Estudio colorimétrico de las tinciones ocasionadas por las ... · Hoy en día, la estética dental...

Estudio colorimétrico de las tinciones

ocasionadas por las técnicas de

revascularización y su blanqueamiento.

Juan Luis Jimenez Padilla

https://www.ua.es/

http://www.eltallerdigital.com/es/index.html

Instituto Universitario de Física Aplicada

a las Ciencias y las Tecnologías

ESTUDIO COLORIMÉTRICO DE LAS

TINCIONES OCASIONADAS POR LAS

TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN PULPAR

Y SU TRATAMIENTO

JUAN LUIS JIMÉNEZ PADILLA

Tesis presentada para aspirar al Grado de

DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD DE ALICANTE

Programa de Doctorado en Física Aplicada a las Ciencias y las Tecnologías

Dirigida por:

VALENTÍN ESTANISLAO VIQUEIRA PÉREZ

Departamento de Óptica, Farmacología y Anatomía – Universidad de

Alicante

SANTIAGO GONZÁLEZ LÓPEZ

Departamento de Estomatología – Universidad de Granada

2019

El Dr. Valentín Estanislao Viqueira Pérez, Profesor Titular del Departamento de Óptica,

Farmacología y Anatomía de la Universidad de Alicante, y, el Dr. Santiago González

López, Profesor Titular del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontologia

de la Universidad de Granada

CERTIFICAN:

Que la presente memoria “ESTUDIO COLORIMÉTRICO DE LAS TINCIONES

OCASIONADAS POR LAS TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN PULPAR Y

SU TRATAMIENTO”, presentada por JUAN LUIS JIMÉNEZ PADILLA, ha sido

realizada bajo nuestra dirección, en el Instituto Universitario de Física Aplicada a las

Ciencias y Tecnologías de la Universidad de Alicante, reuniendo dicho trabajo los requisitos

que especifica la legislación vigente para ser presentado como Tesis Doctoral.

Alicante, a 4 de enero de 2019

Fdo: Dr. Valentín Estanislao Viqueira Pérez Fdo: Dr. Santiago González López

A mis padres por todo el apoyo de siempre

y a mi abuelo Agustín por ser un ejemplo para toda la familia

Agradecimientos

VII

AGRADECIMIENTOS

Quisiera empezar expresando mi más sincero agradecimiento a los Dres. Francisco

Martínez Verdú y Valentín Viqueira, por darme la oportunidad de realizar este trabajo, por

su grandísima dedicación y por su paciencia mostrada al compartir conmigo todos sus

conocimientos, al Dr. Santiago González por confiar en mí desde el principio, por su apoyo

incondicional y por su profesionalidad.

Al Departamento de Óptica, Farmacología y Anatomía de la Universidad de Alicante por

cedernos sus instalaciones y permitirnos utilizar todo el equipamiento e instrumental

necesario para la realización de este trabajo.

A los centros de salud “Santísima Faz” en Alicante y “Zarandona” en Murcia, por

ayudarme con la recolección de muestras.

A Trini por cederme un espacio de trabajo en su clínica dental y a mis compañeros Javier

Revuelta, Micaela, Sandra y Fulgencio por ayudarme con la recolección y preparación de

las muestras.

A Lyvia por todas las horas que ha pasado ayudándome y por ser mi fuente de inspiración

para este trabajo.

Finalmente, quisiera expresar mi gratitud a mis compañeros de trabajo y demás personas

que han seguido con atención el desarrollo de este estudio.

Resumen

IX

RESUMEN

Hoy en día, la estética dental se ha convertido en un área de gran repercusión, debido a la

importancia que los individuos atribuyen a su sonrisa. Por eso, realizar tratamientos que

causen el mínimo impacto sobre la estética del paciente es esencial para dar por exitoso un

tratamiento odontológico.

La endodoncia regenerativa es uno de los desarrollos más interesantes en la odontología

actual constituyendo una nueva frontera en la especialidad de la endodoncia. Mediante ella,

se pretende reponer tejidos perdidos aplicando principios de ingeniería tisular, siendo la

“revascularización pulpar” la técnica más usada. Ésta, que se realiza en piezas dentales que

han sufrido necrosis y aún no han completado su formación, consiste en revascularizar el

conducto con sangre procedente de la papila dental apical para que las células madre

recolonicen el conducto, regeneren la pulpa y, con ello, completen la maduración de la raíz.

El principal problema recae en que ciertos materiales usados durante esta técnica pueden

generar tinción en el diente. Por un lado, están los preparados antibióticos inyectados dentro

del conducto para controlar la infección y, por otro, los cementos utilizados como barrera

cervical que permanecen en contacto con la dentina y la sangre.

Atendiendo a estas dos situaciones, el principal objetivo de la presente investigación es

evaluar la capacidad de tinción, sobre dientes anteriores, que tiene, por un lado, el preparado

de pasta triantibiótica (TAP) más utilizado para esta técnica (compuesto principalmente de

Ciprofloxacino, Metronidazol y Minociclina) y, por otro lado, el Biodentine (un cemento a

base de silicato de calcio de reciente aparición) utilizado como barrera cervical en contacto

con sangre. Como objetivo secundario se propuso la aplicación de un agente blanqueador

con el fin de evaluar el efecto de recuperación del color según la procedencia de la tinción.

Para realizar los experimentos, se utilizaron treinta dientes intactos de origen humano a

los cuales se les cortaron los ápices y se les ensanchó el conducto, para reproducir dientes

Resumen

X

inmaduros con ápice abierto. Tras realizar la preparación, éstos se dividieron en 3 grupos,

de diez especímenes cada uno y se conservaron hasta el inicio de los ensayos en cámara de

humedad 100% y 37ºC, para simular el entorno bucal.

Los experimentos se dividieron en dos fases: la primera de ellas comprendió la etapa en

la que los especímenes recibieron tratamientos de revascularización pulpar, y la segunda, la

etapa en la que los especímenes recibían blanqueamientos dentales.

Durante la fase l al grupo 1 se le inoculó sangre de origen humano, como grupo control,

por un total de 3 semanas, durante las cuales se tomaron registros colorimétricos en la

semana 1, 2 y 3. Al grupo 2 se le aplicó TAP durante 3 semanas para después removerla e

inocular sangre hasta completar los 3 meses. En este grupo se tomaron registros

colorimétricos en la semana 2, 3, 4, 6, 8 y 12. Al grupo 3 se le inoculó sangre y se realizó un

sellado cervical con Biodentine durante 3 meses, durante los cuales se tomaron registros

colorimétricos en la semana 2, 4, 8 y 12.

En la fase 2 se realizaron tres sesiones de blanqueamiento a los grupos 2 y 3, por un total

de 3 semanas, durante las cuales se tomaron registros colorimétricos en la semana 1, 2 y 3.

Para las mediciones de color se utilizó un Telespectroradiómetro Konica Minolta (CS-

2000) y los especímenes fueron colocados en una cabina de luz Verivide CAC 150 bajo luz

fluorescente simuladora de luz diurna D65. El dispositivo registró los valores de reflectancia

espectral de cada uno y, tras realizar la división entre el estímulo espectral correspondiente

a la muestra por el estímulo espectral del blanco patrón, los datos se analizaron en CIE-

L*a*b* y CIEDE2000.

Los resultados mostraron variación de color perceptible (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7) durante la primera

fase en todos los grupos, siendo el grupo 2 el que más tinción mostró (∆𝐸𝐶ℎ∗ 26,12), seguido

del grupo 1 (∆𝐸𝐶ℎ∗ 15,49) y por último el grupo 3, con un valor dos veces menor que el

alcanzado en el grupo 3 (∆𝐸𝐶ℎ∗ 13,48). El atributo que más influyó al cambio de color fue el

cambio de claridad (∆𝐿∗) y después el del croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ), siendo la variación tonal (∆𝐻∗)

prácticamente constante durante todo el proceso.

Durante la segunda fase, los grupos 2 y 3 lograron recuperar gran parte del color perdido

(∆ECh∗ 8,31 y 7,26 respectivamente), siendo ligeramente mejores los resultados del grupo 3.

Hay que reseñar que el grupo 2, partiendo con cierta desventaja frente al grupo 3 ya que al

finalizar el tratamiento sus especímenes estaban más teñidos, consiguió reducir de forma

Resumen

XI

considerable su tinción y acercarse a cifras parecidas a las del grupo 3. Con todo, algunos

especímenes del grupo 2 conservaban un halo de tinción en la zona del tercio incisal más

gingival.

De estos resultados se puede concluir que el uso de TAP produce tinción en la dentina, y

que el empleo de Biodentine como material sellador, aunque en menor medida, no impide

que exista tinción. Por otro lado, el uso de agentes blanqueadores a base de peróxido de

hidrógeno al 50%, hidróxido amónico al 0,4% y perborato de sodio monohidratado al 15%

puede ayudar a devolver gran parte del color perdido en revascularización pulpar, pero no

su totalidad.

Por consiguiente, se requieren más estudios que investiguen sobre otras formas de

controlar la infección sin que generen tinción en la dentina, al igual que otros donde se

comprueben nuevos CSC para poder usar en revascularización pulpar y que sean estables en

presencia de sangre.

Abstract

XIII

ABSTRACT

Nowadays, aesthetic dentistry has become an area of great repercussion, due to the

importance that people attribute to their smile, for that reason, performing treatments that

cause the least impact on the aesthetics of the patient is essential to consider successful a

dental treatment.

The regenerative endodontic is one of the most interesting developments in current

dentistry, constituting a new border in endodontic´s specialty. Through it, it is intended to

replace lost tissues by applying tissue engineering principles, with "pulp revascularization"

being the most used technique. This, which is performed on dental pieces that have suffered

necrosis and have not yet completed their formation, consists of revascularizing the canal

with blood from the apical dental papilla, so that the stem cells recolonize the canal,

regenerate the pulp and, with it, complete the maturation of the root.

The main problem lies in the fact that certain materials used during this technique can

stain the tooth. On the one hand, there are the antibiotic preparations injected into the canal

to control the infection, and, on the other hand, the cements used as a cervical barrier that

remain in contact with dentin and blood.

In view of these two situations, the main objective of this research is to evaluate the

staining potential on anterior teeth of the triantibiotic paste (TAP) preparation most used for

this technique (mainly composed of Ciprofloxacin, Metronidazole and Minocycline) and of

Biodentine (a calcium-silicate based cement of recent appearance) used as a cervical barrier

in contact with blood. As a secondary objective, the application of a bleaching agent was

proposed in order to evaluate the effect of color recovery according to the origin of the

staining.

To carry out the experiments, thirty extracted human maxillary anterior teeth were used

to which the apexes were cut and the canal was instrumented to reproduce immature teeth

Abstract

XIV

with open apices. After carrying out the preparation, they were divided into 3 groups of ten

specimens each and were preserved until the beginning of the tests in 100 % humidity

chamber and 37 ºC, to simulate the buccal environment.

The experiments were divided into two phases: The first one comprised the stage in which

the specimens received pulp revascularization treatments and the second one comprised the

stage in which the specimens received dental bleaching.

During phase 1, group 1 was inoculated with human blood, as a control group, for a total

of 3 weeks, during which colorimetric records were carried out in week 1, 2 and 3. In group

2, TAP was applied for 3 weeks into the canal and then changed for blood until the 3 months

were completed. In this group, colorimetric records were carried out at week 2, 3 and at

month 1, 1.5, 2 and 3. Group 3 was inoculated with blood and sealed with Biodentine for 3

months, during which records colorimetric records were carried out at week 2, and month 1,

2 and 3.

In phase 2, three whitening sessions were carried out in groups 2 and 3, for a total of 3

weeks, during which colorimetric records colorimetric records were carried out at week 1, 2

and 3.

For the color measurements, a Telespectroradiometer (Konica Minolta CS-2000) was

used and the specimens were placed in a Verivide CAC 150 light cabin under a D65

fluorescent daylight simulator. The device recorded the spectral reflectance values of each

one and, after calculating the division between the spectral stimulus corresponding to the

sample by the spectral stimulus of the standard white, the data were analyzed in CIE-L*a*b*

and CIEDE2000.

The results showed perceptible color variation (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7) during the first phase in all

groups, with group 2 being the one with the most staining (∆𝐸𝐶ℎ∗ 26,12) , followed by group

1 (∆𝐸𝐶ℎ∗ 15,49) and finally group 3, with a value twice less than that reached in group 3

(∆𝐸𝐶ℎ∗ 13,48). The most influenced attributes in color change were the variation of lightness

(∆𝐿∗) and then the chroma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) respectively, with the tonal variation (∆𝐻∗) practically

constant throughout the process.

During the second phase, groups 2 and 3 managed to recover much of the lost color (∆ECh∗

8,31 and 7,26 respectively), with group 3 results being slightly better. It should be noted that

the group 2, starting with some disadvantage compared to group 3 since at the end of the

Abstract

XV

treatment its specimens were more stained, managed to reduce its staining considerably and

approach results similar to those of group 3. However, some specimens from group 2

retained a staining halo in the area of the gingival incisal third.

From these results it can be concluded that the use of TAP produces dentin staining and

that the use of Biodentine as sealing material, although in smaller measure, does not exempt

to stain dentine. On the other hand, the use of bleaching agents based on 50 % hydrogen

peroxide, 0.4 % ammonium hydroxide and 15 % sodium perborate monohydrate can help to

return much of the color lost in pulp revascularization, but not all.

Consequently, more studies are required to investigate other ways to control the infection

without generating dentin staining, as well as others where new CSCs are tested for use in

pulp revascularization wich are stable in the presence of blood.

Índice general

XVII

ÍNDICE GENERAL

AGRADECIMIENTOS ______________________________________________________ VII

RESUMEN ______________________________________________________________ IX

ABSTRACT _____________________________________________________________ XIII

ÍNDICE GENERAL_______________________________________________________ XVII

ÍNDICE DE FIGURAS _____________________________________________________ XIX

ÍNDICE DE TABLAS ______________________________________________________ XXI

Capítulo 1 – INTRODUCCIÓN ________________________________________________ 1

1.1 Antecedentes _________________________________________________________ 1

1.2 Opciones de tratamiento clásicas de dientes permanentes inmaduros ___________ 2

1.2.1 Terapia pulpar vital: apicogénesis________________________________________________ 3

1.2.2 Terapia no vital: apicoformación ________________________________________________ 7

1.3 Nuevos horizontes en los tratamientos de dientes permanentes inmaduros ______ 12

1.3.1 Cementos a base de silicato de calcio ___________________________________________ 12

1.3.2 Aplicaciones terapéuticas contemporáneas de los CSC en patología pulpar _____________ 18

1.3.3 Endodoncia regenerativa: el último avance en terapia no vital _______________________ 22

1.4 Color en odontología __________________________________________________ 33

1.4.1 La importancia del color en los tratamientos dentales ______________________________ 33

1.4.2 Midiendo el color dental en el espacio CIE-L*a*b* __________________________________ 35

1.4.3 Comparando colores en CIE-L*a*b* ______________________________________________ 39

1.4.4 Métodos colorimétricos utilizados en odontología _________________________________ 40

Capítulo 2 – PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ________________________________ 45

2.1 Problemática actual ___________________________________________________ 45

2.2 Balance del estado del arte _____________________________________________ 45

2.2.1 Tinción causada por materiales en revascularización pulpar _________________________ 45

2.2.2 Una posible solución: blanqueamiento interno ____________________________________ 49

2.3 Hipótesis nula ________________________________________________________ 51

2.4 Objetivo general de la investigación ______________________________________ 51

2.5 Objetivos específicos __________________________________________________ 52

Índice general

XVIII

Capítulo 3 – MATERIALES Y MÉTODOS ______________________________________ 53

3.1 Preparación de los especímenes__________________________________________ 53

3.2 Configuración de los ensayos ____________________________________________ 57

3.2.1 FASE 1: SIMULACIÓN DE PROTOCOLOS DE REVASCULARIZACIÓN PULPAR ______________ 57

3.2.2 FASE 2: BLANQUEAMIENTO ___________________________________________________ 62

3.3 Mediciones __________________________________________________________ 65

3.4 Análisis colorimétrico __________________________________________________ 66

3.5 Análisis estadístico ____________________________________________________ 68

Capítulo 4 – RESULTADOS ________________________________________________ 69

4.1 Resultados colorimétricos de la evolución de la tinción en revascularización pulpar 69

4.1.1 Resultados colorimétricos del efecto de la sangre _________________________________ 69

4.1.2 Resultados colorimétricos del efecto de TAP en un protocolo de revascularización en dos

visitas 74

4.1.3 Resultados colorimétricos del efecto de Biodentine en un protocolo de revascularización en

una visita _________________________________________________________________________ 80

4.1.4 Análisis de las comparaciones intergrupales de los resultados ________________________ 85

4.2 Resultados del efecto del blanqueamiento sobre los especímenes teñidos tras la

revascularización pulpar ______________________________________________________ 87

4.2.1 Resultados colorimétricos del efecto del agente blanqueante sobre una dentina teñida tras la

realización de revascularización pulpar usando TAP _______________________________________ 87

4.2.2 Resultados colorimétricos del efecto del agente blanqueante sobre una dentina teñida tras la

realización de revascularización pulpar sellando con Biodentine _____________________________ 91

4.2.3 Análisis de las comparaciones intergrupales de los resultados ________________________ 95

Capítulo 5 – DISCUSIÓN __________________________________________________ 99

5.1 Tinción en revascularización pulpar ______________________________________ 100

5.2 Blanqueamiento en revascularización pulpar ______________________________ 104

Capítulo 6 – CONCLUSIONES _____________________________________________ 109

Capítulo 7 – RECOMENDACIONES Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN _________ 111

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ___________________________________________ 115

Índice de figuras

XIX

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1.1. Esquema de un recubrimiento pulpar directo usando hidróxido de calcio como material barrera. 3

Figura 1.2. Recubrimiento pulpar directo en un molar mandibular sintomático joven con un ápice abierto. 4

Figura 1.3. Esquema en el que se muestra el tamaño de la exposición pulpar, el nivel de extirpación del tejido

pulpar y el material barrera colocado en las 3 modalidades de apicogénesis. _________________________ 5

Figura 1.4. Esquema de apicogénesis lograda después de una pulpotomía total. ______________________ 6

Figura 1.5. Esquema de una apicoformación. __________________________________________________ 8

Figura 1.6. Esquema de colocación de hidróxido de calcio a longitud de trabajo. _____________________ 10

Figura 1.7. Cambios producidos en la apicoformación, inducidos por el hidróxido de calcio, después de la

necrosis pulpar. _________________________________________________________________________ 11

Figura 1.8. Biodentine. ____________________________________________________________________ 14

Figura 1.9. Imágenes histológicas y modelo espacial de un puente de dentina después de situar (A, A1, A2 y

A3) MTA, (B, B1, B2 y B3) Biodentine, y Single Bond Universal (C, C1, C2 y C3) en contacto con la pulpa

expuesta. ______________________________________________________________________________ 17

Figura 1.10. Representación esquemática de las dos técnicas de apicoformación. ____________________ 20

Figura 1.11. Raíces fracturadas en tratamientos de apicoformación. _______________________________ 23

Figura 1.12. Presencia de varias bacterias en un túbulo de dentina de un diente con pulpa necrótica. ____ 25

Figura 1.13. Actuales estrategias de ingeniería pulpar. __________________________________________ 30

Figura 1.14. Caso resuelto tras realizar una técnica de revascularización pulpar. _____________________ 32

Figura 1.15. Espacio de color CIE-L*a*b*. ______________________________________________________ 36

Figura 1.16. Representación de los valores Cab* y hab en el espacio de color CIE-L*Cab

*hab. ______________ 37

Figura 1.17. Representación de los colores dentales naturales como forma de plátano en CIE-L*a*b*. _____ 38

Figura 1.18. Distribución cuantitativa de los colores dentales naturales en el espacio cromático dental. __ 39

Figura 2.1. Tinción dental tras uso de TAP intraconduto durante 6 semanas. ________________________ 48

Figura 2.2. Efecto de blanqueamiento interno tras tinción por endodoncia regenerativa. ______________ 51

Figura 3.1. Corte de ápice de un grupo para simular dientes inmaduros. ____________________________ 54

Figura 3.2. Preparación biomecánica de un espécimen. _________________________________________ 55

Figura 3.3. Esquema de cómo quedaron los especímenes tras su preparación. _______________________ 55

Figura 3.4. Simulación en el horno de humedad 100% y temperatura 37 ºC. _________________________ 56

Figura 3.5. Sangre. _______________________________________________________________________ 57

Figura 3.6. Esquema del grupo 1. ___________________________________________________________ 58

Figura 3.7. Mediciones en el grupo 1. ________________________________________________________ 58

Figura 3.8. TAP después de su mezcla. _______________________________________________________ 59

Figura 3.9. Esquema del grupo 2. ___________________________________________________________ 60

Figura 3.10. Mediciones en el grupo 2, fase 1. _________________________________________________ 61

Figura 3.11. Esquema del grupo 3. __________________________________________________________ 62

Figura 3.12. Mediciones en el grupo 3, fase 1. _________________________________________________ 62

Figura 3.13. Esquema de blanqueamientos en los grupos 2 y 3. ___________________________________ 64

Figura 3.14. Registros de color. _____________________________________________________________ 65

Índice de figuras

XX

Figura 4.1. Representación gráfica de los valores medios de ∆ECh* , ∆L*, ∆Cab

* y ∆hab en los tres tiempos

estudiados del grupo 1. ___________________________________________________________________ 70

Figura 4.2. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 1. __________ 71

Figura 4.3. Evolución de las muestras en el grupo 1. ____________________________________________ 73


* y ∆hab en los seis tiempos

estudiados del grupo 2 en la primera fase. ____________________________________________________ 76

Figura 4.5. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 2 en la fase 1. 778



* y ∆hab en los cuatro tiempos

estudiados del grupo 3 en la primera fase. ____________________________________________________ 81

Figura 4.8. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 3 en la fase 1. 82


Figura 4.10. Diferencia de color de todos los grupos durante la primera fase en el espacio de color CIE-

L*Cab*hab. _______________________________________________________________________________ 86


* y ∆hab en los nueve tiempos

estudiados del grupo 2 durante todos los experimentos. ________________________________________ 89

Figura 4.12. Gráficas de variación claridad/croma, tono/Croma y sus desviaciones del grupo 2 en las fases 1

y 2. ___________________________________________________________________________________ 90


* y ∆hab en los nueve tiempos

estudiados del grupo 3 durante todos los experimentos. ________________________________________ 93

Figura 4.14. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 3 en las fases 1

y 2. ___________________________________________________________________________________ 94

Figura 4.15. Diferencia de color de todos los grupos a lo largo del tiempo en el espacio de color CIE-L*Cab*hab.

______________________________________________________________________________________ 97

Figura 4.16. Diferencia de color de todos los grupos a lo largo del tiempo en el espacio de color CIEDE2000.

______________________________________________________________________________________ 97

Figura 5.1. Imágenes durante el proceso de remoción de TAP, de una muestra del grupo 2. ___________ 106

Índice de tablas

XXI

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1.1. Realidades psicofisiológicas de la percepción del color. _________________________________ 35

Tabla 1.2. Dispositivos de registro de color en odontología. ______________________________________ 44

Tabla 3.1. Materiales. ____________________________________________________________________ 64

Tabla 4.1. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 1 y Media ± DS de ∆𝐸𝑎𝑏∗ .

______________________________________________________________________________________ 69

Tabla 4.2. Media ± DS de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏

∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos estudiados del grupo 1. __________ 70

Tabla 4.3. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los dos tiempos estudiados del grupo 2 durante la aplicación

de TAP y Media ± DS de ∆Eab* . ______________________________________________________________ 74

Tabla 4.4. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los dos tiempos estudiados del grupo 2 durante la aplicación

de sangre y Media ± DS de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . ___________________________________________________________ 75

Tabla 4.5. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los dos tiempos estudiados del grupo 2 correspondientes al

final de cada parte de la primera fase y Media ± DS de∆𝐸𝑎𝑏∗ . _____________________________________ 75

Tabla 4.6. Media y DS de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏

∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los seis tiempos estudiados del grupo 2 de la primera

fase. __________________________________________________________________________________ 76

Tabla 4.7. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los cuatro tiempos estudiados del grupo 3 de la primera fase y

Media ± DS de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . _____________________________________________________________________ 80


∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los cuatro tiempos estudiados del grupo 3 de la primera

fase. __________________________________________________________________________________ 81

Tabla 4.9. Media y DS de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , en tres tiempos de la primera fase de todos los grupos. _______________ 85

Tabla 4.10. Media y DS de ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 al final de la primera fase de los 3 grupos. _______________ 86

Tabla 4.11. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 2 durante los

blanqueamientos con respecto al pre blanqueamiento y Media ± DS de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . _______________________ 87

Tabla 4.12 Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 2 durante los

blanqueamientos con respecto a la situación inicial (t0) y Media ± DS de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . _______________________ 88


∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos estudiados del grupo 2 de la segunda

fase. __________________________________________________________________________________ 89


blanqueamientos con respecto al pre blanqueamiento y Media ± DS de∆𝐸𝑎𝑏∗ . ________________________ 91


blanqueamientos con respecto a la situación inicial (t0) y Media ± DS de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . ______________________ 92


∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos estudiados del grupo 3 de la segunda

fase. __________________________________________________________________________________ 93

Tabla 4.17. Media y DS de ∆𝐸𝐶ℎ∗ al inicio y al final de la segunda fase con respecto a la situación inicial (t0).95

Tabla 4.18. Media y DS de ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 al inicio y al final de la segunda fase con respecto a la situación

inicial (t0). ______________________________________________________________________________ 96

1

Capítulo 1

INTRODUCCIÓN

1.1 Antecedentes

Tratar afecciones de dientes en pacientes con dentición mixta, ya sean debidas a caries o

trauma, es desafortunadamente una práctica muy común en los consultorios dentales.

Cuando los dientes permanentes aparecen en la cavidad bucal, sus raíces aún están

experimentando un proceso de maduración, el cual suele durar unos 4 años más

aproximadamente. Éste se considera un periodo crítico ya que, si el diente sufre algún daño

y se necrosa durante esa fase, el clínico se enfrenta a una raíz incompleta, muy diferente a la

de un paciente adulto.

