Evaluación multidisciplinaria y tratamiento multimodal del...

RESUMEN

Objetivo: analizar la evaluación del abordaje multidisciplinariode un grupo de pacientes con cáncer de páncreas resecado, losresultados postoperatorios y la supervivencia tras la aplicación deun tratamiento multimodal.

Diseño: estudio descriptivo prospectivo observacional.Pacientes: entre enero de 2004 y diciembre 2009 se evalua-

ron 124 pacientes con cáncer de páncreas. De ellos, se realizó laresección pancreática con intención curativa en 30 casos queconstituyen el objeto del estudio. Se analizaron los resultados delestudio preoperatorio de extensión tumoral, la morbi-mortalidadpostoperatoria, y la supervivencia.

Resultados: la evaluación diagnóstica se hizo en régimen am-bulatorio en el 20% de los pacientes. En el 63% de los casos, elingreso fue el mismo día de la intervención. En 3 pacientes inter-venidos no se consiguió realizar la resección del tumor (9%), porlo que la tasa de concordancia entre la resecabilidad radiológica yla quirúrgica fue del 91%. La tasa de resecabilidad quirúrgica fuedel 24,1%. La mortalidad quirúrgica de la serie fue de un 3,3%,con una morbilidad global del 56,6%. La supervivencia al año,dos, tres y cuatro años fue del 76,2%, 56,3%, 43%, y 27,3% res-pectivamente.

Conclusiones: el desarrollo tecnológico y la evaluación multi-disciplinar coordinada, permite realizar una evaluación precisa dela extensión tumoral, y puede reducir el número de laparotomíassin resección del tumor. Con la aplicación de una terapia multimo-dal sistemática combinada, la resecabilidad quirúrgica y la supervi-vencia a medio y largo plazo parece que están aumentando deforma progresiva.

Palabras Clave: Cáncer de páncreas. Mutidisciplinario. Trata-miento multimodal.

ABSTRACT

Objective: analysis and evaluation of a multidisciplinary ap-proach, postoperative results and survival of a group of patientswith resected pancreatic cancer after a multimodal therapy.

Design: descriptive, prospective and observational study.Patients: between January 2004 and December 2004, 124

patients with pancreatic cancer were evaluated. In 30 patientspancreatic resection was performed, and they are the object ofthis study. Results of preoperative evaluation, postoperative mor-bidity and mortality, and long term survival were studied.

Results: diagnostic evaluation was completed in ambulatorybasis in 20% of the patients. In 63% of cases, admission was donein the same day of surgery. In 3 patients (9%), tumor resectionwas not achieved, therefore, concordance between radiologicaland surgical resectability rate was 91%. Resectability rate was24.1%. Surgical Mortality was 3.3%, with a global morbidity rateof 56.6%. Survival at one, two, three and, four years was 76.2%,56.3%, 43%, y 27.3% respectively.

Conclusions: technological development and coordination ofefforts in multidisciplinary teams offer an accurate evaluation oftumor involvement, and may reduce the number of laparotomieswithout tumor resection. The application of a systematic and gen-eralized multimodal treatment in pancreatic cancer is progressive-ly showing a tendency of progressive increase in resectability andsurvival rates in pancreatic cancer.

Key Words: Pancreatic cancer. Multidisciplinary. MultimodalTherapy.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de páncreas (CP) ha aumentado su inciden-cia en España en más de un 160% desde 1980 a 2005(1,2). Su mal pronóstico ha generado un tradicional pesi-

Evaluación multidisciplinaria y tratamiento multimodaldel cáncer de páncreas resecado. Estudio observacional

R. Morales1, A. Cuadrado1, J. F. Noguera1, C. Dolz2, A. Vilella2, J. Riera2, M. González de Cabo3, A.Arriví4, E. Falcó4, M. García Bonafe5, M. Company5, J. C. Vicens1 y A. Socías6

1Servicio de Cirugía. 2Servicio de Gastrenterología. 3Servicio de Radiología. 4Servicio de Oncologia. 5Servicio de Anatomía Patológica. 6Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Son Llátzer. Palma de Mallorca

1130-0108/2011/103/1/5-12REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVASCopyright © 2011 ARÁN EDICIONES, S. L.

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)Vol. 103. N.° 1, pp. 5-12, 2011

Recibido: 05-02-10.Aceptado: 30-06-10.

