Ensayo clínico para evaluar la efectividad de una intervención de salud móvil para reducir síntomas

depresivos en personas con diabetes o hipertensión en el Perú

Estudio

Lena Brandt, MACoordinadora del proyecto

322 millones de personas en el mundo sufren de depresió n

(OMS 2017)

Solo 25% de personas con algún trastorno mental

accede a tratamiento en países de renta media y

baja [2]

6.4% de peruanos sufrirá de depresión mayor en algún

momento de su vida [1]

[3]

[4]

La salud mental: un tema (aún) pendiente en el Perú

21.8% de la carga de enfermedad en el Perú se debe a

trastornos neuropsiquiátricos [5]

Solo 3% del presupuesto del sector salud se asignaba a salud mental. 98% además a 3

instituciones psiquiátricas de Lima [6]

Vínculo entre la depresión y las enfermedades crónicas

DiabetesHipertensión

DiabetesHipertensión

Causa

Progresión

Manejo y control

Riesgo de mortalidad

La diabetes y la hipertensión incrementan hasta 3 veces el riesgo de padecer de depresión [6-7]

El riesgo de mortalidad es 2.3 veces mayor para los pacientes con depresión y diabetes [11]

La depresión aumenta el riesgo de:• desarrollar complicaciones asociadas a la diabetes

[7-8]

• desarrollar enfermedades cardiovasculares en pacientes con hipertensión [9]

La depresión influye en una baja adherencia al tratamiento y un pobre auto-cuidado en los pacientes [10]

DepresiónDepresión

Una supersíntesis del problema

¿Qué puede servir?

Tratamientos efectivos, apoyados por tecnología, que ayuden a que estas

personas a reducir sus síntomas depresivos.

• Alta comorbilidad

• Consecuencias en el progreso de la enfermedad y la adherencia al tratamiento

Dificultad del sistema de salud •No siempre detecta estos casos o les brinda atención

•No cuenta con recursos suficientes (humanos y económicos)

Depresión + Diabetes

Depresión + Hipertensión

El estudio CONEMO está conducido por la Red LATIN MH: La Red de Tratamiento e Innovación en Salud Mental de América Latina

La Red agrupa a investigadores de Universidade de Sao Paulo, Brasil Northwestern University, Chicago, EEUU CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas – Universidad Peruana

Cayetano Heredia, Lima, Perú London School of Higiene and Tropical Medicine / Kings College, UK

Financiamiento: National Institute of Mental Health (NIMH), EEUU

Duración: 5 años (2013-2018)

La Red LATIN-MH

Objetivo Principal del Estudio CONEMO

Evaluar la efectividad de CONEMO (Control Emocional), en comparación con la atención estándar, en la reducción de síntomas depresivos en personas con

hipertensión y/o diabetes, 3 meses después de su inclusión.

Objetivos Secundarios

Evaluar la efectividad de CONEMO (en la reducción de síntomas depresivos) 6 meses después de su inclusión en el estudio.

Evaluar la efectividad de CONEMO, comparada con la atención estándar de salud, en la mejora (a) de la funcionalidad y discapacidad, (b) la calidad de vida, (c) la adherencia a la medicación para diabetes o hipertensión, y (d) el nivel de actividad diaria, en personas con hipertensión o

diabetes, a los 3 y 6 meses después de su inclusión en el estudio

El “Sistema CONEMO”

¿Qué es CONEMO?

Base teórica = Modelo psicológico de activación de conducta: Empuja a la persona a realizar actividades que puedan

resultar en sentimientos positivos y motivación por hacer otras cosas como primer paso para mejorar el estado de ánimo.

Frecuencia de uso: 3 veces por semana por 6 semanas

Actividades:1.Actividades placenteras2.Actividades saludables3.Tareas y deberes

El programa CONEMO (Control Emocional): Una intervención psico-educacional de baja intensidad para reducir

síntomas de depresión en personas con diabetes y/o hipertensión instalada en celulares inteligentes

App CONEMO – Sesiones (1)

Texto Vídeos Preguntas Respuestas

App CONEMO – Sesiones (2)

Retro-alimentación

Valoración de actividades realizadas

El aplicativo CONEMO – Otras funciones

Sesiones recibidas

Apoyo tecnológico Instrucciones

Acompañ amiento de las Enfermeras

Todos los participantes (en grupo intervención) están acompañados por una enfermera, encargada de:

entrenar a los participantes en el uso del app y del celular, monitorear su progreso a través de una página web interconectada

con cada teléfono

Plataforma de Monitoreo de las Enfermeras

realizar llamadas telefónicas para ayudar al paciente en caso de dificultades

Diseñ o del Estudio

Diseño del Estudio: Ensayo clínico aleatorizado individualmente

Duración del Trabajo de Campo Enero 2017 – Marzo 2018 (14 meses)

Muestra 432 pacientes incluidos (≈ 216 grupo de intervención, ≈ 216 grupo de control)

Criterios de Inclusión: Tener diabetes y/o hipertensión Presentar síntomas de depresión clínicamente relevantes (PHQ-9 ≥ 10) Saber/poder leer en castellano en la pantalla del teléfono Tener ≥ 21 años NO presentar riesgo suicida moderado o alto

Diseñ o del Estudio

Ámbito del Estudio

El estudio se realiza en establecimientos de salud del sector público :

Hospitales del Hospitales MINSA Servicios de Endocrinología y Cardiología

Centros de Atención Primaria de ESSALUD Programa de Adulto Mayor

100% del reclutamiento completado (432 personas enrolados)

92% de las personas en el grupo de intervención terminó intervención (4% siguen activos y 4% suspendieron el tratamiento)

