ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS - …‰CNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN Te agradeceríamos...

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

Profesionales Sobrecarga de trabajo Contacto constante con el sufrimiento. Escasa formación abordaje emocional Comunicación difícil

Paciente / Familia Percepción de amenazas Pérdidas Dolor Incertidumbre

SUFRIMIENTO ↑ o ↓ vulnerabilidad / competencia

CUIDADOS PALIATIVOS

cambios sociales: nuevo perfil paciente

TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN

AMENAZAS RECURSOS


OBJETIVO: EXCELENCIA

Calidad asistencial Cuidado del profesional

SE FUNDAMENTA: Comunicación asertiva Soporte emocional Autorregulación Resolución de problemas

PRINCIPIOS: Beneficencia no paternalista Autonomía Justicia No maleficencia

ACTITUDES: Empatía: disposición para comprender y transmitir comprensión al otro. Aceptación incondicional: considerar al otro como una persona capaz. Congruencia/Veracidad: comunicar en sintonía con lo que sentimos/pensamos. Confidencialidad

Técnica + Ética + Counselling + Trabajo en equipo = Excelencia


Te agradeceríamos contestaras a las siguientes preguntas con el fin de identificar las situaciones que te producen

mayor impacto emocional en tu relación con los pacientes y familias.

¿QUÉ SITUACIONES TE GENERAN MÁS

DIFICULTAD EN TU RELACIÓN CON LOS

PACIENTES Y SUS FAMILIAS?

¿QUÉ EMOCIONES TE GENERA?


¿Por qué y para qué el counselling? Estamos asistiendo a un cambio histórico en la relación profesional sanitario-paciente: •La organización sanitaria Se enfrenta a un nuevo paradigma: el paciente es el eje del sistema sanitario, comprometido en su proceso de salud-enfermedad. •El paciente/familia Aparece un nuevo modelo de paciente que necesita y quiere participar en los procesos de tomas de decisiones que afectan a su salud (deliberativa no paternalista) •El profesional sanitario El cambio social en sanidad condiciona a los profesionales a trabajar en situación de incertidumbre y complejidad creciente (principio de autonomía).


1. Se necesita dar una respuesta a las nuevas necesidades de información y comunicación planteadas en el nuevo marco relacional entre profesionales sanitarios y pacientes en nuestro sistema sanitario.

2. Se propone el counselling como técnica relacional en el nuevo

paradigma para ayudar a disminuir los desajustes generados por los cambios sociales en sanidad, aumentando el nivel de competencia del profesional en la relación con los pacientes y sus familias, al mínimo coste emocional. Ha demostrado su eficacia instrumental en muy diversos campos del área de la salud.


¿Qué es el counselling?:

técnica relacional eficaz en el nuevo paradigma


EL COUNSELLING SE UTILIZA EN

MOMENTOS DIFÍCILES DE LA VIDA

PARA:

Ofrecer apoyo emocional

potenciar las capacidades de

afrontamiento y

motivar hacia el cambio de comportamiento a otros más saludables


Es una alianza entre dos personas: un profesional que informa, facilita herramientas y estrategias; y un paciente que se compromete y colabora en su proceso de salud- enfermedad, conduciendo su propio proceso vital. Es el arte de explorar las necesidades, preocupaciones y recursos de los pacientes; reflexionar por medio de preguntas abiertas y focalizadas con el fin de ayudar a las personas a tomar las decisiones que considere más adecuadas para afrontar sus problemas, en función de sus valores e intereses. Es una metodología relacional centrada en el paciente que da respuesta al nuevo paradigma en el que nos movemos en la sanidad española. Del paternalismo a una relación más madura y respetuosa, basada en el principio ético de la autonomía, en una relación de confianza, que fomenta la responsabilización del paciente en su propio cuidado.


Es una forma de relacionarse en la que se evita la comunicación desde la imposición (“tiene que... debe de...,) dando la opción a elegir y a tomar parte en la toma de decisiones. En el counselling no se impone, se pregunta. Para que una persona se implique y comprometa con un tratamiento o procedimiento médico es importante que se sienta partícipe en la toma de decisiones que le conciernen. Es un neologismo de difícil traducción, (en español: consejo) al tratarse de una forma de relación de ayuda en la que se evita dar consejos u órdenes. No es fácil encontrar una traducción de este término que satisfaga a todos. A veces, se habla de "asesoramiento", de "consejo asistido' o de "relación de ayuda", pero no parece que estas traducciones respondan enteramente al concepto aludido.


Ha demostrado su eficacia instrumental en muy diversos campos del área de la salud en la consecución de los objetivos mencionados. Se trata de unas técnicas que se pueden aprender. Se fundamenta en la bioética personalista, que es una concepción de la bioética que considera la persona como fin y no como medio, dando la primacía a la persona y defendiendo y justificando el respeto de la vida humana de modo integral. Comparte los principios bioéticos de justicia, de no-maleficencia, de beneficencia y de autonomía.


OBJETIVOS DEL COUNSELLING: Disminuir el sufrimiento de los pacientes y ayudarles a la adaptación del proceso Disminuir el sufrimiento de los profesionales: cuidarse para poder cuidar Mejorar el grado de satisfacción de los profesionales, los pacientes y sus familias A través de: Conocer y practicar habilidades relacionales eficaces Aprender a identificar las preocupaciones, necesidades y recursos de los pacientes relacionados con la enfermedad


En definitiva: Se trata del encuentro entre dos personas, un profesional y un enfermo, que alcanzan un compromiso terapéutico para afrontar, de un modo multidimensional y personalizado el proceso de una enfermedad. No se trata del encuentro entre un profesional y una enfermedad. Los que sufren no son los cuerpos, son las personas (Cassell)


Ejercicio

¿Cómo responderías a alguien que dijera: “ Me siento tan

cansado... no puedo más, haga lo que haga es igual... estoy harto...”

