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TÍTULO:ESTUDIO ALEATORIZADO EXPERIMENTALSOBRE LA INFLUENCIA DE UN PROGRAMA

DE REHABILITACIÓN INTEGRAL RESPIRATORIAEN PACIENTES ONCOLÓGICOS CON DISNEA

Autores: Eduardo José Fernández Rodríguez. María Isabel Rihuete Galve

Resumen:La disnea es un síntoma muy frecuente en los pacientes oncológicos. Además deproducir malestar al respirar, ansiedad y disconfort, es en gran parte, elresponsable de las dificultades de los pacientes para mantener su autonomía.Según la taxonomía NANDA observamos que la intolerancia a la actividad y eldeterioro de la movilidad física secundaria a la sintomatología respiratoria así como,el deterioro de la deambulación son valores determinantes principales en eldiagnóstico de disnea, siendo también un valor determinante secundario asociadoa este diagnóstico el déficit de autocuidado.Para dar respuesta a estas necesidades se elaboró desde la enfermería y la terapiaocupacional un programa de rehabilitación integral respiratori, cuyo ejefundamental de intervención será el de tratar la “disfunción con función” siendoéste, la funcionalidad, el objetivo principal del estudio: Conseguir medianteejercicios respiratorios sencillos, técnicas de ahorro de energía y reestructuraciónde los periodos de descanso que el paciente tenga más movilidad y pueda con unesfuerzo más eficaz realizar las actividades de la vida diaria, y mejorar sufuncionalidad.HIPÓTESIS: Los pacientes oncológicos con disnea mejorarán su funcionalidad y suautonomía tras su inclusión en un programa de rehabilitación integral respiratoriaprocedente de la perspectiva de la enfermería y la terapia ocupacional.OBJETIVOS: El objetivo principal del estudio será comprobar la eficacia de unprograma de rehabilitación integral respiratoria en la mejora de la problemáticarespiratoria referida por la enfermedad oncológica.METODOLOGÍA: Estudio experimental, aleatorizado, estratificado, prospectivolongitudinal mediante un esquema paralelo de asignación fija con grupoexperimental y grupo control.EMPLAZAMIENTO: Unidad de Hospitalización de Oncología del Complejo AsistencialUniversitario de Salamanca.RESULTADOS: Diferencias estadísitcamente significativas entre grupo experimentaly grupo control en autonomía, nivel de disnea y capacidad de esfuerzo. Mejora defuncionalidad.CONCLUSIONES: En nuestro estudio podemos afirmar la eficacia de un programade rehabilitación integral respiratoria en la mejora de la problemática respiratoriareferida por la enfermedad oncológica.

Palabras Clave: Disnea. Cáncer. Funcionalidad. Enfermería. Terapia Ocupacional.Rehabilitación.

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INTRODUCCIÓN

La disnea es un síntoma muyfrecuente en los pacientes oncológicos1. Además de producir malestar alrespirar, ansiedad y disconfort, es engran parte, el responsable de lasdificultades de los pacientes paramantener su autonomía 2.La mayoría de los enfermos percibenesta sintomatología como un factorlimitante fuera de su control que leslleva a realizar conductas de evitaciónque aumentan más su inactividad yrepercuten negativamente en sufuncionalidad 3.Según la taxonomía NANDA 4 yteniendo en cuenta la clasificación delProyecto Cenes de 2011 5 vemos quela intolerancia a la actividad y eldeterioro de la movilidad físicasecundaria a la sintomatologíarespiratoria así como, el deterioro dela deambulación son valoresdeterminantes principales en eldiagnostico de disnea, siendo tambiénun valor determinante secundario 6