81% de seguimientos de 3 meses aplicados (15,5% pendiente, 3,5% pérdida)

35% de seguimientos de 6 meses aplicados (62% pendiente, 3% pérdida)

Estado del Trabajo de Campo

2 Estudios Piloto (consecutivos)

En el Hospital Nacional Cayetano Heredia (MINSA) N = 16 Tamizaje en el servicio Endocrinología (y luego Cardiología) 1 Enfermera contratada

En dos Centros de Atención Primaria (EsSalud) N = 17 Tamizaje en el programa del adulto mayor / sala de espera 6 Enfermeras del sistema

Experiencias de los Estudios Piloto

Número de personas… TotalNúmero de

Personas en el HNCH

Número de Personas en JJ Rodríguez

Lazo

Número de Personas en

CAP San Isidro

…a las que nos aproximamos 577 218 107 252

…que respondió el cuestionario pre-tamizaje* 514 185 101 228

…que respondió el tamizaje de depresión 287 122 46 119

…que cumplió con criterios de inclusión 66 30 17 19

…que aceptó participar del estudio 45 21 12 12

…que inició la intervención 33 16 7 10

…que terminó la intervención y realizó el cuestionario de seguimiento post-intervención

30 15 6 9

…que terminó la intervención antes de la finalización del programa

1 0 0 1

…que no volvió para el cuestionario de seguimiento post-intervención

2 1 1 0

Resultados

1. Reclutamiento

=> 23% mostró síntomas depresivos clínicamente relevantes (de personas que respondieron tamizaje de depresión)

=> 6% de aproximados entra al estudio

N = 31

Resultados2. Depresión

N = 29 personas

Satisfacción: 100% recomendaría CONEMO a otra persona para que lo usara, lo cual es un indicador de la satisfacción con la intervención.

Beneficio percibido: El 93% siente que CONEMO ayudó a mejorar su salud emocional y el 34% que ayudó a mejorar su salud física.

Facilidad de uso: La mayoría de participantes (72%) reporta haber tenido alguna dificultad en el uso, pero 52% sólo los sintió al inicio del estudio, pero que con la práctica lograron aprender usarlo.

Resultados

3. Evaluación CONEMO

Acompañamiento en persona Varios estudios muestran mejores efectos y mejor adherencia cuando

una intervención tecnológica va acompañado por una persona “real” Los participantes sintieron que había “alguien atrás” que estaba

interesado en ellos

Task-Shifting Entrenamiento; 3 meses, una vez a la semana Personal no especializado podría realizar esta tarea en el programa

CONEMO

PERO:…

Resultados4. Enfermeras (1)

Trabajando con enfermeras del sistema: CONEMO no fue incorporado en su programación CONEMO fue una tarea adicional La mayoría ya estaba sobrecargado Presión por mantener el trabajo (producción vs. contratos a corto

plazo) No obstante, 2 de 6 estaban motivados y se tomaron el tiempo, pero

tenían condiciones un poco diferentes

RCT: Se contrataba enfermeras para poder realizar el estudio de efectividad

Resultados4. Enfermeras (2)

¿Cómo se podría implementar algo así de manera sostenible? Contratar una enfermera dedicada exclusivamente a este programa Incorporar CONEMO como parte de la programación de las

enfermeras Aumentar el enfoque interdisciplinario y la atención integral, sobre

todo en los hospitales

¿Qué se necesitaría? Políticas públicas a favor de un cambio en esta dirección Recursos dirigidos a programas de salud mental Disposición de los servicios para implementar algo diferente

Políticas públicas

CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Cró nicasUniversidad Peruana Cayetano Heredia

Av. Armendáriz 497, Miraflores, Teléfono: 01 241 6978

Lena Brandtlena.brandt.l@upch.pe

[1] Fabián Fiestas y Marina Piazza. Prevalencia de vida y edad de inicio de trastornos mentales en el Perú urbano: Resultados del estudio mundial de salud mental, 2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica vol.31 n.1 Lima Jan./Mar. 2014

[2] Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, Gasquet I, Kovess V, Lepine JP, et al. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA 2004;291(21):2581-90.

[3] World Health Organization. Depression and Other Common Mental Disorders: Global Health Estimates. Geneva: World Health Organization; 2017. License: CC BY-NC-SA, 3.0 IGO.

Literatura (1)

[4] 2. Dewey, C. A stunning map of depression rates around the world. Washington Post, November 07, 2013. Encontrado en: https://www.washingtonpost.com/news/worldviews/wp/2013/11/07/a-stunning-map-of-depression-rates-around-the-world/?utm_term=.f125d1c81b13

[5] World Health Organization. Integrating mental health into primary care: a global perspective. Geneva: WHO; 2008.

[6] Jonas BS, Franks P, Ingram DD. Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension? Longitudinal evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow-up Study. Archives of family medicine 1997;6(1):43-9

Literatura (2)

[7] Andreoulakis E, Hyphantis T, Kandylis D, Iacovides A. Depression in diabetes mellitus: a comprehensive review. Hippokratia 2012;16(3):205-14.

[8] McKellar JD, Humphreys K, Piette JD. Depression increases diabetes symptoms by complicating patients' self-care adherence. Diabetes Educ 2004;30(3):485-92.

[9] Scalco AZ, Scalco MZ, Azul JB, Lotufo Neto F. Hypertension and depression. Clinics 2005;60(3):241-50.

[10] Cantón E, Domingo A. Diabetes insulinodependiente y depresión: Análisis de la investigación reciente Liberabit 2008;14:41-8.

[11] Gonzalez JS, Fisher L, Polonsky WH. Depression in diabetes: have we been missing something important? Diabetes Care 2011;34(1):236-9

Literatura (3)