Correspondencia: R. Morales Soriano. Servicio de Cirugía General y Di-gestivo. Hospital Son Llátzer. 07198 Palma de Mallorca.e-mail: [email protected]; [email protected]

R. Morales, A. Cuadrado, J. F. Noguera, C. Dolz, A. Vilella, J.Riera, M. González de Cabo, A. Arriví, E. Falcó, M. García Bona-fe, M. Company, J. C. Vicens, A. Socías. Evaluación multidiscipli-naria y tratamiento multimodal del cáncer de páncreas resecado.Estudio observacional. Rev Esp Enferm Dig 2011; 103: 5-12.

TRABAJOS ORIGINALES

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mismo, sin embargo, en los últimos años se ha producidoun renovado interés gracias a un planteamiento multidis-ciplinario que ha derivado en una mejor evaluación de laextensión tumoral, estandarización de la técnica quirúrgi-ca, protocolización del tratamiento adyuvante, y reciente-mente, neoadyuvante (3,4). Estos avances, junto con ladisminución de la morbimortalidad de la cirugía, la apari-ción de citostáticos cada vez más eficaces, y la aplicaciónde un tratamiento multimodal sistemático y generalizadoen la gran mayoría de los pacientes, están consiguien -do por primera vez, un aumento de la supervivencia amedio y largo plazo (5-7).

OBJETIVOS

Evaluar el estudio de extensión tumoral mediante unabordaje multidisciplinario, y analizar los resultados post -operatorios y la supervivencia, tras la aplicación de un tra-tamiento multimodal, en un grupo de pacientes consecu -tivos con tumores malignos de páncreas resecados conintención curativa. Variables estudiadas: grado de ambula-torización del estudio diagnóstico y de extensión tumoral,tasa de resecabilidad quirúrgica, mortalidad y morbilidadpostoperatoria, índice de transfusión perioperatoria, rein-tervenciones, estancia hospitalaria, reingresos, resultadoshistológicos y supervivencia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Selección de pacientes

Entre enero de 2004 y diciembre 2009 se analizaronprospectivamente 124 pacientes con cáncer de páncreas enel Hospital Son LLàtzer. De estos, pudo realizarse la resec-ción pancreática en 30, que constituyen el grupo objeto delestudio. Criterios de inclusión: pacientes con tumores pan-creáticos malignos y resección pancreática. Criterios de ex-clusión: pacientes con diagnóstico de colangiocarcinoma,adenocarcinoma ampular/periampular, neoplasias mucino-sas no invasivas, y tumores malignos de duodeno. Todoslos pacientes fueron evaluados en la reunión semanal delComité de Tumores Hepatobiliopancreáticos, constituidopor los servicios de Cirugía, Gastroenterología, Radiología,Oncología y Anatomía Patológica. En todos los pacientesse aplicó un protocolo de actuación previamente consen-suado y aprobado por el comité. Todos los pacientes firma-ron un consentimiento informado específico para cada unade los tests de evaluación y tratamiento durante el procedi-miento y seguimiento.

Estudio de extensión y resecabilidad

El estudio se inició con TAC con doble contraste orale intravenoso, con tres fases y cortes finos (1-2 mm), se-

guido de ecoendoscopia en 26 pacientes, de los cualesse realizó una punción aspiración con aguja fina en 22casos. El diagnóstico citológico se realizó hasta 2006 apartir de muestras obtenidas por cepillados del árbol bi-liar con colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) yPAAF (punción aspiración con aguja fina) ecoendoscó-pica, mediante extendidos convencionales y tinción Pa-panicolau. A partir del 2006, se introdujo la técnica decitología líquida (ThinPrep®), con tinción de Diff-Quickpara valorar la suficiencia de celularidad. Se realizóCPRE con colocación de prótesis biliar plástica (8 fr),en los pacientes con ictericia severa y demora quirúrgi-ca mayor de una semana, así como, en pacientes inclui-dos en el protocolo de neoadyuvancia preoperatoria. Enlos pacientes en los que no fue posible el drenaje biliarendoscópico, se realizó por vía percutánea transparieto-hepática. El protocolo de actuación seguido se refleja enforma de algoritmo en la figura 1. Se establecieron tresgrupos de pacientes: 1. enfermedad metastásica: eviden-cia radiológica de metástasis hepáticas, pulmonares operitoneales; 2. enfermedad resecable: tumores reseca-bles sin infiltración del eje vascular portomesentérico, y3. enfermedad localmente avanzada: tumores con infil-tración de la porta o vena mesentérica superior. En esteúltimo grupo se realizó un protocolo de neoadyuvanciapreoperatoria con gemcitabina (1.000 mg/m2) y oxali-platino (100 mg/m2) durante 4 ciclos y reevaluaciónposterior con TAC. En los pacientes sin progresión sis-témica se programó la cirugía 4 semanas después del úl-timo ciclo de quimioterapia. Los tumores con infiltra-ción vascular arterial (arteria hepática común, troncocelíaco o arteria mesentérica superior) fueron conside-raron irresecables.

