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Estudio colorimétrico de las tinciones ocasionadas por las técnicas de revascularización y su blanqueamiento. Juan Luis Jimenez Padilla
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Estudio colorimétrico de las tinciones
ocasionadas por las técnicas de
revascularización y su blanqueamiento.
Juan Luis Jimenez Padilla
Instituto Universitario de Física Aplicada
a las Ciencias y las Tecnologías
ESTUDIO COLORIMÉTRICO DE LAS
TINCIONES OCASIONADAS POR LAS
TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN PULPAR
Y SU TRATAMIENTO
JUAN LUIS JIMÉNEZ PADILLA
Tesis presentada para aspirar al Grado de
DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD DE ALICANTE
Programa de Doctorado en Física Aplicada a las Ciencias y las Tecnologías
Dirigida por:
VALENTÍN ESTANISLAO VIQUEIRA PÉREZ
Departamento de Óptica, Farmacología y Anatomía – Universidad de
Alicante
SANTIAGO GONZÁLEZ LÓPEZ
Departamento de Estomatología – Universidad de Granada
2019
El Dr. Valentín Estanislao Viqueira Pérez, Profesor Titular del Departamento de Óptica,
Farmacología y Anatomía de la Universidad de Alicante, y, el Dr. Santiago González
López, Profesor Titular del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontologia
de la Universidad de Granada
CERTIFICAN:
Que la presente memoria “ESTUDIO COLORIMÉTRICO DE LAS TINCIONES
OCASIONADAS POR LAS TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN PULPAR Y
SU TRATAMIENTO”, presentada por JUAN LUIS JIMÉNEZ PADILLA, ha sido
realizada bajo nuestra dirección, en el Instituto Universitario de Física Aplicada a las
Ciencias y Tecnologías de la Universidad de Alicante, reuniendo dicho trabajo los requisitos
que especifica la legislación vigente para ser presentado como Tesis Doctoral.
Alicante, a 4 de enero de 2019
Fdo: Dr. Valentín Estanislao Viqueira Pérez Fdo: Dr. Santiago González López
A mis padres por todo el apoyo de siempre
y a mi abuelo Agustín por ser un ejemplo para toda la familia
Agradecimientos
VII
AGRADECIMIENTOS
Quisiera empezar expresando mi más sincero agradecimiento a los Dres. Francisco
Martínez Verdú y Valentín Viqueira, por darme la oportunidad de realizar este trabajo, por
su grandísima dedicación y por su paciencia mostrada al compartir conmigo todos sus
conocimientos, al Dr. Santiago González por confiar en mí desde el principio, por su apoyo
incondicional y por su profesionalidad.
Al Departamento de Óptica, Farmacología y Anatomía de la Universidad de Alicante por
cedernos sus instalaciones y permitirnos utilizar todo el equipamiento e instrumental
necesario para la realización de este trabajo.
A los centros de salud “Santísima Faz” en Alicante y “Zarandona” en Murcia, por
ayudarme con la recolección de muestras.
A Trini por cederme un espacio de trabajo en su clínica dental y a mis compañeros Javier
Revuelta, Micaela, Sandra y Fulgencio por ayudarme con la recolección y preparación de
las muestras.
A Lyvia por todas las horas que ha pasado ayudándome y por ser mi fuente de inspiración
para este trabajo.
Finalmente, quisiera expresar mi gratitud a mis compañeros de trabajo y demás personas
que han seguido con atención el desarrollo de este estudio.
Resumen
IX
RESUMEN
Hoy en día, la estética dental se ha convertido en un área de gran repercusión, debido a la
importancia que los individuos atribuyen a su sonrisa. Por eso, realizar tratamientos que
causen el mínimo impacto sobre la estética del paciente es esencial para dar por exitoso un
tratamiento odontológico.
La endodoncia regenerativa es uno de los desarrollos más interesantes en la odontología
actual constituyendo una nueva frontera en la especialidad de la endodoncia. Mediante ella,
se pretende reponer tejidos perdidos aplicando principios de ingeniería tisular, siendo la
“revascularización pulpar” la técnica más usada. Ésta, que se realiza en piezas dentales que
han sufrido necrosis y aún no han completado su formación, consiste en revascularizar el
conducto con sangre procedente de la papila dental apical para que las células madre
recolonicen el conducto, regeneren la pulpa y, con ello, completen la maduración de la raíz.
El principal problema recae en que ciertos materiales usados durante esta técnica pueden
generar tinción en el diente. Por un lado, están los preparados antibióticos inyectados dentro
del conducto para controlar la infección y, por otro, los cementos utilizados como barrera
cervical que permanecen en contacto con la dentina y la sangre.
Atendiendo a estas dos situaciones, el principal objetivo de la presente investigación es
evaluar la capacidad de tinción, sobre dientes anteriores, que tiene, por un lado, el preparado
de pasta triantibiótica (TAP) más utilizado para esta técnica (compuesto principalmente de
Ciprofloxacino, Metronidazol y Minociclina) y, por otro lado, el Biodentine (un cemento a
base de silicato de calcio de reciente aparición) utilizado como barrera cervical en contacto
con sangre. Como objetivo secundario se propuso la aplicación de un agente blanqueador
con el fin de evaluar el efecto de recuperación del color según la procedencia de la tinción.
Para realizar los experimentos, se utilizaron treinta dientes intactos de origen humano a
los cuales se les cortaron los ápices y se les ensanchó el conducto, para reproducir dientes
Resumen
X
inmaduros con ápice abierto. Tras realizar la preparación, éstos se dividieron en 3 grupos,
de diez especímenes cada uno y se conservaron hasta el inicio de los ensayos en cámara de
humedad 100% y 37ºC, para simular el entorno bucal.
Los experimentos se dividieron en dos fases: la primera de ellas comprendió la etapa en
la que los especímenes recibieron tratamientos de revascularización pulpar, y la segunda, la
etapa en la que los especímenes recibían blanqueamientos dentales.
Durante la fase l al grupo 1 se le inoculó sangre de origen humano, como grupo control,
por un total de 3 semanas, durante las cuales se tomaron registros colorimétricos en la
semana 1, 2 y 3. Al grupo 2 se le aplicó TAP durante 3 semanas para después removerla e
inocular sangre hasta completar los 3 meses. En este grupo se tomaron registros
colorimétricos en la semana 2, 3, 4, 6, 8 y 12. Al grupo 3 se le inoculó sangre y se realizó un
sellado cervical con Biodentine durante 3 meses, durante los cuales se tomaron registros
colorimétricos en la semana 2, 4, 8 y 12.
En la fase 2 se realizaron tres sesiones de blanqueamiento a los grupos 2 y 3, por un total
de 3 semanas, durante las cuales se tomaron registros colorimétricos en la semana 1, 2 y 3.
Para las mediciones de color se utilizó un Telespectroradiómetro Konica Minolta (CS-
2000) y los especímenes fueron colocados en una cabina de luz Verivide CAC 150 bajo luz
fluorescente simuladora de luz diurna D65. El dispositivo registró los valores de reflectancia
espectral de cada uno y, tras realizar la división entre el estímulo espectral correspondiente
a la muestra por el estímulo espectral del blanco patrón, los datos se analizaron en CIE-
L*a*b* y CIEDE2000.
Los resultados mostraron variación de color perceptible (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7) durante la primera
fase en todos los grupos, siendo el grupo 2 el que más tinción mostró (∆𝐸𝐶ℎ∗ 26,12), seguido
del grupo 1 (∆𝐸𝐶ℎ∗ 15,49) y por último el grupo 3, con un valor dos veces menor que el
alcanzado en el grupo 3 (∆𝐸𝐶ℎ∗ 13,48). El atributo que más influyó al cambio de color fue el
cambio de claridad (∆𝐿∗) y después el del croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ), siendo la variación tonal (∆𝐻∗)
prácticamente constante durante todo el proceso.
Durante la segunda fase, los grupos 2 y 3 lograron recuperar gran parte del color perdido
(∆ECh∗ 8,31 y 7,26 respectivamente), siendo ligeramente mejores los resultados del grupo 3.
Hay que reseñar que el grupo 2, partiendo con cierta desventaja frente al grupo 3 ya que al
finalizar el tratamiento sus especímenes estaban más teñidos, consiguió reducir de forma
Resumen
XI
considerable su tinción y acercarse a cifras parecidas a las del grupo 3. Con todo, algunos
especímenes del grupo 2 conservaban un halo de tinción en la zona del tercio incisal más
gingival.
De estos resultados se puede concluir que el uso de TAP produce tinción en la dentina, y
que el empleo de Biodentine como material sellador, aunque en menor medida, no impide
que exista tinción. Por otro lado, el uso de agentes blanqueadores a base de peróxido de
hidrógeno al 50%, hidróxido amónico al 0,4% y perborato de sodio monohidratado al 15%
puede ayudar a devolver gran parte del color perdido en revascularización pulpar, pero no
su totalidad.
Por consiguiente, se requieren más estudios que investiguen sobre otras formas de
controlar la infección sin que generen tinción en la dentina, al igual que otros donde se
comprueben nuevos CSC para poder usar en revascularización pulpar y que sean estables en
presencia de sangre.
Abstract
XIII
ABSTRACT
Nowadays, aesthetic dentistry has become an area of great repercussion, due to the
importance that people attribute to their smile, for that reason, performing treatments that
cause the least impact on the aesthetics of the patient is essential to consider successful a
dental treatment.
The regenerative endodontic is one of the most interesting developments in current
dentistry, constituting a new border in endodontic´s specialty. Through it, it is intended to
replace lost tissues by applying tissue engineering principles, with "pulp revascularization"
being the most used technique. This, which is performed on dental pieces that have suffered
necrosis and have not yet completed their formation, consists of revascularizing the canal
with blood from the apical dental papilla, so that the stem cells recolonize the canal,
regenerate the pulp and, with it, complete the maturation of the root.
The main problem lies in the fact that certain materials used during this technique can
stain the tooth. On the one hand, there are the antibiotic preparations injected into the canal
to control the infection, and, on the other hand, the cements used as a cervical barrier that
remain in contact with dentin and blood.
In view of these two situations, the main objective of this research is to evaluate the
staining potential on anterior teeth of the triantibiotic paste (TAP) preparation most used for
this technique (mainly composed of Ciprofloxacin, Metronidazole and Minocycline) and of
Biodentine (a calcium-silicate based cement of recent appearance) used as a cervical barrier
in contact with blood. As a secondary objective, the application of a bleaching agent was
proposed in order to evaluate the effect of color recovery according to the origin of the
staining.
To carry out the experiments, thirty extracted human maxillary anterior teeth were used
to which the apexes were cut and the canal was instrumented to reproduce immature teeth
Abstract
XIV
with open apices. After carrying out the preparation, they were divided into 3 groups of ten
specimens each and were preserved until the beginning of the tests in 100 % humidity
chamber and 37 ºC, to simulate the buccal environment.
The experiments were divided into two phases: The first one comprised the stage in which
the specimens received pulp revascularization treatments and the second one comprised the
stage in which the specimens received dental bleaching.
During phase 1, group 1 was inoculated with human blood, as a control group, for a total
of 3 weeks, during which colorimetric records were carried out in week 1, 2 and 3. In group
2, TAP was applied for 3 weeks into the canal and then changed for blood until the 3 months
were completed. In this group, colorimetric records were carried out at week 2, 3 and at
month 1, 1.5, 2 and 3. Group 3 was inoculated with blood and sealed with Biodentine for 3
months, during which records colorimetric records were carried out at week 2, and month 1,
2 and 3.
In phase 2, three whitening sessions were carried out in groups 2 and 3, for a total of 3
weeks, during which colorimetric records colorimetric records were carried out at week 1, 2
and 3.
For the color measurements, a Telespectroradiometer (Konica Minolta CS-2000) was
used and the specimens were placed in a Verivide CAC 150 light cabin under a D65
fluorescent daylight simulator. The device recorded the spectral reflectance values of each
one and, after calculating the division between the spectral stimulus corresponding to the
sample by the spectral stimulus of the standard white, the data were analyzed in CIE-L*a*b*
and CIEDE2000.
The results showed perceptible color variation (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7) during the first phase in all
groups, with group 2 being the one with the most staining (∆𝐸𝐶ℎ∗ 26,12) , followed by group
1 (∆𝐸𝐶ℎ∗ 15,49) and finally group 3, with a value twice less than that reached in group 3
(∆𝐸𝐶ℎ∗ 13,48). The most influenced attributes in color change were the variation of lightness
(∆𝐿∗) and then the chroma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) respectively, with the tonal variation (∆𝐻∗) practically
constant throughout the process.
During the second phase, groups 2 and 3 managed to recover much of the lost color (∆ECh∗
8,31 and 7,26 respectively), with group 3 results being slightly better. It should be noted that
the group 2, starting with some disadvantage compared to group 3 since at the end of the
Abstract
XV
treatment its specimens were more stained, managed to reduce its staining considerably and
approach results similar to those of group 3. However, some specimens from group 2
retained a staining halo in the area of the gingival incisal third.
From these results it can be concluded that the use of TAP produces dentin staining and
that the use of Biodentine as sealing material, although in smaller measure, does not exempt
to stain dentine. On the other hand, the use of bleaching agents based on 50 % hydrogen
peroxide, 0.4 % ammonium hydroxide and 15 % sodium perborate monohydrate can help to
return much of the color lost in pulp revascularization, but not all.
Consequently, more studies are required to investigate other ways to control the infection
without generating dentin staining, as well as others where new CSCs are tested for use in
pulp revascularization wich are stable in the presence of blood.
Índice general
XVII
ÍNDICE GENERAL
AGRADECIMIENTOS ______________________________________________________ VII
RESUMEN ______________________________________________________________ IX
ABSTRACT _____________________________________________________________ XIII
ÍNDICE GENERAL_______________________________________________________ XVII
ÍNDICE DE FIGURAS _____________________________________________________ XIX
ÍNDICE DE TABLAS ______________________________________________________ XXI
Capítulo 1 – INTRODUCCIÓN ________________________________________________ 1
1.1 Antecedentes _________________________________________________________ 1
1.2 Opciones de tratamiento clásicas de dientes permanentes inmaduros ___________ 2
1.2.1 Terapia pulpar vital: apicogénesis________________________________________________ 3
1.2.2 Terapia no vital: apicoformación ________________________________________________ 7
1.3 Nuevos horizontes en los tratamientos de dientes permanentes inmaduros ______ 12
1.3.1 Cementos a base de silicato de calcio ___________________________________________ 12
1.3.2 Aplicaciones terapéuticas contemporáneas de los CSC en patología pulpar _____________ 18
1.3.3 Endodoncia regenerativa: el último avance en terapia no vital _______________________ 22
1.4 Color en odontología __________________________________________________ 33
1.4.1 La importancia del color en los tratamientos dentales ______________________________ 33
1.4.2 Midiendo el color dental en el espacio CIE-L*a*b* __________________________________ 35
1.4.3 Comparando colores en CIE-L*a*b* ______________________________________________ 39
1.4.4 Métodos colorimétricos utilizados en odontología _________________________________ 40
Capítulo 2 – PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ________________________________ 45
2.1 Problemática actual ___________________________________________________ 45
2.2 Balance del estado del arte _____________________________________________ 45
2.2.1 Tinción causada por materiales en revascularización pulpar _________________________ 45
2.2.2 Una posible solución: blanqueamiento interno ____________________________________ 49
2.3 Hipótesis nula ________________________________________________________ 51
2.4 Objetivo general de la investigación ______________________________________ 51
2.5 Objetivos específicos __________________________________________________ 52
Índice general
XVIII
Capítulo 3 – MATERIALES Y MÉTODOS ______________________________________ 53
3.1 Preparación de los especímenes__________________________________________ 53
3.2 Configuración de los ensayos ____________________________________________ 57
3.2.1 FASE 1: SIMULACIÓN DE PROTOCOLOS DE REVASCULARIZACIÓN PULPAR ______________ 57
3.2.2 FASE 2: BLANQUEAMIENTO ___________________________________________________ 62
3.3 Mediciones __________________________________________________________ 65
3.4 Análisis colorimétrico __________________________________________________ 66
3.5 Análisis estadístico ____________________________________________________ 68
Capítulo 4 – RESULTADOS ________________________________________________ 69
4.1 Resultados colorimétricos de la evolución de la tinción en revascularización pulpar 69
4.1.1 Resultados colorimétricos del efecto de la sangre _________________________________ 69
4.1.2 Resultados colorimétricos del efecto de TAP en un protocolo de revascularización en dos
visitas 74
4.1.3 Resultados colorimétricos del efecto de Biodentine en un protocolo de revascularización en
una visita _________________________________________________________________________ 80
4.1.4 Análisis de las comparaciones intergrupales de los resultados ________________________ 85
4.2 Resultados del efecto del blanqueamiento sobre los especímenes teñidos tras la
revascularización pulpar ______________________________________________________ 87
4.2.1 Resultados colorimétricos del efecto del agente blanqueante sobre una dentina teñida tras la
realización de revascularización pulpar usando TAP _______________________________________ 87
4.2.2 Resultados colorimétricos del efecto del agente blanqueante sobre una dentina teñida tras la
realización de revascularización pulpar sellando con Biodentine _____________________________ 91
4.2.3 Análisis de las comparaciones intergrupales de los resultados ________________________ 95
Capítulo 5 – DISCUSIÓN __________________________________________________ 99
5.1 Tinción en revascularización pulpar ______________________________________ 100
5.2 Blanqueamiento en revascularización pulpar ______________________________ 104
Capítulo 6 – CONCLUSIONES _____________________________________________ 109
Capítulo 7 – RECOMENDACIONES Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN _________ 111
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ___________________________________________ 115
Índice de figuras
XIX
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1.1. Esquema de un recubrimiento pulpar directo usando hidróxido de calcio como material barrera. 3
Figura 1.2. Recubrimiento pulpar directo en un molar mandibular sintomático joven con un ápice abierto. 4
Figura 1.3. Esquema en el que se muestra el tamaño de la exposición pulpar, el nivel de extirpación del tejido
pulpar y el material barrera colocado en las 3 modalidades de apicogénesis. _________________________ 5
Figura 1.4. Esquema de apicogénesis lograda después de una pulpotomía total. ______________________ 6
Figura 1.5. Esquema de una apicoformación. __________________________________________________ 8
Figura 1.6. Esquema de colocación de hidróxido de calcio a longitud de trabajo. _____________________ 10
Figura 1.7. Cambios producidos en la apicoformación, inducidos por el hidróxido de calcio, después de la
necrosis pulpar. _________________________________________________________________________ 11
Figura 1.8. Biodentine. ____________________________________________________________________ 14
Figura 1.9. Imágenes histológicas y modelo espacial de un puente de dentina después de situar (A, A1, A2 y
A3) MTA, (B, B1, B2 y B3) Biodentine, y Single Bond Universal (C, C1, C2 y C3) en contacto con la pulpa
expuesta. ______________________________________________________________________________ 17
Figura 1.10. Representación esquemática de las dos técnicas de apicoformación. ____________________ 20
Figura 1.11. Raíces fracturadas en tratamientos de apicoformación. _______________________________ 23
Figura 1.12. Presencia de varias bacterias en un túbulo de dentina de un diente con pulpa necrótica. ____ 25
Figura 1.13. Actuales estrategias de ingeniería pulpar. __________________________________________ 30
Figura 1.14. Caso resuelto tras realizar una técnica de revascularización pulpar. _____________________ 32
Figura 1.15. Espacio de color CIE-L*a*b*. ______________________________________________________ 36
Figura 1.16. Representación de los valores Cab* y hab en el espacio de color CIE-L*Cab
*hab. ______________ 37
Figura 1.17. Representación de los colores dentales naturales como forma de plátano en CIE-L*a*b*. _____ 38
Figura 1.18. Distribución cuantitativa de los colores dentales naturales en el espacio cromático dental. __ 39
Figura 2.1. Tinción dental tras uso de TAP intraconduto durante 6 semanas. ________________________ 48
Figura 2.2. Efecto de blanqueamiento interno tras tinción por endodoncia regenerativa. ______________ 51
Figura 3.1. Corte de ápice de un grupo para simular dientes inmaduros. ____________________________ 54
Figura 3.2. Preparación biomecánica de un espécimen. _________________________________________ 55
Figura 3.3. Esquema de cómo quedaron los especímenes tras su preparación. _______________________ 55
Figura 3.4. Simulación en el horno de humedad 100% y temperatura 37 ºC. _________________________ 56
Figura 3.5. Sangre. _______________________________________________________________________ 57
Figura 3.6. Esquema del grupo 1. ___________________________________________________________ 58
Figura 3.7. Mediciones en el grupo 1. ________________________________________________________ 58
Figura 3.8. TAP después de su mezcla. _______________________________________________________ 59
Figura 3.9. Esquema del grupo 2. ___________________________________________________________ 60
Figura 3.10. Mediciones en el grupo 2, fase 1. _________________________________________________ 61
Figura 3.11. Esquema del grupo 3. __________________________________________________________ 62
Figura 3.12. Mediciones en el grupo 3, fase 1. _________________________________________________ 62
Figura 3.13. Esquema de blanqueamientos en los grupos 2 y 3. ___________________________________ 64
Figura 3.14. Registros de color. _____________________________________________________________ 65
Índice de figuras
XX
Figura 4.1. Representación gráfica de los valores medios de ∆ECh* , ∆L*, ∆Cab
* y ∆hab en los tres tiempos
estudiados del grupo 1. ___________________________________________________________________ 70
Figura 4.2. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 1. __________ 71
Figura 4.3. Evolución de las muestras en el grupo 1. ____________________________________________ 73
Figura 4.4. Representación gráfica de los valores medios de ∆ECh* , ∆L*, ∆Cab
* y ∆hab en los seis tiempos
estudiados del grupo 2 en la primera fase. ____________________________________________________ 76
Figura 4.5. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 2 en la fase 1. 778
Figura 4.6. Evolución de las muestras en el grupo 2. ____________________________________________ 79
Figura 4.7. Representación gráfica de los valores medios de ∆ECh* , ∆L*, ∆Cab
* y ∆hab en los cuatro tiempos
estudiados del grupo 3 en la primera fase. ____________________________________________________ 81
Figura 4.8. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 3 en la fase 1. 82
Figura 4.9. Evolución de las muestras en el grupo 3. ____________________________________________ 84
Figura 4.10. Diferencia de color de todos los grupos durante la primera fase en el espacio de color CIE-
L*Cab*hab. _______________________________________________________________________________ 86
Figura 4.11. Representación gráfica de los valores medios de ∆ECh* , ∆L*, ∆Cab
* y ∆hab en los nueve tiempos
estudiados del grupo 2 durante todos los experimentos. ________________________________________ 89
Figura 4.12. Gráficas de variación claridad/croma, tono/Croma y sus desviaciones del grupo 2 en las fases 1
y 2. ___________________________________________________________________________________ 90
Figura 4.13. Representación gráfica de los valores medios de ∆ECh* , ∆L*, ∆Cab
* y ∆hab en los nueve tiempos
estudiados del grupo 3 durante todos los experimentos. ________________________________________ 93
Figura 4.14. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 3 en las fases 1
y 2. ___________________________________________________________________________________ 94
Figura 4.15. Diferencia de color de todos los grupos a lo largo del tiempo en el espacio de color CIE-L*Cab*hab.
______________________________________________________________________________________ 97
Figura 4.16. Diferencia de color de todos los grupos a lo largo del tiempo en el espacio de color CIEDE2000.
______________________________________________________________________________________ 97
Figura 5.1. Imágenes durante el proceso de remoción de TAP, de una muestra del grupo 2. ___________ 106
Índice de tablas
XXI
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1.1. Realidades psicofisiológicas de la percepción del color. _________________________________ 35
Tabla 1.2. Dispositivos de registro de color en odontología. ______________________________________ 44
Tabla 3.1. Materiales. ____________________________________________________________________ 64
Tabla 4.1. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 1 y Media ± DS de ∆𝐸𝑎𝑏∗ .
______________________________________________________________________________________ 69
Tabla 4.2. Media ± DS de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏
∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos estudiados del grupo 1. __________ 70
Tabla 4.3. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los dos tiempos estudiados del grupo 2 durante la aplicación
de TAP y Media ± DS de ∆Eab* . ______________________________________________________________ 74
Tabla 4.4. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los dos tiempos estudiados del grupo 2 durante la aplicación
de sangre y Media ± DS de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . ___________________________________________________________ 75
Tabla 4.5. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los dos tiempos estudiados del grupo 2 correspondientes al
final de cada parte de la primera fase y Media ± DS de∆𝐸𝑎𝑏∗ . _____________________________________ 75
Tabla 4.6. Media y DS de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏
∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los seis tiempos estudiados del grupo 2 de la primera
fase. __________________________________________________________________________________ 76
Tabla 4.7. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los cuatro tiempos estudiados del grupo 3 de la primera fase y
Media ± DS de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . _____________________________________________________________________ 80
Tabla 4.8. Media y DS de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏
∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los cuatro tiempos estudiados del grupo 3 de la primera
fase. __________________________________________________________________________________ 81
Tabla 4.9. Media y DS de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , en tres tiempos de la primera fase de todos los grupos. _______________ 85
Tabla 4.10. Media y DS de ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 al final de la primera fase de los 3 grupos. _______________ 86
Tabla 4.11. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 2 durante los
blanqueamientos con respecto al pre blanqueamiento y Media ± DS de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . _______________________ 87
Tabla 4.12 Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 2 durante los
blanqueamientos con respecto a la situación inicial (t0) y Media ± DS de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . _______________________ 88
Tabla 4.13. Media y DS de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏
∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos estudiados del grupo 2 de la segunda
fase. __________________________________________________________________________________ 89
Tabla 4.14. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 3 durante los
blanqueamientos con respecto al pre blanqueamiento y Media ± DS de∆𝐸𝑎𝑏∗ . ________________________ 91
Tabla 4.15. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 3 durante los
blanqueamientos con respecto a la situación inicial (t0) y Media ± DS de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . ______________________ 92
Tabla 4.16. Media y DS de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏
∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos estudiados del grupo 3 de la segunda
fase. __________________________________________________________________________________ 93
Tabla 4.17. Media y DS de ∆𝐸𝐶ℎ∗ al inicio y al final de la segunda fase con respecto a la situación inicial (t0).95
Tabla 4.18. Media y DS de ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 al inicio y al final de la segunda fase con respecto a la situación
inicial (t0). ______________________________________________________________________________ 96
1
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN
1.1 Antecedentes
Tratar afecciones de dientes en pacientes con dentición mixta, ya sean debidas a caries o
trauma, es desafortunadamente una práctica muy común en los consultorios dentales.
Cuando los dientes permanentes aparecen en la cavidad bucal, sus raíces aún están
experimentando un proceso de maduración, el cual suele durar unos 4 años más
aproximadamente. Éste se considera un periodo crítico ya que, si el diente sufre algún daño
y se necrosa durante esa fase, el clínico se enfrenta a una raíz incompleta, muy diferente a la
de un paciente adulto.
Tradicionalmente, el tratamiento ha consistido en el sellado del ápice con un material
biocerámico. Sin embargo, los dientes que reciben estos tratamientos no pueden continuar
con su maduración y la raíz tratada que queda es más corta, delicada y más propensa a las
fracturas.