asociado a este diagnostico el déficitde autocuidado 7.Puesto que sus causas sonmultifactoriales no suele respondersiempre a los tratamientos médicoshabituales.Desde el punto de vista de atenciónintegral al enfermo, noexclusivamente al síntoma, esnecesario emplear otras terapias queconsigan la readaptación del pacientea su actividad cotidiana.Creyendo en el valor terapéutico delos cuidados, consideramos que larespuesta a las continuas demandasde los pacientes oncológicos condisnea y sus familiares, de conseguirmayor autonomía en la realización delas actividades básicas de la vidadiaria, debe realizarse desde esecampo y solo puede conseguirsemediante la actuación coordinada dedistintos profesionales de la salud,teniendo como punto de partida unavaloración enfermera de lasnecesidades individuales de cadapaciente 8.Para dar respuesta a estasnecesidades se elaboró desde laenfermería y la terapia ocupacional un

programa de rehabilitación integralrespiratoria basado en tratar la“disfunción con función” siendo este elobjetivo último del estudio :Conseguirmediante ejercicios respiratoriossencillos, técnicas de ahorro deenergía y reestructuración de losperiodos de descanso que el pacientetenga más movilidad y pueda con unesfuerzo más eficaz realizar lasactividades de la vida diaria, ymejorar su funcionalidad 9.Para comprobar la eficacia de estasmedidas se decidió realizar un estudioaleatorizado que permitieracomprobar la eficacia de estasintervenciones.En base a las consideracionesanteriores hemos formulado lasiguiente hipótesis:

HIPÓTESIS

“Los pacientes oncológicos con disneamejorarán su funcionalidad y su

autonomía tras su inclusión en unprograma de rehabilitación integral

respiratoria procedente de laperspectiva de la enfermería y la

terapia ocupacional”

OBJETIVOS

El objetivo principal del estudio serácomprobar la eficacia de un programade rehabilitación integral respiratoriaen la mejora de la problemáticarespiratoria referida por laenfermedad oncológica.Los objetivos secundarios serán:

- Mejorar la funcionalidad delos pacientes.

- Aumentar el nivel deautonomía para la realizaciónde las actividades de la vidadiaria

- Correlacionar la capacidad deesfuerzo de los pacientes consus niveles de autonomía.

- Correlacionar los niveles dedisnea de los individuos con sucapacidad funcional.Correlacionar los niveles de

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disnea de los individuos con sucapacidad de esfuerzo.

- Describir las característicassociales de los pacientesoncológicos.

MATERIAL Y MÉTODO:

Diseño del estudio: Para cumplir losobjetivos se decide realizar un estudioexperimental, aleatorizado,estratificado, prospectivo longitudinalmediante un esquema paralelo deasignación fija con grupoexperimental y grupo control.Fuentes y emplazamiento: Ámbito deestudio será la Unidad deHospitalización de Oncología delComplejo Asistencial Universitario deSalamanca de donde procederá lamuestra de pacientes.Asignación muestral: Los sujetosserán asignados de forma prospectivaal estudio a las dos condiciones delestudio: Condición Experimental yCondición Control, mediante unproceso de aleatorización simple,utilizando números aleatoriosgenerados mediante el programaMicrosoft Excel 2010.Aspectos éticos del proyecto: Sesolicitó la autorización por parteComité Ético de Investigación Clínicadel área de salud de Salamanca paraproceder a la realización del proyectode investigación propuesto.Criterios de inclusión para ambosgrupos:

- Tener entre los motivosde ingreso undiagnósticoanatomopatológico deenfermedad oncológica.

- Presentar como mínimounos parámetros dedisnea nivel 2 omoderada en la escalaMRC.

- Estar ingresados en elHospital Universitariode Salamanca.

- Firmar unconsentimientoinformado en el que

autorizan suparticipación voluntariaen el estudio.

Criterios de exclusión para ambosgrupos:

- No tener entre losmotivos de ingreso undiagnósticoanatomopatológico deenfermedad oncológica.

- No presentar comomínimo unosparámetros de disneanivel 2 o moderada enla escala MRC.

- No estar ingresados enel Hospital Universitariode Salamanca.

- No firmar unconsentimientoinformado, y por lotanto no autorizar suparticipación en elestudio.

- Presentar undiagnóstico demetástasis óseas.

