Marcela Cabrera Osorio, 2013

EXAMEN OFTALMOLGICO Introduccin El examen oftalmolgico, tras la realizacin de una completa anamnesis, debe comenzar a distancia de la cabeza del animal. Se debe evaluar simetra, se realizan pruebas visuales y reflejos y posteriormente se realizan otras pruebas diagnsticas que involucren la utilizacin de distintos frmacos, tinciones y manipulacin de las distintas estructuras oculares. Se debe recordar que este examen se debe realizar tanto en un ambiente luminoso como en oscuridad. I. Pruebas visuales y reflejos I.I. Test de Amenaza: Consiste en aproximar repentinamente un par de dedos de la mano del examinador frente del ojo a evaluar, no se debe estimular otras estructuras faciales ni ocasionar corrientes de aire. Una reaccin normal (parpadeo) requiere la funcin de la va visual, va sensorial, inervacin facial y va motora. La va visual involucra retina, nervio ptico (II par craneano), quiasma ptico, tracto ptico, ncleo geniculado lateral en el tlamo, radiacin ptica y corteza visual. La va motora involucra la conexin desde la corteza visual hacia el ncleo facial y el nervio facial (VII par craneano) (Figura 1). Si esta prueba no fuera lo suficientemente confirmatoria, se realizan otras pruebas visuales como son dejar caer un algodn frente al animal, el que seguir con la mirada el objeto; mover una luz de laser en el piso para que el animal la siga; o una carrera en laberinto.

Figura 1. Va visual involucrada en el test de amenaza

I.II. Reflejo Palpebral: Se evala la va sensitiva (nervio trigmino (V par craneano)) al tocar la piel del canto lateral y medial del parpado y la va motora (nervio facial (VII par craneano)), lo que resulta en un cierre enrgico de los parpados. I.III. Reflejo Corneal: Se evala la va sensitiva (V par craneano) tocando la superficie corneal con un trozo de algodn, lo que normalmente debiera producir un parpadeo (VII par craneano).

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I.IV. Reflejo Pupilar: La va aferente o sensorial involucra la retina, nervio ptico (II par craneano) y el quiasma ptico hacia la cintilla ptica, donde la mayora de las fibras continan la va visual hacia el ncleo geniculado lateral. Sin embargo, cerca del 20% de las fibras abandonan la cintilla ptica antes de llegar al ncleo geniculado lateral y se dirigen al mesencfalo donde sinapsan en los ncleos pretectales. Desde aqu, las fibras se dirigen hacia los ncleos parasimpticos del nervio oculomotor (III par craneano). La va eferente o motora est formada por fibras parasimpticas del III par craneano, que sinapsan en el ganglio ciliar, desde donde se dirigen hacia el cuerpo ciliar y el musculo del esfnter del iris (Figura 2). El musculo constrictor del iris (musculo ubicado en el borde de la pupila) es inervado por fibras parasimpticas del nervio oculomotor (III) y es ms poderoso que el musculo dilatador del iris (ubicado en toda la periferia del iris en forma radial) inervado por nervios simpticos. Estos nervios abandonan la mdula espinal en los 3 primeros segmentos torcicos y corren a lo largo del cuello por el tronco vagosimptico, atraviesan la cavidad del odo medio y la fisura orbital superior antes de entrar al ojo.

Figura 2. Arco de reflejo pupilar. Reflejo pupilar directo se evala al estimular un ojo con una luz focal y brillante lo que ocasiona una rpida y completa constriccin pupilar en el ojo estimulado. Reflejo pupilar consensual se evala al estimular un ojo con una luz focal y brillante lo que ocasiona constriccin pupilar levemente ms lenta en el ojo contra lateral.

