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Evaluación del Paciente con Intervención Coronaria Percutánea
“La sinergia entre el Anestesiólogo y el Internista para disminuir el riesgo al paciente”
Dr. Etelberto Hernández Hernández R1Cardiología Hemodinamia
Agenda
Introducción
Angioplastia Coronaria con Balón
Angioplastia con “Stent desnudo” BMS
Angioplastia con “Stent liberador de fármaco”DES
Conclusiones
ICP Preoperatoria
Esta indicada en pacientes con Enfermedad Arterial Coronaria InestableAngina Estable asintomática CCS I o II– No son candidatos a revascularización
preoperatoria
Angina Estable severa CCS III – Evidencia sugiere que la revascularización no
alterara el riesgo peri operatorio
ICP Preoperatoria
Enfermedad de TCI
Angioplastia Balón
Aterectomía Re estenosis
BMS
DES
Trombosis
Anti agregación Dual
CABG
TCI: Tronco de la Arteria Coronaria Izquierda, BMS: Bare Metal Stent, DES: Drug Eluting Stent, CABG: Coronary Artery Bypass Grafting
Cirugía de Revascularización Coronaria Previa
Isquemia RecurrenteCorregir Isquemia
antes de la operación (I)
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
Angioplastia Coronaria con Balón
n=350 Eventos Cardiovasculares Adversos
Muerte (%) 1 (0.3)
IM (%) 2 (0.6)
Revascularización de Repetición (%)
9 (2.9%)
Edad: 67.8+9.7; Hombres: 70%; FEVI: 64+13%, Tiempo Promedio ACTP a Qx 20 días.
No se reportaron eventos cuando la cirugía se realizo después de 49 días de ACTP.
Después de la Angioplastia con Balón2:– Cirugía > 8 semanas: >Estenosis, > Isquemia e IM peri operatorio– Cirugía temprana (horas a días): trombosis– Tiempo optimo: 2 a 4semanas, recuperación en el sitio tratado– Aspirina: continuar durante peri operatorio, valorar riesgo de suspender
contra beneficio de reducción de sangrado
Tipo de Procedimiento Quirúrgico AB (n=350)
Reparación Vascular (Complicaciones ICP) 46 (13%)
Cirugía Vascular 87 (25%)
Ortopedia 57 (16%)
Genitourinario 47 (13%)
Gastrointestinal/abdominal 64 (18%)
Torácica 16 (5%)
Cabeza y Cuello 24 (7%)
Mama 0 (0%)
Otras 9 (3%)
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Angioplastia con “Stent Desnudo” (BMS)
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
Clinical Outcome of Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery in the Two Months Following Coronary Stenting
• Retardar la cirugía electiva no cardiaca 4 a 6 semanas (endotelización), no más de 12 semanas (re estenosis)
• Clopidogrel: por lo menos 4 semanas (BMS); Aspirina: continuar en el peri operatorio
“El riesgo de suspender prematuramente la terapia antiplaquetaria dual después de BMS, se compara significativamente con el riesgo de sangrado mayor de la mayoría de las cirugías más comúnmente realizadas” 2
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Angioplastia con Endoprótesis Liberador de Fármaco (DES)
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
ICP:DES
• Las endoprótesis liberadoras de fármacos están diseñadas para reducir las tasas de re estenosis
• Retraso en el periodo de endotelización, riesgo incrementado de trombosis
Subaguda (1 mes)• 0.5 a 1.0%
Tardía (1 a 12 meses)• 0.19%
Muy Tardía (>1 año)• 0.6-0.9%
† Mortalidad• 20-45% Journal of the American College of Cardiology, Volume 47, Issue 10, 16 May 2006, Pages 2112-2115
Primera Generación
Sirolimus CYPHER
Paclitaxel TAXUS
Zotarolimus ENDEAVOR
Segunda Generación
Everolimus XIENCE
Tercera Generación
Zotarolimus ENDEAVOR RESOLUTE
Biolimus BIOMATRIX
Biolimus NOBORI
ICP:DESPredictores Clínicos de Trombosis Tardía
Edad avanzada
Síndromes Coronarios Agudos
Diabetes mellitus
FE disminuida
Falla Renal
Factores relacionados a Endoprótesis
Múltiples lesiones
“STENTS en telescopio”
Lesiones ostiales o bifurcaciones
Vasos pequeños
“Subexpansión, mal adosamiento, disección residual”
No se ha establecido la duración optima de tratamiento con Clopidogrel después de un año, y queda a consideración del tratante (riesgo/beneficio) IIa C
Actualmente las opiniones de expertos sugieren continuar Clopidogrel más allá de un año en pacientes con DES IIa C
CONCLUSIONES
Manejo PerioperatorioPacientes con ICP Previa
ICP Previa
Angioplastia Balón
Stent Desnudo
Stent Liberador de Fármaco
Tiempo desde PCI <14 días >14 días >30-45 d <30-45 d
<365 días>365 días
Retrasar cirugía electiva
Pasar a Procedimiento Qx
con Aspirina
Retrasar cirugía electiva
Pasar a Procedimiento Qx
con Aspirina
Los 7 puntos clave de los “Stents”….
Si no se pueden completar por lo menos 12 meses Tx Dual, evitar DES
Probabilidad de requerir procedimiento invasivo o quirúrgico a 12 meses, BMS o ACTP Balón
Educar sobre la importancia de las tianopiridinas, y riesgos asociados de la suspensión
Si se requiere suspender antiplaquetarios, avisar a su Cardiólogo
.....
Conocer riesgos catastróficos de la suspensión prematura de antiplaquetarios
Procedimientos electivos deberán esperar por lo menos 12 meses
Si el paciente requiere el procedimiento continuar con Aspirina, y reiniciar Clopidogrel ASAP