- No disponer de unadecuado estadocognitivo paracomprender y llevar acabo las órdenes que sele faciliten.

- Llevar a cabo unnúmero de sesiones derehabilitación inferior a5.

- Presentar unos nivelesde hemoglobinainferiores a 10g/dl.

- Ser fumador activo enla actualidad.

Descripción de las variablesVariable independiente: La variableindependiente será la intervenciónmediante un programa derehabilitación integral respiratoriallevado a cabo desde la perspectiva deun equipo interdisciplinar formado por

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enfermeras y terapeutasocupacionalesVariable dependiente: Las actividadesde la Vida Diaria, la capacidad deesfuerzo y la disneaVariables intervinientes: Edad, sexo,diagnóstico, nivel cultural,oxigenoterapia, tratamientofarmacológico (corticoides,broncodilatadores y/o antibióticos),niveles de saturación de oxígeno.Instrumentos de evaluación Paramedir las Actividades de la vida diaria(AVD): el índice de Barthel y el FIM.Para medir la capacidad de esfuerzose utilizará la Prueba de 6 minutosmarcha y la disnea se valorará con laescala MRC.Las variables intervinientes seránregistradas en una hoja individualpara cada paciente y almacenadasdespués en una base de datosdiseñada específicamente para esteestudio.Procedimiento : después delreclutamiento de los pacientes segúnlos criterios de inclusión y exclusión ytras su asignación al grupocorrespondiente tras el proceso dealeatorización, se procederá a larealización de una evaluaciónexhaustiva a los sujetos de ambosgrupos en el momento de ingreso y almomento de alta, la cual constará de:Valoración de las Actividades de lavida diaria (AVD), valoración de lacapacidad de esfuerzo y valoración dela disnea.En el grupo experimental, se llevarána cabo además con cada pacientesesiones de Rehabilitación IntegralRespiratoria, por parte deprofesionales de las disciplinas de laenfermería y la terapia ocupacional,de forma diaria con una duraciónaproximada de 45 minutos.

PROGRAMA DE REHABILITACIÓNINTEGRAL RESPIRATORIA

La metodología de trabajo empleadaseguirá la base teórica de laRehabilitación basada en laintegración funcional. Es un nuevométodo de intervención en pacientesen fase aguda y subaguda, basado

fundamentalmente en “tratar ladisfunción con función”.Surgió para dar respuesta a lascontinuas demandas de pacientes ycuidadores en el servicio de geriatría,orientadas hacia la necesidad deconseguir una mayor independenciadel paciente. Existía unadesmotivación de los pacientes haciala realización de tratamientosterapéuticos convencionales centradosen el déficit. Para ello fue precisocrear un nuevo método deintervención que lograse la mayorfuncionalidad posible en el menorperíodo de tiempo (estancias enunidades de agudos muy leves),buscando tratamientos mucho máseficaces, rápidos y dinámicos.La movilidad funcional será el ejecentral del tratamiento.Con este tipo de intervención, elrefuerzo de la ganancia funcional delpaciente será inmediato, por lo que,tanto él como su familia/cuidador seimplicarán más con el tratamiento. Sepuede decir que aumenta el nivel decolaboración, consiguiendo quedurante el resto del día, en el cual elpaciente no recibe intervenciones, secontinúen potenciando los beneficiosobtenidos. Fomentando suindependencia y evitando que secumpla el ciclo del pacienterespiratorio que conllevará pérdida defuncionalidad consecuente de ladisnea que secundariamenteempeorará la calidad de vida delindividuo.La intervención se realizará gracias ala “reeducación al esfuerzo” llevada acabo en los individuos, la cual tendrálas siguientes intervenciones:

- Movilización progresiva.

- Gradación y simplificación deactividades.

- Enseñanza de técnicas deahorro de energético.

- Modificación de actividadescotidianas.

- Ejercicios respiratorios.Espirómetro incentivo.

- Reeducación en actividades dela vida diaria.