Por mucho tiempo, este paradigma ha sido desafiado, y la idea de poder regenerar el
complejo dentinopulpar agredido para que éste sea capaz de poder completar el desarrollo
de la raíz y engrosar sus paredes dentinales, se ha convertido en realidad.
Este campo se conoce como “endodoncia regenerativa” y ha progresado en estos últimos
años debido a los avances obtenidos con células madre. Mediante técnicas de ingeniería
tisular actualmente es posible restaurar las funciones naturales de un diente permanente
inmaduro.
Como es un campo relativamente nuevo, hoy en día no existe un protocolo de tratamiento
bien definido y hay varias vías de actuación. La práctica más común se conoce como
Capítulo 1
2
“revascularización pulpar” y consiste en realizar una instrumentación del conducto radicular
más allá del vértice con el objetivo de formar un coágulo de sangre dentro del conducto para
que éste se “revascularice”. En esta técnica se pretende buscar la regeneración haciendo uso
de las células madre progenitoras que resulten resistentes a la infección y necrosis dentro del
conducto radicular, localizadas en la papila dental apical.
Por otro lado, en odontología, a la hora de elegir entre todos los caminos que existen para
tratar a un paciente, existe un condicionante muy importante que hoy en día es muy
demandado por todos los pacientes: la estética dental.
Pese a los buenos resultados que ofrece esta nueva vía de actuación, muchos autores
rindicaron como punto negativo la tinción que experimenta el diente. Esta tinción se debe
principalmente a los materiales intraconducto usados para ayudar a la desinfección y los
cementos empleados para el sellado coronal.
Por eso, los nuevos estudios que pretendan innovar en lo relativo a estas técnicas deberían
tener en cuenta qué materiales están usando y de qué manera, para no ocasionar este tipo de
perjuicios estéticos en el paciente.
1.2 Opciones de tratamiento clásicas de dientes permanentes inmaduros
El factor más importante para decidir el tratamiento adecuado es determinar la naturaleza
y extensión de la inflamación pulpar (de entre los descritos en el apartado anterior). Los
dientes permanentes jóvenes tienen un alto contenido celular en la pulpa y una rica
vascularización. Aunque esto les proporciona un mayor potencial de cicatrización
comparado con los mismos dientes en su fase adulta y con ello mejores perspectivas de
curación, Camp (2008) subraya que esto, a su vez, aporta una dificultad en su diagnóstico,
ya que la correlación entre el estatus pulpar y los signos y síntomas clínicos es muy limitada.
Otro punto importante a tener en cuenta es el grado de desarrollo de la raíz de estos
dientes, ya que también afectará a las consideraciones para determinar el plan de tratamiento
[Petersen, 2008].
Una vez realizadas las radiografías y las pruebas clínicas pertinentes para llegar a un
diagnóstico correcto, se puede optar entre todos los tratamientos que hay descritos, en orden
de menos a más conservador, según su grado de afectación.
Introducción
3
1.2.1 Terapia pulpar vital: apicogénesis
Se define la apicogénesis como al conjunto de terapias endodónticas cuyo fin es preservar
la vitalidad de la pulpa, de forma temporal o permanente, para que la raíz de un diente
inmaduro pueda completar su formación y cerrar el ápice [Gonçalves & Cardoso, 2017].
Existen tres tipos de tratamientos para lograr dicha meta descritos hasta la fecha:
recubrimiento pulpar directo, pulpotomía parcial y pulpotomía cervical.
El recubrimiento pulpar directo se realiza en casos de caries profundas, cuando al retirar
toda la dentina afectada aparece una exposición pulpar accidental muy pequeña, o en dientes
seguidos de un trauma reciente [Fuks & Peretz, 2016]. Se persigue, con esta opción de
tratamiento, formar una barrera calcificada de dentina reparativa para detener la exposición
pulpar creada llamada “puente dentinario”.
Para lograr esto, se debe colocar un material barrera justo después de producirse la
exposición para evitar la contaminación de la pulpa (Figura 1.1 y Figura 1.2). Las
características de este material de recubrimiento son de importancia significativa: debe ser
idealmente biocompatible, no reabsorbible, capaz de establecer y mantener un buen sellado
para prevenir contaminación bacteriana y capaz de formar reparación pulpar y un puente
dentinario. Idealmente, el puente dentinario no debe tener defectos de túnel que puedan
permitir penetración de bacterias dentro de la pulpa en estadios futuros [Petersen, 2008].
Figura 1.1. Esquema de un recubrimiento pulpar directo usando hidróxido de calcio como material barrera
[Nisha & Amit, 2014].
Capítulo 1
4
El éxito de este tratamiento va a depender de la exactitud con que se evalúe el estado de
la pulpa, de modo que en una pulpa sana será posible obtener una buena respuesta y controlar
la inflamación local que se produce en toda exposición pulpar. Por el contrario, habrá un
pronóstico desfavorable cuando exista una pulpa previamente enferma, una exposición
pulpar muy grande o a la contaminación de la pulpa expuesta [Barberia et al., 2002]. Por ese
motivo este tratamiento se debe realizar bajo un diagnóstico pulpar que incluya piezas en
ausencia de inflamación y asintomáticas.
Figura 1.2. Recubrimiento pulpar directo en un molar mandibular sintomático joven con un ápice abierto. A,
Caries extensa expuesta. B, Remoción de la caries completa y aplicación de material barrera (MTA) y
colocación de una restauración de resina adherida de composite. C, Transcurridos 3 años, se comprueba el total
desarrollo de la raíz. [Cohen et al., 2011].
Cuando existiendo una pulpa sana o ligeramente sintomática, la extensión de la caries
hace necesario remover una cantidad de dentina que abarque una exposición pulpar mayor,
es necesario actuar sobre la pulpa cameral removiendo parte de ésta o su totalidad, realizando
un procedimiento que se conoce con el nombre de pulpotomía.
Tradicionalmente, la pulpotomía implicaba remover la pulpa cameral completamente, sin
contemplar ningún procedimiento intermedio, hasta el nivel cervical, en lo que se conoce
como pulpotomía cervical. Hoy, la profundidad del tejido a remover está basada en el juicio
clínico: solo el tejido con sangrado profuso, juzgado como inflamado o infectado, debe ser
Introducción
5
removido y el material de recubrimiento debe situarse sobre el tejido sano subyacente
[Petersen, 2008]. Este procedimiento se conoce como pulpotomía parcial, la cual estaría en
medio del recubrimiento pulpar directo y la pulpotomía cervical. (Figura 1.3).
Una pulpa infectada experimenta un proceso degenerativo en dirección desde coronal a
apical. Cuando la infección e inflamación de la pulpa están restringidas a la porción coronal
de la pulpa cameral, existen zonas de pulpa sana no afectada en zonas más profundas de las
raíces. Teóricamente, la eliminación del tejido comprometido/infectado debe conducir a la
preservación de una pulpa vital restante que funciona. Se ha demostrado que incluso una
pulpa gravemente inflamada puede cicatrizar, siempre que se elimine el agente que induce
la inflamación. Claramente, es muy importante determinar el grado y la extensión de la
pulpitis existente [Fong & Davis, 2002].
Figura 1.3. Esquema en el que se muestra el tamaño de la exposición pulpar, el nivel de extirpación del tejido
pulpar y el material barrera colocado en las 3 modalidades de apicogénesis. A) recubrimiento pulpar directo,
B) pulpotomía parcial, C) Pulpotomía cervical; [Canalda & Brau, 2006].
Aunque se ha hecho hincapié en realizar un diagnóstico pulpar certero, en la práctica, en
este tipo de dientes resulta demasiado complicado obtenerlo previamente a la intervención.
Actualmente, el diagnóstico pulpar se basa en la extensión de las hemorragias pulpares.
Que no se detenga el sangrado después de 2 minutos de irrigación salina, revela una
inflamación pulpar extensa al nivel de trabajo. Esto sugiere que se necesita eliminar más
tejido o realizar un tratamiento más extenso, como una pulpotomía completa. Según Cohen
et al. (2011), no existe una definición clínica precisa de pulpitis "irreversible", ni hay
Capítulo 1
6
predictores clínicos o bioquímicos definitivos sobre la extensión de la pulpitis o la capacidad
de recuperación de una pulpa inflamada. Por tanto, sigue siendo deseable desarrollar medios
más precisos y cuantitativos para un diagnostico endodóntico definitivo [Fong & Davis,
2002].
En los casos de trauma, los investigadores informan que el tiempo transcurrido entre la
lesión y el tratamiento tiene una influencia limitada sobre el resultado de la pulpotomía
parcial. El tratamiento adecuado del tejido de la pulpa y la cuidadosa selección de casos
parece ser la cuestión clave de un resultado predecible. La pulpotomía parcial, en lugar del
recubrimiento pulpar directo o la pulpotomía completa, es el tratamiento de elección después
de la exposición a la pulpa cariosa o traumática en dientes permanentes inmaduros [Fong &
Davis, 2002].
No obstante, si el sangrado de la pulpa remanente es incontrolable, o resulta un caso con
historia de dolor, se ha de pensar que hay indicios de degeneración pulpar extendida en la
cámara pulpar. En estos casos puede ser más adecuado realizar una pulpotomía cervical
(total), removiendo la totalidad de la pulpa en la cámara extendiéndose hasta la entrada de
los conductos (Figura 1.4).
Figura 1.4. Esquema de apicogénesis lograda después de una pulpotomía total [Cohen et al., 2011].
Debido a que el cierre apical se produce en torno a los 3 o 4 años después de la erupción,
es necesario realizar un seguimiento del estado pulpar del diente una vez finalizado el
tratamiento conservador, por si existe algún indicio de pulpitis irreversible o necrosis que
dificulte la apicogénesis.
Introducción
7
Los dientes permanentes inmaduros son buenos candidatos para realizar este tipo de
tratamientos conservadores donde se persigue preservar la vitalidad pulpar, a causa del ya
comentado rico aporte vascular. Si bien, los resultados probablemente son más satisfactorios
en casos asintomáticos que sintomáticos.
Pese a que los principales tratamientos descritos para terapia pulpar en exposiciones de
pulpa vital en dientes permanentes jóvenes son recubrimiento pulpar directo, pulpotomía
parcial y pulpotomía cervical, existe mucha controversia sobre cuándo decidirse a usar un
tratamiento u otro. Incluso, Fong & Davis (2002) subrayan que muchos autores están de
acuerdo en suprimir la terapia de recubrimiento pulpar directo de las opciones de tratamiento
y decantarse directamente por realizar la pulpotomía parcial o cervical, por los resultados
impredecibles que genera la primera.
Cohen et al. (2011) resaltan que, debido a que la perdida de la función de la pulpa vital
es tan devastadora en estos dientes, parece aconsejable intentar los procedimientos más
conservadores primero. Si fracasa, siempre pueden considerarse el siguiente paso en la
escala de actuación: la apicoformación o las técnicas regenerativas.
1.2.2 Terapia no vital: apicoformación
Cuando hay una necrosis pulpar o una afección periapical, o, cuando fracasan los
tratamientos anteriormente descritos para preservar la vitalidad pulpar, existen dos opciones
de tratamiento distintas: apicoformación y endodoncia regenerativa (la cual se desarrollará
de forma extendida en el siguiente apartado).
La apicoformación tiene como objetivo la inducción del cierre apical mediante la
formación de una barrera calcificada, de forma que se puedan obturar los conductos
radiculares de los dientes con ápices abiertos y que con ello no se produzca la extrusión de
los materiales al periápice [Rafter, 2005] (Figura 1.5).
Capítulo 1
8
Figura 1.5. Esquema de una apicoformación. Izquierda: buena perfusión y tejido vital en el ápice abierto;
Centro: proliferación de células de ligamento periodontal en el ápice para la formación de nuevo cemento;
Derecha: creación de puente de calcio. Este puente puede permanecer en el orificio o dentro del mismo
conducto [Baumann & Beer, 2011].
A diferencia de las terapias de apicogénesis descritas previamente, la apicoformación,
como mucho, producirá el cierre del extremo radicular y no puede esperarse que cause más
desarrollo de la raíz en cuanto a longitud o grosor de la pared. Por tanto, se considera que la
apicoformación es un tratamiento de último recurso en dientes inmaduros que han perdido
la vitalidad pulpar [Cohen et al., 2011].
En la actualidad, hay descritas dos técnicas para realizar la apicoformación: una clásica
usando hidróxido de calcio en varias visitas y otra más actual realizando un tapón con un
material biocerámico (la cual se desarrollará de forma extendida en el siguiente apartado).
Apicoformación a largo plazo usando Hidróxido de Calcio
La apicoformación a largo plazo usando Hidróxido de Calcio fue descrita por primera por
Frank (1966) y en la actualidad algunos clínicos la siguen usando. Canalda & Brau (2006)
proponen el siguiente protocolo clínico:
1. Radiografía preoperatoria, para verificar el estadio de desarrollo radicular y el estado
del periápice.
2. La anestesia del diente está indicada cuando existe tejido pulpar con vitalidad en la
zona media o apical del conducto.
3. Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma.
Introducción
9
4. Preparación de la cavidad de acceso cameral, ensanchando la zona coronal del
conducto hasta que presente la misma amplitud que la zona media del mismo.
5. Determinación de la longitud de trabajo. Los localizadores electrónicos son menos
fiables en dientes con orificios apicales tan amplios. Se prefiere determinar con la
técnica radiográfica, eligiendo como referencia el extremo más corto de la pared
radicular, situándola a 1 – 2 mm menos para no lesionar el tejido periapical, base de
la reparación.
6. Preparación del conducto con limas K o H de calibre elevado. Se efectúa un limado
circunferencial, ampliando la zona más estrecha del conducto en la zona cervical,
removiendo los restos presentes en el conducto y alisando sus paredes sin querer
ampliarlas, ya que se podrían debilitar aún más. La limpieza de las paredes y de la
luz del conducto se consigue, básicamente, mediante la irrigación con soluciones de
NaCl al 2,5%.
7. Secado del conducto con puntas de papel absorbentes de calibre elevado.
8. Colocación de una medicación intraconducto. La mayoría de autores eligen como
material de medicación una pasta de hidróxido de calcio. Ésta se introduce hasta el
límite de la instrumentación mediante léntulos o compactadores, y es condensada
hacia apical mediante condensadores (Figura 1.6). El exceso de agua se absorbe con
puntas de papel y se introduce más pasta, hasta conseguir una consistencia densa. Se
obtura la cámara con un material de reconstrucción temporal.
9. Radiografía de control inmediato.
10. Sesiones posteriores. Se aconseja una cita al cabo de un mes, siempre que no aparezca
sintomatología en un periodo más breve de tiempo. Tras el aislamiento del diente, se
irriga el conducto con suero fisiológico, se seca y se vuelve a rellenar con la pasta de
hidróxido de calcio. Se recomienda efectuar una sesión cada 3 meses para renovar la
pasta ya que, por acción del anhídrido carbónico de los tejidos, el hidróxido de calcio
se va transformando en carbonato cálcico, con lo que pierde su actividad biológica.
Aunque en algún estudio se ha puesto en evidencia el cierre del ápice sin renovar esta
pasta, cuando se renueva, el tejido periapical presenta menos inflamación.
11. La formación de tejido calcificado que cierre el ápice se produce, en general, en un
periodo de 9 a 18 meses.
Capítulo 1
10
12. Tras secar el conducto, se procede a obturarlo con gutapercha plastificada o mediante
técnica de condensación lateral.
Figura 1.6. Esquema de colocación de hidróxido de calcio a longitud de trabajo [Fuks & Peretz, 2016].
En piezas necróticas, parece ser que el hidróxido de calcio tiene tanto efecto destructor
de bacterias como inductor de tejido duro. Este último está relacionado con el inicio de zonas
de licuefacción y necrosis de coagulación junto al tejido vital apical. Esto se traduce como
un desarrollo de tejido duro concentrado en el ápice (apicoformación), generalmente como
una estructura similar al cemento [Bakland & Andreasen, 2012] (Figura 1.7).
En esta técnica existe controversia sobre cuándo cambiar el hidróxido de calcio. Chawla
(1986) sugiere que es suficiente colocar la pasta solo una vez y esperar a las evidencias
radiográficas de formación de barrera, mientras que Chosack et al. (1997) encontraron que
después del rellenado inicial del conducto con hidróxido de calcio, no había nada que ganar
después de 1 a 3 meses, por lo que tenía que ser reemplazada.
Introducción
11
Figura 1.7. Cambios producidos en la apicoformación, inducidos por el hidróxido de calcio, después de la
necrosis pulpar. (a) Necrosis pulpar infectada (NP) más inflamación (IT) en la parte apical del conducto
radicular. (b) aposición con hidróxido de calcio (CH). (c) Debido a su efecto de pH alto sobre la dentina, el
hidróxido de calcio (CH) provoca 3 situaciones; 1. La liberación de varias señales de cicatrización (factores de
crecimiento); 2. Durante un tiempo puede evitar que las bacterias entren al sitio de curación de la herida; 3.
Induce la licuefacción apical (Li) y aparecen zonas de coagulación (Co) de necrosis. (d) La respuesta a la
necrosis de la coagulación parece ser el reclutamiento de nuevas células formadoras de tejido duro de los tejidos
apicales, estos son generalmente de origen cementoblástico, pero también pueden ser osteoblastos. Durante
este proceso, pueden ocurrir inclusiones vasculares. Después de 9-18 meses, se forma una barrera de tejido
duro. (e) Estado después del llenado de la raíz con gutapercha (GP) [Bakland & Andreasen, 2012].
En una revisión de 10 estudios, Sheehy & Roberts (1997) informaron que el uso de
hidróxido de calcio para la formación de barrera apical fue exitoso en el 74-100% de los
casos, independientemente de la marca patentada utilizada. Señalan que el seguimiento es
necesario y que la información sobre los resultados a largo plazo es limitada.
Capítulo 1
12
1.3 Nuevos horizontes en los tratamientos de dientes permanentes
inmaduros
1.3.1 Cementos a base de silicato de calcio
Los cementos a base de silicato de calcio (CSC) son cementos hidráulicos de auto
fraguado. El polvo de CSC se compone principalmente de silicato dicálcico y tricálcico.
Después de mezclar el polvo con agua, se producen principalmente Ca(OH)2 e hidrato de
silicato de calcio, y la mezcla se solidifica en una estructura dura [Dawood et al., 2017].
Los CSC para tratamientos endodónticos han estado en el mercado durante varios años,
siendo el agregado de trióxido mineral (MTA) el más usado y por ello se considera el “gold
estándar”.
El MTA fue desarrollado por Torabinejad de la Universidad Loma Linda en 1993. Sus
principales componentes son el silicato tricálcico, el aluminato tricálcico, el óxido tricálcico,
el óxido de silicato y el óxido de bismuto [Solanki et al., 2018].
La similitud química entre MTA y el cemento Portland ha sido ampliamente investigada.
Excepto por la presencia de óxido de bismuto, los dos materiales comparten componentes
similares [Borges et al., 2017]. El MTA es esencialmente cemento Portland con proporciones
4:1 de óxido de bismuto agregado para la radiopacidad [Camilleri et al., 2005].
La historia de los cementos Portland de silicato de calcio se remonta a la época romana,
cuando encontraron un cemento capaz de solidificarse hecho a base de moler juntos lima y
un producto volcánico encontrado en Puteoli (de ahí que se llama puzolana) alrededor de
Neápolis (los lugares descritos por Plinio el Viejo). La Puzolana ayudó al hormigón romano
a fraguar rápidamente, incluso cuando estaba sumergido en agua, lo que permitió la
construcción de puentes, puertos, acueductos, monumentos y edificios. Durante la Edad
Media, el secreto del cemento se perdió. En el siglo XVIII, John Smeaton, un ingeniero
inglés, redescubrió las proporciones correctas de cemento utilizando arcilla y piedra caliza.
En 1824, Joseph Aspdin, un albañil inglés, patentó un proceso para fabricarlo, lo que llamó
cemento Portland. El primer gran puente construido en los EE.UU. a fines del siglo XIX
estaba hecho de cementos Portland-Puzolana. El cemento Portland moderno se fabrica
mezclando sustancias que contienen lima, sílice, alúmina y óxido de hierro y luego
Introducción
13
calentando la mezcla hasta que casi se fusiona. La puzolana sigue siendo el componente
principal de muchos cementos Portland [Prati & Gandolfi, 2015].
El MTA se presenta en forma de un polvo hidrófilo que se fragua en presencia de agua.
La hidratación del polvo da como resultado un gel coloidal que se solidifica en una estructura
dura. Tiene un tiempo de fraguado largo (2 h 45 min) y, por lo tanto, el material debe estar
protegido hasta que esté completamente endurecido. El pH del MTA aumenta de 10.2
después de la mezcla a 12.5 después de 3 h, permaneciendo sin modificación después. Del
mismo modo, la resistencia a la compresión de MTA aumenta con el tiempo, de 40 MPa
después de 24 h a 67,3 MPa después de 21 días. Su uso siempre ha sido un desafío, a pesar
de sus excelentes propiedades físicas y biológicas, debido a su sensibilidad técnica, tiempo
de fraguado prolongado, propiedades mecánicas pobres y alto costo [Solanki et al., 2018].
Para superar todos estos inconvenientes derivados del cemento, Dawood et al. (2017)
afirmaron que cementos MTA mejorados permiten estimular la multiplicación y
diferenciación de las células pulpares y promover la dentinogénesis.
Los actuales CSC disponibles comercialmente son Biodentine (Septodont, Saint Maur
des Fosses, Francia), Bioaggregate (Innovador Bioceramics, Vancouver, Canadá),
Endosequence root repair (Brasseler USA, Savannah, GA, Estados Unidos), cemento de
mezcla enriquecido con calcio (BioniqueDent, Tehran, Irán) y TheraCal (Bisco, Schamburg,
IL, Estados Unidos).
1.3.1.1 Biodentine
Biodentine está disponible desde 2011, y es un cemento a base de silicato tricálcico
(Ca3SiO5) y vendido como "sustituto de la dentina bioactiva" [Solanki et al., 2018] (Figura
1.8).
Biodentine se presenta como polvo encapsulado (silicato tricálcico, silicato dicálcico,
carbonato de calcio, óxido de hierro y radiopacificador de óxido de circonio) y líquido en
una pipeta (acelerador de cloruro de calcio y polímero reductor de agua hidrosoluble). Sus
propiedades físicas (en comparación con MTA) se mejoran mediante la adición de
aceleradores y suavizantes, junto con el desarrollo de una fórmula de presentación en cápsula
predosificada para mezclar en un vibrador de cápsulas, que lo hace más fácil de usar. Por
Capítulo 1
14
otro lado, se ha reducido el tiempo de fraguado a aproximadamente 12 minutos [Dawood et
al., 2017].
Figura 1.8. Biodentine.
1.3.1.1.1 Propiedades físicas
Biodentine tiene un comportamiento mecánico superior al de otros CSC. En el estudio de
Grech et al. (2013), Biodentine resultó ser el material más resistente (evaluando su
resistencia a la compresión y dureza superficial), obteniendo valores superiores en
comparación con otros materiales (MTA y Bioaggregate). Esta mayor resistencia se atribuye
a la baja relación agua/cemento utilizada en Biodentine, lo cual es posible debido a que se
agrega un polímero soluble en agua al líquido de mezcla.
La resistencia a la compresión se considera como una de las principales características
físicas que tienen que tener los cementos hidráulicos. Esto es porque cuando hay que usarlos
en zonas de carga masticatoria estos tienen que resistir grandes fuerzas, es decir, deben de
tener suficiente resistencia a la compresión para resistir los impactos externos [Malkondu et
al., 2014].
Introducción
15
Las otras propiedades físicas de Biodentine, como la resistencia a la flexión y el módulo
elástico, son también más altas que las del MTA y similares a la dentina, siendo Biodentine
más denso y menos poroso que MTA [Dawood et al., 2017].
1.3.1.1.2 Capacidad de sellado y fuerza de adhesión
La adaptación marginal de un material dental tiene correlación con su capacidad de
sellado y, por lo tanto, con la tasa de éxito clínico. La adhesión micromecánica de Biodentine
permitió una excelente adaptabilidad de los cristales del material a la dentina subyacente
[Alvarado et al., 2016].
Aggarwal et al. (2013) realizaron un estudio comparando las fuerzas de adhesión
mediante el test “push-out” de dos marcas del mercado de MTA y Biodentine en las
reparaciones de perforación de furca, con y sin presencia de sangre. La resistencia aumentó
con el tiempo. Sus resultados mostraron que la adhesión de los 2 cementos de MTA tras 24
horas de fraguado fue menor que la de Biodentine y la contaminación sanguínea afectó a sus
fuerzas de adhesión, sin tener en cuenta el tiempo de fraguado. Una característica favorable
de Biodentine fue que la sangre no tuvo ningún efecto sobre su fuerza de adhesión,
independientemente de la duración del tiempo de fraguado, lo que le hace un material mucho
más fiable.
En otro estudio, Guneser et al. (2013) compararon la resistencia adhesiva de Biodentine,
MTA y otros materiales restauradores después de haber estado expuesto a varias soluciones
de irrigación como hipoclorito, clorhexidina y solución salina. Los resultados mostraron que
Biodentine mostró un rendimiento considerable incluso después de haber estado expuesto a
dichos irrigantes, mientras que MTA tenía la menor fuerza de adhesión a la dentina radicular.
1.3.1.1.3 Propiedades biológicas
Biodentine es un material altamente biocompatible y no citotóxico. Los CSC, como
Biodentine, son ricos en compuestos de calcio, y es sabido que un aumento en la liberación
de Ca+2 estimula la formación de tejido duro. La cantidad de Ca+2 liberado de Biodentine y
la profundidad de la incorporación de este en la dentina del conducto radicular fue mayor
que la del MTA. Biodentine induce la diferenciación de células de pulpa en células
Capítulo 1
16
odontoblásticas, además de tejido mineralizado y formación reparadora de dentina [Dawood
et al., 2017].
Luo et al. (2014), estudiaron el efecto de Biodentine sobre las células madre de la pulpa
dental humana y encontraron que Biodentine aumentó significativamente la proliferación,
migración y adhesión de las células madre cuando se coloca directamente en contacto con la
pulpa, lo que refleja aún más la óptima bioactividad y biocompatibilidad del material.
Biodentine es capaz de promover la mineralización, generando un puente de dentina densa
cuando se puso en contacto con la pulpa.
Tran et al. (2012) fueron los primeros en evaluar la capacidad de curación de Biodentine
y MTA en pulpas de rata mecánicamente expuestas, frente al material berrera usado
clásicamente, el hidróxido de calcio. En su estudio observaron que el porcentaje de porosidad
del puente de dentina resultante formado por Biodentine después de 14 y 30 días fue
comparable al formado por MTA y el puente de dentina formado por ambos materiales fue
significativamente mejor que la calidad del puente de dentina formado por hidróxido de
calcio. A su vez, se demostró que la síntesis reparadora de la dentina mediante la aplicación
de Biodentine era inducida por la expresión de la sialoproteína de la dentina y la
osteopontina.