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REV ESP ENFERM DIG 2011; 103 (1): 5-12

Fig. 1. Esquema de algoritmo de trabajo consensuado por el Comité deTumores Hepato Bilio Pancreáticos.


Extensión de la resección quirúrgica

La duodenopancreatectomía cefálica incluyó una an-trectomía. La disección en el proceso uncinado llegó has-ta el margen derecho de la arteria mesentérica superior(5,8,9). La linfadenectomía incluyó el ligamento hepato-duodenal, el tronco celíaco y el espacio interaortocava in-fraduodenal (Fig. 2).

Estudio histológico

Se estudiaron de forma intraoperatoria y definitiva losmárgenes de resección a 3 niveles: 1. margen del colédo-co/hepático; 2. margen de transección pancreático; y 3.margen de la arteria mesentérica superior. Se definió laafectación de los márgenes de resección según el Ameri-can Joint Comission on Cancer Staging Manual (6ª Edi-ción). R0: ausencia de células tumorales en todos losmárgenes de resección; R1: presencia de células tumora-les en alguno de los márgenes, y R2: presencia de tumormacroscópico en alguno de los márgenes.

Seguimiento de pacientes y supervivencia

Tras la cirugía, se realizó tratamiento adyuvante congemcitabina (1000 mg/m2) y seguimiento cada 3 mesescon analítica, marcadores tumorales (CEA y CA 19,9) yTAC. En los pacientes sin recurrencia después de 3 años,se amplió el intervalo de las revisiones a 6 meses. En lospacientes con residencia fuera de nuestro Área de Saludse realizó un seguimiento telefónico. Para el estudio desupervivencia se excluyeron los pacientes con segui-miento postoperatorio menor de doce meses. La paciente

fallecida en el postoperatorio inmediato ha sido excluidaen el estudio de supervivencia a medio y largo plazo.

Definiciones

Fístula pancreática. Drenaje de más de 50 ml de líquidocon amilasa superior a tres veces el límite normal de la ami-lasa plasmática durante diez o más días, o demostración ra-diológica o quirúrgica de dehiscencia anastomótica.

Vaciamiento gástrico lento. Imposibilidad de iniciardieta oral, o requerimiento de sonda nasogástrica durantemás de diez días en el postoperatorio.

Mortalidad quirúrgica. Fallecimiento en los 30 díaspostoperatorios o durante el ingreso hospitalario.

Estudio estadístico

El análisis descriptivo de las variables cuantitativas sepresenta a través de la media, desviación estándar, media-na y los rangos de valores. Las variables cualitativas seexpresan mediante porcentajes. Las comparaciones entreellas se analizaron mediante el test de Chi-cuadrado y eltest de Fischer. Se estableció un nivel de significación es-tadística p < 0,05. El análisis de supervivencia se realizómediante el test de Kaplan-Meier.

