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Evaluación de riesgos de salud

Fecha de hoy: Nombre del miembro: Número de identificación del miembro: Dirección: Fecha de nacimiento: Teléfono: Correo electrónico: Nombre de la persona que completa el formulario, si no es el miembro:

Teléfono: Relación con el miembro:

Nombre del contacto de emergencia: Teléfono:

DEMOGRAFÍA/HISTORIA MÉDICA

1. Médico de cabecera: Fecha de la última consulta médica: Médicos especializados (si corresponde): a) Nombre:

Especialidad: b) Nombre:

Especialidad:

2. Sexo: Masculino Femenino

3. Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Separado

4. Estatura: Peso:

5. Raza/origen étnico: Afroamericano Asiático Caucásico Hispano Nativo americano o de

Alaska Nativo de Hawái o de las islas del Pacífico

Desconocido Otro:

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6. Su idioma preferido:Hablado

Inglés Español Tagalo Mandarín Cantonés Ruso Vietnamita Otro:

Escrito Inglés Español Tagalo Chino Ruso Vietnamita Otro:

7. ¿Quiere elegir a una persona para que sea su representante autorizado ante Santa ClaraFamily Health Plan?

Sí No En caso afirmativo, ¿a quién?

8. ¿Tiene algún documento legal que autorice a alguien para tomar decisiones de atenciónmédica si usted no puede tomarlas? (Marque todas las opciones que correspondan)

Sí No Carta de poder duradero para atención médica Orden de no reanimar (DNR)

Otro:

9. ¿Cómo describiría su salud en general? Excelente Muy buena Buena Regular Mala

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10. ¿Tiene usted o ha recibido tratamiento para alguna de estas condiciones en los últimos 12meses? (Marque todas las opciones que correspondan)

Artritis Depresión Enfermedad del hígado Asma Diabetes Problemas de memoria

Ejemplo: demencia, enfermedad de Alzheimer

Cáncer Discapacidad del desarrollo Ejemplo: autismo, parálisis cerebral, síndrome de Down

Trasplante de órgano

Dolor crónico Problema de audición Esquizofrenia/trastorno bipolar

COPD (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

Enfermedad infecciosa Ejemplo: hepatitis, VIH/SIDA, TB

Convulsiones

Insuficiencia cardíaca congestiva

Enfermedad renal Ejemplo: enfermedad renal en etapa terminal, diálisis

Derrame

Enfermedad de las arterias coronarias: Ejemplo: presión arterial alta, infarto, operación del corazón, dolor de pecho

Visión limitada Otras:

11. ¿Cuántos medicamentos está tomando? 0 1-5 6-10 11+

12. En los últimos 6 meses, ¿alguien de un consultorio médico, farmacia o su plan demedicamentos con receta se comunicó con usted para asegurarse de que surtió o volvió asurtir una receta?

Sí No

13. A. En las últimas cuatro semanas, ¿cuánto interfirió el dolor con sus actividadesnormales?

Nada en absoluto Un poco Moderadamente Bastante Extremadamente B. ¿Está recibiendo tratamiento para el dolor?

Sí No

14. ¿Fuma o consume tabaco? Sí No

15. ¿Necesita ayuda para dejar de fumar o dejar de consumir tabaco? Sí No

16. ¿Siente que bebe demasiado alcohol? Sí No

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17. ¿Consume drogas o toma medicamentos con receta de alguna forma que no se indique enla receta?

Sí No

18. Me gustaría preguntarle sobre cómo piensa usted que está manejando sus condicionesmédicas.a) ¿Necesita ayuda para tomar sus medicamentos?

Sí No b) ¿Necesita ayuda para completar los formularios médicos?

Sí No c) ¿Necesita ayuda para responder preguntas durante las consultas médicas?

