Alan G. Waxman, MD, MPH

Departamento de Obstetricia y Ginecología

Universidad de Nuevo México

La Universidad de Nuevo México

Examen de Papanicolaou y Colposcopia

en el Embarazo

• Estudiar los motivos de tamizaje cervical en

el embarazo

• Discutir los cambios inducidos por el

embarazo en el cuello del útero

• Listar los desafíos de la colposcopia creados

por el embarazo

• Repasar cómo manejar exámenes anormales

de Papanicolaou en el embarazo

Objetivos Educacionales

¿Por qué hacer un tamizaje de

cáncer cervical en el embarazo?

• Prevalencia de citología anormal en el embarazo:

3 % - 6 %

• Índice de cáncer cervical en el embarazo:

~ 1 en 2000-2200 embarazos

– 1 – 3 % de las mujeres con cáncer cervical

invasivo están embarazadas en el momento del

diagnostico

• Usualmente en las primeras etapas

• El embarazo no acelera el curso de la enfermedad

La colposcopia es efectiva y

segura en el embarazoHacker 1982

• 1,064 colposcopias en el embarazo

• Exactitud: 99.5%

• Índice de complicaciones: 0.6%

• No hay falla de cáncer invasivo

• 4 % requiere biopsia de cono o resección en

cuña

Cambios Histológicos y Fisiológicos

en el Cérvix Embarazado

• Aumento de diámetro del cérvix

– Hiperplasia del tejido

– Decidualización estromal

• Cianosis y reblandecimiento

– Aumento de vascularidad

– Edema

Eversión del Canal Endocervical en

el Embarazo

• Mediado por Estrógeno

• Más activo en el segundo

trimestre

• Metaplasia Escamosa

Asociada

– Más extensiva y prevalente

en el primer embarazo

AGW

Cambios Asociados con el Embarazo

Aumento de papilas endocervicales con epitelio “acetoblanco”

Cambios Asociados con el Embarazo

Aumento de Metaplasia Escamosa

Muchos quistes de Naboth

Cambios Asociados con el

Embarazo

Mucosidad espesa y tenaz

• Eversión podria hacer una colposcopia no satisfactorio a una colposcopia satisfactorio

– Primero o segundo trimestre

– Observar sobre cuatro semanas

Eversión del Canal Endocervical en

el Embarazo

Cambios en la Vagina

Asociados con el Embarazo

• Las paredes laterales se relajan y son

redundantes

– Puede ser difícil poder ver el cérvix

• El tubo vaginal se alarga

• El epitelio se hace grueso

Cambios en la Vagina Asociados

con el Embarazo

Retractor de Pared Vaginal

Espéculo con Condón

Ayudas por Retracción de Pared Vaginal

El Examen de Colposcopia en el

Embarazo

• El objetivo de la colposcopia en el embarazo es descartar el cáncer invasivo

– Se necesita sacar una biopsia si se sospecha NIC 2, 3 o el cáncer

• Después del primer trimestre, la colposcopia es mejor realizada por un colposcopista experto y con experiencia

Técnica de la Colposcopia en el

Embarazo

• La visualización adecuada es obligatoria

• Uso de espéculos largos que puedan ser insertados

cuidadosamente

• Introducción suavemente para evitar el sangrado

• Examinen del cérvix - un cuadrante a la vez

• 5% de ácido acético ayuda a coagular la mucosidad

oscura y tenaz

• Los retractores vaginales laterales pueden ser de

gran ayuda

Pinzas de anillo pueden ser

usadas como espéculo

endocervical

Efectos del Embarazo en los

Resultados de la Colposcopia

• Pueden aparecer lesiones de grado superior

– Metaplasia escamosa extendida

– Lesiones Acetoblancas

– Nuevos vasos – Mosaico y Punteado

• Edema, efecto de lesiones acetoblancas y cianosis

– Realizar con 5% de ácido acético

• Eversión expone a lesiones de alto grado

Facciones Colposcópicas en el

Embarazo: Mosaico y Punteada

Una mujer de

26 años de

edad G3P2

con 23

semanas de

gestación

Papanicolaou:

LEI-BG (Bajo

Grado)

Margen Geográfico, Mosaico Fino

LEI-BG (Bajo Grado) en Embarazo

Una mujer de 22

años de edad

G1P0 con 20

semanas de

gestación

Papanicolaou:

LEI-BG (Bajo

Grado)

Una mujer de 28 años

de edad G1P0 con 18

semanas de gestación

Papanicolaou: LEI-AG

(Alto Grado)

