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    05-Nov-2015
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Presentacin de PowerPoint

EVALUACINPREOPERATORIA:Ciruga no Cardaca en pacientes cardipatasDr. Marcos M. BocalettiMedicina Interna

INTRODUCCINGuas para ciruga no cardaca, y manejo de enfermedad cardaca trans-operatoria.Depende de las comorbilidades del paciente y de la magnitud/duracin del procedimiento.Mecanismos de isquemia

RIESGO QUIRRGICOUrgencia, magnitud, el tipo y la duracin del procedimiento; adems de las perdidas sanguneas y fluidoterapia trans-operatoria.El estrs perioperatorio aumenta la demanda de oxigeno tisular, as como desequilibrio protrombtico.Clasificacin segn IAM/muerte sbita a los 30 das.Ciruga de emergencia.

3CLASIFICACIN DEL RIESGO

VARIABLES DE EVALUACINCapacidad funcionalndices de RiesgoBiomarcadoresElectrocardiograma

INDICES DE RIESGOndice de Dripps (ASA)ndice de riesgo cardiaco de Goldmanndice de Eagle ndice cardaco revisado (RCRI) o ndice de Leendice de Lee modificado (Erasmus)

Mejor predictor de eventos cardiovasculares.Variables clnicas: Ciruga de alto riesgo ( intraperitoneal, intratorcica, vascular suprainguinal).Historia de cardiopata isqumicaHistoria de insuficiencia cardiaca.Historia de enfermedad cerebrovascular (AIT).Diabetes Mellitus Insulino-dependiente.Falla Renal ( Creatinina > 2mg/dl)

ndice cardaco revisado(RCRI) o ndice de LEE

0 Fact: 0.4%1 Fact: 0.9%2 Fact: 6.6%3 o mas fact: 11%7PRUEBAS NO INVASIVAS:EVALUACIN DE VENTRICULO IZQUIERDO Y VALVULOPATASEcocardiogramaSPECT (TC por emisin monofotnica)Resonancia magnticaTAC multicorte

Se puede programar en pacientes que van a ciruga de alto riesgo (IIa C)NO se recomienda en asintomaticos (III B)8PRUEBAS NO INVASIVAS:CARDIOPATA ISQUMICAPrueba de esfuerzoErgometra en bicicletaEcocardiogrma estrs (Dobutamina, Dipiridamol)Resonancia Magntica estrs

Si se recomienda en:3 o mas factores de riesgo a cirugia de alto riesgo (Ic)2 o mas factores de riesgo a ciruga de alto riesgo (IIb B)Se puede considerar en cirugia riesgo intermedio ?? (IIb C)No en bajo riesgo (III c)9ESTRATEGIAS DE REDUCCIN DEL RIESGOFarmacolgicasTratamiento AnticoagulanteRevascularizacin

ESTRATEGIA FARMACOLGICA:BETA BLOQUEADORESPeri-Operatorio:Liberacin de catecolaminasAumento de la frecuencia cardacaAumento del consumo de oxigeno

Objetivo:Reduccin del consumo de oxgenoProlongacin del llenado diastlicoMenor contractibilidad cardaca

Otros: redistribucion del flujo coronario al subendocardio, estabilizacin de la placa y aumento del umbral de la fibrilacin ventricular.Metanalisis: disminuye incidencia de IAM e isquemia transOp. y la mortalidad a los 30 dias.200mg Metoprolol = 100 Atenolol = 10 Bisoprolol . Iniciar con 2.5 Biso/ 50 metoprolol11BETA BLOQUEADORESIniciar 30 das antes hasta 1 semana antes como mnimo e ir titulando las dosis.Objetivo: Frecuencia cardiaca 60-70 lpmPAS > 100mmHgSi hay taquicardia post-operatoria pensar en otras causas antes de reajustar dosis de beta bloqueador.ContraindicacionesEfectos Adversos

Continuar por 1 mes (o por vida) e ir titulando la dosis poco a poco.Idealmente B1 selectivos (bisoprolol) sin actividad simpaticomimtica intrinseca y de vida media largaCntraindicaciones: Asma, Bloqueos AV conduccin, Bradicardia e hipotension sintomtica. ICC aguda reducir y/u omitir

12ESTATINASPacientes con aterosclerosis coronaria y no coronariaEfectos pleotrpicos.Riesgo de miopata y rabdomilisis.Se prefieren : Rosuvastatina, Atorvastatina o Fluvastatina.Hipolipemiantes No estatinas: Omitir el da de la ciruga.

