766 Med Clin (Barc) 2003;121(20):766-71 18

El término dispepsia se refiere a un con-junto de síntomas, como dolor epigástrico,saciedad posprandial, plenitud o disten-sión epigástrica, náuseas, vómitos o piro-sis, en relación o no con la ingesta, quese suponen originados en el tracto diges-tivo superior1. Los casos que presentanúnicamente síntomas como pirosis y re-gurgitación, altamente indicativos de en-fermedad por reflujo, deben considerarseaparte, si bien en muchas ocasiones ladiferenciación inicial entre dispepsia y re-flujo no es clara por el acusado solapa-miento de síntomas. En la dispepsia lacuestión básica es distinguir entre dispep-sia funcional y orgánica. Esta última inclu-ye principalmente la enfermedad ulcero-sa, la neoplasia gástrica y algunos casosde enfermedad por reflujo gastroesofágicoque cursan con síntomas de tipo dispep-sia. La frecuencia de cada uno de estosdiagnósticos varía entre las distintas se-ries, variaciones que se atribuyen a dife-rencias entre las poblaciones estudiadas,como la edad, el consumo de antiinflama-torios no esteroideos o la prevalencia dehábitos tóxicos y de infección por Helico-bacter pylori2,3.La prevalencia de dispepsia en la pobla-ción general es elevada, así como la tasade frecuentación por este motivo, tantoen atención primaria como en la consultaespecializada. Esto condiciona que seaun problema sanitario importante, con unelevado coste económico, ya que ocasio-na bajas laborales, interfiere en la calidadde vida y genera un considerable gastoen visitas, pruebas diagnósticas y consu-mo de fármacos4-8.Aunque es indudable que la prueba diag-nóstica de referencia para el diagnósticode dispepsia es la endoscopia, ésta esuna técnica invasiva, de precio no des-preciable y que en más de la mitad delos casos (dispepsia funcional y enferme-dad por reflujo sin esofagitis) resulta nor-mal o bien sólo muestra lesiones inespe-cíficas9. Por ello, numerosos grupos sehan planteado pasos previos de selecciónde los candidatos más idóneos para la rea-lización de endoscopia; las escalas más

ORIGINALES

Estudio prospectivo de un modelo clínicopredictivo de dispepsia orgánicaMercè Barenysa, Rosa Rotaa, Víctor Morenob, Rosa Villafafilac, InmaculadaGarcía-Bayod, Águeda Abada, Joan M.V. Ponse y Josep M. Piquéf

aUnitat de Digestiu. Hospital de Viladecans. Viladecans. Barcelona. bInstitut Català d’Oncologia. Barcelona. cCAP Viladecans II. Viladecans. Barcelona. dCAP Gavà II. Gavà. Barcelona. eAgència d’Avaluació i Tecnologia Mèdica. Barcelona. fHospital Clínic. Barcelona. España.

Este trabajo se ha realizado con el apoyo económico de la beca FIS 99/1016 y de la beca de la Sociedad Catalana de Digestología año 1998.

Correspondencia: M. Barenys de Lacha.Unidad de Digestivo. Hospital de Viladecans.Avda. de Gavà, 38. 08840 Viladecans. Barcelona. España.Correo electrónico: mbarenys@hv.scs.es

Recibido el 2-12-2002; aceptado para su publicación el 23-4-2003.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Los modelos predictivos basados en un conjunto de síntomas pueden serútiles para seleccionar a los pacientes con dispepsia candidatos a endoscopia. Un estudio pre-vio realizado por gastroenterólogos obtuvo tres escalas de síntomas con alto valor predictivopara dispepsia orgánica, úlcera péptica y esofagitis. El objetivo del presente estudio fue validarde forma prospectiva la reproducibilidad de dichos modelos al ser utilizados por médicos deatención primaria o por otros gastroenterólogos.PACIENTES Y MÉTODO: Estudio clínico prospectivo en 230 pacientes del área del hospital de Vila-decans (120 de atención primaria y 110 de consulta de gastroenterología) a los que se apli-caron las tres escalas a validar. Posteriormente se realizó una endoscopia que clasificó a lospacientes en dispepsia orgánica (úlcera, esofagitis, cáncer) o funcional. La capacidad discrimi-nante para dispepsia orgánica, úlcera y esofagitis del médico de primaria y del gastroenterólogoal aplicar cada una de las escalas se calculó mediante el estadístico c.RESULTADOS: Las capacidades discriminantes fueron 0,75 y 0,82 para dispepsia orgánica, 0,78y 0,86 para úlcera, y 0,78 y 0,82 para esofagitis, para médicos de atención primaria y paragastroenterólogos, respectivamente. El punto de corte óptimo para discriminar dispepsia orgá-nica, el que combina la mayor sensibilidad con la mayor especificidad, subió de 6 a 7 puntosen esta validación con respecto al estudio inicial.CONCLUSIONES: La confirmación de la reproducibilidad y transferibilidad de un modelo predictivosencillo de dispepsia orgánica abre la posibilidad de utilizar este tipo de instrumentos paraconseguir un abordaje más eficiente de la dispepsia.

