Evaluación y rehabilitación en un caso de trastorno ...
Transcript of Evaluación y rehabilitación en un caso de trastorno ...
Evaluación y rehabilitación en un caso de trastorno neurocognitivo leve, tipo ejecutivo
con impacto en la memoria, asociado a trastorno límite de la personalidad
Universidad San Buenaventura
Jeyfer Geovanny Cisneros Boscán, [email protected]
Artículo de investigación presentado Para optar al título de Magíster en Neuropsicología
Asesor: Julián Carvajal Castrillón, Magíster (MSc) en Neuropsicología
Universidad de San Buenaventura
Facultad de Psicología (Medellín)
Maestría en Neuropsicología
Medellín, Colombia
2020
Citar/How to cite (Cisneros-Boscán 2020)
Referencia/Reference
Estilo/Style:
APA 6th ed. (2010)
Cisneros-Boscán, J.G. (2020). Evaluación y rehabilitación en un caso de
trastorno neurocognitivo leve, tipo ejecutivo con impacto en la
memoria, asociado a trastorno límite de la personalidad. (Trabajo de
grado Maestría en Neuropsicología). Universidad de San
Buenaventura, Facultad de Psicología, Medellín.
En convenio con (Hospital Universitario San Vicente Fundación)
Maestría en Neuropsicología, Cohorte 26.
Bibliotecas Universidad de San Buenaventura
Biblioteca Fray Alberto Montealegre OFM - Bogotá.
Biblioteca Fray Arturo Calle Restrepo OFM - Medellín, Bello, Armenia, Ibagué.
Departamento de Biblioteca - Cali.
Biblioteca Central Fray Antonio de Marchena – Cartagena.
Universidad de San Buenaventura Colombia
Universidad de San Buenaventura Colombia - http://www.usb.edu.co/
Bogotá - http://www.usbbog.edu.co
Medellín - http://www.usbmed.edu.co
Cali - http://www.usbcali.edu.co
Cartagena - http://www.usbctg.edu.co
Editorial Bonaventuriana - http://www.editorialbonaventuriana.usb.edu.co/
Revistas - http://revistas.usb.edu.co/
Biblioteca Digital (Repositorio)
http://bibliotecadigital.usb.edu.co
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 3
Resumen
La presente investigación tiene un enfoque metodológico cuasi-experimental de caso único N=1,
el objetivo de la investigación fue determinar la eficacia de un programa de rehabilitación
neuropsicológica en una paciente con diagnóstico de trastorno neurocognitivo leve, tipo
ejecutivo, asociado a trastorno límite de la personalidad, mediante el fortalecimiento de la
atención y de los procesos ejecutivos implicados en la memoria, bajo los principios de
sustitución y restitución. Los instrumentos para establecer línea base y para medir el efecto del
tratamiento fueron la escala de trastornos de la memoria y la escala de criterios del trastorno
límite de la personalidad (TLP) basados en el DSM-V; estos instrumentos se le aplicaron a la
paciente y también a su informador para comparar los datos. Los resultados arrojaron una
mejoría estadística en las puntuaciones de la escala de trastornos de la memoria y de la escala de
criterios para el TLP-DSM-V; pasando de tener una puntuación en memoria de 36 en línea base a
16 después de la intervención, también pasó de tener 3 criterios para impulsividad a 1 criterio
después de la intervención. Finalmente se establece la eficacia de la rehabilitación
neuropsicológica en los pacientes con TLP, no solo se evidencia mejoría en los síntomas
cognitivos asociados a las dificultades en la memoria, sino que también se muestra disminución
en los síntomas psiquiátricos asociados con el control de los impulsos.
Palabras clave: Control de impulsos, Lóbulo frontal, Neuropsicología, Rehabilitación
neuropsicológica, Trastorno límite de la personalidad.
Abstract
The present investigation has a quasi-experimental methodological approach of single case N =
1, the objective of the investigation was to determine the efficacy of a neuropsychological
rehabilitation program in a patient diagnosed with mild neurocognitive disorder, executive type,
associated with borderline disorder. personality, by strengthening attention and executive
processes involved in memory, under the principles of substitution and restitution. The
instruments to establish a baseline and to measure the effect of treatment were the memory
disorders scale and the DSM-V-based borderline personality disorder (BPD) criteria scale; these
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 4
instruments were applied to the patient and also to her informant to compare the data. The results
showed a statistical improvement in the scores of the memory disorders scale and the criteria
scale for the TLP-DSM-V; going from having a memory score of 36 at baseline to 16 after the
intervention, it also went from having 3 criteria for impulsivity to 1 criterion after the
intervention. Finally, the efficacy of neuropsychological rehabilitation in patients with BPD is
established, not only is there an improvement in the cognitive symptoms associated with memory
difficulties, but also a decrease in the psychiatric symptoms associated with impulse control is
shown.
Keywords: Impulse control, Frontal lobe, Neuropsychology, Neuropsychological rehabilitation,
Borderline personality disorder.
1 Introducción
El trastorno límite de la personalidad (TLP) fue descrito por primera vez por Adolph
Stern en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York (Pérez et al., 2018), se estima que su
prevalencia va del 1,6% al 5,9% a nivel mundial, mientras que en países como Estados Unidos
se estima una prevalencia del 5,6% en hombres y del 6,2% en mujeres (Guendelman, Garay &
Miño, 2014). Las principales comorbilidades que se han descrito en el TLP son los trastornos
depresivos y bipolares, consumo de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria, trastorno
por estrés postraumático, trastorno de déficit de atención/ hiperactividad y también con otros
trastornos de personalidad (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013).
El TLP se caracteriza por cuatro factores subyacentes que explican su clínica diversa, los
cuales se manifiesta por un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, alteración
en la autoimagen y en sí mismo, desregulación emocional crónica y un pobre control de los
impulsos (Guendelman, Garay & Miño, 2014); el DSM-V hace una relación clínica de los
síntomas cardinales en el TLP; en primera medida, estos individuos realizan esfuerzos frenéticos
para evitar el abandono, este puede ser real o ser un sesgo cognitivo del sujeto, existe también
una relación interpersonal alterada, que se explica por una dificultad para comprender las propias
emociones y las de los demás (Pérez et al., 2018), manifestándose como una inestabilidad para
mantener las relaciones con el otro, y se caracteriza por una tendencia a la valorización y
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 5
devaluación constante, impidiendo construir lazos sociales sólidos, los pacientes también son
incapaces de cooperar a nivel social, con una gran dificultad para arreglar las relaciones sociales
rotas (King et al., 2008).
Las alteraciones de la autoimagen y de sí mismo también son frecuentes, van desde
pensamientos relacionados con una percepción de superioridad física e intelectual, hasta ideas
que reflejan un pobre autoconcepto. Existe además una tendencia a tener cambios repentinos de
metas, aspiraciones o proyectos, con abandono de actividades laborales o académicas de manera
imprevista. Asimismo se puede observar alteraciones en la identidad sexual, o percibirse como
una persona que necesita ayuda o alguien que es rencoroso o vengador; a su vez existe un déficit
en el control de impulsos, presentando conductas impulsivas, con desinhibición motora o verbal,
en la cual no se miden los riesgos ni sus consecuencias a futuro; hay abuso de sustancias,
ludopatía, atracones de comida, comportamiento hipersexualizado con contacto de alto riesgo,
gasto de dinero de forma irresponsable y conducción temeraria. Los actos automutilatorios o el
comportamiento amenazante y recurrente de suicido también son comunes (Temes & Zanarini,
2018).
