Med Clin (Barc). 2011;137(6):241–246

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Original

Estudio sobre los efectos adversos de los farmacos antiarrıtmicos en pacientescon fibrilacion auricular atendidos en un Centro de Atencion Primaria

Luisa Benito a,*, Jordi Hoyo a, Angels Montroig a, Berta Fornes a, Guillem Fluxa a, David Martı a,Montserrat Pedros b, Antoni Siso a, Lluıs Mont c, Oscar Miro d y Blanca Coll-Vinent d

a «Grup transversal de recerca en Atencio Primaria», IDIBAPS, Barcelona, Espanab Medical Writing, Health Economics and Outcomes Research, IMS Health1, Barcelona, Espanac Servicio de Cardiologıa, Hospital Clınic, Barcelona, Espanad Area de Urgencias, Hospital Clinic, Barcelona, Grupo de investigacion «Urgencias: procesos y patologıas», IDIBABS, Barcelona. Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 20 de enero de 2010

Aceptado el 22 de junio de 2010

On-line el 31 de mayo de 2011

Palabras clave:

Farmacos antiarrıtmicos

Fibrilacion auricular

Efectos adversos

Atencion Primaria

R E S U M E N

Fundamento y objetivo: Conocer los efectos adversos (EA) de los farmacos antiarrıtmicos utilizados para la

fibrilacion auricular (FA) en condiciones de practica clınica habitual.

Pacientes y metodo: Estudio observacional retrospectivo de base poblacional de todos los pacientes con

diagnostico de FA tratados en un centro de Atencion Primaria urbano. Analisis descriptivo del tipo de EA,

y de su manejo (tecnicas diagnosticas utilizadas, pruebas de laboratorio, tratamiento farmacologico,

numero de visitas a servicios sanitarios, visitas a urgencias, hospitalizaciones e intervenciones

quirurgicas).

Resultados: Se incluyo a 400 pacientes. En total, se iniciaron 688 tratamientos antiarrıtmicos, de los

cuales se registraron 32 EA en 30 pacientes, con la implicacion de 34 tratamientos (4,9%). Los EA mas

frecuentes fueron hipotiroidismo (28,1%), hipertiroidismo (25%) y bradicardia (9,38%). En numeros

absolutos, los farmacos de la clase III fueron los que mas EA ocasionaron (p = 0,001). La tasa de EA

registrados por 100 pacientes-ano fue: clase I 0,42 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,01-1,15),

clase II 2,55 (IC 95% 0,68-5,13), clase III 4,70 (IC 95% 2,98-6,64), clase IV 1,18 (0,14-2,80), otros (digoxina)

0,41 (IC 95% 0,08-1,19). Individualmente, los farmacos con una tasa mas elevada de EA fueron sotalol,

bisoprolol y amiodarona (5,70, 5,37 y 4,59 respectivamente). Los EA ocasionaron visitas a servicios

sanitarios (93,75% de los EA), pruebas de laboratorio (59,38%) y tecnicas diagnosticas (56,25%). El 71,9%

de los EA se resolvieron sin ninguna secuela y en un caso el desenlace fue el fallecimiento.

Conclusiones: Los farmacos antiarrıtmicos utilizados en el tratamiento de la FA, especialmente los

farmacos de clase III, llevan asociada la presencia de EA, y en conjunto implican un importante consumo

de recursos sanitarios.

� 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Adverse effects of antiarrhythmic drugs in patients with atrial fibrillationin Primary Care

Keywords:

Antiarrhythmic drugs

Atrial fibrillation

Adverse effects

Primary Care

A B S T R A C T

Background and objective: To determine the adverse effects (AE) of antiarrhythmic drugs used to treat

atrial fibrillation (AF) in routine clinical practice.

Patients and methods: A retrospective, observational, population-based study of all patients diagnosed of

AF requiring long-term treatment with antiarrhythmic drugs. We performed also a descriptive analysis

of the type of EA, and their management (diagnostic techniques, laboratory tests, drug treatment,

number of visits to health services, emergency visits, hospitalizations and surgeries).