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El tratamiento se deberá realizar deforma INDIVIDUALIZADA, en lahabitación del hospital o una salaacondicionada, en sesiones de 50minutos de duración aproximada y deforma diaria. Llevado a cabo porprofesionales de las disciplinas de laenfermería y la terapia ocupacional.Análisis estadístico:Para el análisis estadístico se utilizaráel paquete de datos SPSS 21.0, yposteriormente se realizará unacomparación de medias, mediante laprueba “t de student” de laspuntuaciones obtenidas en ambosgrupos.Finalmente se realizará la prueba deCorrelación de Pearson para el análisisde correlación lineal simple entre lasdiferentes variables intervinientes ylos parámetros establecidos en losdiferentes cuestionarios y escalasvalidadas empleadas.

RESULTADOS:Estamos ante un proyecto deinvestigación con una muestra totalde 99 individuos, de entre los cualesobservamos como 66 han sidoincluidos en el mismo y 33 han sidoconsiderado excluidos por diferentesmotivos expuestos en la figura 1.

CARACTERÍSTICAS SOCIALES(Figuras 2, 3, 4, 5, 6)En cuanto a la edad observamos comola media está en 67 años, balanceadaen ambos grupos experimental ycontrol.En cuanto al género observamos unligero predominio de géneromasculino, 37 individuos, por 25 delfemenino. Observando estadisposición también en ambos grupos.CARACTERÍSTICAS ANATOMO-PATOLÓGICAS (Figura 7, 8, 9)Del total de la muestra (n=99), elgrupo más abundante es el depatologías pulmonares, seguido de laspatologías del aparato digestivos ymamarias, en este orden. Ladistribución en grupos experimental ycontrol en estos subgrupos esproporcional salvo en el caso depatologías del aparato digestivo dondeobservamos una mayor incidencia enel grupo control.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO (Figura 10) Puntuaciones del índice de

BARTHEL: p = 0,000[IC95:18,899;26,273]

Puntuaciones de la escala MRCde Disnea: p = 0,003[IC95:0,517;1,069]

Puntuaciones de la prueba de 6minutos marcha: p = 0,000[IC95:33,987;60,151]

Puntuaciones del FIM: p =0,000 [IC95:13,352;25,613]

ANALISIS DE LAS CORRELACIONES(Figura 11)En este caso tomaremos como válidassolo aquellas que sonestadísticamente significativas al nivel0,01.Correlación positiva y fuerte entre laspuntuaciones de Barthel y laspuntuaciones de FIM (r=0,775).Mejores puntuaciones en Barthel secorrelacionan con mejorespuntuaciones en FIM y viceversa.Correlación negativa entre los índicesde disnea de la MRC y la capacidad deesfuerzo en la prueba de 6 minutosmarcha (r=-0,226). Mejorespuntuaciones en MRC se correlacionancon mayor capacidad de esfuerzo delos individuos.Correlación positiva entre laspuntuaciones de Barthel y lacapacidad de esfuerzo en la prueba de6 minutos marcha (r=0,443). Mejorfuncionalidad a mejor capacidad deesfuerzo de los individuos.No se observaron diferencias entreambos géneros ni en cuanto a lasedades de los individuos.En nuestro estudio, nuestro objetivoera demostrar que la inclusión en unprograma de rehabilitación integralrespiratoria, llevado a cabo porprofesionales de las disciplinas de laenfermería y la terapia ocupacional,mejoraba la problemática respiratoriaen pacientes oncológicos con disnea.Como hemos podido observar nuestromayor logro ha sido la mejora entérminos de dependencia de losindividuos. Los niveles defuncionalidad de los mismos sonestadísticamente mejores en aquellos

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pacientes que han sido incluidos en elprograma.Además se observa como tanto losniveles de disnea como la capacidadde esfuerzo mejora de formasignificativa.Estudios similares llevados a cabo endiferentes países hablan de lanecesidad de inclusión de estosprogramas en la práctica cotidiana enlos centros de hospitalización 10, 11, 12,

