¿Es decir, porqué se concentran determinadasbarreras y en mayor magnitud en determinadosgrupos o subgrupos del programa?¿Cuáles intervenciones surgen desde este modelopara abordar las barreras?¿Cómo puede la participación dar respuesta a estasbarreras y dar sustentabilidad a las intervenciones?

¿Qué cambios hay que introducir en el programapara lograr mayor equidad, incluyendo el trabajo conotros sectores y la participación social?¿Qué cambios deben ocurrir en el programa paraasegurar el acceso y resultados para todos los grupossociales?¿Qué orientaciones para el rediseño del programasurgen del marco de acción de los determinantessociales de la salud?¿Se puede plantear una teoría de intervención sobrelas inequidades en salud, adicional a la teoría mismadel programa?¿Cuáles son los objetivos y prioridades para elrediseño?

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Los nodos deben considerar que los métodos descritos en cada paso son orientaciones y no un esquemarígido; ellos deben hacer los ajustes pertinentes o proponer alternativas de análisis. Lo más importante espoder responder las preguntas de cada paso, usando la mejor información y métodos disponibles.

Al finalizar los 5 pasos de la evaluación de equidad, los nodos deberán tener mayor conocimiento sobre cómofunciona el programa en la realidad, ya que podrán especificar para quienes y en qué circunstancias se cumplela teoría del programa y quienes están excluidos y porqué. Este conocimiento permitirá plantear no sólo lateoría del programa sino también el de las inequidades en salud y construir una intervención sobre lasinequidades en salud asociadas al programa basadas en dicho conocimiento; dando origen a un nuevo diseñodel programa.

Paso 1: Explicitar y diagramar las etapas claves de laintervención

Preguntas a responder:¿Cuál es la teoría del programa y las etapas claves para lograr los cambios buscados?(Diagramación).¿Existe claridad sobre su impacto en las inequidades en salud?¿Está presente la Equidad en las definiciones del programa?

El primer paso es comprender la teoría del programa.

La teoría del programa ha sido definida por Roger (2000) como la representación de losmecanismos mediante los cuales se entiende que las actividades del programa contribuyen alos resultados esperados, inmediatos, en el mediano plazo y más distales. Es un modelo queespecifica lo que se debe hacer para lograr los objetivos, y que permite comprender lo querealmente ocurre en cada etapa clave del programa.

Para llegar a explicitar la teoría del programa actualmente en marcha, probablemente el nodo tendrá querealizar varias etapas de reflexión, porque la teoría no siempre es tan evidente, especialmente en programasestablecidos hace muchos años.

Una manera de comenzar es a través de la identificación de lo que Dawson y Sridharan llaman el ABC delprograma.


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A) Conceptualización del problema a abordar. La contextualización del problema, ya sea social,institucional o ambiental, se refiere a donde ocurre y cuál es el modelo causal del problema de salud.

B) Que hay que hacer. Los cambios que deben ocurrir para abordar, reducir o eliminar estos problemas.

C) Como hacerlo. Las ideas o acciones necesarias para traer nuevas soluciones, competencias yrecursos a los individuos o comunidades, de modo tal de llevar a cabo los cambios que el programase propone y en el cual se sustenta.

Para explicitar el ABC del programa, el nodo debe revisar la Lista de Chequeo, los documentos del programa,y sobre todo, reflexionar respecto a la teoría sobre la cual se construye el programa para producir el cambio.En términos simples el ABC corresponde a la pregunta que Dr. Sridharan hizo a los programas durante el tallerde evaluación:

¿Por qué la existencia del programa hace una diferencia?

Luego, el nodo debe diagramar los pasos considerados por el programa para alcanzar el potencial cambio.La manera más simple es de representar la cadena causal del programa:

Es importante tener presente que este ejercicio considera el programa en la actualidad (y no el anticipo delrediseño). En muchos casos el programa es bastante complejo con múltiples sub – programas y puede serdifícil revisar todas las diferentes partes del programa. Por lo mismo, el nodo puede decidir priorizar algunaspartes del programa para la revisión. En esta decisión se debe considerar los posibles impactos en equidad.

Asimismo, es de esperar que durante este primer paso se pueda explicitar las etapas claves de ella, los nodosidentifiquen algunos aspectos críticos del funcionamiento del programa con implicancias para la equidad, quedeben ser registrados para facilitar el trabajo posterior.

Inputs actividades outputsresultadosinmediatos

resultadosintermedios

resultadosfinales

Poblaciónobjetivo

Acción 1 Acción 2 Resultadoinmediato

Resultadofinal

Etapas claves de la teoría del Programa


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Ejemplos: Diagrama de Teoría de Programa Salud Cardiovascular

A continuación se presenta el esquema desarrollado por el nodo de Salud Cardiovascular, que ilustra unprograma de control de factores de riesgo en la atención primaria.

Según este esquema, el programa busca detectar y controlar factores de riesgo cardiovasculares en adultos;las etapas claves del programa son la detección, confirmación, ingreso y seguimiento. La promoción, queafecta la distribución de los factores de riesgo, no es parte de este programa. No diferencia o contemplaacciones adicionales para llegar a los grupos considerados prioritarios.

Ejemplo: Diagrama del Programa Marea Roja

Para ilustrar un programa de tipo ambiental, se presenta el esquema desarrollado por el programa de MareaRoja, una Conceptualización de la teoría del programa en base a la cadena productiva artesanal y consumidoresafectados. En verde se señalan los componentes o acciones del Programa de Marea Roja. En línea punteadase señalan las vías de comercialización y consumo de manera informal, de los cuales se tienen conocimientode su existencia pero se carece de información cuantitativa.

Programa Salud Cardiovascular Seguimiento Resultados

Detección defactores de

riesgo

* Consulta pormorbilidad

* EMP* Otros

Confirmación

* 2do perfil HTA* Examen de

glicemia ocolesterol

Ingreso

* Exámenes* Evaluación

médica

De corto plazo

* Personascompensadas

* Visitasdomiciliarias

* Consultaespecialista

De medianoplazo

Cambios estilode vida:

alimentación,tabaquismo,

actividad física

Control

* Inicio detratamiento

Otros apoyos

* Sesioneseducativas

* Sesiones deactividad física

Grupos deautoayuda

Controles yconsultas

* Médico* Enfermera

* Nutricionista* Técnico

paramédico* Psicóloga

* Kinesiólogo

* Exámenes delaboratorio

* Medicamentos

De largo plazo

Atenciones servicio deurgencia

Incidencia ymortalidad por

eventos coronarios ycerebro vasculares

Complicacionesagudas y crónicas de

la diabetes

Promoción


En torno a la reflexión sobre la teoría delprograma, los nodos deben sacarconclusiones sobre los fundamentos eintegración de equidad en las definicionesdel programa, especialmente sobre lapoblación objetivo y la o las estrategias deintervención. Se espera que a partir deldebate y reflexión del nodo se puedanprecisar los aspectos incluidos en elsiguiente cuadro.

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Fitoplancton

Buzosmariscador

Venta

Venta

FAN

Autoconsumo y / o venta

Control Desembarco - venta

Armador - Distribuidor -Patron

Locales autoricados ypequeños locatarios

Educación ydifusión

Comercio no formalsanitariamente

Autoconsumo

Extractoroportunista

Venta

Venta

Consumo familiarRecolector de

orilla

MonitoreoÁreas extracciónmoluscos

Consumidorfinal

Comercialización

ProgramaMarea Roja A.S - Comité M.R.

Medida de cierre

Aspecto Evidencia (Citar)

La definición de población objetivo no excluye aningún grupo.La definición de población objetivo se basa enestudios de necesidades.Se consideran las necesidades específicas desubgrupos de la población objetivo.Las intervenciones están fundamentadas enevidencia de su efectividad.Las intervenciones tienen evidencia que funcio-nan para diferentes segmentos de la poblaciónobjetivo, y por lo tanto, también es efectivo entérminos equidad.Las intervenciones consideran en su diseñorequerimientos específicos de diferentes segmen-tos de la población , tanto en los contenidos comoen la intensidad de las acciones.Especificar el financiamiento del programa:corresponde a acciones o bienes de salud públicafinanciados por el Estado, es parte de la ProtecciónSocial del Estado o se basa en el aseguramientoindividual. (Puede ser una mezcla)El presupuesto del programa es suficiente pararesponder a las necesidades de la poblaciónobjetivo y asegurar el funcionamiento de lasintervenciones.

Especificar qué tipo deestudio de necesidades:


El conocimiento sobre el financiamiento y el presupuesto del programa son aspectos importantes para elrediseño del programa, pero el detalle no siempre está a disposición de los nodos. Para apoyar esta parte delanálisis, los nodos pueden contactar al Departamento de Economía de Salud.

Paso 2: Identificar quiénes acceden y quienes no

Preguntas:· ¿Qué grupos de la población objetivo acceden y se benefician en cada etapa clave del programa?· ¿Qué grupos no acceden o no se benefician en cada etapa clave? ¿Y qué grupos se pierden?· ¿Qué grupos están en situación de inequidad de acceso y resultados en salud?

Esta figura que aparece en la política para acción sobre inequidades de salud de Noruega, ilustra muy bienque los distintos grupos enfrentan diferentes barreras para alcanzar la salud. Algunos nacen con mayoresoportunidades y es más fácil para ellos lograr buena salud -“tienen la carrera ganada”- mientras que otrospresentan obstáculos durante su vida y acumulan desventajas a lo largo de ella, incluso algunos nacen concargas o desventajas adicionales. Parece evidente, que un programa de salud debe considerar estaheterogeneidad si espera que todos los segmentos de la población objetivo puedan obtener los máximosresultados en salud.

En este paso, el nodo debe intentar diferenciar subgrupos dentro de los potenciales usuarios delprograma (población objetivo) y entender la manera en que sus circunstancias o contextos determinanlos resultados programáticos. En otras palabras, las intervenciones de los programas pueden tener diferentesresultados para los diferentes subgrupos y al mismo tiempo diferente en cada etapa clave, lo que es determinado

16


por las características, contextos y circunstancias de estos subgrupos. Analizar estas diferencias permite dealguna manera “testear” la teoría del programa, posibilitando su afinamiento para poder abordar con éxito losrequerimientos específicos de los subgrupos y contribuir a la equidad de este.

Actividad 1: Identificar los grupos o subgrupos objetivos del programa

La primera actividad de este paso es identificar los subgrupos de la población objetivo del programa, que debenser considerados para analizar sus diferencias en relación al programa. Los grupos a diferenciar puedenconsiderar:

Nivel de ingreso, escolaridad, ocupación u otra medida de posición socioeconómicaGénero (mujer – hombre)Grupos de edad (Adulto Mayor, adolescentes)Trabajadores/ocupados /desocupadosGrupo étnicoPrevisión de salud

Otra manera de aproximarse al análisis de inequidades sociales por subgrupos puede ser a través del estudiode diferencias por territorio:

Por territorio: urbano – rural, Región, Servicio de Salud, comuna (según el índice de vulnerabilidad oIDH). En este caso se deben elegir territorios que concentren grupos sociales de interés por su vulnerabilidadsocial o etnia y compararlos con aquellos mas favorecidos.

En esta actividad el nodo debe precisar, mediante el debate y reflexión, los aspectos señalados en el siguientecuadro de resumen:

17

Identifique elGrupo(s) a

analizar

Tiene mayoresnecesidades en salud

¿Por qué?

Tiene mayores dificultades enacceder /beneficiarse

¿Por qué?

Otra razón¿Cuál?


18

Ejemplo: Subgrupos objetivos de algunos programas

Salud de los/as Trabajadores/as: Uno de los grupos objetivos de un subprograma correspondea Mujeres Trabajadoras Temporales Agrícolas, tienen las siguientes características comunes:

Representan Trabajadoras asalariadas con bajos salarios, jornadas extensas, migraciones,empleadores múltiples y en muchos casos a través de subcontratistas.Desarrollan Actividad Agrícola (riesgos específicos del agro: plaguicidas, músculo-esquelético, salud mental).Son Mujeres (Jefatura Hogar, doble jornada, cuidado de los/as hijos/as).Trabajan como Temporeras (empleos precarios, marcada por estacionalidad, lagunassalariales y previsionales).

Salud de los/as Niños/as: El programa de salud del niño no considera que los niños y niñasde los diferentes grupos de la población tienen, por las condiciones de mayor vulnerabilidadde la familia, requerimientos distintos y especiales para lograr los beneficios buscados. En sudiseño tampoco identifica previamente los sub grupos objetivo de mayor vulnerabilidad y nodefine estrategias de intervención específicas para éstos en cada etapa clave del programa.

El programa define como grupos de riesgo o de mayor vulnerabilidad para focalizar o concentraren ellos las acciones que ofrece para toda la población. La vulnerabilidad biológica identificaa los grupos que tienen mayores tasas de parto prematuro, considerado como una enfermedadsocial de mayor incidencia en población en condiciones de pobreza y que es la primera causade morbi mortalidad neonatal en el país y el mundo. El riesgo de morir de un prematuro es 180veces mayor que el de un recién nacido de término y también la probabilidad de presentarretraso en el desarrollo, déficit visual, déficit auditivo, enfermedad pulmonar crónica y parálisiscerebral.

También menciona como grupos de mayor vulnerabilidad social a las familias con jefe de hogarcesante y madre adolescente.

Actividad 2: Análisis cualitativo preliminar de subgrupos en cada etapa clave

Una vez identificado los grupos de interés para el análisis, el nodo debe examinar las etapas claves delprograma y desde su experiencia describir quienes piensan que acceden y benefician en cada etapa. Seadjunta un esquema útil para resumir estos hallazgos.

PoblaciónTotal

Poblaciónobjetivo

ExcluidoGrupo que no

contacta

Grupo que noingresa

Grupo que noadhiere

Descompensados

Grupo quecontacta

Ingresa alprograma

Adhiere CompensadoAnálisis cualitativo preliminar de quienesacceden y benefician por cada etapa clave,según la experiencia del NODO


19

Ejemplo: Conclusiones del análisis cualitativo del programa de Mujeres Temporeras Agrícolas

En relación con la población objetivo definida y quiénes acceden y quienes no, se ha concluido lo siguiente:

• Acceden en la difusión a través de campañas en medios, aproximadamente 300.000 trabajadoras agrícolas.

• Los programas de Fiscalización alcanzan una cobertura entre 4% y 5 % de empresas.• Quedan excluidas temporeras de pequeños predios agrícolas.• Trabajadoras sin contrato de trabajo.

Actividad 3: Estudio simple para testear el análisis preliminar

El análisis cualitativo del nodo, es el planteamiento preliminar que se busca “testear” usando toda la informacióndisponible para llevar a cabo un estudio simple para precisar los grupos que acceden y benefician y los queno lo hacen, tomando en cuenta la información disponible.