Results: We included 400 patients. Overall, 688 treatments were started, 34 of which (4.9%) were

implied in 32 EA in 30 patients. The most frequent EA were hypothyroidism (28.1%), hyperthyroidism

(25%) and bradycardia (9.38%). In absolute numbers, class III drugs (Vaughan-Williams classification)

were associated with a higher number of AE (p = 0.001). The number of AE/100 patients-year was: class I

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: mbs@comb.es (L. Benito).

0025-7753/$ – see front matter � 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.medcli.2010.06.034

0.42 (0.01-1.15%), class II 2.55 (0.68-5.13%), class III 4.70 (2.98-6.64%), class IV 1.18 (0.14-2.80%), digoxin

0.41 (0.08-1.19). Individually, the drugs with a higher rate were sotalol, bisoprolol and amiodarone (5.70,

5.37 and 4.59 respectively). 93.75% of EA required visits to health services, 59.38% laboratory tests and

56.25% diagnostic techniques. The most frequent visits were scheduled for primary care (75%), followed

by scheduled visits to outpatient cardiology (21.9%). 71.9% of EA were resolved without any sequel and

one patient died.

Conclusions: Antiarrhythmic drugs for the management of AF are associated with the presence of AE,

mainly class III drugs. In most cases they are not serious, but imply important health resources.

� 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

L. Benito et al / Med Clin (Barc). 2011;137(6):241–246242

Introduccion

La fibrilacion auricular (FA) es la arritmia cardiaca masfrecuente. Su prevalencia aumenta con la edad: se presenta enun 2% de la poblacion mayor de 22 anos, en un 4,2% de los mayoresde 60 anos y llega al 14,8% a partir de los 80 anos1,2. La incidencia deFA en las consultas de cardiologıa en Espana se situa por encima del20%3. Se puede presentar con manifestaciones clınicas comopalpitaciones, dolor toracico, fatiga y disnea o ser asintomatica ydiagnosticarse de manera casual. Con el tiempo puede desarrollarcomplicaciones importantes, fundamentalmente disfuncion ven-tricular y complicaciones tromboembolicas, incluso en pacientesasintomaticos4,5. A pesar de la elevada morbimortalidad queacarrea la FA, la mayorıa de sus complicaciones se pueden preveniry tratar con un adecuado manejo de los pacientes. Es por ello que eltratamiento de la FA se debe instaurar lo mas precozmente posibletanto en pacientes sintomaticos como en pacientes asintomaticos.

Los objetivos finales del tratamiento de la FA son el control delos sıntomas y la prevencion de complicaciones. Estos objetivos sepueden conseguir siguiendo dos estrategias de tratamiento:control de la frecuencia cardiaca o control del ritmo5-7. Tantopara una como para la otra se pueden utilizar distintos farmacosantiarrıtmicos y/o tecnicas no farmacologicas, ademas de laprofilaxis tromboembolica, que debe plantearse en todos loscasos. Actualmente, los farmacos antiarrıtmicos se utilizan con elfin de controlar la frecuencia ventricular, restablecer el ritmosinusal y/o prevenir las recurrencias8, pero tienen una elevada tasade efectos adversos (EA)9–14. Este hecho representa una de lasmayores dificultades que encuentran los medicos que atienden apacientes con FA a la hora de determinar el tratamientoantiarrıtmico mas apropiado15. La toxicidad de los antiarrıtmicospuede deberse a efectos proarrıtmicos o a efectos no arritmoge-nicos. Los primeros son poco frecuentes pero tienen una altamorbimortalidad. Los principales son la bradicardia sinusal, elalargamiento del segmento QT, la taquicardia ventricular poli-morfica tipo «Torsades de Pointes» y un aumento del riesgo dealgunas taquicardias ventriculares10,11. Los EA no arritmogenicosmas frecuentes son la anorexia, nauseas, vomitos, neuropatıaperiferica, temblor, hipo e hipertiroidismo, hipotension, broncoes-pasmo o fibrosis pulmonar12,13. Pocos estudios han evaluado laincidencia de EA en pacientes tratados con farmacos antiarrıtmicospara la FA. Segun el estudio AFFIRM, realizado en pacientes con FAque fueron seguidos durante un perıodo de 6 anos, se observo unevento proarrıtmico en un 3,2% de los tratamientos iniciados10. EnEspana no existen datos sobre la incidencia y el manejo de losacontecimientos adversos durante el tratamiento con farmacosantiarrıtmicos en pacientes con FA, a pesar de que en la practicaclınica habitual es frecuente el uso de farmacos antiarrıtmicostanto en Atencion Primaria como en atencion especializada y deque implican un elevado consumo de recursos sanitarios16. En estecontexto, los objetivos de nuestro estudio fueron los siguientes:

1. C

onocer la incidencia y tipo de EA asociados a farmacosantiarrıtmicos utilizados para el tratamiento de la FA en la

poblacion adscrita en un Centro de Atencion Primaria (CAP)urbano.