Palabras clave: Dispepsia. Modelos predictivos de síntomas.

Prospective validation of a clinical scoring system for the diagnosis of organicdyspepsia

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Predictive symptomatic scoring models have been proposed to selectpatients with dyspepsia, who may be candidates to endoscopy. In a previous study performedby gastroentrologists from our group, we obtained three scales of symptoms to predict organicdyspepsia, peptic ulcer and esophagitis, respectively. Here we analyze the reproducibility ofthose scoring models of symptoms when used either by other gastroenterologists or generalpractitioners.PATIENTS AND METHOD: It was a clinical prospective study of 230 patients from the Viladecanshospital area (120 from primary healthcare and 110 from the gastroenterologist’s consulta-tion). The three validation scales were performed in each patient. Then, we performed a diag-nostic gastroscopy which allowed to classify patients into those with organic dyspepsia (ulcer,esophagitis, cancer) or those with functional dyspepsia. We calculated the overall predictive ac-curacy for the gastroenterologist and the general practitioner and for the three diagnoses (orga-nic dyspepsia, ulcer or esophagitis) using the C statistic.RESULTS: Discriminative capacities were 0.75 and 0.82 for organic dyspepsia, 0.78 and 0.86for ulcer disease, and 0.78 and 0.82 for esophagitis, for the general practitioner and the gas-troenterologist, respectively. In this validation study, the best cut-off value, namely the onecombining good sensitivity and specificity, was found to be 7.CONCLUSIONS: A correct predictive capacity of the symptomatic score models when used by othergastroenterologists or by primary healthcare practioners confirms its reproducibility and transfe-rability. The use of predictive symptomatic score models in everyday clinical practice can allowto rationalize the referral for endoscopy in our local setting.

Key words: Dyspepsia. Score models. Predictions.

51.548

utilizadas son la de intensidad de sínto-mas, o más recientemente, las pruebas noinvasivas de detección de Helicobacter.Basándose únicamente en la evaluaciónclínica del facultativo, la precisión diag-nóstica para enfermedad orgánica en lospacientes con dispepsia es baja, del or-den del 50-57% para el médico de aten-ción primaria10-13 y del 57-70% para elespecialista11,14, si bien algunos autoresno han detectado diferencias en la capa-cidad predictiva entre especialistas y mé-dicos de atención primaria13. El solapa-miento de los síntomas entre las diferentescausas de dispepsia es notable y, aun-que la precisión del juicio clínico aisladopara un determinado diagnóstico es baja,mejora cuando únicamente se intenta di-ferenciar entre dispepsia orgánica y fun-cional7,14.Para mejorar la precisión diagnóstica deljuicio clínico, numerosos grupos han ela-borado modelos predictivos estructura-dos que combinan síntomas de dispep-sia. El objetivo suele ser detectar a lospacientes con bajo riesgo de padecer dis-pepsia orgánica que pudieran ser trata-dos de forma segura sin necesidad deendoscopia. Varios de estos cuestionariostienen muy buena capacidad discrimi-nante, con sensibilidades altas que osci-lan entre el 70 y el 84%14-22, pero la reali-dad es que, aunque se suelen utilizar enel medio en que se han desarrollado, nose han implantado de forma generaliza-da, probablemente porque se duda de sucapacidad predictiva, de su transferibili-dad a otros países o ámbitos diferentes oporque su utilización se considera com-

