88 Medicina Infantil Vol. XXII N° 2 Junio 2015

TRABAJOS ORIGINALES

EVALUACION DE SECUELAS VISUALES Y COSMETICAS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR CON TERAPIA RADIANTE EXTERNA EN PACIENTES CON RETINOBLASTOMA BILATERAL EN EL HOSPITAL DE PEDIATRIA GARRAHANDres. L. Fernández Fastuca1, M. Sgroi1, A. C. Fandiño1, C. Sampor2, Y. Esquivel2, G. Chantada2

1. Servicio de Oftalmología. 2. Servicio Oncología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Correspondencia: Laura Fernández FastucaPichincha 1850, CABA.

RESUMENEl Retinoblastoma es la neoplasia ocular más frecuente en pediatría. La Terapia radiante externa fue hasta hace una década el tratamiento conservador de elección. Luego se incluyó la quimio reducción; en un intento de evitar la radioterapia externa y sus complicaciones. En este estudio retrospectivo evaluamos los resultados del tratamiento conservador con terapia radiante externa o con quimio reducción en el servicio de oftalmología del Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan, desde 1987 a 2009. De un total de 571 pacientes con diagnóstico de Retinoblastoma, 341 fueron unilaterales y 217 bilaterales. De estos últimos se analizaron 166 pacientes cuya edad media al diagnostico fue de 12 meses. Se trataron 332 ojos de 166 pacientes con Retinoblastoma bilateral, 157 ojos (47,3%) recibieron quimioreducción como tratamiento inicial, 115 ojos (34,6%) fueron enucleados al inicio, 45 ojos (13,6%) recibieron radioterapia externa como único tratamiento y 15 ojos (4,5%) recibieron tratamiento local solo (laser o crioterapia) como primera elección. Se analizaron los datos con el programa estadístico STATA 12.0 stataCorp Texas.USA. La agudeza visual final fue superior a 20/70 en el 51,5% de los pacientes e inferior en el 48,5%. Se encontró una relación significativa (p=0,005) entre el estadio al diagnóstico y la agudeza visual final; los pacientes con discapacidad visual se presentaron con estadios avanzados. Se evaluaron todas las orbitas enucleadas (157); de ellas el 74,5% recibieron radioterapia externa antes o después de la enucleación. El 24,8% de las orbitas irradiadas presentaron deformidad de la cavidad, con mala adaptación de prótesis y retracción orbitaria, el 70,1% presentaron cambios que permitían una adaptación de prótesis aceptable con alguna limitación de movilidad y solo 6 orbitas (5,12%) presentaban una muy buena cavidad para adaptación cosmética. Cuarenta de 157 orbitas enucleadas no recibieron radioterapia en ningún momento (25,5%), el 92,5% de ellas presentaron buena adaptación y solo el 7,5% tuvieron problemas de adaptación debido a complicaciones postoperatorias. El diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, y el uso de quimio reducción como terapia inicial en Retinoblastoma intraocular, permiten aumentar la tasa de preservación del globo ocular y reducen o eliminan la necesidad de recibir Terapia radiante externa, evitando sus secuelas.

Palabras clave: Retinoblastoma bilateral, Terapia radiante, quimio reducción, secuelas visuales.

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ABSTRACTRetinoblastoma is the most common ocular neoplasia in chil-dhood. External beam radiation therapy was the conservative treatment of choice until a decade ago. Subsequently, chemo-reduction was added trying to avoid external beam radiation therapy and its complications. In this retrospective study we assess the results of conservative therapy with external beam radiation therapy or with chemoreduction at the Department of Ophthalmology at the Pediatric Hospital Juan P. Garrahan bet-ween 1987 and 2009. Of a total of 571 patients with a diagnosis of retinoblastoma, 341 had unilateral and 217 bilateral retin-oblastoma. Of the latter patients, 166 patients were analyzed with a mean age at diagnosis of 12 months. Overall, 332 eyes of 166 patients with bilateral retinoblastoma were treated; at initial treatment 157 eyes (47.3%) underwent chemoreduction, 115 eyes (34.6%) were enucleated, 45 eyes (13.6%) underwent external beam radiation therapy as the only treatment, and 15 eyes (4.5%) only received local treatment (laser or cryotherapy) as a first choice. Data were analyzed using STATA 12.0 stataCorp Texas.USA. Final visual acuity was more than 20/70 in 51.5% and less in 48.5% of the patients. A significant relationship (p=0.005) between stage at diagnosis and final visual acuity was found; patients with visual impairment presented with advanced stages. All enucleated orbits were assessed (157); 74.5% underwent ex-ternal beam therapy before or after enucleation. Of all irradiated orbits, 24.8% presented with cavity deformity, poor prosthesis fit, or contraction of the socket. Of all patients, 70.1% presented with changes that allowed acceptable fitting of the prosthesis with slight movement limitation and only 6 orbits (5.12%) had a good cavity for cosmetic appearance. Forty of 157 enucleated orbits did not receive radiation therapy at any moment (25.5%); 92.5% of them had a good fitting and in only 7.5% fitting problems due to postoperative complications were found. Early diagnosis, adequate treatment, and use of chemoreduction as initial the-rapy of intraocular retinoblastoma allow for an increased rate of preservation of the eye and reduce or eliminate the need for external beam therapy and its sequelae.