2. C

onocer el manejo clınico de los efectos secundarios identifi-cados y los recursos utilizados para el mismo.

Pacientes y metodo

Se trata de un estudio observacional retrospectivo de basepoblacional con recogida de informacion mediante la revision dehistorias clınicas de todos los pacientes con diagnostico de FApertenecientes a un CAP urbano con una poblacion asignada de32.218 personas.

Los investigadores participantes fueron medicos de AtencionPrimaria que realizan el control y seguimiento de pacientes con FA.En total participaron 5 investigadores de Atencion Primaria queejercen su actividad profesional en el unico centro participante(Centre d’Atencio Primaria de Les Corts). La recogida de lainformacion se realizo mediante un cuaderno de recogida dedatos (CRD) especialmente disenado para el estudio. La duraciontotal del estudio fue de 5 meses.

Se incluyo a todos aquellos pacientes que cumplieron los trescriterios de inclusion seguidamente especificados: 1) tener unaedad igual o superior a 18 anos, 2) tener diagnostico de FA y3) haber recibido algun farmaco antiarrıtmico desde el momentodel diagnostico. Se excluyo del estudio a todos aquellos pacientesque hubieran participado en un ensayo clınico por su FA desde elmomento de su diagnostico. El perıodo de historial clınico revisadofue el incluido entre el momento del diagnostico de FA y elmomento de la recogida de datos.

Se recogieron variables sociodemograficas y variables relacio-nadas con el manejo de la FA y su tratamiento. Estas ultimasfueron: 1) fecha del diagnostico del primer episodio de FA (tiempodesde el diagnostico) y de cada uno de los episodios de FA,2) tratamientos farmacologicos, 3) tratamientos no farmacologi-cos, 4) presencia de EA potencialmente atribuibles al tratamientoantiarrıtmico, 5) manejo inicial del EA (tecnicas diagnosticasutilizadas y tratamiento farmacologico administrado), 6) desenlacefinal del EA (resolucion sin secuelas, resolucion con secuelas omuerte) y 7) consumo de otros recursos sanitarios: numero devisitas realizadas a los servicios sanitarios, hospitalizaciones,intervenciones quirurgicas.

Respecto al tratamiento farmacologico antiarrıtmico, se espe-cifico la fecha de inicio y fin de cada uno de los tratamientosiniciados para conocer la duracion de cada tratamiento, ası como lacoexistencia o consecutividad de los distintos farmacos utilizadosen un mismo paciente.

Se definio EA como cualquier reaccion nociva no deseada queocurriera a un sujeto tras la administracion de un medicamento alas dosis habitualmente utilizadas para el tratamiento de la FA quese hubiera descrito asociada a dicho medicamento en la literaturamedica y cuya relacion de causalidad con el farmaco fuera«probable» o «definida» (algoritmo de Naranjo17). El EA seconsidero grave cuando ocasiono la muerte, fue una amenaza

L. Benito et al / Med Clin (Barc). 2011;137(6):241–246 243

para la vida, produjo incapacidad permanente o dio lugar ahospitalizacion o prolongacion de la misma.

El analisis estadıstico se realizo en funcion de los objetivos delestudio describiendo a los pacientes incluidos en cuanto a suscaracterısticas clınicas y las variables de tratamiento. Se realizo elanalisis de datos con el paquete estadıstico SAS 9.1 para Windows.Para las comparaciones de variables categoricas entre grupos seutilizo la prueba de la Chi al cuadrado (de tendencia lineal si existıarelacion ordinal) o el test exacto de Fisher cuando en las tablas2 � 2 los EA calculados eran inferiores a 5. Dado que se preveıa unnumero bajo de EA por farmacos individualmente, estos seagruparon por categorıas (Vaughan-Williams)18. Las variablescontinuas se compararon mediante la prueba ANOVA. En caso deno cumplirse los supuestos establecidos, se utilizaron las pruebasno parametricas correspondientes. En todas las pruebas estadıs-ticas realizadas se considero un nivel de significacion estadıstica ade 0,05.