Biopsia: NIC 2

AGW

Un embarazo de 20 semanas: LEI-AG (Alto

Grado), LEI-BG (Bajo Grado) Periférica

Imagen de

Apgar, Brotzman,

Spitzer. Principios y

Práctica de Colposcopia:

Un Libro y Atlas

Integrado. Saunders 2002

Una mujer de 25

años de edad G2P1

con 29 semanas de

gestación

Papanicolaou:

Células Escamosas

Atípicas

Biopsia: NIC 2

Principio del tercer trimestre – Borde interno

Bajo-Grado

Alto-Grado

Imagen de

Apgar, Brotzman,

Spitzer. Principios y

Práctica de Colposcopia:

Un Libro y Atlas

Integrado. Saunders 2002

La Decidualización Estromal es un

Hallazgo Común en el Embarazo

• Tejidos de origen paramesonéfrico responde a los cambios deciduales con progesterona

– Endometrio

– Cérvix

– Peritoneo

• Nodularidad / vasculatura puede ser confundida con cáncer

•Células Inflamadas

•Células Poligonales Estromales y Citoplasma del Estroma

Estroma normal

Decidua

Cambios Deciduales en el Cérvix

Deciduosis – 10 semanas de gestación

Deciduosis – 10 semanas de gestación

Biopsia: Metaplasia Escamosa con cambios deciduales

Una mujer de 28 años de edad

G3P2 con 28 semanas de gestación

Papanicolaou: LEI-BG (Bajo Grado)

Impresión precisa de la colposcopia en el

Embarazo

• N = 449 Pacientes a quienes se les practicó una biopsia

• 95% de concordancia dentro de 1 grado de severidad entre impresión de colpo y bx

• Sub Diagnósticos y Sobre Diagnósticos – El 54% de los pacientes con impresiones de colpo

que se pensaba eran normales; fueron NIC 1 o NIC 2 en la biopsia

– El 14% de ellos, con impresiones de colpo de NIC 1, fueron NIC 3 en la biopsia

Economos Obstet Gynecol 1993

La biopsia es segura en el

embarazo.

• Biopsias de lesiones sospechosas para

NIC 2, 3 o Cáncer.

– Anticipar sangrado pesado y rápido!!

– Presión y solución de Monsel para controlar

sangrado

– Sutura raramente necesaria

La biopsia es segura en el embarazo

• Evitar legrado endocervical

– Si los limites máximos de la zona de

transformación no se ven, esperar más

eversión

– Si se sospecha cáncer, considerar la

resección parcial bajo anestesia general

• Rara vez es necesaria

Técnica de la Biopsia en el Embarazo

•Utilizar pinzas de biopsia filosas

- Observar tejido extruido por las pinzas

•Tener pasta de Monsel lista

• Técnica de dos manos

• La solución de Monsel es segura y efectiva en el

embarazo.

La Progresión y Regresión de NIC en el

Embarazo Yost et.al Obstet Gynecol 1999

Anteparto Normal NIC 1 NIC 2 NIC3 Inv

NIC 2 (n=82) 32 (39) 24 (29) 20 (25) 6 (7) 0

NIC 3 (n=71) 26 (37) 13 (18) 11 (15) 21 (30) 0

Postparto

La modalidad de parto no influyó en los resultados.

( ) = %

Una mujer de 24 años de edad tiene

LEI-BG (bajo grado) en su primer

visita prenatal a las 9 semanas

• ¿Cómo se podría

manejar?

A. Con colposcopia en

cada trimestre

B. Una sola colposcopia

C. Aplazar la evaluación

hasta el posparto

VPH + Células Escamosas Atípicas de Significado

Indeterminado (ASC-US) o LEI-BG (bajo grado) en

el embarazo de mujeres no-adolescentes

• Preferir la colposcopia

• Es aceptable aplazar la colposcopia inicial hasta 6 semanas posparto

• No es aceptable el legrado endocervical

• Si no se sospecha la presencia de NIC 2, 3 o cáncer en la colposcopia inicial, se recomienda un seguimiento posparto – En esta situación las colposcopias adicionales o el

examen de Papanicolaou en el embarazo son inaceptables

Una mujer de 31 años de edad se

presenta a las10 semanas de gestación

con LEI-AG (alto grado)

¿Como debería de

manejarse?

