EPIDEMIOLOGA

Casos y controles

Estudios epidemiolgicos

El objetivo final es determinar indicadores de ocurrencia de enfermedades lo ms reales posibles.

Clasificacin de los Estudios Por la intervencin del investigador Observacionales Experimentales

Clasificacin de los Estudios Por la comparacin de grupos Descriptivos

Analticos

Clasificacin de los Estudios Por los cortes o mediciones que se realizan:Transversales Longitudinales

Retrospectivos

Tipo de Estudios EpidemiolgicosAsignacin controlada del factor de Exposicin Asignacin no controlada del factor de exposicin

Experimental

Cuasi experimental

Observacional

Tipo de Estudios EpidemiolgicosAsignacin controlada del factor de Exposicin Cuasi experimentalAsignacin aleatoria Sin asignacin aleatoria

Experimental

Ensayos de laboratorio

Ensayo clnico

Ensayo de campo

Ensayos comunitarios

Tipo de Estudios EpidemiolgicosAsignacin no controlada del factor de Exposicin Observacionales

Descriptivo

Analticos A partir del efecto Casos y controles A partir de la exposicin Cohorte

Serie de casos

Ecolgicos

Transversales

Teora de los Opuestos

Espectro de los diseos de investigacinProfundidadDescontrol Historia de vida (anamn esis) Estudio de casos (clnicos) Estudio de grupos o subgrups (casustica) Estudio Ecolgico Estudio de corte Transver sal

GeneralidadControl

Real Artificial

Totalizado Fragme ntado

Abierto

Estudio de casos y controles

Estudio de cohorte

Experime ntacin

Simulacin o modelaje

Cerrado

Estudios epidemiolgicos Los estudios experimentales y cuasi experimentales seran mejores que los de cohorte, que a su vez tendran mayor validez que los de casos y controles, que valdran ms que las pesquisas transversales y los estudios ecolgicos.

Estudios de cohorte Son los nicos capaces de abordar hiptesis etiolgicas produciendo estimaciones de incidencia. El trmino cohorte designaba unidades del ejrcito romano que posean equipamiento y uniformes homogneos.

Estudios de casos y controles Representan una estrategia muestral, en la que de manera caracterstica se selecciona a la poblacin en estudio con base en la presencia (caso) o ausencia (control o referente) del evento de inters.

Diferencias de Casos y controles y CohortesCohortes Se inician seleccionando a los sujetos que inicialemente no estan enfermos y se clasifican segn la exposicin a los factoresCasos y Controles Se inician identificando a los sujetos basandose en la presencia o ausencia de la enfermedad y se determina la exposicin previa a los factores de riesgo

Casos y controles. AntecedentesJohn Snow (siglo XIX)Lane Claytin (1926) Cornfield, y Mantel y Haenszel (50) Miettinen (70)

Epidemia de cleraFactores reproductivos y cncer de mama Cncer de pulmn, mama y cervix Estimabilidad y estimacin en estudios de casos control

Diseo de Casos y ControlesConcepto: Diseo de investigacin que implica la identificacin de individuos con (casos) y sin (controles) una enfermedad o condicin particular.

Diseo de Casos y Controles La prevalencia de exposicin a un factor se determina en cada grupo y se compara. Si la prevalencia de exposicin entre casos y controles es diferente, entonces puede inferirse que la exposicin puede estar asociada a una aparicin aumentada o disminuida del resultado de inters.

Diseo de casos y controles Para abordar asociaciones etiolgicas con enfermedades raras, de baja incidencia, cuando la realizacin de estudios de cohorte es obviamente inviable. Consiste en la inversa del estudio de cohorte.

Diseo de casos y controles Se inicia por los enfermos identificados, establece controles (sujetos comparables a los casos pero reconocidamente no enfermos) para ellos, y retrospectivamente busca conocer los niveles de exposicin al factor de riesgo supuesto.

Diseo de casos y controles No es capaz de producir medidas de la ocurrencia de enfermedades, porque no utiliza denominadores poblacionales. Permite solamente estimar una medida de asociacin tipo proporcionalidad denominada odds ratio (razn de momios) que se aproxima al riesgo relativo en el caso de enfermedades de baja incidencia.

Diseo de casos y controles Los datos producidos por este tipo de diseo deben ser analizados con mucha cautela, debido a su acentuada vulnerabilidad a diversos tipos de sesgo: Problema de la memorizacin selectiva del evento supuestamente causal. Seleccin de casos y controles.