Tradicionalmente, el tratamiento ha consistido en el sellado del ápice con un material

biocerámico. Sin embargo, los dientes que reciben estos tratamientos no pueden continuar

con su maduración y la raíz tratada que queda es más corta, delicada y más propensa a las

fracturas.

Por mucho tiempo, este paradigma ha sido desafiado, y la idea de poder regenerar el

complejo dentinopulpar agredido para que éste sea capaz de poder completar el desarrollo

de la raíz y engrosar sus paredes dentinales, se ha convertido en realidad.

Este campo se conoce como “endodoncia regenerativa” y ha progresado en estos últimos

años debido a los avances obtenidos con células madre. Mediante técnicas de ingeniería

tisular actualmente es posible restaurar las funciones naturales de un diente permanente

inmaduro.

Como es un campo relativamente nuevo, hoy en día no existe un protocolo de tratamiento

bien definido y hay varias vías de actuación. La práctica más común se conoce como

Capítulo 1

2

“revascularización pulpar” y consiste en realizar una instrumentación del conducto radicular

más allá del vértice con el objetivo de formar un coágulo de sangre dentro del conducto para

que éste se “revascularice”. En esta técnica se pretende buscar la regeneración haciendo uso

de las células madre progenitoras que resulten resistentes a la infección y necrosis dentro del

conducto radicular, localizadas en la papila dental apical.

Por otro lado, en odontología, a la hora de elegir entre todos los caminos que existen para

tratar a un paciente, existe un condicionante muy importante que hoy en día es muy

demandado por todos los pacientes: la estética dental.

Pese a los buenos resultados que ofrece esta nueva vía de actuación, muchos autores

rindicaron como punto negativo la tinción que experimenta el diente. Esta tinción se debe

principalmente a los materiales intraconducto usados para ayudar a la desinfección y los

cementos empleados para el sellado coronal.

Por eso, los nuevos estudios que pretendan innovar en lo relativo a estas técnicas deberían

tener en cuenta qué materiales están usando y de qué manera, para no ocasionar este tipo de

perjuicios estéticos en el paciente.

1.2 Opciones de tratamiento clásicas de dientes permanentes inmaduros

El factor más importante para decidir el tratamiento adecuado es determinar la naturaleza

y extensión de la inflamación pulpar (de entre los descritos en el apartado anterior). Los

dientes permanentes jóvenes tienen un alto contenido celular en la pulpa y una rica

vascularización. Aunque esto les proporciona un mayor potencial de cicatrización

comparado con los mismos dientes en su fase adulta y con ello mejores perspectivas de

curación, Camp (2008) subraya que esto, a su vez, aporta una dificultad en su diagnóstico,

ya que la correlación entre el estatus pulpar y los signos y síntomas clínicos es muy limitada.

Otro punto importante a tener en cuenta es el grado de desarrollo de la raíz de estos

dientes, ya que también afectará a las consideraciones para determinar el plan de tratamiento

[Petersen, 2008].

Una vez realizadas las radiografías y las pruebas clínicas pertinentes para llegar a un

diagnóstico correcto, se puede optar entre todos los tratamientos que hay descritos, en orden

de menos a más conservador, según su grado de afectación.

Introducción

3

1.2.1 Terapia pulpar vital: apicogénesis

Se define la apicogénesis como al conjunto de terapias endodónticas cuyo fin es preservar

la vitalidad de la pulpa, de forma temporal o permanente, para que la raíz de un diente

inmaduro pueda completar su formación y cerrar el ápice [Gonçalves & Cardoso, 2017].

Existen tres tipos de tratamientos para lograr dicha meta descritos hasta la fecha:

recubrimiento pulpar directo, pulpotomía parcial y pulpotomía cervical.

El recubrimiento pulpar directo se realiza en casos de caries profundas, cuando al retirar

toda la dentina afectada aparece una exposición pulpar accidental muy pequeña, o en dientes

seguidos de un trauma reciente [Fuks & Peretz, 2016]. Se persigue, con esta opción de

tratamiento, formar una barrera calcificada de dentina reparativa para detener la exposición

pulpar creada llamada “puente dentinario”.

Para lograr esto, se debe colocar un material barrera justo después de producirse la

exposición para evitar la contaminación de la pulpa (Figura 1.1 y Figura 1.2). Las

características de este material de recubrimiento son de importancia significativa: debe ser

idealmente biocompatible, no reabsorbible, capaz de establecer y mantener un buen sellado

para prevenir contaminación bacteriana y capaz de formar reparación pulpar y un puente

dentinario. Idealmente, el puente dentinario no debe tener defectos de túnel que puedan

permitir penetración de bacterias dentro de la pulpa en estadios futuros [Petersen, 2008].

Figura 1.1. Esquema de un recubrimiento pulpar directo usando hidróxido de calcio como material barrera

[Nisha & Amit, 2014].

Capítulo 1

4

El éxito de este tratamiento va a depender de la exactitud con que se evalúe el estado de

la pulpa, de modo que en una pulpa sana será posible obtener una buena respuesta y controlar

la inflamación local que se produce en toda exposición pulpar. Por el contrario, habrá un

pronóstico desfavorable cuando exista una pulpa previamente enferma, una exposición

pulpar muy grande o a la contaminación de la pulpa expuesta [Barberia et al., 2002]. Por ese

motivo este tratamiento se debe realizar bajo un diagnóstico pulpar que incluya piezas en

ausencia de inflamación y asintomáticas.

Figura 1.2. Recubrimiento pulpar directo en un molar mandibular sintomático joven con un ápice abierto. A,

Caries extensa expuesta. B, Remoción de la caries completa y aplicación de material barrera (MTA) y

colocación de una restauración de resina adherida de composite. C, Transcurridos 3 años, se comprueba el total

desarrollo de la raíz. [Cohen et al., 2011].

Cuando existiendo una pulpa sana o ligeramente sintomática, la extensión de la caries

hace necesario remover una cantidad de dentina que abarque una exposición pulpar mayor,

es necesario actuar sobre la pulpa cameral removiendo parte de ésta o su totalidad, realizando

un procedimiento que se conoce con el nombre de pulpotomía.

Tradicionalmente, la pulpotomía implicaba remover la pulpa cameral completamente, sin

contemplar ningún procedimiento intermedio, hasta el nivel cervical, en lo que se conoce

como pulpotomía cervical. Hoy, la profundidad del tejido a remover está basada en el juicio

clínico: solo el tejido con sangrado profuso, juzgado como inflamado o infectado, debe ser

Introducción

5

removido y el material de recubrimiento debe situarse sobre el tejido sano subyacente

[Petersen, 2008]. Este procedimiento se conoce como pulpotomía parcial, la cual estaría en

medio del recubrimiento pulpar directo y la pulpotomía cervical. (Figura 1.3).

Una pulpa infectada experimenta un proceso degenerativo en dirección desde coronal a

apical. Cuando la infección e inflamación de la pulpa están restringidas a la porción coronal

de la pulpa cameral, existen zonas de pulpa sana no afectada en zonas más profundas de las

raíces. Teóricamente, la eliminación del tejido comprometido/infectado debe conducir a la

preservación de una pulpa vital restante que funciona. Se ha demostrado que incluso una

pulpa gravemente inflamada puede cicatrizar, siempre que se elimine el agente que induce

la inflamación. Claramente, es muy importante determinar el grado y la extensión de la

pulpitis existente [Fong & Davis, 2002].

Figura 1.3. Esquema en el que se muestra el tamaño de la exposición pulpar, el nivel de extirpación del tejido

pulpar y el material barrera colocado en las 3 modalidades de apicogénesis. A) recubrimiento pulpar directo,

B) pulpotomía parcial, C) Pulpotomía cervical; [Canalda & Brau, 2006].

Aunque se ha hecho hincapié en realizar un diagnóstico pulpar certero, en la práctica, en

este tipo de dientes resulta demasiado complicado obtenerlo previamente a la intervención.

Actualmente, el diagnóstico pulpar se basa en la extensión de las hemorragias pulpares.

Que no se detenga el sangrado después de 2 minutos de irrigación salina, revela una

inflamación pulpar extensa al nivel de trabajo. Esto sugiere que se necesita eliminar más

tejido o realizar un tratamiento más extenso, como una pulpotomía completa. Según Cohen

et al. (2011), no existe una definición clínica precisa de pulpitis "irreversible", ni hay

Capítulo 1

6

predictores clínicos o bioquímicos definitivos sobre la extensión de la pulpitis o la capacidad

de recuperación de una pulpa inflamada. Por tanto, sigue siendo deseable desarrollar medios

más precisos y cuantitativos para un diagnostico endodóntico definitivo [Fong & Davis,

2002].

En los casos de trauma, los investigadores informan que el tiempo transcurrido entre la

lesión y el tratamiento tiene una influencia limitada sobre el resultado de la pulpotomía

parcial. El tratamiento adecuado del tejido de la pulpa y la cuidadosa selección de casos

parece ser la cuestión clave de un resultado predecible. La pulpotomía parcial, en lugar del

recubrimiento pulpar directo o la pulpotomía completa, es el tratamiento de elección después

de la exposición a la pulpa cariosa o traumática en dientes permanentes inmaduros [Fong &

Davis, 2002].

No obstante, si el sangrado de la pulpa remanente es incontrolable, o resulta un caso con

historia de dolor, se ha de pensar que hay indicios de degeneración pulpar extendida en la

cámara pulpar. En estos casos puede ser más adecuado realizar una pulpotomía cervical

(total), removiendo la totalidad de la pulpa en la cámara extendiéndose hasta la entrada de

los conductos (Figura 1.4).

Figura 1.4. Esquema de apicogénesis lograda después de una pulpotomía total [Cohen et al., 2011].

Debido a que el cierre apical se produce en torno a los 3 o 4 años después de la erupción,

es necesario realizar un seguimiento del estado pulpar del diente una vez finalizado el

tratamiento conservador, por si existe algún indicio de pulpitis irreversible o necrosis que

dificulte la apicogénesis.

Introducción

7

Los dientes permanentes inmaduros son buenos candidatos para realizar este tipo de

tratamientos conservadores donde se persigue preservar la vitalidad pulpar, a causa del ya

comentado rico aporte vascular. Si bien, los resultados probablemente son más satisfactorios

en casos asintomáticos que sintomáticos.

Pese a que los principales tratamientos descritos para terapia pulpar en exposiciones de

pulpa vital en dientes permanentes jóvenes son recubrimiento pulpar directo, pulpotomía

parcial y pulpotomía cervical, existe mucha controversia sobre cuándo decidirse a usar un

tratamiento u otro. Incluso, Fong & Davis (2002) subrayan que muchos autores están de

acuerdo en suprimir la terapia de recubrimiento pulpar directo de las opciones de tratamiento

y decantarse directamente por realizar la pulpotomía parcial o cervical, por los resultados

impredecibles que genera la primera.

Cohen et al. (2011) resaltan que, debido a que la perdida de la función de la pulpa vital

es tan devastadora en estos dientes, parece aconsejable intentar los procedimientos más

conservadores primero. Si fracasa, siempre pueden considerarse el siguiente paso en la

escala de actuación: la apicoformación o las técnicas regenerativas.

1.2.2 Terapia no vital: apicoformación

Cuando hay una necrosis pulpar o una afección periapical, o, cuando fracasan los

tratamientos anteriormente descritos para preservar la vitalidad pulpar, existen dos opciones

de tratamiento distintas: apicoformación y endodoncia regenerativa (la cual se desarrollará

de forma extendida en el siguiente apartado).

La apicoformación tiene como objetivo la inducción del cierre apical mediante la

formación de una barrera calcificada, de forma que se puedan obturar los conductos

radiculares de los dientes con ápices abiertos y que con ello no se produzca la extrusión de

los materiales al periápice [Rafter, 2005] (Figura 1.5).

Capítulo 1

8

Figura 1.5. Esquema de una apicoformación. Izquierda: buena perfusión y tejido vital en el ápice abierto;

Centro: proliferación de células de ligamento periodontal en el ápice para la formación de nuevo cemento;

Derecha: creación de puente de calcio. Este puente puede permanecer en el orificio o dentro del mismo

conducto [Baumann & Beer, 2011].

A diferencia de las terapias de apicogénesis descritas previamente, la apicoformación,

como mucho, producirá el cierre del extremo radicular y no puede esperarse que cause más

desarrollo de la raíz en cuanto a longitud o grosor de la pared. Por tanto, se considera que la

apicoformación es un tratamiento de último recurso en dientes inmaduros que han perdido

la vitalidad pulpar [Cohen et al., 2011].

En la actualidad, hay descritas dos técnicas para realizar la apicoformación: una clásica

usando hidróxido de calcio en varias visitas y otra más actual realizando un tapón con un

material biocerámico (la cual se desarrollará de forma extendida en el siguiente apartado).

Apicoformación a largo plazo usando Hidróxido de Calcio

La apicoformación a largo plazo usando Hidróxido de Calcio fue descrita por primera por

Frank (1966) y en la actualidad algunos clínicos la siguen usando. Canalda & Brau (2006)

proponen el siguiente protocolo clínico:

1. Radiografía preoperatoria, para verificar el estadio de desarrollo radicular y el estado

del periápice.

2. La anestesia del diente está indicada cuando existe tejido pulpar con vitalidad en la

zona media o apical del conducto.

3. Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma.

Introducción

9

4. Preparación de la cavidad de acceso cameral, ensanchando la zona coronal del

conducto hasta que presente la misma amplitud que la zona media del mismo.

5. Determinación de la longitud de trabajo. Los localizadores electrónicos son menos

fiables en dientes con orificios apicales tan amplios. Se prefiere determinar con la

técnica radiográfica, eligiendo como referencia el extremo más corto de la pared

radicular, situándola a 1 – 2 mm menos para no lesionar el tejido periapical, base de

la reparación.

6. Preparación del conducto con limas K o H de calibre elevado. Se efectúa un limado

circunferencial, ampliando la zona más estrecha del conducto en la zona cervical,

removiendo los restos presentes en el conducto y alisando sus paredes sin querer

ampliarlas, ya que se podrían debilitar aún más. La limpieza de las paredes y de la

luz del conducto se consigue, básicamente, mediante la irrigación con soluciones de

NaCl al 2,5%.

7. Secado del conducto con puntas de papel absorbentes de calibre elevado.

8. Colocación de una medicación intraconducto. La mayoría de autores eligen como

material de medicación una pasta de hidróxido de calcio. Ésta se introduce hasta el

límite de la instrumentación mediante léntulos o compactadores, y es condensada

hacia apical mediante condensadores (Figura 1.6). El exceso de agua se absorbe con

puntas de papel y se introduce más pasta, hasta conseguir una consistencia densa. Se

obtura la cámara con un material de reconstrucción temporal.

9. Radiografía de control inmediato.

10. Sesiones posteriores. Se aconseja una cita al cabo de un mes, siempre que no aparezca

sintomatología en un periodo más breve de tiempo. Tras el aislamiento del diente, se

irriga el conducto con suero fisiológico, se seca y se vuelve a rellenar con la pasta de

hidróxido de calcio. Se recomienda efectuar una sesión cada 3 meses para renovar la

pasta ya que, por acción del anhídrido carbónico de los tejidos, el hidróxido de calcio

se va transformando en carbonato cálcico, con lo que pierde su actividad biológica.

Aunque en algún estudio se ha puesto en evidencia el cierre del ápice sin renovar esta

pasta, cuando se renueva, el tejido periapical presenta menos inflamación.

11. La formación de tejido calcificado que cierre el ápice se produce, en general, en un

periodo de 9 a 18 meses.

Capítulo 1

10

12. Tras secar el conducto, se procede a obturarlo con gutapercha plastificada o mediante

técnica de condensación lateral.

Figura 1.6. Esquema de colocación de hidróxido de calcio a longitud de trabajo [Fuks & Peretz, 2016].

En piezas necróticas, parece ser que el hidróxido de calcio tiene tanto efecto destructor

de bacterias como inductor de tejido duro. Este último está relacionado con el inicio de zonas

de licuefacción y necrosis de coagulación junto al tejido vital apical. Esto se traduce como

un desarrollo de tejido duro concentrado en el ápice (apicoformación), generalmente como

una estructura similar al cemento [Bakland & Andreasen, 2012] (Figura 1.7).

En esta técnica existe controversia sobre cuándo cambiar el hidróxido de calcio. Chawla

(1986) sugiere que es suficiente colocar la pasta solo una vez y esperar a las evidencias

radiográficas de formación de barrera, mientras que Chosack et al. (1997) encontraron que

después del rellenado inicial del conducto con hidróxido de calcio, no había nada que ganar

después de 1 a 3 meses, por lo que tenía que ser reemplazada.

Introducción

11

Figura 1.7. Cambios producidos en la apicoformación, inducidos por el hidróxido de calcio, después de la

necrosis pulpar. (a) Necrosis pulpar infectada (NP) más inflamación (IT) en la parte apical del conducto

radicular. (b) aposición con hidróxido de calcio (CH). (c) Debido a su efecto de pH alto sobre la dentina, el

hidróxido de calcio (CH) provoca 3 situaciones; 1. La liberación de varias señales de cicatrización (factores de

crecimiento); 2. Durante un tiempo puede evitar que las bacterias entren al sitio de curación de la herida; 3.

Induce la licuefacción apical (Li) y aparecen zonas de coagulación (Co) de necrosis. (d) La respuesta a la

necrosis de la coagulación parece ser el reclutamiento de nuevas células formadoras de tejido duro de los tejidos

apicales, estos son generalmente de origen cementoblástico, pero también pueden ser osteoblastos. Durante

este proceso, pueden ocurrir inclusiones vasculares. Después de 9-18 meses, se forma una barrera de tejido

duro. (e) Estado después del llenado de la raíz con gutapercha (GP) [Bakland & Andreasen, 2012].

En una revisión de 10 estudios, Sheehy & Roberts (1997) informaron que el uso de

hidróxido de calcio para la formación de barrera apical fue exitoso en el 74-100% de los

casos, independientemente de la marca patentada utilizada. Señalan que el seguimiento es

necesario y que la información sobre los resultados a largo plazo es limitada.

Capítulo 1

12

1.3 Nuevos horizontes en los tratamientos de dientes permanentes

inmaduros

1.3.1 Cementos a base de silicato de calcio

Los cementos a base de silicato de calcio (CSC) son cementos hidráulicos de auto

fraguado. El polvo de CSC se compone principalmente de silicato dicálcico y tricálcico.

Después de mezclar el polvo con agua, se producen principalmente Ca(OH)2 e hidrato de

silicato de calcio, y la mezcla se solidifica en una estructura dura [Dawood et al., 2017].

Los CSC para tratamientos endodónticos han estado en el mercado durante varios años,

siendo el agregado de trióxido mineral (MTA) el más usado y por ello se considera el “gold

estándar”.

El MTA fue desarrollado por Torabinejad de la Universidad Loma Linda en 1993. Sus

principales componentes son el silicato tricálcico, el aluminato tricálcico, el óxido tricálcico,

el óxido de silicato y el óxido de bismuto [Solanki et al., 2018].

La similitud química entre MTA y el cemento Portland ha sido ampliamente investigada.

Excepto por la presencia de óxido de bismuto, los dos materiales comparten componentes

similares [Borges et al., 2017]. El MTA es esencialmente cemento Portland con proporciones

4:1 de óxido de bismuto agregado para la radiopacidad [Camilleri et al., 2005].

La historia de los cementos Portland de silicato de calcio se remonta a la época romana,

cuando encontraron un cemento capaz de solidificarse hecho a base de moler juntos lima y

un producto volcánico encontrado en Puteoli (de ahí que se llama puzolana) alrededor de

Neápolis (los lugares descritos por Plinio el Viejo). La Puzolana ayudó al hormigón romano

a fraguar rápidamente, incluso cuando estaba sumergido en agua, lo que permitió la

construcción de puentes, puertos, acueductos, monumentos y edificios. Durante la Edad

Media, el secreto del cemento se perdió. En el siglo XVIII, John Smeaton, un ingeniero

inglés, redescubrió las proporciones correctas de cemento utilizando arcilla y piedra caliza.

En 1824, Joseph Aspdin, un albañil inglés, patentó un proceso para fabricarlo, lo que llamó

cemento Portland. El primer gran puente construido en los EE.UU. a fines del siglo XIX

estaba hecho de cementos Portland-Puzolana. El cemento Portland moderno se fabrica

mezclando sustancias que contienen lima, sílice, alúmina y óxido de hierro y luego

Introducción

13

calentando la mezcla hasta que casi se fusiona. La puzolana sigue siendo el componente

principal de muchos cementos Portland [Prati & Gandolfi, 2015].

El MTA se presenta en forma de un polvo hidrófilo que se fragua en presencia de agua.

La hidratación del polvo da como resultado un gel coloidal que se solidifica en una estructura

dura. Tiene un tiempo de fraguado largo (2 h 45 min) y, por lo tanto, el material debe estar

protegido hasta que esté completamente endurecido. El pH del MTA aumenta de 10.2

después de la mezcla a 12.5 después de 3 h, permaneciendo sin modificación después. Del

mismo modo, la resistencia a la compresión de MTA aumenta con el tiempo, de 40 MPa

después de 24 h a 67,3 MPa después de 21 días. Su uso siempre ha sido un desafío, a pesar

de sus excelentes propiedades físicas y biológicas, debido a su sensibilidad técnica, tiempo

de fraguado prolongado, propiedades mecánicas pobres y alto costo [Solanki et al., 2018].

Para superar todos estos inconvenientes derivados del cemento, Dawood et al. (2017)

afirmaron que cementos MTA mejorados permiten estimular la multiplicación y

diferenciación de las células pulpares y promover la dentinogénesis.

Los actuales CSC disponibles comercialmente son Biodentine (Septodont, Saint Maur

des Fosses, Francia), Bioaggregate (Innovador Bioceramics, Vancouver, Canadá),

Endosequence root repair (Brasseler USA, Savannah, GA, Estados Unidos), cemento de

mezcla enriquecido con calcio (BioniqueDent, Tehran, Irán) y TheraCal (Bisco, Schamburg,

IL, Estados Unidos).

1.3.1.1 Biodentine

Biodentine está disponible desde 2011, y es un cemento a base de silicato tricálcico

(Ca3SiO5) y vendido como "sustituto de la dentina bioactiva" [Solanki et al., 2018] (Figura

1.8).

Biodentine se presenta como polvo encapsulado (silicato tricálcico, silicato dicálcico,

carbonato de calcio, óxido de hierro y radiopacificador de óxido de circonio) y líquido en

una pipeta (acelerador de cloruro de calcio y polímero reductor de agua hidrosoluble). Sus

propiedades físicas (en comparación con MTA) se mejoran mediante la adición de

aceleradores y suavizantes, junto con el desarrollo de una fórmula de presentación en cápsula

predosificada para mezclar en un vibrador de cápsulas, que lo hace más fácil de usar. Por

Capítulo 1

14

otro lado, se ha reducido el tiempo de fraguado a aproximadamente 12 minutos [Dawood et

al., 2017].

Figura 1.8. Biodentine.

1.3.1.1.1 Propiedades físicas

Biodentine tiene un comportamiento mecánico superior al de otros CSC. En el estudio de

Grech et al. (2013), Biodentine resultó ser el material más resistente (evaluando su

resistencia a la compresión y dureza superficial), obteniendo valores superiores en

comparación con otros materiales (MTA y Bioaggregate). Esta mayor resistencia se atribuye

a la baja relación agua/cemento utilizada en Biodentine, lo cual es posible debido a que se

agrega un polímero soluble en agua al líquido de mezcla.

La resistencia a la compresión se considera como una de las principales características

físicas que tienen que tener los cementos hidráulicos. Esto es porque cuando hay que usarlos

en zonas de carga masticatoria estos tienen que resistir grandes fuerzas, es decir, deben de

tener suficiente resistencia a la compresión para resistir los impactos externos [Malkondu et

al., 2014].

Introducción

15

Las otras propiedades físicas de Biodentine, como la resistencia a la flexión y el módulo

elástico, son también más altas que las del MTA y similares a la dentina, siendo Biodentine

más denso y menos poroso que MTA [Dawood et al., 2017].

1.3.1.1.2 Capacidad de sellado y fuerza de adhesión

La adaptación marginal de un material dental tiene correlación con su capacidad de

sellado y, por lo tanto, con la tasa de éxito clínico. La adhesión micromecánica de Biodentine

permitió una excelente adaptabilidad de los cristales del material a la dentina subyacente

[Alvarado et al., 2016].

Aggarwal et al. (2013) realizaron un estudio comparando las fuerzas de adhesión

mediante el test “push-out” de dos marcas del mercado de MTA y Biodentine en las

reparaciones de perforación de furca, con y sin presencia de sangre. La resistencia aumentó

con el tiempo. Sus resultados mostraron que la adhesión de los 2 cementos de MTA tras 24

horas de fraguado fue menor que la de Biodentine y la contaminación sanguínea afectó a sus

fuerzas de adhesión, sin tener en cuenta el tiempo de fraguado. Una característica favorable

de Biodentine fue que la sangre no tuvo ningún efecto sobre su fuerza de adhesión,

independientemente de la duración del tiempo de fraguado, lo que le hace un material mucho

más fiable.

En otro estudio, Guneser et al. (2013) compararon la resistencia adhesiva de Biodentine,

MTA y otros materiales restauradores después de haber estado expuesto a varias soluciones

de irrigación como hipoclorito, clorhexidina y solución salina. Los resultados mostraron que

Biodentine mostró un rendimiento considerable incluso después de haber estado expuesto a

dichos irrigantes, mientras que MTA tenía la menor fuerza de adhesión a la dentina radicular.

1.3.1.1.3 Propiedades biológicas

Biodentine es un material altamente biocompatible y no citotóxico. Los CSC, como

Biodentine, son ricos en compuestos de calcio, y es sabido que un aumento en la liberación

de Ca+2 estimula la formación de tejido duro. La cantidad de Ca+2 liberado de Biodentine y

la profundidad de la incorporación de este en la dentina del conducto radicular fue mayor

que la del MTA. Biodentine induce la diferenciación de células de pulpa en células

Capítulo 1

16

odontoblásticas, además de tejido mineralizado y formación reparadora de dentina [Dawood

et al., 2017].

Luo et al. (2014), estudiaron el efecto de Biodentine sobre las células madre de la pulpa

dental humana y encontraron que Biodentine aumentó significativamente la proliferación,

migración y adhesión de las células madre cuando se coloca directamente en contacto con la

pulpa, lo que refleja aún más la óptima bioactividad y biocompatibilidad del material.