Sí No

19. ¿Usa actualmente alguno de estos suministros o equipos? (Marque todas las opcionesque correspondan)

Monitor de presión arterial Suministros para la incontinencia

Suministros de succión

C-Pap o Bi-Pap Nebulizador Suministros de sonda de alimentación

Suministros para la diabetes Suministros para estomas Respirador Anteojos/lentes de contacto Oxígeno Andador Audífonos Inodoro portátil Silla de ruedas Cama de hospital/elevador Hoyer

Prótesis Suministros para el cuidado de heridas

Ninguno Otros (especifique):

20. ¿Necesita ayuda para obtener algún suministro o equipo en este momento? Sí No

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ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA/SERVICIOS Y APOYOS

21. ¿Necesita ayuda con alguna de estas actividades? (Marque “SÍ” o “NO” para cada punto)SÍ NO

a) Bañarse o ducharseb) Comerc) Vestirsed) Ir al bañoe) Cepillarse los dientes, peinarse, afeitarsef) Caminarg) Levantarse de la cama o de una sillah) Subir escalerasi) Preparar comidas o cocinarj) Hacer las tareas de la casa o hacer jardineríak) Lavar los platos o la ropal) Hacer las compras y conseguir comidam) Conseguir transporte para ir al médico o para ir a

visitar a sus amigosn) Emitir cheques o llevar un registro del dineroo) Usar el teléfonop) Llevar un registro de las citasq) Salir a visitar a su familia o amigosr) Otros:Si la respuesta es afirmativa, ¿está recibiendo toda la ayuda que necesita para hacer estas actividades?

Sí No

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22. ¿Puede vivir de manera segura y moverse con facilidad en su casa? Sí No

Si no puede, el lugar donde vive tiene: SÍ NO a) Buena iluminaciónb) Buena calefacciónc) Buen sistema de aire acondicionadod) Barandillas en las escaleras o rampase) Agua calientef) Baño interiorg) Puerta al exterior con cerrojoh) Escaleras para entrar a su casa o escaleras dentro de

su casai) Ascensorj) Espacio para usar una silla de ruedask) Rutas sin obstrucciones para salir de su casa

23. ¿Se ha caído en el último mes? Sí No

24. ¿Teme caerse? Sí No

VIVIENDA

25. ¿En qué tipo de residencia vive? Vivienda con asistencia No tiene casa Alquila el lugar donde vive Centro de alojamiento y cuidado

Centro de enfermería Habitación alquilada

La casa de un familiar Es dueño de su casa Otro:

26. ¿Con quién vive? Solo Cónyuge o pareja Familiar. Relación: Amigo Otro:

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27. ¿Recibe alguno de estos servicios en su comunidad?(Marque “SÍ” o “NO” para cada punto)

SÍ NO Servicio de transporte Administrador de casos, trabajador social o coordinador de atención

Nombre: Agencia: Nombre: Agencia: Nombre: Agencia:

CBAS/Centro de salud de día para adultos Centro comunitario o centro para adultos mayores Programa del condado para tratamiento de drogas o alcohol para pacientes ambulatorios Servicios de administración de casos de salud mental del condado Programas de ayuda con comida (Meals on Wheels, CalFresh, bancos de alimentos) Organizaciones de bienestar (como clases de ejercicios o de manejo de enfermedades)Ayuda para pagar facturas de servicios/alquilerCentro o programa de cuidados paliativosServicios de apoyo en el hogar (IHSS)

Si los recibe, ¿cuál es el nombre de su proveedor o de la persona encargada del cuidado?

SARC (San Andreas Regional Center) Seguro Social Asuntos de veteranos Otros recursos comunitarios

Si recibe alguno, especifique:

28. ¿Le interesa obtener información sobre recursos dentales o de la vista?(Marque “SÍ” o “NO” para cada punto)

SÍ NO Dental De la vista

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29. ¿Tiene familiares u otras personas que quieren y pueden darle ayuda cuando la necesita? Sí No

30. ¿Cree que la persona encargada de su cuidado tiene dificultad para darle toda la ayudaque usted necesita?

Sí No

31. ¿Se ha quedado alguna vez sin dinero para pagar la comida, el alquiler, las facturas o losmedicamentos?