Casos y controles Son longitudinales porque se realizan varias mediciones durante la exposin Son retrospectivos porque se va del efecto o enfermedad hacia la causa Pueden ser tambien prospectivos si se realiza de una cohorte anidada.

Casos y Controles. Ventajas Es til el diseo en problemas de salud poco frecuentes Indicados para el estudio de enfermedades con un largo periodo de latencia Suelen exigir menos tiempo y ser menos costosos que los estudios de cohorte Relativamente ms sencillos Caracterizan simultneamente los efectos de una variedad de posibles factores de riesgo del problema de salud que se estudia

Casos y controles. Ventajas No es necesario esperar mucho tiempo para conocer la respuesta Requiere de menor nmero de sujetos en quienes se puede profundizar Estima cercanamente el riesgo relativo verdadero, si se cumplen los principios de representatividad, simultaneidad y homogeneidad

Casos y controles. Desventajas El riesgo o la incidencia de la enfermedad no se puede medir directamente, porque los grupos estn determinados no por su naturaleza sino por los criterios de seleccin de los investigadores Si el problema de salud en estudio es muy prevalente (mayor de 5%) la razn de momios no ofrece una estimacin confiable del riesgo relativo

Casos y controles. Desventajas No sirven para determinar otros posibles efectos de una exposicin sobre la salud, porque se ocupan de un solo resultado Inapropiados cuando la enfermedad bajo estudio se mide en forma continua.

Casos y controles. Desventajas (sesgos) La poblacin en riesgo a menudo no est definida Los casos seleccionados por el investigador se obtienen a partir de una reserva disponible Es difcil asegurar la comparabilidad de factores de riesgo poco frecuentes

Casos y controles. Desventajas (sesgos) Pueden generar frecuentemente sesgos de informacin, debido a que la exposicin se mide, se reconstruye o se cuantifica, despus del desarrollo de la enfermedad Se puede introducir un sesgo de seleccin, si la exposicin de inters determina diferencialmente la seleccin de los casos y los controles

Casos y controles. DiseoCAECA CAECACAP S NCA

NNCO

COECOECausa

CO

Efecto

Direccin de la investigacinInicio de la investigacin

Casos y controles. Fuente de obtencin de casos Casos incidentes con perodos de exposicin o latencia prolongados (asociacin entre infeccin por virus de papiloma humano y cncer cervical) Casos prevalentes con perodos de exposicin prolongados (gen BC y cncer de mama)

Casos y controles. Fuente de obtencin de casos Casos incidentes y perodos de exposicin muy cortos (brote de intoxicacin alimentaria) Casos prevalentes (mesotelioma y exposicin al asbesto) Casos o controles fallecidos

Definicin y seleccin de los casos1. Tener la definicin de caso con crieterios bien especficos 2. La definicin de caso debe esteblecerse de tal modo que no existan ambiguedades sobre los tipos y las fases de la enfermedad a incluir o excluir en el estudio 3. Deben de incluirse unicamente aquellos para los cuales existe una posibilidad razonable de que la enfermedad haya sido producida por la exposicin a estudio

Casos incidentes o casos prevalentes Casos incidentes: casos nuevos Casos prevalentes: Casos nuevos y anteriores El principal inconveniente de utilizar prevalentes es que los pacientes con una duracin prolongada de la enfermedad tienden a estar sobrerrepresentados debido a que, por definicin, todos aquellos con una corta duracin desaparecen del conjunto de casos prevalentes por recuperacin o muerte

Casos incidentes o casos prevalentes Los casos prevalentes pueden no ser representativos de todos los casos, cuando algunos pacientes se han trasladado de institucin o a otra ciudad La memoria de acontecimientos pasados es mejor en los recin diagnosticados a los que llevan tiempo Puede ser dificil el establecer la fecha exacta de inicio de la enfermedad

Definicin de los Controles Deben de reunir todos los criterios de elegibilidad definidos para los casos a excepcin de la enfermedad Descartar la presencia de enfermedad en los controles elegidos

Casos y controles. Seleccin Deben ser seleccionados de la misma base poblacional de donde se originaron los casos Deben ser seleccionados independientemente de su condicin de expuestos o no expuestos para garantizar que representen adecuadamente a la poblacin base

Casos y controles. Seleccin La probabilidad de seleccin para los controles debe ser proporcional al tiempo que el sujeto permaneci elegible para desarrollar el evento o enfermedad en estudio En la seleccin de los controles se debe evitar, en la medida de lo posible, los factores de confusin