_________________________________________________________

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...Cuando no se escuchan las emociones ...

... No se consiguen los objetivos...

Fuente Costa y López, 2004


Tengo miedo

porque este

dolor que

tengo aquí..

!Espere un momento! Porque ahora voy a

explorar su abdomen y después voy a hacerle

unas preguntas para completar su historial!


Ejercicio

Imagínate que eres la persona que ha expresado

estos sentimientos a su médico.

¿Con cuáles de estas respuestas os harían sentiros entendidos y validados?


En el counselling: - se escucha más que se habla - se entiende más que se juzga - se pregunta más que se supone - se persuade más que se impone


¿Cómo se hace counselling?: 1.- Revisar la propia actitud: Es necesario, para poder empatizar, tener una disposición de acogida hacia el

sufrimiento del otro y perder el miedo a hablar a nivel emocional. 2.- No presuponer nada: preguntar. Es conveniente explorar específicamente por medio de preguntas lo que

necesita cada persona. 3.- Valorar las distintas necesidades identificándolas específicamente: Necesidades de información: lo que sabe y lo que quiere saber. Necesidades

emocionales: identificar sus principales preocupaciones. Necesidades físicas

4.- Confrontar temores y abordarlos. Centrándose en lo que se puede hacer, en lo que depende de cada uno, en lugar

de lamentarse en lo que no se puede hacer. 5.- Entender y contener la emociones de la persona, sabiendo que pueden

variar en periodos cortos de tiempo. 6.- Ayudar a que la persona se entienda, compartiendo la carga emocional e

intentando normalizarlas. Permitirse sentir lo que se siente. Facilitar información y claves terapéuticas que faciliten la disminución de percepción de amenaza y el desarrollo de estrategias de afrontamiento.

7.- Buscar apoyos en el entorno y mejorar ambiente. Hacer Counselling no es fácil: requiere entrenamiento y esfuerzo. Se teme la

sobre-implicación con la persona y su familia, pero se sabe que es imprescindible un cierto grado de implicación en el vínculo con las personas. Y vale la pena estar despierto en la búsqueda de este equilibrio Probablemente, nos puede ayudar tomar conciencia de que si la comunicación puede ser dolorosa, la incomunicación lo es mucho más.


Determinadas formas de expresión tienen la virtud de obstaculizar y

esclerosar los canales de comunicación:


•Expresiones vagas y generalizadoras tales como: “Siempre estas”…. “Eres un”… “Solo vas a lo tuyo”…. “Parece que has nacido ayer”… “Todos se sienten igual en esa fase”

•Preguntas cerradas que impliquen una respuesta deseada: ¿Se siente mejor, verdad?

•Imponer, decir a las personas lo que tienen que hacer. La imposición genera actitudes contrarias a las que se persigue: Ej. “Come, que te pondrás mejor,…no me digas eso… sal a pasear…”. Se desconoce la potencia de la siguiente premisa epistemológica: “A la gente le gusta que le digan lo que tiene que hacer, pero le gusta mucho mas hacer lo contrario”. •Preguntas múltiples: no se sabe a cuál contestar. •Decir que no hay motivo de que preocuparse, cuando la persona lo está.

•Amenazar: Ej. “Entra ahora mismo, si no te vas a la calle” • “Dar la charla” o sermonear con mensajes del tipo: Ej. “debes de, tienes que…No debes ponerte así, hacemos esto por tí”

•Desviar la atención sólo a lo físico:

Profesional: “¿Cómo te encuentras”? Paciente: “me resulta muy difícil el tratamiento. No se si mi cuerpo podrá aguantarlo” Profesional: ¿te han subido las defensas y no tienes carga viral desde que lo iniciaste?

•Dar soluciones e intentar resolver los problemas de otros; en lugar de ayudarles a que encuentren la solución que consideren mas oportuna por si mismos.

•Proporcionarle mas información de la que pueda elaborar.

•Transmitir juicios de valor negativos: Ej. “A ti. lo que le pasa es que…”.

HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EMPÁTICA O ASERTIVA

Es el componente nuclear del counselling, planteándonos unos objetivos claros:

Objetivos intermedios:

Desarrollar habilidades relacionales eficaces

Identificar y evitar bloqueos de la

comunicación

PARA CONSEGUIR:

Compromiso del paciente Información Manejo emociones Toma de decisiones


La comunicación empática: Es la habilidad más inteligente para poder resolver desacuerdos sin apelar a la violencia

•Competencia importante para vivir y convivir •Aumenta el grado de satisfacción de los profesionales y de los pacientes y sus familias •Mejora la habilidad de los profesionales para diagnosticar y tratar a los enfermos •Favorece la adhesión al tratamiento •Disminuye el riesgo de reclamaciones y litigios

Es la llave de la comunicación. Es tan útil como difícil de realizar. Es escuchar los sentimientos del otro e informarle que nos “hacemos cargo” (Costa, López)


Es transmitir comprensión hacia la respuesta emocional del otro, dejándole ver que se le ha escuchado, comprendido y aceptado. Es pararse a ver al otro. Es estar presente con la persona y compartir lo que está experimentando. No es hacer algo por alguien, sino hacer algo con alguien. Ayuda a “ir al grano” orientando la entrevista hacia lo nuclear del problema y no quedarse anclado en procesos de indagación innecesarios


