REV NEUROL 2007; 45 (1): 22-2622

ORIGINAL

INTRODUCCINEn la actualidad, disponer de un estudio neuropsicolgico delpaciente que consulta por problemas cognitivos es una realidadampliamente extendida en la prctica asistencial habitual. Exis-ten un gran nmero de tests y bateras completas estandarizadas,capaces de definir el perfil cognitivo y demostrar el deterioro delas funciones superiores [1]. El siguiente paso para mejorar laasistencia debera centrarse en el diagnstico precoz de las de-mencias, lo que posibilitara un beneficio clnico del enfermo yun beneficio econmico para la comunidad, ya que nos permitemantener al paciente en estadios ms leves durante ms tiempo[2,3]. Esta ardua tarea no puede ser realizada por un solo estratode la asistencia sanitaria, pero s debe ser la atencin primaria laque detecte los primeros indicios del posible caso, para remitir-las a la asistencia especializada. Estas circunstancias obligan adisponer de instrumentos breves y fciles de aplicar que puedanutilizarse como medio de cribado, mediante la seleccin de estospacientes de forma sencilla. Aunque desde un punto de vista es-tadstico y formal los tests de cribado pueden ser diagnsticos,presentan una serie de caracteres especficos que les confierenuna naturaleza peculiar:

Su objetivo principal es la seleccin de posibles casos, quems tarde se diagnosticarn convenientemente.

Los pacientes son asintomticos o paucisintomticos, ya que

los procesos ms avanzados pasan directamente a tests diag-nsticos, y en entornos de muy baja prevalencia de la enfer-medad.

Deben ser fcilmente entendibles por profesionales no espe-cializados en la materia.

Deben reunir unas determinadas condiciones de aplicabili-dad. Un buen test de cribado ha de ser simple, rpido, bara-to, fcil de aplicar y de interpretar. La utilizacin de mate-riales cotidianos, familiares al paciente y universales, mejo-ra la respuesta y la aplicabilidad.

Debido a la falta de tiempo general que disponemos en las con-sultas por la presin asistencial, se valora que sea rpido y puedaaplicarse en la misma consulta. Por otro lado, debe ser seguro,agradable de realizar por el examinador y el paciente, y que seamnimamente influenciable por las caractersticas personales pro-pias, ya sean limitaciones fsicas, sensoriales o culturales [4].

Hace algunos aos se puso de manifiesto la utilizacin demonedas para la valoracin cognitiva de cribado, ya que eranunos conocimientos universales y homogneos de la poblacinestudiada [5,6]. En Espaa se dise el test de las monedas utili-zando la peseta y encauzando su utilizacin tras el cambio mo-netario al euro [7]. El Eurotest es la adaptacin al nuevo sistemamonetario del test del dinero, con algunas modificaciones mni-mas que pretenden mejorar y facilitar su aplicacin. En su des-arrollo se plante trabajar con instrumentos breves y fciles yque fueran lo suficientemente vlidos y aplicables a todos lospacientes sin limitacin cultural, como para ser empleados coneste fin [8,9]. La adaptacin no ha sido difcil, ya que cuando secre el test del dinero se hizo planificando, en la medida de loposible, el cambio que sera preciso abordar con el paso deltiempo; no obstante, ha sido necesario dejar transcurrir un pe-rodo relativamente largo de tiempo (2 aos y medio) para pro-curar que la adaptacin a la nueva moneda se hubiera logrado

