Evento centinela
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EVENTO CENTINELA Y EVENTO ADVERSO
DRA: ANDRADE GALICIA ANGELINACEEIS .UMF: 70 “AYOTLA”
20 DE MARZO DEL 2013
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Evento Adverso:Incidente no intencional que pudo disminuir el margen de seguridad para el paciente.Daño no intencional al paciente, que puede ocurrir ejemplo: - Caída del paciente de la cama- Es un resultado no deseado, causado de forma no intencional, que se habría evitado mediante la adecuada utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles.
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Según el origen se clasifican en operatorio ono operatorio, su relación con medicamentos, surelación con procedimientos, etc. Ej:- Administración de medicamento por vía equivocada- Perforación esofágica con endoscopio• Según el momento de su presentaciónpueden ocurrir, durante la hospitalización o en elpost alta. Ejemplo:-Transfusión de sangre a paciente equivocado durante cirugía- Infección de la herida operatoria a la semana del alta
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EVENTO CENTINELA
Suceso inesperado, que causa la muerte del paciente o la pérdida de la función de un órgano. Ejemplo: suicidio, cirugía lado incorrecto
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¿CUALES SON LOS EVENTOS CENTINELAS?
Muerte inesperada Pérdida de alguna función fisiológicaPérdida no asociada al curso natural de la enfermedad Suicidio Robo de infante Alta del paciente a la familia incorrecta Violación Reacción hemolítica a transfusión (alérgica)
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QUE HACER EN CASO DE UN EFECTO CENTINELA
-Responder por el equipo multidisciplinario en forma rápida y efectiva.-Asegurar un proceso rápido y objetivo de identificación y reporte de eventos centinelas.- Implementar un análisis del evento que asegure la búsqueda de oportunidades.
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¿QUE HACER?
Todo evento centinela identificado será documentado de inmediato en el formulario de evento incidental y se realizara una evaluación, análisis de causa y plan de acción correspondiente según el procedimiento establecido.Realizar el reporte correspondiente.
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REGISTRO ELECTRONICO
http://11.14.15.244/portal
http://intranet:55554/uam/default.aspx
1.- PAGINA DE NIVEL CENTRAL
2.- PAGINA DE LA DELEGACION
Se realizarán 2 registros para dar seguimiento a los eventos
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LosLos errores constituyen errores constituyen lecciones de sabiduría. El lecciones de sabiduría. El pasado no es posible pasado no es posible cambiarlo, solo el futuro cambiarlo, solo el futuro está en tus manosestá en tus manos
GraciasGracias