Biodentine es capaz de promover la mineralización, generando un puente de dentina densa

cuando se puso en contacto con la pulpa.

Tran et al. (2012) fueron los primeros en evaluar la capacidad de curación de Biodentine

y MTA en pulpas de rata mecánicamente expuestas, frente al material berrera usado

clásicamente, el hidróxido de calcio. En su estudio observaron que el porcentaje de porosidad

del puente de dentina resultante formado por Biodentine después de 14 y 30 días fue

comparable al formado por MTA y el puente de dentina formado por ambos materiales fue

significativamente mejor que la calidad del puente de dentina formado por hidróxido de

calcio. A su vez, se demostró que la síntesis reparadora de la dentina mediante la aplicación

de Biodentine era inducida por la expresión de la sialoproteína de la dentina y la

osteopontina.

En otro estudio similar realizado sobre animales, Shayegan et al., (2012) pretendieron

observar la respuesta celular inflamatoria y la formación de tejido duro usando Biodentine,

MTA e hidróxido de calcio sobre pulpas expuestas de cerdos. Los resultados a los 90 días

mostraron que el tejido de la pulpa era normal, libre de inflamación, presentando una

calcificación gruesa debajo de la zona de contacto con el material. El grupo de Biodentine

mostró un puente calcificado completo con un tejido de pulpa normal en el sitio de

exposición pulpar después de 90 días, no existiendo diferencias significativas con el grupo

MTA.

Nowicka et al. (2013) realizaron otro estudio, esta vez en dientes extraídos de origen

humano, donde pretendían observar las respuestas de los dientes usando Biodentine en

comparación con MTA como agente protector de la pulpa. Se realizaron exposiciones

pulpares iatrogénicas en los dientes sobre las cuales se colocó el material para evaluar clínica

e histológicamente a las 6 semanas. Se observó que el grosor medio del tejido duro formado

del puente dentinario fue un poco menor con Biodentine en comparación con el obtenido

con MTA, sin existir diferencia estadísticamente significativa entre ambos.

Introducción

17

Nowicka et al. (2015) quisieron observar los puentes dentinarios de forma más gráfica

con la ayuda del CBCT (tomográficas computarizadas de haz cónico). En terceros molares

planeados para extraerlos realizaron exposiciones pulpares, sobre las cuales añadieron

Biodentine, hidróxido de Calcio, MTA y un adhesivo universal para, después de 6 semanas,

extraerlos y procesarlos para realizar imágenes con CBCT y examen histológico. Biodentine

y MTA dieron como resultado la formación de puentes con un volumen promedio

significativamente más alto en comparación con Single Bond Universal, y la tomografía

computarizada con haz de cono permitió la identificación de la ubicación de los puentes de

dentina. En la Figura 1.9 se observan los cortes histológicos de los puentes dentinarios con

Biodentine, MTA y el adhesivo universal.

Figura 1.9. Imágenes histológicas y modelo espacial de un puente de dentina después de situar (A, A1, A2 y

A3) MTA, (B, B1, B2 y B3) Biodentine, y Single Bond Universal (C, C1, C2 y C3) en contacto con la pulpa

expuesta. (A-C) El puente de dentina (Aumento original, X25). (A1, B1 y C1) Mayor aumento visto a través

del 38 Filtro HE (eGFP) (ampliación original, X50). (A2, B2 y C2) Mayor aumento visto a través del filtro 43

HE (Cy 3) (ampliación original, X400). RE, dentina; DB, puente de dentina; P, pulpa. La punta de flecha

abierta indica el defecto del túnel [Nowicka et al., 2015].

En cuanto a la efectividad antibacterianas y antifúngicas de los CSC en general y de

Biodentine en particular, se puede decir que este beneficio es debido al alto pH de estos

materiales. Esta alta alcalinidad tiene un efecto inhibitorio sobre el crecimiento de

Capítulo 1

18

microorganismos y causa la desinfección de la dentina. En el estudio realizado por Bhavana

et al. (2015) los autores informaron de las características antibacterianas y antifúngicas de

Biodentine, MTA y cemento de ionómero de vidrio, y concluyeron que Biodentine muestra

una acción antimicrobiana superior a los otros dos.

1.3.2 Aplicaciones terapéuticas contemporáneas de los CSC en patología pulpar

La preservación y protección de la pulpa dental, con énfasis específico en la regeneración,

es la nueva estrategia de tratamiento en los campos de la odontología pediátrica, la

endodoncia y la traumatología dental.

1.3.2.1 Terapia vital

Como se ha observado en el apartado 1.1.3, el recubrimiento pulpar directo y la

pulpotomía, son las principales opciones para tratar la pulpa expuesta en un intento de

preservar la vitalidad y sus funciones.

Durante más de cincuenta años, el Ca(OH)2 y los materiales basados en óxido de calcio

(CaO) se han utilizado como agentes terapéuticos para la protección pulpar. Como se ha

visto, estos materiales pueden liberar iones de calcio y aumentar el pH local [Hørsted et al.,

2002].

El material ideal para el tratamiento de la pulpa vital debe ser capaz de resistir las fugas

bacterianas a largo plazo y estimular el tejido de la pulpa restante para volver a un estado

saludable, promoviendo la formación de la dentina. Los primeros datos de los CSC sugieren

que son el material óptimo para alcanzar estos objetivos cuando la terapia vital de la pulpa

es el tratamiento de elección [Witherspoon, 2008].

La técnica de terapia pulpar vital usando CSC actual es similar a la clásica:

Primero el paciente se anestesia con un protocolo de anestesia local estándar. En todos

los casos, se usa un dique de goma para aislar el diente que se está tratando. El esmalte

afectado se elimina utilizando una fresa de alta velocidad con abundante irrigación. La caries

gruesa se puede eliminar con un excavador afilado o una fresa de carburo de tungsteno

grande, redonda y de baja velocidad. A medida que se acerca a la pulpa, la cavidad se lava

con NaOCl para disminuir la carga bacteriana. El tejido afectado restante se elimina

Introducción

19

utilizando una fresa de diamante gruesa y de alta velocidad con abundante riego. En el caso

de una pulpotomía, la pulpa se retira a un nivel donde se puede lograr una hemostasia

adecuada. La hemostasia se logra irrigando con NaCl al 6% hasta 10 minutos. Se debe tener

cuidado para evitar la aplicación de presión a la pulpa. Habiendo logrado la hemostasia, se

debe mezclar el CSC elegido de acuerdo con las recomendaciones del fabricante y colocar

una capa de este sobre el tejido pulpar expuesto. El espesor del material debe ser de

aproximadamente 2 mm. Una vez que el cemento está en su lugar, se debe aplicar una

pequeña cantidad de compómero fluido (o una resina fotoactivable equivalente o una base

de ionómero de vidrio) para cubrir el cemento. El resto de la cavidad puede grabarse, aplicar

adhesivo y restaurarse definitivamente [Witherspoon, 2008].

Como se comprobó en los estudios citados en el apartado de propiedades biológicas de

Biodentine, este material puede ser una buena opción a la hora de realizar este tipo de

tratamientos.

1.3.2.2 Terapia no vital: apicoformación

La técnica tradicional de apicoformación de hidróxido de calcio ha sido ampliamente

estudiada y se ha demostrado que tiene una alta tasa de éxito [Mohammadi & Dummer,

2011]. Sin embargo, la técnica tiene algunas desventajas. Los problemas que genera el

hidróxido de calcio usado a largo plazo en la estructura dental se pueden resumir en los

siguientes:

- Duración de la inducción de barreras de tejido duro coronal o apical demasiado

larga. Esto típicamente varía de 9 a 18 meses en el caso de los procedimientos de

apicoformación. Tales períodos de tiempo, además de retrasar la finalización del

tratamiento, también representan un riesgo de fracaso en el cumplimiento del

paciente con citas posteriores [Mackie et al., 1988].

- Inducción a necrosis de zonas iniciales de pulpa estéril. Estas zonas representan el

área de contacto entre el hidróxido de calcio y el tejido de pulpa vital; pueden

infectarse más adelante a través de microfiltración en las restauraciones, lo que

conduce a pulpitis y posterior necrosis pulpar [Schroder, 1971].

Capítulo 1

20

- Barreras de tejido duro coronal y apical incompletas debido a inclusiones

vasculares. Este es un fenómeno que puede permitir la invasión bacteriana a través

de tales túneles vasculares [Nair et al., 2008].

- Cambios relacionados con la estructura física de la dentina. Estos cambios se deben

a la pérdida de componentes inorgánicos y orgánicos de la dentina. Se ha encontrado

que estos cambios conducen con bastante frecuencia a las fracturas de la raíz cervical.

[Sahebi et al., 2010] [Andreasen et al., 2002].

Teniendo en cuenta estos inconvenientes, desde la aparición de los CSC se comenzó a

hablar de realizar la apicoformación en una sola visita. Esta nueva propuesta se define como

la condensación no quirúrgica de un material biocompatible en el extremo apical del

conducto radicular. La meta es establecer un tope apical que permita que el conducto

radicular sea llenado de inmediato (Figura 1.10). No hay ningún intento de cierre del extremo

de la raíz. Más bien se crea un stop apical artificial [Rafter, 2005].

Figura 1.10. Representación esquemática de las dos técnicas de apicoformación. A) Diente permanente

inmaduro con pulpa no vital; B) Tratamiento tradicional, con formación de una “barrera calcificada” en el

extremo radicular después del recubrimiento repetido durante meses con hidróxido de calcio y sellado final

con gutapercha; C) Técnica de barrera apical artificial, con colocación de un tapón de 4-5 mm de material

biocerámico en el extremo radicular y posterior restauración con composite del conducto y la corona [Cohen

et al., 2011].

Introducción

21

Hay que remontarse al año 1999 para encontrar los primeros estudios sobre esta nueva

técnica. Shabahang et al. (1999) utilizaron MTA como barrera apical en premolares

inmaduros de perros que habían sido infectados deliberadamente y luego desinfectados con

hidróxido de calcio. Los resultados de estas investigaciones mostraron que MTA indujo la

formación de tejido duro apical con más frecuencia, y su uso se asoció con menos

inflamación que los otros materiales de prueba.

Canalda & Brau (2006) proponen la apicoformación en una sola cita realizando un tapón

apical, mediante el siguiente protocolo:


del periápice.

2. Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma.

3. Preparación de la cavidad de acceso cameral.

4. Determinación de la longitud de trabajo.

5. Preparación del conducto radicular.

6. Medicación intraconducto con una pasta acuosa de hidróxido de calcio durante una

semana, para completar la desinfección.

7. Irrigación para eliminar la pasta del conducto y secado del mismo.

8. Se prepara el material biocerámico elegido y se introduce en el conducto con un

instrumento similar a un portamalgamas, condensándolo en la zona apical hasta

conseguir la formación de un tapón de 4-5 mm de grosor para prevenir la posible

filtración.

9. Se coloca una bola húmeda de algodón estéril en la entrada del conducto y una

obturación provisional de la cámara, durante el tiempo necesario para el secado del

material biocerámico (el MTA necesita 4 horas, mientras que Biodentine 12

minutos). Transcurrido ese tiempo, se procede a la obturación del resto del conducto

con un sellador y gutapercha, preferiblemente inyectada o composite.

10. Radiografía de control inmediato, para verificar la obturación del conducto.

Capítulo 1

22

En la literatura, a día de hoy y debido al poco tiempo que llevan estos materiales en el

mercado, no existe un elevado nivel de evidencia que nos ayude a decantarnos por el uso de

MTA u otro CSC, como material de elección para esta técnica, ya que los estudios se limitan

principalmente a informes y series de casos.

No obstante, como Dawood et al. (2017) afirman en su revisión sobre CSC, el corto

tiempo de fraguado de Biodentine es una ventaja clínica con respecto a otros CSC de tiempo

de fraguado prolongado, especialmente en situaciones que justifican un tratamiento

definitivo en una única visita. Debido a esta cualidad, junto a sus propiedades físicas

favorables, buenas características de manejo, bioactividad, potencial de biomineralización,

capacidad de sellado y menor costo que MTA, se podría afirmar que Biodentine puede ser

una alternativa apropiada para MTA.

El primer estudio utilizando Biodentine como material de barrera apical, fue el realizado

por Nayak & Hasan (2014) quienes lo usaron en conjunto con una membrana de colágeno

sintético que sirvió como matriz, después de colocar 1 mes hidróxido de calcio para

desinfectar el conducto, obteniendo un resultado clínico positivo.

1.3.3 Endodoncia regenerativa: el último avance en terapia no vital

El procedimiento de apicoformación en casos no vitales en una sola sesión, tal y como se

ha desarrollado en el apartado anterior, se ha convertido en un procedimiento

predeciblemente exitoso y generalmente aceptado.

Sin embargo, en los dientes que reciben estos tratamientos, éstos no pueden continuar con

su maduración y la raíz tratada que queda es más corta, débil y más propensa a las fracturas

(como en la Figura 1.11), con un mayor riesgo de movilidad dental debido al comprometido

ratio corona/raíz [Fuks & Peretz, 2016].

Introducción

23

Figura 1.11. Raíces fracturadas en tratamientos de apicoformación. A la izquierda poco después del llenado

con MTA y a la derecha durante el tratamiento a largo plazo con hidróxido de calcio [Trope, 2010].

Por mucho tiempo, este paradigma ha sido desafiado y la idea de poder regenerar el

complejo dentinopulpar agredido previamente, para que éste sea capaz de poder completar

el desarrollo de la raíz y engrosar sus paredes dentinales, ha estado presente.

Desde sus inicios hasta hoy, esta disciplina se conoce como odontología regenerativa y

ha tenido como objetivo inducir la sustitución biológica de los tejidos dentales y sus

estructuras de soporte [Cohen & Burns, 2004].

Estudiado desde varios campos de la odontología, se han propuesto algunos métodos

como hipótesis para intentar regenerar un diente entero a partir del uso de ingeniería genética

[Nakahara, 2006]. No obstante, puede que esos métodos no sean tan pragmáticos

clínicamente hablando, debido a la cantidad de tiempo que demora un diente en formarse

desde su inicio. Como alternativa, se sugiere regenerar únicamente ciertas partes dentro del

diente, resultando un proceso más controlable y fiable.

Aplicando este concepto al campo de la endodoncia, se propone regenerar el complejo

pulpa-dentina dentro de un diente permanente ya existente en el paciente y restaurar sus

funciones naturales, como la formación de la dentina de sustitución, y el mantenimiento de

la inmunidad tisular y la sensibilidad nerviosa [Cohen et al., 2011].

El descubrimiento del funcionamiento de las células madre del tejido pulpar fue lo que

intensificó los estudios para conseguir la regeneración pulpar. Éstos han demostrado que se

puede alcanzar dicha regeneración con el reclutamiento de células madre hacia el conducto

Capítulo 1

24

de la raíz o bien trasplantándolas, usando un abordaje basado en la ingeniería tisular [Fuks

& Peretz, 2016].

1.3.3.1 Células madre y factores de crecimiento

Una célula madre es aquella capaz de dividirse indefinidamente y diferenciarse a distintos

tipos de células especializadas, no sólo morfológicamente, sino también en lo funcional.

Según su origen, se pueden clasificar en embrionarias, las cuales sólo se pueden encontrar

durante la fase embrionaria y son capaces de diferenciarse en cualquier célula y posnatales

multipotenciales, que tienen una capacidad de diferenciación más restringida [Mata-Miranda

et al., 2013].

A nivel dental, el primer requisito importante para la regeneración de los tejidos de la

pulpa es obtener células madre capaces de diferenciarse en odontoblastos para producir

dentina. A éstas se las conoce como “células madre posnatales ectomesenquimatosas”

[Cohen et al., 2011].

Recientemente se ha demostrado que estas células se encuentran en nichos perivasculares

de la pulpa, en contacto íntimo con la capa de odontoblastos, lo que ha dado pie a definir esa

zona como la fuente de renovación de odontoblastos [Shi & Gronthos, 2003].

Un aspecto importante sobre la capacidad regenerativa de las células madre es su

deterioro con la edad, ya que éstas conforme envejecen tienen menos habilidades

proliferativas, migratorias y antiapoptóticas [Iohara et al., 2014]. Esto resulta interesante, ya

que viene a demostrar que las intervenciones con endodoncia regenerativa deben ser

aplicadas a pacientes jóvenes y de edad media.

Otros conjuntos de sustancias que contribuyen a la regeneración son los factores de

crecimiento, los cuales a nivel pulpar tienen la función de desencadenar la diferenciación de

poblaciones de células madre ectomesenquimatosas en odontoblastos y secreción de dentina

[Gronthos et al., 2000].

Anitua et al. (2004) proponen que el proceso de regeneración de la pulpa es el mismo que

el que ocurre cuando existe un daño y se inicia un proceso de cicatrización: las plaquetas

liberan una serie de factores de crecimiento, los cuales coordinan la formación de nuevos

vasos sanguíneos.

Introducción

25

1.3.3.2 Creando el entorno propicio para que se produzca la regeneración:

desinfección

Las células madre y los factores de crecimiento necesitan un escenario propicio para que

se inicie la regeneración pulpar, la cual se consigue eliminando las bacterias que han

colonizado el interior de la raíz.

La morfología de los conductos radiculares es muy compleja, y si a esto le añadimos que

las bacterias y sus toxinas se pueden encontrar ancladas en todas las áreas del sistema del

conducto radicular, incluido dentro de los mismos túbulos dentinarios [Sen et al., 1995],

lograr su desinfección completa resulta todo un reto (Figura 1.12).

Figura 1.12. Presencia de varias bacterias en un túbulo de dentina de un diente con pulpa necrótica. Aumento

original x 5000 [Torabinejad et al., 2002].

El primer nivel de acción desinfectante se corresponde con el uso de irrigantes. El NaCl

es el irrigante antibacteriano por excelencia en endodoncia. Se usa aplicándolo con una

jeringa dentro del conducto, mientras que se realiza el desbridamiento mecánico.

Es un compuesto químico, fuertemente oxidante, que nace de la unión del ácido

hipocloroso y el hidróxido de sodio. Su fórmula es la siguiente:

NaOH + HOCl = NaOCl

Numerosos estudios in vivo e in vitro avalan el uso del hipoclorito como el mejor

desinfectante conocido hasta la fecha en endodoncia, además de por su gran poder

antimicrobiano, por su capacidad de lubricación, su baja tensión superficial y por su

capacidad de disolver tejido pulpar vital y no vital [Naenni et al., 2004].

Capítulo 1

26

Una propuesta que resulta bastante interesante para mejorar la técnica de inyección es la

de usar unos sistemas que han aparecido recientemente en el mercado que activan el

irrigante. Estos actúan sobre el líquido, una vez que éste se encuentra dentro del conducto,

estimulándolo para aumentar el contacto sobre sus paredes y romper el efecto burbuja en el

tercio apical, usando energía sónica o mediante la aplicación de láser.

El segundo nivel de acción lo forman los compuestos que se colocan dentro del conducto

como medicamentos entre citas. Éstos suelen tener un efecto más lento y se suelen dejar

actuando unas semanas.

Hoshino et al. (1996) fueron los primeros autores que introdujeron el empleo de pastas

antibióticas, proponiendo un mix de ciprofloxacino, metronidazol y minociclina al que

llamaron pasta 3-mix o pasta triantibiótica (TAP). En este preparado se mezclan en iguales

dosis los antibióticos junto con propenilglicol y un ungüento a base de polietilenglicol, los

cuales hacen de materiales vehiculares, para formar una pasta de consistencia viscosa y de

color amarillento.

La eficacia de este preparado sigue testándose en la actualidad, obteniendo resultados

favorables al respecto. Estudios in vivo, como el de Windley et al. (2005) sobre animales

con necrosis pulpar y periodontitis apical, al igual como los reportes de casos en pacientes

propuestos por Banchs & Trope (2004) e Iwaya et al. (2001), demuestran su solvencia

antimicrobiana.

La creciente popularidad de la TAP como medicamento intraconducto puede justificarse

por su potencia contra los patógenos que se encuentran comúnmente dentro del conducto

radicular [Windley et al., 2005].

Otro compuesto que se ha usado clásicamente, pero que no aparece tanto en los

protocolos, es el hidróxido de calcio. Como se ha comentado, el hidróxido tiene unas óptimas

propiedades antimicrobianas por su elevado pH, usado como medicamento intraconducto.

El principal inconveniente que puede acarrear este medicamento usado en esta técnica es

el de debilitar las paredes dentinales [Andreasen et al., 2002], pero no debería suponer un

impedimento, ya que esto solo ocurre cuando se usa en periodos largos de varios meses y en

este caso solo se colocaría durante 1 o 2 semanas.

Cehreli et al. (2011) propusieron, en una serie de casos con 6 pacientes, usar hidróxido

de calcio intraconducto durante 3 semanas como material desinfectante, además de usar

Introducción

27

irrigación profusa de NaCl. Después de un período de seguimiento de 10 meses, todos los

dientes demostraron evidencia radiográfica de cicatrización periapical completa,

engrosamiento progresivo de las paredes de la dentina y desarrollo apical continuo en

ausencia de síntomas clínicos.

Nagata et al. (2014) compararon el uso de medicación intraconducto en

revascularizaciones pulpares sobre 23 niños. En el primer grupo colocaron TAP y en el

segundo una mezcla de hidróxido de calcio y 2% de clorhexidina en gel, obteniendo iguales

resultados en un periodo de revisión de 19 meses.

Por otro lado, en un estudio realizado por Ruparel et al. (2012), se evaluó el efecto lesivo

de medicamentos intraconducto sobre las poblaciones de células madre de la papila apical.

Concluyeron que, según la concentración usada en las pastas antibióticas, éstas son

perjudiciales para la supervivencia de las células madre apicales, mientras que el hidróxido

de calcio, a cualquier concentración, no es dañino para estas células.

1.3.3.3 Matrices armazón

Una vez controlado el proceso infeccioso, el conducto radicular queda hueco y preparado

para que las células madre produzcan la regeneración.

Para que esto ocurra, no basta con que las células se dispongan a lo largo del conducto

deliberadamente, es necesario introducir un “soporte físico”, llamado armazón. Esta

estructura, que hace las veces de andamio para las células, proporciona un entorno

tridimensional que favorece su adhesión, migración y diferenciación.

Los materiales del andamio deben ser biocompatibles y no tóxicos. Para la ingeniería de

tejidos de pulpa dental, los materiales inyectables son ventajosos. Éstos se pueden dividir,

según su procedencia, en:

Polímeros naturales, como colágeno, elastina, glicosaminoglicanos, fibrina,

alginato, seda y quitosano, han sido utilizados por mucho tiempo como portadores.

A pesar de que estos materiales proporcionan resistencia estructural y sean

biocompatibles y biodegradables, ofrecen pocas posibilidades para controlar la

estructura o hacer modificaciones composicionales para mejorar su rendimiento

[Fuks & Peretz, 2016].

Capítulo 1

28

El plasma rico en plaquetas también se puede añadir a este grupo. Es autólogo,

bastante fácil de preparar en el entorno dental, rico en factores de crecimiento, se

degrada con el tiempo y también forma una matriz de fibrina tridimensional [Cohen

et al., 2011].

Polímeros sintéticos que, por otro lado, proporcionan un alto control de las

propiedades mecánicas y químicas. El ácido poliláctico (PLA), el ácido poliglicólico

(PGA) y su copolímero poli (ácido láctico-co-glicólico) (PLGA) han sido

ampliamente utilizados para la ingeniería de tejidos que incluyen odontología

regenerativa. El hidrogel es particularmente interesante por sus propiedades

viscoelásticas parecidas a los tejidos, eficiente transporte de nutrientes y productos

metabólicos, encapsulación celular uniforme, y la posibilidad de inyección y

gelificación in situ [Fuks & Peretz, 2016].

Además, la combinación de armazones con determinados factores de

crecimiento/morfógenos constituye una combinación importante para la generación óptima

de células del tipo odontoblastos [Cohen et al., 2011].

1.3.3.4 Estrategias actuales en endodoncia regenerativa

Siguiendo lo descrito, principalmente se han explorado tres posibles métodos para que

ocurra la regeneración pulpar dentro del conducto (Figura 1.13):

Revascularización pulpar vía coagulo sanguíneo. Este proceso de regeneración depende

de la presencia de células madre progenitoras localizadas en la papila dental apical, que

pueden ser resistentes a la infección y necrosis dentro del conducto, debido a su proximidad

a los vasos sanguíneos periodontales. Esta técnica implica la instrumentación del conducto

radicular más allá del vértice con el objetivo de formar un coágulo de sangre dentro del

conducto y conseguir que se “revascularice”. Este enfoque es el más utilizado, ya que es

relativamente simple y puede completarse utilizando instrumentos estándar y medicamentos

asequibles.

La mayor parte del apoyo para esta técnica proviene de informes de casos o estudios con

pocos casos. Este tratamiento puede conducir a respuestas impredecibles. Se necesitan

estudios más definitivos con tiempos de seguimiento más largos para determinar de manera

más convincente la verdadera tasa de éxito de este procedimiento y definir mejor las

Introducción

29

indicaciones para este enfoque de tratamiento. Sin embargo, éste es un procedimiento clínico

aprobado para endodoncia regenerativa, que ofrece la posibilidad de tratar de forma

biológica dientes jóvenes con pulpas necróticas [Fuks & Peretz, 2016].

Para complementar el coágulo formado mediante la revascularización, se puede

introducir, dentro del conducto, plasma del propio paciente. En esta opción se requiere sacar

una muestra de sangre al paciente, la cual se centrifuga varias veces para poder obtener de

ella el PPR, desechando el plasma pobre en plaquetas (PPP). A esta obtención se le añade

cloruro de calcio 10% para activar la coagulación y que pueda espesar y se introduce dentro

del conducto [Martin et al., 2013].

La forma de usarlo varía según cada autor. Jadhav et al. (2012), por ejemplo, primero

sobrepasan el ápice con una lima para conseguir el sangrado y que el conducto se rellene de

sangre (como se realiza en una revascularización convencional); acto seguido inyectan el

preparado de plasma rico en plaquetas que previamente se ha acondicionado; y, por último,

esperan de 5 a 7 minutos a que se forme el coágulo. Torabinejad & Turman (2011), por otro

lado, no optan por sobrepasar el ápice con la lima y simplemente usan el PRP como armazón

por sí solo.