El reflejo pupilar es independiente de la visin cortical. Debido a que el reflejo pupilar no involucra estructuras corticales superiores, un reflejo positivo no indica que el animal presente visin normal. En presencia de ceguera con reflejo pupilar negativo o anormal localiza la lesin rostral al cuerpo geniculado lateral, mientras que la ceguera con respuesta pupilar normal revela que la lesin involucra el cuerpo geniculado lateral, radiacin ptica o corteza visual. I.V. Reflejo Fndico: Se utiliza para determinar la existencia de un eje visual transparente. Se debe realizar en oscuridad con el oftalmoscopio regulado en 0. El instrumento se mantienen a nivel del ojo del explorador a una distancia igual a la longitud del brazo desde la posicin del animal, de este modo se obtiene el reflejo tapetal, cualquier opacidad del eje visual bloquear el reflejo del fondo de ojo parcial o completamente. I.VI. Reflejo de Dazzle: Consiste en encender una luz clara y brillante en forma repentina frente al animal, el cual frente al estimulo parpadear o mover la cabeza. Esta prueba estudia los mismos nervios evaluados en el test de amenaza, pero al ser un reflejo no requiere la participacin de la corteza cerebral. Esta prueba es til cuando la retina y el nervio ptico no pueden estudiarse por opacidades oculares anteriores.

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Tabla 1. Funcin de los distintos pares craneanos evaluados en el examen oftalmolgico.

Nervio PC Funcin

ptico II Opera en la ruta aferente para la visin y el reflejo fotomotor pupilar. Afeccin: ceguera, ausencia de respuesta pupilar.

culo motor III Responsable de contraccin pupilar (inervacin parasimptica), inervacin de msculos extra oculares (rectos dorsal, medial, ventral y oblicuo ventral; inerva parcialmente el parpado superior (elevador del parpado superior). Afeccin: midriasis, estrabismo ventrolateral sin movimiento del globo ocular excepto hacia lateral y ptosis.

Troclear IV Inerva msculo dorsal oblicuo. Afeccin: ligera rotacin del globo ocular con la zona dorsal girada hacia lateral

Trigmino V Responsable de la estimulacin sensoria de toda la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular) y de la funcin motora de los msculos de la masticacin. La rama sensitiva oftlmica se evala con el reflejo palpebral medial y el corneal. Afeccin: reflejo palpebral medial y corneal negativo.

Abducens VI Inerva msculo recto lateral y retractor ocular. Afeccin: estrabismo medial y carencia de retraccin del globo ocular en el reflejo corneal.

Facial VII Responsable de la funcin motora de los msculos de expresin facial y fibras parasimpticas de glndulas lagrimales. Afeccin: reduccin de produccin lagrimal y ausencia de movimiento de parpados, observndose slo movimiento del 3 parpado.

II. Prueba lagrimal de Schirmer o Test de Schirmer Este mtodo se utiliza para evaluar el componente acuoso de la pelcula lagrimal y es indicado en todos los pacientes con enfermedad ocular externa, siendo valioso en el diagnstico de la queratoconjuntivitis seca (QCS) y de otras anormalidades lagrimales. Procedimiento: se debe evitar la manipulacin ocular, as como el uso de soluciones oftlmicas previo a la realizacin de la prueba, pero si hubiera secreciones dentro o alrededor del ojo, estas deben ser retiradas suavemente con algodn seco, evitando la irritacin y el lagrimeo reflejo. Se utiliza una tira de papel filtro estril, la que debe ser manipulada solo por un extremo. El extremo opuesto presenta una muesca a 5 mm del borde donde se dobla la tira y se introduce en el saco conjuntival inferior, aproximadamente en el 1/3 lateral o a la mitad de distancia entre el canto medial y lateral. Los prpados pueden ser mantenidos abiertos o cerrados mediante suave presin sobre el prpado superior (Figura 3). Lectura: luego de 1 minuto se extrae la tira y se mide la distancia humedecida en el papel filtro. Interpretacin: valores normales en el perro son de 15 a 25 mm/min. Valores menores de 10 mm/min son indicadores de una deficiencia en la produccin lagrimal. La mayora de los casos de QCS tienen valores inferiores a 5 mm/min (Figura 4). El gato puede presentar valores menores y ms variables.

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Figura 3. Ubicacin de papel filtro Figura 4. Lectura e interpretacin III Valoracin funcional del sistema nasolagrimal

Prueba de fluorescena: se coloca una gota de fluorescena en la conjuntiva ocular. El colorante colocado sobre la superficie del ojo alcanzar las ventanas nasales dentro de 4 minutos (uso de la lmpara de Wood o filtro de azul cobalto resalta la fluorescena en la ventana nasal). La lengua tambin debe ser observada porque la fluorescena puede salir por aberturas accesorias del conducto nasolagrimal y ser drenada mediante la nasofaringe. El pasaje del colorante desde la superficie ocular hasta la ventana nasal valora no slo la permeabilidad del sistema, sino tambin, el proceso global del drenaje lagrimal.