Key words: Bilateral retinoblastoma, external beam therapy, chemoreduction, visual sequelae.

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INTRODUCCIONEl Retinoblastoma es la neoplasia ocular más fre-

cuente en pediatría y el tumor sólido más frecuente

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fuera del sistema nervioso. Se incluyen para trata-miento en nuestro servicio alrededor de 40 nuevos pacientes por año, y hay alrededor de 600 pacientes en seguimiento en nuestro hospital.

El tumor avanzado al diagnóstico se presenta con mayor frecuencia en los países en desarrollo1. El Re-tinoblastoma puede presentarse de dos formas: he-reditaria o no hereditaria y los tumores pueden ser unilaterales o bilaterales. Todos los pacientes con Re-tinoblastoma bilateral tienen la forma hereditaria (ger-minal) mientras que sólo un 10% de los casos unila-terales la presentan; el resto son casos esporádicos.

El tratamiento puede consistir en enucleación del o los ojos afectados, quimioterapia con diferentes vías de administración, terapias locales para controlar los tumores intraoculares y radioterapia externa, aunque este último tratamiento está siendo abandonado por la mayoría de los grupos2.

En nuestro medio, se utilizó la quimioterapia sisté-mica inicialmente para el tratamiento de la enferme-dad extra ocular3-6. Posteriormente se comenzaron a reportar numerosos estudios utilizando esta modali-dad para el tratamiento de la enfermedad intraocu-lar provenientes de países desarrollados7-9. En esta situación, la quimioterapia es utilizada con el fin de reducir el tamaño del/los tumores para así poder apli-car terapias locales evitando la radioterapia externa, o bien, en casos más avanzados poder evitar la enu-cleación del ojo afectado. Esta modalidad de trata-miento ha sido denominada “quimioreducción”. La misma se implementa en nuestro Hospital desde el año 1995, habiéndose logrado aumentar la tasa de sobrevida ocular gracias a su aplicación10.

Afortunadamente, una proporción significativa de nuestros pacientes se presenta mientras la enferme-dad aún se encuentra en estadios intraoculares en los que puede plantearse la preservación ocular10.

Debido a que nuestro servicio también recibe a los hijos de pacientes sobrevivientes con la forma hereditaria de esta enfermedad, quienes en general consultan en estadios precoces, existe la necesidad de desarrollar estrategias que permitan una mayor tasa de preservación ocular y disminuyan la morbi-mortalidad por tratamiento. Sin embargo existen mu-chas limitantes para el desarrollo exitoso de estas modalidades de tratamiento en nuestro medio10,11. También debe considerarse en primer lugar que la sobrevida de estos pacientes es excelente con la enucleación del ojo, por lo tanto todo tratamiento que pretenda salvar la visión debe evitar poner en riesgo la vida del paciente y disminuir las secuelas a corto o largo plazo12.

El Hospital de Pediatría Garrahan atiende a alrede-dor del 75% de los pacientes con Retinoblastoma del país. Muchos de estos pacientes concurren a nuestro servicio, derivados desde localidades remotas, con pobre acceso a la atención médica y debido a la com-plejidad del tratamiento propuesto, deben permanecer

largos períodos en Buenos Aires y luego realizar con-troles de seguimiento durante muchos años.