Claves de comunicación eficaz:

Preguntar antes de hablar

Escucha activa: paráfrasis (repetir mensajes

significativos); clarificación (confirmación de lo que se

escucha) y síntesis (resumen)

Mensajes “yo”, “nosotros”

Empatía

Armonizar lenguaje verbal (racional) con el lenguaje no

verbal (emocional)

Reflejar las emociones poniéndolas nombre

Confrontar con acogida

No imponer. Eliminar los “tiene que” de nuestro

vocabulario

Expresar opiniones y sentimientos sin hacer daño

Reforzar

Preguntar Mensajes YO Validar, Aceptar Empatizar, Escuchar


COMUNICACIÓN : El arte de preguntar Hay dos tipos de preguntas: abiertas (¿necesita ayuda?) y cerradas (¿se encuentra bien?). Las preguntas abiertas y focalizadas al aspecto que queremos indagar, ayudan a las personas a reflexionar sobre sus problemas, sentimientos y pensamientos. Las preguntas cerradas se hacen para obtener información específica: si, no, cuándo.. Un criterio importante para preguntar es definir previamente el objetivo que se pretende, qué información se desea obtener e ir de lo general a lo particular. La formación recibida suele dirigirse a entrevistas de tipo semiológicas: en la búsqueda de síntomas. Se realizan con preguntas cerradas centradas en la detección de síntomas para realizar un diagnóstico, dejando poco o ningún espacio al paciente para expresar sus dudas y preocupaciones generando un clima de relación de tipo paternalista. No es fácil cambiar nuestra sistemática, pero vale la pena intentarlo.


COMUNICACIÓN : El arte de hablar asumiendo responsabilidad: Mensajes YO ¿Así es la vida... o así la veo yo? ¿Hace frío o tengo frío? Los Mensajes YO: Permiten expresar mis opiniones, deseos, necesidades y emociones responsabilizándome de ellos, sin juzgar al otro. Facilitan la cooperación, los acuerdos y promueven la motivación al cambio Ej. Creo que el trabajo se podría organizar mejor Los Mensajes TU: Dicen al otro lo que tiene que hacer Critican, juzgan y no facilitan la comunicación Ej. ¡no te sabes organizar!


Ejercicio . Transformar los “ en mensajes TU” en “mensajes YO” en estas situaciones:

Un paciente te interrumpe mientras tratas de darle una información:

M TU: ¡No me está escuchando! no me interrumpa y escúcheme!

M YO: __________________________________________________

Un compañero dice a otro:

M TU: ¡lo que te pasa es que te encanta ser el centro de la atención!

M YO:_____________________________________________________


COMUNICACIÓN: Validación Cada estrategia de cambio debe de estar enmarcada por la validación (Miguel Costa) La validación es expresar respeto, aceptación y reconocimiento hacia el otro. Sólo a través de la sensación de sentirse aceptado, entendido (validado) se abren realmente los canales de comunicación. Se puede no coincidir en las opiniones, en las emociones o comportamientos, pero sí se pueden entender y validar.


En la columna de la izquierda se ofrecen diferentes diálogos entre un profesional y un paciente. Estos diálogos resultan INVALIDANTES. ¿Por qué? Elabora un diálogo alternativo

En lugar de……. …Sería preferible………….

PROFESIONAL:“Esto no va nada bien, y como no

deje de fumar, irá a peor”

PACIENTE: “¡Y qué quiere que haga si no puedo

dejarlo!”

PROFESIONAL: “¡No me venga con esas! ¡Si no

deja de fumar es porque no quiere” En fin, allá

usted”


En lugar de……. …Sería preferible………….

PROFESIONAL: (Piensa que es susceptible de

una histerectomía y le entrega un formulario de

consentimiento informado para poder realizar la

cirugía) “La vamos a intervenir el próximo

martes.. Tenga usted este formulario, se lo lee y

nos lo trae firmado para poder operarla..”

PACIENTE: “pero yo.. ¿usted cree que es lo

mejor..? No se...”

PROFESIONAL: “Por supuesto.. Usted déjelo

todo en nuestras manos y no se preocupe por

nada”


COMUNICACIÓN : Una manera de validar: Empatizar y Escuchar Si el paciente habla desde lo emocional, no se empatiza si se responde a nivel intelectual. Las emociones intensas impiden el procesamiento de lo intelectual. Cuando una olla exprés tiene mucha presión, no se puede abrir. Cuando estamos en pleno impacto emocional, no se puede razonar. La comunicación entre estos dos niveles: el cognitivo y el emocional, se encuentran desconectadas. Por tanto, se ha de escuchar desde la emoción y responder desde la emoción. Es compartir con la persona lo que está experimentando.


•Escuchar es más que oír.

•Es mostrar disponibilidad psicológica hacia el otro.

•Es suspender la actividad y pararse a mirarle.

•Empatía y escucha van de la mano. Es, en muchas ocasiones, la escucha la que hace visible la empatía.


Si decide desarrollar su capacidad de escucha: no juzgue al otro, acepte su forma de pensar, sentir y reaccionar. Ningún comportamiento es “porque si”.


Ejercicio : Identificar las funciones de la ESCUCHA que el profesional tiene ante el paciente: clarificación; paráfrasis (repetir mensajes significativos); empatía; síntesis

"No sé si me gusta seguir tomando esta medicina, me hace sentir peor y no veo cómo me puede ayudar. Es verdad que yo le pedí que me

recetara algo que me relajara, pero no esperaba que tuviera estos efectos tan molestos. No sé..."