El estudio obtuvo la aprobacion del comite etico del hospital dereferencia, en este caso, del Hospital Clınic de Barcelona.

Resultados

Se incluyo a 400 pacientes, 215 mujeres (53,75%), con una edadmedia (DE) de 75,8 (11,12) anos. Las caracterısticas clınicas de lospacientes incluidos se muestran en la tabla 1.

En total se iniciaron 688 tratamientos antiarrıtmicos: 216digoxina (31,4%), 202 amiodarona (29,4%), 87 flecainida (12,6%), 71diltiazem (10,3%), 27 atenolol (3,9%), 26 bisoprolol (3,8%), 25sotalol (3,6%), 20 propafenona (2,9%), 9 carvedilol (1,3%) y 5propranolol (0,7%). El numero medio de tratamientos antiarrıtmi-cos que iniciaron los pacientes con FA fue de 1,72 (intervalo 1-5).Sesenta y cuatro pacientes (16%) recibieron tratamientos nofarmacologicos, el mas frecuente de los cuales fue la cardioversionelectrica (12%).

Se registraron 32 EA en 30 pacientes. Dos casos de EA(bradicardia) fueron ocasionados por la combinacion de 2 farmacos(34 farmacos implicados, 4,9% de los 688 tratamientos valorados).La tabla 2 describe detalladamente los EA observados. El farmacoque mas EA ocasiono fue la amiodarona, que fue responsable de21 EA, lo cual supuso una incidencia de EA tratados con este

Tabla 1Caracterısticas clınicas de los pacientes incluidos

Edad media�DE, anos 75,8�11,12 anos

Sexo

Varones 185 (46,25%)

Mujeres 215 (53,75%)

Enfermedades concomitantes 392 (98%)

Enfermedad cardiaca 134 (33,5%)

Isquemica 28 (7%)

Valvular 32 (8%)

No filiada 74 (18,5%)

Hipertension arterial 286 (71,5%)

Diabetes 89 (22,2%)

Enfermedades pulmonares 79 (19,7%)

Tipo de fibrilacion auricular

Episodio unico 1 (0,25%)

Paroxıstica 145 (36,25%)

Paroxıstica-persistente 7 (1,75%)

Paroxıstica-permanente 3 (0,75%)

Persistente-permanente 4 (1%)

Persistente 49 (12,25%)

Permanente 204 (51%)

No especificado 34 (8,5%)

Tratamiento anticoagulante 220 (55%)

Tratamiento antiagregante 125 (31,25%)

DE: desviacion estandar.

farmaco del 10,4% y una implicacion en el 66% de todos los EAregistrados. En el otro lado del espectro se situaron propafenona,propranolol y carvedilol, para los que no se registraron EA (tabla 3).La incidencia de EA normalizada por cada 100 personas tratadas yano de tratamiento se muestra en la figura 1, que evidencia que losfarmacos en los que dicha incidencia es mas alta son sotalol (5,70,intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,13-11,83%), bisoprolol(5,37, IC 95% 1,08-11,19%) y amiodarona (4,59, IC 95% 2,81-6,61%).La estimacion de las posibilidades de presentar un EA por grupofarmacologico se muestra en la tabla 4. En ella puede comprobarseque, con respecto a la categorıa de referencia (grupo I), los farmacosdel grupo III se asocian a EA con una odds ratio de 12,5 (IC 95% 1,7-94, p = 0,001). Tanto el numero de tratamientos iniciados por lospacientes como el tiempo de evolucion se relacionaron significa-tivamente con la presencia de EA (fig. 2). Los pacientes que habıanrecibido tratamiento no farmacologico presentaron una tasa de EAdel 15,63%, fundamentalmente a expensas del grupo de pacientesque fueron sometidos a ablacion con cateter (33,33%). No sedemostro ninguna relacion entre la presencia de EA y la edad, elgenero o ninguna de las otras caracterısticas clınicas estudiadas(datos no mostrados).

