EVALUACiÓN,

CLINICA DE TRESTÉCNICAS USADASEN LA ELIMINACIONDE LA MANCHABLANCA

Dra. Lilia Iné!>Mari G. *

Dr. Car1o!>Cavé'. Vergiu. **

Odontología PediátricaRevista de la Sociedad pc, 'uana de Odontopediatria

Est

.

e trabaja

.

evaluó clínicamente la eficaciade tres técnicas en el tratamiento de la

mancha blanca: topicación con barniz deflúor, acondicionamiento ácido y

microabrasión en el tratamiento de eliminación de la

mancha blanca, en niñas entre 7 y 12 años de edaddel Puericultorio. Pérez Aranibar, que presentabanmanchas blancas en la superficie vestibular de dientesanteriores.

La mancha blanca fue clasificada de acuerdo al grado

de intensidad que presentaba, como leve, modera ysevera. Posteriormente se determinó clínicamente la

remineralización obtenida con cada técnica, en

términos de recuperación de brillo y eliminación de lamancha.

La recuperación del brillo con las técnicas de

topicación con barniz de flúor y microabrasión se

observa en un 100%, en las tres intensidades de la

mancha. Con la técnica de acondicionamiento ácido

la recuperación de brillo se observa en el 86.3% de

manchas leves, en el 76.2% de manchas moderadas yen el 25% de manchas severas.

La eliminación total de la mancha, con la técnica detopicación con barniz de flúor se observó en un 36.36%en manchas leves, para el caso de manchas moderadas

-y severas, no se observó eliminación de la mancha.Con la técnica de acondicionamiento ácido laeliminación total se observó en el 25% de manchasleves y e138.10% de manchas moderadas, para el casode manchas severas sólo obtuvo la eliminación parcialde la mancha en un 75%. La técnica de microabrasióneliminó la mancha de forma. total el 100%de manchas

leves, el 81.25% de manchas moderadas y el 52.63%de manchas severas.

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zo;5t7J;;:tJj::ot7JNooN

Al comparar los resultados obtenidos con cada técnica,para cada grado de intensidad de la mancha, se

encontraron evidencias significativas para afirmar quela Técnica de Microabrasión es más eficaz que lastécnicas de Topicación con Barniz de Flúor yAcondicionamiento Ácido en el tratamiento deeliminación de manchas blancas.

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INTRODUCCiÓN 21

La eliminación de manchas presentes en la superficie

del esmalte dental ha sido una preocupación constante

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22

para los investigadores (1)(2)(10).Las manchas blancaspresentan etiología s variadas y característicasdiferentes por lo que el diagnóstico diferencial correctoes uno de los principales factores para el éxito en sutratamiento. La indicación terapéutica varía conformea la etiología y a las características de traslucidez,localización, forma, contorno y época de aparición dela lesión (16).

En el caso de lesiones incipientes de caries la

tendencia actual en Odontología Preventiva y

Conservadora es el uso tópico de complejosfluorados como tratamiento remineralizador de la

estructura dentaria, el cual obedece a distintas

formas de presentación del flúor y a diversas

técnicas de aplicación.

MooN>-1¡:z¡I1<

Cuando nos referimos a las manchas blancas pre

caries, no podemos hablar mas, de un tratamiento

para la eliminación de la mancha, pues en ese casonos limitaríamos a realizar un tratamiento de

blanqueamiento con el cual no estaríamos

solucionando el problema de fondo ( la

desmineralización) , a pesar de obtener algún

beneficio estético. El Odontólogo está en la

obligación de informar al paciente de la

importancia que tiene realizar el tratamiento de

remineralización para evitar la evolución natural

de la lesión hasta un estadío irreversible (lesión

cavitada). Sin embargo para el paciente el

aspecto estético 'será siempre un factor

importante. Es por esta razón que sin perder de

vista en ningún momento nuestro principal

objetivo (remineralizar la superficie), debemos

buscar al mismo tiempo una técnica que nos

permita recuperar o mejorar la apariencia de la

superficie. Si bien es cierto la remineralización hoy

en día puede ser evaluada con métodos de

diagnóstico moderno como OLF (Ouantitative

Light Induced Fluorecence) o DIAGNOdent,

investigadores como GUITELMAN et al (9)

TOMITA et al(16), SEGURA (13)Y SUNDFELD(15)

entre otros, al evaluar el éxito del tratamiento de

remineralización de diversas técnicas,

consideraron el aspecto de la superficies tratadas,teniendo en cuenta los cambios clínicos

observados.