RESULTADOS

Evaluación preoperatoria

Entre enero 2004 y diciembre de 2009 fueron diagnos-ticados 124 pacientes con cáncer de páncreas en el Hos-pital Son LLàtzer, de los cuales, en 30 casos se realizó laresección del tumor (resecabilidad quirúrgica del 24,1%).Los síntomas iniciales fueron ictericia (73,5%, 22 pacien-tes), dolor epigástrico (16,6%, 5 pacientes), pancreatitisaguda (6,6%, 2 pacientes), y síndrome tóxico (3,3%, 1paciente). La edad media fue 65,2 años (37-85 años). El53,4% fueron hombres (16 casos) y el 46,6% mujeres (14casos). De los 33 pacientes considerados resecables, entres casos (9%), no se pudo realizar la resección del tu-mor (dos casos por metástasis hepáticas subcentimétri-cas, y un tercer paciente por invasión vascular arterial yvenosa), por lo que la concordancia entre la resecabilidadradiológico y quirúrgica fue del 90,9%. El tumor fue visi-ble mediante el TAC en el 93,3% de los pacientes. Sehizo ecoendoscopia en 26 pacientes (86,7%), identifican-do el tumor en 25 casos (precisión diagnóstica: 96,1%).Los dos pacientes en los que el tumor no fue visible porTAC fueron diagnosticados por eco-endoscopia, con con-firmación citológica de malignidad mediante punciónecoendoscópica. Se realizó PAAF ecoendoscópica en 22pacientes (73,3%), de los cuales, en el 95,5% de los casosla citología fue positiva para malignidad. En 15 pacientes

Vol. 103. N.° 1, 2011 CÁNCER DE PÁNCREAS. ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO 7


Fig. 2. Lecho de resección quirúrgico tras duodenopancreatectomía ce-fálica. 1. Vena cava; 2. Vena renal derecha; 3. Vena renal izquierda; 4.Vena porta; 5. Vena esplénica; 6. Páncreas distal; 7. Arteria mesentéri-ca superior; 8. Aorta; 9. Arteria pancreático-duodenal superior; 10. Ar-teria hepática derecha con origen en la arteria mesentérica superior.11. Arteria hepática; 12. Arteria gastroduodenal ligada; 13. Conductohepático seccionado; 14. Tronco celíaco.

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(52%) se realizó un drenaje biliar preoperatorio, 11 casospor vía endoscópica, y cuatro por vía percutánea transpa-rietohepática. No encontramos diferencias significativasen cuanto al desarrollo de infección local ni sistémica en-tre los pacientes con prótesis biliar (4 pacientes) y los pa-cientes sin prótesis (2 pacientes) (p = 0,07). El estudio deextensión tumoral se pudo hacer de forma ambulatoria enel 20% de los pacientes (6 casos), y en 19 pacientes(63%), el ingreso para la cirugía se realizó el mismo díade la intervención (19 casos).

Resultados quirúrgicos

De los 120 pacientes diagnosticados de CP, se realizóla resección pancreática en 30 (tasa de resecabilidad qui-rúrgica del 24,1%). El índice de laparotomías sin resec-ción del tumor fue del 9% (3 pacientes). Las técnicas em-pleadas fueron la duodenopancreatectomía cefálica tipoWhipple (25 casos, 83,4%), pancreatectomía distal conesplenectomía (4 casos, 13,3%), y pancreatectomía totalcon esplenectomía (1 caso). En 4 pacientes (12%), se re-secaron órganos de vecindad por infiltración local (gas-trectomía subtotal 2 casos, colectomía parcial 1 caso, ysegmentectomía hepática 1 caso). La resección hepáticase realizó por metástasis hepática única, en una pacienteasintomática tras dos años de tratamiento neoadyuvante ydesaparición radiológica del tumor. En tres pacientes sepracticó una resección de vena porta por infiltración tu-moral local (dos resecciones laterales con sutura prima-ria, y una resección segmentaria con injerto de PTFE [po-litetrafluoroetileno]). La tasa de transfusión fue del 14%en pacientes con hemoglobina preoperatoria mayor de 12g/dl, y del 38% en los pacientes con hemoglobina preope-ratoria < 12 g/dl. La mortalidad de la serie fue del 3,3%(un paciente fallecido por trombosis de la porta tras re-sección segmentaria de la misma). La morbilidad globalfue del 56,6%. La tasa de reintervención fue del 6,6%(obstrucción intestinal postoperatoria en un caso, y extra-vasación intraabdominal del catéter de yeyunostomía enotro caso). Hubo dos reingresos (6,6%), un paciente porobstrucción intestinal adherencial al mes de la interven-ción, y un segundo paciente por una colección intraabdo-minal a los 15 días de la intervención que se resolvió es-pontáneamente. Se registró un 29,5% de complicacionesmédicas (dos infecciones de vía central, una trombosis devena subclavia, una infección urinaria, y una arritmia car-diaca que precisó colocación de marcapasos). En la tablaI se muestran los resultados perioperatorios.