pleja. Los principales modelos predictivosdescritos se detallan en la tabla 1. Recientemente nuestro grupo ha elaboradomediante análisis multivariante tres mo-delos predictivos sencillos para dispepsiaorgánica, enfermedad ulcerosa y esofagi-tis, a partir del análisis de 501 pacientesatendidos por síntomas dispépticos en laconsulta externa de gastroenterología delHospital de Viladecans14. Estos modelos,construidos con pocas variables, todasellas clínicas, mostraron una elevada ca-pacidad discriminante en el ámbito dondefueron desarrollados, y en la validación in-terna, llevada a cabo por método estadís-tico de remuestreo bootstrap, se confirmósu solidez. Sin embargo, para aconsejar suutilización generalizada en cualquier ámbi-to sanitario, y especialmente en atenciónprimaria, es necesario realizar una valida-ción específica prospectiva, ya que sehan descrito pérdidas significativas en lacapacidad predictiva cuando se transfie-ren a otro medio modelos elaborados encontextos hospitalarios20,23-25.El objetivo del presente estudio fue vali-dar prospectivamente la capacidad discri-minante de estos modelos de dispepsiaorgánica, esofagitis y enfermedad ulcero-sa, tanto en el ámbito de la medicina pri-maria como en el de las consultas de gas-troenterología. Los objetivos secundariosfueron analizar la concordancia entre gas-troenterólogos y médicos de atención pri-maria en la recogida de los diferentesítems del cuestionario y evaluar la capaci-dad predictiva para cada una de las trescategorías diagnósticas de una prueba deinfección por H. pylori.

MétodoSe diseñó un estudio prospectivo en el área del Hos-pital Comarcal de Viladecans, en la provincia de Bar-celona, y durante 11 meses se incluyó a pacientesconsecutivos de 18 a 85 años que consultaron pordispepsia en dos centros de atención primaria de di-cha área. Diez de los médicos de familia de estoscentros participaron en el estudio de validación (gru-po A), y los médicos de familia restantes, ante la sos-pecha clínica de dispepsia, remitieron a los pacientesa la consulta de 3 gastroenterólogos de zona adscri-tos al hospital (grupo B). El algoritmo de inclusión depacientes se refleja en la figura 1.Se utilizó la definición amplia de dispepsia de Collinet al1, que incluye a los pacientes con pirosis, si biense excluyó a los pacientes cuyos únicos síntomas eranpirosis y/o regurgitación, lo cual es altamente indicati-vo de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Portratarse de un estudio que evalúa el valor predictivode los síntomas para el diagnóstico de dispepsia nose excluyeron los casos con síntomas de alarma clí-nica.En primer lugar, los médicos de atención primaria enel grupo A o los gastroenterólogos en el grupo B reali-zaban una visita clínica que incluía una exploraciónfísica básica y una anamnesis sobre síntomas de dis-pepsia, hábitos de vida, consumo de tabaco, alcoholo antiinflamatorios no esteroideos y síntomas de alar-ma clínica indicativos de enfermedad maligna. Conestos datos se completaba una hoja llamada cuestio-nario clínico (QC-1) que contenía las tres escalas desíntomas a validar. En la tabla 2 se muestran las va-riables que componen cada una de las tres escalascon las correspondientes puntuaciones para cadadiagnóstico. La metodología de la obtención de di-chas escalas se describió en extenso en un artículoprevio14.A continuación, y en el plazo máximo de 10 días, seremitía al paciente para una gastroscopia diagnósticacon toma de biopsia con objeto de realizar un pruebarápida de ureasa de infección por Helicobacter. Laendoscopia clasificó a los pacientes en dispepsia fun-cional, que incluye los casos con endoscopia normal,hernia hiatal no complicada, menos de cinco erosio-nes gástricas y las duodenitis no erosivas, y dispepsiaorgánica, que incluye: a) úlcera gástrica o duodenalactiva y cicatrizada, y las gastritis o duodenitis erosi-vas extensas; b) todos los grados de esofagitis, y c)neoplasia esofágica o gástrica. Por otra parte, la prue-ba rápida de la ureasa clasificó a los pacientes en in-

BARENYS M, ET AL. ESTUDIO PROSPECTIVO DE UN MODELO CLÍNICO PREDICTIVO DE DISPEPSIA ORGÁNICA

19 Med Clin (Barc) 2003;121(20):766-71 767

TABLA 1

Principales modelos predictivos de dispepsia orgánica descritos hasta la actualidad

Autores Año País/ciudad Diseño Variables incluidas Otras características

Mann et al15 1983 Inglaterra/Southampton Predecir enfermedad grave Edad, vómitos, sexo, tabaquismo, historia Validado prospectivamente36