Identificación de información disponible

Con este fin, el nodo debe identificar las fuentes de información existentes con datos cuantitativos relativosa cada etapa clave del programa. Por ejemplo:

· Población· REM de programas· Otros registros de programas (indicadores)· Hospitalizaciones· Estadísticas de morbilidad y mortalidad· Encuestas que analizan el uso de servicios, incluyendo la Encuesta CASEN· Encuestas que reportan sobre el estado de salud y calidad de vida, como la Encuesta Nacional de

Salud y la Encuesta de Calidad de Vida y Salud· Estudios nacionales, regionales o locales relevantes

En relación a las fuentes de información cuantitativa, la pregunta claves es: si es posible desagregar lainformación para cada grupo social o usar estratificadores.

También se debe considerar las fuentes de información cualitativa: estudios, reflexión del nodo, consultas aactores claves, así como, los operadores del programa y otros informantes claves.

Se adjunta el cuadro siguiente para ayudar a sistematizar la información disponible y las posibilidades deanalizar las diferencias por subgrupo en cada etapa clave del programa.


20

· Diseño cuantitativo o cualitativo: análisis por grupos o comunas

De acuerdo al tipo de información disponible, y sabiendo que esta es escasa, el nodo debe diseñar un estudioque permite responder las preguntas de este paso. Se sugiere que este debe revisar el diseño con elDepartamento de Epidemiología y el equipo coordinador del Gabinete de la Subsecretaría de Salud Pública.

A continuación se presenta algunas consideraciones para orientar el diseño del estudio.

SI NO EXISTE INFORMACIÓN CUANTITATIVA A NIVEL CENTRAL

¿Cómo puede seguir el análisis de subgrupos, si no se existen registros o estadísticas quepermiten cuantificar los subgrupos de beneficiarios de las etapas claves del programa?

Si el problema es la falta de información a nivel central, se debe analizar si es posiblelevantar los datos desagregados por subgrupo en el nivel regional o local. En este caso,el nodo debe trabajar con los equipos locales para hacer el análisis.

Si no existe información desagregada, se podrá hacer el análisis según comunas,seleccionado un grupo de comunas que reflejan diferentes niveles de vulnerabilidad o condiferentes porcentajes de pobreza o etnicidad.

Si no existe información cuantitativa en ningún nivel del sistema de salud, el estudio debeser cualitativo. Se puede contrastar la opinión del nodo con consultas a otras personas,especialmente con los operadores locales y ejecutores de los programas. Para ello elnodo, con el apoyo del equipo de cientistas sociales de la Subsecretaría, puede realizarentrevistas o discusiones grupales.

Etapa claveFuentes y tipo

de datoscuantitativos

Fuentes deinformacióncualitativa

Subgruposposibles de analizar

en cada etapa

Población objetivoAcción 1Acción 2

Resultado inmediatoResultado intermedio


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Alternativa de análisis por comunas: Comparaciones entre comunas seleccionadas según vulnerabilidadu otra medida de posición social.

Como se indicó previamente, la información disponible de los registros del programa y de otras fuentes puedeser insuficiente para diferenciar, en las diferentes etapas claves, el uso por los grupos o resultados de lossubgrupos. Una alternativa es hacer el análisis usando la información territorial disponible para estimar lasituación del grupo de interés. Por ejemplo, si el nodo ha priorizado los grupos de mayor vulnerabilidad social,de menores ingresos, de menor educación o de mayor presencia indígena, podría levantar dicha informacióna nivel comunal.

Es decir, se realizará el análisis comparando el funcionamiento de las etapas claves en diferentes comunas.Se debe seleccionar las comunas que representan de alguna manera los diferentes subgrupos a analizar, seapor vulnerabilidad, ingreso, o etnia. Por ejemplo, se puede elegir una comuna de la región del Bío Bío de altapresencia indígena y compararla con otra donde esta etnia está ausente, o elegir aquellas comunas caracterizadaspor nivel bajo de ingreso salarial y familiar bajo y compararlos con aquellas de mayores ingresos. Esto esfactible hacer a partir de la caracterización socioeconómica de la Encuesta CASEN 2006; además la encuestapresenta datos sobre educación, pobreza, ingresos, etnias, entre otros por comunas.

Actualmente, la Subsecretaría de Salud Pública ha desarrollado un índice de vulnerabilidad, para ordenar lascomunas según vulnerabilidad social, con el cual se identificaron las 92 comunas vulnerables. Con ello sepodrá seleccionar un grupo de comunas con diferentes niveles de vulnerabilidad y comparar el funcionamientodel programa en ellas. El equipo de comunas vulnerables de la Subsecretaría de Salud Pública puede orientaral nodo respecto a la selección de las comunas.

Para hacer el análisis comparando comunas, los nodos deben trabajar con los equipos de las SEREMIS ylas comunas en el desarrollo de los pasos de la guía. Si la información cuantitativa del nivel local lo permite,se podrá intentar diferenciar los subgrupos en cada etapa y calcular las proporciones y tasas, siguiendo lasorientaciones de esta guía. Si no es posible, se compararán las diferencias comunales de acceso, resultadosy los indicadores del programa.

Una vez tomada la decisión de estudiar grupos sociales o comunas, en función a la información disponible,el nodo debe definir el diseño del estudio.

Un estudio cuantitativo simple puede considerar:

1. Cuantificación de quiénes acceden al programaa. Comparación de porcentajes, tasas o razón casos observados/ esperados por subgrupo en cada

etapa clave del programab. Comparación de indicadores de cobertura u otra

2. Cuantificación de quiénes se beneficiana. Comparación de porcentajes o tasas de quienes benefician por subgrupo en cada etapa clave del

programab. Comparación de indicadores de resultado, según subgrupos


En el anexo de esta guía se presenta algunos ejemplos del tipo de análisis posible a realizar con datoscuantitativos.

Una vez definido el tipo de estudio, el nodo debe recopilar la información, analizarlo y calcular los indicadoresy medidas correspondientes.

· Análisis e interpretación de diferencias por subgrupos o comunas

Los resultados del análisis por subgrupos(2) pueden ser resumidos usando el cuadro siguiente (Ver orientacionesen el anexo de este documento).

También se puede graficar los porcentajes o las tasas de los diferentes subgrupos (o comunas) en cada etapapara facilitar la comparación.

Para medir la magnitud de las diferencias se puede calcular el riesgo relativo del subgrupo con las menorestasas en relación al grupo (o comuna) en mejor situación o a la tasa promedio de la población objetivo.

22(2) Si el estudio analiza comunas, se debe hacer los cambios correspondientesen el cuadro, para identificar las diferencias en indicadores por comunaso grupos de comunas.

Poblaciónobjetivo

Grupo quecontacta

Grupoque usa

Grupo queadhiere

Grupo queobtiene

resultados

% que representacada grupo

Tasa porsubgrupo

Razónobservado/ esperado

Indicador 1por subgrupoIndicador 2

por subgrupo

Grupo

RR Uso Etapa 1(Tasa del grupo/

Tasa grupo en mejorposición social)


Tasa en grupo demejor posición social)


Tasa del grupo enmejor posición social)


Respecto a la interpretación y las limitaciones del análisis de acceso, es importante considerar la conceptualizaciónde la necesidad existente en la población y la expresión de la demanda asociada a dicha necesidad en acciónconcreta por parte de ella. Ya que se presentan diferencias según la realidad educacional, ingresos, etnias,clase social, entre otros. Algunos estudios sobre el tema señalan que aunque es mayor las brechas de accesoentre los quintiles: las personas con menor nivel de ingreso utilizan más el médico(a) general y se hospitalizanmás que las personas de mayores ingresos, una vez teniendo en cuenta la necesidad de salud. A la vez seha visto que la utilización de médico(a) especialista es a la inversa, ya que la utilizan personas de mayoresingresos. La utilización de los servicios de odontología es mayor en las personas de mayores ingresos, hechorelacionado con la exclusión de la financiación pública en la mayoría de los países (van Doorslaer y col. 2000,van Doorslaer y col 2004ª ,2004b). También se ha visto que los programas preventivos y de screening, suelenfavorecer más por parte de las personas de clases sociales más privilegiadas (De spiegelaere y col. 1996,Alvarez-Dardet y col 2001). Esto implica que al analizar solo la utilización de servicios podemos sacarconclusiones erradas, porque una mayor utilización no siempre implica mayor necesidad, a la vez esta no soloesta mediada por la oferta sino también por la conceptualización de necesidad.

Para poder interpretar los resultados es importante tener en cuenta que las necesidades son diferenciales ypor lo tanto se esperaría que se expresen en tasas de utilización diferenciales, incluso las actividades contenidasen cada etapa debieran ser diferenciales. Es decir, a mayor necesidad en salud la respuesta no es solointensificar acciones sino generar acciones diferenciadas en sus contenidos.

Un esquema general elaborado por White 1978 podría ayudar a la discusión del nodo considerando laslimitaciones señaladas.

Por último, si en ausencia de datos cuantitativos, el nodo decide realizar un estudio cualitativo, por ejemplouna consulta a los operadores y/o usuarios del programa, deben recopilar y sistematizar la información segúnel grupo y por etapa del programa.

Actividad 4: Identificar y priorizar el grupo o grupos en situación de inequidad

Luego el nodo debe revisar los resultados del estudio (actividad 3), los indicadores y medidas calculados porsubgrupo o comunas, y reflexionar sobre:

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Necesidad

Utilización

Alto Bajo

Alto

Bajo

Acceso apropiado

Acceso deficiente

Sobreutilización

Acceso apropiado

Fuente: White 1978


¿Qué grupos tienen menor probabilidad de acceder o de beneficiarse en cada etapa?En qué etapa ¿son mayores las diferencias?

Si se trabaja con comunas, identificar las comunas con mayores diferencias e interpretar las implicancias paralos grupos sociales de interés.

Para completar el análisis de inequidad por subgrupos el nodo debe considerar las siguientes preguntas:

¿Hay algún otro grupo perjudicado por la intervención (externalidades negativas)?

Por último, para completar el perfil de quienes enfrentan situaciones de inequidad en relación al programa,el nodo debe discutir sobre la posibilidad de que el programa afecte negativamente a algún grupo.

¿Hay consecuencias para otros sectores?

Relacionado con la pregunta anterior, hay que analizar si las acciones o intervenciones del programa generanconsecuencias para ciertos grupos o sectores. Por ejemplo, la prohibición de extracción de mariscos tieneun impacto económico negativo sobre los pescadores, quienes deben buscar apoyo en programas socialeso de empleo alternativo. Es así como una acción sanitaria protectora tiene un impacto social relevante, sobretodo en grupos de mayor vulnerabilidad.

A continuación el nodo debe:

Caracterización de los grupos en situación de inequidad

El nodo debe revisar todas las fuentes de información y estudios específicos que describen o caracterizanlos grupos en situación de inequidad.

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PoblaciónTotal

Poblaciónobjetivo

ExcluidoGrupo que no

contacta

Grupo que noingresa

Grupo que noadhiere

Descompensados

Grupo quecontacta

Ingresa alprograma

Adhiere Compensado

Grupo en situaciónde inequidad

Caracterización del grupo(citar fuentes)


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Priorización del grupo o grupos en situación de inequidad

¿De todos estos grupos, cuál o cuáles es/son prioritario(s) a considerar en el rediseño? ¿Porqué? Justificar la priorización en media página.

En síntesis, poder identificar y caracterizar a los grupos que se encuentran en una situaciónde inequidad relacionada con el programa, es fundamental para continuar con el próximo pasode entender las causas de las inequidades, es decir, las circunstancias que dificultan o constituyenbarreras de acceso en cada etapa.

Ejemplo: Análisis cuantitativo de diferencias por subgrupos

Finaliza tratamiento

Se da hora

Solicitó atención

Conoce GesDental 6 años

Conoce Ges

0 20 40 60 80 100

De la población objetivo un 35,7% solicita y obtiene atención y finaliza eltratamiento un 28%

Uso del GES Salud Oral Integralpara niños y niñas de 6 años

Prevalencia de personas (hombre - mujeres) hipertensas que conoce su condición,está en tratamiento y tiene la presión arterial controlada, ENS 2003

5 - 19%12%

PA controladaPA no controlada

Sin tratamiento

Desconoce su condición

20 - 55%36%

En tratamiento

47 - 75%60%

Conoce su condición

100%Población hipertensa (39,9% - 33,6%)


27,9

35,7

36,5

51,9

73,9

26

Paso 3: Analizar las barreras y facilitadores de cada etapadel programa

Preguntas:¿Cuáles son las barreras más importantes en cada etapa que dificultan el acceso y la obtenciónde beneficios en cada etapa clave?¿Cuáles son los facilitadores del acceso y la obtención de beneficios en cada etapa clave?

El modelo de cobertura efectiva de Tanahashi es útil para poder identificar para cada etapa clave del programalas explicaciones de porque algunos grupos acceden y se benefician y otros no lo hacen.

En este paso se deben identificar para cada etapa clave del programa las diferentes barreras y facilitadoresoperantes.

Barreras: bajo este modelo se entiende por barreras aquellos factores que obstaculizan que la poblaciónobjetivo del programa o el servicio de salud ofrecido haga uso apropiado del mismo(o un segmentode ella). Tienen como efecto que disminuye la cobertura efectiva teórica de un servicio, o el resultadosolo se concreta para algunos grupos. En consecuencia, el impacto del programa en la población esmenor que lo esperado y generan y perpetuán situaciones de inequidad.

Facilitadores: Aquellos factores que ayuden a que la población objetivo, haga uso apropiado delprograma, incluyendo los que permiten superar las barreras de acceso y el uso efectivo.

En función de la etapa en que operan las barreras se las define de la siguiente manera:


Cobertura efectiva

Población o grupo objetivo

Procesos de Provisiónde Servicios de Salud

Curva deCoberturaefectiva

Fuente: Tanahashi 1978

Modelo de evaluación de Equidad de Acceso yBarreras a Servicios de Salud

Población objetivoque nunca contacto

los servicios

Contacto con los servicios (utilización)

Aceptabilidad de los servicios

Accesibilidad de los servicios

Disponibilidad de los servicios

27

Para la información de disponibilidad y de accesibilidad el análisis es principalmente cuantitativo, pero cualitativopara el de aceptabilidad; para el conjunto se requiere una discusión reflexiva del nodo. La experiencia delnodo es central en este análisis, junto con la consulta a operadores del programa y la recopilación deinformación de estudios que analizan intervenciones con teorías similares. Por ello, es importante para esteanálisis la revisión de la literatura de estudios que analizan barreras y dificultades de acceso en programassimilares.

