EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA DE ADULTOS

TEMA 1: CONCEPTOS BÁSICOS EN PSICODIAGNÓSTICO Y EN EVALUACIÓN CLÍNICA.

1.- Introducción: Delimitación Terminológica.

El Psicodiagnóstico se puede considerar como un subtipo de la Psicología Científica. La Psicometría y la Psicología Experimental se utilizan en psicodiagnóstico, al igual que la Psicología Matemática.

El Psicodiagnóstico es un proceso que dirige su estudio a un sujeto o grupo de sujetos, institución u organización, experimento o situación experimental.. El objetivo es verificar los principios básicos estipulados dentro del marco teórico de la psicología en el sujeto de estudio. Se empezó a utilizar en el ámbito médico. El Test de Roschard fue de los primeros. El término psicodiagnóstico ha ido siendo sustituyendo por el de Evaluación Psicológica, ya que se evalúa desde el punto de la psicología. Se utiliza el término tets psicológicos ya que son procedimientos o instrumentos para realizar la evaluación psicológica. El proceso de psicodiagnóstico también contempla la interpretación de los test psicológicos (resultados).

La Evaluación Psicológica es una subdisciplina de la psicología científica que requiere de una tecnología con la que dar cuenta fiable y válida de las unidades de análisis comportamentales y que se lleva a cabo con objetivos aplicados de descripción, diagnóstico, orientación y/o tratamiento. La evaluación psicológica hace referencia a la exploración de personas mientras que la Valoración Psicológica interpreta la información referida a objetos o programas (trabajos, etc., no se valora el sujeto sino el programa dentro de un objeto concreto).

El psicólogo puede diagnosticar con los instrumentos que le permiten hacer uso de ello.

2.- Modelos en Evaluación Psicológica.

2.1 Fuentes de variación.

2.1.1. Aproximación teórica.

La evaluación está guiada por la formulación teórica del sujeto. La formulación teórica se ha dicotomizado en dos vías, la endógena y la exógena. La endógena viene definida por la conducta de la persona y determinada por variables biológicas (condiciones biológicas del individuo, bien las características personales o intrapsíquicas). La exógena hace referencia a la conducta humana determinada por variables externas al sujeto en el mundo físico o real (ambiente o mundo físico y social; se operativiza en contextos, situaciones y/o estímulos).

2.1.2. Clases de Variables.

Se consideran según cada modelo las siguientes: rasgos o dimensiones, estructura de la personalidad, entidades nosológicas y trastornos biológicos, conductas motoras y estímulos ambientales, respuestas cognitivas y representaciones mentales.

2.1.3. Métodos básicos y técnicas.

El método es aquella vía o conjunto de procedimientos para llegar a la “verdad” epistémica (teoría establecida). Se utiliza el método hipotético deductivo a través de técnicas que son

1

procedimientos utilizados para la realización de u diagnóstico psicológico.

Las técnicas metódicas son estrategias para verificar las hipótesis formuladas. Se utiliza la técnica observacional, en la que la variable independiente influye sobre la variable dependiente y la técnica correlacional (p.e. depresión correlaciona con tristeza). Se utilizan los tests como instrumento sistemático y tipificado que compara la conducta de dos o más personas. En psicología (clínica diaria) se utiliza más el ámbito correlacional y en investigación se utiliza más el ámbito observacional.

2.1.4. Niveles de inferencia.

Determinar de alguna manera las conclusiones desde un punto de vista cualitativo o cuantitativo. Los niveles son modelos teóricos en los que se evalúa.- Nivel I (cuantitativo).- La conducta del sujeto es la muestra de la conducta a evaluar.- Nivel II (cuantitativo).- Se apoya en un supuesto de correlato, por lo cual lo evaluado se asocia con otras conductas.- Nivel III (cuantitativo/cualitativo).- La/s conducta/s del sujeto es/son la expresión de la existencia de un atributo subyacente (intrínseco) del sujeto.- Nivel IV (cualitativo).- La conducta observada posibilita una explicación especulativa, de dicha respuesta, a partir de una teoría concreta del civismo.

2.1.5. Objetivos.

La evaluación psicológica se explica dentro de un ámbito teórico. Se intenta explicar la conducta que estamos evaluando. Debe internarse predecir la conducta del sujeto aplicando la teoría. Hay que tener en cuenta otras demandas, no solo del enfermo o de la familia, las cuales pueden ser operaciones básicas o aplicadas del proceso de evaluación. Las operaciones básicas serían: describir, clasificar, predecir, explicar y controlar. Las operaciones aplicadas serían: diagnostico, orientación, selección, modificación, cambio. El objetivo de todo proceso de evaluación depende en primer lugar del paciente y de la persona que lo remite y en segundo lugar de las operaciones exigidas en cada lugar. Los objetivos de la evaluación, siempre en dependencia con las demandas y las operaciones exigidas, guiarán la evaluación psicológica a través del proceso de psicodiagnóstico.

2.1.6. Ámbitos de aplicación.

El ámbito de aplicación se relaciona con los objetivos científicos perseguidos. De hecho, la evaluación psicológica como subdisciplina aplicada, está fuertemente asociada a las distintas aplicaciones de la psicología. Los objetivos a seguir deben estar relacionados con los ámbitos de aplicación. La relación debe ser directa e intrínseca entre ambos. Hay ámbitos de aplicaci´`on que pueden interaccionar entre sí, con otros objetivos.

Objetivos Ámbitos

Orientación EscolarOrganizaciones SelecciónTratamiento ClínicoVerificación/modificación Psicología ambiental

2.2. Modelos teóricos de evaluación.

2.2.1.- Modelo del Atributo.

La conducta está en función de la persona, es el producto de variables personales (personalidad, carácter) u orgánicas que se puede definir como intrapsíquicas o genotípicas. Este modelo relaciona un

2

comportamiento (C) en función de estas dos variables (intrapsíquica y genotípica). Autores dicen que se puede predecir unas conductas a partir de unas conductas previas. Todo comportamiento o conducta está condicionado por la propia persona. Variables implicadas: de rasgos, de factores y de dimensiones intrapsíquicas. Método utilizado: estrategia correlacional (correlaciona conducta con atributo). Técnicas utilizadas para evaluar los atributos: cuestionarios de personalidad y tests de inteligencia. Niveles de inferencia: I y II; inferimos que una conducta observada determinada en un sujeto es definitoria en un atributo del sujeto de estudio. Ámbitos de aplicación: en el escolar y en el de las organizaciones (selección de personal).

2.2.2. Modelo Dinámico.

Formulación teórica: conducta en función de variables intrapsíquicas. Cualquier conducta que manifieste el paciente es el resultado de una serie de dinamismos internos inconscientes. Punto de vista molar, no molecular. Profundizamos e interiorizamos en la persona. Variables: construcciones teóricas y estructura de la personalidad. Métodos empleados: observación clínica. Utiliza técnicas meramente proyectivas sujetas a variabilidad clínica (cualitativa). El nivel de inferencia es más alto al ser cualitativo (Nivel IV). Objetivos: explicación y comprensión de la conducta; explicación especulativa de la conducta del sujeto respecto a una conducta instaurada. Ámbito de aplicación: clínico.

2.2.3. Modelo Médico.

Intenta etiquetar o determinar una entidad nosológica concreta, es decir, un trastorno mental, aplicado a un sujeto que tiene alteraciones de conductas llamadas signos clínicos y que estas alteraciones o signos están considerados por una etiología determinada conocida o no, la cual determinará o no un tipo de tratamiento. La formulación teórica expresa que la conducta viene determinada en función de la conducta intrapsíquica y por las variables orgánicas del individuo, todo ello vendría determinado por factores endógenos. Las variables son concretamente todas las entidades nosológicas que pueden estudiar los síntomas (manuales de trastornos mentales) y trastornos biológicos. Métodos utilizados: estrategias correlaciónales (clínica relacionada con variables a estudiar). Técnicas utilizadas: tets, cuestionarios, baterías. Nivel de inferencia: II y III, alto grado de inferencia. Objetivos: descripción y clasificación del trastorno, se utiliza la entidad nosológica (signos clínicos) para explicar la conducta del sujeto y de esta manera ofrecer un pronóstico y explicación. Ámbito de aplicación. Meramente clínico.

2.2.4. Modelo Conductual.

Formulación teórica: la conducta viene determinada por la persona (radical) o viene determinada por la interacción de la persona y el ambiente (cognitivo-conductual). Variables: respuestas que tiene el componente cognitivo-conductual en relación con el ambiente en que se desarrollen. Métodos: correlacional en el ámbito de la clínica y experimental en el ámbito del laboratorio. Técnicas: autoinformes, observación, registros. Nivel de inferencia: I y II, es bajo, poca variabilidad cualitativa, más cuantitativa. Objetivos: control de la conducta y explicación funcional del comportamiento, que viene dado del producto de su interacción con el ambiente. Ámbito de aplicación: conductual (organizaciones y escuelas), clínico y de laboratorio.

2.2.5.- Modelo cognitivo.

Formulación teórica: la conducta viene dada por la persona sin tener en cuenta los atributos, solo por su manera de pensar (cognitivo).Variables: representaciones mentales, estrategias cognitivas y fases del procesamiento del sujeto. Método: correlacional (clínico) y experimental (laboratorio). Técnicas: ejecución del sujeto ante tareas, autoinformes, tests (p.e. BDI). Nivel de inferencia: III y IV,

3

muy altos, más cualitativo. Objetivos: descripción, predicción y explicación en base a la cognición. Ámbitos de aplicación: básicamente clínico, escolar y de laboratorio.

TEMA 2: EL PROCESO DE OBTENCIÓN DE UN PSICODIAGNÓSTICO Y EL INFORME CLÍNICO.

1.- Introducción.

No hay un único modelo teórico o enfoque diagnóstico que funcione exactamente igual en todos los pacientes. No es bueno hacer un diagnóstico de presunción sin haber escuchado previamente al paciente (hay que saber escuchar al enfermo, seguir la dirección de su pensamiento y ver a donde conduce al clínico). Las preguntas que hay que hacer dependen de la capacidad personal del clínico. Hay que tener una buena relación con el enfermo, ser empático, hay que ponerse a su nivel. Si el enfermo detecta que le entendemos, se abrirá más informado mejor (retroalimentación). El enfermo es el que da la información, no los libros, el clínico le da nombre al problema. Una buena relación desempeña un papel central para determinar en qué medida el entrevistador podrá recoger datos significativos para el psicodiagnóstico. Consecuentemente, el enfoque diagnóstico para un paciente determinado se indica basándose en la retroalimentación obtenida de él.

Fases:

1.- Delimitación del problema.2.- Análisis del problema y planificación de hipótesis.3.- Planificación de la obtención de la información.4.- Obtención de la información: sujeto/objeto, ambiente, interacción.5.- Contraste de hipótesis.6.- Diagnóstico.7.- Informe.8.- Elección de la intervención.9.- Valoración de la información.

Primero se debe delimitar el problema lo que es muy importante. Después se pasa al análisis del mismo para planificar seguidamente la información (pasos para la obtención de la información). Se contrastan las hipótesis para obtener un diagnóstico (etiquetar) como argumento para definir un problema, no para encasillar únicamente a la persona. El diagnóstico permitirá un informe de los resultados, lo cual implicará una u otra intervención que se deberá valorar finalmente con pruebas que impliquen el problema. El no tener empatía puede ser una variable negativa e intrusora con el paciente. En un caso grave, p.e. depresión mayor, se puede pasar del análisis del problema si se detecta a la elección de intervención para frenar un posible peligro (p.e. enviar al paciente al psiquiatra para que le prescriba fármacos).Seguidamente se puede volver al proceso par analizarlo e intervenir tranquilamente.

Igualmente y durante las fases del proceso se debe tener en cuenta el siguiente conocimiento básico:

- Condiciones del problema y sus causas.- Acerca de las intervenciones.- Técnicas y estrategias de evaluación.- Interpretación de los resultados.- Habilidades personales y de juicio.

4

2.- Claves diagnósticas.

1.- Desde el primer contacto se debe reunir en una lista todos los posibles diagnósticos, clasificando las observaciones y los síntomas del paciente o comportamientos alterados.2.- Durante el mismo proceso de detección se hacen observaciones y se obtienen claves que excluyen otros trastornos psiquiátricos.3.- Detectar los trastornos que no han sido explorados.4.- Añadir todos los problemas psicosociales y ambientales que rodean al paciente y los patrones crónicos de desadaptación que puedan surgir.

2.1.- Malestar.

El paciente no tiene claras sus quejas. El objetivo principal es que el clínico formule, implícitamente o explícitamente, su síntoma principal.

2.2.- Síntoma principal.

Debe darse al paciente la oportunidad para que exprese sus problemas en sus propias palabras. Pueden surgir:1.- Síntomas (nucleares y/o asociados).2.- Patrones de conducta desadaptada).3.- Estresantes.4.- Conflictos interpersonales.

2.3.- Signos.

Se deben investigar los signos clínicos observados si el clínico considera que pueden llevarle hasta el problema del paciente.

2.4.- Expansión versus Focalización.

Tras formarse una idea del problema/s principales del paciente del paciente, puede elegirse dos caminos diferentes: estrategia expansiva o centrarse en lo identificado. Ambas estrategias son adecuadas en casos diferentes. El clínico debe dejarse conducir por el paciente o su propio instinto e intereses para seguir uno u otro camino de exploración.

Expansión:

1.- Deterioro cognoscitivo.2.- Patrón de uso de sustancias.3.- Síntomas psicóticos.4.- Trastorno del estado de ánimo.5.- Ansiedad irracional, evitación e hipervigilancia.6.- Quejas somáticas o ansiedad hacia la enfermedad.7.- Trastorno facticio.8.- Problemas disociativos.9.- Problemas sexuales.10.- Trastornos de la conducta alimentaria.11.- Problemas del sueño.12.- Problemas del control de impulsos.13.- Problemas adaptativos.

5

Focalización:

- Se debe interrogar al paciente con preguntas abiertas para obtener más detalles.- Se deben utilizar técnicas como la clarificación y la continuación para reconducirle hacia su problema cuando se aparte del tema.- Se ha de estimular al paciente a que explique más detalladamente lo relativo a estas tres áreas: gravedad, curso y factores estresantes.- Decidir si el problema apunta a un trastorno clínico psicopatológico, a un trastorno de personalidad o a un problema psicosocial o ambiental.

2.5 Diagnóstico diferencial.

Crear una lista de todos los posibles diagnósticos que podrían explicar las quejas del paciente y su estado mental. Dos enfoques: incluir y excluir opciones diagnósticas.

3. Criterios diagnósticos.

- Efectuar las preguntas de alta especificidad.- Determinar la duración de los síntomas esenciales.- Evaluar su gravedad en función del impacto causado en la vida del paciente.- Evaluar las relaciones temporales y causales entre síndromes.- Comprobar si los síntomas referidos y signos clínicos observados satisfacen los criterios de uno o más trastornos psicopatológicos.

3.1. Trastornos Clínicos (Eje I)

Explorar en primer lugar los síntomas esenciales o nucleares y su gravedad. Seguidamente se evalúan los síntomas asociados o síntomas más inespecíficos.

Síntomas esenciales:

- Son aquellos síntomas necesarios pero no suficientes para efectuar el diagnóstico de un trastorno.- Hacen referencia a las funciones psíquicas específicas alteradas en cada trastorno específico.- Sus efectos se manifiestan de tres maneras: deterioro psicosocial, malestar interpersonal y sufrimiento personal.

Síntomas asociados:

- Síntoma que se presenta con frecuencia en un trastorno pero no es necesario para establecer un diagnóstico.- Evaluar mediante preguntas abiertas.- Concurrencia temporal con los síntomas esenciales.