Resultados histológicos

Se obtuvieron márgenes de resección libres (R0) en 24casos (80,1%), R1 en 4 casos (13,3%), y R2 en 2 pacien-tes (6,6%). La media de ganglios aislada por paciente fuede 18,5 (mediana 15). Se confirmó invasión perineural en

27 de 30 pacientes (90%). Los tres pacientes sin invasiónperineural correspondieron a un carcinoma endocrino, uncarcinoma mucinoso papilar intraductal invasivo, y un tu-mor sólido pseudopapilar invasivo respectivamente. El76,7% de los pacientes presentaron afectación ganglio-nar. La media de ganglios estudiados por paciente fue de18,5 (Tabla II).



Tabla I. Resultados perioperatorios

Resultados Perioperatorios n (%)

Mortalidad 1 (3,3%)

Morbilidad general 56,6%Complicaciones médicas 5 (29,5%)Complicaciones quirúrgicas 12 (70,5%)– Vaciamiento gástrico lento 2 (6,6%)– Fístula pancreática 2 (6,6%)– Absceso intraabdominal 2 (6,6%)– Hemorragia postoperatoria 1 (3,3%)– Ascitis quilosa 1 (3,3%)– Infección herida 1 (3,3%)– Extravasación catéter N. enteral 1 (3,3%)– Fístula biliar 1 (3,3%)– Obstrucción intestinal 1 (3,3%)

Reintervenciones 2 (6,6%)Obstrucción intestinal postoperatoriaExtravasación catéter de yeyunostomía

Reingresos 2 (6,6%)Obstrucción intestinal adherencialColección Postoperatoria

Tiempo operatorio Media: 6,3 (4-9) horasMediana: 6,5 horas

Estancia postoperatoria 15,6 días (7-42 días)

Tabla II. Resultados histológicos

HistologíaAdenocarcinoma ductal 23Ca mucinoso papilar intraductal invasivo 2Adenocarcinoma acinar 1Carcinoma endocrino 1Adenocarcinoma mixto (pancreático-biliar) 1Carcinoma sarcomatoide 1Tumor sólido pseudopapilar invasivo 1

Diferenciación celularG1 31%G2 55%G3 7% G4 7%

T N MT1 – T2 – T3 – T4 0 – 16,6% - 80,1% - 3,3%N0 – N1 23,3% - 76,7%Media nº de gánglios/paciente 18,5 (5-53)

Márgenes de resecciónR0 80,1%R1 13,3%R2 6,6%

Tamaño tumoral 3,9 cm (1,5 - 17)


Seguimiento y supervivencia

Se administró quimioterapia adyuvante en el 82,8%(25 pacientes). En 3 casos no se hizo por edad mayor de80 años, y en dos por la histología tumoral (tumor sólidopseudopapilar en un caso, y carcinoma neuroendocrinoun caso). En un 17% de los pacientes se administró ra-dioterapia postoperatoria (3 casos por afectación de losbordes de resección, y dos casos por recurrencia local).En cinco pacientes se aplicó un tratamiento neoadyuvan-te preoperatorio. Se completó el seguimiento postopera-torio en todos los pacientes excepto uno, por cambio deresidencia no comunicada. Doce pacientes han fallecidodurante el seguimiento. Las causas de muerte fueronprogresión del tumor 8 casos, infarto agudo de miocar-dio 1 caso, isquemia mesentérica 1 caso, tromboembo-lismo pulmonar 1 caso, y desarrollo de adenocarcinomade próstata con metástasis pulmonares en otro caso. Cua-tro pacientes habían padecido o desarrollaron un tumormaligno diferente al CP (dos pacientes con remisióncompleta de un linfoma, y un paciente diagnosticado du-rante el seguimiento de un adenocarcinoma de próstata).En el cuarto paciente se diagnosticó durante la pancrea-tectomía un tumor estromal gastrointestinal en estómagoy otro en yeyuno proximal, siendo ambos resecados en elmismo acto operatorio.