En otro estudio similar realizado sobre animales, Shayegan et al., (2012) pretendieron
observar la respuesta celular inflamatoria y la formación de tejido duro usando Biodentine,
MTA e hidróxido de calcio sobre pulpas expuestas de cerdos. Los resultados a los 90 días
mostraron que el tejido de la pulpa era normal, libre de inflamación, presentando una
calcificación gruesa debajo de la zona de contacto con el material. El grupo de Biodentine
mostró un puente calcificado completo con un tejido de pulpa normal en el sitio de
exposición pulpar después de 90 días, no existiendo diferencias significativas con el grupo
MTA.
Nowicka et al. (2013) realizaron otro estudio, esta vez en dientes extraídos de origen
humano, donde pretendían observar las respuestas de los dientes usando Biodentine en
comparación con MTA como agente protector de la pulpa. Se realizaron exposiciones
pulpares iatrogénicas en los dientes sobre las cuales se colocó el material para evaluar clínica
e histológicamente a las 6 semanas. Se observó que el grosor medio del tejido duro formado
del puente dentinario fue un poco menor con Biodentine en comparación con el obtenido
con MTA, sin existir diferencia estadísticamente significativa entre ambos.
Introducción
17
Nowicka et al. (2015) quisieron observar los puentes dentinarios de forma más gráfica
con la ayuda del CBCT (tomográficas computarizadas de haz cónico). En terceros molares
planeados para extraerlos realizaron exposiciones pulpares, sobre las cuales añadieron
Biodentine, hidróxido de Calcio, MTA y un adhesivo universal para, después de 6 semanas,
extraerlos y procesarlos para realizar imágenes con CBCT y examen histológico. Biodentine
y MTA dieron como resultado la formación de puentes con un volumen promedio
significativamente más alto en comparación con Single Bond Universal, y la tomografía
computarizada con haz de cono permitió la identificación de la ubicación de los puentes de
dentina. En la Figura 1.9 se observan los cortes histológicos de los puentes dentinarios con
Biodentine, MTA y el adhesivo universal.
Figura 1.9. Imágenes histológicas y modelo espacial de un puente de dentina después de situar (A, A1, A2 y
A3) MTA, (B, B1, B2 y B3) Biodentine, y Single Bond Universal (C, C1, C2 y C3) en contacto con la pulpa
expuesta. (A-C) El puente de dentina (Aumento original, X25). (A1, B1 y C1) Mayor aumento visto a través
del 38 Filtro HE (eGFP) (ampliación original, X50). (A2, B2 y C2) Mayor aumento visto a través del filtro 43
HE (Cy 3) (ampliación original, X400). RE, dentina; DB, puente de dentina; P, pulpa. La punta de flecha
abierta indica el defecto del túnel [Nowicka et al., 2015].
En cuanto a la efectividad antibacterianas y antifúngicas de los CSC en general y de
Biodentine en particular, se puede decir que este beneficio es debido al alto pH de estos
materiales. Esta alta alcalinidad tiene un efecto inhibitorio sobre el crecimiento de
Capítulo 1
18
microorganismos y causa la desinfección de la dentina. En el estudio realizado por Bhavana
et al. (2015) los autores informaron de las características antibacterianas y antifúngicas de
Biodentine, MTA y cemento de ionómero de vidrio, y concluyeron que Biodentine muestra
una acción antimicrobiana superior a los otros dos.
1.3.2 Aplicaciones terapéuticas contemporáneas de los CSC en patología pulpar
La preservación y protección de la pulpa dental, con énfasis específico en la regeneración,
es la nueva estrategia de tratamiento en los campos de la odontología pediátrica, la
endodoncia y la traumatología dental.
1.3.2.1 Terapia vital
Como se ha observado en el apartado 1.1.3, el recubrimiento pulpar directo y la
pulpotomía, son las principales opciones para tratar la pulpa expuesta en un intento de
preservar la vitalidad y sus funciones.
Durante más de cincuenta años, el Ca(OH)2 y los materiales basados en óxido de calcio
(CaO) se han utilizado como agentes terapéuticos para la protección pulpar. Como se ha
visto, estos materiales pueden liberar iones de calcio y aumentar el pH local [Hørsted et al.,
2002].
El material ideal para el tratamiento de la pulpa vital debe ser capaz de resistir las fugas
bacterianas a largo plazo y estimular el tejido de la pulpa restante para volver a un estado
saludable, promoviendo la formación de la dentina. Los primeros datos de los CSC sugieren
que son el material óptimo para alcanzar estos objetivos cuando la terapia vital de la pulpa
es el tratamiento de elección [Witherspoon, 2008].
La técnica de terapia pulpar vital usando CSC actual es similar a la clásica:
Primero el paciente se anestesia con un protocolo de anestesia local estándar. En todos
los casos, se usa un dique de goma para aislar el diente que se está tratando. El esmalte
afectado se elimina utilizando una fresa de alta velocidad con abundante irrigación. La caries
gruesa se puede eliminar con un excavador afilado o una fresa de carburo de tungsteno
grande, redonda y de baja velocidad. A medida que se acerca a la pulpa, la cavidad se lava
con NaOCl para disminuir la carga bacteriana. El tejido afectado restante se elimina
Introducción
19
utilizando una fresa de diamante gruesa y de alta velocidad con abundante riego. En el caso
de una pulpotomía, la pulpa se retira a un nivel donde se puede lograr una hemostasia
adecuada. La hemostasia se logra irrigando con NaCl al 6% hasta 10 minutos. Se debe tener
cuidado para evitar la aplicación de presión a la pulpa. Habiendo logrado la hemostasia, se
debe mezclar el CSC elegido de acuerdo con las recomendaciones del fabricante y colocar
una capa de este sobre el tejido pulpar expuesto. El espesor del material debe ser de
aproximadamente 2 mm. Una vez que el cemento está en su lugar, se debe aplicar una
pequeña cantidad de compómero fluido (o una resina fotoactivable equivalente o una base
de ionómero de vidrio) para cubrir el cemento. El resto de la cavidad puede grabarse, aplicar
adhesivo y restaurarse definitivamente [Witherspoon, 2008].
Como se comprobó en los estudios citados en el apartado de propiedades biológicas de
Biodentine, este material puede ser una buena opción a la hora de realizar este tipo de
tratamientos.
1.3.2.2 Terapia no vital: apicoformación
La técnica tradicional de apicoformación de hidróxido de calcio ha sido ampliamente
estudiada y se ha demostrado que tiene una alta tasa de éxito [Mohammadi & Dummer,
2011]. Sin embargo, la técnica tiene algunas desventajas. Los problemas que genera el
hidróxido de calcio usado a largo plazo en la estructura dental se pueden resumir en los
siguientes:
- Duración de la inducción de barreras de tejido duro coronal o apical demasiado
larga. Esto típicamente varía de 9 a 18 meses en el caso de los procedimientos de
apicoformación. Tales períodos de tiempo, además de retrasar la finalización del
tratamiento, también representan un riesgo de fracaso en el cumplimiento del
paciente con citas posteriores [Mackie et al., 1988].
- Inducción a necrosis de zonas iniciales de pulpa estéril. Estas zonas representan el
área de contacto entre el hidróxido de calcio y el tejido de pulpa vital; pueden
infectarse más adelante a través de microfiltración en las restauraciones, lo que
conduce a pulpitis y posterior necrosis pulpar [Schroder, 1971].
Capítulo 1
20
- Barreras de tejido duro coronal y apical incompletas debido a inclusiones
vasculares. Este es un fenómeno que puede permitir la invasión bacteriana a través
de tales túneles vasculares [Nair et al., 2008].
- Cambios relacionados con la estructura física de la dentina. Estos cambios se deben
a la pérdida de componentes inorgánicos y orgánicos de la dentina. Se ha encontrado
que estos cambios conducen con bastante frecuencia a las fracturas de la raíz cervical.
[Sahebi et al., 2010] [Andreasen et al., 2002].
Teniendo en cuenta estos inconvenientes, desde la aparición de los CSC se comenzó a
hablar de realizar la apicoformación en una sola visita. Esta nueva propuesta se define como
la condensación no quirúrgica de un material biocompatible en el extremo apical del
conducto radicular. La meta es establecer un tope apical que permita que el conducto
radicular sea llenado de inmediato (Figura 1.10). No hay ningún intento de cierre del extremo
de la raíz. Más bien se crea un stop apical artificial [Rafter, 2005].
Figura 1.10. Representación esquemática de las dos técnicas de apicoformación. A) Diente permanente
inmaduro con pulpa no vital; B) Tratamiento tradicional, con formación de una “barrera calcificada” en el
extremo radicular después del recubrimiento repetido durante meses con hidróxido de calcio y sellado final
con gutapercha; C) Técnica de barrera apical artificial, con colocación de un tapón de 4-5 mm de material
biocerámico en el extremo radicular y posterior restauración con composite del conducto y la corona [Cohen
et al., 2011].
Introducción
21
Hay que remontarse al año 1999 para encontrar los primeros estudios sobre esta nueva
técnica. Shabahang et al. (1999) utilizaron MTA como barrera apical en premolares
inmaduros de perros que habían sido infectados deliberadamente y luego desinfectados con
hidróxido de calcio. Los resultados de estas investigaciones mostraron que MTA indujo la
formación de tejido duro apical con más frecuencia, y su uso se asoció con menos
inflamación que los otros materiales de prueba.
Canalda & Brau (2006) proponen la apicoformación en una sola cita realizando un tapón
apical, mediante el siguiente protocolo:
1. Radiografía preoperatoria, para verificar el estadio de desarrollo radicular y el estado
del periápice.
2. Aislamiento del campo operatorio con el dique de goma.
3. Preparación de la cavidad de acceso cameral.
4. Determinación de la longitud de trabajo.
5. Preparación del conducto radicular.
6. Medicación intraconducto con una pasta acuosa de hidróxido de calcio durante una
semana, para completar la desinfección.
7. Irrigación para eliminar la pasta del conducto y secado del mismo.
8. Se prepara el material biocerámico elegido y se introduce en el conducto con un
instrumento similar a un portamalgamas, condensándolo en la zona apical hasta
conseguir la formación de un tapón de 4-5 mm de grosor para prevenir la posible
filtración.
9. Se coloca una bola húmeda de algodón estéril en la entrada del conducto y una
obturación provisional de la cámara, durante el tiempo necesario para el secado del
material biocerámico (el MTA necesita 4 horas, mientras que Biodentine 12
minutos). Transcurrido ese tiempo, se procede a la obturación del resto del conducto
con un sellador y gutapercha, preferiblemente inyectada o composite.
10. Radiografía de control inmediato, para verificar la obturación del conducto.
Capítulo 1
22
En la literatura, a día de hoy y debido al poco tiempo que llevan estos materiales en el
mercado, no existe un elevado nivel de evidencia que nos ayude a decantarnos por el uso de
MTA u otro CSC, como material de elección para esta técnica, ya que los estudios se limitan
principalmente a informes y series de casos.
No obstante, como Dawood et al. (2017) afirman en su revisión sobre CSC, el corto
tiempo de fraguado de Biodentine es una ventaja clínica con respecto a otros CSC de tiempo
de fraguado prolongado, especialmente en situaciones que justifican un tratamiento
definitivo en una única visita. Debido a esta cualidad, junto a sus propiedades físicas
favorables, buenas características de manejo, bioactividad, potencial de biomineralización,
capacidad de sellado y menor costo que MTA, se podría afirmar que Biodentine puede ser
una alternativa apropiada para MTA.
El primer estudio utilizando Biodentine como material de barrera apical, fue el realizado
por Nayak & Hasan (2014) quienes lo usaron en conjunto con una membrana de colágeno
sintético que sirvió como matriz, después de colocar 1 mes hidróxido de calcio para
desinfectar el conducto, obteniendo un resultado clínico positivo.
1.3.3 Endodoncia regenerativa: el último avance en terapia no vital
El procedimiento de apicoformación en casos no vitales en una sola sesión, tal y como se
ha desarrollado en el apartado anterior, se ha convertido en un procedimiento
predeciblemente exitoso y generalmente aceptado.
Sin embargo, en los dientes que reciben estos tratamientos, éstos no pueden continuar con
su maduración y la raíz tratada que queda es más corta, débil y más propensa a las fracturas
(como en la Figura 1.11), con un mayor riesgo de movilidad dental debido al comprometido
ratio corona/raíz [Fuks & Peretz, 2016].
Introducción
23
Figura 1.11. Raíces fracturadas en tratamientos de apicoformación. A la izquierda poco después del llenado
con MTA y a la derecha durante el tratamiento a largo plazo con hidróxido de calcio [Trope, 2010].
Por mucho tiempo, este paradigma ha sido desafiado y la idea de poder regenerar el
complejo dentinopulpar agredido previamente, para que éste sea capaz de poder completar
el desarrollo de la raíz y engrosar sus paredes dentinales, ha estado presente.
Desde sus inicios hasta hoy, esta disciplina se conoce como odontología regenerativa y
ha tenido como objetivo inducir la sustitución biológica de los tejidos dentales y sus
estructuras de soporte [Cohen & Burns, 2004].
Estudiado desde varios campos de la odontología, se han propuesto algunos métodos
como hipótesis para intentar regenerar un diente entero a partir del uso de ingeniería genética
[Nakahara, 2006]. No obstante, puede que esos métodos no sean tan pragmáticos
clínicamente hablando, debido a la cantidad de tiempo que demora un diente en formarse
desde su inicio. Como alternativa, se sugiere regenerar únicamente ciertas partes dentro del
diente, resultando un proceso más controlable y fiable.
Aplicando este concepto al campo de la endodoncia, se propone regenerar el complejo
pulpa-dentina dentro de un diente permanente ya existente en el paciente y restaurar sus
funciones naturales, como la formación de la dentina de sustitución, y el mantenimiento de
la inmunidad tisular y la sensibilidad nerviosa [Cohen et al., 2011].
El descubrimiento del funcionamiento de las células madre del tejido pulpar fue lo que
intensificó los estudios para conseguir la regeneración pulpar. Éstos han demostrado que se
puede alcanzar dicha regeneración con el reclutamiento de células madre hacia el conducto
Capítulo 1
24
de la raíz o bien trasplantándolas, usando un abordaje basado en la ingeniería tisular [Fuks
& Peretz, 2016].
1.3.3.1 Células madre y factores de crecimiento
Una célula madre es aquella capaz de dividirse indefinidamente y diferenciarse a distintos
tipos de células especializadas, no sólo morfológicamente, sino también en lo funcional.
Según su origen, se pueden clasificar en embrionarias, las cuales sólo se pueden encontrar
durante la fase embrionaria y son capaces de diferenciarse en cualquier célula y posnatales
multipotenciales, que tienen una capacidad de diferenciación más restringida [Mata-Miranda
et al., 2013].
A nivel dental, el primer requisito importante para la regeneración de los tejidos de la
pulpa es obtener células madre capaces de diferenciarse en odontoblastos para producir
dentina. A éstas se las conoce como “células madre posnatales ectomesenquimatosas”
[Cohen et al., 2011].
Recientemente se ha demostrado que estas células se encuentran en nichos perivasculares
de la pulpa, en contacto íntimo con la capa de odontoblastos, lo que ha dado pie a definir esa
zona como la fuente de renovación de odontoblastos [Shi & Gronthos, 2003].
Un aspecto importante sobre la capacidad regenerativa de las células madre es su
deterioro con la edad, ya que éstas conforme envejecen tienen menos habilidades
proliferativas, migratorias y antiapoptóticas [Iohara et al., 2014]. Esto resulta interesante, ya
que viene a demostrar que las intervenciones con endodoncia regenerativa deben ser
aplicadas a pacientes jóvenes y de edad media.
Otros conjuntos de sustancias que contribuyen a la regeneración son los factores de
crecimiento, los cuales a nivel pulpar tienen la función de desencadenar la diferenciación de
poblaciones de células madre ectomesenquimatosas en odontoblastos y secreción de dentina
[Gronthos et al., 2000].
Anitua et al. (2004) proponen que el proceso de regeneración de la pulpa es el mismo que
el que ocurre cuando existe un daño y se inicia un proceso de cicatrización: las plaquetas
liberan una serie de factores de crecimiento, los cuales coordinan la formación de nuevos
vasos sanguíneos.
Introducción
25
1.3.3.2 Creando el entorno propicio para que se produzca la regeneración:
desinfección
Las células madre y los factores de crecimiento necesitan un escenario propicio para que
se inicie la regeneración pulpar, la cual se consigue eliminando las bacterias que han
colonizado el interior de la raíz.
La morfología de los conductos radiculares es muy compleja, y si a esto le añadimos que
las bacterias y sus toxinas se pueden encontrar ancladas en todas las áreas del sistema del
conducto radicular, incluido dentro de los mismos túbulos dentinarios [Sen et al., 1995],
lograr su desinfección completa resulta todo un reto (Figura 1.12).
Figura 1.12. Presencia de varias bacterias en un túbulo de dentina de un diente con pulpa necrótica. Aumento
original x 5000 [Torabinejad et al., 2002].
El primer nivel de acción desinfectante se corresponde con el uso de irrigantes. El NaCl
es el irrigante antibacteriano por excelencia en endodoncia. Se usa aplicándolo con una
jeringa dentro del conducto, mientras que se realiza el desbridamiento mecánico.
Es un compuesto químico, fuertemente oxidante, que nace de la unión del ácido
hipocloroso y el hidróxido de sodio. Su fórmula es la siguiente:
NaOH + HOCl = NaOCl
Numerosos estudios in vivo e in vitro avalan el uso del hipoclorito como el mejor
desinfectante conocido hasta la fecha en endodoncia, además de por su gran poder
antimicrobiano, por su capacidad de lubricación, su baja tensión superficial y por su
capacidad de disolver tejido pulpar vital y no vital [Naenni et al., 2004].
Capítulo 1
26
Una propuesta que resulta bastante interesante para mejorar la técnica de inyección es la
de usar unos sistemas que han aparecido recientemente en el mercado que activan el
irrigante. Estos actúan sobre el líquido, una vez que éste se encuentra dentro del conducto,
estimulándolo para aumentar el contacto sobre sus paredes y romper el efecto burbuja en el
tercio apical, usando energía sónica o mediante la aplicación de láser.
El segundo nivel de acción lo forman los compuestos que se colocan dentro del conducto
como medicamentos entre citas. Éstos suelen tener un efecto más lento y se suelen dejar
actuando unas semanas.
Hoshino et al. (1996) fueron los primeros autores que introdujeron el empleo de pastas
antibióticas, proponiendo un mix de ciprofloxacino, metronidazol y minociclina al que
llamaron pasta 3-mix o pasta triantibiótica (TAP). En este preparado se mezclan en iguales
dosis los antibióticos junto con propenilglicol y un ungüento a base de polietilenglicol, los
cuales hacen de materiales vehiculares, para formar una pasta de consistencia viscosa y de
color amarillento.
La eficacia de este preparado sigue testándose en la actualidad, obteniendo resultados
favorables al respecto. Estudios in vivo, como el de Windley et al. (2005) sobre animales
con necrosis pulpar y periodontitis apical, al igual como los reportes de casos en pacientes
propuestos por Banchs & Trope (2004) e Iwaya et al. (2001), demuestran su solvencia
antimicrobiana.
La creciente popularidad de la TAP como medicamento intraconducto puede justificarse
por su potencia contra los patógenos que se encuentran comúnmente dentro del conducto
radicular [Windley et al., 2005].
Otro compuesto que se ha usado clásicamente, pero que no aparece tanto en los
protocolos, es el hidróxido de calcio. Como se ha comentado, el hidróxido tiene unas óptimas
propiedades antimicrobianas por su elevado pH, usado como medicamento intraconducto.
El principal inconveniente que puede acarrear este medicamento usado en esta técnica es
el de debilitar las paredes dentinales [Andreasen et al., 2002], pero no debería suponer un
impedimento, ya que esto solo ocurre cuando se usa en periodos largos de varios meses y en
este caso solo se colocaría durante 1 o 2 semanas.
Cehreli et al. (2011) propusieron, en una serie de casos con 6 pacientes, usar hidróxido
de calcio intraconducto durante 3 semanas como material desinfectante, además de usar
Introducción
27
irrigación profusa de NaCl. Después de un período de seguimiento de 10 meses, todos los
dientes demostraron evidencia radiográfica de cicatrización periapical completa,
engrosamiento progresivo de las paredes de la dentina y desarrollo apical continuo en
ausencia de síntomas clínicos.
Nagata et al. (2014) compararon el uso de medicación intraconducto en
revascularizaciones pulpares sobre 23 niños. En el primer grupo colocaron TAP y en el
segundo una mezcla de hidróxido de calcio y 2% de clorhexidina en gel, obteniendo iguales
resultados en un periodo de revisión de 19 meses.
Por otro lado, en un estudio realizado por Ruparel et al. (2012), se evaluó el efecto lesivo
de medicamentos intraconducto sobre las poblaciones de células madre de la papila apical.
Concluyeron que, según la concentración usada en las pastas antibióticas, éstas son
perjudiciales para la supervivencia de las células madre apicales, mientras que el hidróxido
de calcio, a cualquier concentración, no es dañino para estas células.
1.3.3.3 Matrices armazón
Una vez controlado el proceso infeccioso, el conducto radicular queda hueco y preparado
para que las células madre produzcan la regeneración.
Para que esto ocurra, no basta con que las células se dispongan a lo largo del conducto
deliberadamente, es necesario introducir un “soporte físico”, llamado armazón. Esta
estructura, que hace las veces de andamio para las células, proporciona un entorno
tridimensional que favorece su adhesión, migración y diferenciación.
Los materiales del andamio deben ser biocompatibles y no tóxicos. Para la ingeniería de
tejidos de pulpa dental, los materiales inyectables son ventajosos. Éstos se pueden dividir,
según su procedencia, en:
Polímeros naturales, como colágeno, elastina, glicosaminoglicanos, fibrina,
alginato, seda y quitosano, han sido utilizados por mucho tiempo como portadores.
A pesar de que estos materiales proporcionan resistencia estructural y sean
biocompatibles y biodegradables, ofrecen pocas posibilidades para controlar la
estructura o hacer modificaciones composicionales para mejorar su rendimiento
[Fuks & Peretz, 2016].
Capítulo 1
28
El plasma rico en plaquetas también se puede añadir a este grupo. Es autólogo,
bastante fácil de preparar en el entorno dental, rico en factores de crecimiento, se
degrada con el tiempo y también forma una matriz de fibrina tridimensional [Cohen
et al., 2011].
Polímeros sintéticos que, por otro lado, proporcionan un alto control de las
propiedades mecánicas y químicas. El ácido poliláctico (PLA), el ácido poliglicólico
(PGA) y su copolímero poli (ácido láctico-co-glicólico) (PLGA) han sido
ampliamente utilizados para la ingeniería de tejidos que incluyen odontología
regenerativa. El hidrogel es particularmente interesante por sus propiedades
viscoelásticas parecidas a los tejidos, eficiente transporte de nutrientes y productos
metabólicos, encapsulación celular uniforme, y la posibilidad de inyección y
gelificación in situ [Fuks & Peretz, 2016].
Además, la combinación de armazones con determinados factores de
crecimiento/morfógenos constituye una combinación importante para la generación óptima
de células del tipo odontoblastos [Cohen et al., 2011].
1.3.3.4 Estrategias actuales en endodoncia regenerativa
Siguiendo lo descrito, principalmente se han explorado tres posibles métodos para que
ocurra la regeneración pulpar dentro del conducto (Figura 1.13):
Revascularización pulpar vía coagulo sanguíneo. Este proceso de regeneración depende
de la presencia de células madre progenitoras localizadas en la papila dental apical, que
pueden ser resistentes a la infección y necrosis dentro del conducto, debido a su proximidad
a los vasos sanguíneos periodontales. Esta técnica implica la instrumentación del conducto
radicular más allá del vértice con el objetivo de formar un coágulo de sangre dentro del
conducto y conseguir que se “revascularice”. Este enfoque es el más utilizado, ya que es
relativamente simple y puede completarse utilizando instrumentos estándar y medicamentos
asequibles.
La mayor parte del apoyo para esta técnica proviene de informes de casos o estudios con
pocos casos. Este tratamiento puede conducir a respuestas impredecibles. Se necesitan
estudios más definitivos con tiempos de seguimiento más largos para determinar de manera
más convincente la verdadera tasa de éxito de este procedimiento y definir mejor las
Introducción
29
indicaciones para este enfoque de tratamiento. Sin embargo, éste es un procedimiento clínico
aprobado para endodoncia regenerativa, que ofrece la posibilidad de tratar de forma
biológica dientes jóvenes con pulpas necróticas [Fuks & Peretz, 2016].
Para complementar el coágulo formado mediante la revascularización, se puede
introducir, dentro del conducto, plasma del propio paciente. En esta opción se requiere sacar
una muestra de sangre al paciente, la cual se centrifuga varias veces para poder obtener de
ella el PPR, desechando el plasma pobre en plaquetas (PPP). A esta obtención se le añade
cloruro de calcio 10% para activar la coagulación y que pueda espesar y se introduce dentro
del conducto [Martin et al., 2013].
La forma de usarlo varía según cada autor. Jadhav et al. (2012), por ejemplo, primero
sobrepasan el ápice con una lima para conseguir el sangrado y que el conducto se rellene de
sangre (como se realiza en una revascularización convencional); acto seguido inyectan el
preparado de plasma rico en plaquetas que previamente se ha acondicionado; y, por último,
esperan de 5 a 7 minutos a que se forme el coágulo. Torabinejad & Turman (2011), por otro
lado, no optan por sobrepasar el ápice con la lima y simplemente usan el PRP como armazón
por sí solo.
Ding et al. (2009) exponen que todos los casos de resultado de revascularización
desfavorable aparentemente estaban relacionados con una deficiencia a la hora de inducir el
sangrado en el conducto. Una posible razón podría ser la detención de la reacción
inflamatoria después del uso de la mezcla de antibióticos, o bien podría estar relacionada
con el uso de anestesia local que contiene epinefrina que produce vasoconstricción.
Según este punto de vista, la inyección de PPR podría ser un complemento beneficioso
que asegure una buena formación de coágulo, independientemente de provocar el sangrado
con la lima.
Terapia con células madre postnatales usando armazones inyectables. Otro posible
método implica el trasplante de células madre postnatales (por ejemplo, SHED, DPSC) en
el conducto desinfectado. La célula madre posnatal se puede obtener de múltiples tejidos,
incluyendo la piel, la mucosa bucal, la grasa, el hueso y la pulpa dental. Estas células son
inyectadas en el conducto con el uso de un material de andamio como, por ejemplo, el
hidrogel. Este material tiene el potencial de ser no invasivo y fácil de aplicar dentro del
conducto. Promueve la regeneración de la pulpa proporcionando un sustrato para la
Capítulo 1
30
proliferación celular y la diferenciación en una estructura de tejido organizado [Fuks &
Peretz, 2016].