A. Colposcopia y biopsia de las peores lesiones

B. Colposcopia y biopsia solamente de lesiones con apariencias de cáncer

C. Colposcopia y no

biopsia

LEI-AG (Alto Grado) en el Embarazo

• Colposcopia recomendada

– Debería de hacerse cuando se examina el cérvix durante el

embarazo, por un colposcopista experimentado

– Tomar una biopsia en lesiones sospechosas de NIC 2, 3 o

cáncer.

• Biopsia de otras lesiones es aceptable

– Legrado endocervical inaceptable

– Tratamiento con procedimiento de escisión es inaceptable,

excepto si se sospecha cáncer invasivo

• Si no hay NIC 2, 3 o cáncer en la biopsia, re-evaluar

en ≥ 6 semanas posparto con un Papanicolaou y una

colpo

• Repetir la citología y colposcopia en espacio

de > 12 semanas es aceptable

– Repetir la biopsia si la apariencia de la lesión se

empeora o si la citología sugiere cáncer invasivo

– Repetir la citología y colposcopia a las

> 6 semanas postparto

• Aplazar la repetición de la colposcopia hasta

> 6 semanas postparto también es aceptable

LEI-AG en el Embarazo

Cáncer Invasivo en el Embarazo

Una mujer de 35 años de edad G1P0 con 13

semanas de gestación

Papanicolaou: Células Escamosas Atípicas (ASC-US)

Biopsias: Cáncer escamoso invasivo

El cáncer presenta cambios particulares

en el embarazo

• ¿Inducir el parto al diagnosticar para permitir

el tratamiento vs. esperar la madurez fetal?

– Edad gestacional en el momento del diagnóstico

– Etapa de cáncer

Cáncer Cervical Escamoso Invasivo

en el Embarazo

• La mayoría son asintomáticos al momento

del diagnóstico

• La mayoría están en etapa temprana: de

micro-invasivo a etapa I B

– Las mujeres con etapas superiores son menos

probables de quedar embarazadas

– Las mujeres embarazadas son más probables de

ser diagnosticadas en etapas tempranas que las

mujeres no embarazadas

El Pronóstico para la Etapa 1 del

Cáncer en el Embarazo

• Pronóstico similar para pacientes

embarazadas y no embarazadas

– 5 anos de supervivencia: 80-82%

• Complicaciones similares

Cáncer Cervical Invasivo en el Embarazo:

Temas de Consideración

• Fijar la fecha para empezar el tratamiento – Efecto de la demora del tratamiento en el pronóstico

– Efecto de la demora del tratamiento en la madurez fetal

• Vigilar el feto

• Fijar la fecha y la modalidad de parto

• Temas éticos – Aborto

– Autonomía materna / derechos fetales

– Pronósticos de la madre

• Cuanto tiempo va a sobrevivir para criar al bebé

• Micro-invasivo (Etapa IA1)

– Observación y tratamiento posparto

– Resección de la lesión y/o biopsia de cono si la

lesión es localizada

– En 1º o 2º trimestre considerar linfadenectomía si

se puede hacer de manera segura

• estado de los ganglios linfáticos ayudará

tratamiento adicional directa

Tratamiento en la Fase Temprana del

Cáncer Cervical en el Embarazo

Tratamiento en la Fase Temprana del

Cáncer Cervical en el Embarazo

• Si mantener el embarazo no es una

consideración

– Etapa IB – IIA

• Radiación (causa abortos >75%)

– Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica

• Menos morbilidad a largo plazo que con

radiación

• Preserva los ovarios

• Hemorragia

Tratamiento en la Fase Temprana del Cáncer

Cervical en el Embarazo

Pacientes que deseen mantener el embarazo

• Etapa IA1 –IA2, nodos positivos ~1.5%

• Etapa 1B1 <2cm, linfadenectomía para evaluar nodos.

– Si es positivo - threapy definitiva

– Si es negativo algunos abogan por la espera de la

maduración fetal

• Etapa 1A2 -1B1 (<2 cm), si lesión visible identificado

– Despliegue paramétrico <1%

• Traquelectomía simple o biopsia de cono grande

• Etapa IB> 2 cm y superior etapa, la quimioterapia -

neoadjuvant (basado patinum) hasta la madurez fetal

Han SN et al Ther Adv Med Oncol. 2013 Jul; 5(4): 211–219.

¿Puede retrasarse el tratamiento de

manera segura?

• Número limitado de casos reportados apoyan

el retraso del tratamiento para la primer etapa

de cáncer cervical escamoso diagnosticada a

< 20 semanas

En todos los casos, si se sospecha de invasión, la

colaboración entre el obstetra y el oncólogo es muy importante.

Gracias

agw