El seguimiento de estos niños requiere frecuentes y repetidos exámenes bajo anestesia, lo cual ocasio-na una mayor utilización de los recursos disponibles y muchas veces se requieren costosas terapias lo-cales, como por ejemplo placas de braquiterapia, u otros tratamientos coadyuvantes.

Previo a la introducción de la quimioreducción y tratamiento local, la terapia estándar para el Retin-oblastoma, incluía la enucleación del ojo en estadio avanzado y cuando era posible la preservación ocu-lar, radioterapia externa13.

En algunos casos con diagnóstico temprano, en general por antecedente familiar, podían preservarse ambos ojos.

La tasa de preservación ocular fue satisfactoria en estadios A al C y la mayoría de los ojos con estadios D y E se enucleaban al diagnóstico. Lamentablemen-te, la literatura informa que un porcentaje significativo de estos pacientes desarrollaban neoplasias secun-darias varios años después de la radioterapia exter-na14. Además de las alteraciones locales que genera el tratamiento con rayos.

Si bien los resultados de la quimioreducción han sido muy alentadores en países desarrollados, exis-ten escasas publicaciones de sitios con una realidad comparable a la nuestra.

Se considera de importancia, conocer los resul-tados de la agudeza visual de estos pacientes y las secuelas a largo plazo. También aquellos factores de riesgo importantes para la preservación ocular, como ser el status del ojo contralateral, que condicionan la opción de tratamiento.

Todos estos parámetros no han sido estudiados en nuestro medio y son de extrema importancia para la evaluación de los resultados de esta modalidad de tratamiento.

El motivo de esta presentación es evaluar los resultados del tratamiento conservador con terapia radiante externa o con quimioreducción en primera línea, incluyendo las secuelas cosméticas y la capa-cidad visual final, en pacientes con Retinoblastoma bilateral.

MATERIALES Y METODOSSe incluyeron en el trabajo a los pacientes aten-

didos en el servicio de oftalmología del Hospital Na-cional de Pediatría Juan P. Garrahan, desde 1987 a 2009. Se realizó evaluación retrospectiva de los datos clínicos, oftalmológicos y oncológicos y la evaluación de capacidad visual y secuelas cosméticas de todos los pacientes citados por el servicio de oftalmología para realizarse su control correspondiente, ya sea bajo anestesia general o sin ella, según la edad y co-laboración del paciente.

Se utilizó la Clasificación Internacional, propuesta por Linn Murphree15 que indica el Grupo de cada ojo:

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Grupo A- Tumores intrarretinianos pequeños fuera de la fó-

vea y papila.- Tumores menores de 3 mm en su dimensión ma-

yor, limitados a retina.- Tumores a más de 3 mm de la fóvea y a 1.5 mm

de la papila.- Sin siembras vítreas ni desprendimiento de retina.

Grupo B- Tumores aislados limitados a retina, que no estén

en el grupo A.- Liquido subrretiniano y desprendimiento de retina

a menos de 3 mm del Tumor.- Sin diseminación subrretiniana ni siembras ví-

treas.

Grupo C- Tumor con siembras vítreas finas, localizadas o

difusas.- Desprendimiento de retina mayor de 3 mm a com-

pleto, con masas tumorales por debajo de la retina desprendida.

Grupo D- Enfermedad difusa con diseminación vítrea o sub-

retiniana importante.- Siembras vítreas masiva con bolas de nieve o ma-

sas avasculares en vítreo.- Desprendimiento de retina mayor a 3 mm a com-

pleto con masas tumorales por debajo de la retina desprendida.

Grupo E- Sin potencial visual o con una o más de las si-

guientes características:• Tumorensegmentoanterior.• Tumorenvítreoanterior.• GlaucomaNeovascular.• HemorragiaVítrea.• Ojoptisicoopre-ptisico.• Necrosis tumoralconcelulitisorbitariaasépti-

ca.• Retinoblastomainfiltrantedifuso.Se analizaron los pacientes tratados en el Hospital

de Pediatría Garrahan hasta el 2009, considerando las siguientes variables:- Agudeza Visual; evaluada mediante cartillas de

prueba. Se considera baja visión cuando la agu-deza visual en el mejor ojo es menor a 20/70 y se define Ceguera legal cuando la agudeza visual es inferior a 20/200.

- Secuelas cosméticas de cavidad orbitaria.Se utilizó como programa estadístico el STATA

12.0 stataCorp Texas. USA. Se comparo la frecuen-cia de mala agudeza visual en los pacientes con y sin irradiacion externa utilizando la prueba de Fisher; se considero significativa una p < 0,05.