EXPERIENCIA CON EL EUROTEST EN LA EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA. UN TEST DE CRIBADOResumen. Introduccin. El incremento de pacientes extranjeros atendidos en nuestras consultas hace necesario disponer detests compatibles entre mltiples pases, especialmente del mbito europeo. El objetivo del estudio es comparar el Eurotest conotros tests de cribado y comprobar si existen diferencias entre pacientes europeos (no espaoles) y espaoles. Pacientes y m-todos. Incluimos pacientes remitidos por presentar quejas compatibles con deterioro cognitivo; se les realiz un protocolo detests para su estudio, que incluy la escala global de deterioro (GDS), el MMSE (Mini-Mental state examination) de Folstein,el test del reloj (TR) y el Eurotest. Recogimos datos epidemiolgicos. Fueron 45 pacientes, 21 hombres y 24 mujeres, con unaedad media de 69,76 aos, 34 nacieron en Espaa y 11 fuera. Resultados. Los diagnsticos fueron 17 con deterioro cognitivoleve, 8 con enfermedad de Alzheimer, 6 con deterioro asociado a la edad, 5 con demencia vascular, 5 con trastorno psiqui-trico, 1 con demencia mixta y 1 con demencia por cuerpos de Lewy. La distribucin segn GDS fueron: 10 con GDS de 2, 18con GDS de 3, y 17 con GDS de 4. Todos los pacientes con GDS 2 realizaron los tests correctamente, con GDS 3 dieron pordebajo del punto de corte 5 para Eurotest, 4 para MMSE y 3 para TR, y en GDS 4 fueron 9, 7 y 6, respectivamente. Los resul-tados no variaron entre espaoles y extranjeros, el ndice kappa entre MMSE y Eurotest fue de 0,39, y el coeficiente de Pearson,de 0,67. Conclusin. El Eurotest fue ligeramente ms til en pacientes ms deteriorados. [REV NEUROL 2007; 45: 22-6]Palabras clave. Demencia. Eurotest. Minimental. Test del reloj.

Aceptado tras revisin externa: 12.06.07.a Unidad de Demencias. Servicio de Neurologa. Consorcio Hospital Gene-ral Universitario de Valencia. Valencia. b Seccin de Neurologa. Serviciode Medicina Interna. Hospital Marina Alta. Denia, Alicante, Espaa.Correspondencia: Dr. Vicente Peset Mancebo. Unidad de Demencias. Ser-vicio de Neurologa. Consorcio Hospital General Universitario. Avda. TresCruces, s/n E-46015 Valencia. Fax: +34 961 972 136. E-mail: vpeset@ono.com

2007, REVISTA DE NEUROLOGA

Experiencia con el Eurotest en la exploracin neuropsicolgica. Un test de cribado

V. Peset a, C. Puig b, E. Martnez-Ruiz b, J. Mazn a, B. Menndez b, L. Lacruz-Ballester a, V. Lluch b, J. Lominchar-Espada a

comprobar si existen diferencias entre pa-cientes espaoles y otros del resto de Eu-ropa.

PACIENTES Y MTODOSSe incluyeron pacientes atendidos por quejascompatibles con deterioro cognitivo en la consul-ta de Neurologa General del Hospital ComarcalMarina Alta de Denia, de la red de la sanidadpblica de la Comunidad Valenciana. Se incluye-ron aquellos que presentaron en la escala globalde deterioro (GDS) puntuaciones comprendidasentre 2 y 4, capaces de realizar el Eurotest e inte-resados en colaborar en nuestro estudio. Para eldiagnstico de las demencias y los trastornos psi-quitricos se utilizaron los criterios expuestos enel manual diagnstico estadstico (DSM)-IV; loscasos de deterioro cognitivo asociado a un tras-torno depresivo requirieron una puntuacin supe-rior a 8 en la escala de depresin de Hamilton.Para diagnosticar las demencias por cuerpos deLewy se utilizaron los criterios de consenso deNewcastle [18] y para el diagnstico del deterio-ro cognitivo leve (DCL) los criterios de Petersen

et al [19]. Se les realiz de forma consecutiva en la misma visita el Euro-test, el MMSE (Mini-Mental State Examination) de Folstein y el test delreloj (TR) de 9 puntos. Los resultados de los tres tests se convirtieron enuna variable categrica segn el punto de corte estandarizado para cadatest. As, para el Eurotest si fue menor o igual a 23 [4], el TR se considerque haba deterioro cognitivo si la puntuacin fue menor a 7 [20] y en elMMSE se ajust por la edad y el nivel de estudios de los pacientes segn lodescrito por Crum et al [21]. Se recogieron datos epidemiolgicos y demo-grficos como la edad, el sexo, el lugar de nacimiento y el diagnstico finaltras la atencin. A aquellos pacientes que presentaron un deterioro leve omoderado se les complet el estudio con unas analticas de despistaje parala demencia (incluyen hemograma, bioqumica, niveles de hormonas tiroi-deas, vitamina B12, cido flico y serologa de les) y un estudio de neuroi-magen con la tomografa axial computarizada (TAC). El programa estads-tico utilizado fue el SPSS v. 11, y se emplearon las tablas de contingencia,el estudio univariante mediante chi al cuadrado (test exacto de Fisher), la tde Student y el test de la U de Mann-Whitney. Para valorar la concordanciaentre los tests realizados se utiliz el ndice y el coeficiente de correla-cin de Pearson.

