EVALUACIÓN FUNCIONAL - fundacionmf.org.ar · 3- Evaluación de la esfera cognitiva. 4- Evaluación...

DR. MARCELO SCHAPIRA

DR. RICARDO JAUREGUI

CAPÍTULO 3

E V A L U A C I Ó N F U N C I O N A L

INTRODUCCIÓN

Los ancianos se han convertido en la última década en un grupo etario de alto crecimiento demográfico. Se estimaque entre el 10 y el 14% de la población mundial tiene actualmente más de 65 años. Es evidente que todomédico, salvo el que atiende exclusivamente niños o mujeres embarazadas, debe conocer cómo atender a losancianos, ya que se trata de una población singular.

Entre el 15 y el 30% de los ancianos no institucionalizados posee algún trastorno de sus capacidades funcionales, loque lleva a que requieran diferentes tipos de asistencia para desarrollar sus actividades diarias. Existenciertas variables, como la comorbilidad, el hecho de vivir solos y la polimedicación que aumentan la prevalenciadel deterioro funcional, lo que conduce, a su vez, a la policonsulta, a la mayor utilización de fármacos y a lainstitucionalización crónica.

Por otro lado, y como producto de la presentación atípica de las enfermedades en los ancianos, la pérdida de lacapacidad funcional puede constituir la única expresión de una enfermedad física o psíquica subyacente.

La evaluación funcional del anciano se basa en un abordaje integral del paciente con el objeto de detectar problemasfísicos, cognitivos y psicosociales, y planear estrategias de cuidado.

El médico que atiende pacientes ancianos debe jerarquizar la evaluación funcional y saber cómo realizarla, yaque ésta es una herramienta útil no sólo para identificar problemas físicos, cognitivos y/o psicosociales, sinotambién para organizar estrategias terapéuticas o preventivas, mejorar la calidad de vida de los pacientesmayores y optimizar su cuidado.

OBJETIVOS

1- Conocer la importancia clínica de la evaluación funcional del anciano.2- Utilizar la evaluación como una herramienta útil en el consultorio.

CONTENIDOS Y EJERCITACIÓN

1- Generalidades.2- Evaluación de la esfera física.3- Evaluación de la esfera cognitiva.4- Evaluación de la esfera emocional y social.

GENERALIDADES

Los ancianos son más propensos a padecer enfermedades. Ciertas condiciones remediables producen un granimpacto en la calidad de vida de estos pacientes y requieren especial atención por parte del médico parapoder detectarlas. El deterioro intelectual, la inmovilidad, la incontinencia, la inestabilidad, la malnutrición, elaislamiento, y la iatrogenia secundaria a la polifarmacia son algunos de los síndromes que pueden producir uncambio agudo en el estado funcional del paciente y que, al ser detectados, pueden tratarse rápidamente.

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B

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El estado funcional es la capacidad del individuo de funcionar en múltiples áreas tales como la esfera física,mental y social. La calidad de vida de los gerontes está determinada más por su capacidad funcional quepor el número o tipo de enfermedades específicas que padecen. Por otro lado, la declinación en el estadofuncional suele ser la forma de presentación inicial de muchas enfermedades en estos pacientes, por lo quela evaluación funcional representa un componente esencial del cuidado clínico de los ancianos.

El cuidado eficiente de la salud de los ancianos consiste en detectar sus necesidades tratando de encontrarlos sistemas y servicios que puedan satisfacerlas de la manera más expeditiva y económica posible.

La evaluación funcional es una herramienta que valora los diferentes componentes que pueden afectarel estado funcional del paciente anciano (esferas física, cognitiva, emocional y social). Este abordajepermite asistir a la salud del paciente de una manera integral, intentando mantenerlo en el nivel másalto de su funcionalidad, formulando recomendaciones y diseñando estrategias para su cuidado.

La evaluación funcional tiene las siguientes características:

Reconoce la declinación funcional como la expresión de una enfermedad subyacente: por ejemplo, elhecho de que un paciente que habitualmente viajaba en cualquier medio de transporte sin dificultadescomience a tener problemas para hacerlo, se desoriente o tenga confusiones con el dinero, constituyeun signo de deterioro del estado funcional que debe tomarse como signo de que algo perjudicialestá ocurriendo.

Permite evaluar y objetivar el grado de independencia del paciente que, a su vez, está íntimamenterelacionado con la calidad de vida y el costo asistencial.

Incrementa la efectividad del examen clínico: esto es así porque aporta una sistemática en el abordaje del paciente y utiliza escalas que permiten objetivar su deterioro o mejoría.

Ayuda a diagnosticar el deterioro y facilita el seguimiento y la evaluación de los tratamientos implementados. La evaluación funcional no hace diagnóstico de enfermedades, pero detecta el deterioro y constituye el puntapié inicial para comenzar una evaluación más profunda del paciente.

Crea un lenguaje común entre quienes se dedican a la atención de pacientes ancianos, lo que facilita el encuadre real del paciente, fundamental para la toma de decisiones.

Es importante destacar que este tipo de evaluación es útil siempre y cuando, en función de los datos obtenidos, seorganice un plan de cuidados, tratamiento o rehabilitación del paciente; es decir, de poco sirve detectar que unanciano tiene hipoacusia leve o moderada que afecta sus actividades diarias si, por su situación económica, no puedecomprarse el audífono indicado. Lo mismo ocurre si se le diagnostica depresión y no se asegura la provisión de untratamiento adecuado.

Los ítems a evaluar son numerosos y, en la práctica, resulta muy dificultoso abordar todos estos aspectos en formasimultánea, ya que los pacientes mayores presentan múltiples comorbilidades que son las que generan lasconsultas y que el médico no puede ni debe desatender. Lo recomendable es que el médico le plantee alpaciente su intención de realizar la evaluación funcional y lo cite periódicamente para ir evaluando diferentesaspectos, investigando primero aquello que parece más afectado y que es sugestivo de una posible discapacidad.

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El médico de atención primaria puede realizar la evaluación funcional de sus pacientes en su consultoriosin necesidad de un gran equipo de médicos que trabaje con él. Para realizarla adecuadamente, deberíaproponerse controlar todos los aspectos y definir el estado funcional de su paciente en el transcursodel año de consulta, sin perder de vista que el objetivo principal de este tipo de evaluación es mejorarla calidad de vida del anciano.

E J E R C I T A C I Ó N

Elegir la/s opción/es correcta/s: (Una, varias, todas o ninguna pueden ser correctas).

1)a) La calidad de vida de los ancianos está determinada por el número de enfermedades

que padecen.

b) El estado funcional es la capacidad de un individuo de funcionar en múltiples áreas.

c) El deterioro del estado funcional puede ser la forma de presentación clínica de diferentes enfermedades.

d) La evaluación funcional es una herramienta que sólo permite identificar problemas físicos.

Elegir la/s opción/es correcta/s con respecto a la evaluación funcional: (Una, varias, todas o ninguna puedenser correctas).

2)a) Permite evaluar y objetivar el grado de independencia del paciente.

b) Facilita el seguimiento de la evolución del paciente y de los tratamientos implementados.

c) Mejora la efectividad del examen clínico.

d) Es inútil si no se acompaña de la implementación de un plan de cuidados en función de losresultados obtenidos.

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EVALUACIÓN DE LA ESFERA FÍSICA

La evaluación de la esfera física debe incluir la valoración de la visión, la audición, la marcha, la continencia yel estado nutricional, ya que el deterioro de estas áreas afecta marcadamente la funcionalidad de los ancianosy aumenta su vulnerabilidad y dependencia. También deben evaluarse las actividades de la vida diaria (AVD)y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) que permiten objetivar la funcionalidad de cadapaciente en particular, y facilitar su seguimiento.

VISIÓN

Los problemas visuales son prevalentes en los ancianos. Se ha estimado que más del 90% de ellos necesitaanteojos. La causa más frecuente de disminución de la agudeza visual es la presbicia que se debe a unadisminución gradual de la amplitud de la acomodación del cristalino. Este problema suele comenzar en laedad media de la vida y acompaña al anciano en su envejecimiento. Sin embargo, a pesar de su elevadaprevalencia, la presbicia no afecta significativamente la funcionalidad de la persona, ya que no compromete sucapacidad para realizar las tareas habituales (sólo afecta la visión cercana necesaria para leer, por ejemplo.)

Si bien la presbicia es la afección visual más prevalente en los ancianos, son otras entidades, como lacatarata bilateral, el glaucoma y la degeneración macular las que afectan en mayor grado la funcionalidad.

Después de la presbicia, la catarata bilateral, producto de la opacificación progresiva del cristalino, es la causa másfrecuente de pérdida de la agudeza visual asociada con el envejecimiento. Su prevalencia es del 18% en la poblaciónentre 65 y 74 años, y del 46% en los mayores de 75 años. Su resolución es quirúrgica. El glaucoma es la segundacausa de ceguera, con una prevalencia del 4 al 9% en los ancianos. La forma más prevalente es la de ánguloabierto (90% de los casos). Los pacientes con antecedentes de glaucoma en familiares de primer grado o historiapersonal de coronariopatía, hipertensión arterial o diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar esta afección. Libradoa su evolución natural, el glaucoma generalmente progresa en forma asintomática hasta que ocurre la pérdidairreversible de la visión; sin embargo, el tratamiento -que se realiza con gotas oftálmicas-modifica y mejora elcurso de la enfermedad. Otra causa de disminución de la agudeza visual es la degeneración macular asociadaal envejecimiento que se presenta en el 3 al 9% de los mayores de 80 años, y se manifiesta con reducción de la visióncentral y conservación de la visión periférica. Aunque el tratamiento (con láser) es menos efectivo que en el glaucomay las cataratas, puede enlentecer la progresión de la enfermedad. Además, los ejercicios de rehabilitación visualpermiten que los pacientes con esta enfermedad optimicen su visión periférica y puedan conservar su funcionalidad.

El rastreo de los problemas visuales permite detectar entidades prevalentes en los ancianos cuyo tratamientooptimiza la funcionalidad de los pacientes. Las entidades más frecuentes son la presbicia, la catarata bilateral,el glaucoma y la degeneración macular asociada al envejecimiento. Es importante que el médico generallas tenga en cuenta porque muchas veces los pacientes o sus familiares las detectan, pero no consultanporque las asumen como cambios inexorables de la edad a los que deben resignarse.

Para la evaluación de la agudeza visual se utiliza la prueba de Jaeger. Esta prueba se realiza pidiéndole alpaciente que, con sus lentes colocados y a 35 cm de la cartilla diseñada para tal fin (ortotipo de Snellen), lealas letras de diferentes tamaños. La prueba se lleva a cabo evaluando cada ojo por separado, tapando demodo alternante el ojo no evaluado.

