Eventos adversos y Eventos adversos y Análisis Causa RaízAnálisis Causa Raíz

Dra Liliana BekermanComité Seguridad Hospital de

Niños

Segunda Jornada de Infección Intrahospitalaria y Seguridad del Paciente“MANOS LIMPIAS, ATENCION SEGURA”

14 de Octubre de 2011

Hospital de NiñosHospital de NiñosÁreas de trabajoÁreas de trabajo

Área Cultura

Área Vigilancia

Área Seguridad

EvaluaciónTalleres

- Epidemiología de EAen la institución

- Sistema de Reporte de Error y EA

PriorizaciónImplementación de

estrategias

¿Qué consideraremos evento adverso?

“Presencia de una injuria o lesión NO intencional debida o atribuible más al manejo médico que a la enfermedad subyacente y que provoca una prolongación de la internación, una discapacidad al alta o incluso la muerte del paciente”

Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (2004).

OMS-OPS

áreas de acción

Objetivos de la prevención de los eventos Objetivos de la prevención de los eventos adversosadversosPrevención primaria

◦Disminuir la incidencia.◦Incrementar factores que mejoran la

seguridad del paciente.◦Reducir aquellos factores de riesgo

de aparición de errores y fallos latentes del sistema.

Objetivos de la prevención de los Objetivos de la prevención de los eventos adversoseventos adversos

Prevención secundaria◦Detección y abordaje precoz.◦Mitigar consecuencias para el

paciente y los servicios sanitarios.

Objetivos de la prevención de los Objetivos de la prevención de los eventos adversoseventos adversosPrevención terciaria

◦Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del evento adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas (iatrogénesis en cascada), litigios.

◦Evitar su reaparición.

Herramientas para el análisis de erroresHerramientas para el análisis de errores(causa raíz o causa efecto)(causa raíz o causa efecto)

ACR AMFE

proceso

Técnica cualitativa, usada “en forma reactiva”

Ayuda a priorizar cambios necesarios

Busca entender la raíz del problema, qué está fallando, cómo funcionar mejor y prevenir la ocurrencia de errores.

Genera acciones correctivas inmediatas

“estudios de casos no controlados”

Consume mucho tiempo

Evento centinela

Ejemplos EAEjemplos EAComplicaciones EV Equipo Medicación Otras

Necrosis por infiltración vía

Desconexión paciente de ARM (3)

Uso de medicación en paciente alérgico

conocido

Caída de cama

Inutilización de un lumen de vía central

No funcionamiento humidificador, sin

agua o apagado (7)

Dosis mal indicada (3) Decanulación o extubación (7)

Vía central extravascular(2)

Interfaz VNI mal colocada

Goteo incorrecto Traslado incorrecto de paciente a TAC

Vía central venosa colocada en arteria (se verifica 4 hs después)

Mal posición tubo Incorrecto marcado medicación realizada

No se cuidan medidas seguridad

paciente inmunodeprimido

Salida cerrada CO2 en VNI

Medicación mal rotulada

Puertas de UTI y UCO siempre

abiertasUso de medicación (sedo-analgesia) sin prescripción médica

Quemadura por sueros calientes para aumento temperatura

Indicación con letra ilegible

Paciente en apnea que no se constata

Dosis incorrecta de administración de medicamento (3)

Corte energía eléctrica

Pasa push de medicamento por

accidente (2)

Paciente despierto que se arranca vía

central

Procedimiento laboratorio cirugía medicación Equipo otros

Retraso diagnóstico en

atención primaria

Resultado erróneo de laboratorio

Falta de vestimenta

adecuada en procedimiento

invasivo

Prescripción poco clara

Corte de luz, paciente con

VNI

Triage inadecuado en guardia central

(2)

Necesidad NBZ en sala sin O2

Cambio de resultado cultivo

2 veces. (2)

Cirugía programada mal

preparada

Cambio dosis de prescripción

Falta de insumos para el lavado de

manos

Demora en la realización estudios

diagnósticos (5)

Mala comunicación en

resultados laboratorio.

