EXMENES EN ALERGIA RESPIRATORIA

Dr. Arnoldo Quezada L. IDEAS PRINCIPALES - Ningn examen inmunolgico posee valor diagnstico por si slo y debe ser interpretados en relacin con los antecedentes, la historia clnica y las manifestaciones del enfermo al examen fsico. - Los prick test positivos revelan sensibilizacin a un alergeno pero no determinan enfermedad - Los prick test aventajan a la IgE especfica por rapidez, costo, resultados inmediatos, pero pueden ser interferidos por medicamentos y a veces desencadenar reacciones adversas graves - La IgE especfica es menos especfica, no es interferida por medicamentos, se puede realizar en enfermos con lesiones de piel y no tiene riesgo de reacciones adversas - Las pruebas de provocacin requieren personal entrenado e implementacin para tratamiento de reacciones adversas al igual que los prick.

En las ltimas dcadas ha ocurrido un aumento significativo de las enfermedades alrgicas y se han desarrollado algunos nuevos mtodos diagnsticos como apoyo importante a la clnica. En la historia es relevante identificar adecuadamente la asociacin temporal entre el inicio de los sntomas y la exposicin al alergeno, frecuencia y duracin de sntomas, exacerbaciones, relacin con ingesta de alimentos, medicamentos, infecciones, estacionalidad, relacin con actividades especficas como ejercicio, etc. De acuerdo a estos datos se debe distinguir entre las reacciones de hipersensibilidad inmediata mediadas por IgE, que ocurren entre pocos minutos hasta 1 hora pos contacto con el alergeno, y aquellas reacciones de hipersensibilidad retardada o mediadas por clulas, que ocurren despus de 48 a 72 horas del contacto con el alrgeno. Los enfermos que presentan sntomas nasales, bronquiales y oculares o que presenten infecciones respiratorias recurrentes deberan estudiarse por cuanto el diagnstico temprano adems de las implicaciones teraputicas tiene significacin preventiva por cuanto nios con alergia alimentaria y/o dermatitis atpica tienen mayor riesgo de desarrollar asma y rinitis. Pruebas de hipersensibilidad inmediata - Prick test. El resultado positivo se considera el mejor indicador de la presencia de anticuerpos IgE especficos y si existe historia sugerente revela sensibilizacin a un alergeno. Se puede realizar con aeroalergenos, alimentos o ltex. A los 15 minutos de la aplicacin una ppula mayor o igual a 3 mm indica positividad. Puede ser realizado sin lmite de edad, en el caso de los lactantes y preescolares se deben elegir los alergenos adecuados de acuerdo a la sospecha clnica. El resultado debe ser interpretado de acuerdo a la historia clnica del paciente, un resultado positivo solo implica que est sensibilizado, es decir tiene anticuerpos IgE especficos para ese alergeno. El valor predictivo positivo es alrededor de un 40% y el valor predictivo negativo es cercano al 95%. Con baja frecuencia pueden ocurrir reacciones sistmicas