RESULTADOSEn el servicio de oftalmología del hospital de Pe-

diatría Garrahan se evaluaron en el periodo de 1987 a 2009 un total de 571 pacientes con diagnóstico de Retinoblastoma; 341 unilaterales y 217 bilaterales.

De los 217 bilaterales, 14 pacientes recibieron tra-tamiento en otro centro, 22 fallecieron y 15 continua-ron sus controles en su lugar de origen por lo que no se incluyen en el estudio.

Se analizan un total de 166 pacientes con retino-blastoma bilateral, 71mujeres (42,77%) y 95 varones (57,2%).El 42,2% eran oriundos de la provincia de Buenos Aires, el 51,2% del interior del país o países limítrofes y el 6,6 % de la ciudad de Buenos Aires.

Edad al diagnóstico: 4 casos fueron diagnostica-dos en el periodo neonatal, en los 162 restantes la media de edad fue de 12,68 meses ± 12,88 meses siendo el menor de 1 mes y el mayor de 108 meses.

El compromiso bilateral se presentó en forma sin-crónica en el 93,3% y asincrónica en el 6,7%. En es-tos últimos el intervalo entre el compromiso de un ojo y el otro fue de 12 a 24 meses.

El motivo de consulta más frecuente fue la leu-cocoria (49,4%) seguido del estrabismo (34,9%). El 8,4% (14 pacientes) no presentaron síntomas, de es-tos la mayoría consultaba por antecedentes familia-res, dos pacientes fueron detectados en control de ru-tina y dos controlados por síndrome genético, 13q14. El 7,2% presentaban alguna alteración del segmento anterior como buftalmos, pérdida de visión, ojo rojo doloroso o nistagmus.

Se presentaron 5 pacientes con Síndrome 13q14, el cual se asocia con retraso madurativo y desarrollo de Retinoblastoma.

El 12,7 % de los pacientes presentaban antece-dentes familiares, pero solo 7 pacientes consultaron antes de los 3 meses de vida.

El estadío de los ojos para la decisión de trata-miento, de acuerdo la clasificación internacional, fue: estadio D 32,8% (109 ojos), estadio E 22,6% (75 ojos), B 17,8% (59 ojos), C 15,4% (51 ojos) y A 11,4% (38 ojos).

Se trataron 332 ojos de 166 pacientes con Retino-blastoma bilateral:• 157 ojos (47,3%) recibieron quimioreducción

como tratamiento inicial• 115ojos (34,6%) fueronenucleadosal iniciodel

tratamiento.• 45 ojos (13,6%) recibieron radioterapia externa

como único tratamiento• 15 ojos (4,5%) recibieron tratamiento local solo

(laser o crioterapia) como primera elección.De los 157 ojos que recibieron tratamiento inicial

con quimioreducción el 70,7% debieron ser consolida-dos con radioterapia externa y el 29,3% fueron conso-lidados con otros métodos (laser, crio o braquiterapia). El 17,2% (27 ojos) presentaron progresión de enfer-medad y debieron ser enucleados posteriormente.

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De los 45 ojos que recibieron radioterapia como tratamiento inicial el 33.3% (15 ojos) debieron ser enucleados por progresión de enfermedad.

Se evaluaron todas las órbitas enucleadas (157); de ellas el 74,5% recibieron radioterapia externa antes o después de la enucleación. El 24,8% de las órbitas irradiadas presentaron deformidad de la cavidad, con mala adaptación de prótesis y retracción orbitaria, el 70,1% presentaron cambios leves que permitían una adaptación de prótesis aceptable con alguna limitación de movilidad y solo 6 órbitas (5,12%) presentaban una muy buena cavidad para adaptación cosmética.

Cuarenta de 157 órbitas enucleadas no recibieron radioterapia en ningún momento (25,5%), el 92,5 % de ellas presentaron buena adaptación y solo el 7,5% tuvieron problemas de adaptación debido a complica-ciones postoperatorias.

La agudeza visual fue superior a 20/70 en el 51,5% de los pacientes e inferior en el 48,5%.

Hay una relación significativa (p=0,05) entre el es-tadio al diagnóstico y la agudeza visual final. Aquellos pacientes con discapacidad visual se presentaron con estadios avanzados. Los pacientes que recibieron de inicio tratamiento local, coincidente con los estadios más leves, presentan menor discapacidad visual.