Mal diagnóstico pre quirúrgico. HC incompleta

Dudas en dosis medicación (insulina)

Falta de aislamientos necesarios

Paciente sin O2 por bocas

insuficientes

Vía central mal posicionada e

infiltrada

No indicación médica por 12 hs.

No evolución de HC por

especialista

Demora colocación

acceso venoso en paciente en

shock

Cirugía lado equivocado

Incumplimiento prescripción médica

(2)

Accidente en anestesia en paciente con

anemia

No se administra medicación

(gammaglobulina) por falta insumo en

hospital

Vía periférica infiltrada (sind.

Compartimental)

Análisis de Causa RaízAnálisis de Causa RaízEventos Centinelas

Muerte Secuela permanente Paciente que necesita maniobras de soporte vital Necesidad no planificada de pasar a UTI Infección asociada a catéter excluyendo UTI y SIP

200 Cirugía lado equivocado/paciente equivocado Evento adverso grave relacionado con

equipamiento Aplicación de droga incorrecta/vía administración

incorrecta Infección asociada a cirugía 

La seguridad del paciente no se termina con el reporte.

Es importante preguntarse : como y porque ocurrió y que medidas poder implementar la minimizar la ocurrencia.

Análisis de Causa Raíz

Análisis de Causa RaízAnálisis de Causa Raíz

Metodología sistemática y comprensiva para identificar fallas en los procesos de atención y sistemas hospitalarios.

Análisis de Causa Análisis de Causa RaízRaíz

Causa Raíz : es la razón fundamental por la cual ha ocurrido un evento.

Factores Contribuyentes: son razones adicionales, no necesariamente la mas básicas por la cual ha ocurrido el evento.

Objetivos:Establecer:1. ¿Qué sucedió?2. ¿Porque sucedió?3. ¿Qué puede hacerse para

prevenir que suceda de nuevo?

Análisis de Causa Raíz

Enfoque ACREnfoque ACR SISTEMICO

1. Mejorar los procedimientos y el sistema en su conjunto.

2. El foco de análisis esta puesto en los procesos y sistemas.

3. Examina las causas que se originan en las fallas del procedimiento clínico y aquella que son comunes a todos el sistema.

4. Identifica factores contribuyentes.

ACR Debe serACR Debe serMultidisciplinariaIncluir a la mayoría de los

involucrados en el procesoProfundo (Porque ? Varias veces)Identificar cambiosImparcial (aclarar posibles

conflictos de interés)

ACR Debe incluirACR Debe incluirInteracción humanos-medioIdentificar potenciales problemasAnalizar las causas y efectos

subyacentes de los sistemas.Identificar los riesgos y su

contribuciónDesarrollar accionesImplementar y EvaluarDocumentar todos los pasos.

Pasos de ACRPasos de ACR1. Estratificación de evento adverso2. Formación del equipo3. Búsqueda de información4. Investigar5. Proponer causas y factores e

Identificar causas7. Analizar los datos

Búsqueda de Búsqueda de informacióninformación

Historia clínicaEntrevistas

Contexto-ambienteEquipos utilizados

Procedimientos vigentes

InvestigarInvestigar

Diagrama de flujoLínea de tiempo

Cronología narrativaTabla cronológica: historia de los

hechospor fecha y tiempoTabla persona-tiempo

Espina de pescadoEspina de pescado

Para identificar de una forma más estructurada los procesos de riesgo y los riesgos individuales, puede ser útil emplear esta herramienta que los clasifica y agrupa.

Factores del paciente Factores de comunicación

Factores organizativos y estratégicos

Factores sociales y de equipo

Factores individuales

Factores de condiciones de trabajo

Factores de tarea

Factores formación y competencia

Desarrollar soluciones eDesarrollar soluciones eimplementarlasimplementarlas

Formato de Gestión de cambios

1. Cambio propuesto2. Proceso afectado3. Responsable Modo de introducir el cambio4. Objetivo e indicador de medida5. Fecha de cambio6. Fecha de Revisión7. ¿Aplicable a algún otro proceso?8. ¿Introduce algún nuevo?

Gracias por su atención