(úlcera, cáncer o reflujo previa de úlcera, historia de hernia hiatal Sensibilidad: 97%complicado)

Crean et al22 1987 Inglaterra/Glasgow Predecir úlcera Sexo, historia larga, vómitos, dolor síntoma Estadístico c: 0,84principal, cíclico, epigástrico y calma con la ingesta y nocturno, regurgitaciones ácidas, flatulencia, anorexia, tabaquismo, pirosis e historia familiar de úlcera

Talley et al17 1987 Australia/Sydney Predecir dispepsia orgánica Dolor que calma con la ingesta, intenso, Sensibilidad: 94%(úlcera + litiasis biliar) nocturno, vómitos, pérdida de peso y edad Especificidad: 57%

Marrero et al16 1990 Inglaterra/Londres Predecir dispepsia orgánica Dolor que calma con ingesta, dolor nocturno, Sensibilidad: 88%(úlcera + cáncer) consumo de alcohol, historia previa

de úlcera, historia familiar de úlceraJohannesen21 1990 Noruega/Trondheim Predecir dispepsia orgánica Dolor que calma con ingesta, edad > 40 años, Sensibilidad: 70%

(úlcera + reflujo + cáncer) historia previa de úlcera, sexo, dolor Especificidad: 70%nocturno, dolor por cerezas

Adang et al19 1996 Holanda/Maastricht Predecir dispepsia orgánica Sexo, tiempo de evolución de la dispepsia, Estadístico c para (úlcera + reflujo + cáncer) historia ulcerosa previa, ausencia de dolor dispepsia orgánica: 0,63

en hipocondrio izquierdo Estadístico c para úlcera: 0,85

Estadístico c para reflujo: 0,77

Barenys et al14 2000 España/Barcelona Predecir dispepsia orgánica Edad > 40, sexo, tabaco, alcohol, AINE, Estadístico c para (úlcera + reflujo + cáncer) dolor que calma con la ingesta, dolor cíclico, dispepsia orgánica: 0,79

pirosis grave, pirosis severa, ritmo Estadístico c para úlcera: deposicional normal, IMC > 25 kg/m2 0,85e historia ulcerosa previa Estadístico c para reflujo:

0,82

AINE: antiinflamatorio no esteroideo; IMC: índice de masa corporal.

fectados o no infectados. En los pacientes del grupoA, el endoscopista-gastroenterólogo realizaba una visi-ta médica antes de efectuar la endoscopia y tambiénrellenaba las escalas de síntomas en otra hoja similarllamada QC-2. La comparación de las hojas de QC-1 yQC-2 en los pacientes del grupo A permitió realizar elanálisis de concordancia de las diferentes variables.En el estudio previo, para cada uno de los modelospredictivos se escogió un punto de corte óptimo queaunara buena especificidad y buena sensibilidad, pri-mando esta última. En el presente estudio se utilizóla misma metodología y, agrupando cada uno de lospuntos de corte del modelo con sus correspondientessensibilidad y especificidad, se construyó una curvaROC y se calculó el área bajo la curva ROC o estadís-

tico c como medida de la capacidad discriminante decada modelo predictivo de síntomas. La capacidaddiscriminante de la prueba de Helicobacter para dis-pepsia orgánica, úlcera y esofagitis también se evaluómediante el estadístico c. Un estadístico c de 1 indi-ca capacidad de discriminación perfecta y, si es de0,5 equivale al azar. La principal utilidad del estadís-tico c es que evalúa la capacidad discriminante glo-bal de una determinada prueba y permite comparardiferentes pruebas entre sí26. Se ha calculado el in-tervalo de confianza del 95% para el estadístico c apartir de los límites empíricos de 1.000 muestras conreemplazo según el método bootstrap. Las caracterís-ticas discriminantes de los diferentes modelos pre-dictivos originales se detallan en la tabla 3.

El proyecto fue aprobado por el Comité Ético y de In-vestigación Clínica del Hospital de Viladecans y lospacientes aceptaron su participación tras la firma delconsentimiento informado.