Ding et al. (2009) exponen que todos los casos de resultado de revascularización

desfavorable aparentemente estaban relacionados con una deficiencia a la hora de inducir el

sangrado en el conducto. Una posible razón podría ser la detención de la reacción

inflamatoria después del uso de la mezcla de antibióticos, o bien podría estar relacionada

con el uso de anestesia local que contiene epinefrina que produce vasoconstricción.

Según este punto de vista, la inyección de PPR podría ser un complemento beneficioso

que asegure una buena formación de coágulo, independientemente de provocar el sangrado

con la lima.

Terapia con células madre postnatales usando armazones inyectables. Otro posible

método implica el trasplante de células madre postnatales (por ejemplo, SHED, DPSC) en

el conducto desinfectado. La célula madre posnatal se puede obtener de múltiples tejidos,

incluyendo la piel, la mucosa bucal, la grasa, el hueso y la pulpa dental. Estas células son

inyectadas en el conducto con el uso de un material de andamio como, por ejemplo, el

hidrogel. Este material tiene el potencial de ser no invasivo y fácil de aplicar dentro del

conducto. Promueve la regeneración de la pulpa proporcionando un sustrato para la

Capítulo 1

30

proliferación celular y la diferenciación en una estructura de tejido organizado [Fuks &

Peretz, 2016].

Trasplante pulpar usando células madre cultivadas in vitro. Crear un microambiente

óptimo que imite la matriz extracelular (ECM) de la pulpa natural y garantizar un suministro

adecuado de sangre para la supervivencia de los trasplantes celulares son los principales

obstáculos que deben superarse en la regeneración de la pulpa dental. Sin embargo, muchos

andamios actualmente disponibles no pueden imitar las funciones esenciales de ECM

natural. En este caso el tejido de la pulpa se cultiva in vitro en láminas, las cuales se enrollan

en forma de cono y se trasplantan dentro del conducto desinfectado, sin necesidad de utilizar

ningún armazón externo [Dissanayaka et al., 2014] [Syed-Picard et al., 2014].

Pese a que no resulta muy complicado fabricar estas laminas, y probablemente sean más

estables que una inyección de células disociadas, son extremadamente frágiles, por lo que es

difícil colocarlas en el conducto radicular sin romperlas. Por lo tanto, este enfoque necesita

optimizarse aún más antes de considerar su uso clínico [Fuks & Peretz, 2016].

Figura 1.13. Actuales estrategias de ingeniería pulpar: (a) revascularización pulpar vía coagulo sanguíneo, (b)

trasplante de células madre postnatales usando armazones inyectables and (c) trasplante pulpar usando células

madre crecidas en hojas [Fuks & Peretz, 2016].

Introducción

31

1.3.3.5 Protocolos de revascularización pulpar

Según González et al. (2014), los protocolos propuestos en la literatura para

revascularización son muy variados y, aunque no hay un protocolo universal, la mayoría de

lo publicado se basa en los siguientes principios:

a) Desinfección química del conducto sin llevar a cabo su instrumentación.

b) Entorno adecuado para un andamio que proporcione soporte al tejido en crecimiento.

c) Sellado hermético que evite la entrada de bacterias al conducto radicular.

Pese a que en la mayoría de protocolos no recomiendan limpiar los conductos con limas

manuales, podría ser una buena opción. Según Lin et al (2014), el control de la infección del

conducto radicular debería ser más importante que la preservación del espesor de las paredes

del conducto, ya que éstas van a ir siendo ensanchadas progresivamente conforme vayan

completando su formación.

Canalda & Brau (2006) proponen el siguiente protocolo en 2 visitas, usando pasta

antibiótica para la desinfección del conducto:


del periápice.

2. Aislamiento del campo operatorio con dique de goma.

3. Preparación de la cavidad de acceso cameral.

4. Determinación de la longitud de trabajo.

5. Preparación del conducto radicular irrigando con una solución de NaCl al 2,5-5%.

6. Secado del conducto.

7. Medicación intraconducto con una pasta poliantibiótica durante una o dos semanas.

8. Anestesiado el paciente y aislado el campo operatorio, se elimina la medicación el

interior del conducto irrigándolo con la misma solución de NaCl. Se seca el conducto.

9. Con una lima K 15 se instrumenta unos 2 mm más allá del final de la raíz, hasta

conseguir un sangrado que invada el conducto. Se aplica una torunda de algodón en

la entrada del conducto, unos 10-15 minutos, de modo que se produzca un coagulo a

nivel del límite, entre el tercio coronal y el medio.

Capítulo 1

32

10. Se coloca encima del coagulo un material barrera como MTA.

11. Radiografía de control inmediato para identificar la capa de MTA colocada.

12. Controles clínicos y radiográficos a distancia para verificar el crecimiento radicular,

el engrosamiento de las paredes radiculares y la salud del periápice.

En la Figura 1.14 se puede ver un ejemplo de revascularización pulpar realizado en un

premolar. En el control a los 24 meses se aprecia la resolución completa de la lesión e

indiscutible finalización de la formación de la raíz.

Figura 1.14. Caso resuelto tras realizar una técnica de revascularización pulpar. A) Radiografía preoperatoria

de la pieza 45 con el ápice abierto y lesión perirradicular (5x5 mm). B) Radiografía postoperatoria, 3 mm de

MTA y sellado coronal con composite. C) Control a los 24 meses, Se observa evidente engrosamiento de las

paredes del conducto y cierre apical, completa resolución de la lesión periapical [Canalda & Brau, 2006].

Como la colocación de medicación intraconducto entre citas crea cierto recelo, algunos

autores incluso han empezado a proponer el tratamiento en una sola cita, sin medicamento

interconsulta.

Shin et al. (2009) presentaron un caso resuelto con éxito sin colocar medicación

intraconducto. El paciente fue diagnosticado con necrosis parcial y periodontitis apical

Introducción

33

crónica, por lo que decidieron realizar la revascularización en una sola visita. Los autores

proponen que esta técnica no puede ser aplicada en todos los casos, ya que cuando existe

una necrosis completa, es necesario complementar la desinfección con algún otro

medicamento, como hidróxido de calcio o pastas antibióticas.

McCabe (2015) y Aldakak et al. (2016) fueron más allá y propusieron solucionar un caso

de necrosis completa en una sola visita. El primer autor selló la entrada con MTA y los

segundos con Biodentine. En la revisión a los 2 años, ambos obtuvieron resultados

favorables.

A modo de resumen, el protocolo estándar de revascularización podría ser modificado y/o

complementado, según lo visto en los apartados anteriores:

a) El uso de mecanismos que activan el irrigante podría ser útil para colaborar con la

desinfección.

b) El uso de anestesia con vasoconstrictor podría suponer una disminución de la

cantidad de sangrado, por lo que podría dificultar la formación del coágulo.

c) Si se opta por dejar medicación intraconducto, usar hidróxido de calcio, en lugar de

pasta antibiótica entre citas, también parece obtener buenos resultados.

d) Incluso prescindir del medicamento intraconducto y resolver el caso en una sola

visita.

e) Complementar el armazón del conducto con PPR, resulta una buena opción.

f) Usar otros biocerámicos más actuales, como Biodentine, para realizar el sellado

encima del armazón.

1.4 Color en odontología

1.4.1 La importancia del color en los tratamientos dentales

Como enuncian Kina & Bruguera (2008), vivimos en una sociedad en la que cultivar la

imagen genera uno de los prejuicios más penetrantes, aunque es negado. A las personas les

gusta pensar que la apariencia no tiene importancia, pero en el fondo nadie puede resistirse

a ella, ya que ésta es la parte más pública de la persona.

Capítulo 1

34

Muchas disciplinas de investigación en medicina dental han evolucionado con el

propósito de encontrar materiales estéticos capaces de, por un lado, imitar la naturaleza de

la estructura del diente que falta y, por otro, ser lo más neutral posible en la estructura del

diente que queda [Magne & Belser, 2002]. A parte de conocer los cambios producidos por

dichos materiales a nivel molecular es necesario conocer la repercusión que éstos tienen a

nivel macroestructural, es decir, del diente en conjunto. Pora ello, se requiere conocer bien

a fondo todos los materiales que se utilizan en el consultorio cuando se abordan casos de

demanda estética, como ocurre cuando se tratan dientes anteriores.

La estética dental puede verse dañada, principalmente, por dos motivos: cuando el diente

ha perdido estructura y necesita ser reconstruido por un material artificial, o cuando el diente

ha sufrido una alteración de color.

El color del diente está influenciado por una combinación de color intrínseco y la

presencia de manchas extrínsecas que pueden formarse en la superficie del diente (depósitos

de té, vino tinto, clorhexidina, etc.). La dispersión de la luz y la absorción dentro del esmalte

y la dentina dan lugar al color intrínseco de los dientes y, mientras que el esmalte es

relativamente translúcido, las propiedades de la dentina juegan un papel importante en la

determinación del color del diente en general [Joiner et al., 2008]. Dichas propiedades

pueden verse afectadas por causas iatrogénicas, es decir, por materiales dentales durante

tratamientos como endodoncias o restauraciones, las cuales tienen efecto directo sobre la

dentina.

Los depósitos sobre el esmalte pueden eliminarse completamente mediante la acción

abrasiva de una profilaxis dental y controlarse mediante el uso regular de una pasta de dientes

efectiva. Sin embargo, los que modifican el color intrínseco del diente, son más difíciles de

eliminar debido a que las partículas con capacidad de tinción penetran en los túbulos

dentinarios y son más inaccesibles [Joiner, 2004].

Debido a las grandes demandas estéticas que los pacientes presentan hoy en día, es vital

considerar en la opción de tratamiento el cambio estético que éste puede ocasionar en el

paciente. Cualquier variabilidad de color en un diente respecto al resto, hace que éste resalte

y se pierda la armonía del color de la dentadura.

Introducción

35

1.4.2 Midiendo el color dental en el espacio CIE-L*a*b*

El fenómeno del color es una respuesta psicofísica a la interacción física de la energía de

la luz con un objeto y la experiencia subjetiva de un observador individual (Tabla 1.1). Por

tanto, tres son los factores que influyen en la percepción del color: la fuente de luz, el objeto

que se está viendo y el observador viendo el objeto [Joiner, 2004].

Tabla 1.1. Realidades psicofisiológicas de la percepción del color [Chu et al., 2004].

Modo de percepción Física Psicofísica Psicológica

Realidad

psicofisiológica

Longitud de onda

de la luz

Recepción de la

longitud de onda

de la luz por el ojo

Interpretación de

la longitude de

onda por el cerebro

Así pues, el color percibido se puede describir de acuerdo con el espacio de color de

Munsell (1905) en términos de tono (Hue), valor (Value) y croma (Chroma). El matiz o tono

es el atributo de un color que permite distinguir entre diferentes familias de color, por

ejemplo, rojos, amarillos, azules y verdes. El valor indica la claridad de un color que va

desde el negro puro al blanco puro. Croma es el grado de colorido y describe la fuerza o

intensidad de éste [Joiner, 2004].

En lo que respecta al color de los dientes, además del valor, el tono y el croma, existen

otras propiedades ópticas secundarias más sutiles que pueden afectar a su apariencia general.

Estas propiedades incluyen translucidez, opacidad, iridiscencia, brillo de superficie y

fluorescencia. La translucidez y opacidad han sido consideradas como las más importantes

de estas propiedades secundarias, ya que son una indicación de la calidad y cantidad de la

reflexión de la luz [Joiner, 2004].

Se puede afirmar que el color es una experiencia vivida en primera persona [Chu et al.,

2004], lo que supone que, a menudo, surja un problema importante cuando se trata de

comunicar colores a otras personas. Para solventar este problema, a lo largo de la historia se

han desarrollado varias escalas de color y herramientas de medición, convirtiendo el color

en el único atributo sensorial del que se dispone de métodos analíticos de medida con la

suficiente precisión como para poder sustituir una medida sensorial.

Capítulo 1

36

Para cuantificar el color, la Comisión Internacional de L’Eclairage (CIE) definió un rango

de iluminantes estándar, como A, D, F, que son representaciones de luz incandescente, luz

diurna y lámparas fluorescentes, respectivamente. En la serie de iluminantes D, el D65 está

destinado a representar la luz del mediodía promedio en Europa occidental y septentrional y

tiene una temperatura de color correlacionada de aproximadamente 6500 K. Como los ojos

responden continuamente a la luz sobre el espectro visible (360 nm a 780 nm), los valores

triestímulo CIE-XYZ se definen por las integrales del espectro de un iluminante, los datos

espectrales de un objeto y las funciones de igualación de color humano [Joiner & Luo, 2017].

Para tener una mejor interpretación de la percepción del color y un espacio de color

uniforme, en 1976, la CIE define además un espacio de color CIE-L*a*b* o CIELAB, que

apoya la teoría aceptada de oponencia cromática (rojo - verde, amarillo - azul), y es

actualmente uno de los espacios de color más populares [Joiner, 2004] ampliamente usados

en cualquier industria relacionada con la coloración de materiales (pinturas para coches,

cosméticos, tintas de impresión, plásticos, etc.).

La Figura 1.15 ilustra la cromaticidad y la relación entre los colores por su ubicación entre

sí en el espacio de color CIELAB. Cada color puede representarse por un punto único en el

espacio determinado por la cantidad de coordenadas relativas a los ejes utilizados en el

sistema CIE-L*a*b*: L* representa claridad desde negro (0) a blanco (100), a* cantidad de

rojo (+80a*) y verde (−80a*), y, b* cantidad de amarillo (+80b*) y azul (−80b*) [Okubo et

al., 1998].

Figura 1.15. Espacio de color CIE-L*a*b* [Joiner, 2004].

Introducción

37

Similar a CIE-L*a*b*, también se puede usar el espacio de color CIE-L*Cab*i (claridad,

croma y ángulo-tono), como se muestra en la Figura 1.16, el cual ofrece una representación

más intuitiva. El croma o colorido (𝐶𝑎𝑏∗ ) es la distancia entre el punto acromático y el color,

y se mide de 0 a 100. Cuanto mayor distancia tenga un color respecto del punto acromático,

mayor será su cromaticidad o colorido. Todos los amarillos vivos, naranjas, rojos, azules,

verdes o violetas tienen de medios a altos valores cromáticos. Cuanto menor sea la distancia,

menor será el croma o menor colorido (o intensidad cromática) tendrá el color. Colores

grises, olivas o cafés tienen bajo croma. El tono (h𝑎𝑏) es medido en grados de 0 a 360,

empezando con h𝑎𝑏= 0 en la dirección de rojo e incrementando al contrario de las agujas del

reloj abarcando todo el rango de colores: rojos, naranjas, amarillos, verdes, azules y violetas

[Gulrajani, 2010].

Figura 1.16. Representación de los valores 𝑪𝒂𝒃∗ y 𝐡𝒂𝒃 en el espacio de color CIE-L*Cab

*hab. El valor se

representa como la distancia desde el centro (gris) hasta el exterior (color vivo) y el valor como el ángulo que

forma respecto al rojo (X-Rite, 2002).

El uso del sistema colorimétrico CIE-L*a*b* se recomienda con fines dentales y ha

mejorado el proceso de cuantificación [Okubo et al., 1998]. Además, a partir de CIE-

L*a*b*se han desarrollado otras fórmulas para abordar las no uniformidades perceptivas

agregando pesos y correcciones a la ecuación de diferencia de color, como CMC, CIEDE94

Capítulo 1

38

y CIEDE2000 [Joiner & Luo, 2017]. Ésta última se considera una versión más sofisticada y

computacionalmente involucrada que sus predecesoras [Sharma, et al., 2005].

Baltzer & Kaufmann-Jinoian (2004) representan la zona del espacio cromático en la que

se encuentran los colores dentales naturales dentro del espacio de color CIE-L*a*b* con la

forma de un plátano: los diversos colores dentales se distinguen mayormente por su claridad

(L*), por lo que el espacio cromático dental se extiende verticalmente en relación con el eje

de claridad, estirándose de forma similar a un plátano, tal y como se muestra en la Figura

1.17. En la zona superior se encuentran los dientes más claros, mientras que, en la zona

inferior los dientes más oscuros. Los colores dentales más intensos se hallan en la curvatura

externa del plátano, más alejada del eje central L* incoloro; los dientes con un matiz rojizo

se orientan hacia el eje a; los dientes con un matiz amarillento, hacia el eje b*.

Figura 1.17. Representación de los colores dentales naturales como forma de plátano en CIE-L*a*b* [Baltzer

& Kaufmann-Jinoian, 2004].

Resulta instructivo echar un vistazo a la distribución de las frecuencias de los diferentes

colores dentales en el espacio cromático dental. En la Figura 1.18 se muestra como

aproximadamente la mitad de todos los dientes naturales humanos se localizan en el centro,

es decir, en el grupo de claridad 3, siendo extremadamente raros los dientes de grupos de

claridad 1 y 5. Como consecuencia, desde el punto de vista estadístico, conviene comenzar

la determinación del grupo de claridad partiendo del medio, para decidir a continuación si el

diente de referencia es más claro o más oscuro, o si está realmente localizado dentro del

grupo de claridad 3 [Baltzer & Kaufmann-Jinoian, 2004].

Introducción

39

Figura 1.18. Distribución cuantitativa de los colores dentales naturales en el espacio cromático dental [Baltzer

& Kaufmann-Jinoian, 2004].

1.4.3 Comparando colores en CIE-L*a*b*

En la práctica, conocer la magnitud exacta de un color y saber su posición en un eje

cartesiano, por sí solo, no resulta interesante. Sin embargo, sí que puede ser provechoso

medir la diferencia existente real entre dos colores que han sido evaluados, es decir,

determinar las magnitudes de diferencia de un color respecto a otro de referencia o patrón.

La diferencia de color ∆𝐸𝑎𝑏∗ entre dos estimulos de color es calculada como la distancia

euclidea entre dos puntos representados en el espacio CIE-L*a*b*, como se presenta en la Ec.

1.1:

∆𝐸𝑎𝑏∗ = [(∆𝐿∗)2 + (∆𝑎∗)2 + (∆𝑏∗)2]1 2⁄ Ec. 1.1

, donde ∆𝐿∗, ∆𝑎∗ y ∆𝑏∗son las diferencias respectivas en los parámetros de color L*, a* y b*

entre dos colores [Commission Internationale de l’Eclairage, 2004].

A partir del valor ∆𝐸𝑎𝑏∗ obtenido, se puede confirmar numéricamente si una diferencia de

color es mayor o menor. Una mala memoria de color, vista cansada, daltonismo, condiciones

de visión, etc., todos estos factores pueden afectar a la habilidad del ojo humano para

distinguir colores, por lo que proponer unos estándares de ∆𝐸𝑎𝑏∗ para definir el límite de

tolerancia a la hora de percibir diferencias de color es complejo [X-Rite, 2002].

Se habla de dos conceptos diferentes de tolerancia a la hora de comparar colores de dos

objetos diferentes:

Capítulo 1

40

La tolerancia de perceptibilidad de color alude a cuando un individuo puede afirmar

que existe diferencia de color, independientemente de su magnitud.

La tolerancia de aceptabilidad existe cuando, sabiendo que existe una diferencia de

color, se puede afirmar si ésta es aceptable o no, es decir, si es un cambio notable o

podría pasar casi desapercibido.

Muchos autores citan con frecuencia, como un estándar para la perceptibilidad y

aceptabilidad de pequeñas diferencias de color, el estudio de Kuehni & Marcus (1979).

Encontraron que la diferencia de color promedio ∆𝐸𝑎𝑏∗ CIE-L*a*b* para que el 50% de los

observadores percibieran que existe diferencia de color era de una unidad (∆𝐸𝑎𝑏∗ = 1). Sin

embargo, además de que no encontraron diferencias significativas entre los juicios de

perceptibilidad ni aceptabilidad, el estudio de dichos autores probó materiales no dentales y

abarcó un amplio espectro de colores fuera del rango de colores de los dientes observados.

En odontología, al igual que en otras especialidades, también se usan los índices de 50-

50% para establecer estándares. Se habla del límite ∆𝐸𝑎𝑏∗ de perceptibilidad 50:50% cuando

se quiere definir el valor ∆𝐸𝑎𝑏∗ por encima del cual la mitad de observadores afirmarían que

existe diferencia de color entre dos dientes o entre diente y restauración, mientras que del

límite ∆𝐸𝑎𝑏∗ de aceptabilidad 50:50% al valor ∆𝐸𝑎𝑏

∗ por encima del cual la mitad de

observadores no aceptarían la situación estética por ser una diferencia de color notoria [Chu

et al., 2004]. Johnston & Kao (1989) determinaron en 3.7 unidades ∆𝐸𝑎𝑏∗ la media para

distinguir colores dentales diferentes en medio oral.

1.4.4 Métodos colorimétricos utilizados en odontología

El uso de la colorimetría para la odontología es bastante similar al de muchos otros

campos. Resulta interesante poder predecir cuándo dos dientes coincidirán y, si hay un

desajuste, el grado de diferencia de color entre los dos dientes. También es valioso poder

predecir la apariencia del color de los dientes para poder establecer si un diente es más blanco

o más amarillento que otro o, más específicamente, para poder deducir la eficacia de un

tratamiento de blanqueamiento en términos de apariencia del color [Westland, 2003].

Los instrumentos y sistemas de medición de color se utilizan cada vez más en

investigación dental. Resultan útiles para evaluar umbrales de color visual, para comparar

entre evaluaciones visuales e instrumentales, para evaluar la compatibilidad y estabilidad del

Introducción

41

color dental, en estudios de blanqueamiento dental o para valorar interacciones de color de

los dientes humanos y materiales dentales [Joiner & Luo, 2017].

No obstante, el objetivo más práctico de la especificación del color en odontología,

dejando de lado su uso en investigación y centrándose en el gabinete odontológico, es la

reproducción, mediante materiales protésicos, de una zona perdida de estructura dental

consiguiendo que parezca natural [Johnston, 2009]. Para ello se necesita obtener la mayor

cantidad de información posible de la estructura dental remanente para facilitar la fórmula

de color de la restauración y con ello conseguir armonía entre las dos partes.

Existen dos formas de determinar un color dental: visual e instrumental.

La evaluación del color por comparación visual es el método utilizado con mayor frecuencia

en odontología. Se efectúa de manera subjetiva, comparando el color del diente con unas

guías de colores estandarizados fabricadas comercialmente, las cuales incluyen toda la gama

de tonalidades de los dientes, siendo un método rápido y de bajo coste. La guía más usada

en clínica dental es la guía VITA Easyshade (VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Alemania).

La coincidencia de colores con un color de la guía es especialmente difícil de hacer al lado

de la silla debido a la interpretación variable del espectador y las influencias ambientales.

Dichas inconsistencias pueden ser resultado de factores no controlados tales como fatiga,

envejecimiento, emociones, condiciones de iluminación, exposición ocular previa, posición

del objeto e iluminante y metamerismo [Okubo et al., 1998].

A pesar de que el ojo humano pueda detectar diferencias muy pequeñas en el color y esta

habilidad pueda mejorarse con entrenamiento y experiencia, la habilidad de comunicar estas

diferencias de color en términos de magnitud y la naturaleza de la diferencia es limitada. Las

mediciones instrumentales pueden cuantificar el color y permitir que la comunicación sea

más uniforme y precisa [Okubo et al., 1998].

Instrumentos como espectrofotómetros, espectroradiómetros y colorímetros han sido

usados en entornos industriales y de investigación para la medida de color de un amplio

rango de materiales y substratos [Joiner, 2004].

Los colorímetros miden los valores triestímulos (CIE-XYZ) filtrando la luz reflejada de

un objeto en áreas rojas, verdes y azules del espectro visible y, por lo general, los convierten

en valores CIE-L*a*b*. Sus elementos ópticos clave incluyen una fuente de luz y un detector

Capítulo 1

42

que consta de tres filtros destinados a coincidir estrechamente con las funciones de

igualación de color CIE o una combinación lineal de ellas [Joiner & Luo, 2017].

Los colorímetros no se consideran tan precisos como los espectrofotómetros o

espectroradiómetros (ciertamente proporcionan menos información), pero pueden ser

dispositivos útiles [Pan & Westland, 2018].

Las desventajas reportadas de usar colorímetros para medir el color de dientes incluyen:

los instrumentos están diseñados para medir superficies planas, los dientes normalmente no

son planos y pueden tener anomalías en la superficie; los dientes son translucidos lo que

puede llevar a pérdidas de borde y errores sistemáticos; solo áreas pequeñas del diente

pueden ser medidas en un momento, conduciendo a resultados que pueden no ser

representativos de todo el diente; requieren contacto con el diente, lo que plantea la

necesidad de medidas para prevenir la infección cruzada, y puede ser intrusivo para el

paciente [Gulrajani, 2010].

Los espectrofotómetros miden una longitud de onda a la vez de la reflectancia o

transmitancia de un objeto y se han utilizado para medir los espectros visibles de los dientes

extraídos y vitales [Joiner, 2004]. Éstos estiman el color de los dientes mediante la medición

de la cantidad y la composición espectral de la luz reflejada en la superficie dentaria, en

todas las longitudes de onda visibles. Por lo general, los resultados son expresados en la

escala CIE-L*a*b* [Bersezio–Académico et al., 2013].

Sin embargo, se debe tener cuidado al usar estos dispositivos, ya que los estudios han

demostrado que el iluminante ambiental y el fondo que se puede aplicar a los dientes puede

influir en el grado de repetibilidad de adaptación. También, durante la medición in vivo se

puede producir un empañamiento de la lente óptica, lo que conduce a lecturas inexactas.

Dado que estos dispositivos son instrumentos de medición de contacto, pueden producirse

molestias menores en el paciente, ya que la cabeza de algunos dispositivos debe mantenerse

estable contra los tejidos gingivales [Joiner & Luo, 2017]. Existen varios espectrofotómetros

comerciales disponibles para aplicaciones clínicas, siendo el más usado el SpectroShade

(MHT Optic Research AG, Suiza).

Los espectroradiómetros son aparatos diseñados para medir cantidades radiométricas en

función de la longitud de onda. Entonces, por lo que respecta al color, estos dispositivos

servirán para determinar la distribución de energía radiante espectral de un objeto cualquiera

para, a partir de ahí, calcular sus coordenadas cromáticas [Capilla et al., 2002].