La desregulación emocional, se enmarca en una dificultad en la homeostasis de las
respuesta afectivas, que conlleva a cambios brucos de humor, hipersensibilidad e
hiperreactividad (Pérez et al., 2018). Estos cambios de humor tienden a ser de corta duración,
generalmente de horas y pocas veces de días, con una manifestación de sensación de vacío
crónico, labilidad emocional, ira inapropiada, depresión y ansiedad; los pacientes experimentan
labilidad emocional, oscilando entre la ira, la irritabilidad y la depresión generalmente (Safar et
al., 2019); finalmente ante situaciones de alto estrés desarrollan ideas paranoides transitorias,
pueden existir alucinaciones, distorsiones de la imagen corporal, ideas de referencia y
disociaciones, principalmente la despersonalización (Meehan, Clarkin & Lenzenweger, 2018).
Se cree que el costo del TLP a los servicios sanitarios del mundo es muy alto, pero no es
solo el acceso al sistema de salud y el tratamiento lo que genera el gasto excesivo, sino también
las altas tasas de discapacidad a nivel psicosocial, ocupacional y la perdida de las actividades
instrumentales complejas, lo que va a terminar impactando adicionalmente las esferas
económicas, sociales, familiares y personales (Meehan, Clarkin & Lenzenweger, 2018).
Un estudio encontró que los pacientes con TLP y esquizofrenia tienden a experimentar
los mismos niveles de deterioro en términos de funcionalidad, aunque si bien es cierto la
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 6
esquizofrenia es un trastorno muy limitante, parece ser que las diferencias más notorias entre éste
y el TLP radican en un mejor funcionamiento de la actividad social en las personalidades
límites, en comparación con la esquizofrenia (Temes & Zanarini, 2018). Los estudios
longitudinales han mostrado que a lo largo del tiempo muchos síntomas del TLP remiten,
mientras que otros siguen estando presente en el transcurso de la vida, los pacientes que tienden
a tener un peor pronóstico son aquellos que presentan alguna comorbilidad con trastornos del
estado de ánimo, ansiedad y consumo de sustancias, a su vez la baja sociabilidad y la falta de
orientación vocacional son variables que también influyen negativamente (Temes & Zanarini,
2018). En un estudio llevado a cabo en el Hospital General Judío de Montreal donde se contactó
y evaluó a pacientes con diagnóstico de TLP quince años después de su alta, se pudo evidenciar
que el 25% de estos sujetos no experimentaron una mejoría significativa a nivel funcional, ni
reducción de síntomas, cumpliendo aún los criterios diagnósticos (Temes & Zanarini, 2018).
En general en los dos grandes estudios que se han realizado a nivel longitudinal para
conocer el pronóstico del TLP, se ha encontrado una relación entre el tiempo y el pronóstico; el
primero es el estudio McLean y el segundo es el Estudio Colaborativo Longitudinal de
Trastornos de la Personalidad, estando aún vigente el primero de ellos. Estas investigaciones
encontraron que entre los diez y veinte años después del diagnóstico, no todos los pacientes
presentan una remisión parcial o total de los síntomas, presentando dificultades en su desempeño
a nivel global. Respecto a los factores relacionados con la persistencia de los síntomas y el
pronóstico desfavorable se encuentra los antecedentes de violencia sexual en la infancia, la
presencia de otros trastornos de personalidad a nivel comórbido, problemas en la orientación
vocacional, los bajos niveles de amabilidad y consumo de sustancias (Temes & Zanarini, 2018).
Una de las grandes ventajas del estudio de McLean fue poder determinar la gran
diferencia entre pacientes recuperados versus aquellos que no lo hacían, esta diferencia radicaba
fundamentalmente en dos grandes razones, una era el deterioro en el funcionamiento laboral y la
otra se debía problemas relacionados con la salud física; es decir, quienes remitían presentaban
un mayor rendimiento en el desempeño laboral y a su vez también presentaban una mejor salud
física, esto debido a que los pacientes mostraban un mejor control de las variables de riesgo,
como peso, consumo de tabaco o trastornos del sueño, entre otras (Temes & Zanarini, 2018).
Desde luego estos hallazgos resultan interesantes para la neuropsicología, porque plantean de
entrada que un buen desempeño laboral se debe apoyar del adecuado uso de los dominios
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 7
cognitivos, principalmente memoria, resolución de problemas, atención y velocidad de
procesamiento, desde este planteamiento se hace visible que la rehabilitación neuropsicológica
en estos pacientes puede ser fundamental en su pronóstico, entendiéndose que es propio del
perfil cognitivo de esta población los déficits en estos procesos. Se ha planteado también que la
perdida de funcionalidad por alteraciones neuropsicológicas se vuelve un mayor factor de riesgo
para conducta suicida (Arza et al., 2009). También por ejemplo se ha podido determinar que los
síntomas que presentan una mayor respuesta positiva al tiempo y que tienden a desaparecer
primero son los de la conducta suicida y la automutilación, mientras que por otra parte los más
crónicos y estables a lo largo de la enfermedad son los síntomas afectivos (Temes & Zanarini,
2018).
Los estudios longitudinales en esta población también han permitido detectar predictores
positivos y negativos del pronóstico; dentro de la identificación de los positivos se pudo
establecer por ejemplo, que el poseer algún talento, tener un coeficiente intelectual alto, el no
haberse divorciado, ser atractivo físicamente, tener un alto índice de amabilidad y no presentar
un comportamiento narcisista eran valores de predicción positiva; por otro lado, dentro de los
predictores negativos se estableció que tener una mayor gravedad y cronificación de la
enfermedad, presentar otras comorbilidades, tener antecedentes de maltrato infantil o de
violencia sexual en la infancia, poseer inestabilidad afectiva alta, disforia crónica, presentar
disfuncionalidad a nivel parento-filial con la madre, consumir sustancias psicoactivas, tener
conducta antisocial, o una edad más joven en el primer tratamiento y mayor duración de las
hospitalizaciones se asocia con un pronóstico más negativo (Temes & Zanarini, 2018).
2 Neurobiología
En los últimos años se ha tratado de establecer las bases neurobiológicas del TLP; en los
estudios genéticos se ha encontrado un papel protagónico de los genes dihidropirimidina
deshidrogenasa (DPYD) en el cromosoma 1 y Plakophilin-4 (PKP4) en el cromosoma 2 que se
relacionan con el trastorno franco, mientras que los rasgos subclínicos de TLP están ligados con
la genética de 5 (SERINC5) y el cromosoma 9; también se ha evidenciado que alteraciones en el
gen transportador de la dopamina (DAT1) y el (DRD4) y en el gen catecol-O-metiltransferasa
participan en la expresión clínica de algunos de los síntomas observados en los pacientes con
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 8
TLP. Los estudios sobre el campo genético han sugerido que aunque existe un riesgo genético
alto, basado en que el TLP es un trastorno que puede ser heredable, también se ha podido
conocer que posiblemente el desarrollo de la patología se debe a la combinación de diversos
factores; los cuales terminarán siendo mayormente determinantes que cada uno de manera
aislada; es en este sentido que la epigenética en el TLP también ha tomado relevancia,
planteando que la exposición a hechos traumáticos, principalmente adversidad, maltrato y abuso
sexual infantil, podrían modificar la expresión de algunos genes que se vincularían con la
personalidad límite (Pérez et al., 2018).