En este paso, se busca identificar en cada etapa clave, las principales dificultades que enfrenta el subgrupo(o grupos) que no accede o se obtienen resultados. Usando el modelo de cobertura efectiva, el nodo debeplantear en cada etapa del programa si el problema dice relación con la presencia o no de las barreras y elpeso relativo de ellas:

· disponibilidad de recursos, (servicios, personal, insumos)· accesibilidad (física, financiera, administrativa- organizacional)· aceptabilidad· contacto· utilización adecuada

Tipo de barrera Definición Ejemplos

La relación entre el volumen y tipo de serviciosexistentes y el volumen y necesidades de lapoblación objetivo.

Factores que obstaculizan que los individuos ogrupos poblacionales específicos utilicen laoferta programática.Se agrupan en accesibilidad física, accesibilidadfinanciera, accesibilidad organizacional oadministrativa.

El grado en que la población o grupos socialesespecíficos aceptan los servicios, aumentando odisminuyendo la probabilidad de que hagan usode ellos. Para conocerlas hay que preguntar a lapropia comunidad.

Estas barreras tienen que ver específicamentecon el “contacto” del individuo o grupo con elservicio o programa. Del primer contacto sedefinirá en gran parte el segundo contacto, laadherencia a los programas o el abandono deellos.

La proporción de la población que completatotalmente la recomendación a un tratamiento,programa o estándar definido para el conjunto deactividades.

Disponibilidad

Accesibilidad

Aceptabilidad

Contacto outilización de

servicio

Coberturaefectiva

Inexistencia de servicios del programa oinsuficiencia de recursos humanos, equipos,insumos, infraestructura. Requiere generarrecursos suficientes.

Física: distancia, existencia de transporte, tiempode transporte real, conectividad, distanciaFinanciera: Costo de transporte, gasto de bolsillo(co-pagos, medicamentos), pérdida de ganancia(perder un día de trabajo)Organizacional/Administrativa: Horarios deatención, requisitos administrativos paraatención, modalidad de obtener horas, quienofrece o entrega el servicio.

Asociados a factores sociales, culturales e históri-cos, religiosas, redes sociales, a las creencias,normas y valores existentes. Trato. Por ejemplo,respecto a los servicios de salud sexual losadolescentes piden privacidad, anonimato yautonomía.

El contacto en si implica analizar la disponibili-dad, accesibilidad y aceptabilidad.

Respecto a la adherencia: falta de conocimientoy conciencia de enfermedad, indicaciones pocasclaras, mala relación con el equipo de salud,percepción sobre la eficacia del tratamiento.Modalidad de entrega del medicamento otratamiento.


28

PoblaciónTotal

Poblaciónobjetivo

Grupo quecontacta

Grupo que nocontacta

Grupo que noadhiere

Descompensados

Ingresa alprograma

AdhiereCoberturaefectiva

Barreras Barreras Barreras Barreras Barreras

Dificultades de acceso y dificultades para obtener beneficios por etapa clave

Se debe tratar de ser lo más preciso posible en este mapeo de las barreras. Si hay más de un subgrupo,probablemente hay que hacer el análisis para cada grupo o subgrupo.

Pero también existen aspectos que facilitan el acceso y obtención de beneficios del programa, que deben seranalizados. Nuevamente, si el nodo identifica más que un grupo en situación de inequidad debe hacer elanálisis de por cada grupo.

Etapa clavedel programa Grupo

Barrera(especificar)

Evidencia(citar)

PoblaciónTotal

Poblaciónobjetivo

Grupo quecontacta

Grupo que nocontactaExcluido

Grupo que noingresa

Grupo que noadhiere

Descompensados

Ingresa alprograma

Adhiere Compensados

Facilitadores Facilitadores Facilitadores Facilitadores Facilitadores


Facilitadores del acceso y la obtención de beneficios

Ejemplo: Barreras y Facilitadores Salud Bucal

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Etapa clave Grupo FacilitadorEvidencia

(citar)

EntornoSectorsalud

Conectividad(Dispersión geográfica) Infraestructura

FrecuenciaMovilización

CostoMovilización

Problemas enlas escuelas

para aplicar loaprendido

Problemas enlas casas

Saneamientobásico,

Agua potable

Problemas decomunicación

y empatía(Consejo

odontológicorestrictivo,

omiteelementosrelevantes)

Inflexibilidadhoraria

Escasa ofertade atención

de casoscomplejos

Gestión RRHH(dotación, perfil,formación, etc.)

GestiónRRFF

Persona

Valoración Información

Prejuicios alsistema público

Saberes ycreencias ensalud bucal

Conocimientode las garantías

Conocimiento delas medidas de

autocuidado

Calida deatención

Recursos

Paso 3: Analizar barreras Salud Bucal


30

Ejemplo: Barreras de Programa de Salud Cardiovascular por etapas claves

EntornoSectorsalud

Regulación Característicasde la población

Relaciones conotras instancias

LeyesGarantías

Explícitas ensalud, ChCC

Normas yreglamentos

Poblacióncautiva (buenacobertura en

salud maternaly escolaridad)

Entrega depasta y cepillo

de dientes

Son edadespriorizadas para

la atención(gestantes y

6 años)

Buena integraciónentre el equipo

pediátrico, maternaly odontológico

Atención enmismo centro

de salud

Capacidad dedelegación de

funciones

Persona

Característicaspropias de la

condición o edad

Valoración

Característicasque permitencambios de

hábitos

Confianza enlas personas

que le entreganconocimientos

Interés en laatención

odontológica

Valoración delmedio a unabuena salud

bucal

Característicasdel centro de

salud

Integraciónequipo de salud

Historiade trabajo

intersectorial

Paso 3: Analizar facilitadoresSalud Bucal

Etapa clave delPSCV.

Grupo Barreras Evidencia

Detección,confirmación

e ingreso

Seguimiento(adherencia)

Resultados

Varones menoresde 60 - 65 años

Varones menoresde 60 - 65 años

Todos

* Sociales:- Educación

- Cultura* Sistema de salud- Equipos de salud

- Entrega de servicio* Entorno

- Geográficas- Conectividad

* Idem

* Idem

* Bambs C. Tesis, Depto. SaludPública, PUC

* Salas I. Informe ProgramaCARMEN 2001 - 2003

Regiones V y VIII* Opinión de profesionales de la

salud


31

Paso 4: Entender las barreras y facilitadores y su vinculacióncon los determinantes sociales de la salud

Preguntas:· ¿Cuáles barreras son propias del sector salud y cuáles son de otros sectores?· ¿A través de qué mecanismos del modelo de determinantes sociales de la salud operan las

barreras y facilitadores?· ¿Es decir, porque se concentran determinadas barreras y en mayor magnitud en determinados

grupos o subgrupos del programa?· ¿Cuáles intervenciones surgen desde este modelo para abordar las barreras?· ¿Cómo puede la participación dar respuesta a estas barreras y dar sustentabilidad a las

intervenciones?· ¿Cómo puede el trabajo intersectorial “concreto” dar respuesta a estas barreras y dar

sustentabilidad al programa?

En este paso el nodo debe analizar los resultados de los pasos previos (sobre la identificación de grupos ensituación de inequidad respecto al programa y la identificación de las barreras y facilitadores), tomando encuenta el marco conceptual de los determinantes sociales de las inequidades en salud.

Este paso es importante porque permite identificar los puntos de entrada de intervenciones para abordar lasinequidades, ubicando el programa y el sistema de salud en general, en el modelo causal más amplio deinequidades en salud.

La definición más general se resume en la frase de Tarlov (1996), los determinantes sociales de la salud son“las características sociales en que la vida transcurre”.

Krieger (2002:480)) explica que la “Expresión biológica de la desigualdad social se refiere a cómo las personasincorporan (literalmente) y expresan biológicamente sus experiencias de desigualdad económica y social,desde la vida intrauterina hasta la muerte, produciendo así desigualdades sociales en una amplia gama deaspectos de la salud”. Entonces, uno podría decir que se nace con una carga y se acumula un conjunto deexposiciones y vulnerabilidades que afectan los resultados en salud a lo largo de la vida desde nuestraconcepción.

Una sociedad habitualmente se estratifica en función de los ingresos, educación, ocupación, sexo, etnia yotros factores, variando el peso de cada uno de ellos según las realidades de cada una de las sociedades.Estas posiciones socioeconómicas, a su vez, definen e influyen en un conjunto de factores que determinanel estado de salud, a estos factores, los llamamos los determinantes intermediarios de la salud. Las principalescategorías de determinantes intermediarios de la salud son:

Las circunstancias materiales que incluyen determinantes vinculados a los ambientes físicos, como lavivienda (incluyendo las condiciones de ella misma, como la localización de ella, y el tipo de vecindario), elconsumo potencial, por ejemplo se ve en el financiamiento para comprar alimentos saludables, ropa de abrigo,


32

así como las condiciones de trabajo y el ambiente físico del vecindario. Dependiendo de la calidad de estosaspectos, estas circunstancias llegan a constituirse en recursos para el acceso a salud o por el contrarioconstituirse en riesgo para la salud;

Las circunstancias psicosociales que incluyen estresores psicosociales (por ejemplo, eventos negativosen la vida, puestos de trabajo agobiantes, condiciones de vida estresantes (por ejemplo altas deudas) ycarencias de soporte social, “coping styles”, entre otros). Los diferentes grupos sociales están expuestos adiferentes grados de experiencias y situaciones en sus vidas que son percibidas como amenazantes, de difícilmanejo y de impotencia de posible intervención sobre ellas. Esto explica principalmente los patrones que sedan a largo plazo asociados a las inequidades en salud.

Los hábitos o tipos de comportamiento que incluyen fumar, la dieta, el consumo del alcohol y la escasezde ejercicio físico, según el patrón de exposición y vulnerabilidad estos pueden constituirse en factoresprotectores o realzar la salud, como el ejercicio físico, o por el contrario ser dañino para la salud como elfumar cigarrillo y la obesidad. Un elemento a destacar es que los hábitos o “estilos de vida” son el resultadode las condiciones materiales en que se nace, vive y trabaja. Ellos son la forma en que los grupos socialestraducen las condiciones materiales de vida en pautas de comportamientos.

El sistema de salud propiamente tal, puede directamente intervenir sobre las diferencias de exposición yvulnerabilidad, a través de acceso equitativo al sistema de salud y la promoción de acciones intersectorialesque permitan mejorar el estado de salud. También, el sistema de salud actúa como mediador o buffer de lasconsecuencias de una enfermedad o incapacidades en la vida de las personas, al asegurar que el problemade salud no se traduzca en un deterioro en su status social y a la vez facilite la reintegración social de laspersonas con discapacidad o enfermas.

Cohesión social y Capital social. En pocas palabras, el concepto de cohesión social considera, por un lado,al conjunto de mecanismos de integración que existen en una sociedad, y por otro las percepciones de laciudadana sobre la operación de dichos mecanismos. Estas últimas a su vez determinan el sentido depertenencia al colectivo social por parte de los grupos que lo conforman. Se puede afirmar que la discriminaciónes un determinante de la cohesión social que justifica la intervención del Estado para enfrentarla. No existeuna definición única de capital social como tampoco hay una sola clasificación de sus formas o tipos. Porejemplo, Bourdieu afirma que el capital social es el conjunto de recursos reales o potenciales que se vinculancon la posesión de una red duradera de relaciones más o menos institucionalizadas de conocimiento oreconocimiento mutuo. Sin embargo, Coleman pone el énfasis en los elementos de la estructura social quefacilitan ciertas acciones de los actores dentro de dicha estructura. Por su parte, para Putnam y colaboradores,el concepto abarca determinados elementos de la organización social –tales como la confianza, las normasy las redes sociales- que pueden mejorar la eficiencia de la sociedad al facilitar la acción coordinada. Sinembargo, más allá de la variedad de definiciones, hay cierto consenso en considerar que se trata de un recursointangible y dinámico que existe en el colectivo y abarca elementos como la confianza, la participación y lareciprocidad.

En el diagrama adjunto se visualizan los determinantes intermediarios, también llamados proximales, yaseñalados, en que los niveles de exposición, vulnerabilidad o consecuencias de ellos sobre la población estánrelacionados con la posición social y económica que las personas y grupos ocupan en la sociedad. Estaposición en la sociedad se traduce en:


33

Diferencias de exposición en magnitud, frecuencia y modalidad que afectan la salud. Esta es críticaen determinados periodos como la infancia y se acumula.

Diferencias en la vulnerabilidad en términos de condiciones de salud y acceso a recursos, serviciosbásicos, etc., la vulnerabilidad social que se presenta en etapas criticas del ciclo vital y se acumula.

Diferencias en las consecuencias de las mismas exposiciones y vulnerabilidades en el ámbitosocial, económico y sobre la salud misma entre los distintos grupos sociales

Marco Conceptual Determinantes Sociales de la SaludOrganización Mundial de la salud CSDH2006 Solar O Irwin A.

Estas diferencias de exposición, vulnerabilidad y consecuencias están dadas por la posición socioeconómica.Existen un conjunto de condiciones del contexto de los países en el ámbito social, económico y políticoque da lugar a un conjunto de posiciones socioeconómicas en las sociedades, en virtud del cual lapoblación se estratifica. Entender la estratificación social es central para entender los mecanismos quegeneran las inequidades en salud. Esta estratificación se basa en la distribución desigual de poder enlas sociedades, dado por los recursos o riqueza y el prestigio, entre otros.

CONTEXTOSOCIOECONÓMICO

Y POLÍTICO

Gobernancia

PolíticasMacroeconómicas

(Estructuradel mercadode trabajo)

Políticas socialesTrabajo, vivienda,

agraria

Políticas públicasSalud, educación,protección social

Cultura y valoresde la sociedad

Posición socioeconómicaEstructura social /

Clase social

Educación

Ocupación

Ingreso

Género etnicidad (racismo)

Determinantes sociales delas inequidades en salud

Circunstancias Materiales(Condiciones de vida y de trabajo,disponibilidad de alimentos, etc.)

Factores Psicosociales

Conductas, hábitos yfactores biológicos

Sistema de salud

Determinantessociales de la salud

Cohesión social& capital social

Impacto enequidad, en

salud ybienestar

Marco Conceptual Determinantes Sociales de la Salud Organización Mundial de la salud CSDH 2006 Solar O Irwin A.


34

En el fondo, el contexto económico, político y social que incluye el mercado de trabajo, el sistema educativo,las instituciones políticas y los valores socioculturales crean y mantienen una jerarquía social, que asigna alos grupos y los individuos diferentes posiciones. Esto implica acceso y exposición diferentes por parte deciertos grupos a las condiciones materiales, a los factores psicosociales y a las conductas o hábitos asociadasa la salud, que llevan además a diferencias en la vulnerabilidad social e individual, así como, a distintasconsecuencias sociales, económicas y sanitarias frente a un determinado evento negativo, que por ende, setraduce en consecuencias en la salud distinta, según la ubicación en la escala social.

Para el desarrollo de este cuarto paso deberemos realizar las siguientes actividades:

Actividad 1: Sistematización de las barreras y facilitadores

¿Cuáles barreras son propias del sector salud y cuáles son de otros sectores?¿Cuáles implican un trabajo y posicionamiento en los otros sectores?