Introducción

43

Las principales diferencias entre los espectrofotómetros y los espectroradiómetros son

que los últimos no tienen fuentes de luz incorporadas y son dispositivos de medición sin

contacto (también llamados entonces tele-espectroradiómetros). Las medidas de contacto

convencionales están sujetas al efecto de “pérdida de borde” para materiales translúcidos,

donde la luz del iluminante se dispersa dentro del material y se desplaza hacia los bordes,

sin reflejarse en la superficie. Para una amplia gama de productos dentales translúcidos,

dicho efecto se puede evitar mediante el uso de sistemas de medición de color sin contacto,

como los tele-espectroradiómetros, que utilizan fuentes de luz externas y no necesitan

colocar aberturas en la superficie del material [Joiner & Luo, 2017]. Por lo tanto, se podría

suponer que las coordenadas de color basadas en tele-espectroradiómetros tendrían

correlaciones más altas con los valores reales percibidos a simple vista que los valores

basados en espectrofotómetros [Lim et al., 2010].

En el campo de los estudios de color dental, el tele-espectroradiómetros se ha utilizado

para determinar el color de dientes naturales según edad y género [Gozalo-Díaz et al., 2008],

para medir colores y lesiones de puntos blancos de dientes humanos extraídos [Kim et al.,

2013], para monitorear la progresión de la pérdida de esmalte erosivo in vitro [Krikken et

al., 2008], o incluso para medir el color de diferentes regiones de incisivos de sujetos in vivo,

gracias a que la apertura del dispositivo se puede ajustar para que sea relativamente pequeña

(1-2.5 mm) [Gozalo-Díaz et al., 2007].

A pesar de sus mejores características, hay menos estudios publicados usando tele-

espectroradiómetros que usando otros dispositivos para mediciones de color dental. Las

razones de esto podrían ser su costo relativamente alto y las necesidades de establecer unas

cuidadosas condiciones de iluminación/visualización para la medición [Joiner & Luo, 2017].

Otro método de medición de color sin contacto es el uso de imágenes digitales. Las

cámaras digitales graban la escena en un material sensible a la luz y emiten imágenes

representadas por valores de rojo, verde y azul (RGB) para cada píxel [Joiner & Luo, 2017].

La ventaja de las cámaras es que pueden proporcionar información de color en cada posición

espacial en el diente, mientras que los otros tres dispositivos están limitados a la grabación

del color promediado espacialmente [Pan & Westland, 2018].

En la Tabla 1.2 se resumen las diferencias entre las diferentes formas de medición

utilizadas en odontología.

Capítulo 1

44

Tabla 1.2. Dispositivos de registro de color en odontología [Pan & Westland, 2018].

Dispositivo

Datos

espectrales

Datos

colorimétricos

Datos

espaciales

Medición

de

contacto Comentarios

Espectroradiómetro Sí Sí No No

Mide la radiación

espectral, CIE-XYZ y

CIE-L*a*b*

Colorímetro No Sí No Sí Mide CIE-XYZ y CIE-

L*a*b*,

Espectrofotómetro Si Sí No Sí

Mide la radiación

espectral, CIE-XYZ y

CIE-L*a*b*,

Cámara digital No Sí Sí No Registra RGB para

convertir a CIE-XYZ

45

Capítulo 2

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1 Problemática actual

La endodoncia regenerativa es un campo emocionante y progresivo que ha irrumpido

fuerte en la clínica odontológica. En concreto, la revascularización pulpar se ha convertido

en una opción de tratamiento conservador alternativo al procedimiento de apicoformación

para dientes permanentes inmaduros, permitiendo el crecimiento de las paredes de la raíz

mediante tejido mineralizado y el desarrollo continuo de raíces fisiológicas.

A pesar de estas características positivas, un problema muy común que reportan los

profesionales que la practican es el oscurecimiento de la corona del diente que ha sido

tratado. Esto suscita un problema clínico relevante porque puede relacionarse con un impacto

negativo en la calidad de vida de adolescentes, niños y sus familias.

2.2 Balance del estado del arte

2.2.1 Tinción causada por materiales en revascularización pulpar

Los materiales más sensibles de ocasionar tinción en el diente son los preparados

intraconducto colocados durante la fase de desinfección y los materiales colocados para

sellar el conducto a nivel cervical. También hay que tener en cuenta la interacción de la

sangre con dichos materiales al volver a entrar en el conducto radicular.

Capítulo 2

46

2.2.1.1 Material sellador cervical: cementos silicato de litio

En la revisión realizada por Kahler & Rossi-Fedele (2016) sobre tinción asociada a

endodoncia regenerativa, los autores informan que en la mayoría de las series de casos o

estudios in vitro realizados testando dicho tratamiento los autores realizaban sellado con un

CSC y, más en concreto, con MTA. Como se ha visto, en estos procedimientos el material

se coloca en contacto directo con estructuras dentales por lo que, una vez que las áreas

estéticas están involucradas, la estabilidad de color del cemento colocado es una propiedad

critica a ser considerada.

El MTA es el CSC más antiguo y, debido a eso, el más estudiado. La primera formulación

de MTA era gris y siempre implicaba una tinción evidente de las estructuras dentales

[Bortoluzzi et al., 2007]. Posteriormente, se comercializó un MTA blanco, [Asgary, et al.,

2004], sin embargo, aunque en menor medida, el diente experimentaba también una tinción

grisácea. Ambos tipos de MTA indujeron disminuciones significativas en los valores de L*,

a* y b*, siendo el cambio de color mayor con MTA gris [Camilleri, 2014]. Aunque a día de

hoy se prefiere utilizar MTA blanco en lugar de gris cuando existe un compromiso estético,

éste material no es 100% fiable.

Respecto a los nuevos CSC, hay bastante consenso a la hora de resaltar que son más

estables a los cambios de color en el tiempo. Marconyak et al. (2016) encontraron que

Biodentine y Endosequence Root repair material no causaron una tinción significativa dentro

de los 60 días posteriores a la aplicación en comparación con el grupo control. MTA Angelus

(MTA blanco) no mostró tinción significativa de los dientes hasta los 7 días desde la

aplicación, pero se produjo un cambio de color significativo después de 60 días. ProRoot

MTA (MTA gris) y White ProRoot MTA causaron notable tinción tan pronto como 1 día

después de que el material fue aplicado. Kohli, et al., (2015), Vallés et al. (2015) y Camilleri

(2015) también encontraron que Biodentine no causó tinción significativa.

Pese al gran número de estudios que corroboran las tinciones ocasionadas por MTA, aún

no se ha demostrado qué ocurre exactamente para que el diente sufra dicho problema. Para

lograr comprenderlo mejor, muchos autores han estudiado in vitro la interacción existente

entre material y dentina, obteniendo varias hipótesis y proponiendo varios factores que hacen

que la tinción ocurra.

Planteamiento del problema

47

Por ejemplo, Marciano et al. (2015) observaron al microscopio electrónico migración de

partículas de cementos dentro de la dentina al ser colocados en contacto con ésta. En su

estudio evaluaron la tinción en dentina ocasionada por CSC según su radiopacificador, en

presencia de NaCl, concluyendo que aquellos que tenían óxido de bismuto (MTA) causaban

tinción, mientras que otros radiopacificadores, como óxido de zirconio (Biodentine) y

tungstato de calcio, incluidos en otros cementos experimentales, no causaban tinción. Del

mismo modo, tras sumergir en NaCl y gluconato de clorhexidina diferentes materiales,

Keskin, et al. (2015) concluyeron que, en regiones estéticamente críticas, los compuestos sin

óxido de bismuto, Biodentine y BioAggregate, se pueden usar como alternativa al MTA.

Otros muchos autores han demostrado dicha precipitación negra ocasionada por el óxido

de bismuto. Vallés et al. (2013), a parte, observaron que ésta solo ocurría en ausencia de

oxígeno y en presencia de luz (condiciones similares a las encontradas en una situación

clínica). Los autores, según sus resultados, proponen limitar el uso de CSC que lleven óxido

de bismuto a aquellas ocasiones en las que no se coloquen bajo una restauración activada

por luz o usar otras alternativas de CSC, como Biodentine, el cuál permaneció estable sin

tinción bajo cualquier condición testada.

Otro factor a tener en cuenta, presente en revascularización pulpar, es la sangre que entra

en contacto con los cementos. Felman & Parashos (2013) añadieron este factor a su estudio,

concluyendo que la presencia de sangre exacerba la tinción generada por MTA. Los autores

formularon dos hipótesis al respecto:

a) Un posible mecanismo puede estar relacionado con la oxidación y la incorporación del

hierro restante dentro del polvo de MTA en la fase de aluminoferrita de calcio del

fraguado del MTA blanco.

b) Otro mecanismo puede ser la interacción entre los eritrocitos y el MTA no fraguado. El

lento proceso de hidratación del MTA puede permitir la absorción y posterior hemólisis

de los eritrocitos del tejido pulpar adyacente, dando como resultado tinción tanto en el

material como en la dentina.

2.2.1.2 Desinfección: pasta antibiótica

La tinción también es una preocupación real en los dientes tratados con pastas antibióticas

intraconducto. Un ejemplo de este problema se aprecia en la Figura 2.1, en donde a un

Capítulo 2

48

paciente le estaban realizando un tratamiento de revascularización pulpar y trascurridas 6

semanas desde la colocación de pasta TAP intraconducto, el paciente acudió a la clínica

quejándose de la tinción oscura que padecía su diente.

Figura 2.1. Tinción dental tras uso de TAP intraconduto durante 6 semanas [Kim, et al., 2010].

Kahler & Rossi-Fedele (2016) realizaron una revisión para identificar qué cantidad de

autores reportaban dicha tinción después de realizar endodoncias regenerativas.

Confirmaron que la mayoría utilizaban mezclas antibióticas intraconducto para desinfectar

y que su uso está estrechamente relacionado con tinciones postoperatorias, ya que de los 33

artículos de series de casos que evaluaron desde 2010, 25 colocaron pastas antibióticas

intraconducto, de los cuales 20 reportaron tinción evidente.

Las tinciones también han sido comprobadas ex vivo. En un estudio realizado por Lenherr

et al. (2012) sobre dientes bovinos extraídos, testaron varios materiales utilizados en

endodoncia regenerativa, para cuantificar cuál de ellos tenía más capacidad de tinción. Los

materiales evaluados fueron hidróxido de calcio, TPA, MTA y varios CSC nuevos,

dividiendo grupos en contacto con sangre y otros sin sangre, y lo que observaron fue que los

dientes donde se usó TPA mostraban la tinción más severa.

Varios autores, defensores de estas pastas, han testado otras combinaciones de

antibióticos igual de efectivos contra las bacterias que invaden los conductos, con el ánimo

de dar con una que evite tinciones, pero aún no han llegado a un consenso. La minociclina,

que es uno de los tres antibióticos usados en la pasta original de Hoshino et al. (1996), deriva


49

de las tetraciclinas, las cuales han sido asociadas con tinciones dentales tras usos vía oral

[Cheek & Heymann, 1999].

Una de las recomendaciones propuestas por la Asociación Americana de Endodoncia

(AAE) para evitar o disminuir la tinción es sellar la cavidad pulpar con un agente adhesivo

previo uso de TPA [AAE, 2018]. Reynolds, et al. (2009) fueron los pioneros en utilizar esta

propuesta, basándose en la hipótesis de que los antibióticos solo producirían tinción cuando

se colocan en contacto directo con la dentina, sin ninguna barrera en medio, obteniendo

resultados positivos.

2.2.2 Una posible solución: blanqueamiento interno

Cuando se consolida el oscurecimiento del diente y el paciente se presenta en el

consultorio para intentar buscar una solución estética al problema, se puede recurrir a

blanqueamientos dentales. Estos tratamientos, mediante la aplicación de agentes liberadores

de oxígeno que penetran en los túbulos dentinarios, están destinados a devolver al diente su

color y translucidez perdidos, y de esa forma devolver la armonía de color.

Estos productos se pueden aplicar internamente, en caso de dientes tratados

endodonticamente, o externamente. Los primeros casos solamente se pueden tratar en

consultorio dental, mientras que para los segundos hay opciones para tratar en clínica o de

forma ambulatoria.

Los principales agentes blanqueantes son [Canalda & Brau, 2006]:

Peróxido de hidrógeno al 35%. El más empleado.

Perborato sódico. Suele usarse en combinación con el peróxido de hidrógeno para

complementar su efecto.

Peróxido de carbamida al 10/25%, que posee un poder de blanqueamiento más bajo

y suele estar indicado para tratamientos ambulantes.

En endodoncia regenerativa se podría recurrir a técnicas de aplicación en clínica, donde

el agente blanqueante se coloca intracameralmente, denominadas “blanqueamiento interno”,

para abordar la tinción desde su origen. El protocolo propuesto por Canalda & Brau (2006)

es el siguiente:

Capítulo 2

50

1. Limpieza profesional con piedra pómez, evitando pastas profilácticas; puede

utilizarse piedra pómez pura con agua. Una vez realizado el tratamiento de conductos

se efectúa una toma de color inicial.

2. Aislamiento del diente que se va a tratar.

3. Acceso a la cámara pulpar, eliminando todos los cuernos pulpares, restos de

materiales de obturación y la superficie de la dentina pigmentada.

4. Eliminación del material sellador intrarradicular hasta que quede 2-3 mm por debajo

del cuello anatómico del diente.

5. A continuación, se aplica en la cámara pulpar una bolita de algodón empapada en

peróxido de hidrogeno al 35%, que se mantiene unos minutos cada sesión y,

posteriormente, se aplica una pasta con base de peróxido de hidrogeno al 35% y

perborato sódico en polvo, que se mantiene hasta la siguiente sesión.

6. Seguidamente se efectúa el sellado de la cámara pulpar con un material de relleno

provisional, por ejemplo, óxido de zinc-eugenol.

7. Este procedimiento se efectúa una vez por semana, y es habitual realizar de 3 a 4

sesiones, hasta conseguir el efecto de blanqueamiento deseado (Fig. 2.2). El número

de sesiones estará en función del grado de tinción dental. Si una vez finalizado el

blanqueamiento este no fuese suficiente, se repite de nuevo el proceso pasada una

semana. Siempre hay que blanquear un poco más el diente, porque tiende a

oscurecerse ligeramente con el paso del tiempo, circunstancia de la que hay que

advertir al paciente. En ocasiones, es necesario repetir el blanqueamiento interno

pasados algunos años.

En la literatura, pocos autores han analizado el efecto de blanqueamiento sobre piezas

teñidas tras ser tratadas con revascularización pulpar. Kim et al. (2010) y D'mello &

Moloney (2017) indicaron que el blanqueamiento interno es una opción de tratamiento

predecible para los dientes anteriores superiores tinción después de realizar

revascularización pulpar al dejar parte de la barrera de MTA. Timmerman & Parashos (2018)

también obtuvo buenos resultados tras realizar blanqueamiento en un mismo caso, como se

muestra en la Figura 2.2 y, por otro lado, concluyó que sería optimo utilizar otro tipo de

material, como Biodentine, como material sellador, por su estabilidad de color comparado

con MTA.


51

Figura 2.2. Efecto de blanqueamiento interno tras tinción por endodoncia regenerativa. A) situación clínica tras

5 años de haber realizado revascularización pulpar. B) situación clínica después de haber realizado

blanqueamiento interno [Timmerman & Parashos, 2018].

Santos et al. (2017) en su estudio ex vivo usando dientes animales, comprobaron varios

preparados de pastas antibióticas, las cuales tiñeron la dentina en diferentes grados a las

cuales le aplicaron peróxido de carbamida al 37% en una última fase. Los autores observaron

que las piezas recuperaron, al menos parcialmente, el color de la corona dental. Yasa et al.

(2015), en otro estudio similar, comprobaron el efecto de dos agentes blanqueadores tras

tinciones por pastas antibióticas concluyendo que, aunque los dos conseguían aclarar los

dientes teñidos, el peróxido de hidrógeno al 37% era más efectivo que el perborato de sodio.

Por otro lado, Uzunoglu et al. (2017) observaron que, ni los CSC probados ni los

procedimientos de blanqueamiento, tuvieron un impacto significativo en los valores de

resistencia a la fractura de la corona.

2.3 Hipótesis nula

1. Los materiales empleados en revascularización pulpar no inducen tinción coronal.

2. En caso de existir tinción por esos materiales, el blanqueamiento dental no permite

recuperar el color.

2.4 Objetivo general de la investigación

Medir el cambio de color que ocurre en dientes anteriores tras aplicar dos protocolos de

revascularización pulpar seguido de blanqueamientos internos.

Capítulo 2

52

2.5 Objetivos específicos

1. Medir la tinción ocasionada por la presencia de SANGRE intraconducto.

2. Medir la tinción ocasionada tras simular un protocolo de revascularización pulpar en

dientes anteriores después de usar TAP.

3. Medir la tinción ocasionada tras simular un protocolo de revascularización pulpar en

dientes anteriores usando BIODENTINE como barrera cervical.

4. Medir la efectividad del blanqueamiento interno tras la aplicación de los dos protocolos

de revascularización pulpar.

53

Capítulo 3

MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 Preparación de los especímenes

Tras haber recibido la aprobación por el comité de ética de la Universidad de Alicante

para la realización de los experimentos, con expediente UA-2017-05-30, se procedió al

inicio de los ensayos.

La preparación de los especímenes se desarrolló en la clínica dental situada en la calle

censal nº 2 de Villajoyosa, y, las mediciones en el Instituto Universitario de Física Aplicada

a las Ciencias y las Tecnologías (IUFACyT) de la Universidad de Alicante (UA), y más en

concreto, en el laboratorio del Grupo de Visión y Color (GVC-UA) (Dpto. Óptica).

Para este estudio se seleccionaron 30 incisivos centrales o laterales superiores, que fueron

extraídos de pacientes por motivos periodontales, los cuales se conservaron en una solución

de timol al 0,2% hasta su utilización. Los pacientes fueren informados que iban a ser

utilizados en esta investigación y firmaron el correspondiente consentimiento informado.

Todos los dientes se observaron con magnificación de 4,5 y se excluyeron aquellos que

presentaban caries, reconstrucciones, abfracciones, abrasiones o erosiones, eligiendo solo

los dientes intactos.

Los especímenes fueron divididos de forma aleatoria en 3 grupos de 10 especímenes cada

uno: Grupo 1 o sangre, grupo 2 o TPA, y, grupo 3 o Biodentine. Todos los especímenes

fueron limpiados, primero con ultrasonidos para eliminar el cálculo, y después con curetas

gracey para los restos de tejido periodontal. Por último, se pulieron las caras vestibulares

con pasta abrasiva.

En este momento se tomó el primer registro de color de todos los especímenes (t0).

Capítulo 3

54

Para simular que todos los especímenes tenían el ápice abierto, se cortaron los dientes a

4 mm del ápice con fresa cilíndrica de diamante a alta velocidad bajo refrigeración continua

de agua, tal y como se muestra en la Figura 3.1.

Figura 3.1. Corte de ápice de un grupo para simular dientes inmaduros.

En cada espécimen, se realizó una cavidad en la cara palatina a la altura del cíngulo, con

fresa redonda de diamante a alta velocidad y bajo refrigeración continua de agua. Esta

cavidad sirvió de acceso a los conductos para realizar su preparación biomecánica, que

consistió en un limado circunferencial, primero con una lima rotatoria de Protaper Sx

(Denstply Maillefer, Ballaigues, Suiza), seguido de limas manuales K-file # 10-100

(Colorinox. Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) en orden ascendente (Figura 3.2). Entre

el uso de cada lima se irrigó con suero, usando 2 ml por cada espécimen, para remover los

restos del limado y posteriormente se secó con puntas de papel nº 100.

Materiales y métodos

55

Figura 3.2. Preparación biomecánica de un espécimen.

Al terminar el proceso de transformación de los especímenes en dientes permanentes

inmaduros con “ápice abierto”, éstos quedaron como se refleja esquemáticamente en la

Figura 3.3. Esquema de cómo quedaron los especímenes tras su preparación

Figura 3.3. Esquema de cómo quedaron los especímenes tras su preparación. Diferencias entre ápice cerrado y

ápice inmaduro.

El nuevo ápice generado se selló con una capa de 1 o 2 mm de IRM (Dentsply Maillefer,

Ballaigues, Suiza) que se preparó siguiendo las recomendaciones del fabricante.

Finalmente, todos los especímenes se introdujeron en un recipiente con humedad relativa

del 100%, para lo cual se colocó una esponja impregnada en agua destilada en el fondo de

éste. Dichos recipientes se colocaron dentro de un horno con temperatura constante a 37 ºC

hasta la fecha de inicio de los ensayos (Figura 3.4).

Capítulo 3

56

Figura 3.4. Simulación en el horno de humedad 100% y temperatura 37 ºC.

Recolección de sangre

Se extrajo sangre fresca de un miembro capacitado del grupo de investigación,

consensuado de acuerdo a los principios éticos de Helsinki para la investigación médica en

seres humanos (World Medical Association, 2001). Ésta se conservó en tubos de ensayo con

heparina en su interior para evitar su coagulación y facilitar su posterior manipulación

(Figura 3.5).


57

Figura 3.5. Sangre.

3.2 Configuración de los ensayos

3.2.1 FASE 1: SIMULACIÓN DE PROTOCOLOS DE REVASCULARIZACIÓN

PULPAR

En la primera fase de los experimentos se simularon dos protocolos diferentes de

revascularización descritos en la literatura. Se pretendió observar el grado de descoloración

que sufre cada espécimen a lo largo del tiempo según los materiales intraconducto usados

en cada técnica.

3.2.1.1 Grupo 1 - control

En este grupo se aplicó sangre en el interior de los especímenes, sin realizar ningún

tratamiento.

El interior de todos los conductos fue irrigado con 2 ml de NaCl al 5,25% durante 1

minuto, seguido de 2 ml de suero para neutralizar al hipoclorito. Después de secar los

conductos con puntas de papel nº 100, se introdujo una esponjilla de fibrina (Roeko,

Coltenewhaledent, Langenau, Alemania) en el fondo de cada uno de ellos para lograr la

estabilidad del coágulo. Se rellenaron con sangre líquida humana hasta el límite

Capítulo 3

58

amelocementario y se obturó la apertura cameral con IRM para cerrar el conducto (Figura

3.6).

Figura 3.6. Esquema del grupo 1.

Los especímenes se conservaron en entorno húmedo al 100% y 37 ºC durante 3 semanas.

En este período se tomaron registros de color (t0) previo a la preparación de las muestras, a

la semana (t1), a las 2 semanas (t2) y a las 3 semanas (t3), contadas desde la aplicación de

sangre, tal y como se muestra en la Figura 3.7.

Figura 3.7. Mediciones en el grupo 1.

manipulacion de las muestras: Sangre

T1: 1 semana T2: 2 semanas T3: 3 semanas

Muestras limpias sin manipular

T0: inicio


59

3.2.1.2 Grupo 2 TPA

En este grupo, se propuso la simulación de un protocolo de revascularización pulpar en

dos sesiones, usando TPA como medicamento intraconducto.

En la primera sesión se realizó el procedimiento de irrigación descrito en el grupo 1, se

secaron los conductos con puntas de papel nº 100 y se introdujo un mix de pasta antibiótica.

Para preparar la pasta antibiótica se utilizó la fórmula magistral propuesta por Hoshino et al.

(1996). Pasta 3-mix (Figura 3.8):

o Se machacaron los comprimidos de Ciprofloxacino 200, Metronidazol 500 y

Minociclina 100 en un mortero en proporción 1:1:1.

o Se mezclaron los materiales vehículo en proporción 1:1, los cuales son:

Propenilglicol.

Macrogol receta magistral: Ungüento de Polietilenglicol 400 al 50% y

Polietilenglicol 4000 al 50%.

o Se mezcló el mix de antibióticos con los materiales vehículo en proporción 7:1.

Figura 3.8. TAP después de su mezcla.

La pasta 3-mix se introdujo en el conducto con una jeringa hasta el límite

amelocementario. Posteriormente se colocó una bolita de Teflón y se obturó con IRM la

apertura cameral (Figura 3.9 A).

Capítulo 3

60

En la segunda sesión, trascurridas las 3 semanas con la pasta 3-mix en su interior, se retiró

el IRM de la apertura cameral de todos los especímenes y se irrigó el interior del conducto,

primero con 2 ml de NaCl al 5,25% para eliminar la pasta 3-mix y después 2 ml de suero

para neutralizar al hipoclorito. Después de secar con puntas de papel de calibre nº 100 se

introdujo una esponjilla de fibrina dentro de cada conducto, se rellenó con sangre liquida

humana hasta el límite amelocementario, se colocó una bolita de teflón y se obturó la

apertura cameral con IRM (Figura 3.9 B).


Los especímenes se conservaron en entorno húmedo al 100% y 37 ºC durante 3 meses.

En este período se tomaron registros de color (t0) previo a la preparación de las muestras, a

las 2 semanas (t1), a las 3 semanas (t2), al mes (t3), al mes y medio (t4), a los 2 meses (t5) y a

los 3 meses (t6) contando desde el inicio de los ensayos de este grupo (aplicación de TAP).

Las mediciones t1 y t2 se tomaron después de la primera sesión (aplicación de TAP) y las

mediciones t3, t4, t5 y t6 después de la segunda sesión (cambio de TAP por sangre), tal y como

se muestra en la Figura 3.10.


61

Figura 3.10. Mediciones en el grupo 2, fase 1.

3.2.1.3 Grupo 3 Biodentine

En este grupo, se propuso la simulación de un protocolo de revascularización pulpar en

una sesión, usando Biodentine como barrera cervical.

Se prepararon los conductos con el mismo procedimiento que el grupo 1, llenándolos de

sangre hasta el límite amelocementario, con la diferencia de que se selló la parte coronal con

Biodentine.

Se preparó el Biodentine (Septodont, Saint Maur des Fosses, Francia) para su uso, según

las indicaciones del fabricante: se abrió la capsula donde se contiene el polvo, se introdujeron

5 gotas de líquido, se cerró la capsula y se batió por 30 segundos en un amalgamador. Una

vez mezclado y conseguida una consistencia cremosa, con una espátula de acero inoxidable

se introdujo en los conductos de los especímenes en contacto con la sangre y a la altura del

límite amelocementario, hasta rellenar 3 mm de espesor y el resto se obturó con IRM (Figura

3.11).