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Z

En esta investigación se evaluó la eficacia de tres

técnicas: topicación con barniz de flúor,

acondicionamiento ácido y microabrasión en el

tratamiento de la eliminación de la mancha blanca,

tomando dos criterios como parámetros de evaluación:

recuperación de brillo y la eliminación de la mancha.

DE BRUYN, DERAND y SOVARI (6),(7),(14)señalan quelos barnices fluorados han demostrado inhibición de

la desmineralización del esmalte y promoción de laremineralización del mismo.

En 1982 POWEV'2), valiéndose de las investigacionesanteriores decide realizar el acondicionamiento del

esmalte empleando ácido fosfórico al 37%,

describiendo la técnica paso a paso. Está técnica esde carácter conservador. Promueve la

desmineralizació'1 a través del grabado ácido de la

superficie, lo que posibilita el aumento de la captación

de flúor sobre el esmalte cuando se procede con el

segundo paso de la técnica que es la topicación con

flúor gel.

La técnica de microabrasión es un tratamiento

conservador con mínimo efecto en la topografía delesmalte (5)(8).Ésta técnica inicialmente se realizó con

ácido clorhídrico al 18% o al 36% en asociación con pie-

dra pómez. Luego MONDELLI(l1) aplica la técnica demicroabrasión con ácido fosfórico al 37% en

combinación con piedra pómez.

Los procedimier~os de microabrasión llevan a laformación de una superficie de esmalte lisa y lustrosa,en correspondencia al depósito y compactación decalcio y fosfato, que resultan de la acción simultáneaerosiva y abrasiva promovida por el tratamiento (4).

MATERIALES Y METODOS

Este estudio evaluó a 124 niñas entre 7 y 12 años de

edad, internas en el Puericultorio Pérez Aranibar. De

las 124 niñas evaluadas sólo 39 cumplieron con los

requerimientos del estudio. Por tratarse de una

población pequeña, todos los casos encontrados fueron

sometidos al tratamiento. La división de los grupos de

trabajo no se realizó en base al número de pacientes,

sino al número de superficies vestibulares afectadas

por la mancha: Para la separación de los grupos se

procuró una división equitativa de modo que cada

técnica de eliminación fuera aplicada y evaluada en los

tres tipos de intensidad de la mancha y que al mismo

tiempo cada paciente fuera expuesto sólo a una técnica.

Odontología PediátricaRevista de la Sociedad Peruana de Odontopediatria

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Niñas entre 7 y 12 años de edad.Piezas dentales permanentes antero superiores einferiores que presenten mancha blancaclínicamente detectable en la cara vestibular.

Niñas en buen estado de salud física y mentalNiñas que cuenten con el permiso de lasautoridades del puericultorio para someterse altratamiento.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Piezas dentales con mancha blanca poramelogénesis imperfecta.Piezas que presenten cavitación junto con manchablanca.

PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS

En la primera cita, luego de consignar los datos defiliación de la paciente en la ficha de trabajo, se realizóla profilaxis de ambas arcadas para proceder aldiagnóstico clínico de cada pieza, lo que fue registradoen el odontograma.

La presencia de mancha blanca fue registrada en unformato aparte, empleando color verde paradeterminar su localización específica. El diagnósticode la mancha se realizó utilizando luz del foco dental,aislamiento relativo y secado con aire. La mancha seclasificó de acuerdo al grado de intensidad quepresentaba, empleando el siguiente criterio:

Mancha leve: aquella que requiere secado profundo

para ser apreciada. Se observa unos minutos despuésdel secado.

Mancha moderada: aquella que requiere secado

moderado para ser apreciada. Se observa

inmediatamente después del secado.

Mancha severa: aquella que se aprecia claramentesin necesidad de secado.

Cada paciente, sin importar la técnica que se aplicara,recibió el tratamiento por cuatro sesiones con unintervalo de tiempo no menor a 4 días entre cada cita.