Resultados

Se incluyó a 230 pacientes, 120 en aten-ción primaria (grupo A) y 110 en la con-sulta de gastroenterología (grupo B). Deellos, 27 del grupo A y 6 del grupo B noacudieron a la endoscopia y fueron ex-cluidos del análisis. Doce de los casos te-nían síntomas de alarma, 4 del grupo A y8 del grupo B. El modelo inicial asignabaestos casos directamente al grupo de dis-pepsia orgánica, candidato a endoscopia.Sólo en un caso del grupo A se confirmóel diagnóstico de neoplasia. Estos 12 ca-sos también se excluyeron para el análi-sis de validación. Por tanto, finalmente89 casos formaron el grupo A y 96 casosel grupo B. Para el análisis de la capaci-dad discriminante de los modelos en elcontexto hospitalario se combinaron los96 casos del grupo B con 73 del grupo Apara los que el gastroenterólogo repitió lasegunda entrevista (esta repetición no sehizo en 16 casos). En estos 73 casos seanalizó la concordancia entre médicos deatención primaria y gastroenterólogos enlos diferentes ítems del cuestionario.Un 39% eran varones, la mediana deedad fue de 43 años y un 58,7% teníamenos de 45 años. La prevalencia dedispepsia funcional fue del 56,2% en elgrupo A y del 58,3% en el grupo B. Loscasos de dispepsia orgánica en el grupoA correspondieron a enfermedad ulcero-sa (15,8%), esofagitis (27%) y neoplasia(1%). En el grupo B un 12,2% se diag-nosticó de enfermedad ulcerosa, un29,2% de esofagitis y no se detectó nin-guna neoplasia. El 64% de los pacientesestaban infectados por H. pylori (un 65%en el grupo A y el 63% en el grupo B).No se observaron diferencias significati-vas entre los pacientes del grupo A y Ben cuanto a características demográficas,prevalencia de los diferentes diagnósticoso tasa de infección por H. pylori.Los resultados de la validación evidencia-ron una ligera pérdida de capacidad pre-dictiva de los modelos de úlcera y esofa-gitis y dispepsia orgánica en el ámbito dela atención primaria en comparación conel estudio previo14, mientras que la capa-cidad discriminante para los tres diag-nósticos se mantuvo o incluso mejoró li-geramente en el ámbito de las consultasde gastroenterología (tabla 4). La capaci-dad discriminante de los modelos, medi-da por el estadístico c, fue siempre supe-rior a 0,75 para el ámbito de atenciónprimaria y superior al 0,82 para el ámbitode gastroenterología. Las capacidadespredictivas de las tres escalas se compa-ran en las figuras 2-4 para los dos con-textos.

BARENYS M, ET AL. ESTUDIO PROSPECTIVO DE UN MODELO CLÍNICO PREDICTIVO DE DISPEPSIA ORGÁNICA

768 Med Clin (Barc) 2003;121(20):766-71 20

TABLA 2

Variables y su puntuación para cada modelo predictivo propuesto

Modelo Úlcera Esofagitis Dispepsia orgánica

Edad > 40 años 1 1Sexo varón 1 2 2Sobrepeso (IMC > 25) 1 1Ritmo deposicional normal 1 1Consumo alcohol > 30 g/día 1 1 1Consumo tabaco > 10 cigarrillos/día 1 1AINE > 2 días/semana 2 1 2Dolor epigástrico cíclico 1 1Alivio del dolor con ingesta 2 1 2Presencia de pirosis 2 2Pirosis diaria 2 2Pirosis intensa 1 1Historia previa de úlcera 2 2

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IMC: índice de masa corporal.

TABLA 3

Puntos de corte óptimos de cada modelo y sus características discriminantes en el trabajo previo de elaboración de los modelos

Modelo S E VPP VPN Estadístico c

Dispepsia orgánica 0,85 0,60 0,63 0,83 0,78punto de corte 6

Úlcera péptica, punto de corte 3 0,79 0,74 0,57 0,89 0,79

Esofagitis,punto de corte 6 0,80 0,75 0,59 0,89 0,82

S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Fig. 1. Algoritmo de inclusión de pacientes en el estudio.