Sesion 2 de manipulacion: limpieza pasta y sellado

T3: 1 mes T4: 1,5 meses T5: 2 meses T6: 3 meses

Sesion 1 de manipulacion: pasta antibiotica

T1: 2 semanas T2: 3 semanas

Muestras limpias sin manipular

T0: Inicio

Capítulo 3

62


Los especímenes se conservaron en entorno húmedo al 100% y 37 ºC durante 3 meses.

En este período se tomaron registros de color a las 2 semanas (t1), a las 3 semanas (t2), a los

2 meses (t3) y a los 3 meses (t4), contados desde la aplicación de Biodentine, tal y como se

muestra en la Figura 3.12.

Figura 3.12. Mediciones en el grupo 3, fase 1.

3.2.2 FASE 2: BLANQUEAMIENTO

En la segunda fase de los experimentos se realizó un blanqueamiento interno sobre los

especímenes donde se simularon los tratamientos de revascularización pulpar de forma

íntegra, es decir, los grupos 2 y 3. Se pretendió observar cuánto se podía aclarar los dientes

oscurecidos por el efecto de los materiales usados en cada uno de los grupos.

Manipulacion de las muestras: Biodentine

T1: 2 semanas T2: 3 semanas T3: 2 meses T4: 3 meses

Muestras limpias

T0: inicio


63

3.2.2.1 Preparación para la técnica de blanqueamiento

El fabricante indica que el agente blanqueador tiene que profundizar unos milímetros

dentro del conducto, por lo que la barrera de material restaurador tiene que empezar a unos

2 mm debajo del límite LAC (límite amelocementario).

Para ello, en el grupo 2 se retiró IRM cameral hasta sobrepasar 1-2 mm del LAC y en el

grupo 3 se retiró el IRM cameral hasta alcanzar el Biodentine, para después retirar una

pequeña cantidad de éste sobrepasando 1-2 mm del LAC. Ambos procedimientos fueron

medidos con sonda periodontal.

3.2.2.2 Blanqueamiento

Se limpiaron todas las paredes con alcohol 96% para lograr mayor penetrabilidad del

agente blanqueador en los túbulos dentinarios.

Para este experimento se utilizó agente blanqueador B.N.V. (Futura Medical SA,

Valencia, España). Éste se mezcló según las instrucciones del fabricante: 10 gotas del frasco

A (peróxido de hidrógeno al 50%) + 3 gotas del frasco B (hidróxido amónico al 0,4%) +

cantidad de polvo del frasco C (perborato de sodio monohidratado al 15%) similar al

volumen ocupado por las 13 gotas anteriores.

Utilizando una pinza de acero, se impregnó una bolita de algodón saturada de la mezcla

(polvo/liquido) y se introdujo dentro de la cámara pulpar, ejerciendo presión sobre todas las

paredes, y se selló la apertura cameral con IRM (Figura 3.13).

Capítulo 3

64

Figura 3.13. Esquema de blanqueamientos en los grupos 2 y 3.

Este proceso se llevó a cabo en 3 sesiones consecutivas, con una semana de separación

entre cada una. En la segunda y tercera sesión se renovó el agente blanqueador, primero

limpiando todos los restos del agente previo, para después añadir otra nueva bolita saturada

con blanqueante mezclado y volver a sellar con IRM. Entre cada sesión, los especímenes se

conservaron en entorno húmedo al 100% y 37 ºC.

Los agentes blanqueadores se dejaron actuar durante 1 semana en cada grupo, momento

en el cual se tomaron los registros de color. En el grupo 2 se registraron las mediciones t7, t8

y t9 y en el grupo 3 las mediciones t5, t6 y t7 correspondientes a las semanas 1, 2 y 3.

A modo de resumen, en la Tabla 3.1 se detallan los principales materiales usados en cada

grupo.

Tabla 3.1. Materiales.

Material Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Sangre x x x

Biodentine x

Pasta triantibiótica x

Agente blanqueador interno B.N.V. x x


65

3.3 Mediciones

Para las mediciones de color se utilizó un Telespectroradiómetro (CS-2000, Konica

Minolta Holdings INC, Tokyo, Japón), el cual se calibró de acuerdo con las instrucciones

del fabricante. Cada espécimen se posicionó en el centro de una cabina de luz Verivide CAC

150 (VeriVide Ltd., Leicester, Reino Unido), bajo luz fluorescente simuladora de luz diurna

D65, sobre un material plástico moldeable para que permaneciera estable, y se midió de la

misma forma en todas las sesiones: el espécimen quedó en el centro de la cabina, en la parte

más interior, con la cara vestibular perpendicular al suelo. El tele-espectroradiómetro se

colocó de frente, siempre a la misma longitud, sobre un trípode, de forma que el centro del

objetivo quedaba a la misma altura que el espécimen (Figura 3.14 A).

Para asegurar una medición precisa y fiable se usó el puntero intermedio 0.2 min-arco y

siempre se apuntó sobre el 1/3 incisal de la cara vestibular, tal y como se ilustra en la Figura

3.14 B.

A B

Figura 3.14. Registros de color.

Capítulo 3

66

La secuencia de medida en cada sesión fue la siguiente: primero se midió el blanco patrón,

después los especímenes en numeración ascendente de cada grupo y, por último, otra vez el

blanco patrón.

El dispositivo registró los valores de reflectancia espectral de cada espécimen, tras

realizar la división entre el estímulo espectral correspondiente a la muestra por el estímulo

espectral del blanco patrón, los cuales se almacenaron para después analizarlos más a fondo

(CIE-L*a*b* y diferencias de color, principalmente).

Después de cada medición se tomaron fotografías digitales con una cámara réflex de alta

resolución (Canon EOS 450D, 12.2 MP; Canon Inc., Tokyo, Japón), con un objetivo zoom

(Canon EF-S 18-135mm, Canon Inc., Tokyo, Japón), montado sobre tubos de extensión

macro (Meike MK-C-AF1-A, Hongkong Meike Digital Technology Co, Hongkong) usando

un flash anular para fotografía macro (Yongnuo YN14EX, Shenzhen Yongnuo photography

equipment Co., Guangdon, China). Se usaron condiciones estándar ISO 200, F/29, velocidad

de exposición 1/40 y distancia focal 135 mm para todas las fotografías.

3.4 Análisis colorimétrico

Para el cálculo de las coordenadas colorimétricas triestímulo se usaron las fórmulas (Ec

3.1, Ec 3.2 y Ec 3.3) asociadas al sistema de especificación de color CIE-L*a*b*:

𝐿∗ = 116 (𝑌 𝑌𝑛⁄ )1

3⁄ − 16 Ec 3.1

𝑎∗ = 500( 𝑓 (𝑋 𝑋𝑛⁄ ) − 𝑓 (𝑌 𝑌𝑛⁄ )) Ec 3.2

𝑏∗ = 200( 𝑓 (𝑌 𝑌𝑛⁄ ) − 𝑓 (𝑍 𝑍𝑛⁄ )) Ec 3.3

siendo Xn, Yn y Zn el promedio de los valores triestímulo del blanco de referencia (tomado

al inicio y final de cada sesión de medición) y la función 𝑓 definida como Ec 3.4:

𝑓(𝜔) = {𝜔1 3⁄ 𝜔 < 0.008856

7.787𝜔 + 16 116⁄ 𝜔 ≥ 0.008856 Ec 3.4

El índice de claridad se obtuvo a partir de la coordenada L* mientras que el croma (Cab∗)

y el tono (h𝑎𝑏) usando la siguiente fórmulas Ec 3.5 y Ec 3.6 respectivamente:

𝐶𝑎𝑏∗ = √𝑎∗2 + 𝑏∗2 Ec 3.5

http://mkgrip.com/goods/show-147.html


67

ℎ𝑎𝑏 = tan−1(𝑏∗

𝑎∗⁄ ) Ec 3.6

Para cada espécimen, la diferencia de color (ΔE) se calculó utilizando las formulas Ec 3.7 y

Ec 3.8:

∆𝐸𝑎𝑏∗ = [(∆𝐿∗)2 + (∆𝑎∗)2 + (∆𝑏∗)2]1 2⁄

Ec 3.7

∆𝐸𝐶ℎ∗ = [(∆𝐿∗)2 + (∆𝐶∗)2 + (∆𝐻∗)2]1 2⁄

Ec 3.8

Para determinar qué diferencias eran clínicamente visibles, el umbral de perceptibilidad

humana se estableció en 3,7 unidades CIELAB [Johnston & Kao, 1989].

Posteriormente se calculó la diferencia de color mediante la fórmula de diferencia de color

CIEDE2000, la cual procede del espacio ya calculado CIE-L*a*b*, usando la ecuación Ec

3.9:

∆𝐸00 = [(∆𝐿´

𝐾𝐿𝑆𝐿)

2

+ (∆𝐶´

𝐾𝐶𝑆𝐶)

2

+ (∆𝐻´

𝐾𝐻𝑆𝐻)

2

+ 𝑅𝑇 (∆𝐶´

𝐾𝐶𝑆𝐶) (

∆𝐻´

𝐾𝐻𝑆𝐻)]

12⁄

Ec 3.9

, donde ∆𝐿´, ∆𝐶´ y ∆𝐻´ son las diferencias en claridad, croma y tono para un par de muestras

en CIEDE2000, 𝑅𝑇 es una función llamada termino de rotación que da cuenta de la

interacción entre las diferencias de croma y tono en las regiones de los azules, y, 𝐾𝐿, 𝐾𝐶, 𝐾𝐻

factores de ponderación paramétrica. Para calcular estos parámetros se usaron las fórmulas

Ec 3.10, Ec 3.11, Ec 3.12 y Ec 3.13:

∆𝐿´ = 𝐿2∗ − 𝐿1

∗ Ec 3.10

∆𝐶´ = 𝐶´2 − 𝐶´1 Ec 3.11

∆ℎ´ = {

ℎ´2 − ℎ´1 , |ℎ´1 − ℎ´2| ≤ 180°

ℎ´2 − ℎ´1 + 360°, |ℎ´1 − ℎ´2| > 180°, ℎ´2 ≤ ℎ´1

ℎ´2 − ℎ´1 − 360°, |ℎ´1 − ℎ´2| > 180°, ℎ´2 ≤ ℎ´1 Ec 3.12

∆𝐻´ = 2√𝐶´1𝐶´2 sin(∆ℎ´ 2⁄ ) Ec 3.13

Las coordenadas 𝐿´, 𝐶´ y ℎ´ son valores transformados de la claridad, el croma y el tono

CIELAB y se designan con una prima. Su calculo se realiza a partir de 𝐿´, 𝑎´ y 𝑏´, de acuerdo

con las ecuaciones Ec 3.14, Ec 3.15, Ec 3.16, Ec 3.17 y Ec 3.18, de la siguiente forma:

𝐶̅´1 = √𝑎´12 + 𝑏1

∗2 𝐶̅´2 = √𝑎´22 + 𝑏2

∗2 Ec 3.14

Capítulo 3

68

𝐶̅´ = �̅�´1 + �̅�´2

2 Ec 3.15

𝑎´1 = 𝑎1∗ +

𝑎1∗

2 (1 − √

�̅�7

�̅�7 +257) 𝑎´2 = 𝑎2

∗ + 𝑎2

∗

2 (1 − √

�̅�7

�̅�7 +257) Ec 3.16

𝐶̅´1 = √𝑎´12 + 𝑏1

∗2 𝐶̅´2 = √𝑎´22 + 𝑏2

∗2 Ec 3.17

ℎ´1 = atan 2(𝑏1∗, 𝑎´1) 𝑚𝑜𝑑 360° ℎ´2 = atan 2(𝑏2

∗, 𝑎´2) 𝑚𝑜𝑑 360° Ec 3.18

Por otro lado, para completar los cálculos de CIEDE2000 se realizaron las ecuaciones Ec

3.19, Ec 3.20, Ec 3.21, Ec 3.22, Ec 3.23 y Ec 3.24:

�̅� = 𝐿1

∗ +𝐿2∗

2 Ec 3.19

𝐶̅ = 𝐶1

∗ +𝐶2∗

2 Ec 3.20

∆𝐻´ = 2√𝐶´1𝐶´2 sin(∆ℎ´ 2⁄ ), �̅�´ = {(ℎ´1 + ℎ´2 + 360°) 2⁄ , |ℎ´1 − ℎ´2| > 180°

(ℎ´1 + ℎ´2) 2⁄ , |ℎ´1 − ℎ´2| ≤ 180°

Ec 3.21

𝑇 = 1 − 0.17 cos(�̅�´ − 30°) + 0.24 cos(2�̅�´) + 0.32 cos(3�̅�´ + 6°) − 0.20 cos(4�̅�´ −

63°) Ec 3.22

𝑆𝐿 = 1 +0.015(�̅�−50)2

√20+(�̅�−50)2 𝑆𝐶 = 1 + 0.045𝐶̅´𝑇 𝑆𝐻 = 1 + 0.015𝐶̅´𝑇 Ec 3.23

𝑅𝑇 = −2√�̅�7

�̅�7+25sin [60° ∙ exp (− [

�̅�´−275°

25°]

2

)] Ec 3.24

3.5 Análisis estadístico

Los resultados de fueron evaluados usando el programa GraphPad Prism (Graphpad

software Inc., California, Estados Unidos). Para evaluar la tinción ocasionada se compararon

los valores L*, a* y b* de cada tiempo de medición con su situación inicial mediante t-test

pareado y para evaluar los valores ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏

∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 entre los grupos y entre los

tiempos de medición de medición de cada grupo se realizó un análisis de varianza (ANOVA)

unifactorial y test de comparación múltiple de Bonferroni. Todos los análisis estadísticos se

realizaron con un intervalo de confianza del 95%.

69

Capítulo 4

RESULTADOS

4.1 Resultados colorimétricos de la evolución de la tinción en

revascularización pulpar

4.1.1 Resultados colorimétricos del efecto de la sangre

El cambio de color ocasionado por la sangre en la dentina radicular se midió en el grupo

1. En la Tabla 4.1 se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar, mediante

t-test, los valores L*, a* y b* en los tres periodos de tiempo estudiados en este grupo con los

valores iniciales t0, junto con los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . El

tiempo total fue 3 semanas, de las cuales se tomaron mediciones en la primera semana (t1),

en la segunda semana (t2) y en la tercera semana (t3).

Tabla 4.1. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 1 y Media ± DS de

∆𝑬𝒂𝒃∗ .

t1 – t0 t2 – t0 t3 – t0

L* ** ** ***

a* ns ns ns

b* *** *** ***

∆𝑬𝒂𝒃∗ 10,56 ± 5,87 14,40 ± 6,38 15,49 ± 7,69

Los asteriscos indican diferencias significativas: *** con un 99,9% de confianza; ** con un 99% de confianza; * con un

95% de confianza. “ns” indica diferencias no significativas: p>0.05.

Como se puede comprobar, desde la primera semana, existe diferencia significativa para

los valores L* y b*, mientras que para a* la diferencia no fue significativa. El cambio de color

es clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7) desde la primera semana.

Capítulo 4

70

En la Tabla 4.2 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗,

∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏, en los tres periodos de tiempo estudiados con respecto a su estado inicial t0.

De la misma forma, se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar los

tiempos de medición entre ellos, mediante el test de ANOVA. En la Figura 4.1 se muestra,

a modo de resumen, la evolución media de dichos parámetros.

Tabla 4.2. Media ± DS de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃

∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos estudiados del grupo 1.

∆𝑬𝑪𝒉∗ ∆𝑳∗ ∆𝑪𝒂𝒃

∗ ∆𝒉𝒂𝒃

Inyección sangre

Semana 1 (t1) 10,56 ± 5,87a -6,49 ± 5,70a -7,58 ± 3,38a 1,59 ± 0,93a

Semana 2 (t2) 14,40 ± 6,38a -10,71 ± 7,45a -7,22 ± 4,77a 2,28 ± 1,27a

Semana 3 (t3) 15,49 ± 7,69a -13,16 ± 7,24a -7,20 ± 4,37a 1,70 ± 0,86a

Las diferentes letras en superíndice indican diferencias no estadísticamente significativas entre las mediciones (p> 0,05) en

sentido vertical.

Figura 4.1. Representación gráfica de los valores medios de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏

∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos

estudiados del grupo 1.

Como se observa en la Tabla 4.2, este grupo experimentó una variación cromática

clínicamente perceptible (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7) en cualquier tiempo de medición.

La claridad (∆𝐿∗), fue el parámetro que más influyó, disminuyendo de forma gradual

desde el inicio y alcanzando un valor de ∆𝐿∗ -13.6 al final. El croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) experimentó un

decrecimiento en su valor a la semana de inyectar la sangre y éste permaneció

Resultados

71

aproximadamente constante hasta la última medición ∆𝐶𝑎𝑏∗ -7,19; El tono (∆ℎ𝑎𝑏)

experimentó variaciones mínimas, con un valor final casi imperceptible de ∆ℎ𝑎𝑏 -0,98. No

se encontraron diferencias significativas entre los diferentes tiempos de medición para cada

parámetro.

En la Figura 4.2 se observan las variaciones de claridad (∆𝐿∗), variación cromática (∆𝐶𝑎𝑏∗ )

y variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) durante el periodo de simulación de revascularización pulpar.

Figura 4.2. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 1.

Capítulo 4

72

Como se puede observar en ellas, el aumento en el eje a* indica una ligera tendencia hacia

el color rojo y el descenso en el eje de b*, hacia el azul. La proximidad de la última medición

(t3) a la línea roja trazada indica que ambas variaciones fueron mínimas.

En la Figura 4.3 se muestran, a modo de resumen, las fotografías tomadas de todos los

especímenes del grupo 1 durante todos los experimentos: al inicio (t0) y en las últimas dos

mediciones (t2 y t3). Como se puede apreciar, el cambio de color es leve.

Resultados

73

T0 T1 T3

Muestra 1

Muestra 2

Muestra 3

Muestra 4

Muestra 5

Muestra 6

Muestra 7

Muestra 8

Muestra 9

Muestra 10

Figura 4.3. Evolución de las muestras en el grupo 1.

Capítulo 4

74

4.1.2 Resultados colorimétricos del efecto de TAP en un protocolo de

revascularización en dos visitas

Para evaluar el efecto de TAP en revascularización pulpar, los experimentos se realizaron

en el grupo 2 durante la primera fase, dividiéndose en dos partes: la primera, colocando TAP

intraconducto y la segunda, sustituyendo TAP por sangre.

En la Tabla 4.3 se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar, mediante

t-test, los valores L*, a* y b* en los dos periodos de tiempo estudiados durante la primera

parte, con los valores iniciales t0, junto con los valores medios y desviación estándar (DS)

de ∆𝐸𝑎𝑏∗

. El tiempo total que se dejó la TAP fue 3 semanas, de las cuales se tomaron

mediciones en la segunda semana (t1) y en la tercera semana (t2).

Tabla 4.3. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los dos tiempos estudiados del grupo 2 durante la

aplicación de TAP y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .

t1 – t0 t2 – t0

L* ** ***

a* *** ***

b* * **

∆𝑬𝒂𝒃∗ 11,43 ± 5,19 15,51 ± 6,40



Después de tres semanas desde que se colocó TAP intraconducto, éste se eliminó y se

inyecto sangre al conducto. En la Tabla 4.4 se muestran los resultados del análisis estadístico

tras comparar, mediante t-test, los valores L*, a* y b* en los cuatro periodos de tiempo

estudiados durante la segunda parte, con los valores iniciales t0, junto con los valores medios

y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . El tiempo que se dejó la sangre fue dos meses y una

semana, de las cuales se tomaron mediciones al mes (t3), mes y medio (t4), dos meses (t5) y

tres meses (t6).

Resultados

75

Tabla 4.4. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los dos tiempos estudiados del grupo 2 durante la

aplicación de sangre y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .

t3– t0 t4 – t0 t5 – t0 t6 – t0

L* *** *** *** ***

a* *** *** *** ***

b* *** *** *** ***

∆𝑬𝒂𝒃∗ 19,12 ± 7,69 23,80 ± 13,66 24,48 ± 12,62 26,12 ± 13,1

Los asteriscos indican diferencias significativas: *** indica p<0.001; ** indica p<0.01; * indica p<0.05. “ns” indica

diferencias no significativas: p>0.05.

En la Tabla 4.5 se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar, mediante

t-test, los valores L*, a* y b* en el final de la segunda parte con los valores en el final de la

primera parte, junto con los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗ .

Tabla 4.5. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los dos tiempos estudiados del grupo 2 correspondientes

al final de cada parte de la primera fase y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .

Mes 3 (t6) – Semana 3 (t2)

L* **

a* *

b* **

∆𝑬𝒂𝒃∗ 11,93 ± 8,10

Los asteriscos indican diferencias significativas: *** indica p<0.001; ** indica p<0.01; * indica p<0.05. “ns” indica

diferencias no significativas: p>0.05.

En la Tabla 4.3, Tabla 4.4 y Tabla 4.5 se puede comprobar que, desde la segunda semana,

existe diferencia significativa para los valores L*, a* y b* tras la realización del protocolo

propuesto de revascularización pulpar usando TAP, además de mostrar cambio de color

clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7). A su vez, se compararon la última medición usando

TAP (t2) y la última medición tras el cambio por sangre (t6) y mostraron diferencias

significativas para los valores L*, a* y b* y cambio de color clínicamente perceptible

(∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7).


∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏, en los seis periodos de tiempo estudiados de la primera fase (tratamiento de

revascularización pulpar), con respecto a su estado inicial t0. De la misma forma, se muestran

los resultados del análisis estadístico tras comparar los tiempos de medición entre ellos,

Capítulo 4

76

mediante el test de ANOVA. En la Figura 4.4 se muestra, a modo de resumen, la evolución

media de dichos parámetros.

Tabla 4.6. Media y DS de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃

∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los seis tiempos estudiados del grupo 2 de la

primera fase.

Fase 1: revascularización


∗ ∆𝒉𝒂𝒃

Aplicación de TAP (primera parte)

Semana 2 (t1) 11,43 ± 5,19a -8,22 ± 5,48ca -3,32 ± 4,19a 5,62 ± 1,42a

Semana 3 (t2) 15,51 ± 6,40ab -13,60 ± 6,07cdab -5,52 ± 3,94ab 3,54 ± 1,38ab

Cambio de TAP por sangre (segunda parte)

Mes 1 (t3) 19,12 ± 7,69ab -15,40 ± 7,98ab -9,97 ± 5,36ab 3,36 ± 1,95b

Mes 1,5 (t4) 23,80 ± 13,66ab -20,00 ± 12,30ab -12,15 ± 6,97b 2,36 ± 1,50b

Mes 2 (t5) 24,48 ± 12,62ab -20,50 ± 11,00ab -12,38 ± 7,60b 2,52 ± 1,77b

Mes 3 (t6) 26,12 ± 13,16b -21,64 ± 11,66b -13,61 ± 7,80b 2,36 ± 1,51b

Las diferentes letras en superíndice indican diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones (p< 0,05) en

sentido vertical.

Figura 4.4. Representación gráfica de los valores medios de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏

∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los seis tiempos

estudiados del grupo 2 en la primera fase.

Resultados

77

Como se observa en la Tabla 4.6, este grupo experimentó una variación cromática (∆ECh∗ )

clínicamente perceptible (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7) en cualquier tiempo de medición de esta fase. Este

cambio fue gradual desde la colocación de TAP intraconducto hasta el momento previo de

su cambio por sangre (t2), que alcanzó ∆ECh∗ 15,51. Después de la aplicación de sangre dentro

del conducto radicular, la diferencia de color aumentó progresivamente en todos los tiempos

estudiados, pero solo a los tres meses (∆ECh∗ 26,12), llegaron a ser significativas con respecto

a la diferencia de color obtenida en la primera semana.

La claridad (∆𝐿∗) fue el parámetro que más influyó en el cambio de color. En todos los

tiempos estudiados disminuyó progresivamente a consecuencia del oscurecimiento de todos

los especímenes. Después de colocar la TAP, disminuyó hasta alcanzar un valor ∆𝐿∗ de 13,62

siendo las diferencias estadísticamente significativas entre los valores obtenidos a la semana

(t1) y a las dos semanas (t2). Después de aplicar la sangre en el interior del conducto radicular,

los especímenes continuaron oscureciéndose de forma gradual hasta que, a partir de la

medición t4, el oscurecimiento se estabilizó y alcanzó ∆𝐿∗ 21,64 en el final de la fase 1 (t6),

mostrando diferencias estadísticamente significativas respecto a la primera medición (t1).

El croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) es el segundo parámetro que más aportó al cambio de color. Al colocar

la TAP disminuyó su cromaticidad hasta la semana 3 (t2) que alcanzó ∆𝐶𝑎𝑏∗ -9,97, para

después de colocar la sangre alcanzar un valor constante a lo largo de las semanas, resultando

en la última medición ∆𝐸𝐶ℎ∗ -13,5. A partir del tiempo t4 estos valores fueron estadísticamente

significativos con respecto a los valores obtenidos a la semana (t1).

El tono (∆ℎ𝑎𝑏) fue el parámetro que menos aportó al cambio de color. Las variaciones

durante la primera parte donde se aplicó TAP no fueron estadísticamente significativas, pero

sin fueron con respeto a la segunda parte donde se aplicó sangre. El tono no cambio durante

los tiempos de evaluación donde hubo sangre intraconducto (t3, t4, t5 y t6) y alcanzó un valor

de ∆ℎ𝑎𝑏 2,3 al finalizar la primera fase.


y variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏), durante el periodo de simulación de revascularización pulpar.

Capítulo 4

78

Figura 4.5. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 2 en la fase 1.

Como se puede observar, al final de la primera fase (t0 - t6) se observó descenso de claridad

(∆𝐿∗), y colorido (∆𝐶𝑎𝑏∗ ). El efecto de la TPA y la sangre provocó un descenso en el eje a*,

que indica una ligera tendencia hacia el color verde, y el descenso en el eje b*, hacia el azul.

Se observa que la desviación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) final no fue muy excesiva, por la proximidad de

la última medición (t6) a la línea roja dibujada.


especímenes del grupo 2 durante todos los experimentos: al inicio (t0), justo antes de retirar

la pasta TAP (t3), justo antes de terminar la fase 1 y empezar con los blanqueamientos (t6) y

al finalizar los blanqueamientos (t9).