Los EA mas frecuentes fueron: hipotiroidismo (28,1%), hiperti-roidismo (25%) y bradicardia (9,38%). El 71,9% de los EA seresolvieron sin ninguna secuela, el 3,1% con algun tipo de secuela,el 15,6% de los efectos estaban aun sin resolver en el momento de larevision de historias clınicas. En 2 pacientes los EA fueron graves:ingreso (2 pacientes), y fallecimiento (un paciente que habıarequerido ingreso y que presento dos EA: fibrosis pulmonar ehipotiroidismo). Los pacientes hospitalizados corresponden alpaciente que fallecio y a otro paciente con hipertiroidismo. Otropaciente con hipotiroidismo por amiodarona fallecio sin que sepudiera conocer la causa exacta.

En cuanto a los recursos sanitarios utilizados como consecuen-cia del EA, en 30 de los 32 casos (93,7%) se realizaron visitas aservicios sanitarios relacionados con el seguimiento del EA. Lasconsultas mas comunmente realizadas debido a los EA fueron lasvisitas programadas en Atencion Primaria (n = 24, 75% de los EA)seguidas de las visitas a consultas externas de cardiologıa (n = 7,21,9%), tambien programadas. Las visitas a urgencias hospitalariasfueron utilizadas en el 15,6% de los EA. En el 56,2 y 59,4% de los EAse utilizo alguna tecnica diagnostica y/o prueba de laboratorio,respectivamente. Se administraron tratamientos farmacologicosen el 28,13% de los casos y requirieron hospitalizacion 2 pacientes(6,2%). Entre los pacientes con EA no hubo ningun caso queprecisara una intervencion quirurgica.

Discusion

En este estudio observacional de base poblacional se observouna tasa de 4,9 EA por 100 farmacos antiarrıtmicos utilizados, conuna incidencia significativamente superior atribuible a amioda-rona, y con un importante consumo de recursos sanitariosasociados.

El tratamiento de la FA es complejo. Incluye control de lafrecuencia, control del ritmo, tratamiento antitrombotico, preven-cion de causas precipitantes y tratamiento de enfermedadescardiacas estructurales. Para ello, ha sido necesario crear guıas demanejo y consensos entre las diferentes sociedades que tratan estapatologıa19,20. A pesar de ello, la eleccion del tratamientoantiarrıtmico es una tarea difıcil, puesto que se deben tener encuenta muchas variables, como el exito o el fracaso de lostratamientos previos que haya podido realizar un paciente, elcumplimiento terapeutico, los EA previos, las enfermedades debase del paciente y otros tratamientos concomitantes. El lugarde inicio del tratamiento tambien influye en la decisionterapeutica, puesto que algunos tratamientos, principalmente