3.2 Trastornos de personalidad (Eje II).

No se establecen claramente mediante la validación de sus criterios diagnósticos, seguimiento y estudios de antecedentes familiares.

Criterios:

- Desencadenante-respuesta.- Inadaptación durante el ciclo vital.

6

Características clasificatorias:

- Situación que desencadena el comportamiento desadaptado.- Mala interpretación de la situación desencadenante.- Respuesta conductual y emocional desadaptada.

Grupos de clasificación:

- Grupo A: Personas raras y excéntricas.- Grupo B: Muestran labilidad emocional excesiva. Inestables.- Grupo C: Ansioso, disfórico, fóbico u obsesivo.- No especificado.

3.3. Trastornos psicosociales y ambientales (Eje IV).

- La queja principal del paciente refleja un problema psicosocial.- Explorar si el conflicto psicosocial es la expresión de un trastorno clínico.- Explorar la posibilidad de que un trastorno de la personalidad sea la causa del problema psicosocial.- Se debe tener en cuenta el diagnóstico de trastorno adaptativo si se encuentra un estresante unido al que siguen algunos síntomas psicopatológicos.- Explorada la naturaleza del estresante se debe evaluar la reacción desadaptativa, la cual puede ser:

Conductual.- El paciente puede mostrar un descenso de la actividad laboral, social o de sus relaciones con otros.

Sintomática.- Referir síntomas y mostrar signos de forma excesiva comparada a una reacción de estrés normal.

4.- Historia psicopatológica.

- Si los síntomas, signos y problemas que presenta el paciente cumplen los criterios de un diagnóstico determinado, se deben buscar más datos que lo avalen.- Se utilizará la historia premórbida, el curso del trastorno, el uso de tratamientos previos, la historia social, la historia médica (Eje III) y la historia familiar.- Excluir la posibilidad de que la causa de los síntomas sean enfermedades médicas.- Será necesario evaluar el impacto del trastorno en la vida del paciente y obtener una medida de su nivel de intensidad (EEAG – Eje V-).

5.- Diagnósticos.

- Hacer un diagnóstico da sentido al malestar psicopatológico que muestra el paciente.- El psicodiagnóstico califica el trastorno, no al paciente, condensa una multitud de datos en un solo término.- El psicodiagnóstico sirve como herramienta de comunicación entre el clínico y el paciente y permite predecir la respuesta al tratamiento y su resultado. - Se establecerá un árbol de decisión diagnóstica y se codificaran según los cinco ejes del DSM-IV y CIE-10.- Significar en el diagnóstico que la situación es trasnversal (ya que los síntomas pueden cambiar en el tiempo) y hablamos del momento en el que se evalúa.- La evaluación diagnóstica contendrá:

Los recursos del paciente. La formulación diagnóstica (formular una primera impresión para explicarla al paciente). El diagnóstico multiaxial (el cual es para el clínico, no para el paciente).

7

6.- Pronóstico.

- Se deberá tener en cuenta la naturaleza de los trastornos clínicos y/o de la personalidad del paciente (etiopatogenia).- Durante la entrevista es recomendable hacer hincapié al paciente de las impresiones diagnósticas y de las decisiones en forma de retroalimentación diagnóstica (contestar las preguntas del enfermo o familia).- Ello facilita la discusión de las opciones de tratamiento.- En la medida de lo posible determinar el nivel de conformidad del paciente ante el tratamiento y el diagnóstico (intentar convencer al paciente del tratamiento aunque a veces no se puede ya que no quieren seguir).- La no conformidad debe expresarse en forma de preocupación del clínico y no como amenaza para forzar la conformidad del tratamiento (la no conformidad con el ingreso o tratamiento debe ser bajo firma del paciente o familia para curarse en salud).

7.- El informe.

7.1.- Introducción.

El informe es la carta de presentación del clínico. Debe ser breve y claro o exacto. Poner lo que se cree que es correctamente en cada momento. Saber a quien se dirige el informe. Debe ser una buena fuente de información de la evaluación diagnóstica.- El informe supone un testimonio archivable y duradero sobre la tarea realizada por el evaluador.- Supone una excelente fuente de información en la contrastación de las hipótesis formuladas.- Resulta necesario a la hora de comunicar los resultados de la evaluación.- El informe escrito puede considerarse como un documento legal sobre el que, llegado el caso, pueden apoyarse decisiones jurídicas.- El rastro de la conducta que, tanto el cliente como del clínico, supone. Tal documento puede ser utilizado con posterioridad como fuente de medidas no contaminadas.

7.2.- Características del informe.

- Debe ser un documento científico: Supone el producto de un proceso ajustado a normas a través del cual se han obtenido unos

resultados del que se derivan unas acciones. Dicho proceso ha sido realizado por un experto que asume la responsabilidad de todas sus

acciones.- Debe ser un vehículo de comunicación:

Puede ser considerado como el medio más importante de comunicación de los resultados de la evaluación.

Utilizar un lenguaje comprensible. Los resultados y conclusiones apoyados por datos.

- Debe ser útil.

7.3. Organización del informe.

- Basados en la teoría.- Basados en las técnicas.- Basados en el problema.

8

7.4. Organización del informe.

- Datos personales del cliente y remitente.- Motivo de consulta.- Organigrama familiar.- Breve historia de la enfermedad o problema actual.- Antecedentes personales: evolutivos, académicos, sociales, médicos y psicopatológicos.- Estudio psicométrico y descripción de resultados.- Impresión diagnóstica.- Orientación terapéutica.- Curso y seguimiento evolutivo.

TEMA 3: LA ENTREVISTA CLÍNICA.

1.- Introducción.

La entrevista clínica es el instrumento más útil de cara a una evaluación psicológica en el ámbito clínico, siendo más utilizada en el campo de la psicopatología, si bien es una herramienta de evaluación utilizada en todos los ámbitos de la psicología, también en el ámbito de la psicología social y de las organizaciones.

Según García-Marcos (1.983), la entrevista debe considerarse no solo como el instrumento de evaluación o exploración psicológica que precede a cualquier modalidad de intervención o de toma de decisiones (como en el caso de los tests psicológicos), sino que es el sistema de interacción mediante el cual se realiza todo el proceso de evaluación-intervención.

Según Wiens y Matarazzo (1.983), la entrevista continúa siendo la herramienta más importante en la evaluación y el diagnóstico clínico. En consecuencia, es sorprendente ver lo poco que se sabe acerca de su fiabilidad y validez.

Durante la entrevista, es importante la interacción entre el entrevistador y el entrevistado para que la misma sea buena. Es difícil su fiabilidad y validez debido a que hay muchos modelos de entrevista. La entrevista marcará el proceso de intervención terapéutica. Las pruebas psicométricas no pueden sustituir a la entrevista para un diagnóstico que ya la entrevista es siempre imprescindible.

2.- Concepto. Ventajas y limitaciones.

Interacción verbal y no verbal. No puede basarse en el uso de roles para obtener información. El rol no debe llevarse al extremo. Los objetivos nunca pueden ser establecidos por el entrevistado, este papel le toca al entrevistador.

Según Pope (1.979 y 1.983), la entrevista es aquel encuentro basado en una diferenciación de roles, en la que se lleva a cabo una interacción verbal y no verbal y donde la conducción de la misma y los objetivos de la entrevista son responsabilidad del entrevistador.

Según Silva (1.999), la entrevista:- Es una relación entre personas (dos o más de dos).- Una vía preferente de comunicación simbólica, bidireccional, preferentemente oral (no un monólogo ni exclusivamente oral).- Unos objetivos prefijados y conocidos, al menos, por el entrevistador.- Una asignación de roles: relación interpersonal asimétrica.

9

Según García-Marcos (1.983), se deben elicitar del paciente diferentes formas de respuesta a estos niveles:- Nivel Motor.- Contacto ocular, gestos, etc.- Nivel Paralingüístico.- Tono de voz, rapidez, etc.- Nivel de las relaciones espaciales.- Entre uno y otro interlocutor (distancia,, proximidad, etc.).

Todo esto debe darse en el plano diagnóstico.

Según Knapp (1.972), hay diferentes formas de relación verbal-no verbal:- Repetición.- La información verbal debe estar repetida y confirmada con la información no verbal.- Contradicción.- La información verbal no se corrobora con la detectada en la información no verbal.- Sustitución.- Cuando la información verbal se reemplaza por la información no verbal.- Complementación.- Tenemos una información no verbal que complementa a la información verbal que o bien la repite o bien le añade información nueva.- Acentuación.- El mensaje no verbal acentúa lo expresado en el mensaje verbal.- Regulación.- Cuando la información verbal se regula o canaliza a través de una respuesta no verbal.

Es importante el tipo de respuesta que provoque la interacción entre el clínico y el paciente.

2.1. Ventajas.

Según Silva (1.999), la entrevista tiene las siguientes ventajas:- Posibilidad de mantener una relación interpersonal, de que el paciente pueda ser escuchado y comprendido por una persona para dar una visión objetiva del problema.- La flexibilidad, que depende del sustrato o curso de la entrevista, capacidad de adaptabilidad dada por la capacidad de captación del clínico para obtener la información que proporciona el paciente.- El poder llevar a cabo una observación, no debe depender la entrevista únicamente de las preguntas que responde. Hay que observar el comportamiento del paciente desde su entrada en consulta.- La posibilidad de obtener abundante información, ser curioso durante la entrevista, ser investigador en la vida del paciente.- Evaluar a las personas a las que no podrían examinarse por medio de otros instrumentos. Hay personas a las que no se les puede pasar un test y la entrevista será el mejor diagnóstico.

2.2. Limitaciones.

Silva (1.999) encuentra las siguientes desventajas:- El elevado costo tanto a nivel de tiempo como de esfuerzo. El tiempo elevado desgasta al entrevistador, no es bueno hacer más de dos o tres al día.- La posibilidad de sesgos de diferente naturaleza y que pueden incidir negativamente en la calidad de la recogida de información (p.e. orden de entrevista en los miembros de una pareja con problemas, en niños con padres, variables de lugar, habilidades del terapeuta, etc.).

3.- Clasificación de las entrevistas.

Todas las entrevistas parten de diferentes estilos. Según Schidt y Kessler (1.976):Estructurado

DirectivaFrío Entrevista Conductual Cálido

de tensiónNo directiva

No estructurado

10

3.1.- Según los objetivos.

Según Pelechano (1.976), pueden ser de:

- Investigación.-- Proviene de la Psicología Social y son clásicamente denominadas “encuestas”.- Se caracterizan por un contacto impersonal.- La información recogida es analizada para obtener datos que frecuentemente no tienen una repercusión directa sobre el entrevistado.

- Intervención.- - Se diferencian en entrevistas (o función) de evaluación y terapéuticas.- El predominio de una u otra depende del momento en el que se encuentra la fase terapéutica (la terapéutica incluye la evaluación ya que realiza el diagnóstico).

3.2.- Según el nivel de estructuración.

Según Silva (1.999), pueden ser:

- No Estructuradas.- El entrevistador es lo menos directivo posible, alentando al individuo a que se exprese libremente. Es más dinámica.

- Semiestructuradas o semitipificadas.- El entrevistador sigue una serie de esquemas, aunque ni el texto ni la secuencia de las preguntas está fijada de antemano. Sigue unos esquemas prefijados, es utilizada por persona con experiencia amplia en clínica.

- Estructuradas.- El diseño de la pregunta está prefijada y esto hace posible la codificación de las respuestas así como de su posterior análisis. En este tipo se consideran los cuestionarios o inventarios de forma oral. Todo está prefijado, codificación de respuestas.

La calidad de la entrevista requiere una atmósfera cálida, aspecto que le falta a la entrevista estructurada (solo se realizará si es fría), la cual debe ser más flexible. Según Spiker y Ehler (1.984):

- Criterios de calidad de una entrevista estructurada:- Fuentes de información claramente especificadas.- Términos suficientemente definidos para asegurar que los entrevistadores sean consistentes con su uso.- Dar orientaciones para determinar la presencia o ausencia de signos o síntomas específicos.- Especificar qué preguntas han de hacerse para llegar a determinar si los criterios para un diagnóstico particular están o no presentes.- Recoger la información en un formato tal que los diagnósticos puedan hacerse de manera lógica.

4.- Fiabilidad y validez.

- La concordancia entre evaluadores o la fiabilidad del evaluador, es mayor cuanto mayor accesibilidad se tenga a los aspectos a evaluar.- Mayor fiabilidad si un hecho puede objetivarse frente a la subjetividad de los hechos.- La fiabilidad test-retest es mayor cuanto más objetiva sea una información.- La fiabilidad test-retest es mayor cuando los intervalos temporales son más cortos.- La validez criterial o adecuación de la entrevista a un criterio externo, es directamente proporcional a la objetividad.

11

Para evitar sesgos:- Las entrevistas estandarizadas son más fiables.- Mayor fiabilidad si las preguntas son del mismo tema.- Mayor fiabilidad si el entrevistador es la misma persona.- Más fiabilidad en informaciones globales que detalladas.- Más fiabilidad si se evalúan hechos frente a percepciones.- La información basada en el presente es más fiable que la información basada en el pasado.- Los datos que atañen personalmente al entrevistado son más fiables que los considerados como neutros.- La información cualitativa es más fiable que la información cuantitativa referida a la frecuencia. 5.- Sesgos y recomendaciones.

- No reforzar insuficientemente al entrevistado.- No usar refuerzos indiscriminados.- Especificar y concretar la información recogida.- No emplear un alto número de preguntas cerradas frente a las abiertas.- No permanecer pasivo.- No excederse en la directividad.- Evitar abordar tareas muy agustiosas para el entrevistado.- No querer preguntar mucho a la vez.- No pasar por alto la comunicación no verbal.- No interrumpir al entrevistado inoportunamente.

6.- Enfoque longitudinal: el curso de la entrevista.

6.1.- Preparación de la entrevista.

- Manejarse con soltura en el conocimiento de las variables criterio.- Examinar la información con la que ya se cuenta del entrevistado.- Planificar la entrevista, esbozando un esquema de acción que considere el tiempo limitado del que se dispone y se reserve un momento destinado a la aclaración. El paciente no debe tener la sensación de que estamos cronometrando la entrevista.

6.2.- Comienzo de la entrevista.

- Introducir la entrevista con una presentación breve (variables burocráticas).- Indagar el motivo de consulta.- Intentar la nivelación terapeuta-paciente (proximidad de roles) para crear un clima cálido.- Cómo se llevará a cabo la entrevista y su confidencialidad.- Iniciar la exploración considerando la autocompetencia del clínico.

6.3.- El cuerpo de la entrevista.

Fases:- Inicial: abierta y facilitadora.- Media: de especificación y clarificación de tópicos.- Final: de confrontación y síntesis.

En la fase inicial se debe tener toda la información posible del paciente para poder tener un diagnóstico previo para llega a la fase media con la que poder especificar y clarificar los tópicos que se resolverán en una síntesis en la fase final.

12

Método:- Hipotético: descripción topográfica de las conductas problemáticas y de aquello que las acompaña (análisis funcional utilizado por psicólogos conductuales).- Deductivo: inferir consecuencias.- Experimental-contrastación: apoyarse en información complementaria.

Desde el enfoque conductual el estilo del evaluador es esencialmente activo pero no debe manipular ni orientar el interrogatorio.

Estrategias:- Observación.- Apariencia, conciencia, comportamiento psicomotor.- Conversación.- Atención y concentración, lenguaje y pensamiento, orientación, memoria, afecto.- Exploración.- Estado de ánimo, nivel de energía, contenido del pensamiento, síntomas somáticos, conversión o disociación, crisis paroxísticas, capacidad ejecutiva, introspección y juicio.

Registro:- Simultáneo (de conducta verbal y no verbal, respuestas de interacción).- Inmediatamente posterior.- Forma mixta.

Intentar registra la entrevista por duplicado.