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ORTOTIPO DE SNELLENSe colocó una vesión reducida, a modo de ejemplo.Para la evaluación debe utilizarse la cartilla en su tamaño original.

La prueba de Jaeger es normal si el anciano puede leer correctamente las letras y cifras que se encuentranpor encima del renglón equivalente a 20/40 (ver cartilla). Una prueba anormal es sugestiva de disminución dela agudeza visual, pero no explica su causa (degeneración macular, glaucoma, presbicia, etc.) por lo que debeindicarse la consulta con el oftalmólogo para ampliar la evaluación del paciente. El glaucoma se diagnosticamediante tonometría, a cargo del especialista.

La detección temprana y el tratamiento de los trastornos visuales son esenciales, ya que el deterioroque provocan estas entidades libradas a su evolución natural aumenta el riesgo de declinaciónfuncional, aislamiento social, caídas y accidentes. El médico general o el personal de enfermeríapueden rastrear las alteraciones de la agudeza visual mediante la cartilla de Snellen, mientras que lahipertensión ocular debe ser rastreada por el especialista (Recomendación tipo B). Si bien no se haevaluado cuál es la frecuencia adecuada para hacer el rastreo, se recomienda realizarlo anualmente.

AUDICIÓN

La pérdida auditiva es un trastorno crónico muy común en los ancianos. Se estima que afecta al 33% delos pacientes mayores de 65 años, al 66% de los mayores de 70 y al 75% de los mayores de 80 años.La pérdida de la audición se asocia con aislamiento, confusión, negativismo, pobre estado de salud ydepresión. Existe evidencia de que el deterioro auditivo también se asocia con la demencia y con unamayor declinación cognitiva en los pacientes con Enfermedad de Alzheimer.

La presbiacusia es el déficit auditivo más frecuente en los ancianos. Consiste en una hipoacusia de tiposensorial o de percepción pura, generalmente bilateral y simétrica, que comienza en forma insidiosa entre los50 y 60 años. El paciente oye peor los sonidos agudos que los graves y tiene dificultad para entenderla palabra conversada. No existe medicación eficaz para este trastorno, y sólo una prótesis acústica–audífono– puede mejorar parcialmente el problema.

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20/40

La presbiacusia es el déficit auditivo más frecuente en los ancianos. Su rastreo está recomendadoya que es muy prevalente, afecta severamente la calidad de vida de los pacientes y puede pasardesapercibida.

La audición puede evaluarse mediante el interrogatorio o el uso de cuestionarios prediseñados. Si se disponedel aparato necesario, también puede realizarse una audioscopía. Debe interrogarse al paciente y a su familiaacerca de si han notado algún cambio en la agudeza auditiva o dificultad para entender voces femeninaso de niños (éstas son de alta frecuencia y las más afectadas en la presbiacusia), conversaciones telefónicas ovoces cuando más de una persona está hablando. Si la respuesta es afirmativa, deberá intentarse establecersi el déficit es progresivo, si los síntomas son uni o bilaterales y si recibió algún tratamiento previo. Elinterrogatorio puede completarse con el uso de cuestionarios diseñados para tal fin. Uno de ellos es el quese presenta a continuación, de uso sencillo, económico y rápido para la identificación de hipoacusia.

Autocuestionario para la identificación de problemas auditivos en los pacientes ancianos

1- ¿Se siente avergonzado por problemas de audición cuando conoce a una persona?

SÍ NO A VECES

2- ¿Se siente frustrado por no escuchar adecuadamente cuando habla con miembros de su familia?

SÍ NO A VECES

3- ¿Se siente discapacitado a causa de sus trastornos auditivos?

SÍ NO A VECES

4- ¿Tiene dificultades a causa de sus problemas de audición cuando visita amigos, vecinos o familiares?

SÍ NO A VECES

5- ¿Concurre menos frecuentemente a servicios religiosos, clubes o reuniones a causa de su déficit auditivo?

SÍ NO A VECES

6- ¿Tiene problemas para escuchar la radio o la televisión?

SÍ NO A VECES

7- ¿Tiene dificultades cuando va a un restaurante con familiares o amigos para seguir la conversación acausa de su problema de audición?

SÍ NO A VECES

8- ¿Siente que su déficit auditivo le trae trastornos en su vida personal o social?

SÍ NO A VECES

9- ¿Discute con los miembros de su familia debido a sus problemas auditivos?

SÍ NO A VECES

10- ¿Tiene inconvenientes para entender lo que le dicen cuando le hablan en voz baja?

SÍ NO A VECES

Puntuación: SÍ: 4 puntos; A VECES: 2 puntos; NO: 0 punto

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Según este cuestionario, un puntaje menor a 9 puntos descarta, en principio, la discapacidad; un resultado entre 10y 24 sugiere un déficit auditivo leve a moderado, y un valor superior a 24 puntos es sugestivo de una hipoacusia queproduce una discapacidad moderada a severa. Cuando el puntaje es mayor a 10, debería realizarse una evaluaciónmás profunda. La sensibilidad del cuestionario es del 75% (comparado con la audiometría) y aumenta al 85%cuando se lo realiza asociado a la audioscopía.

La audioscopía es una prueba muy sencilla de realizar. Consiste en utilizar una audioscopio, un instrumentomuy parecido al otoscopio que obtura el conducto auditivo externo y que tiene cinco frecuencias diferentesque comienzan a producirse al apretar el botón que da comienzo a la prueba. Se le pide al paciente que realiceuna seña con la mano cada vez que oye un sonido. Si oye los cinco sonidos diferentes en cada oído, no hacefalta realizar otra evaluación. La audioscopía tiene una sensibilidad del 94% para detectar la disminución dela agudeza auditiva, y su especificidad es de alrededor del 72% (evaluada en el consultorio), probablementedebido a los ruidos del entorno. Antes de realizar la audioscopía o la audiometría, debe descartarse mediante otoscopía que no haya un tapónde cera, que es muy frecuente en los ancianos debido a la deshidratación de la piel.Las características operativas de esta prueba aumentan si sus resultados se cotejan con los del autocuestionario.

Se recomienda rastrear la hipoacusia en los pacientes ancianos. Esto puede realizarse interrogando alpaciente en forma general, utilizando cuestionarios específicos y/o mediante una audioscopía. Todopaciente con una audioscopía alterada o que refiera que oye menos debe realizarse una audiometría.

Del mismo modo que con la visión, la severidad de la disfunción auditiva también está dada por su repercusiónsobre la funcionalidad del paciente; por lo tanto, la detección de ciertas conductas, como la abstención deasistir a reuniones sociales o el abandono de las actividades habituales como consecuencia de la hipoacusiapodrían considerarse como criterios de severidad.

MARCHA

Para tener una marcha normal, una persona debe tener la movilidad de las articulaciones, la fuerza muscular, lapropiocepción, la función vestibular y la visión intactas. Muchas de las enfermedades prevalentes en losancianos suelen afectar alguna de estas áreas, deterioran la marcha y se ponen de manifiesto clínicamentecomo dificultades en la deambulación o, lo que suele ser más drástico, por caídas. Se estima que uno de cadacinco ancianos tiene dificultades en la marcha. El 30% de los mayores de 75 años refiere dificultades para usarlas escaleras, el 40% no puede caminar más que 800 metros y un 7% necesita asistencia para caminar.Aproximadamente el 30% de los ancianos no institucionalizados se caen anualmente. Esto conduce a costosenormes, no sólo económicos, sino físicos y anímicos: el hecho de estar en cama o en una silla conlleva unmayor riesgo de desarrollar escaras, incontinencia, desacondicionamiento, edemas, contracturas, temor a caersenuevamente, dependencia, etc.

El médico de atención primaria debería interrogar a todos los ancianos acerca de caídas recientes y evaluarla marcha como parte de la evaluación funcional.

Una prueba sencilla y recomendada como herramienta práctica para la evaluación inicial de la marcha es la que sedenomina “Levántate y anda” (traducción del inglés “Get up and go”). Para realizarla se le solicita al paciente:

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1) “Levántese de su silla” (en lo posible, ésta no debería tener apoyabrazos), 2) “Camine hacia delante” (3 metrosaproximadamente), 3) “Dé la vuelta, camine hacia su silla nuevamente y siéntese”. Mientras el paciente realiza laprueba, el médico debe evaluar el pasaje de la posición sentado a parado (es normal si el paciente se para en unúnico movimiento sin usar las manos), las características de los pasos (es decir, si son normales, si son pequeños,discontinuos e inseguros, etc.), la estabilidad al caminar y el equilibrio al sentarse. Se considera que la prueba esanormal si dura más de 15 segundos o si existe incapacidad parcial, es decir, que el paciente requiere algunamaniobra de adaptación para no caerse: uso del apoyabrazos de la silla al incorporarse, tambaleo, etc., o total(el paciente no puede incorporarse si no recibe ayuda de otra persona). Una prueba anormal predice una mayorincidencia de caídas recurrentes.

CONTINENCIA URINARIA

Se define como incontinencia urinaria al pasaje involuntario y objetivable de orina a través de la uretra queproduce trastornos higiénicos y sociales. Se dice que un paciente es incontinente cuando la pérdida seprodujo más de una vez en el último mes, o más de dos veces en el último año.

Se estima que entre el 15 al 30% de los ancianos ambulatorios sufre de alguna forma de incontinencia urinaria y estacifra asciende a alrededor del 50% en los ancianos institucionalizados. Entre el 25 y el 35% tiene episodios diarios osemanales. La incontinencia de orina produce consecuencias físicas (irritación e infección de la piel,infecciones urinarias, escaras, caídas), psicosociales (incomodidad, aislamiento, vergüenza, depresión,etc.) y económicas (consumo de medicación y pañales, cuidados especiales, etc.) y es una de las principalescausas de institucionalización de los pacientes ancianos. Si bien los cambios fisiológicos relacionados con laedad predisponen a la incontinencia urinaria, no la justifican.

La incontinencia de orina es una entidad prevalente en los ancianos que afecta la funcionalidad y calidadde vida de quien la padece. Existen numerosas opciones terapéuticas para este problema; sin embargo,por vergüenza o porque generalmente es asumido como consecuencia de la vejez, los pacientes no loreportan y es subdiagnosticado. El médico de atención primaria debe interrogar explícitamente sobre esteproblema como parte de la evaluación funcional de sus pacientes.