Tabla 2Descripcion de los efectos adversos

EA Descripcion EA Farmaco antiarrıtmico

en el momento del EA

Desenlace final Cambio de

tratamiento

Tipo de cambio

1 Hipotiroidismo Amiodarona Resolucion con secuelas Sı Cambio de principio activo

2 Perdida vision Amiodarona Todavıa sin resolver Sı Cambio de principio activo

3 Mareos Sotalol Resolucion sin secuelas Sı Modificacion de dosis

4 Bradicardia/astenia Atenolol Resolucion sin secuelas No

5 Hipotiroidismo Amiodarona Fallecimiento de causa desconocida No

6 Hipotiroidismo Amiodarona Todavıa sin resolver Sı Cambio de principio activo

7 Molestias digestivas Digoxina Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

8 Bradicardia Sotalol Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

9 Disnea Sotalol Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

10 Trastorno ritmo cardiaco Digoxina + diltiazem Resolucion sin secuelas Sı Modificacion de dosis

11 Bradicardia Bisoprolol + amiodarona Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

12 Hipotiroidismo Amiodarona Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

13 Hipertiroidismo Amiodarona Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

14 Intolerancia Bisoprolol Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

15 Hipotiroidismo Amiodarona Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

16 Hipertiroidismo Amiodarona Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

17 Bradicardia Bisoprolol Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

18 QT alargado Amiodarona Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

19 Hipotiroidismo Amiodarona Todavıa sin resolver Sı Cambio de principio activo

20 Hipertiroidismo Amiodarona Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

21 Hipertiroidismo Amiodarona Todavıa sin resolver Sı Cambio de pauta y principio activo

22 Neumonitis/fibrosis pulmonar Amiodarona Fallecimiento Sı Cambio de principio activo

23 Hipotiroidismo Amiodarona Fallecimiento Sı Cambio de principio activo

24 Hipertiroidismo Amiodarona Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

25 Hipotiroidismo Amiodarona Todavıa sin resolver Sı Cambio de pauta y principio activo

26 Vomitos/diarrea Flecainida Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

27 Edemas en eeii Diltiazem Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

28 Hipotiroidismo Amiodarona Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

29 Intoxicacion digitalica Digoxina Resolucion sin secuelas Sı Modificacion de dosis

30 Hipertiroidismo Amiodarona Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

31 Hipertiroidismo Amiodarona Resolucion sin secuelas Sı Cambio de principio activo

32 Hipertiroidismo Amiodarona Resolucion sin secuelas Sı Modificacion de dosis

Los efectos adversos (EA) 6 y 7 corresponden a un mismo paciente. Los EA 22 y 23 corresponden a un mismo paciente.

eeii: extremidades inferiores.

L. Benito et al / Med Clin (Barc). 2011;137(6):241–246244

los antiarrıtmicos del grupo IC de la clasificacion Vaughan-Williams (propafenona y flecainida), solo se recomiendan iniciaren servicios hospitalarios, excepto en pacientes seleccionados, porel elevado potencial proarritmogenico que presentan.

Existen pocos estudios sobre EA de los farmacos antiarrıtmicosque utilizamos habitualmente en la practica clınica. Si bien esverdad que se han publicado estudios de toxicidad de farmacosdeterminados en pacientes concretos11,21, faltan estudios sobrepoblaciones de la practica clınica habitual. Esto ha pretendido ser

Tabla 3Numero e incidencia de los efectos adversos de los farmacos antiarrıtmicos*

Tratamientos antiarrıtmicos Numero EA/total tratamientos % (IC 95%)

Clase IC 1/107 0,9 (0,02-2,55)

Flecainida 1/87 1,1 (0,03-3,12)

Propafenona 0/20 0,0

Clase II 4/67 6 (1,58-11,67)

Atenolol 1/27 3,7 (0,09-9,49)

Propranolol 0/5 0,0

Bisoprolol 3/26 11,5 (2,23-22,62)

Carvedilol 0/9 0,0

Clase III 24/227 10,5 (6,62-14,71)

Amiodarona 21/202 10,4 (6,29-14,75)

Sotalol 3/25 12,0 (2,31-23,41)

Clase IV (diltiazem) 2/71 2,8 (0,33-6,54)

Otros (digoxina) 3/216 1,4 (0,3-4,0)

Total 34/688 5,1 (3,39-6,64)

EA: efectos adversos; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.* Incidencia: numero de efectos adversos/numero de tratamientos iniciados de

cada farmaco.

nuestro trabajo clınico, un estudio realizado en un area geograficadeterminada, un CAP urbano, en pacientes tratados segun elcriterio de su medico siguiendo las pautas de las guıas clınicasvigentes. De esta manera se pretende ayudar a la eleccion delfarmaco mas adecuado en la poblacion real.

La informacion recogida a partir de la amplia muestra depacientes incluidos indica que en la gran mayorıa de pacientes conFA seguidos en Atencion Primaria la incidencia global de EA essimilar a estudios previos10. Contrariamente a lo que parecerıalogico pensar, los pacientes con enfermedad cardiovascularasociada no presentaron mas EA, ni tampoco los EA guardaronrelacion con la edad, y sı en cambio con el numero de tratamientosiniciados y los anos de evolucion de la FA.

La digoxina y la amiodarona fueron los farmacos mas utilizados,hecho esperable teniendo en cuenta los resultados de estudiosprevios22,23. Sin embargo, a pesar de la elevada utilizacion de ladigoxina, llama la atencion la escasa presencia porcentual de EArelacionados con ella, y mas aun teniendo en cuenta la elevada tasade efectos secundarios que se han descrito asociados a dichofarmaco13,24. Posiblemente, efectos leves con poca trascendenciaclınica no implicaron consulta medica o no se reflejaron en lahistoria clınica y hayan pasado desapercibidos en un estudioretrospectivo como el presente. Por el contrario, la amiodarona fueel farmaco que mas efectos secundarios presento, y se asocio atodos los EA graves.