10 médicosde atención primaria (grupo A)

Escalas en QC-1

3 consultasde digestivo (grupo B)

Escalas en QC-1

Paciente con dispepsia en atención primaria

QC-1frente a

gastroscopia

Curvas ROCEstadístico c de los

modelos para el médicode primaria

Concordancia de variablesentre médico de primaria

y digestólogo

QC-1frente a

gastroscopia

Curvas ROCEstadístico c de los

modelos para eldigestólogo

Grupo B

Grupo A

Unidad de EndoscopiaGrupo A: digestólogo repite escalas en QC-2 y realiza gastroscopiaGrupo B: sólo gastroscopia

Análisisestadístico

QC-1frente aQC-2

A fin de seleccionar el punto de corte óp-timo para cada diagnóstico se escogió elque aunara una buena sensibilidad y es-pecificidad, primando la sensibilidad. Enla tabla 4 se observa la idoneidad del

punto de corte del modelo predictivo deesofagitis y úlcera, que se mantiene en 6y 3, respectivamente, y se observa la ne-cesidad de subir el punto de corte delmodelo de dispepsia orgánica a 7, ya queeste punto de corte mantiene una buenasensibilidad mejora notablemente la es-pecificidad con respecto al nivel 6 defini-do en el estudio previo (mayor reducciónde endoscopias sin pérdidas relevantesen la capacidad diagnóstica).La concordancia en la recogida de ítemsdel cuestionario entre el médico de aten-ción primaria y el gastroenterólogo fuebuena para la mayoría de las variables, aexcepción de más del 40% de casos dis-cordantes en las respuestas sobre la in-tensidad de la pirosis y sobre la periodici-dad del dolor (tabla 5).Las capacidad discriminante de la prue-ba de H. pylori fue 0,62 y 0,61 para dispepsia orgánica, 0,66 y 0,63 para úl-cera y 0,58 y 0,60 para esofagitis para el médico de atención primaria y para el gastroenterólogo, respectivamente (ta-bla 6).

BARENYS M, ET AL. ESTUDIO PROSPECTIVO DE UN MODELO CLÍNICO PREDICTIVO DE DISPEPSIA ORGÁNICA

21 Med Clin (Barc) 2003;121(20):766-71 769

TABLA 4

Resultados de la validación por médicos de atención primaria y gastroenterólogos

Modelo S E VPP VPN Estadístico c (IC del 95%)

Atención primariaDispepsia orgánica

Punto de corte 6 0,97 0,31 0,52 0,94 0,75 (0,63-0,84)Punto de corte 7 0,82 0,49 0,55 0,78

Úlcera pépticaPunto de corte 3 0,93 0,35 0,30 0,94 0,78 (0,64-0,91)Punto de corte 4 0,79 0,62 0,38 0,91

EsofagitisPunto de corte 6 0,82 0,62 0,56 0,86 0,78 (0,67-0,87)

Gastroenterológo Dispepsia orgánica

Punto de corte 6 0,93 0,61 0,65 0,92 0,82 (0,76-0,88)Punto de corte 7 0,82 0,69 0,68 0,84

Úlcera pépticaPunto de corte 3 0,88 0,67 0,40 0,96 0,86 (0,78-0,93)Punto de corte 4 0,67 0,85 0,53 0,91

EsofagitisPunto de corte 6 0,83 0,76 0,69 0,87 0,82 (0,76-0,89)

S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

TABLA 5

Concordancia diagnóstica entreespecialista y médico de atenciónprimaria en las diferentes variables de las escalas de síntomas

Variable Concordancia (%)

Edad > 40 años 98Sexo varón 100Sobrepeso 100Ritmo deposicional normal 70Ingesta alcohol > 30 g/día 96Consumo tabaco 91

> 10 cigarrillos/díaConsumo habitual de AINE 89Dolor cíclico 55Alivio del dolor con la ingesta 72Pirosis 84Frecuencia de la pirosis 75Intensidad de la pirosis 57Historia de úlcera previa 84

AINE: antinflamatorios no esteroideos.

TABLA 6

Capacidades predictivas de Helicobacter pylori para los diferentes diagnósticos en atención primaria y en consulta de gastroenterología

Modelo S E VPP VPN Estadístico c

Atención primariaDispepsia orgánica 0,77 0,45 0,54 0,70 0,62Úlcera péptica 0,92 0,45 0,36 0,95 0,66Esofagitis 0,73 0,45 0,47 0,70 0,58

Gastroenterólogo Dispepsia orgánica 0,74 0,47 0,53 0,70 0,61Úlcera péptica 0,93 0,47 0,30 0,96 0,63Esofagitis 0,71 0,47 0,48 0,72 0,60

S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Fig. 2. Curva ROC para el modelo de dispepsia orgánica. ABC: área bajo la cur-va.