Una forma sencilla de explorar el tema es utilizando preguntas como: “¿Alguna vez se le escapó la orina?¿Ha tenido dificultades para aguantar las ganas de orinar hasta ir al baño? ¿En alguna oportunidad se leescapó orina sin querer? ¿Alguna vez perdió orina al toser o reír?” Si la respuesta a alguna de estas preguntases afirmativa, será necesario profundizar la evaluación del paciente.

NUTRICIÓN

En este punto sólo mencionaremos que en la esfera física de la evaluación funcional de los ancianos debeincluirse la valoración del estado nutricional y sus trastornos más prevalentes: la desnutrición y la obesidad,ambos relacionados con el desarrollo de otras enfermedades. No nos extenderemos aquí, ya que este temaserá desarrollado en los capítulos “Prácticas preventivas” (en esta misma entrega de PROFAM, Salud del Anciano)y “Nutrición en los ancianos” (en una entrega futura).

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ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD)

La evaluación de las AVD consiste en la valoración de funciones fundamentales para la independenciaque incluyen bañarse, vestirse, ir al baño, trasladarse de la cama a la silla, continencia y alimentación.Se evalúan utilizando el índice de Katz que es una de las escalas mejor estudiadas y utilizadas parala evaluación de las AVD como parte de la función física en los ancianos. Permite evaluar el estadofuncional global en forma sencilla y ordenada, comparar individuos y grupos y detectar cambios a lolargo del tiempo en un mismo paciente.

Se han descripto diferentes puntuaciones para las AVD. En nuestra opinión, desde el punto de vista asistencial,lo más práctico es definir para cada ítem si el paciente lo realiza en forma independiente o con poca asistencia(1 punto) o si para hacerlo necesita mucha ayuda o directamente no lo realiza (0 punto). Para saberlo, seinterroga al paciente y a sus familiares.

1- BAÑO (con esponja en bañera o ducha)No necesita ayuda o la necesita sólo para bañarse una parte del cuerpo. IndependienteNecesita ayuda para bañarse. Dependiente

2. VESTIDOPuede vestirse y desvestirse solo. IndependienteNecesita ayuda para vestirse o desvestirse. Dependiente

3- CUIDADO PERSONALPuede peinarse o afeitarse solo. Independiente Necesita ayuda para peinarse o afeitarse. Dependiente

4- ASEOVa al baño y vuelve sin ayuda, se arregla la ropa y se higieniza solo(usa algún recipiente tipo “chata/papagayo” solamente de noche). Independiente No puede usar el baño solo. Dependiente

5- CONTINENCIANo tiene incontinencia urinaria ni fecal. Independiente Es incontinente o usa catéter o colostomía. Dependiente

6- DESPLAZAMIENTOPuede entrar o salir de la cama y sentarse sin asistencia. Independiente No puede desplazarse ni sentarse sin asistencia. Dependiente

7- CAMINATAPuede caminar sin ayuda, excepto por bastón. Independiente No puede caminar sin ayuda. Dependiente

8- ALIMENTACIONPuede alimentarse completamente solo. Independiente No puede alimentarse solo. Dependiente

Puntuación: 0/8 a 8/8

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Las AVD evalúan la capacidad de autocuidado del paciente. Su uso permite rastrear factores de riesgo, definir lasituación basal de cada paciente, monitorear su evolución clínica (especialmente en la rehabilitación) y definir si requiereasistencia diaria en sus funciones básicas y de qué tipo. Un anciano que tiene dependencia permanente de terceros en dos de estos ocho ítems (AVD 6/8) tiene unaexpectativa de vida reducida a la mitad con respecto a un paciente de su misma edad pero con sus AVD 8/8.El deterioro de las AVD también es un factor de riesgo de caídas y de institucionalización futura.

Las desventajas del índice de Katz son que no es sensible a los cambios mínimos (por ejemplo, una persona contrastornos cognitivos leves recién va a necesitar ayuda para el aseo cuando su deterioro sea moderado o severo), noevalúa la movilidad ni si el anciano realiza la actividad de manera segura (por ejemplo, el test evalúa si el pacientepuede vestirse solo, pero no si al ponerse los pantalones tiene mucha inestabilidad, lo que aumentaría el riesgo decaídas) y es subjetivo (está basado en la opinión del paciente y/o del observador).

En la evaluación de las AVD es importante no sólo el resultado global de la tabla, sino el de cada función.El índice de Katz es muy eficaz en pacientes con alto grado de dependencia, pero no tanto en pacientesambulatorios. Por este motivo, la evaluación de las AVD se complementa con las actividades instrumentalesde la vida diaria (AIVD), que son más complejas y evalúan el poder de desempeño. Las AVD evalúan lacapacidad de autocuidado y las AIVD las de autonomía.

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD)

Evalúan la relación del sujeto con la comunidad y su capacidad de autonomía. Del mismo modo que para la AVD, seevalúa para cada actividad por separado si el paciente puede hacerlo solo o con mínima ayuda (1 punto) o no puedehacerlo o es totalmente dependiente (0 punto).

1- USO DEL TELÉFONOUtiliza el teléfono por iniciativa propia, busca y marca los números. Independiente No puede usar el teléfono en absoluto. Dependiente

2- TRANSPORTEViaja solo en transportes públicos o conduce su propio auto. IndependienteNo puede viajar solo. Dependiente

3- IR DE COMPRASHace todas las compras (de ropa y comida) sin ayuda. Independiente No puede ir de compras solo. Dependiente

4- PREPARACIÓN DE LOS ALIMENTOSPlanea y cocina la comida completamente. Independiente No puede preparar comida. Dependiente

5- CUIDADO DE LA CASAPuede realizar la tarea “pesada”, ej: limpiar pisos. Independiente No puede realizar cualquier tarea. Dependiente

6- TOMA DE LA MEDICACIÓNPrepara y toma la medicación solo/a en la dosis y el tiempo correctos. IndependienteNo puede tomar la medicación sin ayuda. Dependiente

7- CAPACIDAD PARA MANEJAR EL DINEROControla con independencia los asuntos económicos(Por ejemplo, completa cheques, paga boletas). Independiente No puede manejar dinero. Dependiente

Puntuación: 0/7 a 7/7

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Cabe aclarar que en la evaluación de las AIVD deben considerarse las características del paciente; por ejemplo, escomún que algunos ancianos varones no tengan la costumbre de cocinar, o que estén habituados a que sus esposasle preparen la medicación. En estos casos, no puede decirse que las AIVD se han deteriorado. Para evitar estoserrores debe interrogarse teniendo en cuenta tareas que el individuo sí desarrollaba antes.

La escala de AIVD es de mucha utilidad para cuando existen dudas en cuanto a si el paciente puede seguirviviendo solo, o si es mejor que tenga un cuidador o alguien que conviva con él. Dependiendo de cuáles seanlas actividades que no pueda desarrollar, deben recomendarse diferentes opciones, ya sea que siga viviendoen su casa solo, si esto es posible, o que esté con una persona que oficie de cuidador, etc. Cuando esto nose logra, ya sea por la gravedad del paciente o por la falta de recursos económicos, también es importanterealizar una buena institucionalización.

Las personas más socialmente integradas (AIVD 7/7) tendrían mejores tasas de supervivencia y mayor tasa derecuperación luego de una enfermedad, sobre todo si tenemos en cuenta que el aislamiento social es un factor deriesgo de morbi-mortalidad.Las limitaciones de las AIVD son su falta de sensibilidad para detectar cambios sutiles y su dependencia de lasubjetividad y la motivación del paciente (por ejemplo, si el paciente está deprimido podría no responderfehacientemente a las preguntas que se le hacen dada su falta de interés).

Veamos el siguiente caso para comprender mejor la aplicación de las AVD y las AIVD:

1- Juana es una señora de 79 años que, hasta hace un mes, vivía sola y era independiente. Sin embargo,como producto de una caída, tuvo una fractura de cadera y su funcionalidad se deterioró. Actualmentese alimenta, viste, peina y asea sola y es continente, pero necesita ayuda de su hija para levantarse dela cama o trasladarse dentro de su domicilio. Su autonomía también se ha reducido marcadamentedesde la caída: no puede salir de su casa para hacer las compras, ni viajar sola ni ocuparse de lastareas hogareñas.

Un mes atrás Juana era una señora con capacidad para su autocuidado (AVD 8/8) y autónoma (AIVD 7/7)pero, luego de la caída, se produjo un deterioro, no sólo por la fractura sino, tal vez por desacondicionamientoy por temor a volver a caerse. Esto la ha llevado a ser dependiente y requerir ayuda de terceros paramuchas de sus tareas. Actualmente, las AVD de Juana son de 5/8 y las AIVD de 4/7. Uno de los objetivosde su cuidado debería ser realizar una adecuada rehabilitación que le permita recuperar las habilidades perdidas.Las AVD y las AIVD unifican criterios y facilitan la comunicación entre quienes cuidan al paciente: si un ancianotiene las AVD de 8/8 y las AIVD de 7/7, puede deducirse que es capaz de realizar su autocuidado y que esautónomo. Por otro lado, si un médico escribe en un informe: “Es un paciente con sus AVD de 4/8 y lasAIVD de 3/7”, quien lo lee, y conoce la clasificación, comprende que se trata de un paciente frágil, condificultades para realizar muchas actividades y que requiere de terceros para su autocuidado, aunque nose mencione en el informe qué habilidades están específicamente afectadas.

La importancia de la evaluación de la esfera física en los ancianos radica en la posibilidad de detectarprecozmente trastornos que, dejados a su libre evolución, recién se detectarían cuando progresaran aestadios más avanzados. A modo de resumen, en la evaluación de la esfera física deben considerarse lossiguientes aspectos: 1) Visión (mediante la cartilla de Snellen); 2) Audición (mediante interrogatorio,cuestionarios y audioscopía, si está disponible); 3) Marcha; 4) Continencia de orina (mediante el interrogatorio);5) Estado nutricional; 6) AVD; y 7) AIVD.

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3)a) En los ancianos los problemas visuales son muy prevalentes.

b) El glaucoma y la catarata bilateral son causas frecuentes de deterioro visual en los ancianos.

c) No está recomendado el rastreo de los problemas visuales en los ancianos.

d) La pérdida de agudeza visual influye negativamente en la funcionalidad de estos pacientes.


4)a) Se estima que la prevalencia de deterioro visual en los mayores de 65 años es del 50%.

b) La pérdida de la audición se asocia a aislamiento y depresión.

c) La causa más común de hipoacusia en los ancianos es la Enfermedad de Menière.

d) La hipoacusia debe rastrearse mediante la realización de una audiometría.