Resultados

79

T0 T3 T6 T9

Muestra 1

Muestra 2

Muestra 3

Muestra 4

Muestra 5

Muestra 6

Muestra 7

Muestra 8

Muestra 9

Muestra 10


Capítulo 4

80

4.1.3 Resultados colorimétricos del efecto de Biodentine en un protocolo de

revascularización en una visita

El efecto de Biodentine se evaluó combinándolo con el efecto de la sangre en el grupo 3

durante la primera fase. En la Tabla 4.7 se muestran los resultados del análisis estadístico

tras comparar, mediante t-test los valores L*, a* y b* en los cuatro periodos de tiempo

estudiados en este grupo con los valores iniciales t0, junto con los valores medios y

desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . El tiempo total fue tres meses, de los cuales se tomaron

mediciones en la segunda semana (t1), en la tercera semana (t2), a los dos meses (t3) y a los

tres meses (t4).

Tabla 4.7. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los cuatro tiempos estudiados del grupo 3 de la primera

fase y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .

t1– t0 t2 – t0 t3 – t0 t4 – t0

L* *** *** ** ***

a* ns ns ns ns

b* ** *** * **

∆𝑬𝒂𝒃∗ 7,84 ± 3,59 9,48 ± 3,09 8,72 ± 5,22 13,48 ± 5,18



Como se observar, desde la segunda semana, existe diferencia significativa para los

valores L* y b*, mientras que para a* la diferencia no fue significativa. El cambio de color es

clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7) desde la segunda semana.


∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏, en los cuatro periodos de tiempo estudiados en la primera fase (tratamiento de

revascularización pulpar), con respecto a su estado inicial t0. De la misma forma, se muestran



media de dichos parámetros.

Resultados

81


∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los cuatro tiempos estudiados del grupo 3 de la

primera fase.

Fase 1: revascularización


∗ ∆𝒉𝒂𝒃

Aplicación de Biodentine y sangre

Semana 2 (t1) 7,84 ± 3,59a -5,95 ± 3,53a -3,75 ± 3,33a 1,17± 1,01a

Semana 3 (t2) 9,48 ± 3,09ab -7,55± 3,66ab -4,45 ± 2,84a 1,20 ± 0,97a

Mes 2 (t3) 8,72 ± 5,22ab -7,59 ± 5,33ab -2,76 ± 3,03a 0,87 ± 0,85a

Mes 3 (t4) 13,48 ± 5,18b -12,17 ± 5,80b -3,80 ± 3,37a 1,28 ± 1,15a


sentido vertical.

Figura 4.7. Representación gráfica de los valores medios de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃

∗ y ∆𝒉𝒂𝒃 en los cuatro tiempos

estudiados del grupo 3 en la primera fase.

Como se observa en la Tabla 4.8, este grupo experimentó una variación cromática (∆𝐸𝐶ℎ∗ )

clínicamente perceptible (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7) en cualquier tiempo de medición de esta fase. Este

cambio no fue gradual, ya que se observó mayor progresión en el último periodo (entre el

segundo y el tercer mes), alcanzando un valor final de ∆𝐸𝐶ℎ∗ 13,48, mostrando diferencias

significativas respecto de la primera medición.

Capítulo 4

82

La claridad (∆𝐿∗) fue el parámetro que más aportó al cambio de color. Ésta experimentó

una decaída constante a partir de la colocación de Biodentine y sangre y, a partir del segundo

mes, volvió a experimentar una decaída hasta alcanzar un valor de ∆𝐿∗ de -12.17. El croma

(∆𝐶𝑎𝑏∗ ) no presentó variación estadísticamente significativa, alcanzando un valor ∆𝐶𝑎𝑏

∗ de -

3,8. El tono (∆ℎ𝑎𝑏) varió de forma imperceptible. Esta variación fue constante y alcanzó

∆ℎ𝑎𝑏 1,28.


y variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏), durante el periodo de simulación de revascularización pulpar.

Figura 4.8. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 3 en la fase 1.

Resultados

83

Como se puede observar, al final de la primera fase (t0 – t4) se observó descenso de

claridad (∆𝐿∗) y colorido (∆𝐶𝑎𝑏∗ ). El efecto del Biodentine y la sangre provocó un descenso

en el eje b* indicando una ligera tendencia hacia el color azul, mientras que en el eje a* se

mantuvo constante. Se observa que la desviación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) final no fue muy excesiva,

por la proximidad de la última medición (t4) a la línea roja dibujada.


especímenes del grupo 3 durante todos los experimentos: al inicio (t0), justo antes de terminar

la fase 1 y empezar con los blanqueamientos (t4) y al finalizar los blanqueamientos (t7).

Capítulo 4

84

T0 T4 T7

Muestra 1

Muestra 2

Muestra 3

Muestra 4

Muestra 5

Muestra 6

Muestra 7

Muestra 8

Muestra 9

Muestra 10


Resultados

85

4.1.4 Análisis de las comparaciones intergrupales de los resultados

En la Tabla 4.9 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝐶ℎ∗ ,

existentes entre las mediciones realizadas en la tercera semana, segundo mes y tercer mes de

la primera fase (tratamiento de revascularización pulpar) de los experimentos respecto al

estado inicial t0 de cada grupo. De la misma forma, se muestran los resultados del análisis

estadístico tras comparar los tiempos de medición entre ellos, mediante el test de ANOVA.

Tabla 4.9. Media y DS de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , en tres tiempos de la primera fase de todos los grupos.

Fase 1:

revascularización 3 semanas 2 meses 3 meses

Grupo 1 - control 15,49 ± 7,69a

Grupo 2 - TAP 15,51 ± 6,40a 24,48 ± 12,62a 26,12 ± 13,16a

Grupo 3 - Biodentine 9,48 ± 3,09a 8,72 ± 5,22b 13,48 ± 5,18b


sentido vertical.

Como se puede observar en esta tabla, todos los grupos muestran valores estadísticamente

significativos por encima del límite de percepción (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7). Además, cabe resaltar que

el grupo 2 al tercer mes de revascularización pulpar usando TAP, alcanza valores más altos

y estadísticamente diferentes que los del grupo 3 al tercer mes de revascularización pulpar

usando Biodentine y que los del grupo 1, solo con sangre. Además, las mediciones del

segundo mes tras usar Biodentine son las menores, sin ser estadísticamente diferentes

respecto al resto.

En la Tabla 4.10 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐿∗,

∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 correspondientes a la última medición registrada al final de la primera fase de

cada grupo con respecto a su estado inicial (t0), mediante el test de ANOVA. En el grupo 1

fue en la tercera semana y en los grupos 2 y 3 en el tercer mes.

Capítulo 4

86

Tabla 4.10. Media y DS de ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 al final de la primera fase de los 3 grupos.

Fase 1:

revascularización ∆𝑳∗ ∆𝑪𝒂𝒃

∗ ∆𝒉𝒂𝒃

Grupo 1 - control -13,16 ± 7,24a -7,19 ± 4,37a 1,70 ± 0,86a

Grupo 2 - TAP -21,64 ± 11,66a -13,61 ± 7,80b 2,36 ± 1,5a

Grupo 3 -Biodentine -12,17 ± 5,80a -3,80 ± 3,37a 1,28 ± 1,15a

Las diferentes letras en superíndice indican diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones (p< 0,05) dentro

de cada fase.

Según los resultados de esta tabla, cabe resaltar que:

- La claridad (∆𝐿∗) decreció significativamente en todos los grupos, siendo el factor que

más influyó al cambio de color. El oscurecimiento fue significativamente mayor en

el grupo 2.

- El croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) decreció significativamente más en el grupo 2.

- El tono (∆ℎ𝑎𝑏) permaneció, en todas las muestras, por debajo de los rangos de

perceptibilidad, sin existir diferencia significativa entre los grupos.

En la Figura 4.10 se muestra, a modo de resumen, los resultados de la variación de color

(∆𝐸𝐶ℎ∗ ) de todos los grupos a lo largo de la primera fase de los experimentos en CIE-

L*Cab*hab.

Figura 4.10. Diferencia de color de todos los grupos durante la primera fase en el espacio de color CIE-

L*Cab*hab.

Resultados

87

4.2 Resultados del efecto del blanqueamiento sobre los especímenes

teñidos tras la revascularización pulpar

4.2.1 Resultados colorimétricos del efecto del agente blanqueante sobre una dentina

teñida tras la realización de revascularización pulpar usando TAP

El efecto de los agentes blanqueantes se evaluó sobre todos los especímenes del grupo 2

durante la segunda fase de los experimentos.

En la Tabla 4.11 se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar,

mediante t-test, los valores L*, a* y b* en los tres periodos de tiempo estudiados durante la

segunda fase (blanqueamiento interno) con la situación previa al inicio de los

blanqueamientos (t6), junto con los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . El

tiempo total que se dejó el agente fue tres semanas, en las cuales se tomaron mediciones en

la primera semana (t7), en la segunda semana (t8) y al finalizar los blanqueamientos en la

tercera semana (t9).


blanqueamientos con respecto al pre blanqueamiento y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .

Pre blanqueamiento (t6) –

Sesión 1 (t7)


Sesión 2 (t8)


Post blanqueamiento (t9)

L* *** *** ***

a* * ns ns

b* *** *** **

∆𝑬𝒂𝒃∗ 11,65 ± 5,10 18,06 ± 8,77 22,90 ± 8,61



Como se puede observar, desde la primera sesión de blanqueamiento existe diferencia

significativa para los valores L* y b*, mientras que para a* la diferencia fue solo significativa

en la primera sesión. La diferencia de color existente con respecto a la situación pre

blanqueamiento es clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7).



Capítulo 4

88

segunda fase con los valores iniciales t0, junto con los valores medios y desviación estándar

(DS) de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .

Tabla 4.12 Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 2 durante los

blanqueamientos con respecto a la situación inicial (t0) y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .

Inicio (t0) – Sesión 1 (t7) Inicio (t0) – Sesión 2 (t8)

Inicio (t0) – Post

blanqueamiento (t9)

L* ** ** ns

a* ** ** ***

b* ** ** **

∆𝐸𝑎𝑏∗ 14,90 ± 10,20 9,51 ± 4,75 9,11 ± 3,64



Como se puede observar, para todos los valores L*, a* y b* existe diferencia significativa

en todos los tiempos de medición, menos para el resultado post blanqueamiento de L*, donde

no existe diferencia de color significativa respecto al inicio (t0). La diferencia de color

existente con respecto al inicio (t0) es clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7).


∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏, en los tres periodos de tiempo estudiados durante la segunda fase

(blanqueamiento interno), con respecto a su estado inicial t0. De la misma forma, se muestran



media de dichos parámetros desde el inicio de los ensayos.

Resultados

89


∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos estudiados del grupo 2 de la

segunda fase.

Fase 2: Blanqueamiento interno


∗ ∆ℎ𝑎𝑏

Pre blanqueamiento (t6) 26,12 ± 13,16a -21,64 ± 11,66a -13,61 ± 7,80a 2,36 ± 1,51ab

Sesión 1 (t7) 14,90 ± 10,20b -12,72 ± 9,01ab -6,62 ± 6,18ab 1,41 ± 0,65a

Sesión 2 (t8) 9,51 ± 4,75b -6,41 ± 5,55b -4,80 ± 3,90b 2,54 ± 0,88ab

Post blanqueamiento (t9) 9,11 ± 3,64b -0,73 ± 5,56b -4,83 ± 4,01b 3,07 ± 1,34b


sentido vertical.


∗ y ∆𝒉𝒂𝒃 en los nueve tiempos

estudiados del grupo 2 durante todos los experimentos.

Como se observa en la Tabla 4.13, con los blanqueamientos de la segunda fase, este grupo

experimentó un descenso significativo en su variación de color (∆ECh∗ ) a partir de la primera

sesión, y consiguió volver a niveles parecidos a los iniciales (∆ECh∗ 8,31).

La claridad (∆𝐿∗) fue el parámetro que más mejoró. Con el tratamiento mediante

blanqueamiento interno, se logró revertir los valores máximos obtenidos a los tres meses con

sangre intraconducto (t6) a valores estadísticamente similares a los obtenidos en la segunda

semana de aplicación de la TAP (t2) en solo una semana. A las tres semanas de

Capítulo 4

90

blanqueamiento (t9) los valores obtenidos de claridad (∆𝐿∗) fueron estadísticamente más

bajos que los iniciales (t1), alcanzando un valor medio de ∆𝐿∗ -0,73. Este grupo también

experimentó mejoría cromática (∆𝐶𝑎𝑏∗ ), ya que, de forma constante y gradual, alcanzó un

valor de ∆𝐶𝑎𝑏∗ -4,64, ligeramente superior al rango de percepción clínica. Por último, la

variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) se mantuvo constante hasta el final de los blanqueamientos,

manteniéndose en niveles imperceptibles ∆ℎ𝑎𝑏 2,65.

En la Figura 4.12 se observan las variaciones de claridad (∆𝐿∗), variación cromática

(∆𝐶𝑎𝑏∗ ) y variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏), durante el periodo de blanqueamiento.

Figura 4.12. Gráficas de variación claridad/croma, tono/Croma y sus desviaciones del grupo 2 en las fases 1 y

2.

Resultados

91

En ellas se puede observar el efecto de recuperación de la claridad (∆𝐿∗) y la saturación

(∆𝐶𝑎𝑏∗ ) que experimentan las muestras provocado por los blanqueamientos, acabando con

valores (t9) muy cercanos a los iniciales (t0). También se aprecia como la desviación tonal

derivada de la simulación de revascularización pulpar utilizando TAP se recupera

obteniendo menos matiz azulado y manteniéndose constante en el eje a*. Por último, la

desviación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) final no fue muy excesiva, por la proximidad de la última medición

(t9) a la línea roja dibujada.

4.2.2 Resultados colorimétricos del efecto del agente blanqueante sobre una dentina

teñida tras la realización de revascularización pulpar sellando con Biodentine

El efecto de los agentes blanqueantes se evaluó sobre todos los especímenes del grupo 3

durante la segunda fase de los experimentos.



segunda fase (blanqueamiento interno) con la situación previa al inicio de los

blanqueamientos (t4), junto con los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . El

tiempo total que se dejó el agente fue tres semanas, en las cuales se tomaron mediciones en

la primera semana (t5), en la segunda semana (t6) y al finalizar los blanqueamientos en la

tercera semana (t7).


blanqueamientos con respecto al pre blanqueamiento y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .


Sesión 1 (t5)


Sesión 2 (t6)


Post blanqueamiento (t7)

L* ** *** ***

a* *** *** ***

b* * ns ns

∆𝑬𝒂𝒃∗ 9,23 ± 4,89 9,47 ± 4,67 13,42 ± 4,50



Como se puede observar, desde la primera sesión de blanqueamiento existe diferencia

significativa para los valores L* y a*, mientras que para b* la diferencia fue solo significativa

Capítulo 4

92

en la primera sesión. La diferencia de color existente con respecto a la situación pre

blanqueamiento es clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7).



segunda fase con los valores iniciales t0, junto con los valores medios y desviación estándar

(DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗

.


blanqueamientos con respecto a la situación inicial (t0) y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .

Inicio (t0) – Sesión 1 (t5) Inicio (t0) – Sesión 2 (t6)

Inicio (t0) – Post

blanqueamiento (t7)

L* *** ns ns

a* ns ** ***

b* ns ns *

∆𝑬𝒂𝒃∗ 5,58 ± 2,50 6,86 ± 3,55 7,26 ± 3,82



Como se puede observar, los valores de L* comenzaron a no mostrar diferencias

significativas a partir de la segunda sesión de blanqueamiento, los valores de a* mostraron

diferencias significativas a partir de la segunda sesión y los valores de b* a partir de la última

sesión. La diferencia de color existente con respecto a la situación pre blanqueamiento es

clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7).


∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏, en los tres periodos de tiempo estudiados durante la segunda fase

(blanqueamiento interno) con respecto a su estado inicial t0. De la misma forma, se muestran



media de dichos parámetros desde el inicio de los ensayos.

Resultados

93


∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos estudiados del grupo 3 de la

segunda fase.

Fase 2: blanqueamiento interno


∗ ∆ℎ𝑎𝑏

Pre blanqueamiento (t4) 13,48 ± 5,18a -12,17 ± 5,80a -3,80 ± 3,37a 1,28 ± 1,15a

Sesión 1 (t5) 5,58 ± 2,50b -4,00 ± 2,46b -1,48 ± 3,5a 1,18 ± 0,88a

Sesión 2 (t6) 6,86 ± 3,55b -3,44 ± 4,87b -2,56 ± 3,96a 1,86 ± 1,06ab

Post blanqueamiento (t7) 7,26 ± 3,82b 0,67 ± 5,56b -3,76 ± 4,10a 2,65 ± 1,24b


sentido vertical.


∗ y ∆𝒉𝒂𝒃en los nueve tiempos

estudiados del grupo 3 durante todos los experimentos.

Como se observa en la Tabla 4.16, con los blanqueamientos de la segunda fase, este grupo

experimentó un descenso significativo en su variación de color (∆ECh∗ ) a partir de la primera

sesión, y consiguió volver a niveles parecidos a los iniciales (∆ECh∗ 7,26).

La claridad (∆𝐿∗) fue el parámetro que más mejoró siendo significativa estadísticamente

a partir de la primera semana y alcanzando un valor final muy cercano al inicial (∆𝐿∗ +0,70).

El cambio cromático (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) se mantuvo por debajo del límite de percepción, obteniendo un

Capítulo 4

94

valor final de ∆𝐶𝑎𝑏∗ 3,76. Y por último la variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) se mantuvo constante hasta

el final de los blanqueamientos, manteniéndose en niveles imperceptibles ∆ℎ𝑎𝑏 2,65.

En la Figura 4.14 se observan las variaciones de claridad (∆𝐿∗), variación cromática

(∆𝐶𝑎𝑏∗ ) y variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏), durante el periodo de blanqueamiento.

Figura 4.14. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 3 en las fases 1 y

2.

En ellas se puede observar el efecto de recuperación de la claridad (∆𝐿∗) y la saturación

(∆𝐶𝑎𝑏∗ ) que experimentan las muestras provocado por los blanqueamientos, acabando con

valores (t6) muy cercanos a los iniciales (t0). Además, el descenso en el eje a* indica una

ligera tendencia a hacia el color verde, sin llegar a recuperar el matiz rojizo alcanzado

Resultados

95

previamente. Por último, se observa que la desviación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) final no fue muy

excesiva, por la proximidad de la última medición (t7) a la línea roja dibujada.

4.2.3 Análisis de las comparaciones intergrupales de los resultados

En la Tabla 4.17 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝐶ℎ∗ ,

existentes entre las mediciones realizadas en el final de la fase 1 (última medición del

tratamiento de revascularización o pre blanqueamiento) y en el final de la fase 2 (post

blanqueamiento) con respecto a su estado inicial t0, de los grupos 2 y 3. De la misma forma,

se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar los tiempos de medición

entre ellos, mediante el test de ANOVA.

Tabla 4.17. Media y DS de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , al inicio y al final de la segunda fase con respecto a la situación inicial

(t0).

Fase 2: blanqueamientos Pre

blanqueamiento

Post

blanqueamiento

Grupo 2 – TAP 26,12 ± 13,16a 9,11 ± 3,64a

Grupo 3 - Biodentine 13,48 ± 5,18b 7,26 ± 3,82a


sentido vertical.

Como se observa, al inicio de la segunda fase el grupo 2 partió de una situación más

desventajosa que la del grupo 3 y consiguió reducir mayor cantidad de ∆𝐸𝐶ℎ∗ . Sin embargo,

aunque los resultados del grupo 3 fueron algo mejores, estos no mostraron diferencia

significativa frente a los del grupo 2. Pese al efecto del blanqueamiento, el resultado final

muestra que el cambio de color es perceptible respecto al inicio (t0) (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7).

En la Tabla 4.18 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐿∗,

∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 correspondientes a la última medición registrada al final de la primera fase (pre

blanqueamiento) y al final de la segunda fase (post blanqueamiento) de cada grupo con

respecto a su estado inicial (t0). De la misma forma, se muestran los resultados del análisis

estadístico tras comparar los tiempos de medición entre ellos mediante el test de ANOVA.

Capítulo 4

96

Tabla 4.18. Media y DS de ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃∗ y ∆𝒉𝒂𝒃 al inicio y al final de la segunda fase con respecto a la

situación inicial (t0).

Pre blanqueamiento ∆𝑳∗ ∆𝑪𝒂𝒃∗ ∆𝒉𝒂𝒃

Grupo 2 – TAP -21,64 ± 11,66a -13,61 ± 7,80a 2,36 ± 1,51a

Grupo 3 -

Biodentine -12,17 ± 5,80a -3,80 ± 3,37a 1,28 ± 1,15a

Post blanqueamiento ∆𝑳∗ ∆𝑪𝒂𝒃∗ ∆𝒉𝒂𝒃

Grupo 2 – TAP -0,73 ± 5,56a -4,83 ± 4,01a 3,06 ± 1,34a

Grupo 3 -

Biodentine 0,70 ± 5,56a -3,75 ± 4,10a 2,65 ± 1,24a


sentido vertical.

Según los resultados de esta tabla, cabe resaltar que:

- La claridad (∆𝐿∗) después de los blanqueamientos fue el parámetro que más se

recuperó.

- El croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) finalizó con valores similares para ambos grupos, con un incremento

significativo solo para el grupo 2.

- El tono (∆ℎ𝑎𝑏) permaneció por debajo de los rangos de perceptibilidad, sin existir

diferencia significativa entre los grupos.

En la Figura 4.15 se muestra, a modo de resumen, los resultados de la variación de color

(∆𝐸𝐶ℎ∗ ) de todos los grupos a lo largo de todos los experimentos en CIE-L*Cab

*hab y en la

Figura 4.16 la variación de color (∆𝐸00∗ ) en CIEDE2000.

Resultados

97

Figura 4.15. Diferencia de color de todos los grupos a lo largo del tiempo en el espacio de color CIE-L*Cab*hab.

Figura 4.16. Diferencia de color de todos los grupos a lo largo del tiempo en el espacio de color CIEDE2000.

99

Capítulo 5

DISCUSION

En este trabajo de investigación se estudiaron las variaciones de color ocasionadas

durante las técnicas de revascularización pulpar. Como todos los materiales evaluados

mostraron alteraciones cromáticas, se puede afirmar que este tratamiento es altamente

susceptible de tener consecuencias estéticas. No obstante, las diferencias cuantitativas

encontradas entre los dos protocolos propuestos nos invitan a tener que justificar, de una

forma más crítica, la elección de ciertos materiales con mayor potencial, como son las pastas

antibióticas. Respecto al uso de Biodentine, es bien conocido su gran biocompatibilidad y

poder reparativo, pero su uso en contacto con sangre no consigue evitar una tinción tardía.

Si tras informar al paciente de estas más que probables consecuencias se realiza el

tratamiento y al cabo del tiempo el paciente demanda un cambio estético, el uso del agente

empleado en este estudio (peróxido de hidrógeno al 50%, hidróxido amónico al 0,4% y

perborato de sodio monohidratado al 15%), puede devolver gran parte del color perdido.

Para realizar las mediciones de todos los especímenes se utilizó un telespectroradiómetro.

Este dispositivo, pese a ser poco usado en odontología, puede tener ciertas ventajas frente a

otros: ofrece mediciones muy fidedignas, por incorporar la fuente de luz en su interior y

permite tomar las mediciones siempre en el tercio cervical de forma muy precisa, por tener

la capacidad de medir zonas pequeñas. El punto de medida se fijó en el centro del tercio

incisal de la cada vestibular, por ser la zona de la corona más próxima a los materiales a

evaluar.

Según Sharma et al. (2005) el espacio de color CIEDE2000 se considera una versión más

sofisticada y computacionalmente involucrada que sus predecesoras. Como se observa en la

Figura 4.15 y Figura 4.16, los resultados de CIEDE2000 se asemejan a los obtenidos en el

espacio de color CIE-L*Cab*hab, manteniendo las proporciones entre los grupos.

Capítulo 5

100

El único problema es que la mayoría de los estudios odontológicos utilizan sus resultados

basándose en el espacio CIE-L*Cab*hab, por lo que si se muestran los resultados en

CIEDE2000 no se podrían realizar comparaciones de valores. Por eso, en el apartado anterior

se utilizó CIE-L*Cab*hab para presentar los resultados.

5.1 Tinción en revascularización pulpar

Todos los grupos mostraron diferencias de color significativas al finalizar los ensayos,

por lo que se confirma que los protocolos de revascularización propuestos tiñen de forma

evidente la dentina, rechazando así la primera hipótesis nula.

El efecto de la sangre, elemento esencial que tiene presencia en todo proceso de

revascularización para que ésta sea efectiva, se percibe como un factor influyente en todos

los grupos. Los protocolos de revascularización estudiados (TAP en dos visitas y Biodentine

en una) no mostraron diferencias significativas entre ellos. Este hecho da pie a afirmar que

el efecto de la sangre es el mismo sobre la corona, se emplee o no una barrera cervical con

Biodentine. El grupo de TAP sigue experimentando modificación de color después de

cambiar la TAP por sangre, lo que sugiere que la sangre puede afectar a la dentina ya teñida

por TAP. Este hecho concuerda con los resultados obtenidos por Shokouhinejad et al.

(2018), ya que observaron que, después de remover la TAP de los dientes y añadir sangre,

éstos experimentaban una ligera variación de color de magnitudes parecidas a las

experimentadas en el grupo donde se usó TAP de este estudio.

De la misma forma, se puede afirmar que la sangre también afecta a una dentina no teñida,

como ocurre en el grupo control y en el grupo Biodentine. Pese a teñirse en ambos grupos,

los mejores resultados obtenidos con Biodentine confirman su mejor capacidad de sellado

frente a IRM.

Otros estudios similares, donde también inyectaron sangre en los grupos control,

mostraron resultados parecidos. En un estudio con dientes de origen bovino, Yoldaş et al.

(2016) observaron tinción dental desde el las primeras 24 horas, la cual fue constante hasta

completar la última al año, cuyo valor de ∆𝐸𝐶ℎ∗ fue 16,71. Felman & Parashos (2013), en su

estudio con dientes extraídos de origen humano, observaron perdida de claridad (∆𝐿∗ -21,03)

a los 35 días, una ligera tendencia a color rojizo por el aumento en el eje a* y desaturación,

al igual que en el presente estudio.