Trasplante pulpar usando células madre cultivadas in vitro. Crear un microambiente
óptimo que imite la matriz extracelular (ECM) de la pulpa natural y garantizar un suministro
adecuado de sangre para la supervivencia de los trasplantes celulares son los principales
obstáculos que deben superarse en la regeneración de la pulpa dental. Sin embargo, muchos
andamios actualmente disponibles no pueden imitar las funciones esenciales de ECM
natural. En este caso el tejido de la pulpa se cultiva in vitro en láminas, las cuales se enrollan
en forma de cono y se trasplantan dentro del conducto desinfectado, sin necesidad de utilizar
ningún armazón externo [Dissanayaka et al., 2014] [Syed-Picard et al., 2014].
Pese a que no resulta muy complicado fabricar estas laminas, y probablemente sean más
estables que una inyección de células disociadas, son extremadamente frágiles, por lo que es
difícil colocarlas en el conducto radicular sin romperlas. Por lo tanto, este enfoque necesita
optimizarse aún más antes de considerar su uso clínico [Fuks & Peretz, 2016].
Figura 1.13. Actuales estrategias de ingeniería pulpar: (a) revascularización pulpar vía coagulo sanguíneo, (b)
trasplante de células madre postnatales usando armazones inyectables and (c) trasplante pulpar usando células
madre crecidas en hojas [Fuks & Peretz, 2016].
Introducción
31
1.3.3.5 Protocolos de revascularización pulpar
Según González et al. (2014), los protocolos propuestos en la literatura para
revascularización son muy variados y, aunque no hay un protocolo universal, la mayoría de
lo publicado se basa en los siguientes principios:
a) Desinfección química del conducto sin llevar a cabo su instrumentación.
b) Entorno adecuado para un andamio que proporcione soporte al tejido en crecimiento.
c) Sellado hermético que evite la entrada de bacterias al conducto radicular.
Pese a que en la mayoría de protocolos no recomiendan limpiar los conductos con limas
manuales, podría ser una buena opción. Según Lin et al (2014), el control de la infección del
conducto radicular debería ser más importante que la preservación del espesor de las paredes
del conducto, ya que éstas van a ir siendo ensanchadas progresivamente conforme vayan
completando su formación.
Canalda & Brau (2006) proponen el siguiente protocolo en 2 visitas, usando pasta
antibiótica para la desinfección del conducto:
1. Radiografía preoperatoria, para verificar el estadio de desarrollo radicular y el estado
del periápice.
2. Aislamiento del campo operatorio con dique de goma.
3. Preparación de la cavidad de acceso cameral.
4. Determinación de la longitud de trabajo.
5. Preparación del conducto radicular irrigando con una solución de NaCl al 2,5-5%.
6. Secado del conducto.
7. Medicación intraconducto con una pasta poliantibiótica durante una o dos semanas.
8. Anestesiado el paciente y aislado el campo operatorio, se elimina la medicación el
interior del conducto irrigándolo con la misma solución de NaCl. Se seca el conducto.
9. Con una lima K 15 se instrumenta unos 2 mm más allá del final de la raíz, hasta
conseguir un sangrado que invada el conducto. Se aplica una torunda de algodón en
la entrada del conducto, unos 10-15 minutos, de modo que se produzca un coagulo a
nivel del límite, entre el tercio coronal y el medio.
Capítulo 1
32
10. Se coloca encima del coagulo un material barrera como MTA.
11. Radiografía de control inmediato para identificar la capa de MTA colocada.
12. Controles clínicos y radiográficos a distancia para verificar el crecimiento radicular,
el engrosamiento de las paredes radiculares y la salud del periápice.
En la Figura 1.14 se puede ver un ejemplo de revascularización pulpar realizado en un
premolar. En el control a los 24 meses se aprecia la resolución completa de la lesión e
indiscutible finalización de la formación de la raíz.
Figura 1.14. Caso resuelto tras realizar una técnica de revascularización pulpar. A) Radiografía preoperatoria
de la pieza 45 con el ápice abierto y lesión perirradicular (5x5 mm). B) Radiografía postoperatoria, 3 mm de
MTA y sellado coronal con composite. C) Control a los 24 meses, Se observa evidente engrosamiento de las
paredes del conducto y cierre apical, completa resolución de la lesión periapical [Canalda & Brau, 2006].
Como la colocación de medicación intraconducto entre citas crea cierto recelo, algunos
autores incluso han empezado a proponer el tratamiento en una sola cita, sin medicamento
interconsulta.
Shin et al. (2009) presentaron un caso resuelto con éxito sin colocar medicación
intraconducto. El paciente fue diagnosticado con necrosis parcial y periodontitis apical
Introducción
33
crónica, por lo que decidieron realizar la revascularización en una sola visita. Los autores
proponen que esta técnica no puede ser aplicada en todos los casos, ya que cuando existe
una necrosis completa, es necesario complementar la desinfección con algún otro
medicamento, como hidróxido de calcio o pastas antibióticas.
McCabe (2015) y Aldakak et al. (2016) fueron más allá y propusieron solucionar un caso
de necrosis completa en una sola visita. El primer autor selló la entrada con MTA y los
segundos con Biodentine. En la revisión a los 2 años, ambos obtuvieron resultados
favorables.
A modo de resumen, el protocolo estándar de revascularización podría ser modificado y/o
complementado, según lo visto en los apartados anteriores:
a) El uso de mecanismos que activan el irrigante podría ser útil para colaborar con la
desinfección.
b) El uso de anestesia con vasoconstrictor podría suponer una disminución de la
cantidad de sangrado, por lo que podría dificultar la formación del coágulo.
c) Si se opta por dejar medicación intraconducto, usar hidróxido de calcio, en lugar de
pasta antibiótica entre citas, también parece obtener buenos resultados.
d) Incluso prescindir del medicamento intraconducto y resolver el caso en una sola
visita.
e) Complementar el armazón del conducto con PPR, resulta una buena opción.
f) Usar otros biocerámicos más actuales, como Biodentine, para realizar el sellado
encima del armazón.
1.4 Color en odontología
1.4.1 La importancia del color en los tratamientos dentales
Como enuncian Kina & Bruguera (2008), vivimos en una sociedad en la que cultivar la
imagen genera uno de los prejuicios más penetrantes, aunque es negado. A las personas les
gusta pensar que la apariencia no tiene importancia, pero en el fondo nadie puede resistirse
a ella, ya que ésta es la parte más pública de la persona.
Capítulo 1
34
Muchas disciplinas de investigación en medicina dental han evolucionado con el
propósito de encontrar materiales estéticos capaces de, por un lado, imitar la naturaleza de
la estructura del diente que falta y, por otro, ser lo más neutral posible en la estructura del
diente que queda [Magne & Belser, 2002]. A parte de conocer los cambios producidos por
dichos materiales a nivel molecular es necesario conocer la repercusión que éstos tienen a
nivel macroestructural, es decir, del diente en conjunto. Pora ello, se requiere conocer bien
a fondo todos los materiales que se utilizan en el consultorio cuando se abordan casos de
demanda estética, como ocurre cuando se tratan dientes anteriores.
La estética dental puede verse dañada, principalmente, por dos motivos: cuando el diente
ha perdido estructura y necesita ser reconstruido por un material artificial, o cuando el diente
ha sufrido una alteración de color.
El color del diente está influenciado por una combinación de color intrínseco y la
presencia de manchas extrínsecas que pueden formarse en la superficie del diente (depósitos
de té, vino tinto, clorhexidina, etc.). La dispersión de la luz y la absorción dentro del esmalte
y la dentina dan lugar al color intrínseco de los dientes y, mientras que el esmalte es
relativamente translúcido, las propiedades de la dentina juegan un papel importante en la
determinación del color del diente en general [Joiner et al., 2008]. Dichas propiedades
pueden verse afectadas por causas iatrogénicas, es decir, por materiales dentales durante
tratamientos como endodoncias o restauraciones, las cuales tienen efecto directo sobre la
dentina.
Los depósitos sobre el esmalte pueden eliminarse completamente mediante la acción
abrasiva de una profilaxis dental y controlarse mediante el uso regular de una pasta de dientes
efectiva. Sin embargo, los que modifican el color intrínseco del diente, son más difíciles de
eliminar debido a que las partículas con capacidad de tinción penetran en los túbulos
dentinarios y son más inaccesibles [Joiner, 2004].
Debido a las grandes demandas estéticas que los pacientes presentan hoy en día, es vital
considerar en la opción de tratamiento el cambio estético que éste puede ocasionar en el
paciente. Cualquier variabilidad de color en un diente respecto al resto, hace que éste resalte
y se pierda la armonía del color de la dentadura.
Introducción
35
1.4.2 Midiendo el color dental en el espacio CIE-L*a*b*
El fenómeno del color es una respuesta psicofísica a la interacción física de la energía de
la luz con un objeto y la experiencia subjetiva de un observador individual (Tabla 1.1). Por
tanto, tres son los factores que influyen en la percepción del color: la fuente de luz, el objeto
que se está viendo y el observador viendo el objeto [Joiner, 2004].
Tabla 1.1. Realidades psicofisiológicas de la percepción del color [Chu et al., 2004].
Modo de percepción Física Psicofísica Psicológica
Realidad
psicofisiológica
Longitud de onda
de la luz
Recepción de la
longitud de onda
de la luz por el ojo
Interpretación de
la longitude de
onda por el cerebro
Así pues, el color percibido se puede describir de acuerdo con el espacio de color de
Munsell (1905) en términos de tono (Hue), valor (Value) y croma (Chroma). El matiz o tono
es el atributo de un color que permite distinguir entre diferentes familias de color, por
ejemplo, rojos, amarillos, azules y verdes. El valor indica la claridad de un color que va
desde el negro puro al blanco puro. Croma es el grado de colorido y describe la fuerza o
intensidad de éste [Joiner, 2004].
En lo que respecta al color de los dientes, además del valor, el tono y el croma, existen
otras propiedades ópticas secundarias más sutiles que pueden afectar a su apariencia general.
Estas propiedades incluyen translucidez, opacidad, iridiscencia, brillo de superficie y
fluorescencia. La translucidez y opacidad han sido consideradas como las más importantes
de estas propiedades secundarias, ya que son una indicación de la calidad y cantidad de la
reflexión de la luz [Joiner, 2004].
Se puede afirmar que el color es una experiencia vivida en primera persona [Chu et al.,
2004], lo que supone que, a menudo, surja un problema importante cuando se trata de
comunicar colores a otras personas. Para solventar este problema, a lo largo de la historia se
han desarrollado varias escalas de color y herramientas de medición, convirtiendo el color
en el único atributo sensorial del que se dispone de métodos analíticos de medida con la
suficiente precisión como para poder sustituir una medida sensorial.
Capítulo 1
36
Para cuantificar el color, la Comisión Internacional de L’Eclairage (CIE) definió un rango
de iluminantes estándar, como A, D, F, que son representaciones de luz incandescente, luz
diurna y lámparas fluorescentes, respectivamente. En la serie de iluminantes D, el D65 está
destinado a representar la luz del mediodía promedio en Europa occidental y septentrional y
tiene una temperatura de color correlacionada de aproximadamente 6500 K. Como los ojos
responden continuamente a la luz sobre el espectro visible (360 nm a 780 nm), los valores
triestímulo CIE-XYZ se definen por las integrales del espectro de un iluminante, los datos
espectrales de un objeto y las funciones de igualación de color humano [Joiner & Luo, 2017].
Para tener una mejor interpretación de la percepción del color y un espacio de color
uniforme, en 1976, la CIE define además un espacio de color CIE-L*a*b* o CIELAB, que
apoya la teoría aceptada de oponencia cromática (rojo - verde, amarillo - azul), y es
actualmente uno de los espacios de color más populares [Joiner, 2004] ampliamente usados
en cualquier industria relacionada con la coloración de materiales (pinturas para coches,
cosméticos, tintas de impresión, plásticos, etc.).
La Figura 1.15 ilustra la cromaticidad y la relación entre los colores por su ubicación entre
sí en el espacio de color CIELAB. Cada color puede representarse por un punto único en el
espacio determinado por la cantidad de coordenadas relativas a los ejes utilizados en el
sistema CIE-L*a*b*: L* representa claridad desde negro (0) a blanco (100), a* cantidad de
rojo (+80a*) y verde (−80a*), y, b* cantidad de amarillo (+80b*) y azul (−80b*) [Okubo et
al., 1998].
Figura 1.15. Espacio de color CIE-L*a*b* [Joiner, 2004].
Introducción
37
Similar a CIE-L*a*b*, también se puede usar el espacio de color CIE-L*Cab*i (claridad,
croma y ángulo-tono), como se muestra en la Figura 1.16, el cual ofrece una representación
más intuitiva. El croma o colorido (𝐶𝑎𝑏∗ ) es la distancia entre el punto acromático y el color,
y se mide de 0 a 100. Cuanto mayor distancia tenga un color respecto del punto acromático,
mayor será su cromaticidad o colorido. Todos los amarillos vivos, naranjas, rojos, azules,
verdes o violetas tienen de medios a altos valores cromáticos. Cuanto menor sea la distancia,
menor será el croma o menor colorido (o intensidad cromática) tendrá el color. Colores
grises, olivas o cafés tienen bajo croma. El tono (h𝑎𝑏) es medido en grados de 0 a 360,
empezando con h𝑎𝑏= 0 en la dirección de rojo e incrementando al contrario de las agujas del
reloj abarcando todo el rango de colores: rojos, naranjas, amarillos, verdes, azules y violetas
[Gulrajani, 2010].
Figura 1.16. Representación de los valores 𝑪𝒂𝒃∗ y 𝐡𝒂𝒃 en el espacio de color CIE-L*Cab
*hab. El valor se
representa como la distancia desde el centro (gris) hasta el exterior (color vivo) y el valor como el ángulo que
forma respecto al rojo (X-Rite, 2002).
El uso del sistema colorimétrico CIE-L*a*b* se recomienda con fines dentales y ha
mejorado el proceso de cuantificación [Okubo et al., 1998]. Además, a partir de CIE-
L*a*b*se han desarrollado otras fórmulas para abordar las no uniformidades perceptivas
agregando pesos y correcciones a la ecuación de diferencia de color, como CMC, CIEDE94
Capítulo 1
38
y CIEDE2000 [Joiner & Luo, 2017]. Ésta última se considera una versión más sofisticada y
computacionalmente involucrada que sus predecesoras [Sharma, et al., 2005].
Baltzer & Kaufmann-Jinoian (2004) representan la zona del espacio cromático en la que
se encuentran los colores dentales naturales dentro del espacio de color CIE-L*a*b* con la
forma de un plátano: los diversos colores dentales se distinguen mayormente por su claridad
(L*), por lo que el espacio cromático dental se extiende verticalmente en relación con el eje
de claridad, estirándose de forma similar a un plátano, tal y como se muestra en la Figura
1.17. En la zona superior se encuentran los dientes más claros, mientras que, en la zona
inferior los dientes más oscuros. Los colores dentales más intensos se hallan en la curvatura
externa del plátano, más alejada del eje central L* incoloro; los dientes con un matiz rojizo
se orientan hacia el eje a; los dientes con un matiz amarillento, hacia el eje b*.
Figura 1.17. Representación de los colores dentales naturales como forma de plátano en CIE-L*a*b* [Baltzer
& Kaufmann-Jinoian, 2004].
Resulta instructivo echar un vistazo a la distribución de las frecuencias de los diferentes
colores dentales en el espacio cromático dental. En la Figura 1.18 se muestra como
aproximadamente la mitad de todos los dientes naturales humanos se localizan en el centro,
es decir, en el grupo de claridad 3, siendo extremadamente raros los dientes de grupos de
claridad 1 y 5. Como consecuencia, desde el punto de vista estadístico, conviene comenzar
la determinación del grupo de claridad partiendo del medio, para decidir a continuación si el
diente de referencia es más claro o más oscuro, o si está realmente localizado dentro del
grupo de claridad 3 [Baltzer & Kaufmann-Jinoian, 2004].
Introducción
39
Figura 1.18. Distribución cuantitativa de los colores dentales naturales en el espacio cromático dental [Baltzer
& Kaufmann-Jinoian, 2004].
1.4.3 Comparando colores en CIE-L*a*b*
En la práctica, conocer la magnitud exacta de un color y saber su posición en un eje
cartesiano, por sí solo, no resulta interesante. Sin embargo, sí que puede ser provechoso
medir la diferencia existente real entre dos colores que han sido evaluados, es decir,
determinar las magnitudes de diferencia de un color respecto a otro de referencia o patrón.
La diferencia de color ∆𝐸𝑎𝑏∗ entre dos estimulos de color es calculada como la distancia
euclidea entre dos puntos representados en el espacio CIE-L*a*b*, como se presenta en la Ec.
1.1:
∆𝐸𝑎𝑏∗ = [(∆𝐿∗)2 + (∆𝑎∗)2 + (∆𝑏∗)2]1 2⁄ Ec. 1.1
, donde ∆𝐿∗, ∆𝑎∗ y ∆𝑏∗son las diferencias respectivas en los parámetros de color L*, a* y b*
entre dos colores [Commission Internationale de l’Eclairage, 2004].
A partir del valor ∆𝐸𝑎𝑏∗ obtenido, se puede confirmar numéricamente si una diferencia de
color es mayor o menor. Una mala memoria de color, vista cansada, daltonismo, condiciones
de visión, etc., todos estos factores pueden afectar a la habilidad del ojo humano para
distinguir colores, por lo que proponer unos estándares de ∆𝐸𝑎𝑏∗ para definir el límite de
tolerancia a la hora de percibir diferencias de color es complejo [X-Rite, 2002].
Se habla de dos conceptos diferentes de tolerancia a la hora de comparar colores de dos
objetos diferentes:
Capítulo 1
40
La tolerancia de perceptibilidad de color alude a cuando un individuo puede afirmar
que existe diferencia de color, independientemente de su magnitud.
La tolerancia de aceptabilidad existe cuando, sabiendo que existe una diferencia de
color, se puede afirmar si ésta es aceptable o no, es decir, si es un cambio notable o
podría pasar casi desapercibido.
Muchos autores citan con frecuencia, como un estándar para la perceptibilidad y
aceptabilidad de pequeñas diferencias de color, el estudio de Kuehni & Marcus (1979).
Encontraron que la diferencia de color promedio ∆𝐸𝑎𝑏∗ CIE-L*a*b* para que el 50% de los
observadores percibieran que existe diferencia de color era de una unidad (∆𝐸𝑎𝑏∗ = 1). Sin
embargo, además de que no encontraron diferencias significativas entre los juicios de
perceptibilidad ni aceptabilidad, el estudio de dichos autores probó materiales no dentales y
abarcó un amplio espectro de colores fuera del rango de colores de los dientes observados.
En odontología, al igual que en otras especialidades, también se usan los índices de 50-
50% para establecer estándares. Se habla del límite ∆𝐸𝑎𝑏∗ de perceptibilidad 50:50% cuando
se quiere definir el valor ∆𝐸𝑎𝑏∗ por encima del cual la mitad de observadores afirmarían que
existe diferencia de color entre dos dientes o entre diente y restauración, mientras que del
límite ∆𝐸𝑎𝑏∗ de aceptabilidad 50:50% al valor ∆𝐸𝑎𝑏
∗ por encima del cual la mitad de
observadores no aceptarían la situación estética por ser una diferencia de color notoria [Chu
et al., 2004]. Johnston & Kao (1989) determinaron en 3.7 unidades ∆𝐸𝑎𝑏∗ la media para
distinguir colores dentales diferentes en medio oral.
1.4.4 Métodos colorimétricos utilizados en odontología
El uso de la colorimetría para la odontología es bastante similar al de muchos otros
campos. Resulta interesante poder predecir cuándo dos dientes coincidirán y, si hay un
desajuste, el grado de diferencia de color entre los dos dientes. También es valioso poder
predecir la apariencia del color de los dientes para poder establecer si un diente es más blanco
o más amarillento que otro o, más específicamente, para poder deducir la eficacia de un
tratamiento de blanqueamiento en términos de apariencia del color [Westland, 2003].
Los instrumentos y sistemas de medición de color se utilizan cada vez más en
investigación dental. Resultan útiles para evaluar umbrales de color visual, para comparar
entre evaluaciones visuales e instrumentales, para evaluar la compatibilidad y estabilidad del
Introducción
41
color dental, en estudios de blanqueamiento dental o para valorar interacciones de color de
los dientes humanos y materiales dentales [Joiner & Luo, 2017].
No obstante, el objetivo más práctico de la especificación del color en odontología,
dejando de lado su uso en investigación y centrándose en el gabinete odontológico, es la
reproducción, mediante materiales protésicos, de una zona perdida de estructura dental
consiguiendo que parezca natural [Johnston, 2009]. Para ello se necesita obtener la mayor
cantidad de información posible de la estructura dental remanente para facilitar la fórmula
de color de la restauración y con ello conseguir armonía entre las dos partes.
Existen dos formas de determinar un color dental: visual e instrumental.
La evaluación del color por comparación visual es el método utilizado con mayor frecuencia
en odontología. Se efectúa de manera subjetiva, comparando el color del diente con unas
guías de colores estandarizados fabricadas comercialmente, las cuales incluyen toda la gama
de tonalidades de los dientes, siendo un método rápido y de bajo coste. La guía más usada
en clínica dental es la guía VITA Easyshade (VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Alemania).
La coincidencia de colores con un color de la guía es especialmente difícil de hacer al lado
de la silla debido a la interpretación variable del espectador y las influencias ambientales.
Dichas inconsistencias pueden ser resultado de factores no controlados tales como fatiga,
envejecimiento, emociones, condiciones de iluminación, exposición ocular previa, posición
del objeto e iluminante y metamerismo [Okubo et al., 1998].
A pesar de que el ojo humano pueda detectar diferencias muy pequeñas en el color y esta
habilidad pueda mejorarse con entrenamiento y experiencia, la habilidad de comunicar estas
diferencias de color en términos de magnitud y la naturaleza de la diferencia es limitada. Las
mediciones instrumentales pueden cuantificar el color y permitir que la comunicación sea
más uniforme y precisa [Okubo et al., 1998].
Instrumentos como espectrofotómetros, espectroradiómetros y colorímetros han sido
usados en entornos industriales y de investigación para la medida de color de un amplio
rango de materiales y substratos [Joiner, 2004].
Los colorímetros miden los valores triestímulos (CIE-XYZ) filtrando la luz reflejada de
un objeto en áreas rojas, verdes y azules del espectro visible y, por lo general, los convierten
en valores CIE-L*a*b*. Sus elementos ópticos clave incluyen una fuente de luz y un detector
Capítulo 1
42
que consta de tres filtros destinados a coincidir estrechamente con las funciones de
igualación de color CIE o una combinación lineal de ellas [Joiner & Luo, 2017].
Los colorímetros no se consideran tan precisos como los espectrofotómetros o
espectroradiómetros (ciertamente proporcionan menos información), pero pueden ser
dispositivos útiles [Pan & Westland, 2018].
Las desventajas reportadas de usar colorímetros para medir el color de dientes incluyen:
los instrumentos están diseñados para medir superficies planas, los dientes normalmente no
son planos y pueden tener anomalías en la superficie; los dientes son translucidos lo que
puede llevar a pérdidas de borde y errores sistemáticos; solo áreas pequeñas del diente
pueden ser medidas en un momento, conduciendo a resultados que pueden no ser
representativos de todo el diente; requieren contacto con el diente, lo que plantea la
necesidad de medidas para prevenir la infección cruzada, y puede ser intrusivo para el
paciente [Gulrajani, 2010].
Los espectrofotómetros miden una longitud de onda a la vez de la reflectancia o
transmitancia de un objeto y se han utilizado para medir los espectros visibles de los dientes
extraídos y vitales [Joiner, 2004]. Éstos estiman el color de los dientes mediante la medición
de la cantidad y la composición espectral de la luz reflejada en la superficie dentaria, en
todas las longitudes de onda visibles. Por lo general, los resultados son expresados en la
escala CIE-L*a*b* [Bersezio–Académico et al., 2013].
Sin embargo, se debe tener cuidado al usar estos dispositivos, ya que los estudios han
demostrado que el iluminante ambiental y el fondo que se puede aplicar a los dientes puede
influir en el grado de repetibilidad de adaptación. También, durante la medición in vivo se
puede producir un empañamiento de la lente óptica, lo que conduce a lecturas inexactas.
Dado que estos dispositivos son instrumentos de medición de contacto, pueden producirse
molestias menores en el paciente, ya que la cabeza de algunos dispositivos debe mantenerse
estable contra los tejidos gingivales [Joiner & Luo, 2017]. Existen varios espectrofotómetros
comerciales disponibles para aplicaciones clínicas, siendo el más usado el SpectroShade
(MHT Optic Research AG, Suiza).
Los espectroradiómetros son aparatos diseñados para medir cantidades radiométricas en
función de la longitud de onda. Entonces, por lo que respecta al color, estos dispositivos
servirán para determinar la distribución de energía radiante espectral de un objeto cualquiera
para, a partir de ahí, calcular sus coordenadas cromáticas [Capilla et al., 2002].
Introducción
43
Las principales diferencias entre los espectrofotómetros y los espectroradiómetros son
que los últimos no tienen fuentes de luz incorporadas y son dispositivos de medición sin
contacto (también llamados entonces tele-espectroradiómetros). Las medidas de contacto
convencionales están sujetas al efecto de “pérdida de borde” para materiales translúcidos,
donde la luz del iluminante se dispersa dentro del material y se desplaza hacia los bordes,
sin reflejarse en la superficie. Para una amplia gama de productos dentales translúcidos,
dicho efecto se puede evitar mediante el uso de sistemas de medición de color sin contacto,
como los tele-espectroradiómetros, que utilizan fuentes de luz externas y no necesitan
colocar aberturas en la superficie del material [Joiner & Luo, 2017]. Por lo tanto, se podría
suponer que las coordenadas de color basadas en tele-espectroradiómetros tendrían
correlaciones más altas con los valores reales percibidos a simple vista que los valores
basados en espectrofotómetros [Lim et al., 2010].
En el campo de los estudios de color dental, el tele-espectroradiómetros se ha utilizado
para determinar el color de dientes naturales según edad y género [Gozalo-Díaz et al., 2008],
para medir colores y lesiones de puntos blancos de dientes humanos extraídos [Kim et al.,
2013], para monitorear la progresión de la pérdida de esmalte erosivo in vitro [Krikken et
al., 2008], o incluso para medir el color de diferentes regiones de incisivos de sujetos in vivo,
gracias a que la apertura del dispositivo se puede ajustar para que sea relativamente pequeña
(1-2.5 mm) [Gozalo-Díaz et al., 2007].
A pesar de sus mejores características, hay menos estudios publicados usando tele-
espectroradiómetros que usando otros dispositivos para mediciones de color dental. Las
razones de esto podrían ser su costo relativamente alto y las necesidades de establecer unas
cuidadosas condiciones de iluminación/visualización para la medición [Joiner & Luo, 2017].
Otro método de medición de color sin contacto es el uso de imágenes digitales. Las
cámaras digitales graban la escena en un material sensible a la luz y emiten imágenes
representadas por valores de rojo, verde y azul (RGB) para cada píxel [Joiner & Luo, 2017].
La ventaja de las cámaras es que pueden proporcionar información de color en cada posición
espacial en el diente, mientras que los otros tres dispositivos están limitados a la grabación
del color promediado espacialmente [Pan & Westland, 2018].