Respuestas Funciones

"¿Podría aclararme exactamente qué efectos le produce la medicina?".

"Al principio en efecto me pidió que le diera algo para calmar los nervios. Ahora que la está tomando, tiene

dudas de si le ayuda o le perjudica"

"Lo que me está diciendo es que las pastillas le produce efectos con los que no contaba".

"Por los efectos que le producen estas pastillas, se siente Vd. dudoso".

HACER CRITICAS: MODELO REDES : motivando al cambio (Costa y López, en prensa)

>RE-capacitar: ¿Qué pretendo? >D-escribir –no juzgar- ..... cuando llegas

tarde >E-xpresar sentimientos –mensaje Yo- ......

me siento fatal >S-ugerir cambios Me gustaría...

OTEAR : Ayudar a resolver un problema (Costa y López, en prensa)

- O-bservar indicadores de problemas - T-acto: acercarse con tacto (objetivos

claros, lugar y momento oportuno,.expresión.)

- E-scuchar - A-poyar - R-esolver

DENEGAR PETICIONES Escuchar.... veo que... -Empatizar y/o Reforzar ... te agradezco que tengas interés en... -Expresar mi objetivo con “mensaje yo”... pero mi intención es... - Sugerir alternativas ... si te parece en otro momento...

Evitando bloqueos en la comunicación - asesorar sin identificar antes los problemas: hablar sin preguntar - dar falsas esperanzas - atender sólo al aspecto físico - dar largas al paciente - no atender el estrés por considerarlo “normal” - dar respuestas “muy técnicas” con nombres y cifras apabullantes. - reaccionar defensivamente a las emociones del otro.

FACILITAR EL PROCESO DE ADAPTACIÓN

OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN: Facilitar su proceso de adaptación respetando su ser y estar, su

mundo de creencias y valores dándole la opción a elegir . 1. Identificar amenazas: ¿qué es lo que más le preocupa? 2. Compensar, eliminar o atenuar los síntomas 3. Detectar recursos del paciente: potenciar percepción de

control 4. Aumentar gama de satisfacciones 5. Instrumento de intervención: Counselling


Entre las estrategias de intervención se consideran las siguientes: -Información adecuada a las necesidades del paciente - Comunicación clara y abierta

- Empatizar y escuchar (dejar hablar) - Soporte emocional

- Entender sus reacciones emocionales - Atender y contener sus reacciones emocionales - Ayudar en el afrontamiento de las distintas necesidades, preocupaciones y problemas que presenten en las distintas fases del proceso

-Fomentar estrategias internas de motivación. Transmitir utilidad de centrarse en lo que se puede hacer, en lugar de lamentarse de lo que no se puede hacer; evaluar qué tipo de logros y actividades puede ir incorporando; generar alternativas y desarrollar nuevas habilidades. -Identificar y facilitar recursos. -Autocontrol. -Fomentar apoyo del equipo asistencial incorporando la idea de que el paciente y su familia forman parte del equipo terapéutico.


NIVELES DE INTERACCION EMOCIONAL (Arranz)

Nivel 0: No se produce ningún intercambio de emociones

•“-¿Qué tal está?”

• “ –Bien, gracias”

Nivel 1: Pista. Bloqueo.

•“¿Cómo se encuentra hoy?

•“Bien, pero....”

•“No se preocupe, está ud. en buenas manos!”

Nivel 2: La persona menciona de un modo explícito sus emociones, pero el profesional no profundiza.

•“Parece preocupado por algo, ¿le gustaría hablar de ello?

•“Pensaba si volveré a ver mi casa de nuevo...”

•“Ya entiendo... pero, hombre! ¿Cómo no va a poder volver a su casa? ¡Ya verá como todo irá bien!”

Nivel 3: Facilita la expresión de emociones y las confronta: •¿Qué es lo que más le preocupa?

•¿Cómo se siente?

•¿Qué es lo que le ha resultado más difícil?

•¿Qué es lo que más le ayudaría a hacerle frente?

DOS TIPOS DE REACCIONES:

1 ACTIVA (salto como un muelle) 2 PROACTIVA ( dirijo mi comportamiento en la dirección que decido)

Claves manejo de las reacciones emocionales

Permitir la expresión de la emoción. Respetar los silencios. Permitir el llanto. Dar mensajes congruentes. De comprensión. De ayuda. No dar falsas esperanzas. Preguntar necesidades. Sugerir distracción Mantener la mirada de interés y comprensión. Contacto físico y proximidad. Derivar.

(Arranz y Barreto)

La hostilidad

El protocolo de manejo de las reacciones de hostilidad que proponen Costa y López, incluye siete elementos:

1- activar nuestro control emocional 2- escuchar 3- empalizar 4- preparar la situación 5- ser recompensante 6- expresar sentimientos 7- hacer peticiones con “mensaje yo”

Gestión de conflictos: cuando me siento agredido

Respuesta reactiva AGRESIVA O INHIBIDA Critico: tono alto, actitud agresiva, mensaje “Tu”, juzga. Ej.!quién no tiene ni idea eres tu..! . Agredo verbalmente: ¡pobre ignorante! Contraataco: escalada de violencia Callo: retirada total. Evitación, pero no resolución del conflicto

Respuesta proactiva ASERTIVA Describo el problema: Cuando desacreditas sin preguntar si he tenido dificultades... Expreso sentimientos Mensaje Yo: siento mucha rabia ... Empatizo: supongo que vas muy liado Expreso lo que necesito: Necesito que nuestra comunicación sea más fluida, directa y honesta, sin insultar, vaya! Pedir opinión: Tenemos un problema, ¿cómo te parece arreglarlo?