Al evaluar la eficacia de las tres técnicas se

consideraron dos aspectos clínicos, el brillo y laeliminación de la mancha. En cuanto a la recuperacióndel brillo registramos la presencia o ausencia delmismo y con respecto a la eliminación de la mancha,

Odontología PediátricaRevÍsta de la Socjedad Peruana de OdontopedÍatrÍa

cada grado de intensidad fue contrastado con el nivel

de eliminación obtenido, que podía ser no eliminada,

eliminación parcial o eliminación total.

TÉCNICA DE TOPICACIÓNCON BARNIZ DE FLÚOR

1. Profilaxis de la superficie al iniciar cada sesión, con

escobilla profiláctica, piedra pómez yagua

oxigenada.

2. Aislamiento relativo y empleo de equipo desucción.

3. Secar la superficie dental.

4. Aplicación del barniz de flúor, pincelándolo sobre

la superficie, extender y secar uniformemente con

pistola de aire.

5. Esperar 2 minutos y retirar el aislamiento.

TÉCNICA DE ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO

1. Profilaxis de la superficie al iniciar cada sesión, con

escobilla profiláctica, piedra pómez yagua

oxigenada.

2. Aislamiento absoluto, sellado de

vaselina y empleo de equipo definalizar el tratamiento.

3. Aplicar ácido fosfórico al 37% sobre la superficie

durante 30 segundos.

4. Lavar la superficie durante 60 segundos.

5. Repetir los pasos 3 y 4 tres veces en cada superficie.

6. Aplicar fluoruro de sodio al 2% por 4 minutos.

márgenes consucción hasta

TÉCNICA DE MICROABRASIÓN <:ot-<

Para esta técnica se empleó llila pasta elaborada en el

consultorio minutos antes de la aplicación del tratamiento.

Se preparó llila pasta a base de piedra pómez y ácido

fosfórico al 37% en llila proporción de 1 al:

~N

zo<:t;j¡;:t¡j¡;J1. Profilaxis de la superficie al iniciar cada sesión, con

escobilla profiláctica, piedra pómez yagua

oxigenada.

2. Aislamiento absoluto, sellado de márgenes con

vaselina y empleo de equipo de succión hastaterminar el tratamiento..

3. Aplicación de la pasta de piedra pómez y ácido

fosfórico al 37%, con espátulas de punta roma.

Realizar la aplicación con movimientos circulares

en sentido horario a modo de refregado sobre la

superficie dental durante 10 segundos.

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23

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24

4. Lavar durante 20 segundos.5. Secar con aire

6. Repetir los pasos 3 al 5, tres veces en cadasuperficie.

7. Aplicar fluoruro de sodio a12% por 4 minutos.

Después del tratamiento con las técnicas de

acondicionamiento ácido y ~icroabrasión, se indicó alas niñas y al personal responsable de ellas, que no

se enjuagaran, y no consumieran líquidos ni

alimentos sólidos por una hora. Además se indicó la

restricción de lácteos por cuatro horas. Asimismo du-

rante la aplicación de ambas técnicas seA.mplearon

lentes protectores tanto para la paciente como para laoperadora.

A Jas niñas que recibieron topicación con barniz de

flúor se les dieron las mismas indicaciones, pero se

restringió el consumo de lácteos ¡:)r¡r 8 horas y se

!:'uspenrlió el cepillado por 'ese día. '

Dos semanas después del último tratamiento se realizó

el exámen para determinar el estado de la manchablanca.

RESULTADOS Y DISCUSiÓN

Con la técnica de topicación con barniz de flúor, en los

tres grados de intensidad de la mancha se observó la

recuperación del brillo en un 100%. Con respecto a laeliminación de la mancha en el caso de las manchas

leves el 27.28% no fueron eliminadas, el 36.36% se

eliminaron parcialmente y el 36.36% en forma total. Las

manchas moderados y severas no fueron eliminadas.