Por otra parte también se ha encontrado alteraciones a nivel de los sistemas de
neurotransmisión y neuromodulación cerebral; se ha relacionado los niveles basales bajos de
opioides endógenos con la expresión clínica de los síntomas afectivos en el TLP, esto incluye la
sensación de disforia que experimentan estos pacientes, la ausencia de bienestar y disfrute,
conjugado con la sensación de vacío crónico; las autolesiones no suicidas que tendrían un
reforzador biológico de recompensa, mediante la liberación y aumento de las concentraciones de
opioides después de realizar conductas como cortes superficiales o daños al cuerpo que no
comprometen la vida, la utilización de estos comportamientos autolíticos son la manifestación
conductual del paciente para liberar la carga emocional y tener un desahogo de las mismas;
también se cree que los bajos niveles basales en el sistema opioide se relacionan con el sobre uso
de los servicios sanitarios en estos pacientes, ya que este sistema también regula los mecanismo
de dolor físico y emocional (Pérez et al., 2018).
Se ha propuesto que los síntomas a nivel interpersonal, expresados en el fallo para
relacionarse con otros de manera estable y duradera está mediado por la oxitocina; las
investigaciones han encontrado que la hormona de la oxitocina participa en los comportamientos
de filiación con el otro, también en el cuidado y la conducta romántica; conociéndose la amplia
participación de la oxitocina en la conducta social, niveles bajos de ésta como los observados en
el TLP se correlacionarían con hipersensibilidad emocional, lectura errónea de señales sociales y
dificultad en el reconocimiento de las emociones faciales; el planteamiento del porque estos
pacientes presentan estos niveles se sustenta en que posiblemente las exposiciones tempranas a
traumas serían la causa de alteración en este sistema (Pérez et al., 2018).
Por otro lado, la desregulación emocional y el pobre control de los impulsos se debe a
una alteración en el sistema serotoninérgico, noradrenérgico y colinérgico; mientras que los
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 9
síntomas de alteración perceptual y psicóticos se deben a una desregulación en el sistema
dopaminérgico; por otro lado los síntomas cognitivos estarían sustentados en alteraciones del
glutamato en el receptor NMDA, el cual es el encargado de modular la actividad de varias
regiones a nivel cerebral, principalmente en el cortex prefrontal, la amígdala, el hipocampo y la
parte anterior del giro del cíngulo; la afectación de estas regiones explicaría algunos de los
problemas cognitivas observadas en el TLP, como son, los déficits en cognición social, en teoría
de la mente (ToM), el pobre control conductual y emocional y los problemas de memoria y de
atención (Guendelman, Garay & Miño, 2014).
Finalmente otra de las formas de déficit a nivel cognitivo observado en el TLP se debe a
la relación ampliamente descrita entre la exposición a factores de alto estrés en la infancia y la
respuesta fisiológica del estrés ante ellos; los altos niveles de estrés pueden causar daño
neuronal, especialmente en la región CA1 del hipocampo, zona altamente sensible al cortisol, el
daño en esta región explicaría las dificultades de memoria de las que se quejan estos pacientes
(Ruocco & Carcone, 2016).
3 Anatomofisiopatología
Los estudios con neuroimágenes tanto estructurales como funcionales han podido
determinar qué áreas cerebrales específicas se relacionan con los síntomas observados en el TLP;
las imágenes por resonancia magnética funcional (IRMf) han demostrado que la desregulación
emocional se debe a una hipoactividad de la corteza orbitofrontal y frontomedial,
específicamente en el cíngulo anterior, a su vez se relaciona con una hiperactividad en la
amígdala y la ínsula mientras se le expone al sujeto a estímulos emocionales; también los
estudios de neuroimagen avanzada han encontrado que estos pacientes tienen una habituación
deteriorada de la amígdala, debido a que esta no disminuye su respuesta ante estímulos con
contenido negativo y de presentación reiterada; por otro lado se ha encontrado hipoactivación a
nivel parietal lo cual explicaría los déficits en los procesos visoperceptuales (Pérez et al., 2018).
Los estudios con resonancia magnética estructural (IRM) han dejado de manifiesto que
los sujetos con TLP tienen un menor volumen en áreas cerebrales que están directamente
relacionadas con la regulación y el procesamiento emocional; estas áreas son: la amígdala, el
hipocampo, la corteza orbitofrontal y frontomedial. A su vez se observa también una
disminución del grosor cortical en regiones parietales, esto se ha relacionado con los déficits
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 10
visoperceptuales y también con los síntomas disociativos experimentados en el TLP (Pérez et al.,
2018).
Asimismo se ha encontrado diferencias volumétricas en los hipocampos y las amígdalas
de estos pacientes en resonancia magnética estructural, se ha hallado que en los pacientes con
TLP estas regiones son más pequeñas, además el menor volumen del hipocampo parece
relacionarse directamente con una mayor exposición a eventos traumáticos, es decir entre más
tiempo de exposición al hecho pernicioso, menor volumen hipocampal; desde luego esta
alteración volumétrica se explica por la acción del cortisol sobre la regiones temporo-mesiales
(Guendelman, Garay & Miño, 2014).
Otros de los cambios anatómicos importantes hallados en los pacientes con TLP es un
mayor volumen de sustancia gris en el área motora suplementaria de manera bilateral, mientras
que se observa un menor volumen de sustancia gris en el giro temporal medio, también de forma
bilateral, en el giro frontal inferior derecho, en el hipocampo izquierdo, en el córtex orbitofrontal
con dirección hacia zonas mediales izquierdas y en el giro frontal superior izquierdo; Por
ejemplo las alteraciones en la corteza orbitofrontal van a desempeñar un papel importante en las
dificultades de cognición social, la regulación afectiva y la impulsividad (Ruocco, McCloskey,
Lee, & Coccaro, 2009). De igual forma se ha encontrado en la imagen por tensor de difusión
(ITD) en resonancia magnética que existe una disminución en las fibras del fascículo
longitudinal inferior, en el cuerpo calloso y en el fascículo uncinado, se ha planteado entonces
que existe una desconexión entre áreas frontolímbicas, esta desconexión impide que las áreas
implicadas en la regulación emocional y conductual se comunique de manera correcta. Se cree
que estos tractos de sustancia blanca principalmente el fascículo uncinado y subregiones del
cuerpo calloso resultan afectados por condiciones de alto estrés desencadenados en la infancia
(Ruocco, McCloskey, Lee, & Coccaro, 2009).