El seguimiento fue de 4-68 meses, con una media de24,6 meses y una mediana de 15 meses. Si bien está descri-ta una mayor supervivencia en algunos tumores malignosde páncreas como los carcinomas papilares intraductales olos carcinomas endocrinos en relación al adenocarcinomaductal, todos los casos descritos en la serie presentaban cri-terios de malignidad, por lo que han sido incluidos en elestudio de supervivencia. La supervivencia media actual esde 24 meses (mediana 14). La supervivencia al año, dos,tres y cuatro años fue del 76,2%, 56,3%, 43%, y 27,3%respectivamente. Si se excluyen los tumores malignos conmejor pronóstico antes descritos, la supervivencia mediadisminuye a 20,7 meses (mediana 13). La supervivenciamedia de los pacientes sin afectación ganglionar fue signi-ficativamente mayor, que la de los pacientes con gangliosinfiltrados (N0: media 44,8 meses, mediana de 50 meses;N1: media 16,3 meses, mediana de 14) (p = 0,0211). Noencontramos diferencias de supervivencia entre los pacien-tes sin afectación de los márgenes de resección (media 22meses), y los pacientes con afectación de los márgenes deresección (media 20,8) (p = 0,3536).

DISCUSIÓN

El CP ha aumentado su incidencia en España más deun 160% entre 1980 y 2005, con 4.591 muertes registra-das en 2005 (1,2). Se considera el tumor digestivo conpeor pronóstico, por su diseminación precoz, diagnósticotardío, y hasta ahora, falta de una terapia sistémica eficaz(10). El 50% de los pacientes debutan con metástasis he-

páticas o pulmonares con una supervivencia media entre4 y 6 meses, y un 30% como enfermedad localmenteavanzada no resecable por infiltración vascular, con su-pervivencia media entre 6 y 12 meses. Sólo un 15-25% delos tumores son resecables en el momento del diagnósti-co, y este grupo, tiene una supervivencia media de 20-25meses, una supervivencia a los 5 años de un 10-25%, yuna tasa de recurrencia local en los dos primeros años deun 75% (11-14). A pesar de estos malos datos, en los últi-mos años se han publicado trabajos indicativos de que seestá produciendo lentamente un cambio en el pronósticodel CP (6,7,15-17). Por una parte, se han incorporado im-portantes avances en el diagnóstico y en la evaluación dela resecabilidad tumoral, así como en el manejo periope-ratorio, en el tratamiento de las complicaciones posto -peratorias, y en la terapia oncológica adyuvante. Asimis-mo, se han descrito lesiones inicialmente no invasivas,como las neoplasias papilares intraductales y las neopla-sias mucinosas, que pueden ser operadas precozmente an-tes de su transformación maligna (18). A pesar de estosavances, el CP sigue suscitando cierto nihilismo. En unestudio realizado sobre 192.500 pacientes con cáncer depáncreas, Bilimoria describe que menos del 40% de lospacientes con tumores en estadio precoz son intervenidosen Estados Unidos, y que, a más del 40% de los pacientescon cáncer de páncreas no se les ofrece ningún tratamien-to por el mal pronóstico general (19).

Todos estos avances suponen un importante desarrollotecnológico y consumo de recursos. El abordaje multidis-ciplinario coordinado, permite realizar un correcto estu-dio de extensión del tumor y una evaluación precisa de laresecabilidad de los tumores pancreáticos. De esta formase disminuyen las laparotomías exploradoras innecesa-rias en pacientes con enfermedad no resecable, y se reser-va la cirugía para aquellos pacientes con posibilidad realde resección quirúrgica (7). En nuestro estudio, la preci-sión diagnóstica del TAC y de la Ecoendoscopia fue del91% y 93% respectivamente, con una concordancia de laresecabilidad del tumor entre la radiología y la cirugía del91% (30 de 33 pacientes), en consonancia con los datospublicados (4,20-22). Dentro del manejo de los tumoresresecables, el drenaje biliar preoperatorio sigue siendocontrovertido por el posible aumento de complicacionessépticas locales, pero puede ser de utilidad por razones deprogramación quirúrgica, y en aquellos pacientes en losque se realiza tratamiento neoadyuvante preoperatorio(4). En nuestro estudio fue realizado en 15 pacientes y noencontramos diferencias significativas en cuanto al desa-rrollo de sepsis local ni sistémica entre el grupo con dre-naje y el grupo sin drenaje biliar.