Fig. 3. Curva ROC para el modelo de úlcera gastroduodenal. ABC: área bajo lacurva.

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sens

ibili

dad

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1-Especificidad

Úlcera péptica

Gastroenterólogo ABC: 0,86Primaria ABC: 0,78

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sens

ibili

dad

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1-Especificidad

Dispepsia orgánica

Gastroenterólogo ABC: 0,82Primaria ABC: 0,75

Discusión

En este trabajo de validación hemos po-dido comprobar que los modelos de dis-pepsia orgánica, úlcera y esofagitis cons-truidos en un estudio previo tienen unabuena capacidad predictiva, tanto en elcontexto de atención primaria como enlas consultas especializadas de gastroen-terología. Si bien es cierto que se han ob-servado ligeras pérdidas de capacidadpredictiva respecto a la validación internarealizada con los datos que permitió ge-nerar los modelos, éstas no son significa-tivas y la capacidad discriminante siguesiendo buena, con valores del estadísticoc siempre superiores a 0,75. Esto de-muestra su transferibilidad a otros espe-cialistas y a médicos de atención prima-ria de nuestro medio y hace que puedaaconsejarse su utilización como forma deselección de los mejores candidatos aendoscopia.Son varios los autores que han sometidosus modelos predictivos a diversos proce-sos de validación, con diferentes resulta-dos Horrocks y De Dombal10 consiguieronreproducir sus resultados en poblacionesa poca distancia geográfica. El modelo deotro grupo inglés elaborado por Mann etal15 fue validado de forma prospectiva enel mismo medio por Holdstock et al27 conbuenos resultados, aunque no se demos-tró buena transferibilidad al aplicarlo enpoblación nórdica23. Tampoco se demos-tró transferible el cuestionario escocésGladys28 para predecir enfermedad ulce-rosa, al implementarlo en población nór-dica danesa24 o sueca29. En estos análisisde validación las causas de no transferi-bilidad que se señalan son: diferentes ti-pos de poblaciones analizadas con dife-

rentes prevalencias de enfermedad orgá-nica, diferencias en los sistemas de reco-gidas de síntomas (entrevista, cuestionariopor corrreo), diferencias en los métodosde análisis estadístico y probablementediferencias consustanciales con la prácti-ca médica y la forma de percibir o referirlos pacientes sus síntomas en distintospaíses.Un grupo danés con amplia experienciaen este tema también ha desaconsejado lautilización de los modelos predictivos ba-sados en síntomas, argumentando pérdidade capacidad predictiva al transferirlos20.Los autores atribuyeron esta pérdida a di-ferencias en el tipo de población; es decir,modelos elaborados en población de dis-pepsia referenciada se intentan aplicar enatención primaria con una población dedispepsia no seleccionada20.En el presente estudio la validación se harealizado en el mismo ámbito geográficodonde se construyó la escala inicial. Qui-zá cabe explicar la buena reproducibili-dad obtenida de los modelos predictivosde síntomas y, por tanto, su transferibili-dad porque no han existido grandes dife-rencias en las prevalencias de las diver-sas categorías diagnósticas entre el grupodel estudio inicial y los grupos de valida-ción (prevalencia de dispepsia orgánicaen el estudio inicial del 45 frente al 42%y el 40% en los grupos de validación deconsulta especializada y de atención pri-maria del presente estudio, respectiva-mente).Sin embargo, hay otra posible explicacióna la buena reproduciblidad obtenida, y esque la mayoría de las variables incluidasen esta escala, como edad, sexo, consu-mo de tabaco, alcohol y antiinflamatoriosno esteroideos, historia ulcerosa previa y