Se plantea además, que los pacientes con TLP tienen altos niveles de alexitimia, y que
esto dificulta el mantener las relaciones interpersonales sólidas, así como también la regulación
de los afectos, se cree que los altos niveles de alexitimia se deben a una desconexión entre las
áreas de las respuestas emocionales mediadas objetivamente (aumentadas) y la apreciación
subjetiva de esa respuesta (está embotada) lo que genera un impedimento en la intercepción
emocional (Pérez et al., 2018). También se ha planteado que la desregulación emocional se debe
a desconexión de los circuitos frontolímbicos y que esta disfunción en las redes viene desde la
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 11
adolescencia. En un estudio llevado a cabo con adolescentes que tenían rasgos de personalidad
límite se encontró que estos pacientes tenían un defecto en el procesamiento de caras felices, en
un test para emociones representadas en rostros; demostrándose que las personas con TLP
procesan información de manera alterada, en la cual perciben todo el tiempo elementos
amenazantes en los otros. Así mismo el procesamiento emocional de caras neutras deja en
evidencia un déficit marcado en la lectura de las emociones en el rostro, es por esta razón que
estos sujetos hacen una interpretación errónea de las señales ambientales, con una tendencia
mayor a procesar todo de forma negativa, se cree que esto sucede por una mayor conectividad
funcional para lo negativo (Safar et al., 2019). En un estudio sobre el papel frontomedial en la
exclusión social en sujetos con TLP, se encontró que el córtex prefrontal medial presentaba una
mayor activación en estos sujetos versus los controles, postulando que esta hiperactividad
constante de la región frontomedial se correlaciona con el miedo al abandono y al rechazo que
tienen estos pacientes (Ruocco et al., 2010); por otra parte también se cree que los pacientes con
TLP presentan una hipervigilancia emocional excesiva lo que puede explicar las dificultades en
la cognición social, específicamente en ToM, esto debido a que ellos presentan un bajo
rendimiento en empatía cognitiva y afectiva (Guendelman, Garay & Miño, 2014).
3 Perfil Neuropsicológico
En un metaanálisis realizado por realizado por Ruocco (2005) se recogieron estudios que
median las diferencias en el perfil neuropsicológico entre pacientes con TLP y controles sanos,
mediante una evaluación de seis dominios enmarcados en; atención, flexibilidad mental,
aprendizaje y memoria, planificación, velocidad de procesamiento y habilidades visoespaciales.
Se encontró, que en general los pacientes con diagnóstico de TLP tuvieron un desempeño más
pobre, frente a los controles sanos; los bajos puntajes observados en las pruebas
neuropsicológicas en atención, velocidad de procesamiento y flexibilidad cognitiva abrió el
debate en primera instancia de que el TLP era un trastorno que radicaba en una disfunción del
lóbulo frontal; también se observó un menor desempeño en memoria verbal y no verbal y en
procesos visoperceptuales, frente a la memoria se evidenció una asimetría notoria en el
rendimiento de la memoria visual, la cual resultó estar más afectada que la verbal, también se
pudo establecer que presuntamente existía una dificultad mayor en el hemisferio derecho.
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 12
Las evaluaciones neuropsicológicas han demostrado que los mayores déficits a nivel
ejecutivo son; en planeación y organización, flexibilidad cognitiva y memoria de trabajo, además
del procesamiento visoespacial que también está comúnmente afectado (Ruocco, McCloskey,
Lee, & Coccaro, 2009). Según Arza et al. (2009), los mayores problemas cognitivos en los
pacientes con TLP son las alteraciones en el procesamiento visoespacial, en velocidad de
procesamiento y en memoria visual. En un estudio realizado por Zamalloa et al. (2016) se
encontró que los pacientes con TLP presentan dificultades en inhibición, en control atencional,
aprendizaje, planeación y flexibilidad cognitiva. Otro estudio realizado por McClure et al. (2015)
halló que las principales alteraciones a nivel de funciones ejecutivas en los pacientes con TLP
son, déficit en inhibición, en planeación y en flexibilidad mental; por otro lado según Arza et al.
(2009), las mayores dificultades que se encontraron en la evaluación neuropsicológica en
pacientes con TLP fueron, baja recuperación en memoria, baja memoria de trabajo, baja
velocidad de procesamiento, dificultades atencionales de orden ejecutivo, baja fluidez verbal,
déficit en el control de impulsos, inflexibilidad mental y dificultades en abstracción y
planificación.
Hay factores asociados al TLP que incrementan el déficit cognitivo ya existente en los
pacientes. Los pacientes con TLP presentan una tendencia a las adicciones (Monras, Mondon &
Jou, 2010) es por tal razón que también se hace necesario saber cómo influye el uso de sustancias
en el rendimiento neuropsicológico y como estas afectan de manera directa el cerebro. El
consumo de alcohol afecta la morfología de las neuronas, dañando sus estructuras internas y
disminuyendo el tiempo de las moléculas de ATP, esto puede conducir a una muerte neuronal,
pero también a perdida de axones, dendritas y daño en la sustancia blanca; las estructuras
cerebrales más sensibles al alcohol son el córtex prefrontal, por lo cual se relaciona el
alcoholismo con disfunción ejecutiva, además, daño a nivel de hipocampo, por lo que también se
ha vinculado con problemas de memoria; en general el daño neuronal causado por el alcohol
explica la gama de déficits neurocognitivos en los alcohólicos (Schlesinger, Pescador & Roa,
2017).
En el estudio realizado por Coullaut, Díaz, Arrúe, Coullaut-Valera y Bajo (2011) sobre
deterioro cognitivo asociado al consumo de diferentes sustancias psicoactivas se encontró que el
abuso de sustancias agrava el rendimiento cognitivo, pero específicamente en los pacientes
alcohólicos los déficits manifiestos son baja memoria de trabajo y de velocidad de
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 13
procesamiento, así como dificultad para inhibir conductas; también se encontró que la mayoría
de los pacientes tenían un deterior cognitivo leve asociado al consumo. En el estudio de Monras,
Mondon & Jou (2010) sobre consumo de sustancias psicoactivas, trastornos de personalidad y
deterioro cognitivo, se halló que el 50% de los pacientes evaluados que eran consumidores
también tenían un trastorno de personalidad y que el 100% de ellos cumplía criterios para un
deterioro cognitivo leve. En otro estudio realizado por Pedrero et al. (2013) sobre sintomatología
prefrontal y trastornos de personalidad en adictos a sustancias, se encontró que el 43,9% de los
pacientes adictos presentaban también criterios para trastorno de la personalidad y que ello se
asociaba altamente a una disfunción ejecutiva.
Finalmente los déficits neuropsicológicas en el TLP se pueden organizar de la siguiente
forma; a nivel de funciones ejecutivas, déficits en inhibición, en velocidad de procesamiento, en
memoria de trabajo, en planeación, organización y en cognición social-ToM; a nivel de la
memoria, alteraciones en memoria verbal y visual, con mayor afectación en la memoria visual, a
nivel atencional, dificultades atencionales de tipo ejecutivo y de atención básica, y a nivel
gnosico, fallas en los procesos visoperceptuales. Estos déficits se pueden agrupar en dos
afectaciones principales; una afectación ejecutiva que tiene su sustrato neuroanatómico en el
cortex prefrontal y una afectación en procesos visoperceptuales que tiene sustrato
neuroanatómico en zonas parietales (Pérez et al., 2018).