En la Tabla 1.2 se resumen las diferencias entre las diferentes formas de medición
utilizadas en odontología.
Capítulo 1
44
Tabla 1.2. Dispositivos de registro de color en odontología [Pan & Westland, 2018].
Dispositivo
Datos
espectrales
Datos
colorimétricos
Datos
espaciales
Medición
de
contacto Comentarios
Espectroradiómetro Sí Sí No No
Mide la radiación
espectral, CIE-XYZ y
CIE-L*a*b*
Colorímetro No Sí No Sí Mide CIE-XYZ y CIE-
L*a*b*,
Espectrofotómetro Si Sí No Sí
Mide la radiación
espectral, CIE-XYZ y
CIE-L*a*b*,
Cámara digital No Sí Sí No Registra RGB para
convertir a CIE-XYZ
45
Capítulo 2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.1 Problemática actual
La endodoncia regenerativa es un campo emocionante y progresivo que ha irrumpido
fuerte en la clínica odontológica. En concreto, la revascularización pulpar se ha convertido
en una opción de tratamiento conservador alternativo al procedimiento de apicoformación
para dientes permanentes inmaduros, permitiendo el crecimiento de las paredes de la raíz
mediante tejido mineralizado y el desarrollo continuo de raíces fisiológicas.
A pesar de estas características positivas, un problema muy común que reportan los
profesionales que la practican es el oscurecimiento de la corona del diente que ha sido
tratado. Esto suscita un problema clínico relevante porque puede relacionarse con un impacto
negativo en la calidad de vida de adolescentes, niños y sus familias.
2.2 Balance del estado del arte
2.2.1 Tinción causada por materiales en revascularización pulpar
Los materiales más sensibles de ocasionar tinción en el diente son los preparados
intraconducto colocados durante la fase de desinfección y los materiales colocados para
sellar el conducto a nivel cervical. También hay que tener en cuenta la interacción de la
sangre con dichos materiales al volver a entrar en el conducto radicular.
Capítulo 2
46
2.2.1.1 Material sellador cervical: cementos silicato de litio
En la revisión realizada por Kahler & Rossi-Fedele (2016) sobre tinción asociada a
endodoncia regenerativa, los autores informan que en la mayoría de las series de casos o
estudios in vitro realizados testando dicho tratamiento los autores realizaban sellado con un
CSC y, más en concreto, con MTA. Como se ha visto, en estos procedimientos el material
se coloca en contacto directo con estructuras dentales por lo que, una vez que las áreas
estéticas están involucradas, la estabilidad de color del cemento colocado es una propiedad
critica a ser considerada.
El MTA es el CSC más antiguo y, debido a eso, el más estudiado. La primera formulación
de MTA era gris y siempre implicaba una tinción evidente de las estructuras dentales
[Bortoluzzi et al., 2007]. Posteriormente, se comercializó un MTA blanco, [Asgary, et al.,
2004], sin embargo, aunque en menor medida, el diente experimentaba también una tinción
grisácea. Ambos tipos de MTA indujeron disminuciones significativas en los valores de L*,
a* y b*, siendo el cambio de color mayor con MTA gris [Camilleri, 2014]. Aunque a día de
hoy se prefiere utilizar MTA blanco en lugar de gris cuando existe un compromiso estético,
éste material no es 100% fiable.
Respecto a los nuevos CSC, hay bastante consenso a la hora de resaltar que son más
estables a los cambios de color en el tiempo. Marconyak et al. (2016) encontraron que
Biodentine y Endosequence Root repair material no causaron una tinción significativa dentro
de los 60 días posteriores a la aplicación en comparación con el grupo control. MTA Angelus
(MTA blanco) no mostró tinción significativa de los dientes hasta los 7 días desde la
aplicación, pero se produjo un cambio de color significativo después de 60 días. ProRoot
MTA (MTA gris) y White ProRoot MTA causaron notable tinción tan pronto como 1 día
después de que el material fue aplicado. Kohli, et al., (2015), Vallés et al. (2015) y Camilleri
(2015) también encontraron que Biodentine no causó tinción significativa.
Pese al gran número de estudios que corroboran las tinciones ocasionadas por MTA, aún
no se ha demostrado qué ocurre exactamente para que el diente sufra dicho problema. Para
lograr comprenderlo mejor, muchos autores han estudiado in vitro la interacción existente
entre material y dentina, obteniendo varias hipótesis y proponiendo varios factores que hacen
que la tinción ocurra.
Planteamiento del problema
47
Por ejemplo, Marciano et al. (2015) observaron al microscopio electrónico migración de
partículas de cementos dentro de la dentina al ser colocados en contacto con ésta. En su
estudio evaluaron la tinción en dentina ocasionada por CSC según su radiopacificador, en
presencia de NaCl, concluyendo que aquellos que tenían óxido de bismuto (MTA) causaban
tinción, mientras que otros radiopacificadores, como óxido de zirconio (Biodentine) y
tungstato de calcio, incluidos en otros cementos experimentales, no causaban tinción. Del
mismo modo, tras sumergir en NaCl y gluconato de clorhexidina diferentes materiales,
Keskin, et al. (2015) concluyeron que, en regiones estéticamente críticas, los compuestos sin
óxido de bismuto, Biodentine y BioAggregate, se pueden usar como alternativa al MTA.
Otros muchos autores han demostrado dicha precipitación negra ocasionada por el óxido
de bismuto. Vallés et al. (2013), a parte, observaron que ésta solo ocurría en ausencia de
oxígeno y en presencia de luz (condiciones similares a las encontradas en una situación
clínica). Los autores, según sus resultados, proponen limitar el uso de CSC que lleven óxido
de bismuto a aquellas ocasiones en las que no se coloquen bajo una restauración activada
por luz o usar otras alternativas de CSC, como Biodentine, el cuál permaneció estable sin
tinción bajo cualquier condición testada.
Otro factor a tener en cuenta, presente en revascularización pulpar, es la sangre que entra
en contacto con los cementos. Felman & Parashos (2013) añadieron este factor a su estudio,
concluyendo que la presencia de sangre exacerba la tinción generada por MTA. Los autores
formularon dos hipótesis al respecto:
a) Un posible mecanismo puede estar relacionado con la oxidación y la incorporación del
hierro restante dentro del polvo de MTA en la fase de aluminoferrita de calcio del
fraguado del MTA blanco.
b) Otro mecanismo puede ser la interacción entre los eritrocitos y el MTA no fraguado. El
lento proceso de hidratación del MTA puede permitir la absorción y posterior hemólisis
de los eritrocitos del tejido pulpar adyacente, dando como resultado tinción tanto en el
material como en la dentina.
2.2.1.2 Desinfección: pasta antibiótica
La tinción también es una preocupación real en los dientes tratados con pastas antibióticas
intraconducto. Un ejemplo de este problema se aprecia en la Figura 2.1, en donde a un
Capítulo 2
48
paciente le estaban realizando un tratamiento de revascularización pulpar y trascurridas 6
semanas desde la colocación de pasta TAP intraconducto, el paciente acudió a la clínica
quejándose de la tinción oscura que padecía su diente.
Figura 2.1. Tinción dental tras uso de TAP intraconduto durante 6 semanas [Kim, et al., 2010].
Kahler & Rossi-Fedele (2016) realizaron una revisión para identificar qué cantidad de
autores reportaban dicha tinción después de realizar endodoncias regenerativas.
Confirmaron que la mayoría utilizaban mezclas antibióticas intraconducto para desinfectar
y que su uso está estrechamente relacionado con tinciones postoperatorias, ya que de los 33
artículos de series de casos que evaluaron desde 2010, 25 colocaron pastas antibióticas
intraconducto, de los cuales 20 reportaron tinción evidente.
Las tinciones también han sido comprobadas ex vivo. En un estudio realizado por Lenherr
et al. (2012) sobre dientes bovinos extraídos, testaron varios materiales utilizados en
endodoncia regenerativa, para cuantificar cuál de ellos tenía más capacidad de tinción. Los
materiales evaluados fueron hidróxido de calcio, TPA, MTA y varios CSC nuevos,
dividiendo grupos en contacto con sangre y otros sin sangre, y lo que observaron fue que los
dientes donde se usó TPA mostraban la tinción más severa.
Varios autores, defensores de estas pastas, han testado otras combinaciones de
antibióticos igual de efectivos contra las bacterias que invaden los conductos, con el ánimo
de dar con una que evite tinciones, pero aún no han llegado a un consenso. La minociclina,
que es uno de los tres antibióticos usados en la pasta original de Hoshino et al. (1996), deriva
Planteamiento del problema
49
de las tetraciclinas, las cuales han sido asociadas con tinciones dentales tras usos vía oral
[Cheek & Heymann, 1999].
Una de las recomendaciones propuestas por la Asociación Americana de Endodoncia
(AAE) para evitar o disminuir la tinción es sellar la cavidad pulpar con un agente adhesivo
previo uso de TPA [AAE, 2018]. Reynolds, et al. (2009) fueron los pioneros en utilizar esta
propuesta, basándose en la hipótesis de que los antibióticos solo producirían tinción cuando
se colocan en contacto directo con la dentina, sin ninguna barrera en medio, obteniendo
resultados positivos.
2.2.2 Una posible solución: blanqueamiento interno
Cuando se consolida el oscurecimiento del diente y el paciente se presenta en el
consultorio para intentar buscar una solución estética al problema, se puede recurrir a
blanqueamientos dentales. Estos tratamientos, mediante la aplicación de agentes liberadores
de oxígeno que penetran en los túbulos dentinarios, están destinados a devolver al diente su
color y translucidez perdidos, y de esa forma devolver la armonía de color.
Estos productos se pueden aplicar internamente, en caso de dientes tratados
endodonticamente, o externamente. Los primeros casos solamente se pueden tratar en
consultorio dental, mientras que para los segundos hay opciones para tratar en clínica o de
forma ambulatoria.
Los principales agentes blanqueantes son [Canalda & Brau, 2006]:
Peróxido de hidrógeno al 35%. El más empleado.
Perborato sódico. Suele usarse en combinación con el peróxido de hidrógeno para
complementar su efecto.
Peróxido de carbamida al 10/25%, que posee un poder de blanqueamiento más bajo
y suele estar indicado para tratamientos ambulantes.
En endodoncia regenerativa se podría recurrir a técnicas de aplicación en clínica, donde
el agente blanqueante se coloca intracameralmente, denominadas “blanqueamiento interno”,
para abordar la tinción desde su origen. El protocolo propuesto por Canalda & Brau (2006)
es el siguiente:
Capítulo 2
50
1. Limpieza profesional con piedra pómez, evitando pastas profilácticas; puede
utilizarse piedra pómez pura con agua. Una vez realizado el tratamiento de conductos
se efectúa una toma de color inicial.
2. Aislamiento del diente que se va a tratar.
3. Acceso a la cámara pulpar, eliminando todos los cuernos pulpares, restos de
materiales de obturación y la superficie de la dentina pigmentada.
4. Eliminación del material sellador intrarradicular hasta que quede 2-3 mm por debajo
del cuello anatómico del diente.
5. A continuación, se aplica en la cámara pulpar una bolita de algodón empapada en
peróxido de hidrogeno al 35%, que se mantiene unos minutos cada sesión y,
posteriormente, se aplica una pasta con base de peróxido de hidrogeno al 35% y
perborato sódico en polvo, que se mantiene hasta la siguiente sesión.
6. Seguidamente se efectúa el sellado de la cámara pulpar con un material de relleno
provisional, por ejemplo, óxido de zinc-eugenol.
7. Este procedimiento se efectúa una vez por semana, y es habitual realizar de 3 a 4
sesiones, hasta conseguir el efecto de blanqueamiento deseado (Fig. 2.2). El número
de sesiones estará en función del grado de tinción dental. Si una vez finalizado el
blanqueamiento este no fuese suficiente, se repite de nuevo el proceso pasada una
semana. Siempre hay que blanquear un poco más el diente, porque tiende a
oscurecerse ligeramente con el paso del tiempo, circunstancia de la que hay que
advertir al paciente. En ocasiones, es necesario repetir el blanqueamiento interno
pasados algunos años.
En la literatura, pocos autores han analizado el efecto de blanqueamiento sobre piezas
teñidas tras ser tratadas con revascularización pulpar. Kim et al. (2010) y D'mello &
Moloney (2017) indicaron que el blanqueamiento interno es una opción de tratamiento
predecible para los dientes anteriores superiores tinción después de realizar
revascularización pulpar al dejar parte de la barrera de MTA. Timmerman & Parashos (2018)
también obtuvo buenos resultados tras realizar blanqueamiento en un mismo caso, como se
muestra en la Figura 2.2 y, por otro lado, concluyó que sería optimo utilizar otro tipo de
material, como Biodentine, como material sellador, por su estabilidad de color comparado
con MTA.
Planteamiento del problema
51
Figura 2.2. Efecto de blanqueamiento interno tras tinción por endodoncia regenerativa. A) situación clínica tras
5 años de haber realizado revascularización pulpar. B) situación clínica después de haber realizado
blanqueamiento interno [Timmerman & Parashos, 2018].
Santos et al. (2017) en su estudio ex vivo usando dientes animales, comprobaron varios
preparados de pastas antibióticas, las cuales tiñeron la dentina en diferentes grados a las
cuales le aplicaron peróxido de carbamida al 37% en una última fase. Los autores observaron
que las piezas recuperaron, al menos parcialmente, el color de la corona dental. Yasa et al.
(2015), en otro estudio similar, comprobaron el efecto de dos agentes blanqueadores tras
tinciones por pastas antibióticas concluyendo que, aunque los dos conseguían aclarar los
dientes teñidos, el peróxido de hidrógeno al 37% era más efectivo que el perborato de sodio.
Por otro lado, Uzunoglu et al. (2017) observaron que, ni los CSC probados ni los
procedimientos de blanqueamiento, tuvieron un impacto significativo en los valores de
resistencia a la fractura de la corona.
2.3 Hipótesis nula
1. Los materiales empleados en revascularización pulpar no inducen tinción coronal.
2. En caso de existir tinción por esos materiales, el blanqueamiento dental no permite
recuperar el color.
2.4 Objetivo general de la investigación
Medir el cambio de color que ocurre en dientes anteriores tras aplicar dos protocolos de
revascularización pulpar seguido de blanqueamientos internos.
Capítulo 2
52
2.5 Objetivos específicos
1. Medir la tinción ocasionada por la presencia de SANGRE intraconducto.
2. Medir la tinción ocasionada tras simular un protocolo de revascularización pulpar en
dientes anteriores después de usar TAP.
3. Medir la tinción ocasionada tras simular un protocolo de revascularización pulpar en
dientes anteriores usando BIODENTINE como barrera cervical.
4. Medir la efectividad del blanqueamiento interno tras la aplicación de los dos protocolos
de revascularización pulpar.
53
Capítulo 3
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 Preparación de los especímenes
Tras haber recibido la aprobación por el comité de ética de la Universidad de Alicante
para la realización de los experimentos, con expediente UA-2017-05-30, se procedió al
inicio de los ensayos.
La preparación de los especímenes se desarrolló en la clínica dental situada en la calle
censal nº 2 de Villajoyosa, y, las mediciones en el Instituto Universitario de Física Aplicada
a las Ciencias y las Tecnologías (IUFACyT) de la Universidad de Alicante (UA), y más en
concreto, en el laboratorio del Grupo de Visión y Color (GVC-UA) (Dpto. Óptica).
Para este estudio se seleccionaron 30 incisivos centrales o laterales superiores, que fueron
extraídos de pacientes por motivos periodontales, los cuales se conservaron en una solución
de timol al 0,2% hasta su utilización. Los pacientes fueren informados que iban a ser
utilizados en esta investigación y firmaron el correspondiente consentimiento informado.
Todos los dientes se observaron con magnificación de 4,5 y se excluyeron aquellos que
presentaban caries, reconstrucciones, abfracciones, abrasiones o erosiones, eligiendo solo
los dientes intactos.
Los especímenes fueron divididos de forma aleatoria en 3 grupos de 10 especímenes cada
uno: Grupo 1 o sangre, grupo 2 o TPA, y, grupo 3 o Biodentine. Todos los especímenes
fueron limpiados, primero con ultrasonidos para eliminar el cálculo, y después con curetas
gracey para los restos de tejido periodontal. Por último, se pulieron las caras vestibulares
con pasta abrasiva.
En este momento se tomó el primer registro de color de todos los especímenes (t0).
Capítulo 3
54
Para simular que todos los especímenes tenían el ápice abierto, se cortaron los dientes a
4 mm del ápice con fresa cilíndrica de diamante a alta velocidad bajo refrigeración continua
de agua, tal y como se muestra en la Figura 3.1.
Figura 3.1. Corte de ápice de un grupo para simular dientes inmaduros.
En cada espécimen, se realizó una cavidad en la cara palatina a la altura del cíngulo, con
fresa redonda de diamante a alta velocidad y bajo refrigeración continua de agua. Esta
cavidad sirvió de acceso a los conductos para realizar su preparación biomecánica, que
consistió en un limado circunferencial, primero con una lima rotatoria de Protaper Sx
(Denstply Maillefer, Ballaigues, Suiza), seguido de limas manuales K-file # 10-100
(Colorinox. Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) en orden ascendente (Figura 3.2). Entre
el uso de cada lima se irrigó con suero, usando 2 ml por cada espécimen, para remover los
restos del limado y posteriormente se secó con puntas de papel nº 100.
Materiales y métodos
55
Figura 3.2. Preparación biomecánica de un espécimen.
Al terminar el proceso de transformación de los especímenes en dientes permanentes
inmaduros con “ápice abierto”, éstos quedaron como se refleja esquemáticamente en la
Figura 3.3. Esquema de cómo quedaron los especímenes tras su preparación
Figura 3.3. Esquema de cómo quedaron los especímenes tras su preparación. Diferencias entre ápice cerrado y
ápice inmaduro.
El nuevo ápice generado se selló con una capa de 1 o 2 mm de IRM (Dentsply Maillefer,
Ballaigues, Suiza) que se preparó siguiendo las recomendaciones del fabricante.
Finalmente, todos los especímenes se introdujeron en un recipiente con humedad relativa
del 100%, para lo cual se colocó una esponja impregnada en agua destilada en el fondo de
éste. Dichos recipientes se colocaron dentro de un horno con temperatura constante a 37 ºC
hasta la fecha de inicio de los ensayos (Figura 3.4).
Capítulo 3
56
Figura 3.4. Simulación en el horno de humedad 100% y temperatura 37 ºC.
Recolección de sangre
Se extrajo sangre fresca de un miembro capacitado del grupo de investigación,
consensuado de acuerdo a los principios éticos de Helsinki para la investigación médica en
seres humanos (World Medical Association, 2001). Ésta se conservó en tubos de ensayo con
heparina en su interior para evitar su coagulación y facilitar su posterior manipulación
(Figura 3.5).
Materiales y métodos
57
Figura 3.5. Sangre.
3.2 Configuración de los ensayos
3.2.1 FASE 1: SIMULACIÓN DE PROTOCOLOS DE REVASCULARIZACIÓN
PULPAR
En la primera fase de los experimentos se simularon dos protocolos diferentes de
revascularización descritos en la literatura. Se pretendió observar el grado de descoloración
que sufre cada espécimen a lo largo del tiempo según los materiales intraconducto usados
en cada técnica.
3.2.1.1 Grupo 1 - control
En este grupo se aplicó sangre en el interior de los especímenes, sin realizar ningún
tratamiento.
El interior de todos los conductos fue irrigado con 2 ml de NaCl al 5,25% durante 1
minuto, seguido de 2 ml de suero para neutralizar al hipoclorito. Después de secar los
conductos con puntas de papel nº 100, se introdujo una esponjilla de fibrina (Roeko,
Coltenewhaledent, Langenau, Alemania) en el fondo de cada uno de ellos para lograr la
estabilidad del coágulo. Se rellenaron con sangre líquida humana hasta el límite
Capítulo 3
58
amelocementario y se obturó la apertura cameral con IRM para cerrar el conducto (Figura
3.6).
Figura 3.6. Esquema del grupo 1.
Los especímenes se conservaron en entorno húmedo al 100% y 37 ºC durante 3 semanas.
En este período se tomaron registros de color (t0) previo a la preparación de las muestras, a
la semana (t1), a las 2 semanas (t2) y a las 3 semanas (t3), contadas desde la aplicación de
sangre, tal y como se muestra en la Figura 3.7.
Figura 3.7. Mediciones en el grupo 1.
manipulacion de las muestras: Sangre
T1: 1 semana T2: 2 semanas T3: 3 semanas
Muestras limpias sin manipular
T0: inicio
Materiales y métodos
59
3.2.1.2 Grupo 2 TPA
En este grupo, se propuso la simulación de un protocolo de revascularización pulpar en
dos sesiones, usando TPA como medicamento intraconducto.
En la primera sesión se realizó el procedimiento de irrigación descrito en el grupo 1, se
secaron los conductos con puntas de papel nº 100 y se introdujo un mix de pasta antibiótica.
Para preparar la pasta antibiótica se utilizó la fórmula magistral propuesta por Hoshino et al.
(1996). Pasta 3-mix (Figura 3.8):
o Se machacaron los comprimidos de Ciprofloxacino 200, Metronidazol 500 y
Minociclina 100 en un mortero en proporción 1:1:1.
o Se mezclaron los materiales vehículo en proporción 1:1, los cuales son:
Propenilglicol.
Macrogol receta magistral: Ungüento de Polietilenglicol 400 al 50% y
Polietilenglicol 4000 al 50%.
o Se mezcló el mix de antibióticos con los materiales vehículo en proporción 7:1.
Figura 3.8. TAP después de su mezcla.
La pasta 3-mix se introdujo en el conducto con una jeringa hasta el límite
amelocementario. Posteriormente se colocó una bolita de Teflón y se obturó con IRM la
apertura cameral (Figura 3.9 A).
Capítulo 3
60
En la segunda sesión, trascurridas las 3 semanas con la pasta 3-mix en su interior, se retiró
el IRM de la apertura cameral de todos los especímenes y se irrigó el interior del conducto,
primero con 2 ml de NaCl al 5,25% para eliminar la pasta 3-mix y después 2 ml de suero
para neutralizar al hipoclorito. Después de secar con puntas de papel de calibre nº 100 se
introdujo una esponjilla de fibrina dentro de cada conducto, se rellenó con sangre liquida
humana hasta el límite amelocementario, se colocó una bolita de teflón y se obturó la
apertura cameral con IRM (Figura 3.9 B).
Figura 3.9. Esquema del grupo 2.
Los especímenes se conservaron en entorno húmedo al 100% y 37 ºC durante 3 meses.
En este período se tomaron registros de color (t0) previo a la preparación de las muestras, a
las 2 semanas (t1), a las 3 semanas (t2), al mes (t3), al mes y medio (t4), a los 2 meses (t5) y a
los 3 meses (t6) contando desde el inicio de los ensayos de este grupo (aplicación de TAP).
Las mediciones t1 y t2 se tomaron después de la primera sesión (aplicación de TAP) y las
mediciones t3, t4, t5 y t6 después de la segunda sesión (cambio de TAP por sangre), tal y como
se muestra en la Figura 3.10.
Materiales y métodos
61
Figura 3.10. Mediciones en el grupo 2, fase 1.
3.2.1.3 Grupo 3 Biodentine
En este grupo, se propuso la simulación de un protocolo de revascularización pulpar en
una sesión, usando Biodentine como barrera cervical.
Se prepararon los conductos con el mismo procedimiento que el grupo 1, llenándolos de
sangre hasta el límite amelocementario, con la diferencia de que se selló la parte coronal con
Biodentine.
Se preparó el Biodentine (Septodont, Saint Maur des Fosses, Francia) para su uso, según
las indicaciones del fabricante: se abrió la capsula donde se contiene el polvo, se introdujeron
5 gotas de líquido, se cerró la capsula y se batió por 30 segundos en un amalgamador. Una
vez mezclado y conseguida una consistencia cremosa, con una espátula de acero inoxidable
se introdujo en los conductos de los especímenes en contacto con la sangre y a la altura del
límite amelocementario, hasta rellenar 3 mm de espesor y el resto se obturó con IRM (Figura
3.11).
Sesion 2 de manipulacion: limpieza pasta y sellado
T3: 1 mes T4: 1,5 meses T5: 2 meses T6: 3 meses
Sesion 1 de manipulacion: pasta antibiotica
T1: 2 semanas T2: 3 semanas
Muestras limpias sin manipular
T0: Inicio
Capítulo 3
62
Figura 3.11. Esquema del grupo 3.
Los especímenes se conservaron en entorno húmedo al 100% y 37 ºC durante 3 meses.
En este período se tomaron registros de color a las 2 semanas (t1), a las 3 semanas (t2), a los
2 meses (t3) y a los 3 meses (t4), contados desde la aplicación de Biodentine, tal y como se
muestra en la Figura 3.12.
Figura 3.12. Mediciones en el grupo 3, fase 1.
3.2.2 FASE 2: BLANQUEAMIENTO
En la segunda fase de los experimentos se realizó un blanqueamiento interno sobre los
especímenes donde se simularon los tratamientos de revascularización pulpar de forma
íntegra, es decir, los grupos 2 y 3. Se pretendió observar cuánto se podía aclarar los dientes
oscurecidos por el efecto de los materiales usados en cada uno de los grupos.
Manipulacion de las muestras: Biodentine
T1: 2 semanas T2: 3 semanas T3: 2 meses T4: 3 meses
Muestras limpias
T0: inicio
Materiales y métodos
63
3.2.2.1 Preparación para la técnica de blanqueamiento
El fabricante indica que el agente blanqueador tiene que profundizar unos milímetros
dentro del conducto, por lo que la barrera de material restaurador tiene que empezar a unos
2 mm debajo del límite LAC (límite amelocementario).
Para ello, en el grupo 2 se retiró IRM cameral hasta sobrepasar 1-2 mm del LAC y en el
grupo 3 se retiró el IRM cameral hasta alcanzar el Biodentine, para después retirar una
pequeña cantidad de éste sobrepasando 1-2 mm del LAC. Ambos procedimientos fueron
medidos con sonda periodontal.
3.2.2.2 Blanqueamiento
Se limpiaron todas las paredes con alcohol 96% para lograr mayor penetrabilidad del
agente blanqueador en los túbulos dentinarios.
Para este experimento se utilizó agente blanqueador B.N.V. (Futura Medical SA,
Valencia, España). Éste se mezcló según las instrucciones del fabricante: 10 gotas del frasco
A (peróxido de hidrógeno al 50%) + 3 gotas del frasco B (hidróxido amónico al 0,4%) +
cantidad de polvo del frasco C (perborato de sodio monohidratado al 15%) similar al
volumen ocupado por las 13 gotas anteriores.
Utilizando una pinza de acero, se impregnó una bolita de algodón saturada de la mezcla
(polvo/liquido) y se introdujo dentro de la cámara pulpar, ejerciendo presión sobre todas las
paredes, y se selló la apertura cameral con IRM (Figura 3.13).
Capítulo 3
64
Figura 3.13. Esquema de blanqueamientos en los grupos 2 y 3.