13, 14, 15, 16.Además consideramos comoprioritario estudiar como beneficia alentorno familiar o a los cuidadoresesta independencia de los individuospara la realización de sus actividadescotidianas.Por otra parte consideramos que en elmomento que son dados de alta delcentro de hospitalización se debellevar a cabo un seguimiento de losmismos pudiendo así mejorar susintomatología, controlar los síntomasasociados a la misma y, en la medidade lo posible, previniendo de unnuevo ingreso hospitalarioconsecuente de la exacerbación de lapatología de base o de la agudizaciónde la sintomatología.Consideramos que con un buenseguimiento y control sintomático,con una buena educación sanitaria delpaciente, en la que él sea conscientede sus capacidades y sus limitaciones,mejoraríamos la calidad de vida delmismo.Aun así somos conscientes de quedebemos continuar investigando eneste sentido y debemos establecerprotocolos de actuación en este tipode pacientes para que las medidasque se emplean en ellos de formaprotocolizada no sean exclusivamentefarmacológicas sino que tambiéntengan cabida este tipo deintervenciones rehabilitadoras de tipono farmacológico.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES:Los programas de rehabilitaciónrespiratoria en el paciente oncológicomejoran la funcionalidad de lospacientes.

Correlación positiva y muy fuerteentre las puntuaciones del índice deBarthel y el FIM.Correlación positiva entre lacapacidad de esfuerzo de lospacientes con sus niveles deautonomía.Correlación negativa entre los nivelesde disnea de los individuos con sucapacidad de esfuerzo.Predominio de diagnóticoanatomopatológico pulmonar enindividuos que presentan problemasrespiratorios.CONCLUSIÓN PRINCIPALEn nuestro estudio podemos afirmarla eficacia de un programa derehabilitación integral respiratoria enla mejora de la problemáticarespiratoria referida por laenfermedad oncológica.

BIBLIOGRAFÍA:

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15.Rubí M, Bertrán I, Renom F,García JL, Benito E. CuidadosPaliativos en las enfermedadesrespiratorias crónicas en faseavanzada. Situación actual ypropuesta de organizaciónasistencial. Med Pal (Madrid).2005; 12(1): 39-46.

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Anexo:

FIGURAS

FIGURA 1

FIGURA 2

Estadísticos descriptivos

N Mínimo Máximo Media Desv.

típ.

Edad 62 43 85 67,65 9,680

IMC62 18,47 33,87 23,701

9

3,38922

MRCDisnea_I 62 3 4 3,74 ,441

Barthel_I 62 0 80 50,89 15,564

FIM_Total_I 62 19 102 80,85 17,703

Distancia6mm_I 62 10 200 79,44 30,555

N válido (según

lista)

62

FIGURA 3

Estadísticos descriptivos

N Mínimo Máximo Media Desv. típ.

Edad 33 43 84 66,52 10,372

IMC 33 18,47 33,87 23,8727 4,19032

MRCDisnea_I 33 3 4 3,76 ,435

MRCDisnea_F 33 1 3 2,24 ,561

Barthel_I 33 15 80 52,73 12,317

Barthel_F 33 50 95 78,03 12,115

FIM_Total_I 33 19 102 80,79 16,433

FIM_Total_F 33 63 121 102,45 14,054

Distancia6mm_I 33 15 120 75,58 25,548

Distancia6mm_F 33 74 260 130,64 43,518

Edad_Control 29 50 85 68,93 8,831

IMC_Control 29 19,36 27,13 23,5076 2,21002

MRCDisnea_Contr

olI

29 3 4 3,72 ,455

MRCDisnea_Contr

olF

29 2 4 2,90 ,409

Barthel_ControlI 29 0 65 48,79 18,596

Barthel_ControlF 29 5 70 52,76 18,879

FIM_Total_Control

I

29 26 100 80,93 19,343

FIM_Total_Control

F

29 35 106 83,97 18,875

Distancia6mm_Co

ntrolI

29 10 200 83,83 35,361

Distancia6mm_Co

ntrolF

29 12 210 93,14 36,606

N válido (según

lista)