Canulacin e irrigacin nasolagrimal: esta tcnica se emplea para demostrar la permeabilidad anatmica del sistema y est indicada si la prueba del pasaje de fluorescena resulta negativa. Para esto se necesita una cnula nasolagrimal metlica o plstica (en perros de 20 a 24 G y en gatos de 25 a 27 G), solucin salina o cido brico al 1%, anestesia local por instilacin (proparacana 0.5%), sedacin o anestesia general del animal y una fuente de luz. Se llena una jeringa con solucin salina y se introduce la cnula dentro del conducto nasolagrimal superior, la solucin salina saldr por el punto inferior si el arco es permeable; si lo es, habr que mantenerlo cerrado por presin digital para irrigar nuevamente y permitir que el lquido drene a travs del conducto nasolagrimal y la solucin irrigada escurra por la narz.

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IV. Uso de colorantes en el diagnstico de afecciones de la crnea

Flurescena: es un colorante hidrosoluble, no colorea el epitelio corneal intacto, pero si lo hace en caso de erosiones o lceras, las cuales exponen el estroma hidroflico, permitiendo la penetracin y su retencin. Un filtro de cobalto azul o una luz fluorescente facilitarn la deteccin de lesiones. La membrana de Descemet no retiene la fluorescena, por lo que cuando esta capa se ve afectada se observar un patrn de tincin alrededor de una zona sin teir. La coloracin con fluorescena est indicada en pacientes con dolor ocular o lesiones cornales.

Rosa de bengala: colorea las clulas de la crnea y conjuntiva que no estn cubiertas con mucina; por lo general estas son clulas en degeneracin. Su mayor utilidad radica en la deteccin de lesiones intraepiteliales promovidas por la infeccin herptica. Puede

ocasionar irritacin que empeora con la exposicin a la luz. V. Tonometra Es una tcnica que permite evaluar la tensin ocular mediante la medicin de la depresin o aplastamiento de la crnea.

Tonometra digital: consiste en la colocacin de los dedos sobre los prpados superiores, es una tcnica muy bsica que permite detectar diferencias en el tamao y presin entre ambos ojos. No debera utilizarse sin la medicin objetiva de la PIO.

Tonometra de Schitz: este

instrumento cuenta con una placa-base corneal y un mbolo que sobresale de esta placa cuya funcin es provocar una depresin de la crnea (capacidad relacionada con la PIO). Para realizar este procedimiento debe aplicase anestesia local, la cabeza debe estar hacia arriba, con el centro de la crnea vertical. Se deben tomar 3 mediciones por ojo y promediarlas. La PIO normal en perros es de 15-25 mm/Hg.

Tonometra de aplanamiento: estos tonmetros miden la fuerza variable necesaria para aplanar un rea pequea de la crnea. Este mtodo es uno de los ms utilizados debido a la facilidad con que se realiza, permite su utilizacin en ojos de cualquier tamao y no requiere que el centro de la cornea este vertical. Uno de los ms utilizado es el Tono-pen.

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VI Examen de fondo de ojo

Esta tcnica permite la visualizacin del segmento posterior del globo ocular a travs de la pupila. Para esto se necesita un oftalmoscopio (oftalmoscopia directa), un cuarto oscuro y dilatar la pupila del paciente (colirio de atropina 1% o tropicamida 1%). Proporciona una visin amplificada del fondo de ojo en la que la imagen es real y derecha (amplificacin de 14-15 veces). Se debe observa tapetum lucidum, tapetum nigrum, disco ptico, venas y arteriolas de la retina.

Dioptras necesarias para la visualizacin de las estructuras oculares:

Crnea +15 a +20 D Iris +12 a +15 D Cristalino +12 a +8 D Retina +0 a -3 D

*Dioptras: unidad ptica de medida de la refringencia

Bibliografa

1. Birchard S, R Sherding. 1998. Manual clnico de pequeas especies. Editorial McGraw-Hill Interamericana.

2. Ettinger S, E Feldman. 2007. Tratado de medicina interna veterinaria. 6 Edicin. Elsevier.

3. Turner S. 2010. Oftalmologa de pequeos animales. Elsevier.