6.4. Terminación de la entrevista.

- Hacer un resumen de la información obtenida junto con el entrevistado.- Orientar la conversación hacia el futuro (evaluación y pruebas futuras).- Finalizar la entrevista en un momento positivo y redondeado.

TEMA 4: PSICODIAGNÓSTICO: INSTRUMENTOS Y ENTREVISTAS GENERALES.

1.- Características generales.

- La psicopatología es aquella subdisciplina de la psicología que se ocupa del comportamiento y procesos psicológicos anormales.- La psicología clínica consiste en aplicar el cuerpo de conocimientos sistemáticos de la psicopatología a los problemas de adaptación a individuos concretos.- El psicólogo clínico, cualquiera que sea su orientación teórica, tiene que emitir juicios sobre las conductas o procesos anormales que presenta el paciente.- La evaluación psicopatológica se lleva a cabo a través del mismo proceso e integra los mismos objetivos que cualquier evaluación psicológica.- Quizá el momento más crítico de la evaluación clínica esté en el de la elaboración de datos.- La evaluación clínica es el proceso por el que los clínicos obtienen la información de un sujeto para tomar decisiones adecuadas, objetivo que no difiere de otras evaluaciones psicológicas.- Este es el momento diagnóstico del juicio clínico que para considerarlo correcto se necesita:

Validez de y fiabilidad de las pruebas utilizadas, así como su elección y secuencialización. Uso, elaboración e integración de la información: Importancia de la elaboración de datos,

donde ponemos en relación la información en relación con las clasificaciones psicopatológicas. A menor inferencia, más probabilidad de que sea correcto. Aunque la experiencia del clínico es importante, no es suficiente.

- Este tipo de pruebas aportan las siguientes ventajas: Economía de tiempo y esfuerzo. Al disponer de métodos y materiales estandarizados, se consigue una mayor objetividad.

13

Estas pruebas son útiles par la verificación y comprobación de diagnósticos, así como para evaluar la evolución del paciente.

2.- Entrevista.

Es el instrumento más empleado en la práctica clínica. Las entrevistas estructuradas se han creado para recientemente para homogeneizar la información y así aumentar la fiabilidad y para minimizar los sesgos cognitivos (hipótesis previas…)

Criterios de investigación o RDC:

- Pretenden la obtención de datos suficientemente válidos y fiables para llevar a cabo un diagnóstico.- Son un instrumento descriptivo.- No hacen referencia a etiologías.- Contemplan una sintomatología fundamental, otra asocida.- Contemplan unos criterios de exclusión para las diferentes categorías diagnósticas.

Entrevista clínica estructurada SCI:

- Consta de 179 ítems que se clasifican como presentes o no presentes.- Se puntúan en base a la observación del paciente.- Se puede obtener un perfil del sujeto.- Se contemplan 10 categorías de clasificación:

Enfado-hostilidad. Disfunción conceptual. Miedo-preocupación. Ideas incongruentes. Comportamientos incongruentes. Letargo-postración. Disfunción perceptual. Quejas somáticas. Desprecio de si mismo. Problemas sexuales.

3.- Escala SCL-90-R.

3.1.- Descripción de la escala.

- Contiene 90 ítems. - Se puede administrar como entrevista estructurada o bien de forma autoadministrada.- El paciente responde a cada ítem en función del grado subjetivo de malestar en que se siente afectado: 0.- Nada. 1.- Un poco. 2.- Moderadamente. 3.- Mucho. 4.- Extremadamente.- La puntuación e interpretación de la escala se hace en función de 9 dimensiones de sintomatología primaria o trastorno clínico y 3 índices globales de trastorno.

3.2.- Características de la prueba.

- Constituye una medida de la sintomatología psicopatológica actual y puntual que presenta el sujeto.- No es una medida de personalidad.

14

3.3.- Población.

- Desde sujetos normales a pacientes psicoptaológicos.- Puede utilizarse en la población adolescente a partir de los 13 años.- Deben excluirse los pacientes con sintomatología psicótica florida, pacientes delirantes o pacientes con retraso mental.

3.4.- Definición de las dimensiones sintomáticas.

Dimensiones clínicas:

- Somatización (SOM).- Refleja el malestar provocado por la percepción de disfunciones corporales.- Obsesivo-Compulsivo (O-C).- Refleja los síntomas que se identifican con el síndrome clínico obsesivo-compulsivo.- Sensibilidad Interpersonal (INT).- Se refiere a sentimientos de inadecuación personal e inferioridad.- Depresión (DEP).- Se refiere a síntomas de humor y afectividad disfórica.- Ansiedad (ANX).- Incluye signos generales de nerviosismo, tensión, pánico y sentimientos de terror.- Hostilidad (HOS).- Incluye pensamientos, sentimientos o acciones característicos de un estado afectivo negativo o de cólera.- Ansiedad Fóbica (PHOB).- Se define como una respuesta persistente de temor irracional frente a un estímulo que conduce a conductas de evitación.- Ideación paranoide (PAR).- Se define como consecuencia de un trastorno del pensamiento.- Psicoticismo (PSY).- Integra una alienación interpersonal ligera hasta un estado del pensamiento.- Ítems adicionales.

Definición de las Dimensiones Sintomatológicas:

- GSI.- Es el mejor indicador de la ansiedad o profundidad actual del trastorno. Combina la información recogida sobre el número de síntomas y la intensidad del malestar percibido por el sujeto.- PSDI.- Es una medida de intensidad pura, en cierto modo “corregida” por el número de síntomas. Indica aumento o atenuación del malestar sintomático expresado por el sujeto en sus respuestas.- PST.- representa un cómputo del número de síntomas que el paciente considera como positivos, es decir, que experimenta tenerlos en alguna medida.

3.5.- Interpretación.

- Para obtener las puntuaciones se suman los valores de los ítems correspondientes a aquella dimensión y se divide por el número de times que comprende la dimensión psicopatológica.- El resultado incluirá dos cifras decimales y se transformarán en puntuaciones típicas (T).- El punto de corte es una T igual o superior a 63.- Se definirá como un caso psicopatológicamente positivo si el sujeto obtiene una puntuación GSI mayor o igual a una puntuación T de 63, o bien una T mayor o igual a 63 en dos dimensiones psicopatológicas.- La utilización de una dimensión clínica por si sola permite otorgar un diagnóstico. - Sin embargo es muy útil para proporcionar perfiles sindrómicos-diagnósticos.- La escala ofrece información a tres niveles:

1.- Discriminación en caso psicopatológicamente positivo.2.- Nivel de malestar subjetivo, inherente a todos los perfiles sindrómicos diagnósticos.3.- Patrón específico de síndromes.

15

4.- Inventario Multifásico de Personalidad Minnesota-II.

Hathaway y McKinley (1.943) I. Butcher et al. (1.989) II. Hay una adaptación española computerizada. También MMPI-Adolescentes. Es una construcción empírica a partir de grupos criterio. Es un inventario creado para la evaluación de personalidad normal y para el diagnóstico psiquiátrico, pero solo se ha utilizado en la clasificación psiquiátrica. No sirve para formular un diagnóstico específico del tipo de trastorno ni para hacer un diagnóstico diferencial. Se utiliza para:- Delimitar anormalidad del perfil y patología.- Diagnóstico genérico (neurosis, psicosis, o trastorno de la personalidad).- Screening y diagnóstico orientativo rápido.

Tiene tres escalas de validación (L, F, K) en el primer gran factor o bloque, hay una cuarta escala de interrogantes (preguntas que no contesta). El perfil no puede decir si hay rasgos de conductas psicóticas, neuróticas, demanda de ayuda, información sobre si está haciendo un proceso de negación o de magnificación de síntomas. La fiabilidad y validez se calcula mediante el Índice de Gough, determinado por la diferencia de las escalas F-K. Una diferencia de –15 invalidaría el perfil (no sería fiable). Las escalas deben correlacionar con la clínica del enfermo (calcular con el perfil clínico). La prueba se evalúa en función de hombre o mujer (perfiles diferentes).

Cambios del MMPI I al MMPI II:- Reformulación y cambio del orden de preguntas.- Estandarización.- Soluciona un poco el problema de intercorrelación de las escalas.- Escalas suplementarias que lo hacen más apto para la población normal.- Aún no hay una versión abreviada.

4.1.- Escala clínicas.

Hay un intervalo de la normalidad. Se interpreta todo lo que está por encima de 65 que es el punto de corte. También tiene un valor clínico de 35 como puntuación baja. Cada escala tiene una representación de la personalidad. Las escalas por debajo de 65 definen el perfil clínico. Hay varias dimensiones o factores: hipocondriasis, depresión, histeria (las tres forman la tríada neurótica cuando hacen la V de conversión), desviación psicopática (frialdad, personas con problemas con tóxicos, psicópatas), masculinidad-feminidad (perfil cuanto más bajo, más parecida a su sexo, cuanto más alto la tendencia sexual es la contraria), paranoia, psicastenia (obesidad, compulsividad), esquizofrenia (las tres anteriores forman la tríada psicótica), hipomania, introversión social (ayuda a las demás escalas). Hay que tener en cuenta que referente a la esquizofrenia los jóvenes de 16-17 años pueden puntuar alto en esta escala sin tener perfil esquizofrenico. Ver combinación de escalas que permite perfiles clínicos generales.

Definición de las Dimensiones Sintomatológicas:

1.- Hipocondriasis (Hs).- Evalúa el grado de preocupación anormal por la propias funciones corporales.2.- Depresión ().- Evalúa la gravedad del síntoma o síndrome depresivo.3.- Histeria (Hy).- mide el grado en que el sujeto es semejante a los pacientes con síndrome de histeria de conversión o trastorno histriónico de la personalidad.4.- Desviación Psicopática (Pd).- Evalúa la ausencia de una respuesta emocional profunda, la incapacidad par beneficiarse de las experiencias y la consideración hacia las normas sociales.5.- Masculinidad-Feminidad (Mf).- Evalúa las tendencias hacia patrones de intereses masculinos y femeninos.

16

6.- Paranoia (Pa).- Pacientes caracterizados por delirios de persecución, susceptibilidad o suspicacia y sospecha.7.- Psicastenia (Pt).- Evalúa la semejanza entre los examinados y aquellos pacientes con fobias o conductas compulsivas y/u obsesivas.8.- Esquizofrenia (Sc).- Evalúa la similitud con pacientes que se caracterizan por pensamientos y conductas extrañas.9.- Hipomania (Ma).- La escala mide el factor de personalidad característico de personas que presentan superproductividad de pensamiento y acción. Con frecuencia las personas que puntúan alto en esta escala son activas, entusiastas y a veces sufren cuadros depresivos.10.- Introversión Social (Si).- No es una escala estrictamente clínica. La escala pretende evaluar la tendencia al aislamiento del contacto social con otras personas y por tanto la tendencia a la extraversión o a la intraversión.

Interpretación escalas psicométricas:

- ?.- Puntuación alta indica falta de colaboración o actitud defensiva. También falta de comprensión.- L.- Sinceridad. Puntuación alta indica deseabilidad social, intentando disimular los defectos.- F.- Frecuencia. Respuestas infrecuentes (menos del 10% de la población). Puntuaciones altas pueden indicar esquizofrenia, rasgos neuróticos o bien falta de colaboración o baja inteligencia. También podría ser una simulación o demanda de ayuda.- K.- Puntuación alta indica defensividad, aparentando normalidad.

F L KFalso positivo Falso negativo

L K F

Combinación de la Dimensiones Sintomatológicas:

Generales:- 1-2/2-1.- Los pacientes con esta combinación son irritables, tímidos, presentan una tendencia a malestares físicos y a la hipocondría.- 1-3/3-1.- La combinación 1,2 y 3 es conocida como la “V de conversión”, la presentan aquellos sujetos pasivos en la resolución de sus propios problemas, dependientes y necesitados de afecto. La sintomatología somática que suelen presentar son cefaleas, vómitos, anorexia, fatiga y desmayos. Es un perfil típico de alteración histérica.- 1-3-7.- Personas que padecen ansiedad, ataques de pánico, angustia de inutilidad y autorreproches.

Esquizofrenia:- 2-7-8.- Esta combinación es característica de la esquizofrenia incipiente, latente y reacciones esquizofrenicas prespsicóticas.- 6-8/8-6.- Se presenta en las reacciones esquizofrénicas paranoides en las cuales son frecuentes las ideas de referencia, grandeza, persecución y a menudo existen alucinaciones.- 7-8/8-7.- Personalidades de tipo esquizoide y en la esquizofrenia crónica indiferenciada. También es típico de las neurosis obsesivo-compulsivas.- 8-9.- Combinación delas personas diagnosticadas de esquizofrenia mixta.

Depresión:- 2-3.- Personas controladoras e inseguras, con dificultades para expresar sus sentimientos. Serían pacientes neuróticos con cuadros depresivos.- 2-7.- Perfil de las neurosis de naturaleza ansiosa-depresiva (trastornos adaptativos).

17

- 2-8-7.- Perfil de pacientes en los que existe depresión, ansiedad y agitación. El diagnóstico es frecuentemente una depresión psicótica.- 3-2-1.- Generalmente, este es el patón que se caracteriza por depresión y somatización. Frecuentemente se asocia con reacciones depresivas y alteraciones neuróticas con somatización..

Otros:- 4-8.- Perfil típico de las alteraciones de personalidad de tipo psicopático.- 6-4.- Perfil de las alteraciones paranoicas.- 8-2.- Perfil típico de un diagnóstico de esquizofrenia.- 8-3.- Perfil típico de la esquizofrenia maníaco-depresiva.- 9-2.- Es un perfil presente en las alteraciones maníaco-depresivas.- 2-4.- Reflejaría tendencia a la impulsividad y escaso respeto por las normas sociales.

4.2.- Escalas de contenido.

Sirven para complementar la información de los perfiles clínicos. También sirven para indicar en ese momento la clínica verdadera.

- Ansiedad (ANX).- Puntuaciones altas indican síntomas generales de ansiedad.- Miedos (FRS).- Puntuaciones altas indican que se trata de sujetos con muchos temores específicos.- Obsesividad (OBS).- Puntuaciones altas sugieren que se trata de sujetos con grandes dificultades para tomar decisiones y propensos a las rumiaciones.- Depresión (DEP).- Puntuaciones altas caracterizan a sujetos con pensamientos depresivos.- Preocupaciones por la salud (HEA).- Puntuaciones altas caracterizan a sujetos con muchos síntomas físicos en varios sistemas orgánicos.- Hostilidad (ANG).- Puntuaciones altas sugieren problemas con el control de la ira.- Cinismo (CYN).- Puntuaciones altas se caracterizan por creencias misántropas.- Conductas antisociales (ASP).- Puntuaciones altas informan de conductas problemáticas durante los años de escolarización y de prácticas antisociales.- Comportamiento tipo A (TPA).- Puntuaciones altas caracterizan a sujetos orientados al trabajo.- Baja autoestima (LSE).- Puntuaciones altas caracterizan a sujetos con mala opinión de si mismos y clara carencia de autoconfianza.- Malestar social (SOD).- Puntuaciones altas informan de sujetos que se sienten intranquilos rodeados de gente.- Problemas familiares (FAM).- Puntuaciones altas informan de considerables discordancias familiares.- Interferencia laboral (WRK).- Puntuaciones altas son indicativas de conductas o actitudes que probablemente contribuyen a una deficiente ejecución en el trabajo.- Indicadores negativos de tratamiento (TRT).- Puntuaciones altas indican que lo individuos tienen actitudes negativas hacia los médicos y el tratamiento de salud mental.

4.3..- Escalas suplementarias.