5)a) La evaluación de la marcha permite detectar a aquellos pacientes co mayor riesgo de caídas.

b) La incontinencia de orina es un problema de compleja solución, inexorablemente asociado al envejecimiento.

c) Las AVD permiten evaluar la capacidad de autocuidado del paciente.

d) La mayoría de los ancianos viven institucionalizados y con severas limitaciones en las AVD.

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6)a) Un índice de Katz normal indica que el paciente puede vivir solo.

b) La prueba “Levántate y anda” evalúa la capacidad de autonomía de un paciente.

c) La evaluación de las AVD y las AIVD de un paciente anciano debe ser realizada por geriatras especializados.

d) Las AVD y AIVD no permiten hacer un seguimiento evolutivo de los pacientes.

EVALUACIÓN DE LA ESFERA COGNITIVA

La evaluación cognitiva es especialmente importante en los ancianos, ya que éstos se ven asediados poruna enfermedad crónica e irreversible: la demencia. La prevalencia de demencia es del 5-15% en mayoresde 65 años, y cerca del 20 al 50% luego de los 85 años. En este capítulo nos referiremos a la evaluación dela esfera cognitiva, la demencia en cuanto entidad más específica será desarrollada en un capítulo posteriorde PROFAM, Salud del Anciano.

La evaluación cognitiva no sirve sólo para cuando se sospecha el diagnóstico de demencia, sino tambiénpara reasegurar a pacientes (y/o familiares) que consultan temerosos porque tienen olvidos. La mayoríade las veces, éstos no son más que el resultado de la falta de concentración secundaria al estrés, ladepresión, el insomnio, etc. El médico deberá realizar en el consultorio los tests para detectar deteriorocognitivo y, si éstos son normales, y el paciente no tiene deterioro de las AVD y AIVD, se podrá tranquilizaral paciente asegurándole que en ese momento no tiene “una enfermedad de la memoria”, que es unaforma muy habitual de referirse a la demencia que tienen los pacientes.

El deterioro cognitivo afecta la independencia del individuo y sus AVD, aumenta el riesgo de síndrome confusionalagudo e incrementa el uso de los sistemas de salud y la mortalidad de los quienes lo padecen.

El conocimiento de la función cognitiva basal y la determinación de cualquier discapacidad es esencial para elapropiado cuidado de todos los ancianos.

El uso de herramientas de rastreo permite detectar trastornos leves o iniciales y causas reversibles dedeterioro cognitivo. Este rastreo estaría recomendado en pacientes con determinados riesgos: entre ellos,ancianos hospitalizados, mayores de 80 años, que se mudaron o lo harán en breve (por ejemplo, a institucionesgeriátricas), que tienen antecedentes de síndrome confusional agudo, depresión, diabetes, enfermedad deParkinson o pérdida funcional reciente inexplicada o como parte de su evaluación preoperatoria. En estoscasos, el test aporta información acerca del estado cognitivo basal del paciente, lo que facilitará una eventualcomparación posterior y permite detectar a aquellos pacientes con trastornos cognitivos que tienen mayorriesgo, por ejemplo, de desarrollar un síndrome confusional agudo postoperatorio.Los tests disponibles para evaluar la esfera cognitiva son numerosos. Describiremos a continuación los de uso máshabitual: el minimental test de Folstein, el set test y el test del reloj.

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MINIMENTAL TEST DE FOLSTEIN (MMT)

El MMT es el test más usado para el rastreo de deterioro cognitivo. Puede ser realizado por el médico o porpersonal de enfermería entrenado y se basa en interrogar al paciente sobre una serie de preguntas que puedenagruparse en siete categorías: 1) Orientación temporal, 2) Orientación espacial o topográfica, 3) Memoria, 4) Atencióny cálculo, 5) Memoria diferida, 6) Lenguaje, y 7) Dibujo. Habitualmente, su realización requiere de entre 5 a 10 minutos.

El MMT es una herramienta útil para detectar deterioro cognitivo; sin embargo, no hace diagnóstico dedemencia, ya que, para definir que el paciente tiene demencia, el trastorno cognitivo debe conllevarasociado un deterioro de las actividades de la vida diaria.

A continuación presentamos y desarrollamos el MMT:

ORIENTACIÓN: 0: incorrecto; 1: correcto.1- Tiempo (máximo 5 puntos) Día…. Mes.... Año..... Día de la semana........... Estación............2- Espacio (máximo 5 puntos) Piso/departamento.......Hospital........Barrio........Ciudad.......País.........

MEMORIA: 0: incorrecto, 1: un objeto correcto, 2: dos objetos correctos y, 3: todos en orden.3- Recordar el nombre de tres objetos (máximo 3). Repetir la prueba hasta 3 veces si es necesario. Papel… Bicicleta… Cuchara…

ATENCIÓN Y CÁLCULO: 0: incorrecto; 1 por cada sustracción correcta.4- Contar hacia atrás (máximo 5). De 7 en 7, a partir de 10093… 86… 79… 72… 65…

También puede pedírsele al paciente que deletree en forma invertida una palabra de cinco letras(por ejemplo, lápiz).

MEMORIA DIFERIDA: 0: incorrecto; 1: igual al punto tres.5- Recordar los objetos del punto tres (máximo 3).Papel… Bicicleta… Cuchara…

LENGUAJE: 0: incorrecto; 1: correcto.6- Denominar (señalando los objetos) (máximo 2) Reloj…, Lápiz…7- Repetición de la frase (máximo 1): “ni no, ni sí, ni pero” o “el flan tiene frutillas y frambuesas”.8- Comprensión verbal (máximo 3): “tome este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y déjelo en el suelo”.9- Lectura-comprensión (máximo 1): Se escribe en un papel una frase que el paciente debe leer y obedecer.Se le pide que lea y luego que haga lo que dice el papel. Ejemplo: “cierre los ojos”. 10- Escritura (máximo 1): Escribir una frase con verbo, sujeto y predicado.

DIBUJO: 0: incorrecto; 1: correcto.11- Copia (máximo 1)

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Para realizar el MMT, el médico debe hacer verbalmente, y de un modo claro y sencillo, las preguntas preestableci-das, asignando 1 punto a cada respuesta correcta. Antes de comenzar, deberá cerciorarse de que si el paciente tieneproblemas auditivos o visuales, cuente con lentes y auriculares amplificadores o audífonos adecuados para que eldéficit no afecte la realización del test. Es importante atender no solamente a si la respuesta es correcta, sino tam-bién al modo como el paciente responde a las preguntas, ya que esto puede aportar información útil y complemen-taria: por ejemplo, el hecho de que lo haga lentamente puede no estar relacionado estrictamente con un procesodemencial, sino con inatención o dispraxia oral por parkinsonismo o accidente cerebrovascular. El MMT no puederealizarse a pacientes con alteraciones del nivel de conciencia (por ejemplo, con un síndrome confusional agudo) yaque los resultados no son confiables y es imposible que un paciente confuso colabore satisfactoriamente. Tampocopuede utilizarse en pacientes que no hablan fluidamente el idioma. Mientras se completa el MMT, el evaluador debeevitar utilizar frases como: “¿Está seguro de lo que está diciendo?”, “Si ayer fue jueves, ¿hoy qué día es?”, “¡Muy bien,lo felicito!” u otras similares que puedan condicionar las respuestas del paciente. Al final, se suman todas las respues-tas correctas (que pueden llegar a un máximo de 30).

La orientación se evalúa haciendo preguntas como por ejemplo: “¿Podría decirme qué día es hoy, incluyendo el día,el mes y el año?” o “¿Cuál es la fecha de hoy?”. El médico debe invitar al paciente a completar los datos noexplicitados, como por ejemplo: “¿Y cuál es el día de la semana?” “¿Y la estación del año?”. La orientacióntopográfica se evalúa del mismo modo: “¿Podría decirme en qué lugar estamos actualmente?”. En caso deque el test se realice en el hospital, el paciente debería especificar el nombre y el lugar del hospital en el quese encuentra, por ejemplo, el consultorio. Puede ocurrir que el test se efectúe en la primera consulta que elpaciente realiza a la institución y no recuerde el nombre; en este caso, puede adaptarse la pregunta interrogandosobre el lugar en el que él vive habitualmente.

Para evaluar la memoria, el médico nombra tres elementos y le pide al paciente que los repita, diciéndole, porejemplo: “Voy a mencionarle tres palabras, quiero que Ud. las repita y las conserve en su memoria porque, másadelante, volveré a preguntárselas. Las palabras son: papel, bicicleta, cuchara.” Si es necesario, el médico puederepetir las palabras hasta tres veces. El puntaje se obtiene según la cantidad de palabras que el paciente repite ensu primer intento.

La atención y el cálculo se evalúan pidiéndole al paciente: “¿Puede restar hacia atrás, de 7 en 7, a partir de 100?”o, de un modo más simple: “¿Podría decirme cuánto es 100 menos 7 y continuar la resta en forma sucesiva?” Si elpaciente se equivoca y, por ejemplo, dice: “100 menos 7, 94” el evaluador debe corregirlo y el paciente continuarárestando a partir del número correcto (en este caso 93). Si se opta por el deletreo invertido de la palabra, se asigna 1punto por cada letra correcta. Algunos autores sugieren realizar ambas pruebas (cálculo y deletreo) y utilizar el mejorpuntaje obtenido para calcular el resultado final.

Para evaluar la memoria diferida, el médico debe pedirle al paciente que repita las palabras enunciadas previamente(papel, bicicleta, cuchara): “¿Recuerda las tres palabras que le mencioné antes?” Para definir el puntaje se tiene encuenta el número de palabras que el paciente recuerda en su primer intento. Este punto del MMT es el que producela mayoría de los errores y es el que se afectaría más precozmente en la Enfermedad de Alzheimer.

El lenguaje se evalúa verbalmente y en forma escrita. Se le pide al paciente que denomine dos objetos comunes (porejemplo, un reloj y una lapicera) que se le muestran (“¿Podría decirme qué es esto?”) y que repita una frase (“¿Podríarepetir la frase: el flan tiene frutillas y frambuesas”?). Este último punto se considera correcto si repite la frase com-pleta. Para evaluar la comprensión se le pide que cumpla una orden verbal (“¿Podría tomar este papel con la manoderecha, doblarlo por la mitad y dejarlo en el suelo?”) y otra escrita (“¿Podría hacer lo que dice en este papel?”).Finalmente, se le pide que escriba una frase. A veces resulta difícil explicarle al paciente que la frase debe tenersujeto, verbo y predicado, por lo tanto se le puede solicitar que escriba una oración sencilla y que se entienda (porejemplo, que escriba una oración sobre cómo está el clima ese día).