graves por lo que debe ser realizado por personal especializado, que cuente con los medios y conocimientos necesarios para diagnosticar y tratar una reaccin anafilctica. Ventajas: alta sensibilidad, rapidez, indoloro, evaluacin simultnea muchos alergenos y bajo costo en comparacin con pruebas in vitro. Desventajas: interferencia con medicamentos como antihistamnicos, corticoides y antidepresivos tricclicos. Puede haber falsos negativos por utilizar alergenos de mala calidad, tcnica inadecuada o administracin de frmacos que interfieran. Falsos positivos se pueden producir por tcnica defectuosa, dermografismo o por utilizar soluciones irritantes o en concentraciones inadecuadas. - Inmunoglobulina E total (IgE total). La concentracin de IgE total srica aumenta progresivamente en nios sanos hasta llegar a valores del adulto entre los 10 y 15 aos de edad. Su utilidad clnica es de escaso valor por cuanto un valor normal no excluye el diagnstico de alergia y existen mltiples causas no alrgicas que producen niveles elevados (parasitosis, especialmente helmintos, nefritis intersticial por frmacos, infecciones como VIH, mononucleosis infecciosa, candidiasis, enfermedad de injerto versus husped, linfomas, inmunodeficiencias primarias como Sndrome de Hiper IgE, Sndrome de Wiskott Aldrich, Sndrome de Di George. Si la IgE total es extremadamente elevada algunas IgE especficas pueden dar falsos positivos, es decir, no correlacionarse con la clnica. - IgE alergeno especfica. Es considerada el marcador serolgico ms importante usado en el diagnstico de enfermedades alrgicas para confirmar sensibilizacin en pacientes con historia sugerente de exposicin al alrgeno. La sensibilidad de la IgE especfica es menor que la del prick test, variando entre un 50% y un 75%. Su interpretacin requiere correlacin con la historia clnica, el examen fsico y en algunos casos con los test de provocacin. Ventajas de IgE especfica sobre el prick test: ausencia de riesgo de reaccin sistmica, no requiere suspensin previa de frmacos que causan interferencia, puede efectuarse en pacientes con eccema severo, dermografismo e ictiosis. Desventajas: mayor costo, mayor tiempo para obtener los resultados, falsos negativos segn reactivos utilizados. Pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada - Test de parche. Evala la fase tarda de la respuesta alrgica tipo I, observndose una reaccin eccematosa despus de 48 a 72 horas de su aplicacin y mide tambin reacciones de hipersensibilidad retardada tipo IV con lo cual aumenta la sensibilidad si se usa junto con el prick test o con la IgE especifica. Es til para evaluar alergia alimentaria que puede manifestarse con sntomas respiratorios y tambin para la evaluacin de alergias a aeroalergenos, ya que puede ser positiva antes que el prick test. La tcnica del test de parche contempla una lectura 20 a 30 minutos despus de retirar los parches mantenidos por 48 horas y una segunda lectura a las 72 horas. Los test de parche positivo a alimentos deben confirmarse con la eliminacin del alimento sospechoso de la dieta y luego con provocacin oral. Pruebas de provocacin Consisten en la exposicin directa del alergeno en conjuntiva, mucosa nasal y bronquial y el tracto gastrointestinal. Deben ser realizadas por personal entrenado y en un lugar donde se disponga de medidas avanzadas de

reanimacin cardiopulmonar ya que involucran un cierto grado de riesgo de reacciones severas como anafilaxia. La indicacin debe ser correcta, en un paciente clnicamente estable, sin enfermedad grave y con eliminacin previa de medicamentos que bloqueen y hagan negativa la reaccin alrgica. - Prueba de provocacin oral. Son consideradas el estndar de oro para el diagnstico de alergia alimentaria. La identificacin precisa del alimento causal previene futuras reacciones y evita la eliminacin innecesaria de otros alimentos de la dieta. - Prueba de provocacin nasal. No se realiza con frecuencia en nuestro medio. - Pruebas de provocacin bronquial. Existen pruebas especficas e inespecficas y debe evaluarse previamente la funcin pulmonar con espirometra. - Prueba de provocacin bronquial inespecfica. La hiperreactividad bronquial puede ser determinada con estmulos inespecficos como metacolina, histamina, aire fro o con estmulos especficos con alrgenos. Condiciones previas: paciente estable o asintomtico de su asma, sin infecciones respiratorias en las ltimas 6 semanas, con VEF1 normal. Indicaciones: pacientes con espirometra normal pero con historia sugerente de asma, pacientes con tos crnica de predominio nocturno no asociada a sibilancias, en pacientes con sensacin de pecho apretado episdico acompaada de tos y a veces de disnea, episodios recurrentes de bronquitis y neumonas con infiltrados en distintas ubicaciones, disminucin inexplicada de la tolerancia al ejercicio sobretodo si ocurre con exposicin a aire fro. - Prueba de provocacin bronquial especfica. Consiste en la inhalacin de dosis crecientes del alergeno en forma controlada y con monitorizacin de la funcin pulmonar entre cada dosis. Poco utilizadas en clnica. - Test de provocacin bronquial con ejercicio. Los detalles de esta tcnica se encuentran en otro documento de este mismo mdulo. BIBLIOGRAFIA - Jadue N. Exmenes de laboratorio. En: Quezada A et al. Editores

Alergia e Inmunologa Peditrica. Editorial Mediterrneo. Santiago 2009.

- Hamilton RG. Clinical laboratory assessment of immediate-type hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S284-96.