Son escalas que se corrigen informáticamente y no manualmente como las anteriores. Se pueden aplicar en función del perfil clínico que presenta el paciente. Se aplica la escala de caudalidad en pacientes con TCE ay que es la única que valora una disfunción frontal positiva. Puntuaciones T mayores de 65 pueden considerarse altas y puntuaciones T menores de 40 bajas.

Escalas Tradicionales:

- Ansiedad (A).- Represión (R) .

18

- Fuerza del yo (Es).- Escala revisada de Alcoholismo (MAC-R).

Escalas Adicionales:

- Hostilidad excesivamente controlada (O-H).- Dominancia (Do).- Responsabilidad social (Re).- Inadapatación universitaria (Mt).- Escalas de Rol sobre Género (GM y GF).- Escalas de Estrés postraumático (PK-PS).- Malestar matrimonial (MDS).- Potencial de Adicción (ADS).- Reconocimiento de Adicción (AAS).

4.4.- Otras escalas e índices de interés.

- Las Subescalas.- Propuestas por Harris y Lingoes (1.995) en base a las escalas clínicas D, Hy, Pd, Pa, Sc y Ma. Proporcionan patrones de conducta.- Índice F-K o de Disimulación. Desarrollado por Gough (1.947). Puntuaciones superiores a +15, generalmente, son interpretadas como fingir estar mal.- Índice de Goldberg (1.965).- Discrimina entre perfiles neuróticos y psicótico. Se calcula sumando y restando puntuaciones T como sigue: L+Pa+Sc+Hy+Pt. Si el resultado es mayor que 45, sugiere un diagnóstico psicótico. Se utilizan las puntuaciones T para su cálculo.

5.- Cuestionario de Análisis Clínico (CAQ-II).

5.1.- Fundamentación del CAQ.

- Creado por Cattell R.Bo y colaboradores.- Fue concebido como un instrumento que pudiese medir simultáneamente rasgos normales y patológicos y permitir un perfil completo y multidimensional del sujeto, supliendo las deficiencias del 16 PF en la discriminación de patologías.- El CAQ-II fue elaborado basándose en la sintomatología clínica llegándose a constituir los 144 ítems con 12 dimensiones patológicas. Tiene 16 rasgos de personalidad (128 ítems).- Cada elemento tiene tres alternativas de respuesta (A,B,C), siendo la B la alternativa de término medio, aunque se pide al sujeto que utilice lo menos posible dicha alternativa de respuesta. Las cuestiones son variadas y cíclicas para mantener el interés y evitar la sensibilización.- Los rasgos clínicos han surgido de un elaborado análisis factorial.- Las cuestiones se distribuyen de forma clínica, para presentar un contenido variado, mantener el interés y evitar efectos de sensibilización.- Las puntuaciones directas se transforman en decatipos, no hay tipificación.- Se considera la normalidad entre el decatipo 4 y 7.- Como perfil bajo el decatipo 1 a 3.- Como perfil alto el decatipo 8 a 10.- La utilidad real es el diagnóstico diferencial del tipo de depresión y el riesgo de suicidio.

5.2.- Descripción de las escalas.

5.2.1.- Escalas primarias.

- Hipocondriasis (D1).- La persona que puntúa alto es depresiva en el sentido de que le preocupa la

19

alteración de las funciones de su cuerpo. Es una de las principales contribuciones al factor secundario de Depresión. Depresión causada por preocupación por la alteración de las funciones del cuerpo. Son quejas inespecíficas que suelen puntuar más alto en mujeres, sobretodo si estas tiene tríadas neuróticas. También se da en esquizofrenia.- Depresión Suicida (D2).- Contiene pensamientos de autodestrucción o de estar hartos de la vida. Junto con D1 y D5 (Baja energía) forman la tríada de mayor peso en el factor secundario de la Depresión. Depresión mayor, esquizofrenia (no tanto en neuroticismo). También Pasivo-agresivo.- Agitación (D3).- Puntuaciones elevadas sugiere personas que les gusta hacer cosas arriesgadas e intentar cosas nuevas. Buscan la agitación.. Puede haber un deseo de muerte muy escondido, por esto D3 y D4 indican un riesgo real de suicidio. Puntuaciones alta en abuso de tóxicos y personalidad antisocial y bajas (?) en alcoholismo y esquizofrenia. Puntuaciones bajas en distimia.- Depresión Ansiosa (D4).- La persona puntúa alto se define a sí misma como torpe y desmañada al manejar objetos, siente miedo, inseguridad y pocas veces dice lo que piensa.. Personas poco asertivas e inseguras, sienten miedo y tienen pesadillas. Aparece en neurosis, abuso de alcohol y esquizofrenia sin delirios paranoicos.- Depresión Baja Energía (D5).- El individuo que puntúa alto se siente triste y de mal humor, se despierta sin energías al comenzar el día, casi nunca duerme profundamente, a menudo la vida le parece vacía y solitaria, sin entusiasmo y se siente agotado. Anergia, factor primario de la depresión. Correlaciona con D1: sintomatología corporal y anergia relacionados.- Culpabilidad-Resentimientos (D6).- Es el aspecto de la depresión asociado al sentimiento de haber cometido lo imperdonable y la consecuente sensación de inutilidad o impotencia. Depresión por autoculpabilización. Problemas de conducta con implicación de la respuesta o estado de otras personas. Padecen insomnio. Se da en alcohólicos y drogadictos.- Apatía-Retirada (D7).- Esta dimensión se caracteriza por dos rasgos principales: la sensación de que la vida es bastante absurda y sin sentido como para preocuparse y la tendencia a evitar el trato con los demás. Se sienten demasiado decaídos para mantener contacto social. Se da en esquizofrenia y narcoadictos. También aparecen problemas psicóticos, fóbicos y de evitación.- Paranoia (Pa).- El contenido de los elementos de esta escala se acopla a la clásica definición de síndrome paranoico. Sentimientos de recelo y persecución. Suelen ser inteligentes y clínicos. Se da en esquizofrenia y en problemas de conducta importantes.- Desviación Psicopática (Pp).- Los sujetos con puntuaciones altas son, generalmente, menos inhibidos que el promedio de las personas, tanto por lo que respecta al peligro o dolor físico como a las críticas de la sociedad. Problemas de sueño causados por la gran actividad. Suele estar elevada la escala D· de agitación.- Esquizofrenia (Sc).- El sujeto que puntúa alto encuentra dificultades para expresar sus ideas, tiene impulsos extraños, cree que la gente no le comprende y le evita por motivos que desconoce, tiene pérdidas de memoria, sentimiento de irrealidad y alucinaciones. Rasgos neuróticos moderados. No son conscientes de su enfermedad y crean distancia con la gente porque creen que la gente les evita. Posible diagnóstico de esquizofrenia.- Psicastenia (As).- Se caracteriza por el tipo de conducta obsesivo sobre la que el sujeto declara tener poco autocontrol. También ansiedad y poco control de pensamiento.- Desajuste Psicológico (Ps).- Es más bien una dimensión secundaria a al que contribuye esta escala, junto con Pa, Sc y As. El sujeto que puntúa alto piensa en sí mismo que no vale para nada. La desviación se da en el área de la autovaloración de la realidad. Puntuaciones altas en conductas psicóticas y comportamiento de tipo neurótico. Puntuaciones bajas indicarían aceptación y adaptación.

Ver decatipos en dossier.

Perfiles clínicos:

Esquizofrenia.- D7-Sc-Pa-PsDepresión.- E-G-L-N-Q2-D1-D4-D7

20

Alcoholismo.- S1-D4-D6-0Abuso infantil.- Pa-Q4

5.2.2.- Escalas de segundo orden.

Nos proporcionan información respecto a la otras escalas. Sirven para organizar la información de las escalas primarias de una manera útil para la interpretación.

- Ansiedad.- La dimensión incluye pesos de D6 y As. En menor medida aparece un peso negativo de Pp y otro positivo de Sc.- Extraversión.- Este factor incorpora con peso negativo dos escalas del CAQ, D7 y D4.- Independencia.- En las muestras españolas estudiadas esta dimensión ha incorporado algunas notas de tipo psicótico: las escalas Pp, Pa y D3.- Socialización.- Controlada o Superego. Sólo tiene una saturación significativa y con signo negativo en D4.- Depresión.- Sus saturaciones principales están en seis de las siete primeras escalas de depresión, menos D3.

6.- Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-II).

6.1.- Fundamentación del MCMI-II.

- Es la última forma de un inventario que existe desde 1.976. Es un inventario general .Adecuación para trastornos de personalidad de acuerdo con el DSM-III (pueden no encontrarse en el IV).-Sigue sin ser una herramienta diagnóstica perfecta.- Ha sido construido mediante el método racional.- Consta de 175 ítems que se contestan en una escala de 1 a 3. Estos ítems integran 20 escalas diferentes incluidas en diferentes categorías.

Estilo de Personalidad. Problemas de Personalidad graves. Síntomas Clínicos. Escalas Psicométricas.

- Las escalas consideradas aisladamente, se han construido conforme al modelo del DSM para diferenciar las características de personalidad (Eje II) hasta los trastornos clínicos agudos (Eje I).- Las puntuaciones de las escalas han sido estandarizadas a partir de grupos criterio psiquiátricos.- Se calcula una Tasa Base (TB) a partir de la puntuación directa:

Una puntuación TB de 35 se considera la media normal. Una puntuación TB de 60 es una media psiquiátrica. Una puntuación TB de 74 es el punto de corte adecuado para hacer un diagnóstico

psicopatológico. Una puntuación TB superior a 84 supone una definitiva perturbación psicopatológica.

6.2.- Escalas del MCMI-II.

Estilo de personalidad:

1.- Esquizoide.- Mide un estilo de vida asocial, apatía emocional, supresión de sentimientos.2.- Fóbica (Evitación).- Mide un aislamiento social conflictivamente vivido con necesidad de comunicación, pero inhibida y con baja autoestima.3.- Dependiente (Sumisa).- Evalúa actitudes sumisas de búsqueda de protección.4.- Histriónica.- Se refiere al gregarismo, búsqueda de atención e impulsividad.5.- Narcisista.- Representa la tendencia a ser sociable y desinhibido.

21

6A.- Antisocial.- Evalúa la independencia y resentimiento.6B.- Agresivo-Sádica.- Evalúa acciones que implican satisfacción y placer personal en comportamientos que humillan a los demás y violan sus derechos y sentimientos.7.- Compulsiva.- Se refiere a un estilo de conducta tendente al control, la obediencia, moralidad y meticulosidad.8A.- Pasivo-Agresiva.- Evalúa los sujetos que pugnan entre seguir los refuerzos ofrecidos por los demás y los deseados por sí mismos.8B.- Autodestrucción (Masoquista).- Evalúa a personas que se relacionan con los demás de forma obsequiosa y autosacrificada, permiten y quizás fomentan, que los demás se aprovechen de ellos.

Problemas graves de Personalidad:

- S. Esquizotípica.- Elevadas puntuaciones en esta escala indican miedo y desconfianza de los otros, conducta excéntrica, aislamiento y potente fantasía.- C. Límite.- Se caracteriza por inestabilidad emocional, impulsividad y oscielan entre sentimiento de tristeza, desesperanza y resistencia ante los otros.- P. Paranoide.- Elevadas puntuaciones en esta escala significan tendencia a la desconfianza, sujeto vigilante respecto a los demás y una defensa nerviosamente anticipada contra la decepción y las críticas. Hay una áspera irritabilidad y una tendencia a la exasperación precipitada y colérica con los demás.

Síndromes Clínicos (Gravedad Moderada):

- A. Ansiedad.- Evalúa aprehensión, reacciones fóbicas, indecisión y problemas físicos asociados con tensión.- H. Histeriforme (Tipo Somatoforme).- Lista de alteraciones psicosomáticas tales como dolores, fatiga, sudores y palpitaciones.- N. Hipomania.- Evalúa la actividad, rapidez del lenguaje, impulsividad e irritabilidad.- D. Neurosis Depresiva (Distimia).- Evalúa apatía emocional, dificultades de sueño, baja autoestima y pensamientos o acciones autodestructivas y autodesvalorativas. Sujeto que durante un período de dos o más años ha presentado sentimientos de dseánimo o culpabilidad.- B. Abuso de Alcohol.- Puntuaciones altas probablemente indica una historia de alcoholismo, habiendo hecho esfuerzos para superar esta dificultad con mínimo éxito y, como consecuencia, experimentando un malestar considerable tanto en la familia como en el entorno laboral.- T. Abuso de drogas.- Puntuaciones altas sugieren pacientes que con probabilidad han tenido una historia reciente o recurrente de abuso de drogas, tienden a tener dificultad para reprimir los impulsos o mantenerlos dentro de los límites sociales convencionales y muestran una incapacidad para manejar las consecuencias personales de tales comportamientos.

Síndromes Clínicos (Gravedad Severa):

- SS. Pensamiento Psicótico.- Evalúa pensamientos confusos, desorganizados e inadecuados, aislamiento social, baja autoestima y rigidez de conducta y pensamiento. Estos pacientes se clasifican como esquizofrénicos, psicosis reactiva breve o esquizofreniformes.- CC. Depresión Mayor.- Evalúa disforia, problemas de sueño, bradipsiquia y bradicinesia, problemas cognoscitivos y autoagresión.- PP. Trastorno Delirante.- Evalúa ideas irracionales, persecutorias y de grandeza, rigidez y pensamiento confuso. El estado de ánimo es habitualmente hostil y expresan sentimientos de estar sobrecogidos y maltratados.

22

Escalas de Respuesta (Psicométricas):

- Y. Deseabilidad Social.- Evalúa la tendencia del sujeto a presentarse bajo el mejor prisma.- Z. Alteración.- Evalúa la tendencia del sujeto a superestimar sus problemas.- V. Validez.- Contiene ítems absurdos cuya contestación positiva invalidaría la prueba.

Protocolos con una puntuación de 2 o más son invalidados. Protocolos con una puntuación 0 son válidos. Protocolos con una puntuación 1 son cuestionables.

- X. Nivel de Sinceridad.- La puntuación directa de la escala determina si hay que aplicar una corrección por falta de sinceridad a las puntuaciones iniciales TB de las escalas 1 a PP. No se aplica el factor corrector cuando la X tiene un valor entre 250 a 400.

A destacar las escalas pasivo-agresiva y autodestrucción. La agresivo-sádica ya no la consideramos válida. Las escalas que detectan graves problemas de personalidad, resultan bastante válidas: la esquizotipia es bastante adecuada. La límite es la escala con más utilidad del cuestionario y nos indica oposición contínua. La paranoide nos muestra una actitud defensiva. El síndrome clínico histeriforme no es equivalente al trastorno histriónico. La escala de depresión mayor es útil para cuantificar depresión. La escala de respuesta de deseabilidad social indica mecanismos de defensa. La validez la podemos observar en la hoja de registro, donde veremos los ítems que pueden invalidar la prueba. Si la puntuación directa se encuentra entre 145 y 249, añadimos un punto sobre la puntuación total de la escala de sinceridad. Es una corrección que se hace parar no tener que invalidar la prueba por falta de sinceridad. Es una prueba muy difícil de corregir, porque utilizamos una puntuación base. Puede aportar información clínica sobre los trastornos graves pero no de los básicos. Sobretodo para adaptara a los manuales. En cambio ofrece más tendencias.

TEMA 5: EVALUACIÓN DE LAPERSONALIDAD EN EL CONTEXTO CLÍNICO.

1-. Introducción.

La Psicología intenta establecer un conocimiento de las personas con la más amplia información posible a través de la conducta que realice un sujeto o de la previsión de cómo actuará la persona en un futuro en una situación y contexto determinado para ver cual es la reacción. Desde la vertiente científica se analizan los hechos y rasgos repetidos para la evaluación psicológica.

La personalidad es aquello que permite prever las tendencias estables de una persona a comportarse de una determinada manera de diferentes situaciones.

Teoría – Evaluación – Métodos.