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El MMT finaliza pidiéndole al paciente que copie un dibujo. Se considera que el dibujo está hecho correctamentecuando se entrecruzan los dos pentágonos formando cuatro ángulos.

Inicialmente, Folstein estimó que un puntaje por debajo de 24 (es decir, igual a 23 ó menos) indicaba deteriorocognitivo. Con el paso del tiempo, fueron surgiendo diferentes maneras de interpretar los resultados conel objeto de intentar definir la magnitud del deterioro o teniendo en cuenta algunas característicasespecíficas del paciente:

Puntos de corte según la severidad

Punto de corte Interpretación del resultado

24 a 30 Ausencia de deterioro cognitivo o deterioro leve 18 a 23 Deterioro cognitivo moderado17 ó menos Deterioro cognitivo severo

Puntos de corte según el nivel educativo

Punto de corte*

Ocho años o menos 21 Educación secundaria completa 23 Educación terciaria completa 24

Puntos de corte según la edad

Edad (en años) Punto de corte*

40 a 49 28 50 a 59 2660 a 69 25 70 a 79 25 80 a 89 24

*Punto de corte por debajo del cual el MMT se considera anormal.

A los fines prácticos, el médico general debe conocer el MMT como una herramienta para evaluar la esferacognitiva de los pacientes ancianos y saber que un valor por debajo de 24 es indicador de deteriorocognitivo (con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 82%).

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La sensibilidad del MMT es menor en los pacientes con enfermedades psiquiátricas (probablemente por la dificultaden los ítems verbales) y en los pacientes con daño en el hemisferio cerebral derecho, lo que causa un incremento enlos resultados falsos negativos.La especificidad se modifica con las características demográficas de los pacientes: los niveles educativos bajosincrementan la probabilidad de resultados falsos positivos, es decir, sujetos sanos en los que se diagnostica untrastorno cognitivo. Esto es particularmente evidente en sujetos con menos de nueve años de educación. A su vez,elevados niveles de educación pueden producir resultados falsos negativos. Por ejemplo, el test puede no detectarun deterioro leve en un ingeniero que consulta por olvidos, ya que está entrenado en realizar operaciones mucho máscomplejas que una resta de 7. Por otro lado, puede dar un resultado falso positivo en un paciente no alfabetizado aquien, probablemente, le resulte difícil o imposible hacer cálculos, leer la orden escrita o escribir una oración, porque,sencillamente, no sabe hacerlo y no porque es demente o tiene deterioro cognitivo.

El bajo nivel educativo, particularmente evidente en los pacientes que tienen menos de 9 años de educaciónformal, incrementa la tasa de falsos positivos del MMT (es decir, la probabilidad de que un paciente sindeterioro cognitivo tenga un test anormal), por lo que se recomienda no utilizar el MMT como herramientapara valorar el deterioro cognitivo en pacientes con menos de 8 años de educación.

El MMT tiene otras limitaciones:

• Es más sensible para la detección de deterioro cognitivo moderado a severo y menos para el deterioro leve.• Falla para discriminar correctamente a los sujetos con demencia leve de los sanos. • Es insensible para detectar déficit leves del lenguaje. • Pierde sensibilidad para objetivar la progresión del deterioro en los pacientes ya dementizados, principalmente

cuando el deterioro es moderado a severo. Varios estudios han reportado que las escalas de competenciafuncional (ej: AVD) son más apropiadas para evaluar longitudinalmente a estos pacientes.

• Su contenido es muy verbal, con pocos ítems que evalúan las capacidades visuoespaciales y las praxias construccionales.

El MMT es una herramienta de rastreo que, aplicada en atención primaria, permite detectar deteriorocognitivo y documentar los cambios que el paciente sufre con el transcurso del tiempo. Sin embargo,una puntuación baja no hace diagnóstico de demencia y requiere de una evaluación posterior.

SET TEST

El set test es una prueba sencilla que puede realizarse en pocos minutos (habitualmente, menos de cinco). Permitedetectar deterioro cognitivo y sus resultados no son influidos por la cultura o la educación del paciente, ya que losdatos que se utilizan son aquellos que una persona puede ir recabando a lo largo de su vida. La prueba consiste enpedirle al paciente que nombre ítems de 4 categorías diferentes y comunes (10 colores, 10 animales, 10 frutas y 10ciudades), asignándole 1 punto a cada respuesta correcta: “¿Podría mencionarme todos los colores que conoce?¿Podría nombrarme 10 animales?”, etc. El puntaje óptimo es de 40 puntos y un valor inferior a 36 indica deteriorocognitivo. El test es muy sensible y específico para el diagnóstico de este deterioro. Debido a que se realizaverbalmente, no puede utilizarse con pacientes sordos o afásicos. Al realizarlo, el examinador puede repetirlas instrucciones tantas veces como sea necesario. El test concluye cuando el paciente nombra 10 ítemsdiferentes en cada categoría, cuando ya no puede recordar más ítems o si comienza a repetirlos.

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El set test es una prueba rápida y sencilla que detecta deterioro cognitivo y cuyos resultados no dependendel nivel educativo y cultural de quien lo realiza. Su correlación con otras escalas neurocognitivas essignificativamente elevada.

TEST DEL RELOJ

En general, los tests neurocognitivos (como el MMT) enfatizan más los ítems verbales y menos los visuoespaciales.Los déficit visuoespaciales suelen ser manifestaciones precoces de la enfermedad de Alzheimer. A partir de lanecesidad de identificar precozmente este tipo de déficit se desarrolló el test del reloj, que está dirigido a la evaluaciónde dichas anormalidades y, además, aporta información sobre las praxias construccionales, ya que involucra laevaluación de la ejecución motora, la atención, la comprensión del lenguaje y el conocimiento numérico. De estemodo, el test también permite detectar lesiones focales en el hemisferio cerebral derecho (que pueden manifestarsesólo a través de trastornos visuoespaciales) y lesiones en el hemisferio izquierdo (que pueden producir defectosejecutivos motores, deficiencias en la comprensión del lenguaje o disturbios en la representación mental de las figuras).

Existen dos formas de realizar el test del reloj. Una de ellas es dibujar un círculo en una hoja de papel comúny pedirle al paciente que ponga los números y la hora; otra, más compleja, es darle el lápiz al paciente y pedirleque sea él quien haga el círculo y coloque los números y la hora: “Lo que he dibujado en esta hoja es un reloj,¿Podría ponerle los números y marcar las 9.15 horas, dibujando las agujas? O bien, ¿Podría dibujar un reloj ycolocarle los números y las agujas marcando las 9.15 horas?” El paciente puede hacerlo correctamente o no. En este último caso, las opciones son múltiples: dibujar un círculodemasiado pequeño, colocar las horas en disposición antihoraria, dibujar más o menos de 12 números, ubicar losnúmeros de forma errónea o con más o menos de tres números por cuadrante, indicar mal la hora señalada, etc. Existen varios criterios para la evaluación del test. Uno de ellos, desarrollado por Wolf-Klein y colaboradores, divideal dibujo del reloj en diez modelos (ver próximo gráfico). Los modelos del 7 al 10 fueron caratulados como dibujos depacientes sin trastornos cognitivos y del 1 al 6 como dibujos de pacientes con demencia. Tomando como referenciaestos criterios, la sensibilidad para la detección de demencia es del 75% y la especificidad del 94%.

Criterios para la evaluación del test del reloj (10: puntuación óptima; 1: puntuación mínima)

Puntaje: 10 9 8 7

En los dibujos con puntaje de 10 a 7 inclusive, el círculo y la disposición de los números están intactos y lo que estáalterada es la colocación de las agujas; 10: el dibujo es normal; 9: hay defectos mínimos en la ubicación de las agujas;8: hay errores más marcados en la posición de las agujas, tanto de la hora como de los minutos, y 7: la ubicación delas agujas es totalmente errónea.

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Puntaje: 6 5 4 3 2 1

En el dibujo con puntaje de 6 el uso de las agujas es inapropiado (por ejemplo, uso de la hora digital). En los dibujoscon puntaje de 5 a 1, el círculo y la disposición de los números y las agujas están alterados. 5: los números estánamontonados en una parte del reloj o escritos en sentido inverso; las agujas todavía pueden estar presentes dealguna manera. 4: hay una mayor distorsión de la secuencia numérica; la integridad de la figura del reloj se pierde(por ejemplo, se saltean números o se colocan por fuera de los límites del reloj). 3: los números no se encuentrandentro del círculo del reloj; las agujas no están dibujadas. 2: el dibujo revela alguna evidencia de la indicaciónde dibujar un reloj, pero la representación del reloj es muy vaga, y 1: el paciente no se hace ningún intento, oel dibujo no puede interpretarse.

Una limitación importante de estos modelos es que son muy detallados y engorrosos de recordar.Habitualmente, se aplican en estudios de investigación con el fin de unificar los criterios de los participantespero, a fines prácticos en el consultorio, lo más útil es observar si el paciente hizo adecuadamente el dibujodel reloj y si marcó correctamente las horas.

El test del reloj no es un indicador definitivo de demencia ni hace diagnóstico de esta enfermedad, peropermite identificar trastornos en las funciones cognitivas construccionales y visuoespaciales.

Veamos otros ejemplos de tests del reloj anormales y sus puntajes:

Figura 1: 5 puntos Figura 2: 4 puntos Figura 3: 2 puntos

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La evaluación de la esfera cognitiva es parte importante de toda evaluación funcional. Para realizarlapueden utilizarse diferentes tests que aportan información complementaria entre sí: MMT, set test (deelección en pacientes con poco nivel educativo) y test del reloj.



7)a) El MMT tiene baja sensibilidad para diagnosticar deterioro cognitivo.

b) Si el resultado del MMT es menor a 24 puntos, se hace diagnóstico de demencia.

c) El MMT se realiza habitualmente en 10 minutos.

d) El MMT puede ser realizado por cualquier profesional de la salud entrenado.


8)El MMT es una buena herramienta para el seguimiento evolutivo de los pacientes con deterioro cognitivo severo.

b) El MMT es un test muy sensible para la detección de trastornos cognitivos leves.

c) El MMT se complementa muy bien con el test del reloj en la evaluación de los pacientes consospecha de trastornos cognitivos.

d) La tasa de resultados falsos negativos del MMT aumenta en los pacientes con bajo nivel educativo.