DISCUSIONEstudios retrospectivos en las últimas tres déca-

das han documentado un riesgo aumentado de se-gundos tumores en pacientes con retinoblastoma germinal hereditario tratados con Terapia radiante externa16-17.

Estudios a largo plazo han mostrado que pacien-tes con mutación germinal que recibieron terapia ra-diante externa tienen 38% de incidencia cumulativa de segundos tumores a los 50 años contra una inci-dencia de 21% en niños que no recibieron ese trata-miento17-18.

Las publicaciones hablan de una baja tasa de su-pervivencia en los países en vías de desarrollo, en comparación con casi el 99% de sobrevida a los 5 años de diagnóstico en UK, según lo publicado por Jenkinson H.19.

En nuestro medio, a pesar de las dificultades so-cio económicas, se ha logrado aumentar la sobrevida global y ocular en Retinoblastoma a niveles compara-bles con los países desarrollados19,20.

El síntoma más frecuente en la presentación de la enfermedad en nuestro medio es la leucocoria (pupila blanca) que se manifiesta por la ausencia de reflejo rojo y debe ser considerado un alerta para deriva-ción urgente del niño al oftalmólogo. Este síntoma, muchas veces ya es un indicador tardío y coincide con enfermedad intraocular avanzada. El estrabismo es el segundo síntoma que se presenta con mayor frecuencia. Ante la posibilidad de una alteración en la alineación ocular en un niño, es necesario realizar un fondo con dilatación pupilar a la brevedad posible.

Algunos autores proponen una red organizada para la detección precoz, y su correcta derivación. [19,21].

Alrededor de un tercio de los niños con Retino-blastoma presentan la forma bilateral de enfermedad, desarrollándola en su mayoría antes del año de vida, coincidiendo con los resultados obtenidos en nuestra serie. La edad media de presentación fue de 12,68 meses ± 12,88 meses.

Aquellos niños con riesgo aumentado por historia familiar, deben ser evaluados al nacimiento. En esta serie un 30 % se presentaron en grupo D, lo que sig-nificó un desafío mayor a la hora de intentar el trata-miento conservador21,22.

Abramson y col. como Shields y col. publicaron que el uso de quimioreducción como terapia inicial ayuda a reducir la necesidad de radioterapia externa, mejorando la preservación de globo ocular, disminu-yendo la exposición a rayos y su riesgo al desarro-llo de segundos tumores7,13. Asimismo nuestro grupo observó que el uso de quimioterapia sistémica, en la población tratada, no se asoció a un aumento en las tasas de recidiva extraocular. La implementación de la quimioreducción acompañada de terapias locales conservadoras, permitieron evitar el uso en algunos pacientes, de la terapia radiante externa con sus secuelas oftalmológicas y sistémicas. La catarata secundaria a radiación si bien se resuelve quirúrgi-camente, pone en riesgo el resultado visual final; la retracción orbitaria, provoca secuelas cosméticas que influyen en la calidad de vida y sobre todo el aumento en la incidencia de segundos tumores pone en riesgo la sobrevida22,23.

En este trabajo se evidencian resultados estadís-ticamente significativos, (p=0,005) entre el uso de radioterapia externa y el desarrollo de catarata, ge-nerando disminución de agudeza visual y necesidad de intervención quirúrgica; trastornos en el desarrollo de la cavidad orbitaria, que provocan dificultad en la adaptación de cascarillas y prótesis24,25.

Berry y col refieren resultados visuales similares a los que encontramos en nuestra serie, con un alto porcentaje de pacientes con visión subnormal relacio-nados al diagnóstico tardío25,26.

CONCLUSIONEl diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, y

el uso de quimioreducción como terapia inicial en reti-noblastoma intraocular, permiten aumentar la tasa de preservación del globo ocular y reducen o eliminan la necesidad de recibir terapia radiante externa, evitan-do sus secuelas.

Sigue siendo un desafío mejorar la tasa de sobre-vida ocular, con visión útil en pacientes con retino-blastoma. Este desafío, asumido por los centros que tratan esta enfermedad, se enfrenta buscando nue-vas terapias que tengan la menor morbilidad y deci-diendo un tratamiento individual para cada paciente de acuerdo a la presentación y al curso clínico.

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