Este proceso se llevó a cabo en 3 sesiones consecutivas, con una semana de separación
entre cada una. En la segunda y tercera sesión se renovó el agente blanqueador, primero
limpiando todos los restos del agente previo, para después añadir otra nueva bolita saturada
con blanqueante mezclado y volver a sellar con IRM. Entre cada sesión, los especímenes se
conservaron en entorno húmedo al 100% y 37 ºC.
Los agentes blanqueadores se dejaron actuar durante 1 semana en cada grupo, momento
en el cual se tomaron los registros de color. En el grupo 2 se registraron las mediciones t7, t8
y t9 y en el grupo 3 las mediciones t5, t6 y t7 correspondientes a las semanas 1, 2 y 3.
A modo de resumen, en la Tabla 3.1 se detallan los principales materiales usados en cada
grupo.
Tabla 3.1. Materiales.
Material Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Sangre x x x
Biodentine x
Pasta triantibiótica x
Agente blanqueador interno B.N.V. x x
Materiales y métodos
65
3.3 Mediciones
Para las mediciones de color se utilizó un Telespectroradiómetro (CS-2000, Konica
Minolta Holdings INC, Tokyo, Japón), el cual se calibró de acuerdo con las instrucciones
del fabricante. Cada espécimen se posicionó en el centro de una cabina de luz Verivide CAC
150 (VeriVide Ltd., Leicester, Reino Unido), bajo luz fluorescente simuladora de luz diurna
D65, sobre un material plástico moldeable para que permaneciera estable, y se midió de la
misma forma en todas las sesiones: el espécimen quedó en el centro de la cabina, en la parte
más interior, con la cara vestibular perpendicular al suelo. El tele-espectroradiómetro se
colocó de frente, siempre a la misma longitud, sobre un trípode, de forma que el centro del
objetivo quedaba a la misma altura que el espécimen (Figura 3.14 A).
Para asegurar una medición precisa y fiable se usó el puntero intermedio 0.2 min-arco y
siempre se apuntó sobre el 1/3 incisal de la cara vestibular, tal y como se ilustra en la Figura
3.14 B.
A B
Figura 3.14. Registros de color.
Capítulo 3
66
La secuencia de medida en cada sesión fue la siguiente: primero se midió el blanco patrón,
después los especímenes en numeración ascendente de cada grupo y, por último, otra vez el
blanco patrón.
El dispositivo registró los valores de reflectancia espectral de cada espécimen, tras
realizar la división entre el estímulo espectral correspondiente a la muestra por el estímulo
espectral del blanco patrón, los cuales se almacenaron para después analizarlos más a fondo
(CIE-L*a*b* y diferencias de color, principalmente).
Después de cada medición se tomaron fotografías digitales con una cámara réflex de alta
resolución (Canon EOS 450D, 12.2 MP; Canon Inc., Tokyo, Japón), con un objetivo zoom
(Canon EF-S 18-135mm, Canon Inc., Tokyo, Japón), montado sobre tubos de extensión
macro (Meike MK-C-AF1-A, Hongkong Meike Digital Technology Co, Hongkong) usando
un flash anular para fotografía macro (Yongnuo YN14EX, Shenzhen Yongnuo photography
equipment Co., Guangdon, China). Se usaron condiciones estándar ISO 200, F/29, velocidad
de exposición 1/40 y distancia focal 135 mm para todas las fotografías.
3.4 Análisis colorimétrico
Para el cálculo de las coordenadas colorimétricas triestímulo se usaron las fórmulas (Ec
3.1, Ec 3.2 y Ec 3.3) asociadas al sistema de especificación de color CIE-L*a*b*:
𝐿∗ = 116 (𝑌 𝑌𝑛⁄ )1
3⁄ − 16 Ec 3.1
𝑎∗ = 500( 𝑓 (𝑋 𝑋𝑛⁄ ) − 𝑓 (𝑌 𝑌𝑛⁄ )) Ec 3.2
𝑏∗ = 200( 𝑓 (𝑌 𝑌𝑛⁄ ) − 𝑓 (𝑍 𝑍𝑛⁄ )) Ec 3.3
siendo Xn, Yn y Zn el promedio de los valores triestímulo del blanco de referencia (tomado
al inicio y final de cada sesión de medición) y la función 𝑓 definida como Ec 3.4:
𝑓(𝜔) = {𝜔1 3⁄ 𝜔 < 0.008856
7.787𝜔 + 16 116⁄ 𝜔 ≥ 0.008856 Ec 3.4
El índice de claridad se obtuvo a partir de la coordenada L* mientras que el croma (Cab∗)
y el tono (h𝑎𝑏) usando la siguiente fórmulas Ec 3.5 y Ec 3.6 respectivamente:
𝐶𝑎𝑏∗ = √𝑎∗2 + 𝑏∗2 Ec 3.5
Materiales y métodos
67
ℎ𝑎𝑏 = tan−1(𝑏∗
𝑎∗⁄ ) Ec 3.6
Para cada espécimen, la diferencia de color (ΔE) se calculó utilizando las formulas Ec 3.7 y
Ec 3.8:
∆𝐸𝑎𝑏∗ = [(∆𝐿∗)2 + (∆𝑎∗)2 + (∆𝑏∗)2]1 2⁄
Ec 3.7
∆𝐸𝐶ℎ∗ = [(∆𝐿∗)2 + (∆𝐶∗)2 + (∆𝐻∗)2]1 2⁄
Ec 3.8
Para determinar qué diferencias eran clínicamente visibles, el umbral de perceptibilidad
humana se estableció en 3,7 unidades CIELAB [Johnston & Kao, 1989].
Posteriormente se calculó la diferencia de color mediante la fórmula de diferencia de color
CIEDE2000, la cual procede del espacio ya calculado CIE-L*a*b*, usando la ecuación Ec
3.9:
∆𝐸00 = [(∆𝐿´
𝐾𝐿𝑆𝐿)
2
+ (∆𝐶´
𝐾𝐶𝑆𝐶)
2
+ (∆𝐻´
𝐾𝐻𝑆𝐻)
2
+ 𝑅𝑇 (∆𝐶´
𝐾𝐶𝑆𝐶) (
∆𝐻´
𝐾𝐻𝑆𝐻)]
12⁄
Ec 3.9
, donde ∆𝐿´, ∆𝐶´ y ∆𝐻´ son las diferencias en claridad, croma y tono para un par de muestras
en CIEDE2000, 𝑅𝑇 es una función llamada termino de rotación que da cuenta de la
interacción entre las diferencias de croma y tono en las regiones de los azules, y, 𝐾𝐿, 𝐾𝐶, 𝐾𝐻
factores de ponderación paramétrica. Para calcular estos parámetros se usaron las fórmulas
Ec 3.10, Ec 3.11, Ec 3.12 y Ec 3.13:
∆𝐿´ = 𝐿2∗ − 𝐿1
∗ Ec 3.10
∆𝐶´ = 𝐶´2 − 𝐶´1 Ec 3.11
∆ℎ´ = {
ℎ´2 − ℎ´1 , |ℎ´1 − ℎ´2| ≤ 180°
ℎ´2 − ℎ´1 + 360°, |ℎ´1 − ℎ´2| > 180°, ℎ´2 ≤ ℎ´1
ℎ´2 − ℎ´1 − 360°, |ℎ´1 − ℎ´2| > 180°, ℎ´2 ≤ ℎ´1 Ec 3.12
∆𝐻´ = 2√𝐶´1𝐶´2 sin(∆ℎ´ 2⁄ ) Ec 3.13
Las coordenadas 𝐿´, 𝐶´ y ℎ´ son valores transformados de la claridad, el croma y el tono
CIELAB y se designan con una prima. Su calculo se realiza a partir de 𝐿´, 𝑎´ y 𝑏´, de acuerdo
con las ecuaciones Ec 3.14, Ec 3.15, Ec 3.16, Ec 3.17 y Ec 3.18, de la siguiente forma:
𝐶̅´1 = √𝑎´12 + 𝑏1
∗2 𝐶̅´2 = √𝑎´22 + 𝑏2
∗2 Ec 3.14
Capítulo 3
68
𝐶̅´ = �̅�´1 + �̅�´2
2 Ec 3.15
𝑎´1 = 𝑎1∗ +
𝑎1∗
2 (1 − √
�̅�7
�̅�7 +257) 𝑎´2 = 𝑎2
∗ + 𝑎2
∗
2 (1 − √
�̅�7
�̅�7 +257) Ec 3.16
𝐶̅´1 = √𝑎´12 + 𝑏1
∗2 𝐶̅´2 = √𝑎´22 + 𝑏2
∗2 Ec 3.17
ℎ´1 = atan 2(𝑏1∗, 𝑎´1) 𝑚𝑜𝑑 360° ℎ´2 = atan 2(𝑏2
∗, 𝑎´2) 𝑚𝑜𝑑 360° Ec 3.18
Por otro lado, para completar los cálculos de CIEDE2000 se realizaron las ecuaciones Ec
3.19, Ec 3.20, Ec 3.21, Ec 3.22, Ec 3.23 y Ec 3.24:
�̅� = 𝐿1
∗ +𝐿2∗
2 Ec 3.19
𝐶̅ = 𝐶1
∗ +𝐶2∗
2 Ec 3.20
∆𝐻´ = 2√𝐶´1𝐶´2 sin(∆ℎ´ 2⁄ ), �̅�´ = {(ℎ´1 + ℎ´2 + 360°) 2⁄ , |ℎ´1 − ℎ´2| > 180°
(ℎ´1 + ℎ´2) 2⁄ , |ℎ´1 − ℎ´2| ≤ 180°
Ec 3.21
𝑇 = 1 − 0.17 cos(�̅�´ − 30°) + 0.24 cos(2�̅�´) + 0.32 cos(3�̅�´ + 6°) − 0.20 cos(4�̅�´ −
63°) Ec 3.22
𝑆𝐿 = 1 +0.015(�̅�−50)2
√20+(�̅�−50)2 𝑆𝐶 = 1 + 0.045𝐶̅´𝑇 𝑆𝐻 = 1 + 0.015𝐶̅´𝑇 Ec 3.23
𝑅𝑇 = −2√�̅�7
�̅�7+25sin [60° ∙ exp (− [
�̅�´−275°
25°]
2
)] Ec 3.24
3.5 Análisis estadístico
Los resultados de fueron evaluados usando el programa GraphPad Prism (Graphpad
software Inc., California, Estados Unidos). Para evaluar la tinción ocasionada se compararon
los valores L*, a* y b* de cada tiempo de medición con su situación inicial mediante t-test
pareado y para evaluar los valores ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏
∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 entre los grupos y entre los
tiempos de medición de medición de cada grupo se realizó un análisis de varianza (ANOVA)
unifactorial y test de comparación múltiple de Bonferroni. Todos los análisis estadísticos se
realizaron con un intervalo de confianza del 95%.
69
Capítulo 4
RESULTADOS
4.1 Resultados colorimétricos de la evolución de la tinción en
revascularización pulpar
4.1.1 Resultados colorimétricos del efecto de la sangre
El cambio de color ocasionado por la sangre en la dentina radicular se midió en el grupo
1. En la Tabla 4.1 se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar, mediante
t-test, los valores L*, a* y b* en los tres periodos de tiempo estudiados en este grupo con los
valores iniciales t0, junto con los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . El
tiempo total fue 3 semanas, de las cuales se tomaron mediciones en la primera semana (t1),
en la segunda semana (t2) y en la tercera semana (t3).
Tabla 4.1. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 1 y Media ± DS de
∆𝑬𝒂𝒃∗ .
t1 – t0 t2 – t0 t3 – t0
L* ** ** ***
a* ns ns ns
b* *** *** ***
∆𝑬𝒂𝒃∗ 10,56 ± 5,87 14,40 ± 6,38 15,49 ± 7,69
Los asteriscos indican diferencias significativas: *** con un 99,9% de confianza; ** con un 99% de confianza; * con un
95% de confianza. “ns” indica diferencias no significativas: p>0.05.
Como se puede comprobar, desde la primera semana, existe diferencia significativa para
los valores L* y b*, mientras que para a* la diferencia no fue significativa. El cambio de color
es clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7) desde la primera semana.
Capítulo 4
70
En la Tabla 4.2 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗,
∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏, en los tres periodos de tiempo estudiados con respecto a su estado inicial t0.
De la misma forma, se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar los
tiempos de medición entre ellos, mediante el test de ANOVA. En la Figura 4.1 se muestra,
a modo de resumen, la evolución media de dichos parámetros.
Tabla 4.2. Media ± DS de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃
∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos estudiados del grupo 1.
∆𝑬𝑪𝒉∗ ∆𝑳∗ ∆𝑪𝒂𝒃
∗ ∆𝒉𝒂𝒃
Inyección sangre
Semana 1 (t1) 10,56 ± 5,87a -6,49 ± 5,70a -7,58 ± 3,38a 1,59 ± 0,93a
Semana 2 (t2) 14,40 ± 6,38a -10,71 ± 7,45a -7,22 ± 4,77a 2,28 ± 1,27a
Semana 3 (t3) 15,49 ± 7,69a -13,16 ± 7,24a -7,20 ± 4,37a 1,70 ± 0,86a
Las diferentes letras en superíndice indican diferencias no estadísticamente significativas entre las mediciones (p> 0,05) en
sentido vertical.
Figura 4.1. Representación gráfica de los valores medios de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏
∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos
estudiados del grupo 1.
Como se observa en la Tabla 4.2, este grupo experimentó una variación cromática
clínicamente perceptible (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7) en cualquier tiempo de medición.
La claridad (∆𝐿∗), fue el parámetro que más influyó, disminuyendo de forma gradual
desde el inicio y alcanzando un valor de ∆𝐿∗ -13.6 al final. El croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) experimentó un
decrecimiento en su valor a la semana de inyectar la sangre y éste permaneció
Resultados
71
aproximadamente constante hasta la última medición ∆𝐶𝑎𝑏∗ -7,19; El tono (∆ℎ𝑎𝑏)
experimentó variaciones mínimas, con un valor final casi imperceptible de ∆ℎ𝑎𝑏 -0,98. No
se encontraron diferencias significativas entre los diferentes tiempos de medición para cada
parámetro.
En la Figura 4.2 se observan las variaciones de claridad (∆𝐿∗), variación cromática (∆𝐶𝑎𝑏∗ )
y variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) durante el periodo de simulación de revascularización pulpar.
Figura 4.2. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 1.
Capítulo 4
72
Como se puede observar en ellas, el aumento en el eje a* indica una ligera tendencia hacia
el color rojo y el descenso en el eje de b*, hacia el azul. La proximidad de la última medición
(t3) a la línea roja trazada indica que ambas variaciones fueron mínimas.
En la Figura 4.3 se muestran, a modo de resumen, las fotografías tomadas de todos los
especímenes del grupo 1 durante todos los experimentos: al inicio (t0) y en las últimas dos
mediciones (t2 y t3). Como se puede apreciar, el cambio de color es leve.
Resultados
73
T0 T1 T3
Muestra 1
Muestra 2
Muestra 3
Muestra 4
Muestra 5
Muestra 6
Muestra 7
Muestra 8
Muestra 9
Muestra 10
Figura 4.3. Evolución de las muestras en el grupo 1.
Capítulo 4
74
4.1.2 Resultados colorimétricos del efecto de TAP en un protocolo de
revascularización en dos visitas
Para evaluar el efecto de TAP en revascularización pulpar, los experimentos se realizaron
en el grupo 2 durante la primera fase, dividiéndose en dos partes: la primera, colocando TAP
intraconducto y la segunda, sustituyendo TAP por sangre.
En la Tabla 4.3 se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar, mediante
t-test, los valores L*, a* y b* en los dos periodos de tiempo estudiados durante la primera
parte, con los valores iniciales t0, junto con los valores medios y desviación estándar (DS)
de ∆𝐸𝑎𝑏∗
. El tiempo total que se dejó la TAP fue 3 semanas, de las cuales se tomaron
mediciones en la segunda semana (t1) y en la tercera semana (t2).
Tabla 4.3. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los dos tiempos estudiados del grupo 2 durante la
aplicación de TAP y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .
t1 – t0 t2 – t0
L* ** ***
a* *** ***
b* * **
∆𝑬𝒂𝒃∗ 11,43 ± 5,19 15,51 ± 6,40
Los asteriscos indican diferencias significativas: *** con un 99,9% de confianza; ** con un 99% de confianza; * con un
95% de confianza. “ns” indica diferencias no significativas: p>0.05.
Después de tres semanas desde que se colocó TAP intraconducto, éste se eliminó y se
inyecto sangre al conducto. En la Tabla 4.4 se muestran los resultados del análisis estadístico
tras comparar, mediante t-test, los valores L*, a* y b* en los cuatro periodos de tiempo
estudiados durante la segunda parte, con los valores iniciales t0, junto con los valores medios
y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . El tiempo que se dejó la sangre fue dos meses y una
semana, de las cuales se tomaron mediciones al mes (t3), mes y medio (t4), dos meses (t5) y
tres meses (t6).
Resultados
75
Tabla 4.4. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los dos tiempos estudiados del grupo 2 durante la
aplicación de sangre y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .
t3– t0 t4 – t0 t5 – t0 t6 – t0
L* *** *** *** ***
a* *** *** *** ***
b* *** *** *** ***
∆𝑬𝒂𝒃∗ 19,12 ± 7,69 23,80 ± 13,66 24,48 ± 12,62 26,12 ± 13,1
Los asteriscos indican diferencias significativas: *** indica p<0.001; ** indica p<0.01; * indica p<0.05. “ns” indica
diferencias no significativas: p>0.05.
En la Tabla 4.5 se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar, mediante
t-test, los valores L*, a* y b* en el final de la segunda parte con los valores en el final de la
primera parte, junto con los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗ .
Tabla 4.5. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los dos tiempos estudiados del grupo 2 correspondientes
al final de cada parte de la primera fase y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .
Mes 3 (t6) – Semana 3 (t2)
L* **
a* *
b* **
∆𝑬𝒂𝒃∗ 11,93 ± 8,10
Los asteriscos indican diferencias significativas: *** indica p<0.001; ** indica p<0.01; * indica p<0.05. “ns” indica
diferencias no significativas: p>0.05.
En la Tabla 4.3, Tabla 4.4 y Tabla 4.5 se puede comprobar que, desde la segunda semana,
existe diferencia significativa para los valores L*, a* y b* tras la realización del protocolo
propuesto de revascularización pulpar usando TAP, además de mostrar cambio de color
clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7). A su vez, se compararon la última medición usando
TAP (t2) y la última medición tras el cambio por sangre (t6) y mostraron diferencias
significativas para los valores L*, a* y b* y cambio de color clínicamente perceptible
(∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7).
En la Tabla 4.6 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗,
∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏, en los seis periodos de tiempo estudiados de la primera fase (tratamiento de
revascularización pulpar), con respecto a su estado inicial t0. De la misma forma, se muestran
los resultados del análisis estadístico tras comparar los tiempos de medición entre ellos,
Capítulo 4
76
mediante el test de ANOVA. En la Figura 4.4 se muestra, a modo de resumen, la evolución
media de dichos parámetros.
Tabla 4.6. Media y DS de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃
∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los seis tiempos estudiados del grupo 2 de la
primera fase.
Fase 1: revascularización
∆𝑬𝑪𝒉∗ ∆𝑳∗ ∆𝑪𝒂𝒃
∗ ∆𝒉𝒂𝒃
Aplicación de TAP (primera parte)
Semana 2 (t1) 11,43 ± 5,19a -8,22 ± 5,48ca -3,32 ± 4,19a 5,62 ± 1,42a
Semana 3 (t2) 15,51 ± 6,40ab -13,60 ± 6,07cdab -5,52 ± 3,94ab 3,54 ± 1,38ab
Cambio de TAP por sangre (segunda parte)
Mes 1 (t3) 19,12 ± 7,69ab -15,40 ± 7,98ab -9,97 ± 5,36ab 3,36 ± 1,95b
Mes 1,5 (t4) 23,80 ± 13,66ab -20,00 ± 12,30ab -12,15 ± 6,97b 2,36 ± 1,50b
Mes 2 (t5) 24,48 ± 12,62ab -20,50 ± 11,00ab -12,38 ± 7,60b 2,52 ± 1,77b
Mes 3 (t6) 26,12 ± 13,16b -21,64 ± 11,66b -13,61 ± 7,80b 2,36 ± 1,51b
Las diferentes letras en superíndice indican diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones (p< 0,05) en
sentido vertical.
Figura 4.4. Representación gráfica de los valores medios de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗, ∆𝐶𝑎𝑏
∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los seis tiempos
estudiados del grupo 2 en la primera fase.
Resultados
77
Como se observa en la Tabla 4.6, este grupo experimentó una variación cromática (∆ECh∗ )
clínicamente perceptible (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7) en cualquier tiempo de medición de esta fase. Este
cambio fue gradual desde la colocación de TAP intraconducto hasta el momento previo de
su cambio por sangre (t2), que alcanzó ∆ECh∗ 15,51. Después de la aplicación de sangre dentro
del conducto radicular, la diferencia de color aumentó progresivamente en todos los tiempos
estudiados, pero solo a los tres meses (∆ECh∗ 26,12), llegaron a ser significativas con respecto
a la diferencia de color obtenida en la primera semana.
La claridad (∆𝐿∗) fue el parámetro que más influyó en el cambio de color. En todos los
tiempos estudiados disminuyó progresivamente a consecuencia del oscurecimiento de todos
los especímenes. Después de colocar la TAP, disminuyó hasta alcanzar un valor ∆𝐿∗ de 13,62
siendo las diferencias estadísticamente significativas entre los valores obtenidos a la semana
(t1) y a las dos semanas (t2). Después de aplicar la sangre en el interior del conducto radicular,
los especímenes continuaron oscureciéndose de forma gradual hasta que, a partir de la
medición t4, el oscurecimiento se estabilizó y alcanzó ∆𝐿∗ 21,64 en el final de la fase 1 (t6),
mostrando diferencias estadísticamente significativas respecto a la primera medición (t1).
El croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) es el segundo parámetro que más aportó al cambio de color. Al colocar
la TAP disminuyó su cromaticidad hasta la semana 3 (t2) que alcanzó ∆𝐶𝑎𝑏∗ -9,97, para
después de colocar la sangre alcanzar un valor constante a lo largo de las semanas, resultando
en la última medición ∆𝐸𝐶ℎ∗ -13,5. A partir del tiempo t4 estos valores fueron estadísticamente
significativos con respecto a los valores obtenidos a la semana (t1).
El tono (∆ℎ𝑎𝑏) fue el parámetro que menos aportó al cambio de color. Las variaciones
durante la primera parte donde se aplicó TAP no fueron estadísticamente significativas, pero
sin fueron con respeto a la segunda parte donde se aplicó sangre. El tono no cambio durante
los tiempos de evaluación donde hubo sangre intraconducto (t3, t4, t5 y t6) y alcanzó un valor
de ∆ℎ𝑎𝑏 2,3 al finalizar la primera fase.
En la Figura 4.5 se observan las variaciones de claridad (∆𝐿∗), variación cromática (∆𝐶𝑎𝑏∗ )
y variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏), durante el periodo de simulación de revascularización pulpar.
Capítulo 4
78
Figura 4.5. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 2 en la fase 1.
Como se puede observar, al final de la primera fase (t0 - t6) se observó descenso de claridad
(∆𝐿∗), y colorido (∆𝐶𝑎𝑏∗ ). El efecto de la TPA y la sangre provocó un descenso en el eje a*,
que indica una ligera tendencia hacia el color verde, y el descenso en el eje b*, hacia el azul.
Se observa que la desviación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) final no fue muy excesiva, por la proximidad de
la última medición (t6) a la línea roja dibujada.
En la Figura 4.6 se muestran, a modo de resumen, las fotografías tomadas de todos los
especímenes del grupo 2 durante todos los experimentos: al inicio (t0), justo antes de retirar
la pasta TAP (t3), justo antes de terminar la fase 1 y empezar con los blanqueamientos (t6) y
al finalizar los blanqueamientos (t9).
Resultados
79
T0 T3 T6 T9
Muestra 1
Muestra 2
Muestra 3
Muestra 4
Muestra 5
Muestra 6
Muestra 7
Muestra 8
Muestra 9
Muestra 10
Figura 4.6. Evolución de las muestras en el grupo 2.
Capítulo 4
80
4.1.3 Resultados colorimétricos del efecto de Biodentine en un protocolo de
revascularización en una visita
El efecto de Biodentine se evaluó combinándolo con el efecto de la sangre en el grupo 3
durante la primera fase. En la Tabla 4.7 se muestran los resultados del análisis estadístico
tras comparar, mediante t-test los valores L*, a* y b* en los cuatro periodos de tiempo
estudiados en este grupo con los valores iniciales t0, junto con los valores medios y
desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . El tiempo total fue tres meses, de los cuales se tomaron
mediciones en la segunda semana (t1), en la tercera semana (t2), a los dos meses (t3) y a los
tres meses (t4).
Tabla 4.7. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los cuatro tiempos estudiados del grupo 3 de la primera
fase y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .
t1– t0 t2 – t0 t3 – t0 t4 – t0
L* *** *** ** ***
a* ns ns ns ns
b* ** *** * **
∆𝑬𝒂𝒃∗ 7,84 ± 3,59 9,48 ± 3,09 8,72 ± 5,22 13,48 ± 5,18
Los asteriscos indican diferencias significativas: *** con un 99,9% de confianza; ** con un 99% de confianza; * con un
95% de confianza. “ns” indica diferencias no significativas: p>0.05.
Como se observar, desde la segunda semana, existe diferencia significativa para los
valores L* y b*, mientras que para a* la diferencia no fue significativa. El cambio de color es
clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7) desde la segunda semana.
En la Tabla 4.8 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗,
∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏, en los cuatro periodos de tiempo estudiados en la primera fase (tratamiento de
revascularización pulpar), con respecto a su estado inicial t0. De la misma forma, se muestran
los resultados del análisis estadístico tras comparar los tiempos de medición entre ellos,
mediante el test de ANOVA. En la Figura 4.7 se muestra, a modo de resumen, la evolución
media de dichos parámetros.
Resultados
81
Tabla 4.8. Media y DS de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃
∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los cuatro tiempos estudiados del grupo 3 de la
primera fase.
Fase 1: revascularización
∆𝑬𝑪𝒉∗ ∆𝑳∗ ∆𝑪𝒂𝒃
∗ ∆𝒉𝒂𝒃
Aplicación de Biodentine y sangre
Semana 2 (t1) 7,84 ± 3,59a -5,95 ± 3,53a -3,75 ± 3,33a 1,17± 1,01a
Semana 3 (t2) 9,48 ± 3,09ab -7,55± 3,66ab -4,45 ± 2,84a 1,20 ± 0,97a
Mes 2 (t3) 8,72 ± 5,22ab -7,59 ± 5,33ab -2,76 ± 3,03a 0,87 ± 0,85a
Mes 3 (t4) 13,48 ± 5,18b -12,17 ± 5,80b -3,80 ± 3,37a 1,28 ± 1,15a
Las diferentes letras en superíndice indican diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones (p< 0,05) en
sentido vertical.
Figura 4.7. Representación gráfica de los valores medios de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃
∗ y ∆𝒉𝒂𝒃 en los cuatro tiempos
estudiados del grupo 3 en la primera fase.