Las alteraciones atencionales y de memoria se explican por disfunción ejecutiva, la
primera se da por alteración en el sistema supervisor atencional de orden ejecutivo, mientras que
las dificultades de memoria se dan por alteración ejecutiva en dos procesos, uno que corresponde
a los problemas en la codificación de la memoria, lo cual es el resultado directo de las
alteraciones atencionales que tienen a su cargo la codificación de la memoria, y la otra se da por
problemas en la recuperación de la memoria, debido a una estrategia ejecutiva insuficiente para
sistematizar y organizar la información a recordar, lo que dificulta la recuperación Arango
(2006). Por otro lado las alteraciones visoperceptuales explicarían la asimetría en el rendimiento
de los tipos de memoria; debido a que el proceso visoperceptual es la base de la memoria visual,
la afectación en este daría lugar a un mayor impacto en esa memoria; a su vez las dificultades
visoperceptuales explicarían también los problemas de la atención básica de la red atencional
posterior, la cual se encarga de captar la información inicial del medio por medio del enganche
atencional (Petersen & Posner, 2012).
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 14
4 Rehabilitación Neuropsicológica
La rehabilitación neuropsicológica en pacientes con TLP ha mostrado una buena eficacia,
tanto a nivel de síntomas cognitivos como de la sintomatología psiquiátrica, principalmente en
aquellas conductas que tienen que ver con el deficiente control de impulsos que experimentan
estos pacientes, a su vez la intervención cognitiva contribuye a una mejora significativa en la
funcionalidad del paciente, esto desde luego propicia en ellos un mejor desempeño a nivel
laboral y escolar, esta ganancia de mayor funcionalidad se asocia con mejoría de los trastornos
del estado de ánimo; debido a la relación que un mejor desempeño en las actividades cognitivas
contribuye a mejorar el autoconcepto, la autoestima, la sensación de independecia y autonomía y
ello incide directamente sobre los sentimientos y afectos de los pacientes (Pascual et al., 2015).
En un estudio llevado a cabo por Arza et al. (2009) donde se realizó un programa de
intervención neuropsicológica para pacientes con diagnóstico de TLP; se evaluaron los dominios
cognitivos que estaban afectados y su posible relación con la sintomatología psiquiátrica, y se
estableció intervenir memoria, atención y funciones ejecutivas, mediante un programa de 21
sesiones de 45 minutos cada una, durante seis meses; obteniéndose como resultado, mejora en el
desempeño a nivel cognitivo y funcional en actividades instrumentales y de la vida diaria, así
como una mejor capacidad para relacionarse socialmente y un mejor rendimiento laboral. Para
Pedrero et al. (2013) los trastornos de personalidad tienen una base neurobiológica, en la cual
existe una alteración en el neurodesarrollo de las redes neuronales que impiden que el sujeto
haga representaciones internas adecuadas, lo que genera una conducta desadaptativa, por tal
razón parece razonable deducir que la intervención terapéutica de los trastorno de personalidad
debe ser replanteada, se debe implementar una rehabilitación neuropsicológica a las disfunciones
de orden ejecutivo, que tenga por objeto reorganizar las redes neuronales.
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 15
5 Caso Clínico
Paciente de 59 años de edad, natural y residente en la ciudad de Medellín (Colombia), de
lateralidad diestra, con escolaridad superior, profesional en contaduría pública, quien se
encontraba en proceso de jubilación pensional, divorciada y convive con un hijo. Tiene
antecedentes personales de abuso sexual en la niñez, adicción al alcohol y a las benzodiacepinas
entre la adultez joven e intermedia. Presenta antecedentes familiares de alcoholismo por parte de
un hermano. En cuanto a su personalidad se encontró en la exploración clínica comportamientos
relacionados con déficit en el control de impulsos, sobreuso de servicios sanitarios, periodos de
hipersexualidad, alteraciones en las relaciones interpersonales y desregulación emocional
crónica. La paciente llegó a consulta de neuropsicología remitida por neurología por presentar
dificultades subjetivas de memoria desde los 54 años; se le realizó evaluación neuropsicológica y
se encontró: coeficiente intelectual promedio (IQ=95), dificultades en atención selectiva,
sostenida, alternante y dividida, alteración moderada en memoria verbal y dificultad grave en
memoria visual a corto y largo plazo, con mayor alteración a largo plazo, se evidenció alteración
en funciones ejecutivas, con tendencia constante a la desinhibición y a la impulsividad,
alteraciones en planeación y organización, inflexibilidad mental y baja memoria de trabajo. No
se evidenciaron síntomas clínicamente significativos de depresión ni ansiedad al momento de la
evaluación neuropsicológica. Se le realizó el diagnostico de trastorno neurocognitivo leve, tipo
ejecutivo con impacto en la memoria asociado a TLP.
6 Metodología
La metodología usada para la presente investigación fue un diseño cuasi-experimental de
caso único N=1, se planteó como objetivo conocer el efecto de la aplicación de un programa de
rehabilitación neuropsicológica mediante los principios de sustitución y restitución en una
paciente con trastorno neurocognitivo leve, tipo ejecutivo con impacto en la memoria, asociado a
TLP. Se consideró como variable independiente la intervención de las funciones ejecutivas y la
atención para mejorar la memoria, mientras que la variable dependiente fue la mejora de las
quejas de memoria.
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 16
6.1 Diseño e implementación del programa de rehabilitación
Se planteó la aplicación de un programa de rehabilitación neuropsicológica, bajo los
principios de sustitución y restitución (Arango, 2006) para el fortalecimiento de la atención y
las funciones ejecutivas, con el objetivo de mejorar las dificultades de memoria asociadas a
déficits atencionales y ejecutivos. Se realizaron en total 24 sesiones presenciales, dos por semana
en un tiempo de tres meses, teniendo en cuenta que el dominio central a intervenir fue la
memoria, debido a que era la que más afectaba la funcionalidad. La intervención fue
implementada por un psicólogo aspirante a magíster en neuropsicología.
La intervención en atención se basó en el principio de restitución (Arango, 2006) y se
tomó el modelo de atención jerárquica de (Sohlberg & Mateer, 1987) con el objetivo de
fortalecer los procesos de codificación de la memoria, mediante la aplicación de 6 sesiones para
trabajar atención selectiva y sostenida y 6 sesiones para trabajar atención alternante y dividida.
La intervención de las funciones ejecutivas se llevó a cabo en dos momentos diferentes y
bajo dos principios de rehabilitación diferentes; la primera intervención se realizó con la
restitución de las funciones ejecutivas y se trabajó en 6 sesiones los procesos de flexibilidad
mental, solución de problemas, planeación, organización y control de impulsos (Wilson,
Winegardner, van Heugten, & Ownsworth, 2019); posteriormente se intervino la función
ejecutiva bajo el principio de sustitución, con ello se buscó mejorar los procesos de recuperación
de la memoria; se realizaron 6 sesiones donde se trabajó planeación y organización cognitiva de
la información, mediante las estrategias de categorización y asociación de la memoria, el
objetivo fue que la paciente se apoyara en la función ejecutiva para organizar y sistematizar la
información a recordar de una manera más ordenada lo cual facilitaría la recuperación de la
información (Wilson, Winegardner,van Heugten, & Ownsworth, 2019).