sobrepeso (tabla 2), son variables cuanti-tativas o dicotómicas que no requiereninterpretación y, por tanto, no experimen-tan variaciones al ser recogidas por dife-rentes profesionales o en diferentes ám-bitos, en comparación con las incluidasen otras escalas en las que en un eleva-do porcentaje de variables precisaban deuna cierta interpretación por parte delmédico o del propio paciente. De hecho,las pocas variables incluidas en nuestraescala que precisaban cierta interpreta-ción, como la medición de la intensidadde la pirosis, así como las característicasdel dolor, se mostraron menos reproduci-bles en el estudio de concordancia.En este estudio tampoco hemos halladodiferencias relevantes de prevalencia deenfermedad orgánica entre población deatención primaria y la población que acu-de a la consulta especializada. La simili-tud de las dos poblaciones analizadas enlos grupos A y B probablemente se debea que, actualmente, muchos médicos deatención primaria disponen de sistemasde acceso libre a endoscopia y, gracias aello, diagnostican y tratan a los pacientescon dispepsia sin remitirlos al especialista.Este aspecto obviaría las diferencias refe-ridas por otros autores entre poblacionesde dispépticos entre atención primaria yespecializada.A diferencia de otros autores que afirmanque los modelos de síntomas sí son útilespara diferenciar entre dispepsia orgánicay funcional, pero no para predecir un de-terminado diagnóstico7, nuestros resulta-dos indican que los modelos propuestostienen utilidad tanto para determinar si elpaciente tendrá o no lesiones orgánicasen la endoscopia como para predecir undeterminado diagnóstico.En este estudio de validación se confir-ma, al igual que en el estudio inicial, laescasa capacidad discriminante de unaprueba de H. pylori para el diagnósticode dispepsia en nuestro medio.Pensamos que, inicialmente, el modelo aaplicar en los pacientes que consultanpor dispepsia debe ser el de dispepsiaorgánica, que sirve para seleccionar a lospacientes con riesgo alto de presentar le-siones orgánicas en la endoscopia querequerirían una actitud terapéutica espe-cífica. El análisis de las capacidades pre-dictivas en cada punto de corte ha evi-denciado que para el punto de corte 6propuesto en el modelo inicial la especifi-cidad era muy baja y la sensibilidad, muyelevada, cercana al 100%. En la dispep-sia no investigada, la eventualidad de de-jar sin explorar a pacientes con un proce-so grave (neoplasia) una vez que se handescartado síntomas de alarma es muyimprobable y, por este motivo, creemosindicado establecer el punto de corte en7 para mejorar la especificidad y mante-ner una sensibilidad superior al 80%.

BARENYS M, ET AL. ESTUDIO PROSPECTIVO DE UN MODELO CLÍNICO PREDICTIVO DE DISPEPSIA ORGÁNICA

770 Med Clin (Barc) 2003;121(20):766-71 22

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Sens

ibili

dad

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1-Especificidad

Esofagitis

Gastroenterólogo ABC: 0,82Primaria ABC: 0,78

Fig. 4. Curva ROC para elmodelo de esofagitis. ABC:área bajo la curva.

En los casos de sospecha clínica de en-fermedad por reflujo gastroesofágico, laaplicación del modelo de esofagitis pue-de ser útil para predecir qué casos deenfermedad por reflujo tendrán endosco-pia positiva y cuáles no presentarán lesio-nes en la gastroscopia.Este estudio confirma los hallazgos origina-les en cuanto a la buena capacidad discri-minante de un modelo predictivo sencillode dispepsia orgánica y valida su aplica-ción en el ámbito de la atención primariay también en la atención especializada.Idealmente, una validación de estas ca-racterísticas debería llevarse a cabo encada ambiente u organización sanitariaen particular, aunque no son previsiblesvariaciones muy importantes en la capa-cidad discriminante de los modelos endiferentes áreas de nuestro país, ya queno hay evidencias de que las prevalen-cias de las enfermedades más comunesque constituyen la dispepsia orgánica ola prevalencia de infección por H. pylorien los pacientes con dispepsia sean sen-siblemente diferentes entre las distintascomunidades autónomas30.Una vez constatada su reproducibilidad, laimplementación de estos modelos predic-tivos puede ser de gran utilidad para ela-borar estrategias clínicas eficientes en elabordaje de los pacientes con dispepsia,permitiendo seleccionar o priorizar lospacientes candidatos a endoscopia (ges-tión de las listas de espera de la unidadde endoscopias, guías clínicas), tanto enatención primaria como en la consulta degastroenterología. Esto puede ser espe-cialmente relevante por el hecho de queestudios recientes de coste-efectividaden nuestro medio han confirmado la efi-cacia del cribado de los candidatos a en-doscopia por escalas de síntomas por en-cima de otras estrategias como la deerradicar de forma empírica H. pylori,que ha sido propuesta en países del nor-te de Europa 31,32.

AgradecimientoNuestro más sincero agradecimiento a otrosfacultativos de las Áreas Básicas de Gavà II y

Viladecans II por su colaboración en la inclu-sión de pacientes para este estudio.

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