29

FIGURA 4

Género

Frecuenci

a

Porcentaj

e

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Masculi

no

37 59,7 59,7 59,7

Femenin

o

25 40,3 40,3 100,0Válido

s

Total 62 100,0 100,0

FIGURA 5

Género Experimental

Frecuenci

a

Porcentaj

e

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Masculin

o

17 51,5 51,5 51,5

Femenin

o

16 48,5 48,5 100,0Válido

s

Total 33 100,0 100,0

FIGURA 6

Género_Control

Frecuenci

a

Porcentaj

e

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Masculin

o

20 60,6 69,0 69,0

Femenin

o

9 27,3 31,0 100,0Válidos

Total 29 87,9 100,0

Perdido

sSistema

4 12,1

Total 33 100,0

FIGURA 7

Diagnostico

Frecuenci

a

Porcentaj

e

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Patología mamaria 12 19,4 19,4 19,4

Patología pulmonar 34 54,8 54,8 74,2

Patología aparato

digestivo

13 21,0 21,0 95,2

Otras 3 4,8 4,8 100,0

Válido

s

Total 62 100,0 100,0

FIGURA 8

Diagnostico Experimental

Frecuenci

a

Porcentaj

e

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Patología mamaria 6 18,2 18,2 18,2

Patología pulmonar 14 42,4 42,4 60,6

Patología aparato

digestivo

11 33,3 33,3 93,9

Otras 2 6,1 6,1 100,0

Válido

s

Total 33 100,0 100,0

FIGURA 9

Diagnóstico_Control

Frecuenci

a

Porcentaj

e

Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Patología mamaria 6 18,2 20,7 20,7

Patología pulmonar 20 60,6 69,0 89,7

Patología aparato

digestivo

2 6,1 6,9 96,6

Otros 1 3,0 3,4 100,0

Válidos

Total 29 87,9 100,0

Perdido

sSistema

4 12,1

Total 33 100,0

FIGURA 10

Prueba de muestras relacionadas

Diferencias relacionadas

95% Intervalo de confianza

para la diferencia

Media Desviación

típ.

Error típ. de la

media

Inferior Superior

t gl Sig.

(bilateral)

Par 1 IMC - IMC_C ,48759 4,94815 ,91885 -1,39459 2,36976 ,531 28 ,600

Par 2MRCDisnea -

MRCDisnea_C

,793 ,726 ,135 ,517 1,069 5,883 28 ,003

Par 3 Barthel - Barthel_C 22,586 9,694 1,800 18,899 26,273 12,548 28 ,000

Par 4FIM_Total -

FIM_Total_C

19,483 16,117 2,993 13,352 25,613 6,510 28 ,000

Par 5Distancia6mm -

Distancia6mm_C

47,069 34,392 6,386 33,987 60,151 7,370 28 ,000

FIGURA 11

Correlaciones

IMC MRCDisnea_I Barthel_

I

FIM_Total_

I

Distancia6m

m_I

Correlación de

Pearson

1 -,087 -,079 -,030 -,145

Sig. (bilateral) ,501 ,544 ,816 ,261IMC

N 62 62 62 62 62

Correlación de

Pearson

-,087 1 -,133 -,078 -,226

Sig. (bilateral) ,501 ,302 ,545 ,077MRCDisnea_I

N 62 62 62 62 62

Correlación de

Pearson

-,079 -,133 1 ,775** ,443**

Sig. (bilateral) ,544 ,302 ,000 ,000Barthel_I

N 62 62 62 62 62

Correlación de

Pearson

-,030 -,078 ,775** 1 ,386**

Sig. (bilateral) ,816 ,545 ,000 ,002FIM_Total_I

N 62 62 62 62 62

Correlación de

Pearson

-,145 -,226 ,443** ,386** 1

Sig. (bilateral) ,261 ,077 ,000 ,002

Distancia6m

m_I

N 62 62 62 62 62

**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).