Sí No

Información médica adicional

32. Durante el último mes (30 días), ¿cuántas veces se ha sentido solo? (Elija una opción) Ninguna: nunca me siento solo Menos de 5 días Más de la mitad de los días (más de 15 días) La mayoría de los días: siempre me siento solo

33. Durante el último mes (30 días), ¿con qué frecuencia se ha sentido tenso, ansioso odeprimido?

Casi todos los días A veces Casi nunca Nunca

34. ¿Ha cambiado su manera de pensar, recordar o tomar decisiones? Sí No

35. ¿Teme que alguien lo lastime o alguien lo está lastimando? Sí No

36. ¿Alguien usa su dinero sin su consentimiento? Sí No

37. Considerando todo lo que se cubrió aquí, ¿cuáles diría que son sus preocupacionesprincipales actualmente? (Escriba hasta tres preocupaciones)1)2)3)

38. ¿Le gustaría crear un plan con metas que podrían ayudarlo a tratar estas preocupaciones? Sí No

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39. ¿Sabía que tiene acceso a un equipo de atención, incluido usted mismo, su coordinador deatención de SCFHP, sus médicos y otras personas involucradas en su atención paraayudar con este plan?

Sí No a) ¿Quiere que su coordinador de atención de SCFHP programe una reunión con usted ysu médico para preparar un plan que pueda ayudarlo a alcanzar sus metas de atenciónmédica?

Sí No b) ¿Hay alguien más a quien quisiera incluir en las reuniones con el equipo de atención?

Sí No Nombre: Teléfono:

40. Del 0 al 10, donde 0 es la peor atención médica posible y 10 es la mejor atención médicaposible, ¿qué número usaría para calificar toda su atención médica en los últimos 6meses?

50165S Medi-Cal/Healthy Kids

AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN La discriminación es contraria a la ley. Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) cumple con las leyes federales de derechos civiles. SCFHP no discrimina, no excluye a las personas, ni las trata de forma diferente debido a la raza, el color de la piel, el país de origen, la edad, una discapacidad o el sexo. SCFHP proporciona lo siguiente:

• Ayudas y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para ayudarlas a comunicarse mejor; por ejemplo: o intérpretes calificados de lenguaje de señas o información escrita en otros formatos (letra

grande, audios, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

• Servicios de idioma gratuitos a las personas cuyo idioma primario no sea el inglés; por ejemplo: o intérpretes calificados o información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con SCFHP de 8:30 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes llamando al 1-800-260-2055. O bien, si tiene dificultades auditivas o del habla, llame al 1-800-735-2929 o al 711.

50165S Medi-Cal/Healthy Kids

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA Si usted considera que Santa Clara Family Health Plan (SCFHP) no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de alguna manera según la raza, el color de la piel, el país de origen, la edad, una discapacidad o el sexo, usted puede presentar una queja ante SCFHP. Puede presentar una queja por teléfono, por escrito, en persona o de forma electrónica:

• Por teléfono: Comuníquese con SCFHP de 8:30 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes llamando al 1-800-260-2055. O bien, si tiene dificultades auditivas o del habla, llame al 1-800-735-2929 o al 711.

• Por escrito: Llene un formulario de quejas o escriba una carta y envíela a:

Attn: Appeals and Grievances Department Santa Clara Family Health Plan PO Box 18880 San Jose, CA 95119

• En persona: Visite el consultorio de su médico o SCFHP e indique que desea presentar una queja.

• De forma electrónica: Visite el sitio web de SCFHP en www.scfhp.com.

OFICINA DE DERECHOS CIVILES También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de EE. UU. por teléfono, por escrito o de forma electrónica:

• Por teléfono: Llame al 1-800-368-1019. Si tiene dificultades del habla o auditivas, llame al TTY/TDD 1-800-537-7697.

• Por escrito: Llene un formulario de quejas o envíe una carta a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

• De forma electrónica: Visite el Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles

en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.