Como se observa en la Tabla 4.8, este grupo experimentó una variación cromática (∆𝐸𝐶ℎ∗ )
clínicamente perceptible (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7) en cualquier tiempo de medición de esta fase. Este
cambio no fue gradual, ya que se observó mayor progresión en el último periodo (entre el
segundo y el tercer mes), alcanzando un valor final de ∆𝐸𝐶ℎ∗ 13,48, mostrando diferencias
significativas respecto de la primera medición.
Capítulo 4
82
La claridad (∆𝐿∗) fue el parámetro que más aportó al cambio de color. Ésta experimentó
una decaída constante a partir de la colocación de Biodentine y sangre y, a partir del segundo
mes, volvió a experimentar una decaída hasta alcanzar un valor de ∆𝐿∗ de -12.17. El croma
(∆𝐶𝑎𝑏∗ ) no presentó variación estadísticamente significativa, alcanzando un valor ∆𝐶𝑎𝑏
∗ de -
3,8. El tono (∆ℎ𝑎𝑏) varió de forma imperceptible. Esta variación fue constante y alcanzó
∆ℎ𝑎𝑏 1,28.
En la Figura 4.8 se observan las variaciones de claridad (∆𝐿∗), variación cromática (∆𝐶𝑎𝑏∗ )
y variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏), durante el periodo de simulación de revascularización pulpar.
Figura 4.8. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 3 en la fase 1.
Resultados
83
Como se puede observar, al final de la primera fase (t0 – t4) se observó descenso de
claridad (∆𝐿∗) y colorido (∆𝐶𝑎𝑏∗ ). El efecto del Biodentine y la sangre provocó un descenso
en el eje b* indicando una ligera tendencia hacia el color azul, mientras que en el eje a* se
mantuvo constante. Se observa que la desviación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) final no fue muy excesiva,
por la proximidad de la última medición (t4) a la línea roja dibujada.
En la Figura 4.9 se muestran, a modo de resumen, las fotografías tomadas de todos los
especímenes del grupo 3 durante todos los experimentos: al inicio (t0), justo antes de terminar
la fase 1 y empezar con los blanqueamientos (t4) y al finalizar los blanqueamientos (t7).
Capítulo 4
84
T0 T4 T7
Muestra 1
Muestra 2
Muestra 3
Muestra 4
Muestra 5
Muestra 6
Muestra 7
Muestra 8
Muestra 9
Muestra 10
Figura 4.9. Evolución de las muestras en el grupo 3.
Resultados
85
4.1.4 Análisis de las comparaciones intergrupales de los resultados
En la Tabla 4.9 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝐶ℎ∗ ,
existentes entre las mediciones realizadas en la tercera semana, segundo mes y tercer mes de
la primera fase (tratamiento de revascularización pulpar) de los experimentos respecto al
estado inicial t0 de cada grupo. De la misma forma, se muestran los resultados del análisis
estadístico tras comparar los tiempos de medición entre ellos, mediante el test de ANOVA.
Tabla 4.9. Media y DS de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , en tres tiempos de la primera fase de todos los grupos.
Fase 1:
revascularización 3 semanas 2 meses 3 meses
Grupo 1 - control 15,49 ± 7,69a
Grupo 2 - TAP 15,51 ± 6,40a 24,48 ± 12,62a 26,12 ± 13,16a
Grupo 3 - Biodentine 9,48 ± 3,09a 8,72 ± 5,22b 13,48 ± 5,18b
Las diferentes letras en superíndice indican diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones (p< 0,05) en
sentido vertical.
Como se puede observar en esta tabla, todos los grupos muestran valores estadísticamente
significativos por encima del límite de percepción (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7). Además, cabe resaltar que
el grupo 2 al tercer mes de revascularización pulpar usando TAP, alcanza valores más altos
y estadísticamente diferentes que los del grupo 3 al tercer mes de revascularización pulpar
usando Biodentine y que los del grupo 1, solo con sangre. Además, las mediciones del
segundo mes tras usar Biodentine son las menores, sin ser estadísticamente diferentes
respecto al resto.
En la Tabla 4.10 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐿∗,
∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 correspondientes a la última medición registrada al final de la primera fase de
cada grupo con respecto a su estado inicial (t0), mediante el test de ANOVA. En el grupo 1
fue en la tercera semana y en los grupos 2 y 3 en el tercer mes.
Capítulo 4
86
Tabla 4.10. Media y DS de ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 al final de la primera fase de los 3 grupos.
Fase 1:
revascularización ∆𝑳∗ ∆𝑪𝒂𝒃
∗ ∆𝒉𝒂𝒃
Grupo 1 - control -13,16 ± 7,24a -7,19 ± 4,37a 1,70 ± 0,86a
Grupo 2 - TAP -21,64 ± 11,66a -13,61 ± 7,80b 2,36 ± 1,5a
Grupo 3 -Biodentine -12,17 ± 5,80a -3,80 ± 3,37a 1,28 ± 1,15a
Las diferentes letras en superíndice indican diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones (p< 0,05) dentro
de cada fase.
Según los resultados de esta tabla, cabe resaltar que:
- La claridad (∆𝐿∗) decreció significativamente en todos los grupos, siendo el factor que
más influyó al cambio de color. El oscurecimiento fue significativamente mayor en
el grupo 2.
- El croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) decreció significativamente más en el grupo 2.
- El tono (∆ℎ𝑎𝑏) permaneció, en todas las muestras, por debajo de los rangos de
perceptibilidad, sin existir diferencia significativa entre los grupos.
En la Figura 4.10 se muestra, a modo de resumen, los resultados de la variación de color
(∆𝐸𝐶ℎ∗ ) de todos los grupos a lo largo de la primera fase de los experimentos en CIE-
L*Cab*hab.
Figura 4.10. Diferencia de color de todos los grupos durante la primera fase en el espacio de color CIE-
L*Cab*hab.
Resultados
87
4.2 Resultados del efecto del blanqueamiento sobre los especímenes
teñidos tras la revascularización pulpar
4.2.1 Resultados colorimétricos del efecto del agente blanqueante sobre una dentina
teñida tras la realización de revascularización pulpar usando TAP
El efecto de los agentes blanqueantes se evaluó sobre todos los especímenes del grupo 2
durante la segunda fase de los experimentos.
En la Tabla 4.11 se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar,
mediante t-test, los valores L*, a* y b* en los tres periodos de tiempo estudiados durante la
segunda fase (blanqueamiento interno) con la situación previa al inicio de los
blanqueamientos (t6), junto con los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . El
tiempo total que se dejó el agente fue tres semanas, en las cuales se tomaron mediciones en
la primera semana (t7), en la segunda semana (t8) y al finalizar los blanqueamientos en la
tercera semana (t9).
Tabla 4.11. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 2 durante los
blanqueamientos con respecto al pre blanqueamiento y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .
Pre blanqueamiento (t6) –
Sesión 1 (t7)
Pre blanqueamiento (t6) –
Sesión 2 (t8)
Pre blanqueamiento (t6) –
Post blanqueamiento (t9)
L* *** *** ***
a* * ns ns
b* *** *** **
∆𝑬𝒂𝒃∗ 11,65 ± 5,10 18,06 ± 8,77 22,90 ± 8,61
Los asteriscos indican diferencias significativas: *** con un 99,9% de confianza; ** con un 99% de confianza; * con un
95% de confianza. “ns” indica diferencias no significativas: p>0.05.
Como se puede observar, desde la primera sesión de blanqueamiento existe diferencia
significativa para los valores L* y b*, mientras que para a* la diferencia fue solo significativa
en la primera sesión. La diferencia de color existente con respecto a la situación pre
blanqueamiento es clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7).
En la Tabla 4.12 se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar,
mediante t-test, los valores L*, a* y b* en los tres periodos de tiempo estudiados durante la
Capítulo 4
88
segunda fase con los valores iniciales t0, junto con los valores medios y desviación estándar
(DS) de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .
Tabla 4.12 Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 2 durante los
blanqueamientos con respecto a la situación inicial (t0) y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .
Inicio (t0) – Sesión 1 (t7) Inicio (t0) – Sesión 2 (t8)
Inicio (t0) – Post
blanqueamiento (t9)
L* ** ** ns
a* ** ** ***
b* ** ** **
∆𝐸𝑎𝑏∗ 14,90 ± 10,20 9,51 ± 4,75 9,11 ± 3,64
Los asteriscos indican diferencias significativas: *** con un 99,9% de confianza; ** con un 99% de confianza; * con un
95% de confianza. “ns” indica diferencias no significativas: p>0.05.
Como se puede observar, para todos los valores L*, a* y b* existe diferencia significativa
en todos los tiempos de medición, menos para el resultado post blanqueamiento de L*, donde
no existe diferencia de color significativa respecto al inicio (t0). La diferencia de color
existente con respecto al inicio (t0) es clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7).
En la Tabla 4.13 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗,
∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏, en los tres periodos de tiempo estudiados durante la segunda fase
(blanqueamiento interno), con respecto a su estado inicial t0. De la misma forma, se muestran
los resultados del análisis estadístico tras comparar los tiempos de medición entre ellos,
mediante el test de ANOVA. En la Figura 4.11 se muestra, a modo de resumen, la evolución
media de dichos parámetros desde el inicio de los ensayos.
Resultados
89
Tabla 4.13. Media y DS de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃
∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos estudiados del grupo 2 de la
segunda fase.
Fase 2: Blanqueamiento interno
∆𝑬𝑪𝒉∗ ∆𝑳∗ ∆𝑪𝒂𝒃
∗ ∆ℎ𝑎𝑏
Pre blanqueamiento (t6) 26,12 ± 13,16a -21,64 ± 11,66a -13,61 ± 7,80a 2,36 ± 1,51ab
Sesión 1 (t7) 14,90 ± 10,20b -12,72 ± 9,01ab -6,62 ± 6,18ab 1,41 ± 0,65a
Sesión 2 (t8) 9,51 ± 4,75b -6,41 ± 5,55b -4,80 ± 3,90b 2,54 ± 0,88ab
Post blanqueamiento (t9) 9,11 ± 3,64b -0,73 ± 5,56b -4,83 ± 4,01b 3,07 ± 1,34b
Las diferentes letras en superíndice indican diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones (p< 0,05) en
sentido vertical.
Figura 4.11. Representación gráfica de los valores medios de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃
∗ y ∆𝒉𝒂𝒃 en los nueve tiempos
estudiados del grupo 2 durante todos los experimentos.
Como se observa en la Tabla 4.13, con los blanqueamientos de la segunda fase, este grupo
experimentó un descenso significativo en su variación de color (∆ECh∗ ) a partir de la primera
sesión, y consiguió volver a niveles parecidos a los iniciales (∆ECh∗ 8,31).
La claridad (∆𝐿∗) fue el parámetro que más mejoró. Con el tratamiento mediante
blanqueamiento interno, se logró revertir los valores máximos obtenidos a los tres meses con
sangre intraconducto (t6) a valores estadísticamente similares a los obtenidos en la segunda
semana de aplicación de la TAP (t2) en solo una semana. A las tres semanas de
Capítulo 4
90
blanqueamiento (t9) los valores obtenidos de claridad (∆𝐿∗) fueron estadísticamente más
bajos que los iniciales (t1), alcanzando un valor medio de ∆𝐿∗ -0,73. Este grupo también
experimentó mejoría cromática (∆𝐶𝑎𝑏∗ ), ya que, de forma constante y gradual, alcanzó un
valor de ∆𝐶𝑎𝑏∗ -4,64, ligeramente superior al rango de percepción clínica. Por último, la
variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) se mantuvo constante hasta el final de los blanqueamientos,
manteniéndose en niveles imperceptibles ∆ℎ𝑎𝑏 2,65.
En la Figura 4.12 se observan las variaciones de claridad (∆𝐿∗), variación cromática
(∆𝐶𝑎𝑏∗ ) y variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏), durante el periodo de blanqueamiento.
Figura 4.12. Gráficas de variación claridad/croma, tono/Croma y sus desviaciones del grupo 2 en las fases 1 y
2.
Resultados
91
En ellas se puede observar el efecto de recuperación de la claridad (∆𝐿∗) y la saturación
(∆𝐶𝑎𝑏∗ ) que experimentan las muestras provocado por los blanqueamientos, acabando con
valores (t9) muy cercanos a los iniciales (t0). También se aprecia como la desviación tonal
derivada de la simulación de revascularización pulpar utilizando TAP se recupera
obteniendo menos matiz azulado y manteniéndose constante en el eje a*. Por último, la
desviación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) final no fue muy excesiva, por la proximidad de la última medición
(t9) a la línea roja dibujada.
4.2.2 Resultados colorimétricos del efecto del agente blanqueante sobre una dentina
teñida tras la realización de revascularización pulpar sellando con Biodentine
El efecto de los agentes blanqueantes se evaluó sobre todos los especímenes del grupo 3
durante la segunda fase de los experimentos.
En la Tabla 4.14 se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar,
mediante t-test, los valores L*, a* y b* en los tres periodos de tiempo estudiados durante la
segunda fase (blanqueamiento interno) con la situación previa al inicio de los
blanqueamientos (t4), junto con los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗ . El
tiempo total que se dejó el agente fue tres semanas, en las cuales se tomaron mediciones en
la primera semana (t5), en la segunda semana (t6) y al finalizar los blanqueamientos en la
tercera semana (t7).
Tabla 4.14. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 3 durante los
blanqueamientos con respecto al pre blanqueamiento y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .
Pre blanqueamiento (t4) –
Sesión 1 (t5)
Pre blanqueamiento (t4) –
Sesión 2 (t6)
Pre blanqueamiento (t4) –
Post blanqueamiento (t7)
L* ** *** ***
a* *** *** ***
b* * ns ns
∆𝑬𝒂𝒃∗ 9,23 ± 4,89 9,47 ± 4,67 13,42 ± 4,50
Los asteriscos indican diferencias significativas: *** con un 99,9% de confianza; ** con un 99% de confianza; * con un
95% de confianza. “ns” indica diferencias no significativas: p>0.05.
Como se puede observar, desde la primera sesión de blanqueamiento existe diferencia
significativa para los valores L* y a*, mientras que para b* la diferencia fue solo significativa
Capítulo 4
92
en la primera sesión. La diferencia de color existente con respecto a la situación pre
blanqueamiento es clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7).
En la Tabla 4.15 se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar,
mediante t-test, los valores L*, a* y b* en los tres periodos de tiempo estudiados durante la
segunda fase con los valores iniciales t0, junto con los valores medios y desviación estándar
(DS) de ∆𝐸𝑎𝑏∗
.
Tabla 4.15. Análisis estadístico de L*, a* y b* de los tres tiempos estudiados del grupo 3 durante los
blanqueamientos con respecto a la situación inicial (t0) y Media ± DS de ∆𝑬𝒂𝒃∗ .
Inicio (t0) – Sesión 1 (t5) Inicio (t0) – Sesión 2 (t6)
Inicio (t0) – Post
blanqueamiento (t7)
L* *** ns ns
a* ns ** ***
b* ns ns *
∆𝑬𝒂𝒃∗ 5,58 ± 2,50 6,86 ± 3,55 7,26 ± 3,82
Los asteriscos indican diferencias significativas: *** con un 99,9% de confianza; ** con un 99% de confianza; * con un
95% de confianza. “ns” indica diferencias no significativas: p>0.05.
Como se puede observar, los valores de L* comenzaron a no mostrar diferencias
significativas a partir de la segunda sesión de blanqueamiento, los valores de a* mostraron
diferencias significativas a partir de la segunda sesión y los valores de b* a partir de la última
sesión. La diferencia de color existente con respecto a la situación pre blanqueamiento es
clínicamente perceptible (∆𝐸𝑎𝑏∗ >3,7).
En la Tabla 4.16 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝐶ℎ∗ , ∆𝐿∗,
∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏, en los tres periodos de tiempo estudiados durante la segunda fase
(blanqueamiento interno) con respecto a su estado inicial t0. De la misma forma, se muestran
los resultados del análisis estadístico tras comparar los tiempos de medición entre ellos,
mediante el test de ANOVA. En la Figura 4.13 se muestra, a modo de resumen, la evolución
media de dichos parámetros desde el inicio de los ensayos.
Resultados
93
Tabla 4.16. Media y DS de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃
∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 en los tres tiempos estudiados del grupo 3 de la
segunda fase.
Fase 2: blanqueamiento interno
∆𝑬𝑪𝒉∗ ∆𝑳∗ ∆𝑪𝒂𝒃
∗ ∆ℎ𝑎𝑏
Pre blanqueamiento (t4) 13,48 ± 5,18a -12,17 ± 5,80a -3,80 ± 3,37a 1,28 ± 1,15a
Sesión 1 (t5) 5,58 ± 2,50b -4,00 ± 2,46b -1,48 ± 3,5a 1,18 ± 0,88a
Sesión 2 (t6) 6,86 ± 3,55b -3,44 ± 4,87b -2,56 ± 3,96a 1,86 ± 1,06ab
Post blanqueamiento (t7) 7,26 ± 3,82b 0,67 ± 5,56b -3,76 ± 4,10a 2,65 ± 1,24b
Las diferentes letras en superíndice indican diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones (p< 0,05) en
sentido vertical.
Figura 4.13. Representación gráfica de los valores medios de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃
∗ y ∆𝒉𝒂𝒃en los nueve tiempos
estudiados del grupo 3 durante todos los experimentos.
Como se observa en la Tabla 4.16, con los blanqueamientos de la segunda fase, este grupo
experimentó un descenso significativo en su variación de color (∆ECh∗ ) a partir de la primera
sesión, y consiguió volver a niveles parecidos a los iniciales (∆ECh∗ 7,26).
La claridad (∆𝐿∗) fue el parámetro que más mejoró siendo significativa estadísticamente
a partir de la primera semana y alcanzando un valor final muy cercano al inicial (∆𝐿∗ +0,70).
El cambio cromático (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) se mantuvo por debajo del límite de percepción, obteniendo un
Capítulo 4
94
valor final de ∆𝐶𝑎𝑏∗ 3,76. Y por último la variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) se mantuvo constante hasta
el final de los blanqueamientos, manteniéndose en niveles imperceptibles ∆ℎ𝑎𝑏 2,65.
En la Figura 4.14 se observan las variaciones de claridad (∆𝐿∗), variación cromática
(∆𝐶𝑎𝑏∗ ) y variación tonal (∆ℎ𝑎𝑏), durante el periodo de blanqueamiento.
Figura 4.14. Gráficas de variación claridad/croma, tono/croma y sus desviaciones del grupo 3 en las fases 1 y
2.
En ellas se puede observar el efecto de recuperación de la claridad (∆𝐿∗) y la saturación
(∆𝐶𝑎𝑏∗ ) que experimentan las muestras provocado por los blanqueamientos, acabando con
valores (t6) muy cercanos a los iniciales (t0). Además, el descenso en el eje a* indica una
ligera tendencia a hacia el color verde, sin llegar a recuperar el matiz rojizo alcanzado
Resultados
95
previamente. Por último, se observa que la desviación tonal (∆ℎ𝑎𝑏) final no fue muy
excesiva, por la proximidad de la última medición (t7) a la línea roja dibujada.
4.2.3 Análisis de las comparaciones intergrupales de los resultados
En la Tabla 4.17 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐸𝐶ℎ∗ ,
existentes entre las mediciones realizadas en el final de la fase 1 (última medición del
tratamiento de revascularización o pre blanqueamiento) y en el final de la fase 2 (post
blanqueamiento) con respecto a su estado inicial t0, de los grupos 2 y 3. De la misma forma,
se muestran los resultados del análisis estadístico tras comparar los tiempos de medición
entre ellos, mediante el test de ANOVA.
Tabla 4.17. Media y DS de ∆𝑬𝑪𝒉∗ , al inicio y al final de la segunda fase con respecto a la situación inicial
(t0).
Fase 2: blanqueamientos Pre
blanqueamiento
Post
blanqueamiento
Grupo 2 – TAP 26,12 ± 13,16a 9,11 ± 3,64a
Grupo 3 - Biodentine 13,48 ± 5,18b 7,26 ± 3,82a
Las diferentes letras en superíndice indican diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones (p< 0,05) en
sentido vertical.
Como se observa, al inicio de la segunda fase el grupo 2 partió de una situación más
desventajosa que la del grupo 3 y consiguió reducir mayor cantidad de ∆𝐸𝐶ℎ∗ . Sin embargo,
aunque los resultados del grupo 3 fueron algo mejores, estos no mostraron diferencia
significativa frente a los del grupo 2. Pese al efecto del blanqueamiento, el resultado final
muestra que el cambio de color es perceptible respecto al inicio (t0) (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7).
En la Tabla 4.18 se muestran los valores medios y desviación estándar (DS) de ∆𝐿∗,
∆𝐶𝑎𝑏∗ y ∆ℎ𝑎𝑏 correspondientes a la última medición registrada al final de la primera fase (pre
blanqueamiento) y al final de la segunda fase (post blanqueamiento) de cada grupo con
respecto a su estado inicial (t0). De la misma forma, se muestran los resultados del análisis
estadístico tras comparar los tiempos de medición entre ellos mediante el test de ANOVA.
Capítulo 4
96
Tabla 4.18. Media y DS de ∆𝑳∗, ∆𝑪𝒂𝒃∗ y ∆𝒉𝒂𝒃 al inicio y al final de la segunda fase con respecto a la
situación inicial (t0).
Pre blanqueamiento ∆𝑳∗ ∆𝑪𝒂𝒃∗ ∆𝒉𝒂𝒃
Grupo 2 – TAP -21,64 ± 11,66a -13,61 ± 7,80a 2,36 ± 1,51a
Grupo 3 -
Biodentine -12,17 ± 5,80a -3,80 ± 3,37a 1,28 ± 1,15a
Post blanqueamiento ∆𝑳∗ ∆𝑪𝒂𝒃∗ ∆𝒉𝒂𝒃
Grupo 2 – TAP -0,73 ± 5,56a -4,83 ± 4,01a 3,06 ± 1,34a
Grupo 3 -
Biodentine 0,70 ± 5,56a -3,75 ± 4,10a 2,65 ± 1,24a
Las diferentes letras en superíndice indican diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones (p< 0,05) en
sentido vertical.
Según los resultados de esta tabla, cabe resaltar que:
- La claridad (∆𝐿∗) después de los blanqueamientos fue el parámetro que más se
recuperó.
- El croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) finalizó con valores similares para ambos grupos, con un incremento
significativo solo para el grupo 2.
- El tono (∆ℎ𝑎𝑏) permaneció por debajo de los rangos de perceptibilidad, sin existir
diferencia significativa entre los grupos.
En la Figura 4.15 se muestra, a modo de resumen, los resultados de la variación de color
(∆𝐸𝐶ℎ∗ ) de todos los grupos a lo largo de todos los experimentos en CIE-L*Cab
*hab y en la
Figura 4.16 la variación de color (∆𝐸00∗ ) en CIEDE2000.
Resultados
97
Figura 4.15. Diferencia de color de todos los grupos a lo largo del tiempo en el espacio de color CIE-L*Cab*hab.
Figura 4.16. Diferencia de color de todos los grupos a lo largo del tiempo en el espacio de color CIEDE2000.
99
Capítulo 5
DISCUSION
En este trabajo de investigación se estudiaron las variaciones de color ocasionadas
durante las técnicas de revascularización pulpar. Como todos los materiales evaluados
mostraron alteraciones cromáticas, se puede afirmar que este tratamiento es altamente
susceptible de tener consecuencias estéticas. No obstante, las diferencias cuantitativas
encontradas entre los dos protocolos propuestos nos invitan a tener que justificar, de una
forma más crítica, la elección de ciertos materiales con mayor potencial, como son las pastas
antibióticas. Respecto al uso de Biodentine, es bien conocido su gran biocompatibilidad y
poder reparativo, pero su uso en contacto con sangre no consigue evitar una tinción tardía.
Si tras informar al paciente de estas más que probables consecuencias se realiza el
tratamiento y al cabo del tiempo el paciente demanda un cambio estético, el uso del agente
empleado en este estudio (peróxido de hidrógeno al 50%, hidróxido amónico al 0,4% y
perborato de sodio monohidratado al 15%), puede devolver gran parte del color perdido.
Para realizar las mediciones de todos los especímenes se utilizó un telespectroradiómetro.
Este dispositivo, pese a ser poco usado en odontología, puede tener ciertas ventajas frente a
otros: ofrece mediciones muy fidedignas, por incorporar la fuente de luz en su interior y
permite tomar las mediciones siempre en el tercio cervical de forma muy precisa, por tener
la capacidad de medir zonas pequeñas. El punto de medida se fijó en el centro del tercio
incisal de la cada vestibular, por ser la zona de la corona más próxima a los materiales a
evaluar.
Según Sharma et al. (2005) el espacio de color CIEDE2000 se considera una versión más
sofisticada y computacionalmente involucrada que sus predecesoras. Como se observa en la
Figura 4.15 y Figura 4.16, los resultados de CIEDE2000 se asemejan a los obtenidos en el
espacio de color CIE-L*Cab*hab, manteniendo las proporciones entre los grupos.
Capítulo 5
100
El único problema es que la mayoría de los estudios odontológicos utilizan sus resultados
basándose en el espacio CIE-L*Cab*hab, por lo que si se muestran los resultados en
CIEDE2000 no se podrían realizar comparaciones de valores. Por eso, en el apartado anterior
se utilizó CIE-L*Cab*hab para presentar los resultados.
5.1 Tinción en revascularización pulpar
Todos los grupos mostraron diferencias de color significativas al finalizar los ensayos,
por lo que se confirma que los protocolos de revascularización propuestos tiñen de forma
evidente la dentina, rechazando así la primera hipótesis nula.
El efecto de la sangre, elemento esencial que tiene presencia en todo proceso de
revascularización para que ésta sea efectiva, se percibe como un factor influyente en todos
los grupos. Los protocolos de revascularización estudiados (TAP en dos visitas y Biodentine
en una) no mostraron diferencias significativas entre ellos. Este hecho da pie a afirmar que
el efecto de la sangre es el mismo sobre la corona, se emplee o no una barrera cervical con
Biodentine. El grupo de TAP sigue experimentando modificación de color después de
cambiar la TAP por sangre, lo que sugiere que la sangre puede afectar a la dentina ya teñida
por TAP. Este hecho concuerda con los resultados obtenidos por Shokouhinejad et al.
(2018), ya que observaron que, después de remover la TAP de los dientes y añadir sangre,
éstos experimentaban una ligera variación de color de magnitudes parecidas a las
experimentadas en el grupo donde se usó TAP de este estudio.
De la misma forma, se puede afirmar que la sangre también afecta a una dentina no teñida,
como ocurre en el grupo control y en el grupo Biodentine. Pese a teñirse en ambos grupos,
los mejores resultados obtenidos con Biodentine confirman su mejor capacidad de sellado
frente a IRM.
Otros estudios similares, donde también inyectaron sangre en los grupos control,
mostraron resultados parecidos. En un estudio con dientes de origen bovino, Yoldaş et al.