Contestando preguntas difíciles

1. Reconocer la importancia de la pregunta

2. Explorar por qué lo pregunta : devolverle la pregunta. Sólo el paciente puede orientarnos sobre lo que necesita.

Pac. Dr. ¿me voy a morir? Prof. ¿qué le hace pensar eso? Pac. Estoy peor Prof. ¿qué le preocupa? Pac. No me quiero morir

3. Asegurarse de que quiere profundizar en el tema. ¿quiere realmente saber la verdad?, ¿sospecha lo que le sucede?, ¿necesita negar la realidad de su enfermedad?

4. Si el paciente no quiere continuar con el tema, a) reconocerlo y respetarlo; b)

transmitirle la disponibilidad de hablar de estos temas cuando lo desee. 5. Si el paciente quiere continuar con el tema, intentar una respuesta apropiada:

a) en el caso en que no exista una respuesta clara, ayudar al paciente a confrontar incertidumbre: “no puedo darle una respuesta clara, sé que es difícil de encajar...; b) si la respuesta no incluyen malas noticias: informar; c) si se trata de malas noticias revisar protocolo de malas noticias, evaluar lo que se ha entendido y resumir.


6. En ocasiones la respuesta adecuada puede ser: “no lo se”. A menudo se cree que el profesional sanitario debe tener la respuesta precisa adecuada a las necesidades del paciente en todo momento. Esta creencia errónea puede generar malestar.

7. Abrir puertas a la esperanza. No a las falsas esperanzas. La

esperanza no tiene necesariamente que ir unida a la esperanza de curación. Cuando ésta no es posible, es importante ayudar al paciente a “ensanchar” su vida. Escuchar las ideas y sentimientos de los pacientes, vivir lo que tiene de vida con objetivos a corto plazo realizables y significativos para ellos.


Dando malas noticias

• Dar una mala noticia a bocajarro es doloroso para quien la recibe y para quien la da. Una mala noticia, siempre es una mala noticia; sin embargo, hay muchas formas de darlas, de tal manera que las consecuencias son muy distintas. Comunicar malas noticias es una habilidad esencial para los profesionales sanitarios. Es difícil para el paciente, familia y profesional. El impacto emocional es intenso; éste se puede incrementar o amortiguar en función de cómo se interactúe, se comunique y se informe. Con frecuencia se teme que la noticia afecte muy negativamente al paciente y a su familia y complique la relación terapéutica.

• Dar malas noticias de un modo empático, directo y compasivo (compartir el dolor) puede mejorar la capacidad del paciente y su familia para adaptarse a su nueva situación y planificar su vida en función de objetivos realistas; puede apoyar al enfermo emocionalmente al mismo tiempo que se estrechan los vínculos y la relación medico-profesional y paciente.

Dando malas noticias

PROTOCOLO INTERDISCIPLINAR DE DAR

MALAS NOTICIAS

1. Preparación de la entrevista. 2. Lugar y momento adecuado. 3. Explorar lo que sabe el paciente. 4. Identificar que quiere saber el paciente. 5. Compartir la información. 6. Identificar, aceptar y responder a reacciones emocionales. 7. Identificar preocupaciones. 8. Planificación del futuro y seguimiento.

1. Preparación de la entrevista Cuando un paciente confronta una enfermedad grave se somete a

múltiples estresores reactivos a variables situacionales y personales. Comienza todo un proceso de adaptación a una nueva situación que, en función de cómo se lleve a cabo, se incrementarán o disminuirán las dificultades y el sufrimiento asociados. Se propone la realización de una entrevista interdisciplinar – médico, enfermera y psicólogo- con el paciente y aquellos allegados con los que el desee compartir lo que le sucede, una vez que se dispongan de los datos necesarios. Una ve que el paciente elige y consiente, se le explican los objetivos de la entrevista llamada la “acogida”: tener un espacio y un tiempo para discutir lo que necesiten respecto a su diagnóstico, tratamiento y afrontamiento de la enfermedad. Y se prepara dicha entrevista.

2. Contexto Temporo-espacial adecuado Asegurarse de tener un lugar en el que exista privacidad y no se den

interrupciones. Disponibilidad de tiempo, en la medida de lo posible.

3. Explorar lo que sabe el paciente Una vez realizadas las presentaciones, se comienza la entrevista

estableciendo lo que el paciente y la familia conoce sobre el estado de la salud del paciente: “¿Que cree que le sucede?”, “¿Qué ha entendido de lo que le han informado sobre su enfermedad?”, ¿Cómo describiría su situación médica?”, cuándo sintió sus primeros síntomas, ¿qué pensó que tenía?

4. Identificar que quiere saber el paciente Establecer lo que quiere y cuánto quiere saber el paciente – o los

padres, si el paciente es un niño -. Existe una enorme variabilidad en la forma en que las personas quieren recibir información, en función de sus recursos internos y externos, de su cultura, religión o estatus socioeconómico. Algunas personas prefieren delegar en algún familiar la información. “¿Qué le gustaría saber sobre su enfermedad?. Algunas personas no desean/pueden saber muchos detalles sobre su enfermedad, sin embargo, les gusta que se les informe a la familia. ¿Ud. Que prefiere?

