Dr. Pablo Acri “Complicaciones Postoperatorias en Cirugía Torácica”
Evaluación preoperatoria de los pacientes de cirugía torácica
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EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES DE CIRUGÍA TORÁCICA
Katherine E. Massa Mendoza
MR2 HNGAI
UNFV-USMP
87% de pacientes con Ca de pulmón fallecen por su enfermedad.
Tasa de Curación 13% 26 000 supervivientes en Estados Unidos.
Evaluación en 2 fases:
Evaluación Inicial Clínica.
Evaluación final Día del ingreso a sala.
Complicaciones Perioperatorias
Principal causa de morbimortalidad perioperatoria:
Respiratorias (15 – 20%) : Atelectasias, neumonía e insuficiencia respiratoria.
Mortalidad esperada: 3-4%.
Cardiacas (10 - 15%) : Arritmias e isquemia.
Evaluación de la función respiratoria
MECÁNICA RESPIRATORIA
FUNCIÓN PARENQUIMATOSA PULMONAR
INTERACCIÓN CARDIOPULMONAR
I. MECÁNICA RESPIRATORIA
VEMS Postoperatorio predicho (%VEMSpop)
Estima el % de tejido pulmonar funcional.
Cálculo de número de subsegmentos funcionales del pulmón extirpado).
Volumen Espiratorio Máximo en un segundo
VEMSpop > 40% bajo riesgo de complicaciones respiratorias post operatorias.
VEMSpop < 30% riesgo elevado de complicaciones respiratorias post operatorias.
VEMSpop = %VEMS x (1 - % tejido pulmonar funcional extirpado/100)
6
4
12
10
10
II. FUNCIÓN PARENQUIMATOSA PULMONAR
Capacidad de intercambio de Oxígeno y Dióxido de Carbono entre lecho vascular pulmonar y alveolos.
Gasometría PO2<69mmHg o PaCO2>45mmHg.
Dlco Capacidad de difusión del Dióxido de Carbono.
Superficie toral funcional
Dlcopop<40% Mayores complicaciones respiratorias y cardiacas.
DLcopop<20% Mortalidad perioperatoria inaceptablemente alta.
III. INTERACCIÓN CARDIOPULMONAR
Prueba de Esfuerzo “patrón de oro”.
Consumo de Oxígeno (VO2max) Factor predictivo más útil post toracotomía.
<15ml/kg/min Riesgo extremadamnte alto.
>20ml/kg/min Pocas complicaciones respiratorias.
Subir escaleras.
<2 pisos Riesgo muy elevado.
Prueba de la marcha en 6 minutos.
Reducción de la SpO2>4%.
<610m = <15ml/kg/min Riesgo alto.
<10ml/kg/min contraindica cirugía.
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MECÁNICA RESPIRATORIA
RESERVA CARDIOPULMONAR
FUNCIÓN PARENQUIMATOSA
PULMONAR
VEMS (pop>40%)VMM, VR/CPTCVF
VO2máx (>15ml/kg/min)Subir escaleras >2pisos 6min de caminarSpO2<4%
Dlco (pop>40%)PaO2>60mmHgPaCOe<45mmHg
CONTROL ANESTÉSICO POST
TORACOTOMIA
VEMS POSTOPERATORIO PREDICO
(%)
>40%
Extubar en el quirófano si:
Paciente alerta, caliente y
cómodo.
30 – 40%
Considerar la extubación basándose en:
Tolerancia al ejercicio
Dlco
Gammagrafia V/Q
Enfermedades Asociadas
<30%
Destete secuencial de ventilación Mecánica.
Considerar extubación si >20% y Analgesia
Epidural Torácica.
ENFERMEDADES ISQUÉMICAS ASOCIADAS
Complicaciones cardiacas segunda causa de morbimortalidad operatoria.
Tabaquismo Arteriopatía coronaria.
Riesgo intermedio Isquemia Cardiaca Perioperatoria.
Incidencia máxima 5% en el 2-3 día post operatorio.
4-6semanas post infarto de miocardio.
3 meses para endoprótesis metálicas recubiertas.
6meses para endoprótesis con liberación de fármacos.
ARRITMIAS
30-50% en el postoperatorio.
Fibrilación auricular la más frecuente (60-70%).
Mayor incidencia de arritmias:
Extensión de la resección (neumonectomia del 60%, lobectomía 40% y toracotomía 30%).
Disección intrapericárdica.
Pérdida de sangre perioperatoria.
Edad del paciente.
Neumonectomia transpleural.
EDAD
80-92 años tasa de mortalidad del 3%.
Complicaciones respiratorias 40%.
Complicaciones cardiacas 40%.
Capacidad funcional adecuada (4METS o subir un piso de escaleras).
Ecocardiografía transtorácica Descartar H
INSUFICIENCIA RENAL
Elevación de la creatinina Mortalidad del 19%.
Factores asociados: insuficiencia renal previa, tratamiento con diuréticos, neumonectomía, infección postoperatoria y transfusiones de sangre..
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
Enfisema, enfermedad de vías respiratorias periféricas y bronquitis crónica.
Alteración de flujo aéreo.
Esperanza de vida <3años: Estadío III y >60años.
Gra
ved
ad
del EP
OC
Estadío I >50%
Estadío II 35-50%
Estadío III <35%
TABAQUISMO
Complicaciones menores en pacientes que dejan de fumar más de 4 semanas.
Concentraciones de Carboxihemoglobina disminuye si se deja de fumar más de 12hrs.
Prolonga la hipoxemia tisular.
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN LOS PACIENTES CON CA DE PULMÓN
4M
s
Masa
Metabólico
Metástasis
Medicaciones