Elabore un resumen de las barreras y de los facilitadores, identificando en caso queimplique el trabajo intersectorial cuáles son los otros sectores, educación, trabajo, etc.

Una vez finalizada esta primera sistematización, identifique a qué nivel o etapa clavedel programa se originan estas barreras y facilitadores.

Luego identifique en que grupos o subgrupos de la población objetivo se presentan enmayor magnitud o trascendencia dichas barreras o facilitadores ¿Hay diferencias entrelos diferentes grupos sociales? ¿Son para todos, las mismas barreras o facilitadoresen cada etapa clave del programa?

Posteriormente discuta las posibilidades de solución de las barreras e identifique losniveles posibles de resolución: nivel local (comunal), Nivel regional, Nivel nacional.

Este mismo ejercicio deberá realizarse con los facilitadores de acceso identificados.

Describa laBarrera ofacilitador

Sectores quedebe concurrir

Nivel o etapa clavedel programa en

donde se presentala barrera ofacilitador

Grupos osubgrupos másafectado por la

barrera ofacilitador

Intervencióny Nivel deresolución


35

Ejemplo: Análisis barreras Programa Salud Cardiovascular

Describa labarrera

Sectoresque debeconcurrir

Nivel o etapaclave del

programa endonde se

presenta labarrera

Grupos osubgrupos másafectados por

la barrera

Intervención y Nivel deresolución

Analfabetismo o bajonivel escolaridad

Bajos ingresos

Condicionesprecarias de

empleo y trabajo

Resistencia a loscambios deconductas

Baja percepciónde riesgo

Poco autocuidado

Escasa motivaciónhacia la prevención

Equipos de saluddesinteresados

Escasa formaciónde los equipos en

consejería ycomunicaciónpara el cambio

Horarios rígidos

Burocracia enla gestión

de los C de S

Personas sinestudios o con

estudios básicosincompletos

Grupos con nivelingreso bajo

Trabajadores/asinformales

Trabajadores/ascon baja calificación

Temporeros/as

Hombres menoresde 65 años

Mujeres menoresde 65 años









Hombres y mujeresmenores de

65 años

Hombre y mujerestrabajadores

Hombre y mujerestrabajadores

Planes de alfabetización ycompletación de estudios básicos

y medios.

Coordinación con Mideplanpara identificar a los grupos

vulnerables.

Organización de los trabajadores.Programas de capacitación y

empleo de los municipios.

Programas dealfabetización y completaciónde estudios básicos y medios

de los Municipios.Educación en salud en

organizaciones comunitarias.










Mejorar la gestión de los RRHH.Incentivar la creación de

intervenciones innovadoras.

Capacitación enmetodologías innovadoras.Aumentar la participación

de la comunidad.

Flexibilizar horarios.Mejorar la gestión de los

C de salud.

Modernizar la gestión de losC de salud.

EducaciónMunicipioMideplan

MideplanEducación

TrabajoMunicipio

MideplanTrabajo

Municipio

EducaciónTrabajo

Municipio

EducaciónTrabajo

Municipio

EducaciónTrabajo

Municipio

EducaciónTrabajo

Municipio

EducaciónMunicipio

Salud

SaludMunicipio

Universidades

SaludMunicipio

SaludMunicipio

Todas

Todas

Todas

Todas

Todas

Todas

Todas

Todas

Todas

Todas

Todas

Sociales

Sistema de salud


36

Actividad 2: Vinculando las barreras a los Determinantes Sociales de la salud(INTERMEDIARIOS)

En consideración al marco de acción sobre los determinantes sociales de la salud, el nododebe analizar las barreras y facilitadores identificando como éstos operan.

En primer lugar analizaremos las barreras y facilitadores asociados a los determinantesintermediarios o determinantes de la salud; estos son los recursos materiales, los factorespsicosociales, las conductas y hábitos, el sistema de salud propiamente tal y la cohesión social.

En la siguiente tabla, detalle las barreras e identifique la etapa clave del programa donde éstase presenta. Luego indique a cual grupo de Determinante Social de la salud está asociado.

El mismo proceso deberá realizarse con los facilitadores.

Una vez que se haya asociado las barreras y facilitadores a los DSS analice el mecanismo de acción utilizadopor los determinantes sociales. Recuerde que la estratificación social genera una diferencial exposición yvulnerabilidad entre los distintos grupos sociales, de acuerdo a su ubicación en la jerarquía social, y a la vezconsecuencias diferentes de dichas exposiciones y problemas de salud asociados tanto en el ámbito social,económico y de salud propiamente tal (F.Diderichsen).

Descripciónde la barrera

Etapa claveprograma ala que estáasociada

Recursosmateriales

Factorespsicosociales

Conductasy hábitos

Sistemade Salud

propiamentetal

CohesiónSocial

Barreras asociadas a determinantes de la salud(determinantes sociales intermediarios)

Descripcióndel

facilitador

Etapa claveprograma ala que estáasociada

Recursosmateriales

Factorespsicosociales

Conductasy hábitos

Sistemade Salud

propiamentetal

CohesiónSocial

Facilitadores asociados a determinantes de la salud(determinantes sociales intermediarios)


37

Realice un breve resumen de las barreras, su asociación con los Determinantes sociales y los mecanismosde acción presente, considerando el esquema anterior.

CONTEXTOSOCIOECONÓMICO

CONTEXTOPOLÍTICO

Posición socioeconómicaEstructura social /

Clase social

Circunstancias Materiales(Condiciones de vida y de trabajo,disponibilidad de alimentos, etc.)

Factores Psicosociales

Conductas, hábitos yfactores biológicos

Sistema de salud

Determinantessociales de la salud

Impacto enequidad, en

salud ybienestar

Marco Conceptual Determinantes Sociales de la Salud Organización Mundial de la salud CSDH 2006. Solar O Irwin A.

Distribucióndesigual de estos

factores

Diferencis en laexposición y

vulnerabilidadpara la salud ylas condiciones

sociales

Diferentes consecuencias sociales,económicas y sobre la salud

(magnitud y tipo)

Barrera ofacilitador

Determinante Mecanismo de acción


38

Ejemplo: Barreras, Determinantes y mecanismos de acción Salud Bucal

Actividad 3: Vinculando los grupos sociales priorizados a los DeterminantesSociales de las inequidades de la salud (ESTRUCTURALES)

El grupo (o grupos) priorizado por el nodo se ubica en un determinado estrato de la sociedad,aquí se trata de caracterizarlo en relación a su posición socioeconómica.

Recuerde que esta se refiere a los factores sociales y económicos que influencian la posiciónque los individuos o grupos sostienen dentro de la estructura de una sociedad. La posiciónsocioeconómica (PSE) se entiende como un concepto agregado que incluye la mediciónintegrada de acceso a recursos y prestigio en las sociedades, vinculándose a la clase socialde adulto y niño (Marx; Weber; Krieger, Williams y Moss).

a. Medición basada en recursos se refiere al acceso a recursos materiales y sociales,incluyendo ingreso, salarios, los términos usados asociados a inadecuados recursosincluye pobreza y de privación.

b. Medición basada en prestigio se refiere a un ranking individual o de estatus en lajerarquía social, típicamente evaluado en referencia al acceso y consumo de bienes,servicios y conocimiento, así como el vínculo con su prestigio ocupacional, ingreso y niveleducacional.

BARRERA CIRCUNSTANCIASMATERIALES

CIRCUNSTANCIASPSICOSOCIALES

HÁBITOS, TIPOSCOMPORTAMIENTOS

SISTEMA DESALUD

COHESIÓNSOCIAL

ConectividadDispersióngeográfica

Aumenta lasconsecuencias

--- --- --- Aumenta lasconsecuencias

Aumenta laexposición

Aumenta lavulnerabilidad



---

--- --- --- Aumenta lavulnerabilidad

Aumenta lasconsecuencias

--- Aumenta lavulnerabilidad

Aumenta laexposición


---

--- --- --- Aumenta lavulnerabilidad


Calidad de la atenciónProblemas de

comunicación y empatía

RecursosHumanos y físicos

ValoraciónSaberes y creencias

Falta de informaciónConocimiento de las

garantías

Paso 4: Vincular las barreras con los DSS


39

La posición socioeconómica está definida y modelada por el contexto sociopolítico y económico, estos actúancomo buffer a las condiciones generadas por la estratificación y/o exclusión. El contexto incluiría: Gobernabilidaden amplio sentido incluye patrones de discriminación, participación de la sociedad civil y accountability/transparenciaen la administración pública.

Políticas Macroeconómicas, incluyendo balance fiscal, y monetario, deuda fiscal y balance de pago, tratados y políticas sobre el mercado laboral ; Políticas Sociales que afectan factores como el trabajo, la propiedad yla distribución de las tierras y vivienda; Políticas Públicas en áreas como la educación, bienestar social,salud, agua y saneamiento; Condiciones Epidemiológicas, particularmente en los casos de mayores epidemiascomo HIV/AIDS o una pandemia que afecta en forma relevante las estructuras sociales y por ende deber serun factor a considerar dentro del escenario global y nacional. Y los aspectos de la Cultura y valores presentesy predominantes en la sociedad.

A partir de las actividades 1 y 2 resuma los grupos prioritarios del programa, las barreras y facilitadoresasociadas a ellos y su relación con los determinantes sociales intermediarios. Trate de explicar cómooperan en dichos grupos las diferencias de exposición, vulnerabilidad y consecuencias de dichosdeterminantes en relaciona otros grupos y porque se presentan o distribuyen de dicha manera. Escribaesto en no más de una página y media.

Una vez realizada la sistematización señalada trate de caracterizar el grupo social priorizado ¿Cómocaracterizaría al grupo social priorizado de acuerdo a la definición de PSE señalada? Descríbalo enmedia página.

En este marco, es decir, considerando el o los grupos priorizados trate de identificar qué aspectos del contextoson claves en la generación de dicho grupo y en su comportamiento, así como que aspectos serían clavespara abordar las inequidades del grupo social priorizado por usted. Descríbalo en no más de una pagina .

Ejemplo: Vinculación con determinantes estructurales Salud Cardiovascular

A.- Resuma los grupos prioritarios del PSCV, las barreras y facilitadores asociadas a ellos y su relacióncon los determinantes sociales intermedios.

Grupo priorizado son los varones menores de 65 años en actividades productivas, beneficiarios de FONASA,particularmente aquellos de menor escolaridad y condiciones de trabajo precarias. Estas personas no accedena los servicios de detección, confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento ofrecidos por el PSCV.

La baja escolaridad determina las circunstancias materiales que caracterizan a este grupo, el tipo de trabajo,las condiciones de empleo y nivel de ingreso, que a su vez determinan condiciones de vida precarias y altonivel de estrés psicosocial.

Estas personas viven en entornos con condiciones adversas (barrios inseguros, falta de áreas verdes, ofertalimitada de alimentos saludables), tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares quese asocian a conductas y estilos de vida de riesgo (tabaquismo, obesidad, sedentarismo), arraigados que setraspasan de generación en generación.


40

Otro elemento que se constituye en una barrera de acceso es la organización y gestión a los servicios desalud. Uno de los elementos más importantes son los horarios de atención ofrecidos, de Lunes a Viernes,de 8:00-17:00 horas, horario que coincide con el horario laboral. Las extensiones de horario en los centrosde salud en atención primaria, sólo atienden morbilidad, y no han incorporado la atención de personas conenfermedades crónicas. Por otra parte, los equipos de salud carecen de la motivación y de las habilidadesnecesarias para lograr una comunicación efectiva que apoye a las personas para asumir su auto-cuidado,cambiar sus estilos de vida y lograr óptimos niveles de adherencia a las terapias.

La insatisfacción de las necesidades básicas, alimentación, vivienda, educación y trabajo, que caracteriza laposición socioeconómica de este grupo, se asocia a una mayor exposición, vulnerabilidad y consecuenciasdeletéreas a la salud, observándose entre ellas tasas más elevadas de morbi-mortalidad por enfermedadesisquémicas del corazón y cerebrovascular.

En atención a las condiciones de vida de este grupo descritas más arriba, se comprende la baja motivaciónde este grupo por acciones de promoción y prevención de la salud.

B.- Caracterización del grupo social priorizado de acuerdo a la definición de PSE.

El grupo social priorizado, varones menores de 65 años, en actividades productivas, beneficiarios deFONASA, particularmente aquellos de menor escolaridad y condiciones de trabajo precarias, lo ubicaen una posición socioeconómica caracterizada por pobreza y de privación. Esta posición determinapeores condiciones de vivienda, empleo, ambiente físico, alimentación, etc., condiciones de vida másestresantes, estilos de vida menos saludables, restricción en la elección y en el acceso a los serviciosde salud deseados y un menor capital social.

C.- Qué aspectos del contexto son claves en la generación de dicho grupo y en su comportamiento,así como qué aspectos serían claves para abordar las inequidades del grupo social priorizado.

La pobreza y la deprivación son los principales elementos que actúan en la generación del grupo priorizado.Estas personas pertenecen a familias que se encuentran en condiciones de pobreza por tiempo prolongado,tienen dificultades para satisfacer sus necesidades básicas y los esfuerzos que realizan no logran superaresta situación.

Este fenómeno social se denomina “Círculo de la Pobreza”, y afecta a las personas de este grupo desdeque nacen hasta que mueren. Los niños que nacen en estas familias presentan frecuentes episodios deenfermedades infecciosas, retraso en el desarrollo sicomotor, problemas de aprendizaje durante el periodoescolar que los llevan a abandonar tempranamente su educación. A esto se suma el hecho de que el apremioeconómico de la familia conduce frecuentemente a que los niños y niñas de estos hogares abandonentempranamente sus estudios, y se incorporen a la fuerza laboral para contribuir al mantenimiento del hogar;y ya de jóvenes, su escasa educación y capacitación los obliga a realizar tareas de reducida productividad ybaja remuneración.

La educación, los servicios de salud pertinentes y adecuados a las características socioculturales del grupo,así como la incorporación a la red de protección social existente podrían ser valiosos elementos para superarlas brechas de inequidad del grupo priorizado.


41

Actividad 4: Orientaciones para el desarrollo intervenciones que aborden lasbarreras e inequidades identificadas desde la perspectiva de intersectorialdad y participación social.

El entendimiento de los mecanismos que generan las inequidades en salud permite discutir laspolíticas y programas necesarios para su abordaje, como por ejemplo:

Políticas que actúan sobre la generación de la estratificación y/o mitigan sus efectos. Porejemplo: Estado de bienestar, Política de Educación, Reforma Laboral, Reforma Tributaria.

Políticas que reducen la exposición a factores que afectan a la salud, sobre todo de losgrupos de mayores desventajas. Por ejemplo: Chile Crece Contigo.