5. Compartir la información Una vez establecidas las bases de lo que sabe y de lo que

quiere saber el paciente, el médico facilita la información de un modo empático y directo, sin incurrir en largos monólogos. Habla y espera. Utiliza un lenguaje comprensible y en los códigos que ha manifestado el paciente. Evalúa lo que se ha entendido. Respeta los silencios y no minimiza la seriedad de la situación.

6. Identificar, aceptar y responder a reacciones emocionales El impacto emocional ante las malas noticias es normal que sea intenso. Las

respuestas son muy variables: llanto, ansiedad, tristeza, miedo, culpa, negación, disociación, rabia…. o gran parte de ellas mezcladas. Es importante dar tiempo a que los pacientes reaccionen, a pesar de que pueda resultar incómodo para los profesionales. Reconocer las propias emociones, para poder hacerse cargo de las emociones de los pacientes, es un primer paso. Preguntar cómo se sienten, que preocupaciones o temores emergen, ayuda a reconocer las propias emociones y abordarlas. Las reacciones emocionales son esperables, suelen ser conductas normales, deben valorarse como procesos que facilitan la adaptación y vienen determinadas por la forma en que las personas perciben su situación. Facilitar la expresión emocional, manejar los tiempos de silencio para que puedan ir elaborando la situación y empatizar son fundamentales en este momento.

Se discuten distintas estrategias de afrontamiento enfatizando en lo que puede realizar el paciente para mantener el mayor control posible de su situación, así como el modo en que la familia puede contribuir al bienestar del paciente.

7. Identificar preocupaciones Esta fase consiste, básicamente, en indagar acerca de sus preocupaciones. Con

frecuencia las preocupaciones más importantes para el paciente no son las mismas que para los profesionales. Una pregunta llave es: “¿Qué es lo que más le preocupa?” Se suelen poder afrontar las preocupaciones de un modo concreto y aliviar al paciente y familia. Es fundamental, en esta fase de identificación de problemas, poder separarlos y priorizarlos. No podremos ayudarle si no somos capaces de desdoblar en cuestiones concretas frases del estilo de “Todo me va mal. Esto era lo único que faltaba”.

8. Planificación del futuro y seguimiento Establecer un plan de tratamiento y seguimiento adecuado a las necesidades del

paciente, con la mayor concreción posible para evitar la sensación de abandono.

LA FAMILIA Y LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO

EVITAR QUE SE ENTERE DE CUALQUIER MANERA

AUTOPROTECCIÓN (No hablar de ello).

PROTECCIÓN AL PACIENTE (Ahorro de malestar y

sufrimiento).

POSIBLE REACCIÓN DEL ENFERMO.


POR UN FALSO PROTECCIONISMO SE LES NIEGA EL DERECHO

A HABLAR DE SUS DIFICULTADES AL ENFRENTARSE CON LA

MUERTE.

EL PACIENTE ONCOLÓGICO ES SENTIDO INCONSCIENTEMENTE

COMO EL ELEGIDO PARA EL SACRIFICIO


ESTUDIO REALIZADO POR FDEZ DÍAZ :

39,1% FAMILIARES NO PERMITIRÍA INFORMACIÓN DEL

SUPUESTO DIAGNOSTICO.

73% NO PERMITE ESA INFORMACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO

REAL


DEBEMOS EXPLICAR A LA FAMILIA:

DESEO DEL PACIENTE DE COMPARTIR.

EVITAR DESFASES INFORMATIVOS ENTRE LA FAMILIA Y EL

PACIENTE.


POSTURA EQUIVOCADA DE PROTECCIÓN RECÍPROCA EL PACIENTE SABE, LA FAMILIA SABE, EL ENFERMO SABE QUE LA FAMILIA SABE,...

CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO, QUE PRIVA A UNOS Y A OTROS DE UN INTERCAMBIO DE AFECTOS Y UN CRECIMIENTO DE TODOS.


SE TIENDE A AISLAR AL PACIENTE PARA DEFENDERLE, PERO SIN SABER QUÉ DECIR EXACTAMENTE.

POR OTRA PARTE EL PACIENTE DESEA HABLAR Y COMPARTIR SUS VIVENCIAS.


ESTA ACTITUD EVASIVA DE PROFESIONALES Y FAMILIARES CONLLEVA UNA DOBLE CONSECUENCIA:

UN AUMENTO DE LA VIVENCIA DE SOLEDAD DEL PACIENTE TERMINAL.

UN AUMENTO DE FRUSTRACIÓN DE LOS PROFESIONALES.


CINCO TIPOS DE COMPORTAMIENTO DE QUIENES RODEAN AL PACIENTE TERMINAL (GLASTER Y STRAUSS):

NO SABER NADA: La situación en que el paciente no reconoce la muerte inminente, aunque todos los que lo rodean lo sepan. SOSPECHAR ALGO: La situación en que el paciente sospecha lo que los otros saben y trata de confirmar o invalidar su sospecha.


COMO SI NADIE SUPIERA NADA: La situación en que cada parte define al paciente como muriente, pero cada cual pretende que el otro no lo hace. TODO EL MUNDO SABE: La situación en que el personal y el paciente saben que éste va a morir y actúan abiertamente, reconociendo el hecho. NO SE PLANTEA LA CUESTIÓN: La situación en la cual se puede no tomar en consideración lo que el paciente sabe (los prematuros o comatosos).


OTRAS REACCIONES: CÓLERA.