2.- Evaluación desde Criterios Empíricos.

2.1.- Cuestionario de Personalidad MMPI.

MMPI de Hathaway y McKinley. Orientado a un criterio externo. No se interesa en la respuesta que produce el sujeto y la conducta que se quiere predecir. La construcción de estas pruebas consta de una serie de fases, en la primera se recogen muchas preguntas seleccionando según el grupo diagnóstico de psicopatologías, que permitirán sacar perfiles de personalidad. Se aplica a grupos de personas. Permite clasificar los ítems que permitan clasificar unos rasgos de otros.

El MMPI está planteado como un test de personalidad, no como de evaluación psicológica. Se debe intentar que el sujeto conteste gran parte de las preguntas. En la versión española el punto de

23

corte está en 65 (en 70 en la versión EEUU). Tiene orientación psiquiátrica y es utilizado mucho en clínica. Existen tres formatos de administración. Normalmente se aplica en valoración de hospital. Hay un perfil diferente para hombre y mujeres. Mide pobremente los rasgos de personalidad normal al tener solo 4 factores.

2.1.1.- Escalas de Validación.

Hacen referencia al factor de validación. Hay posibilidad de contestar con interrogantes (para personas depresivas u obsesivas). Ver eje bidimensional (importante para examen). Escalas:

- Sinceridad (L).- Puntuación de Validez (F).- Factor Corrector (K).

2.1.2.- Escalas Adicionales.

Definen personalidad en población normal y en población patológica. Escalas:1.- Fuerza del Yo (Es).2.- Dependencia (Dy).3.- Dominancia (Do).4.- Responsabilidad (Re).

2.2.- Inventario de Personalidad de California (CPI).

CPI de Gough. Considera rasgos patológicos a partir de 70 en la escala. Se puede administrar a personas en una gran franja de edad (de 12 a 70 años).

2.2.1.- Descripción de la prueba.

Escalas:

- Escalas Populares (ver) agrupadas en 4 clases.- Escalas Estructurales (ver) agrupadas en 3 vectores que consideran la estructura de la personalidad. Cada intersección de un vector con otro dará un tipo de personalidad.- Escalas Adicionales (ver).

Factores:

- Extraversión.- Estas escalas apuntan a una conducta interpersonal con capacidad de resolver problemas.- Control / Estabilidad.- Si se adecua a la normativa social (autodisciplinadas). Polo psicópata vs. obsesivo.- Flexibilidad.- Muestra si las personas son ingeniosas, se adaptan a situaciones, independientes, abiertas, cuando el factor puntúa alto.- Consenso socializado.- Puntúan alto las personas conservadoras, fiables, agradable y optimistas.

2.2.2.- Interpretación global de resultados.

Interpretación de clases:

Ir a la escala popular y hacer la interpretación de las clases:- Clase I (tipo de persona: ejecutivo).- Clase II (sujeto controlado).

24

- Clase III (intelectual, frío, gerente, le interesan resultados).- Clase IV (personas dedicadas a temas de salud en un polo, en el otro polo la persona es fría

como en la Clase III.

Interpretación de factores:

Se interpreta al igual que las clases, desde lo más simple a lo más genérico.

Interpretación de vectores:

El V3 (grado de realización de la persona, define autocapacitación) mide el contenido global de la prueba, va separado del V1 y del V2, los cuales definen 2 estilos de personalidad: extroversión / introversión y normativo / antinormativo.

3.- Evaluación desde el Paradigma de los “Cinco Grandes”.

“Big Five”, Norman (1.993). Parte de un modelo teórico de 5 factores de personalidad (Extraversión, Conformidad, Consciencia, Estabilidad Emocional, Cultura) con dos polos (A y B). La prueba inicial era de 2.800 ítems, pero se seleccionaron 200 ítems para abreviarlos, lo cual ayuda a ser más escueto en el análisis de la persona, pero por otra parte peca de se abstracto al no poder definir los ítems. Eysenck propone 3 factores de los 5. Combina un modelo teórico de la personalidad con un resultado empírico a través de un análisis factorial.

Instrumentos para evaluar el Big Five: NEO-Inventory, NEO-PI, NEO-PIR (el más utilizado), BFQ.

Escalas y facetas del NEO-PIR:

- Neuroticismo.- Extroversión.- Apertura.- Conformidad.- Responsabilidad.

4.- Evaluación desde un Paradigma Psicobiológico: el TCI de Cloninger.

4.1.- Formulación teórica.

Basado sobre conocimientos de la psicobiología de la conducta. Aparece en años 80. Se utiliza para evaluar la personalidad normal y al emocional. Recopila teorías previas (Eysenck, Gray, Zuckerman). Diferencia la personalidad en dos grades rasgos: temperamento (lo que es heredado por la persona) y carácter (la personalidad que se modula durante la vida de la persona). Cloninger ha encontrado una relación entre personalidad y estructura anatómica cerebral.

4.2.- Dimensiones del temperamento.

- Baja vs. Alta Evitación del Daño.- Baja vs. Alta Búsqueda de Novedad.- Baja vs. Alta Dependencia de Recompensa.- Baja vs. Alta Persistencia.

25

El temperamento es heredable y predispuesto genéticamente. Ver Sistemas de Regulación Cerebral.

4.3.- Dimensiones de carácter.

- Baja vs. Alta Auto-dirección.- Baja vs. Alta Cooperación.- Baja vs. Alta Auto-trascendencia.

Los 7 factores (4 de temperamento y 3 de carácter) se subdividen en varios times, que van de lo más general a lo más específico. A partir de estas combinaciones se pueden definir diferentes tipos de personalidad.

TEMA 6: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

1.- Introducción: Concepto.

Actualmente no está claro cuantos trastornos de personalidad hay, ya que hay varias clasificaciones, si bien si que se pueden clasificar en tres grupos o clusters (A, B, C). Hay controversia en diagnósticas los trastornos como enfermedades, si bien si que están clasificados como enfermedades. Criterios a partir de los cuales se puede diagnosticar como enfermedad el trastorno de personalidad:1.- Presencia de alteraciones estructurales o biológicas.2.- Repercusión sociológica y laboral.3.- Sufrimiento que le supone al paciente (malestar autopercibido).

Los instrumentos para evaluar los trastornos de personalidad pueden ser criticables en sus resultados. Muchos tipos coexisten en dos vertientes: coexisten entre sí (tener uno a más trastornos de personalidad, pero que no se refiere a personalidad múltiple) o trastornos de personalidad que coexiste con otra patología psiquiátrica o médica. Esto complica la clínica primaria diagnosticada al enfermo y condiciona mucho la relación entre clínico y enfermo.

El CIE-10 aborda los trastornos de personalidad desde la discontinuidad y el DSM-IV lo hace desde la continuidad.

2.- Entrevista Clínica Estructurada par los Trastornos de la Personalidad del Eje II del DSM-IV (SCDI-II).

2.1.- Introducción.

Es una entrevista diagnóstica estructurada pero que se administra de manera semiestructurada utilizada par ala evaluación de los 10 trastornos de personalidad del Eje II del DSM-IV, el Trastorno Pasivo-Agresivo de la Personalidad y el Trastorno Depresivo de la Personalidad. Solo se utiliza para familias diagnósticas en el Eje II de forma categorial (presente / ausente) o dimensional (anotando la puntuación de cada uno de los ejes que configuran los trastornos de personalidad entre 1, 2 y 3). Se utiliza tanto en práctica clínica como en investigación. Se puede utilizar de tres formas diferentes:1.- Utilizar parte del SCID-II como entrevista semiestructurada para confirmar la sospecha clínica de un trastorno de personalidad.2.- Utilizar el SCID-II como entrevista semiestructurada, con preguntas abiertas, para documentar los rasgos de personalidad que configuran al sujeto y determinar la posible presencia de uno o más trastornos de personalidad.

26

3.- Para entrenar al clínico o evaluar la personalidad normal vs. patológica con una entrevista semiestructurada.

El SCID-II parte de la entrevista general de los trastornos de personalidad desarrollada en 1.984. En 1.985 se reformuló fuera de la entrevista original. En 1.986 fue actualizado el SCID-II acoplándose a los criterios del DSM., añadiendo maneras de cribaje para puntuar los criterios diagnósticos. La versión definitiva es en 1.997, utilizándose la entrevista por separado y utilizándose como entrevista semiestructurada en el campo de la investigación.

2.2.- Características de la SCID-II.

2.2.1.- Cobertura de la SCID-II.

Cubre los 10 trastornos de personalidad del DSM-IV, el Trastorno de Personalidad No Especificado, el Trastornos Pasivo-Agresivo de la Personalidad y el Trastorno Depresivo de la Personalidad.

Los trastornos de personalidad son crónicos. Los 10 trastornos mencionados son los siguientes:- Trastorno de la personalidad por evitación.- Trastorno de la personalidad por dependencia.- Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.- Trastorno paranoide de la personalidad.- Trastorno esquizoide de la personalidad.- Trastorno esquizotípico de la personalidad.- Trastorno antisocial de la personalidad.- Trastorno límite de la personalidad.- Trastorno histriónico de la personalidad.- Trastorno narcisista de la personalidad.

2.2.2.- Estructura Básica.

Comienza con una breve revisión del sujeto, seguidamente se consideran los 10 trastornos de personalidad específicos y las dos categorías del apéndice, evaluando de menos a más (evitando primero los trastornos más severos, como los psicóticos). Con esto se gana empatía para obtener la máxima información del sujeto. Es preferible diagnosticar a un paciente de Trastorno de Personalidad No Especificado cuando no cuenta con todos los criterios para ser diagnosticado en un trastorno concreto. La entrevista tiene tres columnas (ver formas de puntuación). La columna de la izquierda contiene las preguntas de la entrevista, la de en medio los criterios diagnósticos del DSM-IV y la de la derecha la puntuación de los ítems. Se puntúan como:- “?”.- Información inadecuada, que luego se puede preguntar a un familiar posteriormente para confirmarla (información pendiente de confirmar para asegurarse).- “1”.- Ausencia de trastorno o falsedad (creemos que miente).- “2”.- Subumbral, síntoma presente que no condiciona la vida de la persona (subclínico).- “3”.- Umbral o verdadero, síntoma presente que incapacita la vida del sujeto.

2.2.3.- Hoja Resumen de Puntuaciones de la SCID-II.

Presenta los diferentes trastornos que van del 1 al 7, 8 o 9 en función de los ítems que tiene cada trastorno. P.e. Tr. por Evitación: 1 2 3 4 5 6 7 .

Se calcula el valor dimensional para trastorno de la personalidad mediante la suma de los ítems calificados positivamente. Cada pregunta numerada equivale a un trastorno del DSM. El recuadro

27

indica el umbral categorial del DSM-IV. Cuando se cumplen los criterios de más de un trastorno de la personalidad (que coexistan) se insta al clínico a que señale el diagnóstico principal del Eje II mediante la anotación del código de dos dígitos.

Cuando un trastorno sale en categorial pero no en dimensional puede ser por estas razones:- No dificulta la vida del sujeto.- Que la fuente de información sea únicamente el sujeto.- Que tenga el trastorno de personalidad pero se clínicamente significativo

2.3.- Fuentes de Información.

- El propio paciente.- Familiar o allegados próximos.- Terapeuta anterior.

Se utiliza en el ámbito de la clínica y es más fácil de administrar que el IPDE, aunque se nos puede escapar algún aspecto.

3.- Examen Internacional de los Trastornos de Personalidad (IPDE).

Entrevista estructurada que sigue los criterios del CIE-10 y del DSM-IV (pregunta de examen). Surge del Instituto de la Salud Americano y de la OMS.. Anteriormente estaba el PDE y posteriormente surgió el IPDE en 1.985. Se diseñó desde el 85 al 89, realizando un estudio de campo internacional. En 1.991 se publicarán los resultados y se adaptarán a las formulaciones del CIE-10 y DSM-IV. A partir del 92-93 se comercializa. La entrevista no es tan estricta como en el SCID-II, permitiéndose adecuar al sujeto, si bien esta adecuación se debe tener en cuenta ya que puede perder fiabilidad.

3.1.- Estructura del IPDE.

Las preguntas están ordenadas de forma secuencial. Las secciones se inician con preguntas abiertas para que el sujeto se pueda explicar sobre el tema que se le pide. Las preguntas están ordenadas bajo seis encabezamientos: Trabajo, Yo, Relaciones Interpersonales, Afectos, Pruebas de Realidad y Control de Impulsos. El criterio debe existir durante un periodo de al menos 5 años. El criterio del trastorno debe estar presente al menos antes de los 25 años. Se ha propuesto un diagnóstico opcional de inicio tardío y de un diagnóstico en el pasado, cuando no se había diagnosticado como criterio antes de los 25 años.

3.2.- Propósito del IPDE y Personas Apropiadas.

El propósito de la entrevista no es valorar estilos de conductas ni rasgos de la personalidad sino trastornos de conducta y personalidad. Proporciona puntuaciones dimensionales (en el SCID-II eran dimensionales y categoriales). No se puede pasar a personas con algún síndrome agudo.

3.3.- Limitaciones del IPDE.

- Es un instrumento muy autodescriptivo, por tanto no puede ser que el sujeto no reconozca correctamente su propia conducta.- La persona con un estado disfórico pueden dar información distorsionada.- Algunos estados clínicos no invalidan la evaluación de la personalidad.- Para compensar la autodescripción, frecuentemente se utiliza información de la familia y gente cercana.

28

3.4.- Administración del IPDE.

- No hacer entrevistas más largas de una hora y media y evitar las interrupciones en medio de una sesión.- Hacer un exámen clínico adecuado del sujeto.- Apoyar una puntuación positiva de una criterio con descripciones y ejemplos convincentes.- Evitar la inducción de respuestas y dejarse influir por suposiciones.- Se debe corregir la puntuación de un ítem anterior cuando la respuesta aparezca información posterior que así lo requiere.- Es aconsejable, aunque no objetivo, la anotación literal de las respuestas del paciente.

3.5.- Normas de Puntuación.

- Tras preguntar al sujeto sobre un ítem, el clínico anota la puntuación en la primera columna.- La segunda columna de anotación se reserva para la información obtenida de la historia o de informadores.- Si el sujeto no cumple los criterios para una puntuación positiva se pone un círculo en 0.- Si el sujeto cumple los requisitos para una puntuación positiva, el evaluador rodea con círculo en “1” o “2”.- Si el sujeto cumple los requisitos par una puntuación positiva, excepto para la edad de inicio, el clínico subraya el nº de respuesta apropiado (1 o 2).- Si el sujeto rehusa contestar se rodea “?”.- Si el criterio no es aplicable se rodea “NA”.

3.6.- Anotación de las Puntuaciones.

- Se puede registrar un trastorno que estuvo en el pasado y que ahora no existe.- Si el sujeto cumple los criterios de IPDE, duración de 5 años de clínica positiva e inicio antes de los 25 años y ha sido asintótico durante el último año, el clínico coloca una “X” sobre el 1 o el 2.- Si el inicio ocurrió después de los 25 años y se cumplen los otros criterios descritos, el clínico debería subrayar la “X” sobre 1 o 2.- Los ítems marcados con asterisco (10, 15, 26, 34, 55, 59, 60, 61), están exentos del requisito de haber ocurrido en los últimos 12 meses.

3.7.- Corrección Informatizada y Manual.

- Si solo vemos que tiene un determinado trastorno de personalidad, podemos limitarnos o pasar una parte concreta de la entrevista. Pero para no perder información hay unas preguntas abiertas que permiten detectar otros trastornos de personalidad que pueden pasar por alto.- Otra forma de pasar el inventario es haciendo autoregistros por parte del paciente (él mismo indica si el síntoma está presente o ausente, también podemos hacer que indique la duración o intensidad de los ítems).