Políticas que reducen la vulnerabilidad de los grupos de mayores desventajas. Por ejemplo:Chile Solidario.

Políticas que reducen las consecuencias económicas, sociales y sanitarias de perder lasalud. Por ejemplo: Atención de salud, subsidios

Fuente: OMS 2006 (O. Solar)

Estrategias adecua-das a los contextos

específicos paraenfrentar los

determinantesestructurales e

intermedios

Políticas que actúan sobre la generación de la estratificación y/omitigan los efectos de la estratificación.

Politicas que reducen la exposición a factores que afectan la salud,sobre todo para grupos de mayores desventajas.

Politicas que reducen las consecuencias económicas, sociales ysanitarias de perder la salud o enfermarse.

Politicas que reducen la Vulnerabilidad de los grupos de mayoresdesventajas.

Dimensiones claves y dirección de políticas

Monitoreo y seguimiento de equidad en salud.

Incluir equidad en salud como meta de las políticas de salud ylas otras políticas sociales.

*

*

Intersectorialidad Participación socialy empoderamiento

Meso :

Micro :Individual

Mundialglo balizaci ón

Macro:

Comunitario

Políticaspúblicas


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En este esquema, se resume que junto con abordar los niveles o puntos de entradas para las intervenciones,es necesario destacar dos aspectos centrales que cruzan transversalmente las acciones o programa proequidad, uno es el trabajo intersectorial y el otro es la participación social. Hay dos fundamentos centrales:

En relación a la intersectorialidad, es que la mayoría de los factores que generan las inequidades estánfuera del sector salud, de ahí que el trabajo de salud es demandar a los otros sectores para su abordajey a la vez dar visibilidad de estas inequidades en salud asociada a las acciones de los otros sectores.

En relación a la participación social, es que si la base de la inequidades está en la distribución desigualdel poder, la participación real constituye uno de los mecanismos de redistribución de poder, y por endecontribuiría a modificar las inequidades al darle mayor espacio de acción e intervención en la jerarquíasocial existente, tanto a nivel global como a nivel del programa.

Entonces:

Para abordar las barreras y determinantes sociales identificados, qué tipos de intervenciones son necesarios.¿Qué sectores deben ser convocados?

Para realizar esta actividad resuma los otros sectores identificados en el proceso previo e identifique el nivelde intervención que es necesario realizar. Discuta con el nodo algunas acciones o iniciativas concretas quetengan relación con la barrera o facilitador específico para dicho sector (NO ES UN A GENERALIZACION) yel nivel de intervención de dicha política o acción. Se adjunta una tabla resumen que podría serle de ayuda,utilícela para cada uno de los sectores identificados.

El segundo elemento transversal descrito en el programa, dice relación con la participación social para ellodiscuta en el nodo el tipo de Participación y las acciones de participación que ve necesario desarrollar al interiordel programa. Escriba no más de 1 página.

Descripción delas barrerasasociada al

sector

Políticas o accionesque actúan sobre la

generación de laestratificación y/o

mitigan sus efectos

Políticas oacciones que

reducen laexposición

Políticas o accionesque reducen la

vulnerabilidad de losgrupos

Políticas o accionesque reducen lasconsecuencias

económicas, socialesy sanitarias

Sector identificado:


Posteriormente trate de contestar:

¿Cómo puede la participación dar respuesta a estas barreras y dar sustentabilidad a las intervenciones?

Para facilitar la respuesta a esta pregunta se sugiere utilizar el esquema adjunto, este facilitará dar una síntesisde los aspectos de participación en las etapas claves del programa, las barreras y su vinculación con losdeterminantes sociales. En base al trabajo previo, agregue una columna y describa el rol de la participaciónsocial y el tipo de participación requerido para llevarla a cabo. Analícelo no sólo desde un punto de vista macro,sino, también desde el quehacer cotidiano del programa.

Recordar que:

Para el programa pueden estar más cercanos al quehacer diario los determinantes sociales intermediarios,pero subyacen a ellos los estructurales que son “las causas de las causas de las inequidades en salud”.Actuar sobre ellos implica articular esfuerzos transgubernamentales, tal como ocurre en grandes políticascomo la de protección social. Los nodos no deben restringir su análisis a los determinantes que el sectorsalud puede abordar directamente en el rediseño del programa, sino, plantear los desafíos para un abordajeserio y de impacto real sobre las inequidades en salud.

43

Descripción delas barrerasasociada al

sector

Políticas o accionesque actúan sobre la

generación de laestratificación y/o

mitigan sus efectos

Políticas oacciones que

reducen laexposición

Políticas o accionesque reducen la

vulnerabilidad delos grupos

Políticas o accionesque reducen lasconsecuencias

económicas, socialesy sanitarias

Acciones departicipación a

nivel macro

Acciones departicipación

necesaria ha serdesarrollada a nivel

del programa

Sector identificado:

DeterminantesSociales

Análisis de lascausas de la

distribución de losproblemas de

salud y/o de suprevalencia e

incidencia

Análisis asociadoa mitigar las

consecuencias delos problemas de

salud

ServiciosFactores deriesgo

Análisis de lacausalidad de los

problemas desalud


Ejemplo: Orientaciones para intervenciones Marea Roja

Respecto de las intervenciones que aborden las barreras e inequidades identificadas, a través de laintersectorialidad y participación social, el equipo de trabajo ha señalado que respecto de la intersectorialidad,se requiere intervenir en las etapas de Resultados del Monitoreo, Educación y Difusión y Comité de MareaRoja con sectores como: Municipios, Gobierno Regional, Intendencia, SERNAPESCA, FONASA, ISL, AutoridadMarítima, IFOP, Carabineros, Universidades, Salmón-Chile, plantas procesadoras y centros de cultivo particulares,organizaciones sociales funcionales y territoriales, actividades relacionadas al turismo, Comités Regionalesde Empleo, Comité de Pesca Bentónica, sindicatos de pescadores artesanales y CORFO-FONDEF.

Estos sectores han sido propuestos con el objetivo de articular medidas, a través de la información, cooperacióny coordinación, que permitan entre otros aspectos mitigar el impacto socioeconómico de la medida de cierre(una vez cuantificado esto), entregar información contextualizada a la realidad local a los grupos priorizadosasí como también a establecimientos educacionales de las comunas afectadas. Se requiere además, a travésdel trabajo intersectorial, reconocer el convenio que existe con SERNAPESCA a nivel regional, detectar áreasde manejo contaminadas con toxinas marinas de modo de poder abrir ciertas ventanas de extracción, informara Municipios a fin de minimizar el impacto económico a través de planes empleo, formar y/o activar comitéslocales (comunal o por localidad), y fomentar la investigación científica aplicada a salud pública y a latransferencia tecnológica.

En cuanto a los tipos de participación; el nodo ha concluido que ésta actualmente corresponde al nivel deinformación y en casos puntuales el nivel de consulta.

El nodo considera factible y de vital importancia incluir en el rediseño del programa la participación social; através de la constitución de Comités de Marea Roja comunales o locales, con participación de los diferentesactores locales. Se propone que en una primera fase dichos comités sean liderados por el Sector Salud y quedicho comité articule un trabajo comunitario, de modo de avanzar hacia un trabajo en Red con los demássectores comunales (e.g. Municipios).

Respecto de los Resultados del Monitoreo, se requiere de la entrega de información a los grupos priorizados,además de la consulta a dichos grupos respecto de la nuevas áreas de monitoreo, así como también colaboraciónen impulsar monitoreos cofinanciados con los municipios.

En cuanto a la etapa de Educación e Información es necesario diseñar y generar estrategias de intervencióndiferenciadas, acorde a las realidades de los grupos. Los contenidos y el material de difusión, deberá incorporarpertinencia sociocultural, de modo de sensibilizar, informar y educar a la población, haciéndola proclive a loscambios de conductas y comportamientos. Esta línea de trabajo debe tener continuidad y contar con laparticipación activa de los sujetos con quienes se esté trabajando.

Por otro lado, la etapa de Control y Fiscalización requiere entregar mayor información sobre los puntos decontrol, a través de los medios de comunicación y de los diversos sectores gubernamentales y la AutoridadMarítima.

Finalmente, el componente Comité de Marea Roja requiere del involucramiento de los grupos priorizados através de la información, consulta y participación a nivel comunal y/o local. Requiere también de la priorizacióne involucramiento de las autoridades y del intersector, de modo de generar trabajo colaborativo para el abordajedel problema, especialmente en lo referido a avanzar en medidas de mitigación del impacto socioeconómicode la medida de cierre, aspecto que sobrepasa con creces el accionar del sector salud.

44


Paso 5: Acordar las prioridades y objetivos para la fase derediseño

Preguntas:

¿Qué cambios hay que introducir en el programa para lograr mayor equidad, incluyendoel trabajo con otros sectores y la participación social?

¿Qué cambios deben ocurrir en el programa para asegurar el acceso y resultados paratodos los grupos sociales?

¿Qué orientaciones para el rediseño del programa surgen del marco de acción de losdeterminantes sociales de la salud?

¿Se puede plantear una teoría de intervención sobre las inequidades en salud, adicionala la teoría misma del programa?

¿Cuáles son los objetivos y prioridades para el rediseño?

Para poder dar respuesta a estas preguntas, en este paso final el nodo debe contestar las siguientes preguntasque surgen de las conclusiones de los pasos previamente realizadas:

¿Qué grupos son más importantes en términos de efectividad del programa, lo que fue analizada en la teoría del programa?¿Qué grupos son más importantes en términos de equidad del programa? ¿Coinciden?¿Por qué estos grupos no acceden o no obtienen resultados de equidad?¿En qué etapa clave es donde se presentan las mayores diferencias entre los grupos?¿Qué barreras de acceso son los más importantes? Y ¿en qué etapa clave del programa?¿Qué facilitadores de acceso son los más importantes? Y ¿en qué etapa clave del programa?¿Qué orientaciones para el rediseño surgen del marco de acción sobre determinantes sociales de la salud?

- A que DSS se asocian las barreras y facilitadores- Qué acciones o intervenciones son posibles realizar desde salud para abordar las inequidades- Que acciones o intervenciones son necesarias a realizar desde otros sectores para abordar lasinequidades

- ¿Cuál es el rol de la participación? ¿Qué mecanismos podría establecer el programa para redistribuir poder, es decir, dar mayor participación a los usuarios y otras organizaciones civiles?

A la luz de estas respuestas, hay que revisar el diagrama de la teoría del programa. ¿Se puede plantear unateoría de intervención sobre las inequidades detectadas? ¿En qué puntos hay que actuar?

45


Considerar el AB del ABC: El nodo debe precisar el problema de equidad que estos resultados plantea y loscambios que hay que introducir en el programa. Con ello se puede plantear el o los objetivos de equidad parala etapa de rediseño.

Con la explicitación de las prioridades (grupos, barreras, determinantes) y el objetivo de equidad, el nodoestará en condiciones de iniciar la fase de rediseño, en la cual se definirá cómo producir los cambios necesarios.

Ejemplo: Objetivos y prioridades del rediseño

Salud Bucal:

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Reflexión delnodo de SB

Qué facilitadores de acceso son losmás importantes?

Qué barreras y determinantes son másimportantes y en que etapa clave del

programa?

Grupos más importantes en términosde equidad?

Por qué no acceden los grupos?

En qué etapa clave se presentanmayores diferencias entre los grupos?

Sectores y organizaciones importantes?

Regulación existente

Distancia y costo de la movilizaciónCalidad de las prestaciones

Desconocimiento de las creencias yvalores de la población

Ausencia de la SB en ChCC

- Etapas de información- Acceso a los subprogramas- Provisión de herramientas

autocuidado en SB

Porque existe un programa único, no sehan incorporado las diferencias de los

grupos sociales que acceden alprograma. Por falta de recursos

NSE bajo, ruralidad y bajo niveleducacional

Educación y MIdeplanCentros de Padres y Apoderados,

Agrupaciones de Mujeres

Paso 5: Acordar los objetivos y prioridades para el rediseño Salud Bucal


Reflexión delnodo de SB

Qué facilitadores de acceso son losmás importantes?

Qué barreras y determinantes son másimportantes y en que etapa clave del

programa?

Grupos más importantes en términosde equidad?

Por qué no acceden los grupos?

En qué etapa clave se presentanmayores diferencias entre los grupos?

Sectores y organizaciones importantes?

Mayor disponibilidad de centros de saludComunas con mayores recursosNivel de educación de los sujetos

Las barreras más importantes sevinculan con servicios de salud y

condiciones de empleo y afectan laetapa de detección e ingreso al PSCV

Detección e ingreso al programa

Barreras socialesBarreras individualesBarreras del entorno

Barreras de los servicios de salud

HombresMenores de 65 años

Trabajadores con condiciones deempleo precarias

Trabajo, Mideplan, Sindicatos, Agrupa-ciones, Mutuales

Paso 5: Acordar los objetivos y prioridades para el rediseño Salud Cardiovascular

Salud Cardiovascular:

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4. Informe de la Evaluación de Equidad:Orientaciones para el Rediseño para abordajeinequidades

Al concluir los 5 pasos, el nodo debe preparar y presentar un informe sintético para guiar la fase de rediseño,que contiene las siguientes partes:

a. Resumen de los resultados y conclusiones de cada uno de los pasos de evaluación, incluyendo losdiagramas y tablas de trabajo.

b. Los productos, conclusiones y aprendizajes de cada paso que son relevantes para la etapa derediseño del programa

c. Una reflexión hacía una teoría de intervención en las inequidades: el problema y los cambios quehay que producir

d. Los aprendizajes que surgen del este proceso de evaluación para el monitoreo y evaluación futuradel programa

e. Los actores de otros sectores y la sociedad civil que debe ser convocados para la fase de rediseño.

El informe puede estructurarse en torno a las preguntas de los 5 pasos.

48


5. Glosario de Términos

Barreras de acceso: En el modelo de cobertura efectiva de Tanahashi se entiende por barreras aquellosfactores que obstaculizan que la población objetivo de un servicio de salud ofrecido o de una garantía socialhaga uso apropiado del mismo y que disminuyen la cobertura efectiva de un servicio de salud o prestación.

Determinantes Sociales de Salud: Son aquellos factores y mecanismos por los cuales las condicionessociales afectan el nivel de salud, siendo posible intervenir en ellos a través de políticas sociales y de salud(CSDH 2007).

Equidad en Salud: La ausencia de diferencias en salud entre grupos sociales, consideradas innecesarias,evitables e injustas (Whitehead 1991). Dado que el sector salud debe velar porque todas las personas alcancensu potencial de salud, toda diferencia en este ámbito entre grupos de la población o territorios, que seaninnecesarias y evitables, se constituye una situación injusta. Por ende, la intervención de estas situacionespara reducirlas y eliminarlas se constituye en un mandato ético.