Casos y controles. Seleccin La medicin de variables debe ser comparable entre los casos y los controles

Casos y controles. Fuentes de obtencin Con base poblacional Controles vecindarios Controles hospitalarios Controles seleccionados aleatoriamente de nmeros telefnicos Controles con otras enfermedades de un registro poblacional Controles de amigos o familiares Controles obtenidos del registro de mortalidad

Fuente de los controles Los controles deben representar la poblacin de la cual se toman los casos Deben proporcionar una estimacin de la prevalencia de la exposicin en la poblacin de la cual proceden los casos ( sesgo de seleccin) En un estudio de caso-control anidado es relativamente sencillo asegurar que los casos y controles proceden de la misma poblacin Los controles deben de elegirse aleatoriamente entre los miembros sin la enfermedad

Formas para eleccin de casos y controles (pareamiento) Tener un marco muestral de los sujetos no enfermos Pueden elegirse entre las personas prximas al caso, tales como amigos y parientes Gentes del vecindario Mismo hospital Se pueden utilizar ms de un grupo control, lo cual potencia los resultados

Relacin optima control-caso Aceptable relacin 1 : 1 Recomendable no mayor de 4: 1

Pareamiento Pareamiento individual: uno o ms controles se eligen para cada caso en base a la similitud respecto a determinadas caractersticas diferentes de la exposicin en estudio El pareamiento se debe limitar a factores de confusin y no se realice para la exposicin a estudio

Casos y controles. Variantes del diseoTipo de estudio Representatividad Casos Caso - cohorte Caso caso Casos y controles anidados en una cohorte Casos y controles con base poblacional Casos hospitalarios y controles con base poblacional Casos hospitalarios y controles vecindarios Casos y controles hospitalarios S Azar S Controles S Azar S Asegurada Asegurada Asegurada Definitiva Definitiva Definitiva Simultaneidad Homogeneidad

Azar No

S S, siempre que se obtengan de un marco muestral No No

Posible Desconocida

Posible Desconocida

No No

Desconocida Desconocida

Desconocida Desconocida

Esquema de muestreo para controles con casos incidentes en una corte

Casos nuevos de enfermedad

Inicialmente A riesgo ( sin enf)

Actualmente A riesgo

An a riesgo ( Sin la enfermedad)

Tiempo 1

Determinacin de las exposiciones

Asegurar que la informacin no est sesgada Definicin clara de caso y control Reducir al mnimo el sesgo del observador Cuidar el sesgo de memoria en los entrevistados

Casos y controles. Estimacin del riesgo relativo La razn de tasas de incidencia es la mejor medida de riesgo La razn incidencia acumulada es una buena medida para conocer en trminos relativos lo que aumenta o disminuye dicho riesgo en presencia o ausencia de cierta exposicin o condicin Razn de momios, estimador del riesgo relativo

Anlisis estadsticoEstudios no apareados 1. Construir una tabla que muestre la frecuencia de las variables de inters por separado para casos y controles Total Expuestos No expuestosCasosControle sa

b

n1

cm1 mo

dN

no

Total

Anlisis Comparacin de medidas de incidencia en los expuestos respecto a los no expuestos da lugar a tres indicadores: 1. Razn de riesgos 2. Odds ratio (razn de momios) 3. Razn de tazas

Clculo de la Odds (razn) Como en los estudios control no es posible incidencia, se recurre al odds Odds de exposicin en a/b Odds de exposicin en = c/d de casos y estimarse la clculo de la

los casos =los controles

Odds ( de exposicin) ratio= Odss de casos= a/b

Casos y controles con base poblacional Objetivo: Evaluar la calidad del Programa de Deteccin Oportuna de Cncer Cervical en el rea metropolitana de la ciudad de Mxico

Material y mtodos: Casos y controles con base poblacional. Seleccin de 513 casos de Cacu de 8 hospitales del rea metropolitana de la ciudad de Mxico y 1007 mujeres seleccionadas de un muestreo aleatorio de 6220 viviendas de la ciudad de Mxico

Casos y controles con base poblacional En teora: La muestra de estudio se obtuvo a partir de la poblacin de la que se obtienen todos los casos incidentes Los controles se eligieron aleatoriamente entre los miembros de la misma poblacin sin la enfermedad Aun cuando los casos se identificaron en 8 hospitales es razonable suponer que representan los casos en el rea geopoltica de estudio