Los ejercicios de rehabilitación neuropsicológica de atención y de funciones ejecutivas se
implementaron mediante tareas de papel y lápiz, las cuales fueron extraídas del programa
Enfócate (García, 1998). Para la rehabilitación de las estrategias ejecutivas enfocadas en la
memoria mediante las técnicas de asociación y categorización los ejercicios fueron diseñados por
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 17
el neuropsicólogo de acuerdo a los principios orientados por Wilson, Winegardner, van Heugten,
y Ownsworth (2019). También se empleó el software Lumosity (Fernández, 2019), para la
intervención de la atención sostenida mediante tareas de vigilancia.
6.2 Instrumentos de evaluación
Los instrumentos que se utilizaron para establecer la línea base de las alteraciones
neuropsicológicas y para medir los efectos de la intervención fueron; la escala de trastornos de la
memoria (Duarte, 2017) y escala de criterios para el TLP basada en el DSM-V (Asociación
Americana de Psiquiatría, 2013). La escala de trastornos de la memoria tiene una puntuación
máxima de 45, siendo esta el mayor grado de afectación y de 0 siendo este el menor grado de
afectación de la memoria; en estudios previos se ha reportado como punto de corte una
puntuación igual o superior a 19, lo cual es indicativo de alteraciones mnésicas clínicamente
significativas (Duarte, 2017). Por su parte, en la escala de para el diagnóstico de TLP, se
consideran 9 criterios enmarcados en cuatro factores clínicos; inestabilidad en las relaciones
interpersonales y miedo al abandono, alteración en la autoimagen y en sí mismo, desregulación
emocional crónica y un pobre control de los impulsos. Al aplicar la escala para el diagnóstico de
TLP puede obtenerse una puntuación entre 0 y 9. Las dos escalas se les aplicaron a la paciente y
al informador para poder comparar los datos y evitar sesgos por posible anosognosia. En total se
realizaron 12 aplicaciones de cada instrumento, cuatro de ellas para establecer línea de base y 8
de seguimiento cada 6 sesiones para medir el efecto de la rehabilitación neuropsicológica en la
paciente.
7 Resultados
Los resultados muestran una disminución en las puntuaciones del cuestionario Escala de
trastornos de la memoria; al inicio de la rehabilitación neuropsicológica la paciente en su reporte
tenía una puntuación de 36 en la primera medida de línea base (L1) y de 38 en la segunda
medida de línea base (L2) al finalizar la intervención su puntaje fue de 16 (ver figura 1). Así
mismo, las puntuaciones de su informante en la misma escala disminuyeron posterior a la
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 18
intervención, reportándose como puntuación inicial 35 en (L1) y de 36 en (L2) al finalizar la
intervención el informador puntuó 18 (ver figura 2).
Respecto a la escala de criterios para diagnóstico de TLP-DSM-V se observa que la
paciente puntuó en (L1) 2 criterios para impulsividad y en (L3) puntuó 3 criterios para
impulsividad, al final de la intervención puntuaba un solo criterio para impulsividad (ver figura
3), por otro lado el informador en (L1) puntuó 3 criterios para impulsividad y en (L2) puntuó
dos criterios, al finalizar la intervención el informador solo le puntuó un criterio para
impulsividad a la paciente (ver figura 4).
Figura 1. Las dos mediciones de línea base representadas como L1 y L2, antes del tratamiento, la paciente puntuó
36 y 38 respectivamente. Las mediciones durante el tratamiento representadas como M1, M2, M3, M4 muestran
como a partir de la intervención las quejas de memoria disminuyeron, iniciando con una puntuación de 38 en la
primera medida de intervención (M1) y al final en (M4) una puntuación de 16.
Figura 2. Las dos mediciones de línea base representadas como L1 y L2, antes del tratamiento, el informador puntuó
35 y 36 respectivamente. Las mediciones durante el tratamiento representadas como M1, M2, M3, M4 muestran
como a partir de la intervención los déficits de memoria percibidos por el informador disminuyeron, iniciando con
una puntuación de 35 en la primera medida de intervención (M1) y al final en (M4) una puntuación de 18.
36 38 38
25
14 16
0
5
10
15
20
25
30
35
40
L1 L2 M1 M2 M3 M4
Escala de Trastornos de la Memoria-Paciente
L1 L2 M1 M2 M3 M4
35 36 35
24
19 18
0
5
10
15
20
25
30
35
40
L1 L2 M1 M2 M3 M4
Escala de Trastornos de la Memoria –Informador
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 19
1
2
3
2
3
2 2 2
1 1
2 2
L1 L2 M1 M2 M3 M4
1 1 1 1
0
1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Desregulación Emocional
Abandono Impulsividad RelacionesInterpersonales
Figura 3. La grafica evidencia una disminución de la tendencia a la impulsividad, en L1 y L2 antes del tratamiento
cumplía 2 y 3 criterios para impulsividad respectivamente, Las mediciones durante la intervención representadas
como M1, M2, M3, M4 muestran como a partir de la intervención la impulsividad fue disminuyendo, terminando
con una puntuación en (M4) de 1 criterio cumplido.
Figura 4. La grafica evidencia una disminución de la tendencia a la impulsividad percibida por el informador, en L1
y L2 antes del tratamiento cumplía 3 y 2 criterios para impulsividad respectivamente, Las mediciones durante la
intervención representadas como M1, M2, M3, M4 muestran como a partir de la intervención la impulsividad fue
disminuyendo, terminando con una puntuación en (M4) de 1 criterio cumplido.
Escala de Criterios para TLP DSM-V- Informador
2 2 2
0 0
2
3
2 2
3 3 3
2
3 3
2
1 1
-1
0
1
2
3
4
L1 L2 M1 M2 M3 M4
Cri
teri
os
Cu
mp
lido
s
Mediciones
Escala de Criterios para TLP DSM-V-Paciente
Relaciones Interp. Desregulacion Emocionalemocional
Impulsividad
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 20
8 Discusión
Las investigaciones neuropsicológicas han establecido un perfil cognitivo en los pacientes
con TLP, ello también se ha podido constatar con las técnicas de neuroimágenes estructurales y
funcionales, las cuales muestran zonas de menor volumen cerebral en el córtex prefrontal y en
regiones parietales principalmente, o áreas de hipometabolismo, hipoactivación o hipoperfusión
en las mismas zonas (Pérez et al., 2018). Los déficits ejecutivos, los problemas de memoria
verbal y visual, con mayor afectación en la visual, las dificultades atencionales y
visoperceptuales son las alteraciones cognitivas más comunes en esta patología (Ruocco, 2005).
Los déficits neuropsicológicos hallados en la evaluación neuropsicológica en la paciente de la
presente investigación fueron: dificultades en atención selectiva, sostenida, alternante y dividida,
alteración moderada en memoria verbal y dificultad grave en memoria visual a corto y largo
plazo, con mayor alteración a largo plazo, se evidenció alteración en funciones ejecutivas, con
tendencia constante a la desinhibición y a la impulsividad, alteraciones en planeación y
organización, inflexibilidad mental y baja memoria de trabajo.
Como se ha reportado en la literatura, los pacientes con TLP se benefician altamente de la
rehabilitación neuropsicológica, no solo mejorando sus dificultades cognitivas, sino también
disminuyendo algunos de sus síntomas psiquiátricos, principalmente aquellos que están
relacionados con la disfunción ejecutiva, como el pobre control de impulsos, dificultades en
planeación y organización, déficit en memoria de trabajo y en teoría de la mente (ToM) (Arza et
al., 2009).