(2016) observaron tinción dental desde el las primeras 24 horas, la cual fue constante hasta
completar la última al año, cuyo valor de ∆𝐸𝐶ℎ∗ fue 16,71. Felman & Parashos (2013), en su
estudio con dientes extraídos de origen humano, observaron perdida de claridad (∆𝐿∗ -21,03)
a los 35 días, una ligera tendencia a color rojizo por el aumento en el eje a* y desaturación,
al igual que en el presente estudio.
Discusión
101
Estudios in vitro demostraron que la tinción de un diente por el efecto de la sangre se
debe a la acumulación de la molécula de hemoglobina u otras moléculas de hematina dentro
de los túbulos dentales [Marín et al., 1997]. En el estudio de Freccia & Peters (1982) se
comprobó que, al centrifugar las muestras dentales contaminadas con sangre en el interior
de sus conductos, permitió estimular la extravasación eritrocítica en los túbulos dentinales,
y con ello promover y acelerar la tinción de los dientes. En este estudio no se realizó dicho
procedimiento, ya que se trata de un grupo control, y el objetivo fue observar cómo afecta la
sangre por sí sola en la dentina de una forma más natural.
Los peores resultados fueron los obtenidos en la revascularización utilizando TAP. Como
la tinción obtenida fue significativamente superior a la del grupo de Biodentine, se puede
afirmar que el protocolo de revascularización pulpar propuesto en una sola visita realizado
con Biodentine, aunque genera tinción perceptible (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7), ésta es significativamente
menor que la ocasionada por el protocolo propuesto en dos visitas usando TAP.
Por otro lado, se puede concluir que el uso de TAP tiñe la dentina de forma similar a la
tinción ocasionado por sangre durante las primeras tres semanas. No obstante, la dentina
teñida por TAP es susceptible de seguir tiñéndose, debido al empeoramiento en los
resultados obtenido al cambiar el TAP por sangre.
Shokouhinejad et al. (2018) también observaron tinción tras usar TPA durante cuatro
semanas por encima de ∆𝐸𝐶ℎ∗ 25, lo que concuerda con los resultados del presente estudio,
donde se dejó tres semanas. Acortar la duración de TPA dentro del conducto no es sinónimo
de menos tinción, ya que Kim et al. (2010) dejaron TAP durante dos semanas, midiendo los
cambios de forma diaria y observaron desviaciones cromáticas similares a las de este estudio
(∆𝐸𝐶ℎ∗ 20). Sus especímenes mostraron, de forma similar, oscurecimiento y variación tonal
tendiendo a los verdes (∆𝐿∗ -20, a* -3,5). Sin embargo, la desviación en el eje b* fue diferente,
ya que observaron tonos más amarillentos.
Aunque la eficacia de TAP para la desinfección bacteriana es superior a la de otros
compuestos, la tinción que ésta genera en la dentina está bien documentada (Kahler & Rossi-
Fedele, 2016), concordando con los resultados de este estudio. El motivo por el que la acción
de la pasta antibiótica produce tinción no se conoce exactamente. La minociclina, un
derivado semisintético de la tetraciclina, ha sido considerada responsable de muchas
tinciones intrínsecas (Cheek & Heymann, 1999). Una posible hipótesis sería que la
tetraciclina puede quelar los iones de calcio e incorporarlos en la dentina. Con el tiempo y
Capítulo 5
102
como resultado de la exposición a la luz, se describe que el empeoramiento de la tinción es
causado probablemente por un producto de oxidación de la tetraciclina.
Varios autores han investigado la tinción que generan otros preparados de pastas
antibióticas. Kim et al. (2010) reportaron tinción después de usar TAP e informaron que la
minociclina, y no el ciprofloxacino o el metronidazol, fue la responsable. Santos et al.
(2017), en otro estudio similar, observaron que la TPA, conteniendo minociclina, teñía más
los dientes frente a otros grupos que no usaban este antibiótico. Akcay et al. (2014) también
quisieron comprobar la capacidad de tinción de varias mezclas de antibióticos y observaron
tinción en todos los grupos excepto cuando se utilizó hidróxido de calcio y TAP sin
minociclina.
Sin embargo, Dettwiler et al. (2016) en su reciente y amplio estudio, con un total 330
dientes bovinos y un total de 22 grupos diferentes, compararon diversas variables que pueden
ocasionar tinción dentro del diente, incluyendo mezclas de pastas antibióticas diferentes. Los
autores concluyeron que las pastas antibióticas sin tetraciclina no garantizan una estabilidad
de color de los dientes tratados.
Como se observa, no hay consenso a la hora de establecer la pasta antibiótica ideal para
que tiña menos el diente. En el presente estudio se decidió usar TPA, que contiene
minociclina, tetraciclina y ciprofloxacino, por ser las más usada.
En el grupo 2 se sellaron las entradas a los conductos con un material restaurador temporal
y, como fue difícil colocarlo, se introdujo previamente una bola de teflón. En este caso se
eligió IRM, por sus optimas cualidades fisicomecánicas [Prabhakar et al., 2017], y se volvió
a sellar con este cemento, después de cambiar la pasta por la sangre, para no alterar las
condiciones iniciales. Además, Jagdale et al. (2018) afirman en su reciente estudio, que los
cementos temporales bloquean físicamente los túbulos dentinales al ser usados en conjunto
con TAP. De esta forma, la tinción de los especímenes vendría ocasionada por la dentina
que entra en contacto directo con TAP, es decir, la que está debajo del LAC, y no tanto por
la dentina más coronal, que está en contacto el material sellador. Esto explicaría porque todas
las raíces de este grupo mostraban un elevado grado de tinción, independientemente de que
la corona se tiñese más o menos.
Después de observar los resultados de la revascularización propuesta en una visita, se
concluyó que Biodentine, en contacto con sangre, es un CSC bastante estable, ya que puede
prevenir que la dentina se tiña, aunque no evitarlo en su totalidad. En un estudio similar
Discusión
103
donde no inocularon sangre dentro de los conductos pero sí usaron el hipoclorito para
desinfectar, Beatty & Svec (2015) comprobaron tinción con Biodentine a la octava semana
(∆𝐸 ≈ 5). Los autores también observaron que el valor que más tuvo que ver con el cambio
de color fue la ∆𝑏∗, dato que entra en discordancia con el del presente grupo, que ha sido la
claridad ∆𝐿∗.
Existen pocos estudios donde se optaron por añadir sangre en contacto con Biodentine.
En un estudio similar con dientes humanos [Shokouhinejad et al., 2016], los autores
observaron diferencias de color al mes (∆𝐸 ≈ 7) y a los seis meses (∆𝐸 ≈ 10). En otro
estudio similar, también con dientes humanos, Ramos et al. (2016) obtuvieron algo menos
de tinción a las seis semanas (∆𝐸 ≈ 4), pero al año todas mostraban tinciones evidentes
(∆𝐸 ≈ 12). Comparando los resultados de estos dos estudios con los del presente, se puede
concluir que Biodentine, usado en contacto con sangre, inicia con niveles de tinción bajos y
comienzan a ser más evidente a partir del segundo mes.
El mecanismo exacto por el que los CSC causan tinción aún no se ha comprendido
exactamente. Ciertas hipótesis derivan de la presencia de metales pesados como hierro,
magnesio y bismuto en dichos cementos. Un posible mecanismo de tinción de las primeras
presentaciones de CSC, está relacionado con la oxidación del contenido de hierro que queda
en el material del conjunto, que pertenece a la fase de aluminoferrita de calcio del polvo
[Felman & Parashos, 2013]. Por otro lado, es sabido que tenían mayor capacidad de tinción
por incluir óxido de bismuto como radiopacificador. Cuando el óxido de bismuto
interactuaba con el colágeno, se convertía en un precipitado negro [Marciano et al., 2015].
Además, cuando se oxida el óxido de bismuto, su oxígeno se vuelve inestable, reacciona con
el dióxido de carbono en el aire y produce carbonato de bismuto, que causa la tinción [Kang
et al., 2015]. Del mismo modo, el óxido de bismuto expuesto a altas temperaturas o
irradiación de luz en un ambiente libre de oxígeno sufre una disociación produciendo
bismuto metálico y oxígeno [Sanz et al., 2006].
Por lo mencionado, en este estudio se escogió Biodentine: este cemento, aun presentando
óxido de hierro en bajas concentraciones, no contiene fase de aluminoferrita y, además,
incorpora oxido de circonio como radiopacificador, consiguiendo resultados más estéticos
frente a los CSC que tienen óxido de bismuto.
Pese a ello, en el grupo 3 existió cierta tinción evidente. Una posible explicación puede
deberse al efecto exacerbante de la sangre inoculada en el conducto. Según Shokouhinejad
Capítulo 5
104
et al. (2016), esta tinción puede deberse a la absorción y subsecuente hemólisis de eritrocitos
en el cemento. Biodentine, pese a tener mayor solubilidad que otros CSC, posee un tiempo
de fraguado bastante corto, lo que haría que comience a bloquear los componentes
sanguíneos más rápidamente, pero sin lograr su prevención total [Yoldaş et al., 2016].
Otra posible hipótesis podría estar relacionada con el hipoclorito usado como irrigante.
Por sí solo, está demostrado que no ejerce ningún efecto sobre el color de la dentina
[Koursoumis et al., 2014], pero cuando se usa en conjunto con un CSC, puede ocasionar
tinción. Keskin, et al. (2015) observaron que los CSC que tienen óxido de bismuto, obtenían
los valores más altos de tinción, lo cual se puede explicar por la precipitación oscura que
adquiere la solución de hipoclorito al reducirse a cloruro sódico, por la presencia del óxido
de bismuto. No obstante, los autores también observaron que Biodentine (sin óxido de
bismuto), aunque menos, también teñía la dentina, al igual que ocurre en este estudio. El
mecanismo que hace que Biodentine interaccione con el hipoclorito para provocar tinción
aún permanece desconocido.
Vallés et al. (2015) concluyeron que, utilizando Biodentine dentro de cavidades hechas
dentro de la corona, el diente mantenía su estabilidad de color durante el tiempo, a diferencia
de los resultados de este estudio. La diferencia principal entre los estudios, radica en que
aquí se usó Biodentine en contacto con sangre, previa irrigación con hipoclorito. Esto podría
demostrar que Biodentine, utilizado como material restaurador, por sí solo, no genera
tinción, pero en contacto con elementos presentes durante la revascularización pulpar, sí.
5.2 Blanqueamiento en revascularización pulpar
Todos los grupos que recibieron blanqueamiento mostraron recuperaciones de color
significativas, por lo que se confirma la efectividad de los agentes blanqueadores empleados
en las muestras teñidas tras los protocolos de revascularización pulpar propuestos,
rechazando así la segunda hipótesis nula. Además, estos blanqueamientos fueron
significativamente más efectivos en las muestras teñidas por TAP que en las teñidas por
Biodentine.
Los resultados también revelaron que esta recuperación de color fue clínicamente
perceptible (∆𝐸𝐶ℎ∗ > 3,7) si comparamos las diferencias de color post blanqueamiento con
el inicio de los experimentos (t0) y que, además, esas diferencias de color no fueron
Discusión
105
significativas entre ambos procesos de revascularización pulpar. No hay duda sobre la
efectividad de los agentes blanqueadores, pero si el objetivo es devolver el color a la
situación previa a la realización de la revascularización pulpar, parece que no se consigue en
su plenitud y que el resultado final es independiente de haber usado TAP o Biodentine.
Pese a la similitud de diferencia de color respecto al inicio mostrada por ambos grupos,
hay que destacar que ciertos especímenes del grupo 2 conservaban un halo de tinción en la
zona del tercio incisal más gingival (muestras 0, 1, 4 y 9 de la Figura 4.6). Como el
telespectroradiómetro tiene la capacidad de medir zonas muy pequeñas, puede que en la zona
donde el puntero tomaba la medición se haya reducido la tinción, pero esto no quiere decir
que fuese así en el 100% del diente. Por el contrario, en los grupos 1 y 3 se observó mayor
homogeneidad en el cambio de color.
Muy pocos autores han evaluado la efectividad de realizar blanqueamientos internos tras
el uso de TAP. En un estudio reciente, Iriboz et al. (2017) observaron blanqueamiento
coronal usando el mismo agente blanqueador que en este estudio (perborato de sodio),
independientemente de las mezclas de pastas antibióticas que se utilizaron. Los autores
también quisieron examinar si aumentaba la efectividad del blanqueamiento tras activar el
agente con ultrasonido y no obtuvieron mejores resultados. Santos et al. (2017), aplicaron
peróxido de carbamida, dentro y fuera de la corona teñida tras el uso de TAP, y obtuvieron
resultados positivos. Por último, Kirchhoff et al. (2015) en su estudio ex vivo con dientes de
origen humano, también observaron que el perborato sódico puede revertir el oscurecimiento
de piezas teñidas tras el uso de TAP.
Por otro lado, a día de hoy no existe ningún estudio in vitro donde se evalúe la capacidad
de recuperación del color de técnicas de blanqueamiento interno en una dentina teñida tras
el uso de Biodentine, por lo que al ser este estudio pionero al respecto, no se pueden realizar
comparaciones.
Uno de los problemas a los que hubo que enfrentarse de forma exclusiva en el grupo 2
fue la gran cantidad de dentina teñida, de tonos color café oscuro, y la profundidad que ésta
alcanzaba. En los especímenes que más profundidad de tinción presentaban se decidió
remover un poco de esta dentina, lo que podría suponer una corona más débil, como es el
ejemplo de la Figura 5.1.
Capítulo 5
106
Figura 5.1. Imágenes durante el proceso de remoción de TAP, de una muestra del grupo 2. A la izquierda a
trasluz, al inicio de la remoción, y a la derecha tomada con flash macro, una vez completada la remoción. Se
puede observar que aún queda bastante dentina teñida.
La TPA es un medicamento que posee alta capacidad de penetración en los túbulos
dentales. Ok, et al. (2015) concluyeron que, incluso utilizando sistemas de activación
ultrasónica de irrigantes, la TAP no se conseguía eliminar de forma completa de la dentina.
Berkhoff et al., (2014) llegaron a cuantificar que, después de irrigar con diferentes técnicas,
aproximadamente el 88% del TAP permaneció en las paredes de la dentina radicular a una
profundidad mínima de 350 μm. Esto podría explicar porque el grupo 2 obtuvo los mayores
valores de tinción.
A parte de su efecto sobre el color, la TAP puede tener otras consecuencias negativas.
Ruparel et al. (2012) descubrieron que la TAP, con o sin minociclina, tiene efectos
perjudiciales sobre la supervivencia de las células madre, con menos del 20% de viabilidad.
En otro estudio se descubrió que las pastas antibióticas degradan el colágeno superficial y
desmineralizan la dentina radicular (Yassen et al., 2013). Por todo esto, la aplicación de
pastas antibióticas debería limitarse solo a casos donde el control de la infección no se haya
podido resolver por otra vía.
Marciano et al. (2015) observaron al microscopio electrónico migración de partículas de
cementos dentro de la dentina al ser colocados en contacto con ésta. Existen dos propuestas
Discusión
107
que podrían usarse para prevenir la tinción ocasionada por dicha migración, las cuales se
fundamentan en bloquear los túbulos dentales para prevenir que entren restos de material en
ellos, aunque para ambas es necesario realizar más estudios.
En primer lugar, Parsons et al. (2001) proponen la hipótesis de que la capa de barrillo
puede bloquear lo túbulos dentinarios y, con ello, prevenir la entrada de las partículas de
sangre/medicamentos dentro y ocasionar tinción. En este estudio no se ha hecho mucho
hincapié en eliminar completamente la capa de barrillo dentinario, ya que solamente se ha
irrigado con hipoclorito, por lo que podría ser un beneficio. Mención aparte tiene la posible
relación de esta capa con el fracaso en la desinfección [Torabinejad et al., 2002].
La segunda hipótesis preventiva sería usar adhesivo previo a la incorporación de TPA y
CSC. Autores como Kim et al. (2010) y, más recientemente, Shokouhinejadet al. (2018),
evaluaron esta hipótesis preventiva, mostrando que el agente adhesivo de dentina puede
reducir significativamente el cambio general de color, pero no evitarlo. La aplicación de
adhesivo disminuiría no solo la interacción entre antibiótico/dentina, sino también entre y
óxido de bismuto/colágeno y bloquearía la entrada de eritrocitos en los túbulos dentinarios.
Por otro lado, Santos et al. (2017), observaron que el uso de adhesivo no previene la tinción
en su estudio sobre tinción de materiales usados en endodoncia regenerativa. Con todo,
puede existir cierta preocupación sobre el efecto tóxico de diferentes adhesivos sobre las
células madre, especialmente en sus formas no polimerizadas [Trubiani et al., 2010].
Realizar blanqueamientos dentales cuando una dentina está teñida tras haber realizado
una revascularización pulpar es algo que no se ha investigado mucho, aunque en el presente
trabajo se ha demostrado su efectividad. En su reciente estudio, Küçükekenci et al. (2018)
realizaron blanqueamientos después de usar varios combinados de pastas antibióticas
durante tres semanas. Sus resultados discrepan de los de este estudio, ya que los autores
observaron que la diferencia de color seguía incrementándose después de realizar
blanqueamientos, concluyendo la ineficacia de estos. Una posible ventaja podría ser, por un
lado, que en el presente estudio se utilizó un agente blanqueador más potente (peróxido de
hidrógeno al 50%, hidróxido amónico al 0,4% y perborato de sodio monohidratado al 15%),
frente al otro estudio que usó peróxido de hidrógeno al 35% y láser Nd-YAG) y, por otro
lado, que se dejó actuar durante más tiempo (tres semanas, frente a doce días).
Desde otro punto de vista, se ha observado como dichos procedimientos pueden afectar a
algunas de las propiedades fisicomecánicas del cemento usado como barrera cervical.
Capítulo 5
108
Keskin et al. (2018) observaron que la aplicación de perborato de sodio y peróxido de
hidrógeno redujo la resistencia a la compresión de ProRoot wMTA, MTA Plus, NeoMTA
Plus y Biodentine. Kucukkaya et al. (2018) demostraron que los agentes blanqueadores con
mayor concentración indujeron el deterioro de la superficie del cemento y afectaron
negativamente la resistencia de la unión de la resina compuesta a Biodentine, de forma que
recomiendan usar una mezcla de perborato de sodio con agua o a concentraciones más bajas,
como H2O2 al 3%.
Si se tienen en cuenta estas situaciones, y que los blanqueamientos internos pueden estar
asociados a la aparición de reabsorciones externas radiculares (Dahl & Pallesen, 2003),
podría afirmarse que este tratamiento sólo debe realizarse cuando exista una discrepancia de
color de gran magnitud con respecto a los dientes adyacentes. Además, su eficacia a largo
plazo no es tan elevada, ya que, en muchas ocasiones, podría suceder que el diente perdiera
el efecto del blanqueamiento con el tiempo y, en ese caso, sería necesario recibir otras
sesiones.
Belobrov & Parashos (2011) presentaron un caso donde contemplaron una opción más
conservadora para reducir la tinción del diente teñida, observando una notable mejora
únicamente con la eliminación del MTA teñido colocado como barrera cervical. Jang et al.
(2013) quisieron evaluar esto en su estudio in vitro y confirmaron que el hecho de remover
el MTA teñido contribuyó más a reducir la tinción de los dientes que los propios
blanqueamientos. De aquí se podría proponer que, en dientes teñidos tras realizar una
revascularización pulpar donde se ha usado Biodentine u otro CSC como barrera cervical,
podría realizarse una primera sesión donde solo se elimine la parte del cemento teñido y
colocar más cemento si la cantidad removida fuese excesiva.
109
Capítulo 6
CONCLUSIONES
De los resultados obtenidos se puede concluir que:
La sangre produce alteraciones de color de forma perceptible en técnicas de
revascularización pulpar.
La TAP usada como medicamento intraconducto en revascularización pulpar en dos
visitas ocasionó variación cromática en la dentina de forma clínicamente perceptible
y estadísticamente significativa respecto a la situación inicial y que la presencia de
sangre tuvo un efecto negativo sobre la dentina teñida por TPA. Gracias a la
implementación de una técnica colorimétrica experimental basada en tele-
espectroradiometría, se observó que la claridad (∆𝐿∗) fue el parámetro que más
influyó en el cambio de color, oscureciendo los dientes significativamente de forma
gradual y progresiva. El croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ ) fue el segundo parámetro que más aportó,
provocando un descenso en la intensidad cromática de los dientes. El tono (∆ℎ𝑎𝑏) no
mostró variación.
El uso de Biodentine ocasionó variación cromática en la dentina de forma
clínicamente perceptible desde las primeras semanas de su uso, alcanzando los
mayores valores a partir del segundo mes. La claridad (∆𝐿∗) fue el parámetro que
más aportó al cambio de color. Ésta experimentó un oscurecimiento justo después de
la colocación de Biodentine y sangre y permaneció constante hasta el segundo mes,
que volvió a experimentar una decaída hasta su nivel máximo.
La tinción ocasionada por el protocolo de revascularización pulpar propuesto en una
visita usando Biodentine es significativamente menor que el propuesto en dos visitas
usando TPA como medicamento intraconducto.
Capítulo 6
110
La técnica de blanqueamiento interno con peróxido de hidrógeno al 50%, hidróxido
amónico al 0,4% y perborato de sodio monohidratado al 15% fue igualmente efectiva
en las tinciones ocasionadas por las dos técnicas de revascularización. La claridad
(∆𝐿∗) fue el parámetro que más se redujo para ambos protocolos; El croma (∆𝐶𝑎𝑏∗ )
finalizó con valores similares para ambos grupos, con un incremento significativo
cuando se usó TAP.
111
Capítulo 7
RECOMENDACIONES Y FUTURAS LÍNEAS DE
INVESTIGACIÓN
Este trabajo pretende describir un modo de actuación en casos donde se realiza el
tratamiento de revascularización pulpar, con el objetivo de causar la mínima tinción posible
en el diente.
El uso de pastas antibióticas tiñe de forma muy evidente la dentina después de su uso.
Una posible línea de actuación para lograr la desinfección podría consistir en primera
instancia en irrigar con hipoclorito y usar dispositivos de activación de éste, junto con la
colocación de hidróxido de calcio como medicamento intraconducto, por sus optimas
cualidades antibacterianas y su baja capacidad de tinción. Si con este procedimiento no se
lograse controlar la infección, en una segunda cita se podría usar la TPA, avisando siempre
al paciente del probable efecto adverso que tendrá sobre el color del diente.
En este contexto, se considera necesario seguir investigando sobre métodos de
desinfección alternativos a las pastas antibióticas, como puede ser el uso de irrigantes
combinados con dispositivos capaces de activarlos para aumentar su potencial. Estos
dispositivos, que utilizan energía sónica, ultrasónica e incluso láser, son capaces de realizar
una irrigación segura y efectiva, lo cual puede favorecer a decantarse por los protocolos de
revascularización pulpar propuestos en una sola visita.
Una buena opción para realizar el sellado cervical tras realizar una revascularización
pulpar puede ser Biodentine. El hecho de que no contenga fase de aluminoferrita e incorpore
oxido de circonio como radiopacificador en lugar de óxido de bario, le hace ser más estable
frente a otros CSC, sin embargo, no evita totalmente que el diente se tiña.
Capítulo 7
112
Por este motivo, es preciso realizar más estudios colorimétricos donde se compruebe la
capacidad de tinción de otros CSC colocados como barrera cervical en contacto con dentina
y para conseguir que el ensayo sea más real, es necesario colocar sangre en contacto íntimo
con el CSC y la dentina ya que, como se ha comprobado, la sangre afecta a ambos. Si con
otros cementos no se consigue lograr la prevención total del cambio de color, es necesario
investigar en la creación de nuevos cementos con la capacidad principal de que sean estables
en contacto con sangre.
A su vez, existen otras opciones de endodoncia regenerativa, alternativas a la
revascularización pulpar, que no requieren del uso de sangre y aún están en vías de
desarrollo. Por un lado, la terapia con células madre postnatales usando armazones
inyectables obtiene las células madre de la piel, la mucosa bucal, la grasa o el hueso y las
inyecta en el conducto con la ayuda de hidrogel utilizado como andamio. Por otro lado, la
terapia utilizando trasplantes pulpares introduce en el conducto células madre cultivadas in
vitro en láminas, sin necesidad de ningún armazón externo. Hasta la fecha solo hay un
estudio colorimétrico utilizando TAP en endodoncias regenerativas usando hidrogel y
ninguno con trasplantes pulpares fabricados in vitro, por lo que es necesario realizar más
estudios colorimétricos con estas dos terapias alternativas y, a su vez, desarrollar más su
efectividad y facilitar su uso.
Como protocolo de actuación frente a una pieza tratada de revascularización pulpar que
se haya teñido al cabo del tiempo, se podría proponer la realización de una primera sesión
donde solamente se elimine la parte del cemento teñida, y se coloque más cemento, si la
cantidad removida fuese excesiva. En caso de que se haya usado TAP la tinción en la dentina
suele ser bastante profunda y adquiere una tonalidad café oscuro. Una eliminación de dicha
dentina, conllevaría el debilitamiento de la corona, pero se apreciaría cierta mejoría.
Si, tras esa primera sesión no se ha logrado reducir la tinción a niveles aceptables, un
agente formado por la mezcla de peróxido de hidrógeno, hidróxido amónico, y perborato de
sodio podría usarse para realizar un blanqueamiento interno y devolver al diente un color
homogéneo, bastante parecido al que tenía. Si se ha usado TAP, el color no se recuperaría
de forma homogénea por toda la superficie de la corona, ya que, en la zona más gingival del
tercio cervical, por estar más próxima a la TPA, puede permanecer un halo de dentina teñida
más rebelde a su efecto.
Recomendaciones y futuras líneas de investigación
113
Para prevenir la tinción, se puede valorar la opción de sellar los túbulos dentinarios con
adhesivo o no remover la capa de barrillo dentinario en su totalidad. No obstante, se
necesitan más estudios para evaluar el perjuicio que estas opciones podrían conllevar sobre
una pieza tratada de revascularización pulpar.
Pese al buen resultado obtenido con los agentes blanqueadores peróxido de hidrógeno al
50%, hidróxido amónico al 0,4% y perborato de sodio monohidratado al 15%, es necesario
realizar más estudios colorimétricos in vitro empleando otros preparados. Estos nuevos
estudios podrían ir encaminados a verificar el efecto de blanquear dientes teñidas tras haber
realizado revascularización pulpar usando Biodentine (ya que el presente estudio es pionero
al respecto) u otros CSC con otros agentes blanqueadores distintos.
Del mismo modo, es preciso estudiar más en profundidad los posibles efectos nocivos
que pueden tener los agentes blanqueadores en los dientes tratadas de revascularización
pulpar.
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![HACIA UNA CLASIFICACIÓN DEL UTILLAJE COLORIMÉTRICO ... · [DUBOSCQ y MENE, 1868], tuvo lugar la "presentación pública oficial" del colo- rímetro de Duboscq, el instrumento colorimétrico](https://static.fdocuments.co/doc/165x107/5eb66ff7a6cb8b7cfc4ee657/hacia-una-clasificacin-del-utillaje-colorimtrico-duboscq-y-mene-1868.jpg)