Casos y controles con base poblacional Resultados El PDOC en la ciudad de Mxico carece de efecto (RM= 0.95; IC 95% 0.76 1.19) El PCDO en la ciudad de Mxico tiene un efecto si las mujeres asisten sin sntomas ginecolgicos (RM = 0.51; IC 95% 0.39 0.67)

Casos y controles. Estudio de caso cohorte Objetivo: Investigar si las caractersticas antropomtricas se relacionan con cncer de prstata (CP)

Material y mtodos: Estudio de cohorte con una medicin basal en 1986 de 58279 hombres entre 55 69 aos. Despus de 6.3 aos de seguimiento, analizaron 681 casos de CP y 1565 miembros de la subcohorte. Se excluy a hombres con medidas antropomtricas incompletas

Casos y controles. Estudio de caso cohorte Exposicin: Se estim el ndice de composicin corporal a la edad de 20 aos en relacin con la medicin basal

Resultados: El ndice de masa corporal (IMC) no se asoci significativamente con cncer de prstata. Sujetos con IMC a los 20 aos < 19 fueron categorizados como referencia. Con IMC entre 19-20, la RM fue de 1.06; entre 21-22 fue de 1.09; entre 23 y 24, de 1.39 y, finalmente, IMC > 25 tuvo una RM de 1.33. La tendencia de riesgo, sin embargo, fue significativa (p=0.02)

Casos y controles. Estudio de caso cohorte Conclusiones: Los hallazgos sugieren que el IMC en adultos jvenes puede ejercer un efecto sobre el riesgo posterior de cncer de prstata

Casos y controles anidados en una cohorte Objetivo: Evaluar la posible asociacin entre infeccin por Helicobacter pylori y cncer de estmago en una cohorte de 5,908 hombres japoneses estadounidenses en Hawaii

Periodo de estudio 1967 1970

Banco de sueros Alcuotas obtenidas en cada sujeto al inicio del estudio

Casos y controles anidados en una cohorte Nmero de casos reportados en 1989: 109 casos de cncer gstrico diagnosticados histopatolgicamente 20 aos despus

Exposicin: Presencia de anticuerpos Helicobacter pylori IgG a

Casos y controles anidados en una cohorte Seleccin de controles: Muestreo aleatorio pereado por edad

Resultados: 94% de prevalencia en casos 76% de prevalencia en controles RM = 6.0; IC 95% 2.1 17.3

Conclusiones: Infeccin con H. Pylori se asocia estrechamente a un incremento de riesgo de cncer gstrico

Estudio de caso - caso Antecedentes: La intuicin y diversos estudios con limitaciones metodolgicas sugieren que eventos de mximo estrs y enojo preceden inmediatamente al desarrollo de un infarto agudo del miocardio (IAM)

Material y mtodos: Entrevista a 1,623 sujetos, en promedio cuatro das despus de un infarto agudo del miocardio

Estudio de caso - caso Exposicin: 1. Caractersticas del evento clnico 2. Frecuencia de enejo y estrs durante el ao previo 3. Intensidad del enojo, estrs y otros factores desencadenantes26 horas antes del IAM 4. Enojo fue cuantificada con una escala de estrs (autorreporte de siete niveles) 5. Consumo de aspirina

Estudio de caso - caso Diseo: Caso caso, mediante comparacin de la ocurrencia de enojo intenso dos horas previas a la ocurrencia del IAM en relacin con dos autocontroles (self matched) pareados

Estudio de caso - caso Resultados: La razn de momios de IAM dos horas despus de un episodio de enejo fue: RM = 2.3; IC 95% 1.7 3.2 Uso regular de aspirina tuvo un menor riesgo (RM = 1.4; IC 95% 0.8 2.6) que los no usuarios (RM 2.9; IC 95% = 2.0 4.1; p< 0.05)

Conclusiones: Episodios de mximo estrs y enojo son capaces de desencadenar un evento de IAM, pero la aspirina puede reducir este riesgo

Anlisis clsico de un estudio de casos y controles no pareado para evaluar razzn de momiosExposicin SCasos Control es Total

No bd m0

Total n1n0 N

ac m1

Casos: sujetos que desarrollaron el evento (enfermedad) Controles: sujetos que no desarrollaron el evento

Resultado: Prevalencia de exposicin en los casos: a/n1 Prevalencia de exposicin en los controles: c/n0 Momios de exposicin en los casos: a/b Momios de exposicin en los controles: c/d Razn de momios (RM): a*d / b*c

Anlisis clsico de un estudio de casos y controles no pareado para evaluar razzn de momios

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