En el presente estudio se evidenció que la intervención de los dominios cognitivos mejoró
el desempeño de la memoria, observándose que la restitución de la atención impactó
positivamente los procesos mnésicos de codificación, mientras que la intervención de las
funciones ejecutivas, mejoró los procesos de evocación, de acuerdo al mecanismo de sustitución
implementado. La intervención en memoria ayudó significativamente en la funcionalidad de la
paciente, los olvidos cotidianos disminuyeron y se fortaleció su independencia y autonomía, las
puntuaciones en la escala de trastornos de la memoria tanto en la paciente como en el informador
muestran un declive en el grado de severidad de las dificultades mnésicas, esto desde luego
indica que la rehabilitación neuropsicológica bajo los principios de restitución y sustitución de la
atención y las funciones ejecutivas respectivamente, mediante la intervención jerárquica de la
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 21
atención y bajo el modelo teórico de Sohlberg y Mateer (1987) contribuyen a mejorar la
codificación de la memoria; mientras que la intervención de las funciones ejecutivas bajo el
principio de sustitución para fortalecer el proceso de recuperación de la memoria, usando las
estrategias de categorización y asociación como mecanismos que ayuden a organizar la
información de manera más eficiente, benefician la evocación de la memoria (Wilson,
Winegardner, van Heugten, & Ownsworth, 2019).
La efectividad que tuvo el programa de rehabilitación mejorando la memoria se debe
principalmente a que los pacientes con TLP no presentan alteraciones en el almacenamiento de
la información, sino que su déficits se sustentan en la codificación por inatención y en dificultad
en la recuperación por disfunción ejecutiva, el abordaje clínico desde esta postura permite que la
intervención muestre una mejoría significativa de memoria, lo cual impacta positivamente las
actividades instrumentales complejas y las actividades de la vida diaria; aunque es usual que
persistan olvidos cotidianos después de la intervención, estos no son lo suficientemente
significativos para interferir con la autonomía e independencia (Arza et al., 2009).
La disminución de los síntomas psiquiátricos relacionados con el déficit en control de
impulsos, evidenciados en las puntuaciones de la escala de criterios del TLP puntuados por la
paciente y el informador, se sustentan en la rehabilitación que se le realizó a las funciones
ejecutivas bajo el principio de restitución; las investigaciones muestran que los pacientes con
TLP presentan una grave disfunción ejecutiva que se asocia con la manifestación de síntomas
psiquiátricos que están relacionados según sea el proceso ejecutivo que se afecta (ver Tabla 1);
por ejemplo la desinhibición conductual se manifiesta con comportamiento hipersexualizado y
de alto riesgo, gastos irresponsables, consumo de sustancias, juego patológico, conducción
temeraria, atracones de comida, automutilaciones u otras conductas de riesgo donde no se
anticipa el daño y las consecuencias (Pascual et al., 2015).
En la presente investigación se planteó la restitución de las funciones ejecutivas con el
objeto de mejorar el déficit en el control de los impulsos, para mostrar la eficacia de la
rehabilitación neuropsicológica en algunos síntomas psiquiátricos del TLP; la intervención del
control de impulsos contribuyó a disminuir criterios relacionados con la impulsividad y la
desinhibición que presentaba la paciente antes del tratamiento, esto demuestra que los pacientes
con TLP se benefician en la intervención neuropsicológica no solo con la mejora de los dominios
cognitivos afectados, sino también con la disminución de algunos síntomas psiquiátricos; desde
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 22
este planteamiento se muestra que la población con diagnóstico de TLP debería ser intervenida
también por el servicio de neuropsicología como apoyo interdisciplinar a la recuperación de los
pacientes (Arza et al., 2009).
Tabla 1.
Relación entre el perfil Neuropsicológico y los síntomas psiquiátricos en el TL.
Perfil Neuropsicológico
Síntomas Psiquiátricos
Desinhibición conductual
Comportamiento hipersexualizado y de alto riesgo, gastos
irresponsables, consumo de sustancias, juego patológico, conducción
temeraria, atracones de comida, automutilaciones u otras conductas de
riesgo donde no se anticipa el daño y las consecuencias.
Planeación, organización y toma de decisiones.
Alteraciones en la autoimagen y del sentido de sí mismo, cambios
repentinos de metas, de vocación, de aspiraciones profesionales,
deserción frecuente de actividades laborales o académicas,
modificaciones repentinas de opiniones o de proyectos
Déficits en ToM
Patrón de inestabilidad en relaciones interpersonales, lectura errónea
de las emociones del otro, miedo al abandono por hipótesis falsas
sobre lo que cree y piensa el otro, idealización y devaluación
constante por sentir que el otro no da lo suficiente, que no pasa el
tiempo necesario, exigir mucho tiempo juntos y contar detalles
íntimos de manera apresurada.
Inflexibilidad mental
Enfados inapropiados frente a cambios por ejemplo de citas, horarios,
cuando alguien llega unos minutos tarde o cuando se le cambia una
rutina.
desinhibición emocional
Desregulación emocional, disforia, labilidad, irritabilidad, ira
inapropiada- todas generalmente son de horas.
Nota: Perfil neuropsicológico de los pacientes con TLP y su correlación con las manifestaciones psiquiátricas según
sea el subproceso ejecutivo que esté alterado.
En el proceso de rehabilitación neuropsicológica se encontraron una serie de limitaciones,
una de las más importantes fue que la aplicación de la estrategia de visualización para mejorar la
memoria en esta paciente no funcionó adecuadamente; esto se puede deber a las zonas cerebrales
que se encargan de realizar la tarea, las cuales están afectadas en estos pacientes (Pérez et al.,
2018). Esta técnica consiste en presentarle una escena al paciente, luego se le pide que trate de
memorizar la mayor cantidad de detalles que pueda, posteriormente se le retira la imagen y se le
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 23
pide al paciente que cierre los ojos y trate de visualizar en su mente todos los componentes de la
escena para poder recordarlos (Arango, 2006), esta técnica facilita los procesos de recuperación
de la información de la memoria visual, sin embargo inicialmente tiene su sustento en los
procesos visoperceptuales, los cuales tienen afectados los pacientes con TLP, debido
disrupciones parietales tanto a nivel estructural como funcional (Pérez et al., 2018), entonces es
posible sugerir que los problemas parietales explicarían las dificultades visoperceptuales y estas
justificarían las dificultades a nivel de memoria visual lo que se relacionarían con los problemas
para realizar los ejercicios de visualización.
Otra de las limitaciones es la adherencia al tratamiento que tienen estos pacientes, la alta
deserción de ellos de los programas de intervención es un factor importante que el clínico debe
conocer y controlar en la medida de lo posible (Temes & Zanarini, 2018), evitando que las
intervenciones queden inconclusas; finalmente la constante valorización y devaluación que hacen
los pacientes con TLP también aplica con los profesionales que los tratan, por eso mantener la
empatía y aprender a llevar la desregulación emocional resulta de suma importancia a la hora de
la intervención, la relación terapeuta paciente y la adherencia al tratamiento.