El SCID es más práctico y el IPDE es más complicado, se necesita mucha experiencia par pasarlo en una hora y media.

3.8.- Formas Abreviadas del IPDE.

No hay apuntes.

29

TEMA 7: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS.

1.- Evaluación de la Severidad de la Depresión a través de la entrevista.

1.1.- Consideraciones generales sobre la entrevista con sujetos deprimidos.

Para evaluar si hay una depresión es imprescindible hacer una entrevista clínica. Más adelante escogeremos la técnica para evaluar la severidad u otros aspectos. También se tendrá que tener en cuenta la conducta suicida, que es muy importante en depresión.

1.1.1.- Entrevista en adultos.

En un paciente deprimido, para evaluar el tipo de trastorno afectivo que tiene lo haremos mediante la entrevista, lo cual nos permitirá detectarlo y clasificarlo. También nos basaremos en los autoinformes.

Mediante una buena evaluación de depresión podremos aplicar un tratamiento adecuado. Es difícil tratar una depresión ansiógena y una distimia (esta última tiene una variante más psicológica, mientras otras son más farmarcológicas). Es importante entonces realizar la entrevista y los autoinformes. Además de estos instrumentos, algunos nos permitirán hacer un seguimiento evolutivo del progreso de la depresión (sobretodo usando los autoinformes).Usaremos el BDI para evaluar el seguimiento de la evolución. Con la entrevista y los autoinformes hay que tener en cuenta el aspecto del cuadro depresivo que se quiere valorar: afectivo, cognitivo, conductual. En función del objetivo usaremos unas pruebas u otras (esto nos indica que una prueba u otra permite evaluar mejor una variante de la depresión).

Para evaluar la depresión en adultos, la entrevista con el paciente comporta dificultades por el propio trastorno ya que el depresivo tiene conductas de retraimiento, llora con facilidad, etc.. Por esto hay que tener en cuenta el establecer una empatía favorable con el paciente para conseguir información. La calidez, empatía, respetabilidad del clínico hacia el paciente son aspectos muy importantes en depresivos. Mediante estas variables podemos tener posibilidad de saber que tipo de depresión presenta. Habrá que detectar que factores desadaptan al paciente o ideas que le perturben., etc. No se debe culpabilizar al paciente, se le debe decir que tiene una enfermedad como otra cualquiera. Nunca se le debe decir que lo hace a propósito aunque auguremos que él tiene un papel importante para curarse. Hay que evaluar con cautela las conductas que pueden incrementar el factor que da lugar a la depresión, si se detecta el factor se debe intentar no reforzarlo. El clínico debe informar al paciente de que no todas las depresiones son iguales ni siguen el mismo curso y tratamiento, por tanto, hay que explicar todo aquello que tenga interés. Hay que familiarizarse con los patrones no verbales del sujeto que a veces son observables y a veces no. Pediremos al paciente que registre situaciones, pensamientos, etc., pero no lo haremos al principio ni en fases agudas de la depresión. Recomendaremos biblioterapia al enfermo y a familiares, ya que se ha observado que sirve de ayuda (esta terapia puede servir en la primera fase de la depresión).

1.1.2.- Entrevista con pacientes de la tercera edad.

Un enfermo depresivo de la tercera edad presenta otras dificultades comparado con un adulto ya que no cumplirá el tratamiento y si se le trata con brusquedad, probablemente el enfermo no volverá a tener contacto con el clínico. Se debe sentir apoyado, se le puede acariciar la mano o cara cuando llore. Una distorsión del clínico es pensar que debido a su edad no mejorará y esto es incierto.

Los síntomas depresivos en una persona mayor se pueden deber a la misma depresión o a un trastorno degenerativo. Hay una gran parte de gente de la tercera edad que tienen depresión, unas veces

30

pueden ser endógenas y otras provendrán de la situación familiar. Una depresión en estos pacientes puede hacer que padezcan otras enfermedades. Hay que valorar la vida familiar, si presenta una situación de soledad o pérdida de familiares, al no poder cambiar esta situación se tratará farmacológicamente para mejorar los síntomas. Habrá personas analfabetas que no podrán realizar autoregistros, por lo que se aplicarán otras técnicas. Se debe valorar el historial médico, fármacos actuales y pasados, síntomas orgánicos, recursos sociales y económicos, etc. . A veces un fármaco puede llevar a una sintomatología depresiva, por lo que se deberá cambiar el fármaco o tratamiento para que desaparezcan estos síntomas. La participación de los pacientes en terapias de grupo es importante ya que el contacto social es mínimo y esto permite una fuente de refuerzo y apoyo mutuo.

1.2.- La entrevista y análisis funcional cognitivo-conductual.

En la sintomatología del enfermo hay que detallar cual es el síntoma principal que nos indica que el enfermo está deprimido. Mediante la entrevista podemos determinar que el síntoma principal es el lloro, si podemos captar cuantas veces llora al día podremos indicar como evoluciona el enfermo. Los síntomas se deben observar en las áreas cognitivo-verbal, motora y fisiológica.

En el análisis funcional se debe valorar cuando se da una determinada conducta o síntoma. También se estudia si la sintomatología depresiva puede verse reforzada por la propia patología o por las propias consecuencias positivas o negativas. P.e. un paciente con trastorno histriónico depresivo puede decir un día que no se encuentra bien, si se le dice que no se preocupe, esto refuerza su conducta o sintomatología, por tanto no se le debería hacer caso y no darle lo que el quiere, ya que en este tipo de trastorno el paciente hace continuamente conductas para llamar la atención, generalmente son personas que están a flor de piel. En el análisis funcional también hay que valorar las variables del organismo, nivel cultural, actividades de ocio, tasa de reforzamiento, conjunto de ideas irracionales, pensamientos distorsionados, habilidades sociales, habilidades profesionales y estilo atribucional. También hay que evaluar el riesgo de suicidio, porque muchos de estos pacientes pueden no manifestarlo y también par evitar falsos positivos y falsos negativos. Una persona que quiere suicidarse, si no se trata correctamente, acabará haciéndolo, por tanto es importante evaluar los intentos de suicidio.

Objetivos:

- Listado completo de los problemas y búsqueda tentativa de mecanismos de mantenimiento comunes. Estos mecanismos pueden ser endógenos (atribuciones...) o exógenos (ambiente familiar).- Historia de los problemas, con el análisis de los procesos de aprendizaje presentes en sus inicios. Aunque el sujeto tenga problemas objetivos reales, puede tener una visión negativa en general. P.e., un jubilado puede presentar una depresión por haber dejado de trabajar porque se le ha enseñado que ni no trabaja no vale para nada.- Evaluación de los recursos de enfrentamiento a los problemas de factores de protección que se pudieran potenciar.- Creación de una relación terapéutica confiada, basada en la aceptación incondicional del paciente, a fin de generar expectativas positivas. Generar empatía y no culpabilización, para generar expectativas positivas pero no falsas.- En el caso de la práctica privada, el coste económico y el espaciamiento de las sesiones deben abordarse desde la primera sesión. Se recomienda una sesión semanal en fases agudas y se deben ir separando. Aunque existen programas, se ha de tener en cuenta la individualidad del paciente y se ha de ser flexible. En los servicios sociales los recursos son muy precarios.- Especificación de los “deberes para casa”, justificando pedagógicamente su necesidad y la función que cumplen. En muchos casos es deseable una intervención terapéutica en la primera sesión. Estas primeras intervenciones, centradas en los síntomas del sujeto, suelen provocar grandes beneficios terapéuticos aunque no afecten a problemas principales. Aunque a veces seamos duros con el paciente,

31

lo hacemos con el compromiso de que podrá observar su mejoría. Los deberes de deben dar en el momento adecuado ya que sin no está preparado o los incumple se puede sentir culpable. En los momentos más difíciles se pueden hacer los deberes en la consulta para supervisarlos y animar al paciente.- Los historiales clínicos y cuestionarios nos proporcionan información para crear líneas de base en los ámbitos conductuales, emocionales y sociales. Siempre habremos de justificar el por que de pasar cuestionarios. Si no se hace en paralelo un diagnóstico clínico, tendremos de evaluar dimensiones que podrían señalar la necesidad de hacer intervenciones especiales.- Evitar factores de protección excesiva.- Crear una relación terapéutica buena porque el clínico es el punto de soporte del paciente. Si el clínico da confianza al paciente puede ser positivo para la evolución del tratamiento.

1.3.- Entrevistas estructuradas.

1.3.1.- Escala de Hamilton (HRSD).

Diseñada por Hamilton en 1.960. Tiene 24 elementos, la puntuación de los cuales va de 0 (ausencia) a 54 (muy severo). Es una entrevista estructurada y semiestructurada. Precisa un previo diagnóstico de depresión y una buen experiencia del terapeuta. Se hizo para evaluar diferentes niveles de depresión en pacientes depresivos. También se puede pasar como un autoinforme. Hay preguntas anotadas y se permite que el paciente ponga ejemplos. Se valora la respuesta del paciente de 0 a 3, por tanto, aunque es estructurada permite respuestas abiertas. Para depresiones moderadas, la confiabilidad disminuye sensiblemente Se aplica más bien en el ámbito psiquiátrico (estudios de resultados con fármacos) y no tanto en el ámbito psicológico. La entrevista permite evaluar los cambios de severidad. También valora diferentes factores como la ansiedad somática, peso, alteración cognitiva, variación diurna, relentización y alteraciones del sueño. Estos factores no pueden indicar la presencia de una depresión cognitiva o una depresión vegetativa. También se han elaborado cinco perfiles de depresión: ansiosa, suicida, somatizante, vegetativa y paranoide.

1.3.2.- Listado de sentimiento y preocupaciones depresivas (CFCL).

Es una entrevista estructurada la cual consta de 47 ítems. Cada ítem se valora de 0 (ausencia) a 3 (marcador presente). Permite valorar disforia, responsabilidades, culpa, aislamiento social y ansiedad.. Frecuentemente la depresión y ansiedad van juntas, pero no siempre. En relación al factor culpa, se refiere al hecho que el deprimido se siente culpable por las molestias que causa a los que rodea por su estado anímico y se considera una carga. En lo que se trata a responsabilidades, se refiere a la preocupación que le comporta todos los deberes a nivel laboral u otros.

2.- Los autoinformes: inventarios y escalas de depresión.

2.1.- Inventario de Depresión de Beck (BDI).

Es uno de los cuestonarios de depresión más conocidos y más utilizados. Originariamente era un cuestionario diseñado para entrevista y constaba de 21 ítems recogidos de la experiencia clínica en sesiones psicoanalíticas con pacientes deprimidos. Cada ítem estaba formado por 4 a 6 autoevaluaciones graduadas (actualmente tiene 4 opciones de respuesta valoradas de 0 a 3), lo cual da un grado de gravedad que supone cada área según los criterios diagnósticos que cumpla, remarcando la autopercepción del sujeto sobre aspectos conductuales.

En la versión castellana el orden de las respuestas se ha modificado dentro de cada ítem para asegurarse de que el paciente también las lee todas. También le falta los ítems 6 (sentimiento de

32

castigo) y 14 (imagen corporal). El ítem sobre insomnio está ampliado a 8 opciones de respuesta. Las categorías de severidad son:- Entre 0-9 puntos estado no depresivo.- Entre 10-15 puntos refleja depresión media.- Entre 16-23 refleja depresión moderada.- Entre 24-63 refleja depresión severa.

En estudios de postratamiento y seguimiento:- Índices de 0-9 sugieren depresión en remisión.- Índices entre 10-15 refleja remisión parcial.- Índices entre 16-23 refleja que el sujeto se mantiene sintomático.

La escala es fácil de aplicar y se tarda entre 10-15 minutos.

Ver áreas que cubre.

No sirve para hacer un diagnóstico, es decir solo sirve para diagnosticar si tiene sintomatología depresiva, no de que tipo de depresión (se usa para diferenciar sintomatología dentro de la depresión). La versión española está estructurada para que el sujeto lea todas las autoevaluaciones graduadas. Se utiliza para evaluar tratamientos y es de fácil utilización. No es aconsejable utilizar las formas breves del test ya que pierde sensibilidad (importante). No es un buen instrumento para ver que síndrome depresivo se tiene, sino para detectar si hay o no depresión.

2.2.- Escala de Autoevaluación de la Depresión de Zung (SDS).

Consta de 20 ítems de forma breve y autoaplicada. Es una escala poco utilizada. Es poco adiente para población psiquiátrica. El BDI de Beck es más cognitivo y la escala de Zung es más fisiológica o emocional. La mitad de los ítems están redactados en tono depresivo y la otra mitad en tono no depresivo. El 65% de los ítems se refiere a aspectos emocionales o fisiológicos y el 15% a aspectos cognitivos. También permite hacer un diagnóstico nosológico. El paciente ha de contestar la frecuencia con la que pasa un ítem (1 nunca o casi nunca) y 4 (la mayor parte del tiempo). Los grupos de validación son:- Entre 20-35 sugiere depresión ausente.- Entre 36-51 refleja depresión subclínica y variantes normales.- Entre 52-67 refleja depresión media severa.- Entre 68-100 refleja depresión grave.

2.3.- Escala de Depresión Geriátrica (GDS).

No se debe confundir con la escala GLS de Reisberg que es una escala de severidad de la demencia (ya que las siglas son muy parecidas). Es una escala que se utiliza para evaluar al depresión en población de la tercera edad (geriátrica) (pregunta de examen). Es muy sencilla de aplicar. Hay tres tipos, la de 30 ítems es la más completa. No pierde sensibilidad aún reduciendo la escala a la mitad. Hay otras versiones de 15, 8 y 5 ítems. De la 5 ítems solo que puntúen 2, ya se considera depresivo (no se sabe si es severo): ¿Usted se sentía triste?, ¿Usted no tiene ganas de vivir?. Se debe aplicar siempre con una escala de valoración cognitiva para detectar problemas de deterioro cognitivo (demencias).

2.4.- Escala de Carrol para la Depresión (CRS).

Es un autoinforme, formulada de acuerfo a los patrones de la Escala de Hamilton (pregunta de examen). Tiene ítems somáticos y conductuales. No valora sintomatología cognitiva. Se valora como está el paciente en el momento de la entrevista o últimos días antes (no meses o semanas). Se valora de

33

forma transversal en el tiempo. Está compuesta por 52 ítems autodescriptivos con respuesta sí o no. Se pide al paciente que responda las preguntas en relación a como se encuentra en ese momento, por lo tanto es muy importante en pacientes en los que se controla el curso evolutivo de la depresión. Hay 40 preguntas que indican depresión al responder un “sí” y 12 si se responde un “no”. Discrimina mejor la baja severidad depresiva. El punto de corte es 17,3 en depresivos y 4,6 en sujetos normales.

2.5.- Escala para la Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D).Escala de 20 ítems extraída del BDI, SDS y MMPI-D. No es una buena escala para medir

depresión. Evalúa aspectos como bradicinesia (retraso psicomotor), sentimiento de infelicidad y desesperanza, estado del ánimo depresivo, sentimientos de culpa y desvalorización, pérdida de peso (no anorexia nerviosa) y alteraciones del sueño. Puntúa los ítems en una escala de 0 a 3. Evalúa sobretodo el componente afectivo de la depresión, no otros síntomas.

2.6.- Lista de Adjetivos para Evaluar la Depresión (DACL).

Escala que evalúa los estados de humor, afecto o ánimo de forma transitoria. Se crearon un listado de adjetivos para definir la persona según su estado de ánimo. Al principio constaba de 4 formas con 32 adjetivos. Después se sumaron 34 adjetivos agrupados en 3 formas más. Cada forma del listado es un rasgo depresivo que estima la consistencia de la intensidad depresiva. Es sensible a los cambios del proceso del tratamiento, pero no valora el conjunto de síntomas depresivos (deja de banda aspectos somáticos, cognitivos y motivacionales), por tanto es una visión parcial de la sintomatología depresiva.