CONTRA EL ENFERMO CONTRA OTROS FAMILIARES CONTRA LOS DIFERENTES PROFESIONALES DE LA SALUD CONTRA FUERZAS EXTERIORES O EL AZAR. CONTRA DIOS

CONSPIRACION DE SILENCIO (1)

Cuando la familia rechaza que se comunique la gravedad de la situación clínica al enfermo

Objetivos de la intervención: • Entender y contener los miedos y ansiedades de la familia. • Mantener la relación de confianza entre el personal sanitario y el

enfermo. • Ayudar al enfermo en sus necesidades, informando si éste es su deseo y

no informando si niega adaptativamente. • Evitar la incomunicación entre la tríada: profesional / paciente / familia. • Intentar el equilibrio entre esperanza y verdad ajustada a una realidad

soportable.

INTERVENCION CONSPIRACON DE SILENCIO (1)

• Con la familia validar sus necesidades y empalizar con sus miedos y necesidades.

• Facilitar la expresión emocional (escucha activa) e identificar lo que más temen para hacerlo explícito.

• Tranquilizar, evitando argumentaciones impositivas. • Anticipar consecuencias del “secretismo” y evaluar el coste

emocional para el paciente. • Sopesar el coste emocional del engaño para el familiar. • Confrontar opiniones, desde la empatía. • Proponer un acuerdo. • Informar a partir de lo que sabe y quiere saber el paciente • Ofrecerse como mediador.

CONSPIRACION DE SILENCIO (2)

Cuando la familia evita la comunicación abierta con el enfermo sobre su verdadera situación, aunque el paciente esté informado y cuyos objetivos serían:

• Abrir vías de comunicación entre el enfermo y sus familiares o allegados para facilitar apoyo mutuo.

• Ayudar a resolver temas pendientes.

• Fomentar el bienestar emocional del paciente.

INTERVENCION CONSPIRACON DE SILENCIO (2)

• Empatizar con temores y necesidades del familiar.

• Identificar temores y hacerlo explícito.

• Balance de ventajas e inconvenientes emocionales para ambos.

• Identificar recursos.

• Ayudar a autoevaluar las consecuencias de su comportamiento.

• Fomentar la congruencia interna.

• Ofrecer estrategias y recursos.

LAS REACCIONES DEL ENFERMO (BUCKMAN)

ADAPTACIÓN HUMOR NEGACIÓN CÓLERA DIFUSA CÓLERA CONTRA LA ENFERMEDAD LLANTO MIEDO REALIZACIÓN DE UNA AMBICIÓN ESPERANZA REALISTA DESEO SEXUAL REGATEO

INADAPTACIÓN CULPABILIDAD NEGACIÓN PATOLÓGICA RABIA PROLONGADA CÓLERA CONTRA LAS PERSONAS CRISIS DE LLANTO VIOLENTAS ANGUSTIA PETICIONES IMPOSIBLES DESESPERACIÓN MANIPULACIÓN

FASES DE ADAPTACIÓN Crisis de toma de conciencia de la muerte Crisis de toma de conciencia de la muerte por familiares y profesionales por el enfermo FIN Trayectoria potencial Trayectoria real de la muerte real de la muerte _____________________________________________________________________________ Intervalo del vivir-morir

FASES DE ADAPTACIÓN

TRES FASES DESDE QUE SE HACE EL DIAGNÓSTICO HASTA QUE SE LE COMUNICA (SPORKEN)

IGNORANCIA SE SUPRIME QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA,... TRATAMIENTOS DIRIGIDOS A LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA DISTANCIAMIENTO DE CONVERSACIÓN ENTRE FAMILIAR Y PACIENTE EL PACIENTE DETECTA CAMBIO DE ACTITUD EN SUS SERES QUERIDOS APARICIÓN DE DUDAS EN EL PACIENTE DEL POSIBLE DIAGNÓSTICO

FASES DE ADAPTACIÓN INSEGURIDAD

ESPERANZA Y EXPECTATIVA DE CURAR MIEDO Y TRISTEZA INTENSOS NECESIDAD DE UN BUEN INTERLOCUTOR A QUIEN PUEDA DESCARGAR SUS MIEDOS E INTRANQUILIDADES.

DISENSIONES DE RELIEVE (OPTIMISMO PESIMISMO). NECESIDAD DE ESCUCHA Y COMPAÑÍA QUE DURARÁ HASTA EL FINAL.

FASES DE ADAPTACIÓN NEGACIÓN IMPLÍCITA

PERCEPCIÓN DE MUERTE Y SU NEGACIÓN O NO ADMISIÓN POR PARTE DEL PACIENTE

RECONOCIMIENTO SEGURO EN OTRA PERSONA ( SÍNTOMAS)

NEGACIÓN IMPLÍCITA. ADQUISICIÓN DE TRAJES NUEVOS, PROYECTOS LABORALES NUEVOS, VACACIONES,...

FASES DE ADAPTACIÓN

FASES POR LAS QUE ATRAVIESA EL ENFERMO UNA VEZ INFORMADO (KÜBLER):

NEGACIÓN NO, YO NO, NO PUEDE SER,... RECONFIRMACIÓN POR OTROS MÉDICOS. APARECE A LO LARGO DE TODO EL PROCESO. NIVEL INTELECTUAL ADMITIDO, NIVEL EMOCIONAL NO. MECANISMO DE DEFENSA,PROBLEMÁTICO SI ES EL ÚNICO. DEBE SER RESPETADA Y NO DEMOLIDA CON ARGUMENTOS LÓGICOS. TIEMPO NECESARIO, PARA OBTENER LA FUERZA PSICOLÓGICA PARA AFRONTARLO.

FASES DE ADAPTACIÓN IRA

CUANDO NO SE PUEDE SEGUIR MANTENIENDO LA NEGACIÓN ES SUSTITUIDA POR SENTIMIENTOS DE IRA, RABIA, ENVIDIA Y RESENTIMIENTO.