RESULTADOSSe estudiaron 45 pacientes, 21 hombres y 24 mujeres; la edad media fue de69,76 aos, de los cuales 34 eran espaoles, 6 britnicos y 5 de otros pasespertenecientes a la zona euro. Todos ellos residan en Espaa desde antesdel cambio a la nueva moneda. En la figura encontramos los diagnsticosfinales que presentaron tras la realizacin de los estudios neurolgicos com-pletos. La distribucin segn la puntuacin por la GDS fue de 10 pacientescon un deterioro asociado a la edad (GDS 2), 18 con un DCL (GDS 3) y 17con un deterioro cognitivo moderado (GDS 4). En la tabla I se expone ladistribucin de los pacientes segn el lugar de nacimiento y las puntuacio-nes en la GDS.

Los resultados generales del estudio neuropsicolgico realizado puedenobservarse en la tabla II, con las puntuaciones medias y medianas de lostests, con las desviaciones estndar y el intervalo obtenido. En la tabla III seexponen los resultados de los tests (Eurotest, MMSE, TR) segn la distribu-cin de los pacientes en la escala GDS. De los 45 pacientes, 6 tenan estu-dios elementales, 22 haban cursado estudios primarios, 6 estudios medios(secundaria) y 11 tenan estudios superiores (universitarios).

En la tabla IV encontramos los datos comparativos entre los resultados delos tests segn fueran espaoles o extranjeros de origen, tras haber converti-do las puntuaciones de los tests en una variable categrica, segn se encon-traran por encima o por debajo del punto de corte recomendado en los tests yexpuesto en el apartado de pacientes y mtodos de este mismo trabajo. El es-

Tabla I. Distribucin de los pacientes segn el nivel de deterioro y el lugarde nacimiento (sin significacin estadstica).

GDS 2 GDS 3 GDS 4 Total

Espaoles 8 14 12 34

Extranjeros 2 4 5 11

Total 10 18 17 45

GDS: escala global de deterioro.

Figura. Distribucin de los diagnsticos de los pacientes estudiados.

EUROTEST

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por la mayor parte de la poblacin [10]. El Eurotest es una prue-ba neuropsicolgica breve, recientemente desarrollada, que eva-la el conocimiento de las monedas y billetes en curso, la habili-dad para realizar clculos simples con monedas y la capacidadpara recordar, tras una breve tarea de distraccin, las monedasque se han manipulado previamente. Explora, pues, de formarpida y simple, memoria y funcin ejecutiva (clculo, resolu-cin de problemas), y pone a prueba la capacidad para manejarel dinero, una capacidad funcional instrumental fundamental ynecesaria para la vida autnoma e independiente en sociedad. Hamostrado tener una fiabilidad y una validez similar o superior ala de los tests breves ms utilizados, pero tiene la ventaja adicio-nal de poder ser aplicado a analfabetos, no estar influido por elnivel educativo, buena correlacin interobservador y pruebas detest-retest, ser bien aceptado por los pacientes y poderse aplicarsin modificacin alguna en todos los pases que utilizan comomoneda oficial el euro [11-16].

En nuestro entorno, debido al enclave cultural, damos asis-tencia neurolgica a una poblacin variada de pacientes espao-les y de pases europeos [17], por lo que cremos convenienteencontrar algn test que nos permitiera evaluar a nuestros pa-cientes de forma homognea y rigurosa. Adems, ya ha pasadocierto tiempo desde la entrada en vigor del nuevo sistema mone-tario en euros, por lo que pensamos que ha llegado el momentode evaluar cmo ha funcionado la aplicacin del Eurotest. Elobjetivo de nuestro estudio ha sido analizar nuestra experienciacon el Eurotest y comparar dicho test con otros de cribado, para

V. PESET, ET AL

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tudio comparativo entre los pacientes espaoles y extranjeros lo realizamoscon las variables numricas, aportando todas las puntuaciones obtenidas,mediante la t de Student para el Eurotest y el MMSE, y el test de Mann-Whitney para el TR. No existieron diferencias significativas para los gruposde espaoles y extranjeros, con p de 0,82, 0,22 y 0,38, respectivamente.

En cuanto a los datos de correlacin entre los diferentes tests, encontra-mos los resultados de los coeficientes de correlacin de Pearson en la tablaV, y en el estudio del ndice la concordancia fue moderada entre el Euro-test y los otros dos, con ndices de 0,39 y 0,48 para el MMSE y el TR, res-pectivamente.