9)El set test tiene alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar deterioro cognitivo.

b) En el set test influye mucho el grado de escolaridad del paciente evaluado.

c) El test del reloj solo evalúa la comprensión del lenguaje.

d) Un test del reloj anormal hace diagnóstico de demencia.

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Elegir la/s opción/es correcta/s en relación con los siguientes tests del reloj: (Una, varias, todas o ningunapueden ser correctas).

10)Dibujo 1 Dibujo 2 Dibujo 3

a) El paciente que realizó el test N° 1 está demente.

b) El paciente que hizo el test N° 2 no tiene deterioro cognitivo.

c) Es probable que el paciente que dibujó el reloj N° 1 tenga deterioro cognitivo.

d) Es probable que el paciente que realizó el reloj N° 3 no tenga deterioro cognitivo.

EVALUACIÓN DE LA ESFERA EMOCIONAL Y SOCIAL

El principal problema relacionado con la esfera emocional de los ancianos es la depresión. Si bien la prevalencia de depresión mayor en este grupo es del 1%, se ha estimado que el 27% de los ancianos quevive en la comunidad (es decir, personas no institucionalizadas) tiene síntomas depresivos. La prevalencia de esteproblema asciende hasta el 37% si se evalúan las consultas de atención primaria de este grupo etario.

El simple hecho de ser anciano no justifica la presencia de síntomas depresivos. Ante la consulta de un pacientemayor porque se siente desanimado o triste, el médico debe pensar en depresión como diagnóstico diferencial (delmismo modo que haría ante la consulta de un paciente más joven) y no asumir, como ocurre en algunos casos, quelos síntomas están inexorablemente asociados con la vejez. De este modo, podrá hacer el diagnóstico e indicar untratamiento que mejore al paciente. Creemos que es necesario destacar este punto porque los mismos pacientes y,a veces los médicos u otros profesionales de la salud, suelen decir o pensar cosas como: “Y, ¿qué se le va a hacer?,cuando uno tiene tantos dolores y enfermedades... ”, o bien, “¿cómo no se va a sentir así, si está viuda y cobra unajubilación que apenas le alcanza para comer y comprar sus remedios?”

El hecho de ser viejo no justifica la presencia de síntomas depresivos.

Es importante diagnosticar y tratar la depresión en los ancianos porque, en ellos, esta enfermedad, habitualmentesubdiagnosticada, produce: 1) Marcada discapacidad, 2) Deterioro en la calidad de vida, 3) Mayor tasa de suicidiosexitosos (si se los compara con poblaciones más jóvenes), 4) Mayor uso de los recursos de salud y 5) Enlentecimientoy/o fracaso en la rehabilitación de las enfermedades físicas.

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En la práctica, no siempre resulta sencillo diagnosticar la depresión en los ancianos. El diagnóstico es obvio cuandoel paciente consulta diciendo que se siente triste, angustiado, sin ganas de hacer sus tareas habituales, condesesperanza, y que ya tuvo varios episodios semejantes durante su vida que fueron tratados efectivamentecon antidepresivos. Sin embargo, habitualmente, en los ancianos la depresión se manifiesta con síntomas mássutiles, sobre todo de índole física (cansancio, dolores múltiples, olvidos frecuentes, etc.) Esta forma enmascarada depresentación, asociada a la tendencia natural a justificar la tristeza –porque está enfermo, porque tiene problemaseconómicos, etc.– dificulta el diagnóstico de depresión. El problema es mayor aún cuando el paciente tiende a negarlos síntomas o a minimizarlos porque teme ser señalado como “loco” o “enfermo psiquiátrico”.

Una herramienta para evaluar la esfera emocional de los pacientes ancianos es la Escala de DepresiónGeriátrica de Yesavage (EDG). Ésta es una escala confiable, que está validada - se ha comprobado que sirvepara diagnosticar depresión- que tiene una forma completa que consiste en 30 preguntas y una forma máscorta de 15 que mantiene una buena especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de depresión (83% y 86%respectivamente). Se realiza haciéndole las 15 preguntas al paciente, pidiéndole que opte por SÍ o por NO,según su situación personal.

Escala de depresión geriátrica

1- ¿Está satisfecho con su vida?2- ¿Ha dejado de hacer actividades de interés?3- ¿Siente que su vida está vacía?4- ¿Se aburre frecuentemente?5- ¿Está de buen humor la mayor parte del tiempo?6- ¿Está preocupado porque algo malo pueda sucederle?7- ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?8- ¿Se siente frecuentemente sin alguien que lo ayude?9- ¿Prefiere quedarse en casa a salir y hacer cosas nuevas?10- ¿Cree Ud. que tiene más problemas de memoria que el resto de la gente de su edad?11- ¿Se siente feliz de estar vivo?12- ¿Se siente inútil o inservible?13- ¿Se siente con energías?14- ¿Se siente desesperanzado? 15- ¿Siente que la mayoría de la gente es mejor que Ud.?

Respuestas depresivas: NO en 1,5,7,11,13. SÍ en las restantes. Cada una de las respuestas depresivascorresponde a un punto. Se considera que el test es negativo si las respuestas depresivas suman hasta 5puntos. Un valor de 6 a 10 es sugestivo de depresión moderada y uno superior a 11, de depresión severa.

La EDG está validada para ser utilizada como un test de autoevaluación que se le da al paciente para quecomplete, ahorrando tiempo a la consulta médica. Sin embargo, en nuestro medio hemos observado enmuchas oportunidades que los pacientes tienen dificultad para responder optando definitivamente por “SÍ” opor “NO” y tienden a contestar “a veces”, “de vez en cuando”, “un poco”, “más o menos”, etc. Una manerasencilla de resolver este problema es pedirle al paciente que realice un promedio de lo sucedido en el últimotiempo y opte por la respuesta adecuada. De esta manera, el test resulta más ágil. Aun así, la escala no deberealizarse en forma mecánica. Como puede observarse, incluye preguntas referidas a sentimientos y situaciones


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íntimas que pueden resultar dolorosas para el paciente por lo que deben realizarse cuidadosamente yadoptando una disposición empática hacia el anciano. Es conveniente que antes de hacerlas el médicole explique al paciente qué tipo de preguntas le hará, al tiempo que averigua si éste accede a responderlas.

La depresión es una entidad prevalente en los ancianos. Su detección y tratamiento mejoran la calidadde vida y la funcionalidad de estos pacientes. La EDG es una herramienta que, utilizada en formaempática, permite evaluar la esfera emocional y detectar a los pacientes depresivos.

Como parte de la evaluación de la esfera emocional, el médico no debe obviar el rastreo del alcoholismo y de losproblemas relacionados con el consumo de alcohol: con la misma ingesta alcohólica los ancianos tienen unaalcoholemia mayor y desarrollan cuadros de intoxicación más severos y prolongados que las personas jóvenes.En estos casos, el alcoholismo se asocia con el desarrollo de ansiedad, depresión, estados confusionales, insomnio,caídas, incontinencia, malnutrición, enfermedades gastrointestinales y demencia. Aún con el uso infrecuente dealcohol pueden presentar episodios de desequilibrio, disfunción del ventrículo izquierdo, arritmias y trastornos de laregulación de la temperatura corporal. Esto se debe a los cambios fisiológicos y farmacocinéticos que normalmentese producen en la vejez y a que los pacientes mayores suelen tomar medicamentos que pueden interactuar con elalcohol, potenciando su toxicidad.Si bien no tenemos datos procedentes de nuestro país, en EE.UU. se ha estimado que la prevalencia de alcoholismoen los ancianos es del 1 al 5% entre los ambulatorios, y del 10 al 15% entre aquellos que solicitan atención médica,y que el abuso de alcohol es un factor que contribuye al 10 a 20% de las admisiones en instituciones psiquiátricas,hospitalarias y geriátricas.

El médico puede rastrear el alcoholismo utilizando el CAGE, un test que consta de cuatro preguntas que se lehacen al paciente:

C: (del inglés “cut down” = disminuir) ¿Sintió alguna vez ganas de disminuir la bebida?A: (del inglés “annoyed” = molesto) ¿Lo ha criticado o molestado alguien porque tomaba?G: (del inglés “guilt” = culpa) ¿Se sintió alguna vez culpable porque tomaba mucho?E: (del inglés “eye opening” = al despertar) ¿Toma a veces algo por la mañana para sentirse mejor?

Se considera que el CAGE es positivo si una de las respuestas es afirmativa. La sensibilidad del test para eldiagnóstico de alcoholismo es del 70% y su especificidad del 80%, si una de las preguntas tiene respuestapositiva (“sí”). Ambas aumentan a medida que más respuestas positivas hay. El valor predictivo positivo paraalcoholismo de dos o más preguntas afirmativas excede el 75% en los ancianos. Pese a que el CAGE no estávalidado en español, recomendamos su uso para el rastreo de alcoholismo, entendiéndolo como una herramientamás que el médico tiene. Vale recordar que un CAGE positivo no es diagnóstico del alcoholismo (pero hacerecomendable las evaluaciones ulteriores) y que un test negativo no descarta la enfermedad. Al hacerlo es importante evitar hacer preguntas como: “¿Cuánto alcohol toma?”, o “¿Con qué frecuencia tomaalcohol?”, ya que suelen inhibir al paciente y conducen a respuestas negativas y no necesariamente verdaderas.

En la evaluación de la esfera emocional de los ancianos debe incluirse el rastreo de problemasrelacionados con el consumo de alcohol.

Tal vez no haya otras etapas de la vida, además de la niñez, en las que la familia ocupe un lugar tan importante comoen la vejez. La situación social del paciente anciano está en constante cambio y requiere evaluación periódica, no sóloa nivel individual, sino también a nivel familiar, comunitario y social.

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La existencia de un adecuado soporte social favorece el cuidado del anciano y facilita la tarea delmédico y del equipo de salud.

El sistema de soporte social del anciano está formado por tres componentes. El soporte informal está dado por lafamilia y los amigos, el formal por estructuras burocráticas tales como los sistemas de seguro social, las agencias debienestar social, etc., y el sistema semiformal está integrado por asociaciones cercanas como la iglesia, lassociedades de fomento, los centros de jubilados y otros. Para evaluar la esfera social es importante interrogardirectamente al anciano: preguntas como dónde y con quién vive, si tiene familiares o amigos viviendo en lascercanías, quién podría ayudarlo en caso de que tuviera una emergencia, si asiste o pertenece a algún clubde jubilados, etc., aportan información acerca de la red social con la que cuenta el paciente. Para definiradecuadamente la esfera social, es útil contar con la ayuda de un asistente social que complete la evaluación delanciano en su propio domicilio o lugar de residencia.