SUELE SER MULTIDIRECCIONAL: MÉDICO, ENFERMEROS, FAMILIARES, HACIA SÍ MISMO.

LLAMADAS CONSTANTES DE ATENCIÓN

FASES DE ADAPTACIÓN PACTO

NO SUELE SER VERBALIZADA POR LOS ENFERMOS. SE MANTIENEN EN SECRETO RECOMPENSA POR UNA BUENA CONDUCTA DESEOS DE CURACIÓN, PROLONGACIÓN DE LA VIDA. SENTIMIENTOS DE CULPABILIDAD.

FASES DE ADAPTACIÓN DEPRESIÓN

ES IMPOSIBLE NEGAR LA ENFERMEDAD SU INESTABILIDAD, IRA, ..., ES SUSTITUIDA POR UNA GRAN SENSACIÓN DE PÉRDIDA. A VECES SE AGRAVA POR PREOCUPACIONES EXTERIORES, CONTINGENTES (HIJOS, CÓNYUGE, ...) SE INSTAURA UN ESTADIO DE SEMIINCOMUNICABILIDAD. DECRECE EL INTERÉS POR EL TRATAMIENTO. PERCEPCIÓN DEL AFECTO COMO ESTRATEGIA ELABORADA POR LOS VIVOS PARA ENGAÑARLO U OCULTAR SU SITUACIÓN REAL. DESCONFIANZA, APATÍA, SOLEDAD.

FASES DE ADAPTACIÓN ACEPTACIÓN

EL PACIENTE ENTRA EN ZONA DE PAZ. SIGUE LAS INSTRUCCIONES DE CUALQUIER PERSONA LIGADA A LA ENFERMEDAD. DOBLE PASO: EL PACIENTE SE ALEJA DEL MUNDO DE LOS VIVOS, SU VIDA, EN UNA PARTE IMPORTANTE, PERTENECE AL PASADO. AL MISMO TIEMPO ESPERA LA MUERTE

FASES DE ADAPTACIÓN DECATEXIS O DEPRESIÓN PREPARATORIA

LA LLEGADA DE ESTE ESTADIO PONE FIN A TODA COMUNICACIÓN. SU CUERPO VIVE, PERO SU CONCIENCIA PARECE INVADIDA POR LA PERCEPCIÓN DE UNA REALIDAD QUE NINGÚN VIVO PUEDE YA COMPARTIR. ES EL MOMENTO EN QUE EL ENFERMO TIENE LA MAYOR NECESIDAD DE AYUDA ES DEMASIADO TARDE PARA UNA INTERVENCIÓN, PERO DEMASIADO PRONTO PARA LA SEPARACIÓN FINAL. EL VIVO ES QUIEN NO SABE NADA, Y EL AGONIZANTE ES EL QUE LO SABE TODO.

ESCUCHA ACTIVA

ESCUCHAR CON COMPRENSIÓN NO ES SIMPLEMENTE OÍR, IMPLICA ESTAR DISPONIBLE, ATENTOS A LOS MENSAJES QUE NOS ENVÍA EL INTERLOCUTOR, PARA NO PERDER ASPECTOS IMPORTANTES DE LA CONVERSACIÓN.

ESCUCHA ACTIVA

CON LA ESCUCHA ACTIVA PERSEGUIMOS: ENTENDER LA INFORMACIÓN QUE RECIBIMOS. ANIMAR AL INTERLOCUTOR PARA QUE CONTINÚE HABLANDO Y EXPRESE SUS EMOCIONES. INCREMENTAR EL GRADO DE CONFIANZA. IDENTIFICAR EL MOMENTO EN QUE EL OTRO DESEA QUE HABLEMOS Y TERMINEMOS CON EL PAPEL DE ESCUCHAR.

ESCUCHA ACTIVA

CÓMO PODEMOS ESCUCHAR ACTIVAMENTE ASUMIR UNA POSTURA ACTIVA DE ACERCAMIENTO. MANTENER CONTACTO VISUAL. ADOPTAR UNA EXPRESIÓN FACIAL DE ATENCIÓN. ADOPTAR INCENTIVOS VERBALES Y NO VERBALES. HACER MÁS PREGUNTAS CON EL OBJETO DE OBTENER MÁS INFORMACIÓN.

EMPATÍA

ES LA CAPACIDAD DE ESCUCHAR ACTIVAMENTE LOS SENTIMIENTOS Y EMOCIONES DE OTRAS PERSONAS Y ENTENDER LOS MOTIVOS DE LOS MISMOS, AUNQUE NO LOS COMPARTAMOS.

EMPATÍA

CON LA EMPATÍA BUSCAMOS: RECOGER LAS EMOCIONES, OPINIONES, QUEJAS DEL OTRO. GANAR LA CONFIANZA DEL INTERLOCUTOR. REDUCIR LA HOSTILIDAD O IRRITABILIDAD. ENFRENTAR EL DESÁNIMO.

EMPATÍA

CÓMO PODEMOS SER EMPÁTICOS: PONERSE EN EL LUGAR DEL OTRO, RECONOCIENDO QUE TIENE RAZONES O MOTIVOS PARA SENTIRSE COMO SE SIENTE. OBSERVAR COMO SE SIENTE EL INTERLOCUTOR. ACEPTAR LA OPINIÓN DEL OTRO AUNQUE SEA DISTINTA DE LA NUESTRA.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS - …‰CNICAS DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN Te agradeceríamos...

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