Discusión

101

Estudios in vitro demostraron que la tinción de un diente por el efecto de la sangre se

debe a la acumulación de la molécula de hemoglobina u otras moléculas de hematina dentro

de los túbulos dentales [Marín et al., 1997]. En el estudio de Freccia & Peters (1982) se

comprobó que, al centrifugar las muestras dentales contaminadas con sangre en el interior

de sus conductos, permitió estimular la extravasación eritrocítica en los túbulos dentinales,

y con ello promover y acelerar la tinción de los dientes. En este estudio no se realizó dicho

procedimiento, ya que se trata de un grupo control, y el objetivo fue observar cómo afecta la

sangre por sí sola en la dentina de una forma más natural.

Los peores resultados fueron los obtenidos en la revascularización utilizando TAP. Como

la tinción obtenida fue significativamente superior a la del grupo de Biodentine, se puede

afirmar que el protocolo de revascularización pulpar propuesto en una sola visita realizado

con Biodentine, aunque genera tinción perceptible (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7), ésta es significativamente

menor que la ocasionada por el protocolo propuesto en dos visitas usando TAP.

Por otro lado, se puede concluir que el uso de TAP tiñe la dentina de forma similar a la

tinción ocasionado por sangre durante las primeras tres semanas. No obstante, la dentina

teñida por TAP es susceptible de seguir tiñéndose, debido al empeoramiento en los

resultados obtenido al cambiar el TAP por sangre.

Shokouhinejad et al. (2018) también observaron tinción tras usar TPA durante cuatro

semanas por encima de ∆𝐸𝐶ℎ∗ 25, lo que concuerda con los resultados del presente estudio,

donde se dejó tres semanas. Acortar la duración de TPA dentro del conducto no es sinónimo

de menos tinción, ya que Kim et al. (2010) dejaron TAP durante dos semanas, midiendo los

cambios de forma diaria y observaron desviaciones cromáticas similares a las de este estudio

(∆𝐸𝐶ℎ∗ 20). Sus especímenes mostraron, de forma similar, oscurecimiento y variación tonal

tendiendo a los verdes (∆𝐿∗ -20, a* -3,5). Sin embargo, la desviación en el eje b* fue diferente,

ya que observaron tonos más amarillentos.

Aunque la eficacia de TAP para la desinfección bacteriana es superior a la de otros

compuestos, la tinción que ésta genera en la dentina está bien documentada (Kahler & Rossi-

Fedele, 2016), concordando con los resultados de este estudio. El motivo por el que la acción

de la pasta antibiótica produce tinción no se conoce exactamente. La minociclina, un

derivado semisintético de la tetraciclina, ha sido considerada responsable de muchas

tinciones intrínsecas (Cheek & Heymann, 1999). Una posible hipótesis sería que la

tetraciclina puede quelar los iones de calcio e incorporarlos en la dentina. Con el tiempo y

Capítulo 5

102

como resultado de la exposición a la luz, se describe que el empeoramiento de la tinción es

causado probablemente por un producto de oxidación de la tetraciclina.

Varios autores han investigado la tinción que generan otros preparados de pastas

antibióticas. Kim et al. (2010) reportaron tinción después de usar TAP e informaron que la

minociclina, y no el ciprofloxacino o el metronidazol, fue la responsable. Santos et al.

(2017), en otro estudio similar, observaron que la TPA, conteniendo minociclina, teñía más

los dientes frente a otros grupos que no usaban este antibiótico. Akcay et al. (2014) también

quisieron comprobar la capacidad de tinción de varias mezclas de antibióticos y observaron

tinción en todos los grupos excepto cuando se utilizó hidróxido de calcio y TAP sin

minociclina.

Sin embargo, Dettwiler et al. (2016) en su reciente y amplio estudio, con un total 330

dientes bovinos y un total de 22 grupos diferentes, compararon diversas variables que pueden

ocasionar tinción dentro del diente, incluyendo mezclas de pastas antibióticas diferentes. Los

autores concluyeron que las pastas antibióticas sin tetraciclina no garantizan una estabilidad

de color de los dientes tratados.

Como se observa, no hay consenso a la hora de establecer la pasta antibiótica ideal para

que tiña menos el diente. En el presente estudio se decidió usar TPA, que contiene

minociclina, tetraciclina y ciprofloxacino, por ser las más usada.

En el grupo 2 se sellaron las entradas a los conductos con un material restaurador temporal

y, como fue difícil colocarlo, se introdujo previamente una bola de teflón. En este caso se

eligió IRM, por sus optimas cualidades fisicomecánicas [Prabhakar et al., 2017], y se volvió

a sellar con este cemento, después de cambiar la pasta por la sangre, para no alterar las

condiciones iniciales. Además, Jagdale et al. (2018) afirman en su reciente estudio, que los

cementos temporales bloquean físicamente los túbulos dentinales al ser usados en conjunto

con TAP. De esta forma, la tinción de los especímenes vendría ocasionada por la dentina

que entra en contacto directo con TAP, es decir, la que está debajo del LAC, y no tanto por

la dentina más coronal, que está en contacto el material sellador. Esto explicaría porque todas

las raíces de este grupo mostraban un elevado grado de tinción, independientemente de que

la corona se tiñese más o menos.

Después de observar los resultados de la revascularización propuesta en una visita, se

concluyó que Biodentine, en contacto con sangre, es un CSC bastante estable, ya que puede

prevenir que la dentina se tiña, aunque no evitarlo en su totalidad. En un estudio similar

Discusión

103

donde no inocularon sangre dentro de los conductos pero sí usaron el hipoclorito para

desinfectar, Beatty & Svec (2015) comprobaron tinción con Biodentine a la octava semana

(∆𝐸 ≈ 5). Los autores también observaron que el valor que más tuvo que ver con el cambio

de color fue la ∆𝑏∗, dato que entra en discordancia con el del presente grupo, que ha sido la

claridad ∆𝐿∗.

Existen pocos estudios donde se optaron por añadir sangre en contacto con Biodentine.

En un estudio similar con dientes humanos [Shokouhinejad et al., 2016], los autores

observaron diferencias de color al mes (∆𝐸 ≈ 7) y a los seis meses (∆𝐸 ≈ 10). En otro

estudio similar, también con dientes humanos, Ramos et al. (2016) obtuvieron algo menos

de tinción a las seis semanas (∆𝐸 ≈ 4), pero al año todas mostraban tinciones evidentes

(∆𝐸 ≈ 12). Comparando los resultados de estos dos estudios con los del presente, se puede

concluir que Biodentine, usado en contacto con sangre, inicia con niveles de tinción bajos y

comienzan a ser más evidente a partir del segundo mes.

El mecanismo exacto por el que los CSC causan tinción aún no se ha comprendido

exactamente. Ciertas hipótesis derivan de la presencia de metales pesados como hierro,

magnesio y bismuto en dichos cementos. Un posible mecanismo de tinción de las primeras

presentaciones de CSC, está relacionado con la oxidación del contenido de hierro que queda

en el material del conjunto, que pertenece a la fase de aluminoferrita de calcio del polvo

[Felman & Parashos, 2013]. Por otro lado, es sabido que tenían mayor capacidad de tinción

por incluir óxido de bismuto como radiopacificador. Cuando el óxido de bismuto

interactuaba con el colágeno, se convertía en un precipitado negro [Marciano et al., 2015].

Además, cuando se oxida el óxido de bismuto, su oxígeno se vuelve inestable, reacciona con

el dióxido de carbono en el aire y produce carbonato de bismuto, que causa la tinción [Kang

et al., 2015]. Del mismo modo, el óxido de bismuto expuesto a altas temperaturas o

irradiación de luz en un ambiente libre de oxígeno sufre una disociación produciendo

bismuto metálico y oxígeno [Sanz et al., 2006].

Por lo mencionado, en este estudio se escogió Biodentine: este cemento, aun presentando

óxido de hierro en bajas concentraciones, no contiene fase de aluminoferrita y, además,

incorpora oxido de circonio como radiopacificador, consiguiendo resultados más estéticos

frente a los CSC que tienen óxido de bismuto.

Pese a ello, en el grupo 3 existió cierta tinción evidente. Una posible explicación puede

deberse al efecto exacerbante de la sangre inoculada en el conducto. Según Shokouhinejad

Capítulo 5

104

et al. (2016), esta tinción puede deberse a la absorción y subsecuente hemólisis de eritrocitos

en el cemento. Biodentine, pese a tener mayor solubilidad que otros CSC, posee un tiempo

de fraguado bastante corto, lo que haría que comience a bloquear los componentes

sanguíneos más rápidamente, pero sin lograr su prevención total [Yoldaş et al., 2016].

Otra posible hipótesis podría estar relacionada con el hipoclorito usado como irrigante.

Por sí solo, está demostrado que no ejerce ningún efecto sobre el color de la dentina

[Koursoumis et al., 2014], pero cuando se usa en conjunto con un CSC, puede ocasionar

tinción. Keskin, et al. (2015) observaron que los CSC que tienen óxido de bismuto, obtenían

los valores más altos de tinción, lo cual se puede explicar por la precipitación oscura que

adquiere la solución de hipoclorito al reducirse a cloruro sódico, por la presencia del óxido

de bismuto. No obstante, los autores también observaron que Biodentine (sin óxido de

bismuto), aunque menos, también teñía la dentina, al igual que ocurre en este estudio. El

mecanismo que hace que Biodentine interaccione con el hipoclorito para provocar tinción

aún permanece desconocido.

Vallés et al. (2015) concluyeron que, utilizando Biodentine dentro de cavidades hechas

dentro de la corona, el diente mantenía su estabilidad de color durante el tiempo, a diferencia

de los resultados de este estudio. La diferencia principal entre los estudios, radica en que

aquí se usó Biodentine en contacto con sangre, previa irrigación con hipoclorito. Esto podría

demostrar que Biodentine, utilizado como material restaurador, por sí solo, no genera

tinción, pero en contacto con elementos presentes durante la revascularización pulpar, sí.

5.2 Blanqueamiento en revascularización pulpar

Todos los grupos que recibieron blanqueamiento mostraron recuperaciones de color

significativas, por lo que se confirma la efectividad de los agentes blanqueadores empleados

en las muestras teñidas tras los protocolos de revascularización pulpar propuestos,

rechazando así la segunda hipótesis nula. Además, estos blanqueamientos fueron

significativamente más efectivos en las muestras teñidas por TAP que en las teñidas por

Biodentine.

Los resultados también revelaron que esta recuperación de color fue clínicamente

perceptible (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7) si comparamos las diferencias de color post blanqueamiento con

el inicio de los experimentos (t0) y que, además, esas diferencias de color no fueron

Discusión

105

significativas entre ambos procesos de revascularización pulpar. No hay duda sobre la

efectividad de los agentes blanqueadores, pero si el objetivo es devolver el color a la

situación previa a la realización de la revascularización pulpar, parece que no se consigue en

su plenitud y que el resultado final es independiente de haber usado TAP o Biodentine.

Pese a la similitud de diferencia de color respecto al inicio mostrada por ambos grupos,

hay que destacar que ciertos especímenes del grupo 2 conservaban un halo de tinción en la

zona del tercio incisal más gingival (muestras 0, 1, 4 y 9 de la Figura 4.6). Como el

telespectroradiómetro tiene la capacidad de medir zonas muy pequeñas, puede que en la zona

donde el puntero tomaba la medición se haya reducido la tinción, pero esto no quiere decir

que fuese así en el 100% del diente. Por el contrario, en los grupos 1 y 3 se observó mayor

homogeneidad en el cambio de color.

Muy pocos autores han evaluado la efectividad de realizar blanqueamientos internos tras

el uso de TAP. En un estudio reciente, Iriboz et al. (2017) observaron blanqueamiento

coronal usando el mismo agente blanqueador que en este estudio (perborato de sodio),

independientemente de las mezclas de pastas antibióticas que se utilizaron. Los autores

también quisieron examinar si aumentaba la efectividad del blanqueamiento tras activar el

agente con ultrasonido y no obtuvieron mejores resultados. Santos et al. (2017), aplicaron

peróxido de carbamida, dentro y fuera de la corona teñida tras el uso de TAP, y obtuvieron

resultados positivos. Por último, Kirchhoff et al. (2015) en su estudio ex vivo con dientes de

origen humano, también observaron que el perborato sódico puede revertir el oscurecimiento

de piezas teñidas tras el uso de TAP.

Por otro lado, a día de hoy no existe ningún estudio in vitro donde se evalúe la capacidad

de recuperación del color de técnicas de blanqueamiento interno en una dentina teñida tras

el uso de Biodentine, por lo que al ser este estudio pionero al respecto, no se pueden realizar

comparaciones.

Uno de los problemas a los que hubo que enfrentarse de forma exclusiva en el grupo 2

fue la gran cantidad de dentina teñida, de tonos color café oscuro, y la profundidad que ésta

alcanzaba. En los especímenes que más profundidad de tinción presentaban se decidió

remover un poco de esta dentina, lo que podría suponer una corona más débil, como es el

ejemplo de la Figura 5.1.

Capítulo 5

106

Figura 5.1. Imágenes durante el proceso de remoción de TAP, de una muestra del grupo 2. A la izquierda a

trasluz, al inicio de la remoción, y a la derecha tomada con flash macro, una vez completada la remoción. Se

puede observar que aún queda bastante dentina teñida.

La TPA es un medicamento que posee alta capacidad de penetración en los túbulos

dentales. Ok, et al. (2015) concluyeron que, incluso utilizando sistemas de activación

ultrasónica de irrigantes, la TAP no se conseguía eliminar de forma completa de la dentina.

Berkhoff et al., (2014) llegaron a cuantificar que, después de irrigar con diferentes técnicas,

aproximadamente el 88% del TAP permaneció en las paredes de la dentina radicular a una

profundidad mínima de 350 μm. Esto podría explicar porque el grupo 2 obtuvo los mayores

valores de tinción.

A parte de su efecto sobre el color, la TAP puede tener otras consecuencias negativas.

Ruparel et al. (2012) descubrieron que la TAP, con o sin minociclina, tiene efectos

perjudiciales sobre la supervivencia de las células madre, con menos del 20% de viabilidad.

En otro estudio se descubrió que las pastas antibióticas degradan el colágeno superficial y

desmineralizan la dentina radicular (Yassen et al., 2013). Por todo esto, la aplicación de

pastas antibióticas debería limitarse solo a casos donde el control de la infección no se haya

podido resolver por otra vía.

Marciano et al. (2015) observaron al microscopio electrónico migración de partículas de

cementos dentro de la dentina al ser colocados en contacto con ésta. Existen dos propuestas

Discusión

107

que podrían usarse para prevenir la tinción ocasionada por dicha migración, las cuales se

fundamentan en bloquear los túbulos dentales para prevenir que entren restos de material en

ellos, aunque para ambas es necesario realizar más estudios.

En primer lugar, Parsons et al. (2001) proponen la hipótesis de que la capa de barrillo

puede bloquear lo túbulos dentinarios y, con ello, prevenir la entrada de las partículas de

sangre/medicamentos dentro y ocasionar tinción. En este estudio no se ha hecho mucho

hincapié en eliminar completamente la capa de barrillo dentinario, ya que solamente se ha

irrigado con hipoclorito, por lo que podría ser un beneficio. Mención aparte tiene la posible

relación de esta capa con el fracaso en la desinfección [Torabinejad et al., 2002].

La segunda hipótesis preventiva sería usar adhesivo previo a la incorporación de TPA y

CSC. Autores como Kim et al. (2010) y, más recientemente, Shokouhinejadet al. (2018),

evaluaron esta hipótesis preventiva, mostrando que el agente adhesivo de dentina puede

reducir significativamente el cambio general de color, pero no evitarlo. La aplicación de

adhesivo disminuiría no solo la interacción entre antibiótico/dentina, sino también entre y

óxido de bismuto/colágeno y bloquearía la entrada de eritrocitos en los túbulos dentinarios.

Por otro lado, Santos et al. (2017), observaron que el uso de adhesivo no previene la tinción

en su estudio sobre tinción de materiales usados en endodoncia regenerativa. Con todo,

puede existir cierta preocupación sobre el efecto tóxico de diferentes adhesivos sobre las

células madre, especialmente en sus formas no polimerizadas [Trubiani et al., 2010].

Realizar blanqueamientos dentales cuando una dentina está teñida tras haber realizado

una revascularización pulpar es algo que no se ha investigado mucho, aunque en el presente

trabajo se ha demostrado su efectividad. En su reciente estudio, Küçükekenci et al. (2018)

realizaron blanqueamientos después de usar varios combinados de pastas antibióticas

durante tres semanas. Sus resultados discrepan de los de este estudio, ya que los autores

observaron que la diferencia de color seguía incrementándose después de realizar

blanqueamientos, concluyendo la ineficacia de estos. Una posible ventaja podría ser, por un

lado, que en el presente estudio se utilizó un agente blanqueador más potente (peróxido de

hidrógeno al 50%, hidróxido amónico al 0,4% y perborato de sodio monohidratado al 15%),

frente al otro estudio que usó peróxido de hidrógeno al 35% y láser Nd-YAG) y, por otro

lado, que se dejó actuar durante más tiempo (tres semanas, frente a doce días).

Desde otro punto de vista, se ha observado como dichos procedimientos pueden afectar a

algunas de las propiedades fisicomecánicas del cemento usado como barrera cervical.

Capítulo 5

108

Keskin et al. (2018) observaron que la aplicación de perborato de sodio y peróxido de

hidrógeno redujo la resistencia a la compresión de ProRoot wMTA, MTA Plus, NeoMTA

Plus y Biodentine. Kucukkaya et al. (2018) demostraron que los agentes blanqueadores con

mayor concentración indujeron el deterioro de la superficie del cemento y afectaron

negativamente la resistencia de la unión de la resina compuesta a Biodentine, de forma que

recomiendan usar una mezcla de perborato de sodio con agua o a concentraciones más bajas,

como H2O2 al 3%.

Si se tienen en cuenta estas situaciones, y que los blanqueamientos internos pueden estar

asociados a la aparición de reabsorciones externas radiculares (Dahl & Pallesen, 2003),

podría afirmarse que este tratamiento sólo debe realizarse cuando exista una discrepancia de

color de gran magnitud con respecto a los dientes adyacentes. Además, su eficacia a largo

plazo no es tan elevada, ya que, en muchas ocasiones, podría suceder que el diente perdiera

el efecto del blanqueamiento con el tiempo y, en ese caso, sería necesario recibir otras

sesiones.

Belobrov & Parashos (2011) presentaron un caso donde contemplaron una opción más

conservadora para reducir la tinción del diente teñida, observando una notable mejora

únicamente con la eliminación del MTA teñido colocado como barrera cervical. Jang et al.

(2013) quisieron evaluar esto en su estudio in vitro y confirmaron que el hecho de remover

el MTA teñido contribuyó más a reducir la tinción de los dientes que los propios

blanqueamientos. De aquí se podría proponer que, en dientes teñidos tras realizar una

revascularización pulpar donde se ha usado Biodentine u otro CSC como barrera cervical,

podría realizarse una primera sesión donde solo se elimine la parte del cemento teñido y

colocar más cemento si la cantidad removida fuese excesiva.

109

Capítulo 6

CONCLUSIONES

De los resultados obtenidos se puede concluir que:

La sangre produce alteraciones de color de forma perceptible en técnicas de

revascularización pulpar.

La TAP usada como medicamento intraconducto en revascularización pulpar en dos

visitas ocasionó variación cromática en la dentina de forma clínicamente perceptible

y estadísticamente significativa respecto a la situación inicial y que la presencia de

sangre tuvo un efecto negativo sobre la dentina teñida por TPA. Gracias a la

implementación de una técnica colorimétrica experimental basada en tele-

espectroradiometría, se observó que la claridad (∆𝐿∗) fue el parámetro que más

influyó en el cambio de color, oscureciendo los dientes significativamente de forma

gradual y progresiva. El croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) fue el segundo parámetro que más aportó,

provocando un descenso en la intensidad cromática de los dientes. El tono (∆ℎ𝑎𝑏) no

mostró variación.

El uso de Biodentine ocasionó variación cromática en la dentina de forma

clínicamente perceptible desde las primeras semanas de su uso, alcanzando los

mayores valores a partir del segundo mes. La claridad (∆𝐿∗) fue el parámetro que

más aportó al cambio de color. Ésta experimentó un oscurecimiento justo después de

la colocación de Biodentine y sangre y permaneció constante hasta el segundo mes,

que volvió a experimentar una decaída hasta su nivel máximo.

La tinción ocasionada por el protocolo de revascularización pulpar propuesto en una

visita usando Biodentine es significativamente menor que el propuesto en dos visitas

usando TPA como medicamento intraconducto.

Capítulo 6

110

La técnica de blanqueamiento interno con peróxido de hidrógeno al 50%, hidróxido

amónico al 0,4% y perborato de sodio monohidratado al 15% fue igualmente efectiva

en las tinciones ocasionadas por las dos técnicas de revascularización. La claridad

(∆𝐿∗) fue el parámetro que más se redujo para ambos protocolos; El croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ )

finalizó con valores similares para ambos grupos, con un incremento significativo

cuando se usó TAP.

111

Capítulo 7

RECOMENDACIONES Y FUTURAS LÍNEAS DE

INVESTIGACIÓN

Este trabajo pretende describir un modo de actuación en casos donde se realiza el

tratamiento de revascularización pulpar, con el objetivo de causar la mínima tinción posible

en el diente.

El uso de pastas antibióticas tiñe de forma muy evidente la dentina después de su uso.

Una posible línea de actuación para lograr la desinfección podría consistir en primera

instancia en irrigar con hipoclorito y usar dispositivos de activación de éste, junto con la

colocación de hidróxido de calcio como medicamento intraconducto, por sus optimas

cualidades antibacterianas y su baja capacidad de tinción. Si con este procedimiento no se

lograse controlar la infección, en una segunda cita se podría usar la TPA, avisando siempre

al paciente del probable efecto adverso que tendrá sobre el color del diente.

En este contexto, se considera necesario seguir investigando sobre métodos de

desinfección alternativos a las pastas antibióticas, como puede ser el uso de irrigantes

combinados con dispositivos capaces de activarlos para aumentar su potencial. Estos

dispositivos, que utilizan energía sónica, ultrasónica e incluso láser, son capaces de realizar

una irrigación segura y efectiva, lo cual puede favorecer a decantarse por los protocolos de

revascularización pulpar propuestos en una sola visita.

Una buena opción para realizar el sellado cervical tras realizar una revascularización

pulpar puede ser Biodentine. El hecho de que no contenga fase de aluminoferrita e incorpore

oxido de circonio como radiopacificador en lugar de óxido de bario, le hace ser más estable

frente a otros CSC, sin embargo, no evita totalmente que el diente se tiña.

Capítulo 7

112

Por este motivo, es preciso realizar más estudios colorimétricos donde se compruebe la

capacidad de tinción de otros CSC colocados como barrera cervical en contacto con dentina

y para conseguir que el ensayo sea más real, es necesario colocar sangre en contacto íntimo

con el CSC y la dentina ya que, como se ha comprobado, la sangre afecta a ambos. Si con

otros cementos no se consigue lograr la prevención total del cambio de color, es necesario

investigar en la creación de nuevos cementos con la capacidad principal de que sean estables

en contacto con sangre.

A su vez, existen otras opciones de endodoncia regenerativa, alternativas a la

revascularización pulpar, que no requieren del uso de sangre y aún están en vías de

desarrollo. Por un lado, la terapia con células madre postnatales usando armazones

inyectables obtiene las células madre de la piel, la mucosa bucal, la grasa o el hueso y las

inyecta en el conducto con la ayuda de hidrogel utilizado como andamio. Por otro lado, la

terapia utilizando trasplantes pulpares introduce en el conducto células madre cultivadas in

vitro en láminas, sin necesidad de ningún armazón externo. Hasta la fecha solo hay un

estudio colorimétrico utilizando TAP en endodoncias regenerativas usando hidrogel y

ninguno con trasplantes pulpares fabricados in vitro, por lo que es necesario realizar más

estudios colorimétricos con estas dos terapias alternativas y, a su vez, desarrollar más su

efectividad y facilitar su uso.

Como protocolo de actuación frente a una pieza tratada de revascularización pulpar que

se haya teñido al cabo del tiempo, se podría proponer la realización de una primera sesión

donde solamente se elimine la parte del cemento teñida, y se coloque más cemento, si la

cantidad removida fuese excesiva. En caso de que se haya usado TAP la tinción en la dentina

suele ser bastante profunda y adquiere una tonalidad café oscuro. Una eliminación de dicha

dentina, conllevaría el debilitamiento de la corona, pero se apreciaría cierta mejoría.

Si, tras esa primera sesión no se ha logrado reducir la tinción a niveles aceptables, un

agente formado por la mezcla de peróxido de hidrógeno, hidróxido amónico, y perborato de

sodio podría usarse para realizar un blanqueamiento interno y devolver al diente un color

homogéneo, bastante parecido al que tenía. Si se ha usado TAP, el color no se recuperaría

de forma homogénea por toda la superficie de la corona, ya que, en la zona más gingival del

tercio cervical, por estar más próxima a la TPA, puede permanecer un halo de dentina teñida

más rebelde a su efecto.

Recomendaciones y futuras líneas de investigación

113

Para prevenir la tinción, se puede valorar la opción de sellar los túbulos dentinarios con

adhesivo o no remover la capa de barrillo dentinario en su totalidad. No obstante, se

necesitan más estudios para evaluar el perjuicio que estas opciones podrían conllevar sobre

una pieza tratada de revascularización pulpar.

Pese al buen resultado obtenido con los agentes blanqueadores peróxido de hidrógeno al

50%, hidróxido amónico al 0,4% y perborato de sodio monohidratado al 15%, es necesario

realizar más estudios colorimétricos in vitro empleando otros preparados. Estos nuevos

estudios podrían ir encaminados a verificar el efecto de blanquear dientes teñidas tras haber

realizado revascularización pulpar usando Biodentine (ya que el presente estudio es pionero

al respecto) u otros CSC con otros agentes blanqueadores distintos.

Del mismo modo, es preciso estudiar más en profundidad los posibles efectos nocivos

que pueden tener los agentes blanqueadores en los dientes tratadas de revascularización

pulpar.

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