En la evaluación funcional de los ancianos es importante incluir la evaluación de la esfera emocional ysocial con el objeto de identificar problemas como la depresión, el alcoholismo y una red familiar ysocial pobre. Estos problemas no sólo son prevalentes, sino que afectan la funcionalidad del anciano yrepercuten en las otras áreas (física y cognitiva).

Veamos algunos ejemplos en los que se debe evaluar la capacidad funcional en la consulta ambulatoria.

1- Un paciente de 83 años va a la consulta acompañado por su hijo, quien está muy preocupado porquecree que su padre no debe vivir más solo y quiere llevárselo con él a su casa. Esto genera muchadiscusión en la familia, porque el paciente dice que él es autoválido, que tiene su casa y que deahí no lo saca nadie.

En este caso es importante saber desde cuándo el paciente vive solo y por qué ahora el hijo quiere que viva conél. Puede ser porque nota que el padre tiene problemas reales para vivir solo porque, por ejemplo, tiene signosde deterioro cognitivo (se olvida las hornallas prendidas, sale desnudo a la calle, etc.) o del estado físico (se cae,no puede cocinarse porque se agita, etc). También hay que intentar establecer si éste no es un caso de abuso(por ejemplo, si la familia se beneficia o tiene interés en que el anciano deje esa casa para poder usufructuar económicamente de ella) o, al contrario, si no se trata de un caso de sobreprotección (por ejemplo, si los hijos,por sus propios temores, hacen que el paciente desarrolle menos actividades que las que en realidad puedehacer). Habría que hacer un buen examen cognitivo (MMT y set test), evaluarlo funcionalmente, interrogandosobre sus AVD y AIVD y evaluar la marcha. Si la evaluación funcional es normal, el paciente puede seguirviviendo en su casa. El siguiente paso es detectar cuál es la causa real por la que la familia quiere queno viva más solo. Lo importante es saber negociar con la familia y el paciente, apuntando siempre a unamejor calidad de vida.

2- Un paciente de 86 años concurre a la consulta acompañado por su hija, quien refiere que su padrepresenta déficit en la memoria (deja objetos en lugares que luego no recuerda). Tiene escolaridadprimaria completa y secundaria hasta segundo año. El examen físico es normal, sus AVD son de6/7, sus AIVD de 3/8 y tiene un MMT de 20.

En este caso, lo único que puede decir el médico luego de esta consulta es que el paciente tiene deteriorofísico y cognitivo. Ahora bien, esto puede deberse a depresión, por lo que deberá realizarse el diagnóstico

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(por ejemplo, con la EDG), y si éste se confirma o se sospecha, iniciar su tratamiento. También debendescartarse otros diagnósticos como hipotiroidismo, uso de psicofármacos y síndrome confusional agudo (raroen este caso). Para poder pensar como probable el diagnóstico de demencia, el médico deberá interrogar alpaciente y a la familia sobre el tiempo de evolución de este deterioro y el grado de disfunción funcional queprovoca, el cual probablemente sea muy marcado, ya que sus AVD y sus AIVD están afectadas. (Recordamosal alumno que los capítulos de “Demencia y queja cognitiva” y “Síndrome confusional agudo” se desarrollaránen futuras entregas de PROFAM, Salud del Anciano).



11)a) Es tan común la presencia de síntomas depresivos en los ancianos que su hallazgo norequiere tratamiento.

b) En los ancianos la depresión tiene una presentación clínica típica.

c) La EDG es un instrumento útil para detectar la depresión en los ancianos.

d) La depresión puede condicionar la respuesta del anciano a los tratamientos

y a las terapias de rehabilitación.


12)a) Los ancianos constituyen un grupo particularmente susceptible a los efectos del alcohol.

b) El CAGE tiene una sensibilidad del 70% para el diagnóstico de alcoholismo.

c) El soporte social del anciano está sólo formado por la familia y los amigos.

d) La evaluación de la esfera social compete solamente al asistente social.

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Una paciente de 85 años de edad concurre a la consulta acompañada por su hija con quien vive. La hija refiere losiguiente: su madre se olvida de las cosas más que antes, no sale sola desde hace tres años porque se perdió un parde veces por el barrio, ya no cocina porque se olvida de las recetas de toda la vida y no lee el diario porque se lecansa la vista. La paciente se viste sola y se baña con algo de ayuda. La hija dice que la nota algo diferente, que lamayor parte del tiempo sólo quiere mirar televisión, pero que supone que debe ser normal por la edad de su madre.¿Cuál cree Ud. que es/son la/s conducta/s correctas?

13)a) Tranquilizar a ambas diciéndoles que los síntomas son parte del envejecimiento normal.

b) Sospechar depresión y solicitar una interconsulta con psiquiatría.

c) Sospechar demencia y realizarle tests para detectar deterioro cognitivo.

d) Sospechar abuso de la madre por parte de la hija y consultar con psicopatología.

Un paciente 75 años de edad con antecedentes de insuficiencia renal crónica, infarto agudo de miocardio(hace 3 años), hipoacusia y trastornos en la marcha consulta a su médico para realizar un control de salud.Con el objeto de optimizar su cuidado, el médico tratante decide recomendarle a la familia que lo interne enuna institución geriátrica ya que posee múltiples enfermedades crónicas que se agravarán con el tiempo. ¿Estáde acuerdo con la conducta del médico?

14)SI NO



RESUMEN FINAL

La población anciana se encuentra en crecimiento progresivo. El gran número de enfermedades, el incremen-to de su deterioro funcional y la elevada tasa de requerimientos del sistema de salud de esta población hacenque atender a los ancianos sea un verdadero desafío.

La evaluación funcional es una herramienta que valora las áreas que pueden afectar la funcionalidad de lospacientes ancianos. Su uso permite asistir a estos pacientes de una manera integral, intentando mantenerlosen el nivel más alto de su funcionalidad.

Las áreas a considerar en la evaluación funcional son las siguientes: 1) La física, en la que se incluyen la valoraciónde la visión (mediante la prueba de Jaeger), la audición (mediante el interrogatorio, los autocuestionarios y laaudioscopía), la marcha (con la prueba ”Levántate y anda”), la continencia (con el interrogatorio), el estadonutricional (mediante el registro de la talla y el peso), las AVD y las AIVD; 2) La cognitiva, mediante larealización de tests neurocognitivos (MMT, set test y test del reloj), y 3) La emocional y social (medianteinterrogatorio, EDG y CAGE).

Con los datos obtenidos de la evaluación funcional, el médico verá facilitada la atención de sus pacientes,ya que podrá objetivar el grado de independencia de cada uno de ellos; reconocer su declinaciónfuncional; diseñar e instaurar una estrategia para cuidar su salud y controlar su evolución.

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RESPUESTAS A LA EJERCITACIÓN

1) Las opciones b y c son correctas.b) El estado funcional es la capacidad del individuo de funcionar en múltiples esferas entre las que seincluyen la física, la mental y la emocional y social, y c) La declinación en el estado funcional suele ser laforma de presentación inicial de muchas enfermedades en los pacientes ancianos. Las otras opcionesson incorrectas: a) La calidad de vida de los gerontes está determinada por su capacidad funcional y sucapacidad de independencia más que por el número y características de las enfermedades que padecen,y d) La evaluación funcional es una herramienta que evalúa los diferentes componentes que pueden afectar el estado funcional del paciente anciano y su utilidad radica en que no sólo detecta problemasfísicos, sino también cognitivos, emocionales y sociales.

2) Todas las opciones son correctas.La evaluación funcional permite objetivar el grado de independencia del paciente, facilitar suseguimiento evolutivo y su respuesta a los tratamientos implementados, y mejorar la efectividad delexamen clínico. Todas estas características convierten a la evaluación funcional en una herramientasumamente útil para el cuidado de los pacientes ancianos, pero su utilidad se pierde si no se diseña eimplementa un plan de cuidados acorde a los resultados obtenidos.

3) Las opciones a, b y d son correctas.a) Los problemas visuales son muy prevalentes en los ancianos; b) Junto con la degeneración macular,el glaucoma y la catarata bilateral son las causas más frecuentes de deterioro visual en los ancianos;otra causa frecuente de dificultad en la visión es la presbicia, pero este problema suele comenzar enpacientes más jóvenes y no afecta la funcionalidad de las personas, y d) La pérdida de agudeza visual influye negativamente en la funcionalidad de los ancianos. La opción c) es incorrecta: se recomiendarastrear las alteraciones de la agudeza visual (mediante la cartilla de Snellen) y la hipertensión ocular(medida por el especialista) en todos los pacientes ancianos (Recomendación tipo B).

4) La opción b es correcta.La pérdida de la audición está asociada a aislamiento, confusión, negativismo, pobre estado de salud ydepresión. Las otras opciones son incorrectas: a) La prevalencia de deterioro auditivo en los mayoresde 65 años es del 66%, c) La causa más común de deterioro auditivo en los ancianos es la presbiacusia,y d) El deterioro auditivo puede rastrearse mediante el interrogatorio o el uso de cuestionariosespecíficos; si se dispone del aparato necesario, también puede realizarse una audioscopía.

5) Las opciones a y c son correctas.a) La evaluación de la marcha permite detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de caídas, yc) Las AVD evalúan la capacidad de autocuidado de un paciente. Las otras opciones son incorrectas:b) Los cambios fisiológicos relacionados con la edad pueden predisponer a la incontinencia, pero no lajustifican. Este no es un problema inexorablemente asociado a la vejez, y debe rastrearse y tratarse,y d) La mayoría de los ancianos son autónomos y no viven institucionalizados.

6) Ninguna opción es correcta.a) El índice de Katz es una escala para evaluar las AVD, es decir, el autocuidado y no la autonomía;b) La prueba evalúa la funcionalidad física, específicamente, la marcha del paciente; c) No sólo las AVD ylas AIVD, sino toda la evaluación funcional es muy sencilla de realizar, y no hace falta estar especializado

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en geriatría para saber hacerla. Creemos que todo médico de atención primaria debería realizarlaen la atención cotidiana de pacientes ancianos, y d) Las AVD y las AIVD, además de permitir evaluarla capacidad de autocuidado y de autonomía de un paciente en el momento en que se realizan,permiten hacer un seguimiento evolutivo del paciente. Por ejemplo, son útiles para ver si la rehabilitaciónque se está realizando da resultado, es decir, si el paciente está más independiente o no.