Uno de los aspectos responsables de la mejoría del pro-nóstico del cáncer de páncreas ha sido los avances en el ma-nejo perioperatorio, una mejor técnica quirúrgica, y la de-tección precoz de las complicaciones, lo que ha disminuidola mortalidad quirúrgica de la pancreatectomía de un 25% afinales de los años 70, a menos del 5% en la actualidad (23-30). En nuestra serie, la mortalidad fue del 3,3% (un pa-




ciente). La disminución de la morbi-mortalidad postopera-toria, y la evidencia de una alta tasa de invasión perineuraly ganglionar en estos tumores, (90 y 76,7% respectivamen-te en nuestro estudio), ha propiciado un incremento de la ra-dicalidad quirúrgica y oncológica, con el objetivo de in -tentar aumentar la tasa de resecabilidad quirúrgica y lasresecciones con márgenes libres, para disminuir la recu-rrencia local y la progresión sistémica del tumor después dela cirugía (27,31-33). En este contexto de mayor radicali-dad, cada vez se realizan más resecciones de órganos ve -cinos invadidos por contigüidad, registrándose en estos pacientes una mayor tasa de complicaciones pero con su-pervivencia de más del 35% a los 3 años (34). En nuestrogrupo, se realizaron resecciones multiviscerales en el 12%de los casos (4 pacientes) sin una mayor morbilidad ni mor-talidad postoperatoria. Otro área de creciente interés es laresección vascular en los tumores localmente avanzados, yaque aproximadamente un 30% de los pacientes presentanen el momento del diagnóstico lesiones que infiltran los va-sos mesentéricos superiores o el tronco celíaco, considera-dos hasta hace poco irresecables (35-37). Desde hace unosaños se están publicando trabajos que demuestran que, enausencia de enfermedad a distancia, la resección del eje ve-noso portomesentérico puede realizarse con una morbilidadrazonable y una supervivencia similar a los pacientes conpancreatectomía sin resección vascular, pero con un au-mento significativo de la supervivencia, por lo que cada vezmás grupos están incorporando técnicas de resección vas-cular, aumentando de esta forma la tasa de resecabilidadquirúrgica (38-41).

Probablemente, el factor más determinante en el au-mento de la supervivencia en los últimos años ha sido laadministración generalizada y sistemática de un trata-miento multimodal que combine la resección quirúrgi-ca con nuevos esquemas oncológicos y/o radioterapia(20,30). Basados en los resultados del tratamiento neoad-yuvante en el cáncer de recto (43), varios grupos ini -ciaron a principios de los años 90 un esquema de neoad-yuvancia preoperatoria con quimioterapia con/sinradioterapia en el cáncer de páncreas resecable (3,44-48).Las ventajas propuestas de este nuevo esquema son ofre-cer un tratamiento completo en la mayoría de los pacien-tes, evitar cirugías complejas en pacientes con enfer -medad rápidamente progresiva y metástasis ocultas,conseguir una respuesta histológica completa en el 5% depacientes, una menor afectación de los márgenes de re-sección quirúrgicos, y recientemente descrita, obteneruna menor tasa de infiltración ganglionar en las piezasestudiadas, lo que significaría conseguir infraestadiar laenfermedad (7,48-51). En esta línea de tratamiento multi-modal, Ohigashi (52) ha publicado recientemente los re-sultados de una triple terapia con quimio-radioterapiapreoperatoria, seguida de cirugía, con perfusión postope-ratoria de 5-Fluorouracilo a través de la arteria gastro-duodenal y vena mesentérica superior, con supervivenciaa los 5 años del 53%, recidiva local del 9%, y un 7% demetástasis hepáticas.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La principal limitación de nuestro estudio, compartidacon algunas series consultadas (53), es el reducido tama-ño de la muestra, y seguimiento de los pacientes. Estaslimitaciones se corresponden a las fases iniciales de unprograma en el que esperamos incorporar un mayor nú-mero de pacientes, así como un seguimiento a más de 5años en el futuro.

CONCLUSIONES

La tasa de curación en el cáncer de páncreas es todavíabaja, sin embargo, el desarrollo tecnológico y la acciónmultidisciplinaria pueden mejorar la precisión de la eva-luación de la extensión tumoral y disminuir el número delaparotomías diagnósticas sin resección del tumor. Con laaplicación de una terapia multimodal sistemática y gene-ralizada que combine la cirugía radical con nuevos esque-mas de tratamientos oncológicos, la resecabilidad quirúr-gica y la supervivencia a medio y largo plazo parecenestar aumentando de forma progresiva. Se requieren ensa-yos clínicos randomizados que evalúen la eficacia de otraslíneas prometedoras como la neoadyuvancia o la perfu-sión intrahepática postoperatoria de citostáticos.

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