GUITELMAN, SEBELLI, DELGADO et al (9),en 1999

realizaron un estudio para evaluar la efectividad dedos barnices en la remineralización de !a mancha

blanca. Luego de 15 días se encontraron cambios

clínicos, observándose una superficie brillante en el

100% de las manchas tratadas con el barniz A y

que con el Barniz B observaron cambios clínicos de

remineralización a partir del día 30 en el 82.5% de las

manchas. Concluyeron entonces que debido a la

efectividad terapéutica los barnices eranrecomendables en el tratamiento de remineralización

de manchas blancas. Sin embargo, aún cuando dentro

de sus criterios de evaluación se contempló el cambio

de color de la pieza, en ningún me,mento hacen

referencia a cuál fue el porcentaje de manchas que

presentaron brillo y a la vez cambio de color o cuántas

sólo recuperaron el brillo. En los resultados, al

mencionar los cambios clínicos observados, sólo hacen

referencia a la presencia de brillo, por lo que en este

sentido la información no es muy clara. Según las

evidencias clínicas de nuestra investigación los

resultados son contundentes en cuanto a que la

remineralización está asegurada en términos de

recuperación del brillo para cualquier intensidad de

la mancha, pero la eliminación de ésta, no está

garantizada para el caso de manchas leves ydefinitivamente no es obtenida en manchas

moderadas y severas.

POWEL(121, en 1982 desarrolló la técnica de

acondicionamieD'::o ácido, la cual describió paso a

paso. Las conclusiones de !:'u estudio señalan que este

tratamiento es efectivo para lesiones leves y

moderadas, que no se observa recidiva y que lospacientes sometidos al tratamiento no manifiestan

problemas de sensibilidad posterior. Además afirmó

que la remoción química de las manchas presentaba

mayores ventajas al ser comparada con otros métodos.

Con la técnica de acondicionamiento ácido nosotros

pudimos observar la recuperación del brillo en e183.3%

de las manchas leves, en el 76.2% de las manchas

moderadas, pero en el caso de las manchas severas

sólo el 25% de ellas recuperó el brillo. Con respecto a

la eliminación de la mancha, en el caso de manchas

leves el 16.7% no fueron eliminadas, el 58.3% se

eliminaron parcialmente y el 25% se eliminaron deforma total. Las manchas moderadas fueron

eliminadas rle foyma parcial en el 61.9% y de formatotal en el 38.10%. Las mar-::has severas en el 25% de

los casos no fueron eliminadas, el 75% se eliminaron

parcialmente, y en ningún caso se obtuvo laeliminación total.

Al comparar nuestros resultados con los de POWELcoincidimos en señalar que este tratamiento es efectivotanto para manchas leves como para manchasmoderadas, hablando específicamente de la eliminaciónde la mancha, más no así de la recuperación del brillo,ya que según nuestro estudio con la técnica deacondicionamiento ácido existe poca probabilidadde recuperar el brillo y esta disrr..inuye cuanto másintensa es la mancha a tratar. Debemos tomar en cuentaesta aclaración, pues si estamos hablando de

remineralización la presencia de brillo es un factor muy

Odontología PediátricaRevista de la Sociedad Peruana de Odontopediatrfa

importante a ser considerado en el éxito del tratamiento,ya que la persistencia de opacidad en el esmalte nosindica que la mineralización aun es deficiente. Tambiéncoincidimos con el autor en que las pacientes norefirieron sensibilidad o molestias posteriores altratamiento. Con respecto a la eliminación de manchasseveras ésta no se consigue en forma total.

Al evaluar la técnica de microabrasión encontramos

que la recuperación de brillo se obtiene en el 100% delos casos tratados, en los tres grados de intensidad.Con respecto a la eliminación de la mancha, esta selogró en los tres grados de intensidad, es decir quesiempre se obtuvo mejoría ya fuera total oparcialmente. En manchas leves la eliminación fuetotal en el 100% de los casos, en manchasmoderadas la eliminación total fue del 81.25% y el18.75% se eliminó parcialmente. Para el caso demancha severa el 52.63% se eliminó de forma total y el47.37% de manera parcial.

CROLV3), en 1993 señaló que una de las grandes

desventajas en la aplicación de la técnica de

microabrasi6n es ~I tiempo clínico que se requiere para

conseguir los resultados deseados. Al respecto, nosotros

encontramos que al comparar el tiempo empleado en

la aplicación de cada técnica, la topicación con barniz

de flúor es la más rápida seguida de la técnica de

acondicionamiento ácido y finalmente la técnica de

microabrasión. Esta última requiere aproximadamente

el doble de tiempo que la técnica de acondicionamiento

ácido a pesar de que 'ambas requieren aislamiento

absoluto y aplicación de flúor neutro por cuatro minutos.