DISCUSINEl grupo poblacional estudiado fue bastante heterogneo, peroconcordante con respecto a la poblacin de nuestra rea, ya que

damos atencin a un gran nmero de residentes europeos. Enestudios realizados en nuestro entorno se confirm que el 8%pertenecen a este grupo aunque, segn datos internos del hospi-tal, podra estar llegando al 20% de la asistencia en esta rea (nopublicados) [17,22]. La edad media es relativamente joven, pro-bablemente debido a los estadios precoces que hemos seleccio-nado, con la existencia de una paridad homognea en cuanto agneros de nuestro grupo.

Tabla II. Resultados de los estudios neuropsicolgicos.

GDS Eurotest MMSE TR

Media 3,16 26,19 25,84 7,44

Mediana 3 28 27 9

Desviacin estndar 0,77 6,16 3,65 2,27

Intervalo 2-4 11-35 14-30 0-9

GDS: escala global de deterioro; MMSE: Mini-Mental State Examination; TR:test del reloj.

Tabla III. Distribucin de los pacientes segn los puntos de corte de lostests y el nivel de deterioro.

Total

Test del reloj

7 < 7

GDS 2 10 0 10

GDS 3 15 3 18

GDS 4 11 6 17

Total 36 9 45

Minimental a

> Crum Crum

GDS 2 10 0 10

GDS 3 14 4 18

GDS 4 10 7 17

Total 34 11 45

Eurotest

> 23 23

GDS 2 10 0 10

GDS 3 13 5 18

GDS 4 8 9 17

Total 31 14 45

a Segn puntos corte de Crum et al [21]. GDS: escala global de deterioro.

Tabla IV. Distribucin de los pacientes segn los puntos de cortes de lostests y la nacionalidad (no significativo).

Total

Test del reloj

7 < 7

Espaoles 26 8 34

Extranjeros 10 1 11

Total 36 9 45

Minimental

> Crum Crum

Espaoles 25 9 34

Extranjeros 9 2 11

Total 34 11 45

Eurotest

> 23 23

Espaoles 23 11 34

Extranjeros 8 3 11

Total 31 14 45

Tabla V. Coeficientes de correlacin de Pearson.

Eurotest Minimental T. reloj

Eurotest

Correlacin de Pearson 1 0,67 0,66

Sig. (bilateral) 0,00 0,00

n 45 45 45

Minimental

Correlacin de Pearson 1 0,81

Sig. (bilateral) 0,00

n 45 45

Test del reloj

Correlacin de Pearson 1

Sig. (bilateral)

n 45

La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

El grupo de origen extranjero fue mayoritariamente britni-co; pese a no ser pertenecientes a la zona euro, estos pacientesvivan en Espaa desde antes de la instauracin de la nueva mo-neda y, por lo tanto, han estado expuestos a la transformacinmonetaria como el resto.

Respecto a los diagnsticos, llama la atencin el gran nme-ro de pacientes sin deterioro cognitivo claro objetivado en laspruebas neuropsicolgicas (GDS: 2), que es un motivo de con-sulta frecuente que empezamos a encontrar en la asistencia de laNeurologa general y, quiz, no prestamos la atencin quemerece [23]. Naturalmente, la mayora de los pacientes deterio-rados fueron por enfermedad de Alzheimer (EA), ya que es lademencia ms frecuente, y el diagnstico ms encontrado hasido el de DCL, de gran utilidad clnica, aunque con poca espe-cificidad etiolgica [24].

En los resultados de los tests segn el deterioro en la escalaGDS, llama la atencin que los tres fueron capaces de diferen-ciar de forma contundente aquellos 10 pacientes que no presen-taban un deterioro objetivable (GDS: 2). Sin embargo, segnavanza el proceso de deterioro se puede comprobar como elMMSE es discretamente superior al TR y el Eurotest y, a su vez,superior a ambos. As, de los 17 que se encontraban en un dete-rioro correspondiente a un nivel 3 en la escala GDS, se detecta-ron por debajo del punto de corte 5, 4 y 3, segn el Eurotest, elMMSE y el TR, respectivamente. Y en los 17 pacientes con unademencia leve (GDS: 4), es el Eurotest el que mejores resulta-dos obtiene, ya que es capaz de diagnosticar a 9, mientras que elMMSE y el TR diagnosticaron 7 y 6, respectivamente. Sin em-bargo, estas diferencias encontradas no fueron estadsticamentesignificativas pero indica una tendencia del Eurotest a mejorarsu rendimiento en los estadios ms avanzados.