Evaluación: “Evaluación es el proceso de determinar el valor o significado de una actividad, política o programa".Es una valoración, lo más sistemática y objetiva como sea posible, de un proyecto, programa o políticaplanificado, en ejecución o finalizado, su diseño, implementación y resultados. El fin es determinar la relevanciay logro de los objetivos, la eficiencia, efectividad, impacto y sustentabilidad del desarrollo” (OECD 1986)

Grupos sociales: Los factores societales estructurales determinan una jerarquía social en que diferentesgrupos ocupan posiciones desiguales. Los grupos sociales pueden ser definidos por género, etnia, sexualidad,clase social, posición socioeconómica (ingreso, ocupación), territorio, discapacidad y/o edad. Debido a quela posición social del grupo define el acceso a los recursos sociales, como las oportunidades para la salud,y su exposición a riesgos su asociación con la salud es duradera a lo largo del ciclo vital e incluso entregeneraciones (Krieger 2002). El nodo debe identificar los grupos sociales más relevantes para el análisis deequidad.

Intersectorialdad: La acción intersectorial para la salud se define como una relación reconocida entre saludy otro sector, establecida para resolver un problema o para lograr resultados, en forma más efectiva, eficientey sustentable, que lo que se alcanzaría si salud actuara por sí sólo. Si las causas de las inequidades en saludtienen su origen en determinantes de salud que están fuera del ámbito de acción del sector salud, es importantepoder articular la respuesta de otros sectores (CSDH 2007).

Monitoreo: Una función continua que utiliza la recolección sistemática de datos sobre indicadores específicospara proporcionar indicios del grado de progreso y logro de objetivos y avance en el uso de recursos asignados(OECD).

Participación: El protagonismo, poder y control de los grupos sociales en las decisiones y acciones quemoldean su propia salud. En relación a los programas, la participación puede tomar diferentes formas:

49


informativa, consultiva, deliberativa o de empoderamiento. Se puede distinguir también si la participación semotiva por las reivindicaciones de intereses propios, individual es o por asuntos colectivos en el plano de lajusticia social. Es decir, si la participación contribuye a la redistribución de poder o no (CSDH 2007).

Población objetivo: se refiere a la población candidata a hacer uso ya sea de un servicio de salud o degarantías sociales de otros sectores, se trata de la población para quien está destinado el servicio o la garantía.

Programa de Salud: El conjunto de acciones organizadas en torno a objetivos y metas con el fin de mejorarla salud de la población, definido por el Ministerio de Salud para operacionalizar una política, y ejecutado porla Autoridad Sanitaria Regional y/o las Redes Asistenciales, y a veces por otros sectores o actores. El análisisde equidad abarca el programa en su formulación, proceso de implementación, acceso de servicios y resultados.

50


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52


53


Anexo 1:Ejemplos para orientar el análisis cuantitativode diferencias por subgrupos

Perfil de beneficiarios del programa: % que acceden en cada etapa del programa

Siguiendo el ejemplo en que interesa el % de mujeres, se observa que la proporción de mujeres que contacta,adhiere y se beneficia del programa es > (mayor) que su representación en la población objetivo. ¿Quésignifica? Una posibilidad, es que las mujeres tienen mayor necesidad y el programa busca facilitar suparticipación. Pero la realidad puede ser que sea un número menor de mujeres, y el mayor número correspondea quienes han vuelta a consultar varias veces por la falta de resolución de su problema o por alguna otrarazón. Por otro lado, habría que considerar si los hombres efectivamente tienen menor necesidad o si esque enfrentan dificultades en acceder al programa.

Razón de casos observados / casos esperados

También el nodo puede estimar, para cada etapa clave, los casos o actividades esperados por subgrupo ycompararlos con los observados. Lo esperado debe reflejar la necesidad de cada grupo. Si no se dispone deuna medida o estimación de necesidad de cada subgrupo se podrá asumir una situación de igualdad, en estecaso los casos o actividades esperadas deben ser proporcionales a la representación del grupo en la poblaciónobjetivo.

54

Población objetivoNº total50% de mujeres% de pobres% población rural% por región% de pueblos originarios

Población que contactaNº población total80% de mujeres% de pobres% población rural% por región% de pueblos originarios

Población conadherenciaNº población total80% de mujeres% de pobres% población rural% por región% de pueblos originarios

Población que beneficiaNº población total80% de mujeres% de pobres% población rural% por región% de pueblos originarios

GrupoCasos o

actividadesobservados

Casos oactividadesesperados

(según necesidad,proporción por X)

Razón Observado /Esperado

Etapa 1

GrupoCasos o

actividadesobservados

Casos oactividadesesperados

(según necesidad,proporción por X)

Razón Observado /Esperado

Etapa 2


Estudio de tasas de uso – beneficios

Si se dispone de las cifras de población (denominador) y el número de casos por etapa para los numeradores,el nodo debe calcular las tasas de uso (los que acceden) y de beneficio (los que logran los resultados esperadosde la etapa) para cada subgrupo en cada etapa clave. Nuevamente, para interpretar los resultados es necesarioentender el significado de los datos de los registros de base: son personas, casos, eventos o actividades. Estecálculo de tasas exige identificar los casos o eventos que los afectan.

55

Grupo N° en poblaciónobjetivo

N° que accedea etapa en el

año

Tasa de usoanual

(B/A x100)

N° que sebeneficia de la

etapa en elaño

Tasa debeneficio

anual(D/A x 100)

A

Etapa 1

B C D E

Total poblaciónobjetivo

Subgrupo 1Subgrupo 2

Grupo N° en poblaciónobjetivo

N° que accedea etapa en el

año

Tasa de usoanual

(B/A x100)

N° que sebeneficia de la

etapa en elaño

Tasa debeneficio

anual(D/A x 100)

A

Etapa 2

B C D E

Total poblaciónobjetivo

Subgrupo 1Subgrupo 2

IndicadorPromedio de la

poblaciónobjetivo

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3Grupo

RR Uso Etapa 1(Tasa del

grupo/Tasagrupo en mejorposición social)


grupo/Tasa engrupo de mejorposición social)


grupo/Tasa delgrupo en mejorposición social)

Calcular los indicadores del programa saludsegún subgrupo:

Si los de los indicadores que maneja el programa lopermiten, se debe calcular los indicadores delprograma, desagregado por cada grupo.

Comparaciónde diferencias:

Para medir la magnitud de las diferencias se puedecalcular el riesgo relativo del subgrupo con las menorestasas en relación al grupo (o comuna) en mejorsituación o a la tasa promedio de la población objetivo.


El cuadro a continuación tiene por objeto revisar algunas medidas epidemiológicas simples para analizardesigualdades en salud.

56

Medida Fórmula de Cálculo Interpretación Fortalezas

Distribución % de casossegún grupo social y en lapoblación.Ej. % de muertes infantiles y% de nacimientos, segúngrupos de escolaridad.

Casos de cada grupo socialen la población en riesgo decada grupo social x amplifi-cador.Ej. muertes infantiles decada grupo de escolaridadmaterna por mil nacidosvivos de cada grupo deescolaridad materna.

Se estima los casos espera-dos de cada grupo social(considerando su necesidad)y se relaciona con los casosobservados.

Tasa del grupo social bajo –Tasa del grupo social alta (ola tasa promedio)

Tasa del grupo socialespecífico/ Tasa del gruposocial en mejor situación (ola tasa promedio)

Distribución % decasos y poblaciónpor grupo social

Tasas específicaspor grupo social

Razón casosobservados y

casos esperados

Riesgo Absoluto

Riesgo Relativo

Las diferencias en proporcio-nes de los que acceden y deellos los que se beneficiandeben considerar lasdiferencias en necesidades.Si es menor que lo esperadosegún el nivel de necesidad,probablemente existe unasituación de inequidad.

La tasa específica de cadagrupo social representa laprobabilidad del evento (elriesgo) de ese grupo social.

La relación de casosobservados /casos espera-dos permite ver si el accesoo los resultados de losservicios corresponde a loesperado según la necesi-dad del grupo. Si la razón es1 lo observado es = a loesperado.

La diferencia absoluta mideel tamaño de las diferenciasen las tasas debido a la“exposición” de perteneceral grupo social.

La diferencia relativa mide lamagnitud del efecto de laexposición en la probabilidaddel fenómeno medido(cuantas veces aumenta obaja en relación al grupo dereferencia)

Presentación simple dedesproporciones que reflejancargas desiguales de proble-mas de salud en los diferen-tes grupos sociales y lasbarreras diferentes queenfrentan para acceder obeneficiarse. Permite ver eltamaño del grupo social enla población.

Las tasas específicas,especialmente su presenta-ción gráfica, permitenobservar la gradiente socialen salud.

Comparación simple de lasdiferencias con lo esperadoen el programa.

Es un indicador de la magni-tud del problema, que reflejasu importancia para la saludpública.

Es considerado un mejorindicador del efecto causalque la diferencia absoluta.

Fuente: Elaboración propia a partir de Mackenbach y Kunst (1997), Shaw y col (2007), y Avendaño (2008)


Anexo 2: Pauta Preliminar para el Rediseño:Proyectos Piloto

1. Antecedentes de la iniciativa de revisión y rediseño deprogramas

Una de las iniciativas de la agenda de determinantes sociales de la Subsecretaría de Salud Pública delMinisterio de Salud corresponde a la revisión y rediseño de los programas de salud desde la perspectiva delos determinantes sociales y la equidad, que aporta al objetivo de reducir las inequidades sociales que reduceny limitan el acceso a la salud y a los servicios de salud. Seis programas lideran este proceso:

· Salud de los(as) Trabajadores(as)· Salud de los(as) Niños(as)· Salud Sexual y Reproductiva (Salud de la Mujer)· Salud Cardiovascular (Enfermedades Crónicas No Transmisibles)· Salud Bucal· Marea Roja

En enero 2009 seis programas de salud pública del Ministerio de Salud convocaron equipos interdisciplinariosde trabajo o “nodos”, conformados por profesionales de salud pública, redes asistenciales, SEREMIS, Serviciosde Salud y la Atención Primaria, y en algunos casos actores de otros sectores y la sociedad civil, para evaluarla equidad en el acceso y los resultados del programa desde la lente de los determinantes sociales de la salud,aplicando un listado de chequeo y una guía para analizar equidad en el programa. Estas actividades deevaluación corresponden al ciclo de revisión del programa.

En el ciclo de revisión los nodos trabajaban para saber en qué medida el programa (o parte de él) funcionapara uno o más subgrupos prioritarios de la población objetivo; y las razones de las diferencias respecto a loesperado en términos de acceso y resultados. Este conocimiento se generaba mediante el desarrollo de laguía de análisis de equidad del programa, que considera los siguientes pasos:

Entender la teoría del programa, es decir, la representación de los mecanismos mediante los cualesse entiende que las actividades del programa contribuyen a los resultados esperados.

Identificar los subgrupos de la población en situación de inequidad porque no acceden o no sebenefician del programa, priorizando uno o más de ellos para continuar el análisis.

Identificar, en cada etapa clave del programa las barreras y facilitadores que afectan a los grupospriorizados.

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Vincular estas barreras y facilitadores con los determinantes sociales de la salud para entendersus mecanismos de acción y su distribución en relación a los grupos priorizados.

Entender la teoría de las inequidades que subyace al funcionamiento del programa de modo tal, quesea incorporado en el rediseño de este.

Integrar en el rediseño del programa y su implementación la necesidad del quehacer intersectorialy de la participación social en el desarrollo de este.

Cabe destacar, que han existido limitaciones dadas por la complejidad del tema y los programas, el cortotiempo disponible y la falta de información. Esto ha obligado a focalizar el análisis en partes del programa osub-programas, a priorizar solo algunas etapas claves, o a estudiar la situación de sólo algunos grupos y atener que priorizar el abordaje de algunas barreras y determinantes sociales asociadas a ellas.

De todos modos, las conclusiones de los pasos de revisión permiten identificar algunos cambios necesariosa introducir en las etapas claves del programa, a fin de actuar sobre las barreras y potenciar los facilitadores,a la vez de abordar los determinantes sociales subyacentes, para lograr mayor acceso y mejores resultadospara el grupo social priorizado.

A partir del conocimiento generado en la etapa de revisión, los nodos deben estar en condiciones de tomardecisiones respecto a los cambios del programa, que se concretizan con el desarrollo de un proyecto pilotoa implementar en el último trimestre de 2009 hasta el primer semestre de 2010. En una reunión de trabajorealizado los días 23 y 24 de julio de 2009, los coordinadores e integrantes de los nodos, referentes de lasSEREMIS y el equipo coordinador del Ministerio de Salud y profesionales de SEREMIS, Servicios de Saludy FONASA vinculados al trabajo de comunas y barrios vulnerables, revisaron los avances del proceso derevisión y rediseño de cada nodo. El objetivo la reunión fue de reflexionar sobre el rediseño y fortalecer losproyectos pilotos, identificando los ámbitos y el nivel de intervención del rediseño y reforzando la integraciónconcreta de la intersectorialidad y la participación. Esta guía preliminar fue la pauta de análisis usada paraorientar el trabajo de la reunión.

2. Ciclo de rediseño

El ciclo de diseño es la parte más creativa y critica del proceso de integración de la equidad y determinantessociales, en que los nodos combinan los aprendizajes de la revisión y la evidencia sobre la efectividad delas intervenciones, complementada con su experiencia y conocimiento, de modo tal de elaborar una propuestade rediseño del programa: qué hacer, en qué nivel, cómo hacerlo y quienes deben participar.

Claridad sobre los objetivos y prioridades, es lo primero que debió precisar el ciclo de revisión del programa,fue el punto de partida para el rediseño. En miras a cumplir estos objetivos, los nodos debieron estudiar yseleccionar las intervenciones o modificaciones a realizar en el programa, identificando los ámbitos y nivelesde acción. Asimismo, cómo fue enfatizado en el ciclo de revisión, para dar sustentabilidad y permanencia alos resultados, es importante integrar la participación social y la intersectorialidad en el rediseño. El acuerdo

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sobre los cambios y las intervenciones constituyen la propuesta de rediseño. Ésta, también contempla un plande implementación: cómo, en qué tiempo, con qué recursos y bajo qué responsabilidad se pondrá en marchalos cambios propuestos.

Finalmente, la evaluación de los cambios introducidos es parte integral del rediseño, ya que el enfoqueevaluativo soslaya todo el proceso de revisión y rediseño. Los objetivos y preguntas de evaluación abren unnuevo circuito o ciclo de revisión: ¿Los cambios lograron mayor equidad en el acceso y resultados del programaesperados del programa? ¿Por qué razones?

En este primer ciclo es importante revisar la base de evidencia para abordar efectivamente las inequidadesen salud; pero ésta frecuentemente es escasa, lo que obliga a combinar evidencia, con el conocimientosistemático y la experiencia práctica de los tomadores de decisión, idea que Speller y Kelly (2003) llamaenfoque technic, en el cual se integra diversas fuentes de conocimiento y las transforman en recomendacionesy prácticas.