7) Las opciones c y d son correctas.c) El MMT se realiza habitualmente en 5 a 10 minutos, y d) Puede ser realizado por cualquier profesionalde la salud entrenado. Las otras opciones son incorrectas: a) El MMT tiene una muy buena sensibilidadpara diagnosticar deterioro cognitivo, y b) Si el resultado del MMT es menor de 24, sólo puede definirseque el paciente tiene deterioro cognitivo. Para hacer diagnóstico de demencia es necesario ampliar laevaluación y confirmar que las alteraciones se prolongan por más de seis meses y que afectan las AVD.

8) La opción c es correcta.El test del reloj es un buen complemento del MMT en la evaluación de los pacientes con sospecha detrastornos cognitivos. Esto es así porque una de las principales limitaciones del MMT es que su contenido es muy verbal y evalúa poco las capacidades visuoespaciales y las praxias construccionalesque, precisamente, son las áreas que el test del reloj evalúa con más detalle. Las otras opciones sonincorrectas: a) El MMT no es una buena herramienta en estos casos porque pierde sensibilidad paraobjetivar la progresión del deterioro en los pacientes ya dementizados, principalmente cuando eldeterioro es de moderado a severo; b) El MMT es más sensible para la detección de trastornoscognitivos moderados a severos y menos para el deterioro leve, y c) Los niveles educativos bajosincrementan la probabilidad de resultados falsos positivos.

9) La opción a es correcta.El set test tiene alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar deterioro cognitivo. Además, serealiza de manera muy rápida. Las otras opciones son incorrectas: b) El set test se basa en datos que lapersona recopiló a lo largo de su vida, no está influido por el grado de escolaridad del paciente;c) La utilidad del test del reloj radica precisamente en que, como complemento de la mayoría delos tests neurocognitivos, no sólo evalúa la comprensión del lenguaje sino también la ejecuciónmotora, la atención y el conocimiento numérico; d) El test del reloj no hace diagnóstico de demenciapero permite identificar trastornos en las funciones construccionales y visuoespaciales quepueden presentarse en esta enfermedad.

10) La opción c es correcta.Es probable que el paciente que dibujó el reloj N° 1 tenga deterioro cognitivo. Las otras opciones sonincorrectas: a) El test del reloj no hace diagnóstico de demencia, sólo identifica deterioro cognitivo;b) Con un test del reloj normal sólo puede decirse que el paciente probablemente no tiene afectadas lasfunciones construccionales, visuoespaciales y numéricas, pero no sabemos si otras áreas cognitivas,como el lenguaje o la memoria, no están afectadas, y d) Este paciente tiene cierto deterioro cognitivoporque en el dibujo del reloj revela dificultades visuoespaciales y construccionales, funciones quecorresponden al área cognitiva.

11) Las opciones c y d son correctas.c) La EDG es una escala confiable, validada y sencilla para diagnosticar depresión en los ancianos yd) Diferentes estudios de investigación han demostrado que la depresión influye negativamente sobre

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la respuesta de los pacientes ancianos a los tratamientos y a las terapias de rehabilitación. Lasotras opciones son incorrectas: a) El hecho de que éste sea un problema frecuente no implicaque uno deba resignarse ni tampoco que esté justificado por la edad. No debe olvidarse que ladetección y el tratamiento de la depresión mejoran la calidad de vida y la funcionalidad de lospacientes ancianos y b) En los ancianos la depresión suele tener una presentación atípica yenmascarada por dolores, quejas poco o nada específicas, tendencia a la policonsulta, olvidosfrecuentes, incontinencia, caídas, etc. Este hecho es uno de los que más dificulta el diagnóstico.

12) Las opciones a y b son correctas. a) Con la misma ingesta alcohólica los ancianos tienen una alcoholemia mayor y desarrollan cuadrosde intoxicación más severos y prolongados que las personas jóvenes, y b) La sensibilidad del CAGEes del 70% y su especificidad del 80% para el diagnóstico de alcoholismo con sólo una de lasrespuestas positivas. Las otras opciones son incorrectas: c) El soporte social del anciano estáformado, no sólo por su familia y amigos (informal), sino también por el sistema formal (Estado)y el semiformal (iglesia, clubes, etc), y d) El trabajo en equipo multidisciplinario constituye unaexcelente herramienta para el cuidado de la salud de los ancianos (particularmente, de aquellosmás frágiles) y, sin dudas, el aporte de un asistente social enriquece este trabajo. Sin embargo,creemos que, aún cuando trabaje en equipo y cuente con la ayuda de un profesional orientadoa “lo social”, el médico no puede ser ajeno a muchos datos relacionados con esta área queinfluirán en la evolución y pronóstico de sus pacientes ancianos.

13) La opción correcta es la c.Esta mujer tiene muchas características que muestran un importante deterioro cognitivo de largadata, por lo que hay que utilizar tests que objetiven dicho deterioro. Las otras opciones sonincorrectas: a) El envejecimiento normal no implica dejar de realizar correctamente lasactividades instrumentales de la vida diaria (viajar solo, cocinar, lavar la ropa, hablar portel., etc.); b) Si bien es importante descartar depresión ante todo paciente con queja cognitiva,esta paciente tiene ciertas características como, por ejemplo, perderse en su barrio y no poder cocinarcomo lo hizo siempre, actos que van más allá del desgano y que demuestran un claro deteriorocognitivo que probablemente se deba a un síndrome demencial, y d) No hay ningún dato en estecaso que pueda llevar al médico a sospechar abuso.

14) NOUn paciente puede presentar múltiples enfermedades y aun así, ser totalmente autoválido. Para decidirsi un paciente puede vivir solo, no debe considerarse su edad y el número de enfermedades que tiene,sino su funcionalidad y la solidez de la red social con la que cuenta. Este paciente puede tener unamuy buena funcionalidad si utiliza un audífono para corregir su hipoacusia y la enfermedad coronariay renal están bien tratadas y controladas. Como un ejemplo opuesto a éste se encuentra el de unpaciente con una sola enfermedad -por ejemplo, una demencia moderada a severa- y con una redfamiliar incontinente, que probablemente se beneficie mucho con la institucionalización.

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María, una señora de 70 años de edad, es llevada a la consulta por sus hijos. Éstos están preocupados por la salud de la señora, a quien no veían desde hacía varios meses ya que habían viajado al exterior. Sus hijos cuentan que, en el último tiempo, María dejó de concurrir a la iglesia que frecuentaba semanalmente;ya no invita a sus amigas a su casa a jugar a la canasta y tiene problemas para conciliar el sueño, a pesar deque sigue tomando sus 3 mg habituales de bromazepam a la noche. También la notan con menos apetito y sibien ella siempre había sido un poco desorganizada en sus tareas, ahora está teniendo olvidos y confusionesllamativas. No tiene síntomas específicos como tos, fiebre, disnea, diarrea, etc. El médico repasa la historiaclínica de María: no tiene antecedentes de importancia, sus consultas han sido ocasionales y por problemasbanales y tiene unos análisis realizados 4 meses atrás, normales. Al examinarla, el único dato positivo quedetecta es un descenso de peso de 3 kg con respecto a su último peso (registrado un año atrás).

1) Si usted fuera el médico de María, sabiendo que dispone de 20 minutos para esta consulta, ¿cuál le parece que es la conducta más adecuada?

2) Luego de varias consultas a las que la paciente vino acompañada por sus hijos, usted tiene los siguientes datos de María: evaluación de la visión y la audición normal, AVD 6/8, AIVD 5/7, MMT 24/30,test del reloj normal, EDG 9/15. En función de estos resultados, ¿qué conducta médica tomaría ahora?

3) Cuatro meses más tarde, y con el tratamiento a pleno, la paciente retorna a la consulta. Su peso ha mejorado, volvió a reunirse con sus amigas y mejoró el sueño. En la evaluación funcional se obtienen los siguientes resultados: AVD: 8/8, AIVD: 7/7, MMT: 24/30, EDG: 2/15. ¿Cuál sería su conducta ahora?

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RESPUESTAS A LA EJERCITACIÓN FINAL

1) En esta paciente pueden barajarse diferentes hipótesis diagnósticas. Una de ellas es que esté cursando alguna enfermedad física; sin embargo, esta opción es la menos probable, ya queno tiene síntomas específicos y su examen físico es prácticamente normal (excepto por el cambioen el peso que podría estar asociado a la pérdida de apetito). Lo más probable es que María estédeprimida o esté comenzando con un proceso demencial. Lo adecuado sería realizar una evaluaciónfuncional. La realidad de la práctica diaria hace que habitualmente sea imposible evaluar en formacompleta la funcionalidad de un anciano en una sola consulta. De ahí la importancia de considerar la clínica del paciente y la sospecha diagnóstica del médico para definir qué ítems evaluar enprimera instancia. En casos como éste, lo más conveniente es explicarle al paciente y a su familiaque el examen físico no muestra alteraciones llamativas y que será necesario completar la evaluacióncon algunos tests para evaluar otros aspectos, como la memoria y el estado de ánimo, y citarlosespecíficamente para esto.

2) María tiene síntomas sugestivos de depresión (abandono de sus tareas habituales, trastorno del sueño, pérdida del apetito) y una EDG positiva. Estos síntomas no se justifican por el envejecimientoy esperar a que resuelvan solos con el transcurso del tiempo sólo conduce al deterioro funcionalde María y al desgaste de su familia. Los resultados de los tests neurocognitivos (MMT, set test,test del reloj) en el contexto de un síndrome depresivo no siempre son confiables, ya que la mismafalta de motivación del paciente puede aumentar la tasa de resultados falsos positivos, llevando aun diagnóstico equivocado. Lo aconsejable es comenzar con un tratamiento para la depresión yrepetir la evaluación cognitiva al mejorar los síntomas de la paciente. También sería prudenteintentar suspender el bromazepam, ya que esta droga podría estar contribuyendo negativamente,reduciendo la atención de María y aumentando el riesgo de caídas, confusiones y olvidos, empeorandoel problema.

3) Con el tratamiento han mejorado los síntomas, las AVD, las AIVD y la EDG. El diagnóstico dedepresión es claro y no es necesario certificarlo con una consulta con el especialista. Tampocoaportará información relevante la realización de nuevos análisis o estudios complementarios. Sinembargo, el MMT sigue en el límite de lo normal, aún cuando la depresión ha mejorado. El deteriorocognitivo no puede descartarse definitivamente y habrá que continuar con una intensa supervisiónpor parte de los familiares y del médico, prestando especial atención a cambios de la conducta,de las AVD/AIVD o de los tests neurocognitivos de María para ver si aparecen signos de undeterioro progresivo.

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Los autores agradecenla colaboración de la Doctora Judith Estremero

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