En cuanto al costo, definitivamente la técnicas de

acondicionamiento ácido y microabrasión son más

económicas que la topicación con barniz de flúor.

Teniendo en cuenta las ventajas clínicas observadas

con la técnica de microabrasión, al contrastar los

factores tiempo y costo, encontramos que a pesar de

CUADRO 1: Resultados de la Microabrasión

que ésta toma más tiempo que la técnica de topicación

con barniz de flúor, su bajo costo y eficacia justifican

su aplicación en poblaciones grandes y de pocos

recursos, ya que el tiempo requerido puede ser

compensado si se trabaja con un número mayor de per-

sonal, capacitado en la aplicación de la técnica.

Queda pendiente la determinación de la significanciaclínica de la eliminación por desgaste de una pequeñaporción del esmalte (microabrasión) en piezaspermanentes jóvenes y si realmente ésta puede tenerun efecto negativo en la salud dental a largo plazo.

CONCLUSIONES

Al comparar clínicamente los resultados obtenidos con

las tres técnicas de eliminación aplicadas en este

estudio encontramos que, la técnica de topicación conbarniz de flúor es eficaz en el tratamiento de manchas

leves, la técnica de acondicionamiento ácido en el

tratamiento de manchas leves y moderadas y latécnica de microabrasión en el tratamiento de manchas

leves, moderadas y severas.

Al evaluar los resultados obtenidos en el tratamientode eliminación de manchas blancas con las tres

técnicas aplicadas en este estudio podemos afirmarque la Técnica de Microabrasión es la más eficaz en eltratamiento de eliminación de la mancha blanca al ser

comparada con las Técnicas de Topicación con Barnizde Flúor y Acondicionamiento Ácido.

REMINERALIZACIÓN: Técnica de Microabrasión -<or-<

Presencia o ausencia de brillo. El cuadro 6 muestra

la frecuencia y porcentaje de la presencia de brillo en

la aplicación de la técnica de microabrasión. Los

gráficos 1, 2 Y 3 muestran la eliminación de la manchablanca de acuerdo a su intensidad.

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Odontología PediátricaRevista de la Sociedad Peruana de Odontopediatria

25

Presencia Leve Moderada Severade brillo FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE

Con brillo 11 100 16 100 19 100

Sin brillo O O O O O O

Gráficos 1, 2 Y 3: resultados de la microabrasión sobre las manchas blancas.

GRAFICO 1

I Eliminación de la Mancha Blanca Leve I

100%

Q).~CU.j..JeQ)u1-oo..

100

80

60

40

20

O0% 0%

No Eliminada Eliminación Parcial Eliminación Total

GRAFICO 2

Eliminación de la Mancha Blanca Moderada

Q).~CU.j..JeQ)u1-oo..

10080604020

O

81.25%

18.75%0%

No Eliminada Eliminación Parcial Eliminación Total

GRAFICO 3

Eliminación de la Mancha Blanca Severa

No Eliminada Eliminación Parcial Eliminación Total

Odontología PediátricaRevista de la Sociedad Peruana de Odontopediatria

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CASO

FOTO la

Aspecto de la mancha blanca al iniciar el tratamientode reminera1ización.

UPCH . BISUOreCA

Paciente niña de 8 años de edad.DIAGNÓSTICO:

Mancha blanca severa piezas 1.1 y 2.1

FOTO 1.b

Aspecto de la mancha al finalizar el tratamiento. Se

observa recuperación del brillo y eliminación total dela mancha.

FOTO 2.a

Acercamiento pieza 1.1.Inicio del tratamiento.

FOTO 2.b

Acercamiento pieza 1.1. Alfinalizar el tratamiento.

FOTO 3.a

Acercamiento pieza 2.1.Al iniciar el tratamiento

se observa recuperacióndel brillo y eliminacióntotal de la mancha.

FOTO 3.b Acercamiento

pieza 2.1. Al finalizar eltratamiento se observa

recuperación del brillo yeliminación total de lamancha.

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27

.Pre-Docente de Odontopecliatría, Facultad de Odontología, Universidad de San Martín de Porres.

"Docente Asociado; Secretario de Facultad de Odontología, Universidad de San Martín de Porres.