Es resumen las intervenciones adoptadas deben reflejar el conocimiento generado por el nodo sobre lascausas sociales de las inequidades de acceso y resultados, su interrelación y mediación, usando los marcosteóricos de las inequidades de Tanahashi (1978) y de los determinantes sociales de la salud, y lograr laintegración de toda la otra información disponible.

El siguiente esquema resume los pasos del rediseño y a continuación se describe cada paso.

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Ciclo de revisión

Objetivos yprioridades para

el rediseño

EvidenciaExperienciaIniciativas

innovadoras

Ámbitos y nivelde intervención

Involucramientodel intersector yla sociedad civil

Acuerdo sobrelos cambios e

intervenciones:Propuesta de

rediseño

Implementación,seguimiento y

evaluación

Ciclo de rediseño


Objetivos y prioridades para el rediseño

El ciclo de revisión busca profundizar el conocimiento del funcionamiento del programa para diferentes grupossociales, así como, las causas de las diferencias en el acceso y resultados. Se espera que este conocimientopermita visibilizar estas diferencias innecesarias y evitables, de modo tal de plantear una teoría de lasinequidades que subyace en el funcionamiento del programa.

A partir de la definición de los objetivos y prioridades de rediseño, el nodo debe precisar las etapas claves yactividades del programa que deben ser modificadas para lograr mayor equidad en el acceso y resultados,en relación al grupo social priorizado.

Culmina esta etapa del ciclo con la selección de las intervenciones para cada etapa clave del programa quecontribuirán en su conjunto a una mayor equidad y mejores resultados.

Identificación de los ámbitos y nivel de implementación del rediseñoRespecto a cada etapa clave del programa el nodo debe considerar el ámbito del rediseño, precisarel cambio específico que espera realizar en el programa y a la vez, especificar el nivel de implementacióndel cambio propuesto: nacional, regional y/o local. Los ámbitos de rediseño incluyen:Modificación de los contenidos del programa: incorporación de un nuevo servicio, ajuste de un servicio.(¿Para dar cuenta de la heterogeneidad, es suficiente una modificación a nivel nacional? ¿Hasta quépunto es importante considerar las necesidades específicas del nivel regional y local?)Cambios estructurales y organizacionales en la ejecución del programa o entrega de los servicios.(¿Qué aspectos corresponden a nivel nacional y cuáles pueden o incluso deben ser abordados en laregión o el espacio local?)Mejoramiento de la gestión por parte de los ejecutores locales, regionales y nacionales: capacitación,supervisión y control de gestión. (Precisar los cambios nacionales, regionales y/o locales.)Acciones a nivel central para mejorar la implementación: normas, guías, sistemas de seguimiento ymonitoreo (metas).Mejoramiento del conocimiento, capacidades e involucramiento del grupo social priorizado respectoal programa. (Precisar los aspectos a abordar en cada nivel.)Mejoramiento de oportunidades para la salud: acción intersectorial. (Precisar los aspectos a abordaren cada nivel.)Otro ámbito de rediseño.

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Gruposocial

priorizado

Etapas yactividades

críticosBarreras

Determinantessociales

intermediarios


estructurales

Sectoresclaves

Participación

Prioridades

Objetivos Específicos

Objetivo General


(Los ámbitos de participación e intersectorialidad se precisan en el siguiente paso).

Involucramiento del intersector y participación social.

De la misma manera que las inequidades son el resultado de una compleja acumulación de desventajas,las intervenciones suelen requerir una red de acciones de múltiples sectores y a nivel de múltiples niveles.El punto de entrada para iniciar una cadena de acciones sobre los determinantes sociales de las inequidadesen salud puede ser el programa de salud y su rediseño, pero al mismo tiempo el desarrollo lógico debe incluirla integración de otros sectores y la participación social, como pilares centrales. La secuencia y coordinacióndel involucramiento de otros sectores y el nivel y tipo de participación social deben ser parte del análisis delrediseño.

En algunos casos, los nodos convocaron desde el inicio a algunos actores de otros sectores y organizacionessociales y comunitarias, en otros, el trabajo ha sido hasta ahora incluyendo solo al sector salud. En el ciclode revisión los nodos analizaron las posibilidades de intervenir sobre las barreras identificadas, gran parte deellas dicen relación con otros sectores y/o su modificación depende no sólo de salud. Desde esta perspectiva intersectorialdad se constituye en un requisito ineludible para abordad las inequidades y los determinantessociales de la salud.

En este paso del ciclo, el abordaje de la intersectorialidad, requiere que los nodos deban analizar los sectores relacionados. A la vez, deberán definir el grado de involucramiento que existe hoy en día. Las posibilidadesde involucramiento de los actores en el trabajo intersectorial incluyen:

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Ámbito de laintervención

Cambio específico en el programa Nivel del cambio

Etapa clave a modificar

Modificación de loscontenidos del programa

Cambios estructurales yorganizacionales en la

ejecución del programa oentrega de los servicios

Mejoramiento de lagestión por parte de los

ejecutores locales,regionales y nacionales

Acciones a nivel centralpara mejorar laimplementación

Otro ámbito de rediseño


Informativo: Presentar los resultados del análisis a los sectores identificados como relevantes.

Cooperación: Interacción entre sectores para lograr mayor eficiencia de las acciones de cada sector.

Coordinación: Trabajo conjunto que involucra el ajuste de las políticas de cada sector en búsquedade mayor eficiencia.

Integración: Trabajo integrado para definir una nueva política conjunta.

El diagrama siguiente resume los niveles de involucramiento de los sectores, los logros asociados a ellos yla complejidad de su construcción.

El nodo deberá poder identificar los sectores necesarios para el rediseño del programa, priorizar con los querequiere un trabajo estratégico, caracterizar el tipo de relación o involucramiento que existe con ellos y posiblesacciones concretas a realizar para la construcción de intersectorialidad con dichos sectores.

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InteracciónInterdependencia

FormalidadRecursos necesarios

Pérdida de autonomíaComprensivoAccesibilidad

Compatibilidad(Entre sectores)

PolíticasIntegradas

Coordinación

Cooperación

Nueva políticaconjunta

Políticassectoriales

ajustadas y máseficientes

Políticassectoriales más

eficientes

Ref: Policy integration: what does it mean and how can it be achieved? A multi-disciplinary review Evert Meijers, DominicSteadDelft University of Technology OTB Research Institute for Housing, Urban and Mobility Studies PO Box 5030 2600GA Delft the NetherlandsWorld Health Organization

Sector Prioridad Relación actual(ver figura)

Propuestoconcreto de

trabajo con elsector


En relación a la participación social el estado tiene la responsabilidad de crear espacios y condiciones departicipación que permitan a las comunidades vulnerables y marginadas lograr mayor control sobre losdeterminantes materiales, sociales y políticos de su propio bienestar. Hacer frente a esta preocupaciónfundamental define cual será la orientación para la acción política sobre la equidad en salud.

Si bien la responsabilidad primordial de promover la equidad en salud y los derechos humanos recaen en losgobiernos, la participación en los procesos de toma de decisiones de grupos y movimientos de la sociedadcivil es vital. Cuando los gobiernos solicitan la participación social, este término puede tener una serie designificados muy diferentes (Referencia adaptada desde IAP2):

Información: Entregar información a las personas con equilibrada y objetiva información para ayudarlasa comprender el problema, las alternativas, oportunidades y / o solucionesConsulta: Para obtener retroalimentación de las comunidades afectadas en el análisis, alternativasy/o decisionesParticipación: Para trabajar directamente con las comunidades durante el proceso para garantizarque las preocupaciones y aspiraciones públicas sean bien entendidas y consideradasColaboración: Para asociarse con las comunidades afectadas en cada uno de los aspectos de ladecisión, incluido el desarrollo de alternativas y la identificación de la solución preferidaEmpoderamiento: Con el fin de garantizar que las comunidades tengan “la última palabra” y una últimainstancia de control sobre las decisiones clave que afectan a su bienestar.

El nodo deberá poder identificar el tipo de participación que predomina en el quehacer del programa,y en que etapa clave del programa está presente o ausente. A la vez deberá identificar en base a lasbarreras identificadas el rol que le cabe a la participación social en la solución de ellas.

El empoderamiento, tal como nosotros lo entendemos, está inseparablemente ligado a las comunidades paraobtener un control efectivo sobre los procesos políticos y económicos que afectan a su bienestar. Entendemosque la participación por sí sola no puede considerarse realmente un empoderamiento, sin prestar atención alos resultados, a saber, la redistribución de los recursos y el poder sobre los procesos políticos. Apoyamos elllamado a 'moverse’ más allá de la mera participación en la toma de decisiones dando énfasis al control. Dehecho, el aumento de capacidad de las comunidades en general para controlar los procesos clave que afectana sus vidas es la esencia del empoderamiento, tal como nosotros lo entendemos. Su capacidad para promoverdicho control debería ser un criterio importante en la evaluación de las políticas sociales en los factoresdeterminantes de la salud.

El nodo finalmente deberá definir el tipo de participación que impulsara desde el programa, queacciones y espacios son necesarios para su desarrollo.

El nodo definirá un plan de acción concreto para implementar la participación social en la implementacióndel programa, así como, en los mecanismos de evaluación y monitoreo. A la vez, si no fue posibleincluir en el primer ciclo de revisión la participación de organizaciones sociales y comunitarias, deberáconsiderar ello en el segundo ciclo de evaluación que reinicie.

63


Acuerdo sobre los cambios e intervenciones: la propuesta de rediseño

El próximo paso del ciclo es la especificación de las intervenciones y otras decisiones respecto al rediseñodel programa para cada etapa clave del programa asociado al grupo social priorizado, que corresponde a ladefinición de la propuesta de rediseño propiamente tal.

Los nodos deben revisar la evidencia disponible, en particular del trabajo de la Comisión sobreDeterminantes Sociales de la Salud, que recopiló experiencias exitosas en el mundo, en diferentestemáticos relevantes para los programas. Pero la evidencia nacional puede ser más aún más relevante;ésta abarca estudios cualitativos, literatura “gris” o documentos no publicados, además de los aprendizajesde proyectos regionales y locales innovadores.

En el uso de evidencia se debe analizar la información disponible sobre efectividad, pero también sutransferibilidad: ¿será eficaz y factible de implementar en el contexto nacional?

La propuesta de rediseño debe ser presentado en un documento que sintetiza las decisiones y pensamientodel nodo, respaldados por los hallazgos de los pasos de revisión y rediseño y otras evidencias. Es te documentoes un registro de la experiencia del nodo que permite diseminar la propuesta y su justificación. El documentodebe ser breve, simple y directo.

Los tópicos a incluir en el documento, incluyendo los esquemas o diagramas surgidos del trabajo, incluyen:

Descripción breve de la situación de equidad

En dos páginas resume los principales hallazgos del ciclo de revisión del programa y las prioridades y objetivosdel rediseño.

64

Cambiopropuesto

Resultadoesperado

EvidenciaConsideraciones

para laimplementación

Etapa clave

Gruposocial

priorizado

Etapas yactividades

críticosBarreras


intermediarios


estructurales

Sectoresclaves

Participación

Prioridades

Objetivos Específicos

Objetivo General


Resumen de los cambios propuestos

Señala en el diagrama del programa los puntos donde se debe hacer los cambios.

Describe brevemente el programa actual y los principales cambios propuestos.

Si el nodo no ha llegado a precisar todos estos aspectos todavía, debe señalar el grado de avance respectoal rediseño.

Justificación de la propuesta de rediseño

En dos páginas resume la evidencia y las razones del nodo que justifican la propuesta (o avance).

Plan de implementación

Finalmente el plan de implementación tiene que ver con cómo, con qué y en qué tiempo se pondrá en marchalos cambios propuestos.

65

Programa actual Propuesta de rediseño

ComponentesActividadesActividades con el intersectorPoblación objetivoActividades y mecanismos de participaciónResultados de corto plazoResultados de largo plazoMonitoreo y evaluación: indicadores

ComponentesActividadesActividades con el intersectorPoblación objetivoActividades y mecanismos de participaciónResultados de corto plazoResultados de largo plazoMonitoreo y evaluación: indicadores

Cambio odecisión sobre

el programaPrioridad Plazo

(Tiempos) Tareas ResponsablesRecursosrequeridos

Aspectos a evaluar(Preguntas)


El plan debe incluir en las decisiones un segundo ciclo de revisión y rediseño del programa, señalando loscomponentes o grupos para este análisis. (Si no se ha concluido el primer ciclo debe planificar las tareaspendientes.)

3. Proyecto Piloto

Los pilotos propuestas por los nodos son de diferente naturaleza y por lo tanto aportan a diferentes pasos delciclo de rediseño (ver esquema):

· Estudio para profundizar o complementar el análisis de equidad· Piloto que prueba una alternativa de intervención· Testeo de una hipótesis planteada en la propuesta de rediseño· Avance en la implementación de la propuesta de rediseño.

La pauta de presentación del piloto resume la reflexión del nodo sobre el rediseño y describe los objetivos yactividades que se implementará para avanzar en los cambios concretos necesarios a introducir en el programapara lograr mayor equidad.

66

Objetivos yprioridades para

el rediseño

EvidenciaExperienciaIniciativas

innovadoras

Ámbitos y nivelde intervención

Involucramientodel intersector yla sociedad civil

Acuerdo sobrelos cambios e

intervenciones:Propuesta de

rediseño

Implementación,seguimiento y

evaluación

Tipos de pilotos

Piloto deimplementación

Piloto queprofundiza elanálisis de

equidad

Piloto queprueba

intervenciones

Piloto que“testea” una

hipótesis


4. El proceso continuo de evaluación

Una definición de evaluación, ampliamente reconocida por organismos como la Organización Mundial de laSalud (OMS) y el Banco Mundial y la literatura internacional, es la desarrollada por la Organización para laCooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE u OECD en inglés):

“Evaluación es el proceso de determinar el valor o significado de una actividad, política o programa.Es una valoración, lo más sistemática y objetiva como sea posible, de un proyecto, programa o política

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CONCEPTO DETALLE

PAUTA DE PILOTO DE REDISEÑO DE PROGRAMAS

1. Equipo que conduce elproyecto (Minsal, SEREMI,Servicio de Salud)2. Nombre del piloto3. Tipo de piloto

4. Identificación de comunasinvolucradas (incorpora comunaso barrios vulnerables)5. Descripción general

6. Grupo(s) social(es)favorecido(s)7. Prioridades considerados

8. Intersectorialidad9. Participación10. Objetivo General11. Objetivos Específicos12. Actividades13. Resultados y productosesperados14. Presupuesto total $

15. Presupuesto solicitado a laSubsecretaría de Salud Pública

Marque uno:* Estudio para profundiza o complementa el análisis deequidad* Piloto que prueba una alternativa de intervención* Testeo de una hipótesis planteada en la propuesta derediseño* Avance en la implementación de la propuesta de rediseño

De qué manera se vincula con los conceptos y orientacionesde equidad y las orientaciones de los DSS

Señalar los principales problemas (barreras, determinantessociales), las estrategias para abordarlos y la fundamentación(evidencia o argumentos)

Especifique los sectores y cuál es su rol:Especifique los actores y los mecanismos:

Incluye indicadores de seguimiento y fuentes de verificación

Incluye presupuesto propio, financiamiento local y de otrossectoresMonto total en $:

Problemas Estrategia Evidencia

Ítem 22 Ítem 21 Otro


planificado, en ejecución o finalizado, su diseño, implementación y resultados. El fin es determinar larelevancia y logro de los objetivos, la eficiencia, efectividad, impacto y sustentabilidad del desarrollo”(OECD 1986).