2.7.- Inventario de depresión Multipuntuable (MDI).

Mide la intensidad global de la depresión. Consta de 118 ítems de formato si/no. Ofrece 10 escalas que miden: culpa, falta de energía, irritabilidad, indefensión aprendida o instrumental, estado de ánimo triste, introversión social y dificultad cognitiva.

2.8.- Cuestionario Estructural Tetradimensional para la Depresión (CET-DE).

Es un autoinforme que permite hacer un depresograma mediante 4 factores básicos, los cuales permiten detectar los síntomas depresivos. Puede ser auto o heteroadministrado por el clínico. Es útil de cara al diagnóstico de la depresión y de discriminar el tipo de depresión, permitiendo escoger el tipo de intervención (con o sin fármacos). Tiene 63 ítems divididos en 4 dimensiones:1.- Humor depresivo.2.- Anergia.3.- Discomunicación.4.- Ritmopatía.

Los times son valorados según una escala de 0-4, en función de la presencia/ausencia del síntoma. La valoración final se reparte en 4 dimensiones y cada una puede ser significativa o no. Mediante las dimensiones podemos hacer el depresograma, según el cual podemos valorar que dimensión está afectada. La puntuación significativa es a partir de 32 puntos. Hay una forma breve del CET-DE que permite indicar también que tipo de depresión presenta. Según el depresograma podemos obtener una tipología depresiva en 15 subtipos clínicos dimensionales. Ver objetivos y factores.

2.9.- Depressive Life Experiences (DLES).

Evalúa la depresión teniendo en cuenta factores situacionales e interactivos.

34

- Batería de Evaluación recomendada en cada etapa.

- Primera sesión: Escala de Hamilton (HRSD) para establecer los criterios diagnósticos del DSM-IV y BDI.- Semanalmente: BDI, si bien no se verá muchos cambios semanalmente y no hará falta pasarlo.- Mensualmente: Escala de Hamilton (HRSD).- Final de la terapia: Básicamente BDI y Escala de Hamilton (HRDS). El BDI será interesante pasarlo cada dos meses si hay un buen proceso terapéutico (si no hay mejoría no hace falta pasarlo ya que no se observarán cambios.

- Comparación del Autoinforme y la Entrevista en la evaluación de la depresión.

Ver dossier.

3.- Evaluación de la conducta suicida.

Hay que evaluar la conducta suicida en el enfermo, no solo para determinar el ingreso sino también para el control familiar. Es fácil valorar el riesgo de suicidio pidiendo directamente al enfermo sobre ideas suicidas y observando la actitud del mismo ante las respuestas. Hay unas escalas específicas del riesgo de suicidio. Hay que evaluar las causas, finalidad e instrumentos que utiliza el sujeto para el suicidio. Las formas de suicidarse determinan el intento real de suicidio. El suicida real no avisa, lo hace sin que lo sepan los demás, cuando y como, por tanto se debe evaluar el nivel de planificación. Hay que evaluar la conducta del suicida potencial. En un suicida real es muy difícil determinar la conducta. Hay que evaluar las posibilidades de quedarse solo y controlar elementos que ayuden a su objetivo. Se debe evaluar el grado de preparación para tomar iniciativas.

Escala de Pensamientos Suicidas.

Tiene 23 ítmes con 3 opciones de respuesta. Valora 5 apartados: actitudes hacia la muerte/vida, características de los pensamientos y deseos de suicidio, características de intento, actualización del intento y factores de fondo. Proporciona un indicador real y potencial de riesgo de suicidio.

Los suicidas no son cobardes, sino personas incapaces de afrontar los problemas. Cuando alguno realmente quiere suicidarse lo hará y esto no quiere decir que no haya hecho correctamente el tratamiento. Si el suicida sospecha de que el terapeuta o familiares quieren evitar el suicidio, puede representar un retroceso en el proceso al sentirse engañados.

4.- Evaluación de las cogniciones negativas.

Es importante evaluar los pensamientos distorsionados, las expectativas negativas y las atribuciones para discernir hasta qué punto explican un caso específico de depresión. Hay diferentes escalas (ver dossier). La ATQ–30 es de las mejores.

TEMA 8: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

1.- Introducción.

La ansiedad es una patología de más incidencia en Psicología Clínica. Desde el punto clínico se debe diferenciar el término “angustia” (relacionado con terror, miedo) de “ansiedad” (que comporta un conjunto de síntomas que producen un trastorno psicopatológico). La ansiedad es un término

35

multidimensional que implica diferentes factores o variables de respuesta: motora (afecta a la conducta), cognitiva (afecta al pensamiento) y fisiológica (sudoración, temblor, etc.). Estas variables tan diferenciadas pueden suponer un bucle cerrado en el individuo.

La ansiedad se evalúa por medio de - Autoinformes y autoregistros (que pueden ser útiles en la intervención).- Test de evitación conductual (se evalúa el grado de evitación de muchas conductas por parte del sujeto).- Registros psicofisiológicos (pueden usarse como tratamiento).

También hay medidas subjetivas, haciendo preguntas durante la entrevista que nos pueden hacer ver el grado de ansiedad que tiene el sujeto ante una situación, p.e. se puede preguntar de 0 a 10 la ansiedad, si bien este valor no tiene por que correlacionar con la puntuación psicofisiológica ya que únicamente se evalúa la ansiedad percibida por el sujeto.

La prevalencia de la ansiedad es muy alta, si bien hay que saber siempre que tipo de ansiedad presenta el paciente para poder aplicar un tratamiento adecuado, ya que no es lo mismo que predominen síntomas fisiológicos que conductuales. Las ansiedades más elevadas son las fobias específicas. En el trastorno de estrés postraumático, la prevalencia es baja (1), pero realmente tenemos que pensar que es mayor ya que no se valora correctamente el grado real debido a que no hay técnicas de evaluación adecuadas. La prevalencia total de los trastornos de ansiedad es muy alta (9).

2.- Técnicas de Evaluación de los Trastornos de Ansiedad.

2.1.- Entrevistas Estructuradas.

Mediante los manuales diagnósticos del DSM hemos podido obtener los diferentes síntomas de los diferentes trastornos de ansiedad. Esto permite establecer los diferentes trastornos de ansiedad mediante la elaboración de entrevistas estructuradas.

- Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-III-R (SCID).

Entrevista estructurada basada en los criterios del DSM muy utilizada en el ámbito clínico. Es muy útil para evaluar trastorno de pánico y agorafobia. La versión del trastorno de pánico se ha diferenciado del trastorno de ansiedad. No es tan específico para fobia social y fobias específicas. Los pacientes deben indicar las situaciones en que presentan angustia o se siente incómodos, el grado de temor experimentado y la evolución del trastorno.

- Escala de Esquizofrenia Y trastornos Afectivos – Versión Ansiedad durante toda la vida (SADS-LA).

Entrevista semiestructurada que puede durar de 1 a 3 horas, por tanto puede tener mucha información subjetiva. Se pide al paciente una descripción detallada de los síntomas de ansiedad, que piensa, que hace, que nota (esto no hay que hacerlo en todos los casos), ver cuando se producen los ataques de ansiedad. También hay que averiguar si durante la vida han habido otros trastornos psicopatológicos ya que pueden influir en la ansiedad.

- Protocolo de Entrevista de Trastornos de Ansiedad (ADIS-R).

Entrevista estructurada específicamente diseñada para la evaluación y diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad (pregunta de Examen). Hace un análisis funcional sobre las situaciones estimulares que nombra el sujeto, el grado de ansiedad que comenta el paciente y la interferencia que provoca en su vida. Nos es útil saber el grado de interferencia porque sirve para saber por donde

36

tenemos que comenzar el tratamiento y la necesidad real del tratamiento. Mediante esta entrevista podemos diferenciar el trastorno de pánico, los ataques de pánico y la fobia social.

2.2.- Inventarios y Cuestionarios.

Son más utilizados en clínica ya que nos proporcionan información de forma rápida y cómoda, además de dar información cuantitativa y cualitativa (nos indican el grado de ansiedad, el tipo, etc.). Todo esto posibilita posteriormente el tratamiento y hacer una valoración test-retest. Mediante los inventarios y cuestionarios no se puede determinar el tipo de ansiedad pero si nos permiten corroborar con una hipótesis diagnóstica, es decir, después de tener una hipótesis previa podemos administrar un inventario específico para un trastorno de ansiedad específico y comprobar que intensidad presenta. Mediante la entrevista se puede determinar que el sujeto tiene una agorafobia y con el inventario podemos saber el grado de agorafobia que presenta.

2.3.- Autoregistros.

Son un tipo de información complementaria. Nos permite ver cuando se produce la ansiedad, el tipo de respuesta, la intensidad y la frecuencia. Además, la información obtenida es individual para cada sujeto (no es información general para cada sujeto). Con autoregistros podemos detectar que problema concretamente presenta el sujeto y de esta manera podemos plantear un tratamiento concreto y adecuado para él. La validez de los autoregistros se ve perjudicada por:- Grado de motivación del sujeto. Hay que decirle que es muy importante la colaboración..- Problemas de reactividad.- Falta de consciencia sobre las conductas implicadas (el sujeto no se da cuenta de que es incorrecto).- Imprecisión en el recuerdo (no siempre se puede registrar en el momento).

Los inventarios son más fáciles de usar para el clínico que los autoregistros, por eso no se deben utilizar estos de forma sistemática. Sin embargo son muy importantes en fobias. Los autoregistros no deben sustituir nunca a la entrevista e inventarios.

3.- Evaluación de Fobias Específicas.

3.1.- Inventario de Temores de Wolpe y Lang (FSS-III).

Es el más ampliamente usado. Consta de un listado de miedos específicos que no están clasificados en categorías como en el DSM. Cada situación de miedo se puede puntuar de 1 a 5 (nunca o siempre). Se valora el miedo actual hacia aquellas situaciones. Se ha demostrado sensible a los cambios terapéuticos. Se ha verificado que la conducta de miedo se valora de forma global no específica. Se puede hacer una media de todas las puntuaciones obtenidas y después se puede dividir en rangos según hace el DSM: miedo a animales, muerte, agresión, etc..

3.2.- Cuestionario de Miedos (FQ).

Elaborado por Marks y Mathews (1.979). Es una de las medidas más usadas. Se pensó que fuera una técnica fácil de aplicar. El sujeto valora el grado de evitación hacia el estímulo o las situaciones relacionadas con el estímulo y también debe valorar la fobia específica que tiene. También se valora el grado de interferencia que provoca la fobia en su vida. Tiene cuatro puntuaciones:- Fobia principal.- Puntuación asignada por el sujeto en el ítem 1, que va en el rango de 0 a 8.- Fobia total.- Suma total de las puntuaciones asignadas del ítem 2 al 16.- Ansiedad-depresión.- Suma de puntuaciones de los ítems 18 a 22.- Fobia global.- Valora la interferencia de la fobia en su vida (pregunta de Examen ya que es el único test que lo valora).

37

4.- Evaluación de la Agorafobia.

Tenemos agorafobia con o sin ataques de pánico. La agorafobia es un tipo de fobia y los ataques de pánico son un conjunto de síntomas debidos al temor de algo. Puede ser que se desarrolle primero la agorafobia y después el ataque de pánico, si bien normalmente ocurre a la inversa. Generalmente es en mujeres donde se desarrolla agorafobia por ataque de pánico, en hombre no tanto, no suelen presentar agorafobia después de un ataque. La agorafobia puede desarrollar muchas alteraciones.

4.1.- Inventario de Movilidad (MI).

El MI evalúa la conducta de evitación de los sujetos que presentan una agorafobia y a la vez la frecuencia de ataques de pánico. Es una escala de tipo likert (1-5). En la conducta de agorafobia tiene mucho efecto si el sujeto está solo o acompañado, por eso se evalúa la conducta de evitación si va solo o acompañado. En este inventario se muestran las situaciones más frecuentes en las cuales el paciente se puede encontrar. A pesar de todo, se deben anotar situaciones que el paciente comente que no aparecen en el test.. También se pueden ver las situaciones que el sujeto evita, para poder planificar el tratamiento.

4.2.- Inventario de Sensaciones Psicofisiológicas (BSQ).

Es importante evaluar las sensaciones psicofisiológicas. En un ataque de pánico se pueden dar diferentes tipos de síntomas o sensaciones específicas, dependiendo de los síntomas que se den la respuesta actual y cognitiva puede variar. Este test relaciona las sensaciones psicofisiológicas con los ataques de pánico. Hay gente que puede tener ataques de pánico con mucha sintomatología y otra con menos intensidad. Mediante este test se puede evaluar la conducta de evitación, la cual se puede predecir después del ataque de pánico.

4.3.- Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas (ACQ).

La cognición es un aspecto muy importante en un trastorno de ansiedad, no solo tienen importancia los aspectos fisiológicos y motores. La parte cognitiva también puede condicionar mucho la evolución del trastorno. El “miedo al miedo” puede condicionar mucho el tratamiento con el paciente. Con estos enfermos es muy importante tener muchos retest porque son muchos los enfermos que nunca han estado así y que no han mejorado lo suficiente. Este test evalúa el factor “Aspectos físicos” (pensamiento sobre problemas físicos) y el factor “Socio-conductual” (problemas sociales o conductas derivadas de la pérdida de control.

4.4.- Inventario de Agorafobia.

Es bastante reciente, consta de 69 ítems estructurados en dos partes:- Primera.- Evalúa de 0 a 5 puntos diferentes tipos de respuestas (motora, fisiológica, subjetiva, cognitiva), en modalidades de solo o acompañado.- Segunda.- Evalúa la variabilidad de las respuestas en función de los factores que pueden mejorar o empeorar la ansiedad al enfermo.

El punto de corte es de 176 en la escala global, 96, 61 y 30 en las subescalas de respuesta motora, psicofisiológica y cognitiva respectivamente. Desde la respuesta motora, el análisis funcional ha posibilitado detectar grupos temáticos: lugares públicos, desplazamientos, aglomeraciones y alturas y espacios cerrados. Desde la respuesta psicofisiológica se han aislado dos factores: ataques de pánico y activación generalizada (personas inquietas, que no paran). Desde la respuesta cognitiva se han

38

aislado dos factores: amenaza a la integridad física y miedo a perder el control. Si se trabaja bien todo esto, se puede conseguir mucho en el tratamiento.

4.5.- Método para distinguir entre Ataques de Pánico Esperados - No Esperados.

Lo que hay que conseguir en un enfermo es que no tenga miedo cuando experimenta un ataque de pánico. Esto es importante porque a veces un ataque de pánico no viene solo dado por las variables fisiológicas, sino provocado por la propia ansiedad cognitiva. Es importante evaluar el grado de miedo de un paciente a partir de un nuevo ataque de pánico porque después del tratamiento aún se producen, siendo muy importante que el sujeto no se angustie e intentar pasarlo con las mínimas molestias.

4.6.- Escalas de Auto-Eficacia para la Agorafobia (SESA).

Este test es importante de cara al pronóstico porque intenta evaluar cual es la capacidad que tiene el paciente para afrontar una nueva crisis. Si tiene una buena capacidad, cuando tenga una buena crisis se enfadará, pero no la tendrá por el miedo que tiene de tener otra. Este test se puede pasar al principio y mucho después para comprobar si el sujeto puede afrontar situaciones después del tratamiento. Es importante que al paciente se le diga el resultado del proceso. Aunque el test no se pase al principio y solo se haga al final, se podrá comprobar la probabilidad de recaída que tiene el paciente (si consigue tener un buen autocontrol será más difícil que recaiga).

5.- Evaluación de la Fobia Social.