9 Conclusiones
Se resalta la importancia de la intervención neuropsicológica en los pacientes con TLP,
no solo por la contribución positiva a la mejora de las funciones cognitivas y la ganancia de
independencia en las actividades instrumentales complejas y de la vida diaria, sino también
porque se ha demostrado que la rehabilitación neuropsicológica mejora algunos síntomas
psiquiátricos de la patología, los cuales le provocan al paciente diversos grados de discapacidad
en sus relaciones interpersonales y el control emocional. Además la relación directa que tiene el
rendimiento cognitivo con la independencia, generalizan los efectos de la intervención a las
actividades laborales, escolares y sociales, lo que a su vez se asocia con un mejor bienestar
emocional, es por tal razón que se debería incluir la intervención neuropsicológica en las guías
de manejo del TLP.
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 24
10 Referencias
Arango, J. (2006). Rehabilitación neuropsicológica. México: Manual Moderno.
Arza, R., Díaz, M., López, C., Fernández, N., López, J.J., & Carrasco, J. (2009). Disfunciones
neuropsicológicas en el trastorno límite de la personalidad: estrategias de detección. Actas
Esp Psiquiatr, 37 (4), 185-190.
Arza, R., Díaz, M., López, C., Fernández, N., López, J.J., & Carrasco, J. (2009). Rehabilitación
neuropsicológica en pacientes con trastorno límite de personalidad: una serie de casos.
Actas Esp Psiquiatr, 37 (4), 236-239.
Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Trastornos de Personalidad. (5ed), Manual
Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (pp. 645-684). España: Editorial
Panamericana.
Coullaut, R., Díaz, I., Arrúe, R., Coullaut-Valera, J., & Bajo, R. (2011). Deterioro cognitivo
asociado al consumo de diferentes sustancias psicoactivas. Actas Esp Psiquiatr, 39(3),
168-173.
Duarte, L. (2017). Lenguaje, memoria y habilidades visoconstructivas en el envejecimiento
normal: datos normativos con la batería neuronorma Colombia. (Tesis Maestría en
Psicología con énfasis en Neuropsicología) Universidad Nacional de Colombia, Facultad
de Psicología, Bogotá.
Fernández, M. (2019). Rehabilitación neuropsicológica en niños con TDAH:¿ Qué dice la
evidencia sobre el entrenamiento neurocognitivo?. Revista Guillermo de Ockham, 17(1).
García, E. (1998). Enfócate, programa de entrenamiento en focalización de la atención. Madrid:
Grupo Editorial.
Guendelman, S., Garay, L., Miño, V. (2014). Neurobiología del trastorno límite de la
personalidad. Revista Médica de Chile, 142 (2), 204-210
King, B., Sharp, C., Lomax, L., Lohrenz, T., Fonagy, P., Read, P. (2008). The rupture and repair
of cooperation in Borderline personality disorder. Science, 321(5890), 806-810.
http://doi.org/10.1126 / science.1156902
McClure, G., Hawes, D., & Dadds, M. (2015). Borderline personality disorder and
neuropsychological measures of executive function: a systematic review. Personality and
Mental Health, 10(1), 43-57. https://doi.org/10.1002/pmh.1320
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 25
Meehan, K., Clarkin, J., & Lenzenweger, M. (2018). Conceptual models of borderline
personality disorder, part 1. Psychiatric Clinics, 41(4), 535-548.
Monras, M., Mondon, S., & Jou, J. (2010). Estrategias de afrontamiento en enfermos
alcohólicos. Diferencias según el consumo de benzodiacepinas, los trastornos de la
personalidad y el deterioro cognitivo. Adicciones, 22(3), 191-198.
Pascual, J., Palomares, N., Ibañez, A., Portella, M., Arza, R., Reyes, R., Feliu, A., Díaz, M., Saiz,
J., Soler, J., & Carrasco, J. (2015). Efficacy of cognitive rehabilitation on psychosocial
functioning in borderline personality disorder: a randomized controlled trial. BMC
Psychiatry, 15(1), 255-264. https://doi.org/10.1186/s12888-015-0640-5
Pedrero, E., Ruiz, J., Lozoya, P., Rojo, G., Llanero, M., & Puerta, C. (2013). Sintomatología
prefrontal y trastornos de la personalidad en adictos a sustancias. Rev Neurol, 56(4), 205-
213.
Peréz, M. M., Balbuena, A., Bassir, A., Zipursky, G., Goodman, M., New, A. (2018).The
Neurobiology of Borderline Personality Disorder. Psychiatr Clin, 41(18), 633 -650.
https://doi.org/10.1016/j.psc.2018.07.012
Petersen, S., & Posner, M. (2012) The attention system of the human brain: 20 years after.
Annual Review of Neuroscience, 35(2), 73-89. https://doi:10.1146/annurev-neuro-
062111-150525
Ruocco, A. (2005). The neuropsychology of borderline personality disorder: a meta-analysis
and review. Psychiatry research, 137(3), 191-202.
Ruocco, A., & Carcone, D. (2016). A neurobiological model of borderline personality disorder:
systematic and integrative review. Harvard Review of Psychiatry, 24(5), 311-329.
http://doi:10.1097/HRP.0000000000000123
Ruocco, A., Medaglia, J., Tinker, J., Ayaz, H., Forman, E., Newman, C., Williams, J., Hillary,
F., Platek, S., Onoral, B., & Chute, D. (2010). Medial prefrontal cortex hyperactivation
during social exclusion in borderline personality disorder. Psychiatry Research:
Neuroimaging, 181(3), 233-236.https://doi:10.1016/j.pscychresns.2009.12.001
Ruocco, A., McCloskey, M., Lee, R., & Coccaro, E. (2009). Indices of orbitofrontal and
prefrontal function in Cluster B and Cluster C personality disorders. Psychiatry
research, 170(2-3), 282-285. https://doi: 10.1016/j.psychres.2008.12.003
EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN EN UN CASO DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO… 26
Safar, K., Sato, J., Ruocco, A., Korenblum, M. S., O’Halpin, H., & Dunkley, B. T. (2019).
Disrupted emotional neural circuitry in adolescents with borderline personality t
raits. Neuroscience letters, 701, 112-118. https://doi.org/10.1016/j.neulet.2019.02.021
Schlesinger, A., Pescador, B., & Roa, L. (2017). Neurotoxicidad Alcohólica. Revista Med, 25
(1), 87-101. http://dx.doi.org/10.18359/rmed.2924
Sohlberg, M. M. y Mateer, C. A. (1987). Effectiveness of an attention-training program. Journal
of Clinical and Experimental Neuropsychology, 9 (2), 117-130.
Temes, C., & Zanarini, M. (2018). The longitudinal course of borderline personality
disorder. Psychiatric Clinics, 41(4), 685-694. https://doi.org/10.1016/j.psc.2018.07.002
Wilson, B., Winegardner, J., van Heugten, C., & Ownsworth, T. (2019). Rehabilitación
neuropsicológica, manual internacional. México: Manual Moderno.
Zamalloa, I., Iraurgi, I., Maruottolo, C., Mascaró, A., Landaeta, O., & Malda, J. (2016).
Impulsividad y función ejecutiva en el trastorno límite de personalidad. Actas Esp
Psiquiatr, 44(3), 113-118.