Tambin llama la atencin la baja sensibilidad de los trestests utilizados, que obtenemos segn los puntos de corte reco-mendado por los autores, que no concuerdan con las sensibili-dades aportadas en las valoraciones estandarizadas de los tests,que llegan al 93% en caso del Eurotest y 66% en el caso del

MMSE. Pensamos que esto se debe a la gran variedad diagns-tica del grupo y que los datos que manejamos se han recogidodirectamente de la prctica clnica diaria, sin formar parte deningn ensayo.

En cuanto a las diferencias entre el grupo de origen espaoly el extranjero, se observ una gran homogeneidad entre loscomportamientos de los tests en ambos grupos, sin ser estadsti-camente significativas las pequeas diferencias encontradas.Esto quiere decir que en los pacientes expuestos al cambio mo-netario los tres tests aplicados se comportan de forma similar, ypermiten, por lo tanto, la aplicacin del Eurotest en todo elmbito de la eurozona. Adems, nos facilita la labor en aquellassituaciones donde conviven pacientes de mltiples lugares de laeurozona, por lo que puede aplicarse sin riesgo a equivocarnosy con unos resultados ligeramente superiores a los encontradoscon la aplicacin de los otros tests. No necesitamos seleccionarpreviamente el test segn la procedencia del paciente, con elconsiguiente ahorro para el entrenamiento del personal sanita-rio, la interpretacin de los resultados y la posibilidad de com-paracin entre las diferentes nacionalidades.

En cuanto al estudio de concordancia entre los tests, los re-sultados en los coeficientes de correlacin entre el Eurotest y losotros dos fueron aceptables y muy semejantes a los resultados deotros trabajos publicados [4]. Sin embargo, en el estudio delndice , la concordancia fue moderada entre el Eurotest y losotros dos, con ndices de 0,39 y 0,48 para el MMSE y el TR,respectivamente. Hemos de pensar que la realizacin de los testsest sujeta a las peculiaridades intrnsecas de cada uno de ellos yde los propios pacientes.

En conclusin, el Eurotest cumple sus funciones como test decribado, puede aplicarse a pacientes extranjeros que hayan esta-do bajo la influencia del sistema monetario del euro con una se-guridad razonable y, finalmente, la correlacin de los resultadosde los tests fue buena, aunque al utilizar los puntos de corte nofueron tan altas como cabra esperar.

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EUROTEST

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EXPERIENCES WITH THE EUROTEST IN NEUROPSYCHOLOGICAL EXAMINATIONS. A SCREENING TESTSummary. Introduction. The increasing number of foreign patients being attended in our health centres makes it necessary tohave tests that are compatible among different countries, especially in Europe. The objective of this study is to compare theEurotest with other screening tests and to determine whether there are any differences between European (other than Spanish)and Spanish patients. Patients and methods. We included patients who were referred because of complaints that werecompatible with cognitive impairment and they were asked to carry out a protocol of tests that included the global deteriorationscale (GDS), Folsteins MMSE (Mini-Mental State Examination), the Clock Test (CT) and the Eurotest. Epidemiological datawere collected. The sample used in the study included 45 patients, 21 males and 24 females, with a mean age of 69.76 years;34 were born in Spain and 11 abroad. Results. Diagnoses were 17 with mild cognitive impairment, 8 with Alzheimer's disease,6 with age-associated impairment, 5 with vascular dementia, 5 with a psychiatric disorder, 1 with mixed dementia and 1 withdementia with Lewy bodies. The distribution according to the GDS was as follows: 10 with a GDS of 2, 18 with a GDS of 3,and 17 with a GDS of 4. All the patients with a GDS 2 completed the tests correctly, those with a GDS 3 scored below the cut-off point 5 for the Eurotest, 4 for the MMSE and 3 for CT, and in the GDS 4 they were 9, 7 and 6, respectively. Results did notvary between Spaniards and foreigners, the kappa index between MMSE and the Eurotest was 0.39 and the Pearson coefficientwas 0.67. Conclusion. The Eurotest was slightly more useful in patients with a greater degree of impairment. [REV NEUROL2007; 45: 22-6]Key words. Clock test. Dementia. Eurotest. Minimental.