La fobial social es un trastorno que puede ser muy incapacitante. Hay que diferenciar la fobia social de un conjunto de problemas que la pueden confundir, p.e la timidez no es un trastorno que se encuentre siempre en la fobia social, lo que si podemos encontrar es el miedo a hablar en público. Tampoco la falta de habilidades sociales es una fobia social. Por falta de habilidades sociales entendemos una persona agresiva o poco asertiva. Una persona con fobia social puede tener o no habilidades sociales. Además, una persona que sistemáticamente prefiere estar sola que acompañada no quiere decir que tenga fobia social, sino que puede ser tímida o puede tener un trastorno de personalidad por evitación.

5.1.- Escalas de Ansiedad y Fobia Social (SAD).

Consta de 28 ítems contestados con verdadero/falso. Se refieren al malestar subjetivo de las personas cuando están en situaciones sociales. Son personas que evitan las situaciones sociales. El fóbico social quiere estar con gente, en cambio el que tiene un trastorno de personalidad por evitación quiere estar solo (parece que pueda tener una personalidad prespsicótica pero no es así). En el test, cuando se puntúa alto muestra personas ansiosas y que evitan las situaciones sociales. Tiene buena validez de criterio.

5.2.- Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNE).

El enfermo con fobia social tiene miedo de que le critiquen. Es muy importante el grado de miedo que tiene el sujeto a la crítica ya que esto puede influir mucho en el trastorno. Tiene 30 ítems que se valoran de forma dicotómica. Estos tests dicotómicos permiten diferenciar si tiene o no una fobia social (aunque pueda parecer que un test dicotómico no pueda ser demasiado bueno). Permite evaluar el componente cognitivo de la ansiedad social. Este test, al igual que el anterior tiene una buena validez.

39

5.3.- Inventario de Ansiedad y Fobia Social (SPAI).

Este test valora tanto la fobia social como la agorafobia, pero es más específico para la fobia social. En la fobia social valora tanto las dimensiones motoras, psicofisiológicas y cognitivas, a diferencia de los anteriores. La escala de agorafobia tiene por objetivo evaluar si la ansiedad del sujeto viene determinada por el miedo a sufrir un ataque de pánico o a una fobia social. Permite muy bien diferenciar una fobia social de otros trastornos.

6.- Evaluación de Ansiedad Generalizada.

El trastorno de ansiedad generalizada es un trastorno que está dentro del epígrafe de la neurosis de ansiedad y se define como una preocupación excesiva por los temas de las actividades cotidianas. Da más valor a los acontecimientos del que tienen. Son personas que cualquier acontecimiento les crea una ansiedad excesiva. Es un trastorno muy cognitivo porque se basa en pensamientos que se canalizan por una serie de malestares somáticos y por evitación en otros casos.

6.1.- Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI).

Tiene dos apartados: ansiedad como rasgo y ansiedad como estado. Se valora de forma cualitativa cada ítem y esta valoración general se pasa a una valoración cuantitativa (percentiles y decatipos). La evaluación de la ansiedad como rasgo y como estado permite hacer unas combinaciones que permitirán determinar cuando o si se presenta ansiedad generalizada. La ansiedad generalizada se presupone cuando la ansiedad rasgo es elevada ya que el sujeto tiene una tendencia a ser de esta manera. Las personas con ansiedad rasgo elevada tienen una predisposición a responder con mayor ansiedad a una situación estresante. Podemos usar las dos partes, ansiedad como rasgo y estado, en función de lo que queramos evaluar.

6.2.- Escala de Evaluación de la Ansiedad (HARS).

Permite evaluar la ansiedad generalizada de forma casi específica. Consta de 14 ítems y es heteroaplicada. Por esto es buena, ya que es una entrevista semiestructurada en la que el clínico valora con una puntuación de 0 a 4. También permite valorar la conducta del sujeto en relación con el miedo, tensión, insomnio, síntomas musculares, etc.). Los síntomas serían todas aquellas variables que reciben el nombre de somatoformes, las cuales permiten evaluar la ansiedad. El tipo de síntomas que tiene el sujeto define el trastorno, lo que caracteriza al trastorno es el curso de los síntomas. En la ansiedad generalizada básicamente impera la variable cognitiva.

La escala NPI (Inventario Neuropsiquiátrico) se utiliza en gente mayor, se valora haciendo preguntas y si da positivo se hacen preguntas a los familiares. En esta escala se puntúa la frecuencia y la intensidad de la ansiedad por separación y después se multiplica.

El en HARS la intensidad y la frecuencia se valoran de forma combinada. Es una escala vulnerable al cambio de tratamiento. Tiene algunas limitaciones como que los ítems son poco específicos. Además, si los síntomas son positivos no podemos diagnosticar claramente una ansiedad generalizada.

6.3.- Inventario de Ansiedad de Beck (BAI).

Intenta discriminar la ansiedad de la depresión, es decir, intenta discriminar si los síntomas ansiosos del paciente son debido a la depresión o forman parte de un trastorno de ansiedad. Es autoaplicado, centrado en aspectos físicos relacionados con la ansiedad. Este test, a diferencia del

40

STAI, solo se refiere al estado actual de los síntomas. Con el análisis factorial se valoran los factores de ansiedad fisiológica y ansiedad subjetiva.

6.4.- Escala de Ansiedad y Depresión en Hospital (HAD).

Ha sido diseñado para discriminar sintomatología ansiosa (no ansiedad generalizada) y depresiva en pacientes hospitalizados. Se intenta ver cuando estos síntomas pueden tener origen con el trastorno o afectado por la internalización hospitalaria. Es fácil de aplicar. Permite valorar el estado psicopatológico del paciente. Los ítems tienen tres posibilidades de respuesta. Permite valorar la anhedonia como síntoma principal de la depresión mayor. Es de las pocas escalas o test que lo permite evaluar. Es bueno pasarlo cuando el paciente se puede ver afectado por alguna enfermedad asociada (diabetes, etc.). Se puede pasar a pacientes con un trastorno psicopatológico y a pacientes hospitalizados por otra enfermedad. Este test permite determinar la presencia de sintomatología , no puede diagnosticar. La valoración de ansiedad y depresión se hace con escalas diferente o independientes.

6.5.- Inventario de Preocupación (PSWQ).

Es la escala que puramente se ha construido para evaluar ansiedad generalizada. Evalúa el grado de ansiedad generalizada del paciente y sobre todo mide el componente cognitivo. La puntuación media de estos pacientes es de 68, a partir de aquí se puede decir que se puede presentar ansiedad generalizada. La intervención es básicamente cognitiva. La ansiedad generalizada se puede cronificar y puede afectar a la sintomatología de otros trastornos.

7.- Evaluación del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).

Hay muchas patologías que pueden cursar con una sintomatología obsesiva o una sintomatología compulsiva, sin ser un TOC.

7.1.- Inventario de Obsesiones de Leyton (LOI).

Consta de 69 preguntas en la versión original. En el TOC puede haber un mal pronóstico, por eso es importante evaluar la resistencia (severidad). También evalúa la interferencia en la vida diaria. Evalúa tres factores:- Preocupación por la limpieza.- Sentimientos de sentirse incompleto.- Comprobaciones y repeticiones.

Valora más una sintomatología de personalidad obsesiva que la de TOC.

7.2.- Cuestionario Obsesivo-Compulsivo de Lynfields.

Evalúa la resistencia y la interferencia. Es fiable en cuanto al proceso terapéutico. Se centra en la evaluación del TOC.

7.3.- Inventario de Actividades Compulsivas (CAC).

Se valora un determinado número de actividades que realiza el sujeto, en que grado y frecuencia las realiza. Es sensible al cambio de tratamiento. Este test coge un amplio espectro de las actividades que podemos evaluar.

41

7.4.- Inventario de Obsesiones y Compulsiones de Maudsley (MOCI).

Es uno de los tests que más se ha usado. Permite evaluar la conducta de los pacientes obsesivos. El test no valora los aspectos pasados del TOC, si han sido rectificados o no (si ha habido mejora respecto al pasado).

7.5.- Inventario de Padua.

Mirar en dossier.

7.6.- Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS).

Es uno de los tests más usados. Es una escala de gravedad e intensidad de los síntomas en el momento actual y en el pasado. Permite evaluar la eficacia del tratamiento aunque no se haya pasado el inventario antes del tratamiento, solo hay que pasarlo al final. Permite definir o diferenciar el tipo de obsesividad o compulsividad que predomina en el sujeto aunque no salgan en el test. Es decir, se valoran aquellas conductas que realiza el paciente y no salen en el test. Permite diferenciar si hay un TOC compulsivo, un TOC obsesivo o un TOC mixto. Se puntúa de 0 a 5.

7.7.- Cuestionario de Rasgos de Personalidad Obsesiva (VOPI).

Mirar en dossier.

TEMA 9: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS: LA ESQUIZOFRENIA.

1.- Introducción: concepto.

2.- Evaluación Clínica de la Esquizofrenia.

2.1.- Ordenación de la Sintomatología.

2.2.- Evaluación del Ajuste Premórbido.

2.3.- Diagnóstico y Evaluación de los síntomas.

2.3.1.- Entrevistas estructuradas.

2.3.2.- Criterios diagnósticos.

2.3.3.- Evaluación de los síntomas.

3.- Evaluación del Ajuste y el Deterioro Social.

4.- Evaluación Neuropsicológica y Cognitiva.

4.1.- Generalidades.

La exploración neuropsicológica de cualquier paciente psiquiátrico es complementaria pero no ayuda a hacer un diagnóstico diferencial del trastorno psicopatológico. Es una corriente muy novedosa en el campo de la psicotatología. El diagnóstico se debe hacer a partir de un psicólogo o un psiquiatra.

42

En el caso de la esquizofrenia, la evaluación neuropsicológica tiene importancia ya que se ha detectado la presencia de deterioro cognitivo. Kraepelin hablaba de ello como una demencia precoz, en la cual se daba una alteración cognitiva de forma precoz que desemboca en una demencia. La neuropsicología ayuda a determinar si hay o no esquizofrenia y permite diferenciar entre esquizofrenia tipo I y II. Ayuda por tanto a establecer un diagnóstico de esquizofrenia.. No todos los esquizofrénicos tienen deterioro cognitivo, por tanto la evaluación neuropsicológica permite determinar la gravedad del deterioro y por tanto el pronóstico. En la esquizofrenia se presenta un déficit atencional, de la memoria y alteración de las funciones ejecutivas (frontales). No obstante, la neuropsicología no ha permitido crear diagnósticos diferenciales entre los diferentes tipos de esquizofrenia.

4.2.- Alteraciones cognitivas.

En la esquizofrenia no hay ninguna alteración estructural en el TAC y la RM, no hay un patrón claro que permita decir que se trata de una esquizofrenia, si bien el cerebro del esquizofrénico esta globalmente afectado. En estudios con PET y SPECT se detecta una hipofunción a nivel frontal, pero no podemos decir que es un trastorno del lóbulo frontal. La alteración del lóbulo frontal en la esquizofrenia es provocada por alteraciones cognitivas (se debe a conexiones disfuncionales entre el lóbulo frontal y aquellas áreas que están afectadas). También pueden presentar alguna alteración en el lóbulo frontal.

En la esquizofrenia hay una gran cantidad de alteraciones estructurales:- Peso encefálico.- También se encuentra en la demencia presenil, demencia subcortical, Sd. Korsakoff. En niños también hay un peso bajo pero todavía no se ha acabado de formar. - Volumen cortical.-

El cerebro de un esquizofrénico no es normal estructuralmente, no permite hacer las funciones correctamente. Actualmente no se puede diagnosticar una esquizofrenia a partir de una TAC o una RM.

4.2.1.- Capacidad Intelectual General.

Los esquizofrénicos no tienen por que se necesariamente retrasados mentales, pero presentan un coeficiente por debajo de la población general. Por medio del WAIS podemos detectar las alteraciones cognitivas, no se detectan puntos fuertes o débiles del paciente, sino alteraciones cognitivas propias de la esquizofrenia. El enfermo que presenta alteraciones cognitivas desde el principio del trastorno podremos pensar que tendrá peor evolución. En cuanto al QI hay heterogeneidad entre pacientes: hay unos que parecen más normales (paranoides) y otros más enfermos (hebefrénicos). El paciente paranoide puntúa más alto que la población general en el QI premórbido.

4.2.2.- Déficits Atencionales.

Este parece ser el punto primordial de la esquizofrenia. Ahora bien, no tenemos que pensar que se trata de alguien que no está atento sino que presenta problemas en la atención sostenida (se puede evaluar con el CPT). El paciente que tiene alterada la atención se puede pensar que tiene alteradas las estructuras mediales del lóbulo prefrontal (cingulado anterior por debajo del cuerpo calloso). El WAIS-III permite evaluar tareas de “span” de aprehesión, tarea que generalmente tienen alterada. Son incapaces de inhibir estímulos irrelevantes como en el trastorno atencional con hiperactividad. Con el test de stroop podemos evaluar la ejecución continuada tarea que también tienen alterada.

43

4.2.3.- Trastornos Mnésicos.

Hay problemas en la memoria de trabajo que se puede evaluar con dígitos inversos y con el test de las letras del WAIS-III. La memoria de trabajo visual se puede evaluar con el test de los cubos (COBSI ?). Con el WAIS se observa que el coeficiente de memoria global está alterado. Se realiza a partir de la memorización lógica de un texto. También tiene alterada la memoria semántica. En función del canal de memoria afectada, hay problemas de recuperación, codificación y retención. En la esquizofrenia tienen alterados todos los canales.

4.2.4.- Funciones Ejecutivas.

No pueden planificar. Se mide con una prueba de historietas del WAIS o con el Train-marking, Test de Planificación Visual. Se observa pérdida del juicio social, se mide con el test de comprensión del WAIS. Se observa falta de iniciativa y anhedonia, pero no hay pruebas para poder objetivarlo.

4.2.5.- Trastornos Práxicos.

No hay problemas práxicos a nivel de poder realizar una conducta voluntariamente. Lo que tienen es problemas de secuenciación y coordinación motora, les cuesta coordinar el movimiento de las dos manos a la vez (implica áreas premotoras del lóbulo frontal).

4.2.6.- Trastornos del Lenguaje.

Pierden el hilo de la conversación. Presencia de tangencialidad. Hablan de manera muy fluida, jergafásico, haciendo neologismos.

4.3.- Batería de Exploración Cognitiva en la Esquizofrenia.

En pacientes esquizofrénicos sería recomendable hacer una exploración neurológica de forma rutinaria para realizar una evaluación cognitiva. Sobre todo en pacientes con síntomas negativos pero en un momento de la enfermedad que no presenten una fase aguda. Hay tests estandarizados, una batería neuropsicológica específica o una batería neuropsicológica estandarizada. Lo que no se puede hacer nunca es pasar un test neurológico solo, hay que pasar toda la batería. No se puede pasar un soo test psicológico. La evaluación neuropsicológica no sustituye los procedimientos diagnósticos tradicionales.

4.4.- Variables que mediatizan la exploración.

- Derivadas del paciente.- Derivadas de la situación clínica.

Todo esto puede afectar a los resultados de la exploración cognitiva.

4.5.- Propuesta de Evaluación Cognoscitiva.

TEMA 10: TÉCNICAS PROYECTIVAS.

1.- Características generales.

2.- Clasificación.

44

3.- Test de Roschard.

3.1.- Material.

3.2.- Aplicación y Consigna.

3.3.- Valoración.

3.4.- Fenómenos Especiales.

3.5.- Sumario Estructural e Interpretación.

4.- Test de Apercepción Temática.

4.1.- Descripción.

4.2.- Interpretación.

4.3.- Fiabilidad y Validez.

4.4.- Otros Tests Temáticos.

5.- Tests Gráficos.

6.- Técnicas Constructivas.

7.- Técnicas Asociativas.

45