Inhibidores de la HMG CoA reductasaEfectos pleotrpicos: estabilizacion de la placa coronaria al reducir la oxidacion lipidica, la inflamacion y aumentan la inhibicion de la metaloproteinasa y colageno.Riesgo de miopatia: funcion renal afectada, cirugia mayor, o se enmascara por muchos medicamentos tras anestesia, Hipolipemiantes (colestiramina): aumentan riesgo de rabdomiolisis y miopatas; interfieren con absorcion de medicamentos.13IECAS y ARA 2Mejora funcin endotelial, propiedades anti-inflamatorias, interfiere la aterognesis.Previene eventos asociados a isquemia y disfuncin del V.I.Riesgo de hipotensin grave perioperatoria.Valorar/suspender 24 horas antes de la ciruga.

CALCIO ANTAGONISTASIndicado en pacientes con angina de Prinzmetal.No dihidropiridnicos para los pacientes con contrandicacin para uso de beta bloqueadoresVerapamiloDiltiazem (principalmente)Hipotensin perioperatoria

DIURTICOSRiesgo de hipovolemia, hipotensin o alteracin electroltica.Corregir hipopotasemia e hipomagnesemiaLa reposicin no debe retrasar la ciruga en alteraciones leves y asintomticas.En HTA se puede interrumpir el da de la ciruga.En ICC se puede continuar su uso perioperatorio.

Hipopotasemia e hipomagnesemia: mayor riesgo de TV o FVResposiciones agudas pueden ser mas dainas que beneficiosas.16ASPIRINADepende del riesgo de presentar eventos cardiovasculares, riesgo de sangrado y/o tipo de ciruga.

Si el riesgo de hemorragia es alto o el riesgo de eventos cardiovasculares es bajo suspender aspirina 7 a 10 das antes de la ciruga y reiniciarla 24 horas postoperatorias.

Si el riesgo de hemorragia es bajo (segn el tipo de ciruga) y el riesgo de presentar eventos cardiovasculares es moderado a alto se puede continuar

No hay muchos estudios.17OTROSNITRATOS:Se puede considerar su uso perioperatorio para evitar eventos isqumicos .Monitorizacin cardaca estricta.

IVABRADINA:Se puede considerar en pacientes con estricta contraindicacin para uso de beta bloqueadores.

Alfa 2: solo en ciruga vascular se ha visto beneficio. Disminuye la produccion de catecolaminas.Causa hipertension de rebote al cece abrupto >0.8mg/da. Colinidina debe usarse/titularse desde 3 das pre Op.Nitratos: riesgo de taquicardia e hipotensionIvabradina: inhibidores de los canales If en el NSA18TRATAMIENTO ANTICOAgULANTEAumenta el riesgo de hemorragia transoperatoriaUso de antagonistas de la vitamina K presentan mas riesgo de sangrado peri o post operatorio.INR < 1.5 es la meta Alto riesgo de sangrado y Alto riesgo tromboemblicoEl reiniciar terapia anticoagulante post operatoria, depender de la ciruga y la HEMOSTASIA lograda.

EMERGENCIAPacientes con antagonistas de la vitamina K:Vitamina K (2 a 5mg)Plasma Fresco Congelado

Pacientes con HNF:La vida media es corta, esperar de 4 a 6 horas Suspender infusin.

Pacientes con HBP:La vida media es corta, esperar 8 horas.

ENFERMEDADES ESPECFICAS

INSUFICIENCIA CARDACATratamiento de eleccin: IECAs y betabloqueadores.FEVI < 35% se asocia a eventos cardiacos.Agregar un ARA (FEVI