Respecto a este ultimo farmaco, creemos que se debierareflexionar sobre dos aspectos. Por un lado, se deberıa analizarla indicacion concreta del uso de la amiodarona, ya que, tal y comodemuestran estudios previos22,23, en ocasiones se utiliza en casosen los que otros farmacos con menos efectos secundarios estarıan

[(Figura_1)TD$FIG]

1211109876543210

Total

Otros (Digoxina)

Clase IV (Diltiazem)

Sotalol

Amiodarona

Clase III

Carvedilol

Bisoprolol

Propranolol

Atenolol

Clase II

Propafenona

Flecainida

Clase IC

Tasa de eventos adversos por 100 pacientes en tratamiento y por año

Figura 1. Tasa de eventos adversos por 100 pacientes en tratamiento y ano segun tipo de farmaco.

Tabla 4Comparacion de la presencia de efectos adversos segun grupos de farmacos

Tratamientos

antiarrıtmicos

N.8 EA/total

tratamientos (%)

Odds ratio

(IC 95%)

Grupo Ic 1/107 (0,9%) 1 (referencia)

Grupo II 4/67 (6%) 6,7 (0,7-61,6)

Grupo III 24/227 (10,5%) 12,5 (1,7-94,0)*

Grupo IV (diltiazem) 2/71 (2,8%) 3,1 (0,3-34,6)

Otros (digoxina) 3/216 (1,4%) 1,49 (0,15-14,5)

EA: efectos adversos; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.* p = 0,001.

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mas indicados. Por otro lado, se deberan abrir las puertas al uso denuevos farmacos con mejor perfil de eficacia que la amiodaronapero con menos efectos secundarios. Actualmente ya hayresultados positivos con algunos farmacos. Los mas avanzadosen este sentido son vernakalant y dronedarona. El primero,indicado para la conversion a ritmo sinusal, tiene comoprincipal ventaja su seguridad25,26. Dronedarona es una moleculacon propiedades similares a amiodarona pero con vida mediacorta y sin efecto sobre pulmon y tiroides. Los principalesestudios en pacientes confirman que ocasiona menos EA queamiodarona, aunque presenta una menor efectividad que ella en el

[(Figura_2)TD$FIG]

p < 0,001

0

5

10

15

20

25

30

N.º tratamiento iniciados

% e

fect

os

adve

rso

s

1 2 3 4 5

Figura 2. Relacion entre el porcentaje de efectos adversos y el numero de tratamientos

mantenimiento del ritmo sinusal27,28. El estudio ATHENA demos-tro una menor mortalidad y menor numero de ingresoshospitalarios por causas cardiovasculares en pacientes tratadoscon dronedarona frente a placebo29.

La principal limitacion del estudio es la derivada de ser untrabajo retrospectivo. Otra posible limitacion, inherente al estudioen una poblacion real, es el posible sesgo atribuible al hecho de quelos pacientes con enfermedades concomitantes pudieran estarrecibiendo tratamientos que influyeran en la aparicion de EA,aunque se intento limitar este sesgo al aceptar como EA asociados afarmacos antiarrıtmicos los descritos previamente en la literatura,y cuya relacion causal con el farmaco en estudio fuera, comomınimo, probable.

En definitiva, el manejo de la FA se ve directamente relacionadoy limitado por el perfil de seguridad de los tratamientosfarmacologicos y de la situacion clınica del paciente. Aunque losEA son relativamente infrecuentes, se relacionan especialmentecon los farmacos del grupo III. El conocimiento de los EA queoriginan los farmacos antiarrıtmicos utilizados para la FA esimprescindible para mejorar el manejo de este tipo de patologıacada vez mas frecuente tanto en Atencion Primaria como en elresto de los niveles asistenciales. Este conocimiento contribuira amejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

p < 0,05

> 10 años5-10 años2-5 años< 2 años0

5

10

15

20

Tiempo de evolución

% e

fect

os

adve

rso

s

iniciados (izquierda) y el tiempo de evolucion (derecha) de la fibrilacion auricular.

L. Benito et al / Med Clin (Barc). 2011;137(6):241–246246

Financiacion

Este estudio ha sido realizado gracias a una ayuda para lainvestigacion concedida por Sanofi-Aventis.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

Bibliografıa

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