También se debe distinguir el concepto de monitoreo, una función continua, de él de evaluación, que esperiódica, aun cuando ambos analizan el rendimiento del programa. Según la OCDE el monitoreo es:Una función continua que utiliza la recolección sistemática de datos sobre indicadores específicos paraproporcionar indicios del grado de progreso y logro de objetivos y avance en el uso de recursos asignados.

Una definición de evaluación, ampliamente reconocida por organismos como la Organización Mundial de laSalud (OMS) y el Banco Mundial y la literatura internacional, es la desarrollada por la Organización para laCooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE u OECD en inglés):

“Evaluación es el proceso de determinar el valor o significado de una actividad, política o programa.Es una valoración, lo más sistemática y objetiva como sea posible, de un proyecto, programa o políticaplanificado, en ejecución o finalizado, su diseño, implementación y resultados. El fin es determinar larelevancia y logro de los objetivos, la eficiencia, efectividad, impacto y sustentabilidad del desarrollo”(OECD 1986).

También se debe distinguir el concepto de monitoreo, una función continua, de él de evaluación, que esperiódica, aun cuando ambos analizan el rendimiento del programa. Según la OCDE el monitoreo es:Una función continua que utiliza la recolección sistemática de datos sobre indicadores específicos paraproporcionar indicios del grado de progreso y logro de objetivos y avance en el uso de recursos asignados.

Es importante entender que la revisión y reformulación del programa es un proceso continuo, que no estaráfinalizado con la entrega de un informe o una propuesta de rediseño. Durante el año 2009 se espera que eltrabajo de los nodos haya permitido consensuar una metodología para la revisión y rediseño de los programasde salud pública, en la búsqueda de entender su teoría y la de las inequidades, así como, el identificar lospuntos de entradas para actuar sobre inequidades asociadas al programa, permitiéndonos realizar un primerciclo de revisión y rediseño.

Es así, que para la mayoría de los programas participantes la propuesta de rediseño estaría abarcando sóloalgunos aspectos, debiendo dejar otros aspectos, áreas o grupos, para ciclos posteriores de revisión y rediseño.Asimismo, durante el presente año algunos nodos podrán avanzar en la implementación, mientras que otrosse detendrán en una propuesta preliminar de rediseño. Esta diversidad de los tiempos y espacios disponiblestambién se reflejará en los diferentes tipos de pilotos.

Cabe destacar, que la integración de la evaluación como parte del quehacer del programa subyace durantetodo el proceso de revisión y rediseño: la precisión de los resultados esperados, el seguimiento y monitoreode ellos y la programación de las evaluaciones posteriores.

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Referencias

Armstrong R, Waters E, Roberts H, Oliver S, Popay J.The role and theoretical evolution of knowledge translation and exchange in public health. J.Public Health.2006.

Dobrow MJ, Goel V, Upshur REG.Evidence-based health policy: context and utilization. Social Science and Medicine 58(2004) 207-217.

Hunter DJ and Killoran A.Tackling health inequalities: turning policy into practice? Health Development Agency. NHS. London. 2004.www.hda.nhs.uk

Kelly MP, Speller V and Meyrick J.Getting evidence into practice in public health. Health Development Agency. NHS. London. 2004. www.hda.nhs.uk2004 www.hda.nhs.uk

OECD DACPrinciples for Evaluation of Development Assistance. Paris. 1986. www.oecd.org/dataoecd/31/12/2755284.pdf

Public Health Agency of CanadaProgram Evaluation Toolkit. http://www.phac-aspc.gc.ca/php-psp/toolkit-eng.php

Speller V, Kelly MP.Getting evidence into practice in public health. Context and progress on HDA implementation. Health DevelopmentAgency. NHS. London. 2003. www.hda.nhs.uk

Tanahashi T.Health service coverage and its evaluation. Bulletin of the World Health Organization, 1978, 56(2):295-303

Tugwell P, Robinson V, Grimshaw J, Santesso N.Systematic reviews and knowledge translation. Bulletin of the World Health Organization. August 2006. 84(8).

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Anexo 3: Proyectos Pilotos de los Nodos3.1 Salud Bucal

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CONCEPTO DETALLE

PILOTO SALUD BUCAL

1. Equipo que conduce elproyecto (Minsal, SEREMI,Servicio de Salud)2. Nombre del piloto3. Tipo de piloto

4. Identificación de comunasinvolucradas (incorpora comunaso barrios vulnerables)5. Descripción general

6. Grupo(s) social(es)favorecido(s)

7. Prioridades considerados

El equipo que conduce el proyecto piloto es el Departamentode Salud Bucal de la Subsecretaría de Salud Pública.

Rediseño del programa de salud bucal Fase I.Éste corresponde a un piloto relacionado a un avance en laimplementación de la propuesta de rediseño.Involucra el trabajo en terreno con tres comunas vulnerables:Olmué en la Región de Valparaíso, Paredones en la Regiónde O’Higgins y el Monte en la Región Metropolitana.Las acciones en esta primera fase piloto se centrarán enestrategias complementarias a los estudios cualitativos ycuantitativos que han sido realizados por el Departamento deSalud Bucal del MINSAL. Con la finalidad de mejorar eldiagnóstico, dar a conocer el programa, sus garantías ybeneficios, educar hábitos saludables e instalar instancias ymecanismos de participación ciudadana, mediante actividadesde promoción y prevención de la salud, talleres temáticos ydiálogos ciudadanos, entre otros. Además, se realizaránacciones de abogacía con el inspector; así como la instalaciónde medidas de protección específica de la Salud Bucal en losgrupos de mayor riesgo de estas localidades, dirigido agestantes, niños y niñas menores de 7 años de edad.Debido a la escasez de recursos humanos existentes, se hadefinido incorporar al equipo odontológico de las comunaspiloto un técnico paramédico de nivel superior en odontologíao Higienista dental, quien apoyará en las estrategias comuna-les como talleres, diálogos temáticos, refuerzos de capacita-ciones, etc., así como en la aplicación comunitaria de medidasde protección específica a la población más vulnerable.El centro fundamental de esta primera fase piloto será lafamilia socialmente más vulnerable, desde la gestante a lasetapas iniciales del ciclo vital, incorporando el modelo delsistema de protección social Chile Crece Contigo, donde sefomentará la opinión y participación de las comunidadesinvolucradas.Durante el análisis del Programa de Salud Bucal desde laperspectiva de equidad y los determinantes sociales sereconoció que, de acuerdo a la teoría del programa los gruposmás importantes en términos de costo-efectividad son lasembarazadas y los niños menores de 7 años, por otro lado entérminos de equidad los grupos más vulnerables son laspersonas de NSE bajo, de comunas rurales y con un bajonivel educacional. Conociendo que las poblaciones másvulnerables son las que más enferman, estas diferencias aúnno se habían abordado, fundamentalmente debido a que lossubprogramas que componen el Programa de Salud Bucalestán


3.2 Salud Cardiovascular

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CONCEPTO DETALLE

PROYECTO PILOTO PROGRAMA SALUD CARDIOVASCULAR

1. Equipo que conduce elproyecto (Minsal, SEREMI,Servicio de Salud)2. Nombre del piloto

3. Tipo de piloto

Identifique las comunas involu-cradas (¿incluye comunas obarrios vulnerables?)4. Identificación que otrosprogramas o nodos participaránsi fuera el caso, así como, el tipode participación que existirádesde las Seremi

5. Descripción general

Equipo del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) yencargados Regionales del Programa.

Concurso Nacional “Recopilación de Buenas prácticas enPSCV con enfoque de equidad y determinantes sociales”.Estudio que identifica alternativas de intervención innovadorasdirigidas a reducir las brechas de inequidad en el acceso y alos beneficios del Programa.Todas las comunas del país.

Promover la participación de otros Nodos y Programas,especialmente el de Salud de los Trabajadores y Marea Roja,a través de la difusión del Concurso, identificación de expe-riencias innovadoras, apoyo para su documentación, selec-ción y evaluación de las experiencias recopiladas.La participación de las Seremi consistirá en la difusión delConcurso a los encargados de los Servicios de Salud y a losDepartamentos de Salud Municipal de las Comunas de suRegión. Además, en conjunto con las direcciones de losServicios de Salud, colaborará en la búsqueda de experien-cias realizadas, motivará a los equipos de salud para quepresenten dichas experiencias, y brindará apoyo para sudocumentación.De qué manera se vincula con los conceptos y orientacionesde equidad y los DSSEste piloto es una recopilación de estartegias innovadorasimplementadas en el nivel local para disminuir las brechas deacceso y de los beneficios del PSCV en la población trabaja-dora, especialmente varones, menores de 65 años, conempleo precario y otros grupos vulnerables según realidadlocal que no acceden y para los cuales no

1

1 Se denomina precariedad laboral al trabajo informal o temporal que viven las personas trabajadoras que, no tienenprevisión de salud ni previsión para pensión o jubilación.


3.3 Marea Roja

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CONCEPTO DETALLE

Equipo que conduce elproyecto (Minsal, SEREMI,Servicio de Salud)Nombre del piloto

Tipo de piloto

Identifique las comunas involu-cradas (¿incluye comunas obarrios vulnerables?)

Identificación que otrosprogramas o nodos participaránsi fuera el caso, así como, el tipode participación que existirádesde las Seremi

Descripción general

MINSAL, encargados Marea Roja a nivel nacional.

Implementación del Comité de Marea Roja a nivelcomunal y/o local.Marque uno:Estudio que profundiza c complemeta el an’alisis de equidad.Pitolo que prueba una alternativa de intervencion.Testeo de una hipótesis planteada en la propuesta de rediseñoAvance en la implementación de la propuesta de rediseño.

Comunas o territorios vulnerables desde la perspectiva Marea Roja:Región de Los lagos: Huailalhué y Quellón.Región de Aysén: Guaitecas e Islas Huichas.Región de Magallanes: Puesrto Natales y Punta Arenas.

Encargados Regionales Programa Marea Roja: Coordinar lacosntitución y trabajo de los comités locales, proporcionar lasituación epidemiológica respecto a merea roja en lascomunas seleccionadas.Programa de Salud de los Trabajadores: Coordinación con losreferentes del programa conel objetivo de caracterizar a lostrabajadores y la accidentabilidad de este grupo, a fin dearticular las medidas de mitigación necesarias.Programa Comunas Vulnerables: específicamente en el casode la comuna de Quellón, tendrán la función de entregarinformación.Programa de Promoción de Salud:Participación y apoyo enactividades educativas en las comunas seleccionadas,destinadas a la adopción de conductas de autocuidado.

PROYECTO PILOTO MAREA ROJA

Grupo(s) Social(es)Favorecido(s)

A través de la implementación del Comité Local de Marea Rojase pretende fortalecer la participación social y laintersectorialidad en el manejo del Programa, específicamentepara:Desarrollar un modelo de intervención social aplicable a lapoblación afectada cuando se adopte la medida de prohibiciónde extracto.Recabar antecedentes sobre sectores con potencial productivopara evaluar la cobertura del componente de monitorteo detoxinas.Deseñar y definir programas de educación sanitariasistemáticos y adaptados a la realidad local.Coordinar estrategias de control toxicológico de productosprevio al consumo.Establecer alianzas estratégicas para fortalecer el monitoreo ycontrol.Estos Comités estarán constituídos por organismos públicosrelacionados con el programa de Marea Roja, estos esSERNAPESCA, Carabineros, Armada, Redes Asistenciales,Educaciòn, Municipio, y por representantes de la comunidad:pescadores artesanales, organizaciones comunales.

Buzos mariscadores, recolectores de orilla de las áreasvulnerables respecto de marea roja señaladas anteriormente.


3.4 Salud Infantil

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CONCEPTO DETALLE

PILOTO SALUD DE LOS/AS NIÑOS/AS

1. Equipo que conduce elproyecto (Minsal, SEREMI,Servicio de Salud)2. Nombre del piloto

3. Tipo de piloto

4. Identifique las comunasinvolucradas5. Descripción general

6.Grupo(s) social(es)favorecido(s)

7. Prioridades considerados

8. Intersectorialidad

Equipo del Programa de Salud del Niño del Minsal y delservicio de Salud Occidente.

Metodología para recoger información que permita caracteri-zar grupos de población infantil con peores resultados ensalud.Aplicación y validación en terreno de una metodología paradetectar grupos de población infantil con peores resultados ensalud.Comuna de Pudahuel. Esta comuna no se encuentra clasifica-da como vulnerable.La realización de un Piloto de rediseño del Programa Infantilcon el fin de modificar los contenidos del programa, loscambios estructurales y organizacionales en la entrega de susservicios y las innovaciones en la gestión que implican estosdesafíos responden a la constatación que muchos de losniños beneficiarios de las actividades diseñadas no alcanzanlos resultados de salud esperados utilizando informaciónsociodemográfica de la familia, nivel de escolaridad de lospadres, acceso a servicios de protección social, etc., conocerla percepción de los padres -madres o cuidadores de losniños con respecto a las actividades de salud diseñadas yanalizar comparativamente estos resultados con los resulta-dos de otros niños. Además se recogerá la percepción quesobre el programa de salud del niño y la niña tienen lasorganizaciones sociales representativas de la comunidad y lade los profesionales de servicios comunales de otros sectoresde políticas sociales respecto a actividades del Programa deSalud de los niños.Niños y niñas que no se benefician de las acciones delprograma y que viven en el área geográfica correspondiente alos dos consultorios de la comuna de Pudahuel involucradosen el piloto.

Especifique los sectores y cúal es su rol:* Organizaciones sociales representativas de la comunidad:Aportarán información sobre percepción del programa.* Padres y madres o cuidadoras de los niños y niñas aporta-rán información sobre la utilidad de las actuales acciones desalud.

Problema Estrategia

Niños y niñasque no sebenefician delas accionesdel programa

Se espera que los resultadosdel piloto aporte los insumospara elaborar las estrategiasque permitan captar a estegrupo de la población.


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