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FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID
Cátedra de Otorrinolaringología
CATEDRATICO: PROFESOR DR. R .. POCH VI&ALS
EXPERIENCIAS CLlNICAS DE UN MODERNO HEMOSTATICO EN OTORRINOLARINGOLOGIA
(Recopilación de 225 intervenciones quirúrgicas)
Dres. A. OLALLA TABAR Y J. M. BERTRAN MENDIZABAL
INTRODUCCION
Uno de los problemas importantes que en el aspecto quirúrgico preocupa al especialista de Otorrinolaringología, es el de las. hemorragias que pueden presentarse en el transcurso. de la intervención, así como en el post~operatorio, teniendo en ocasiones que corregirlas mediante la hemos tasia espontánea para poder ultimar la intervención quirúrgica.
El estudio de un nuevo y enérgico hemostático vascular sin acción coagulante, de rápido efecto sobre)a pared capilar a la que disminuye su permeabilidad y al;lmenta su resistencia, de gran solubilidad, que permite acortar el tiempo de sangría sin modificar el de coagulación y
con una ausencia total de toxicid~d, no afectando la presión arterial, respiración o pulso, nos ha estimulado a comprobar sus resultados en núestro Servicio de la Facultad de Medicina de Madrid, en una seríede intervenciones tales como la amigdalectomía y adenoidectomía, timpanoplastias, epistaxis, sinusectomías y resecciones de tabique.
El hemostático por nosotros ensayado, denominado Hubercrome, es un derivado hidrosoluble del adrenocromo monosemicarbazona, sintetizado recientemente por el Departamento de Investigación de Laboratorios Hubber, S. A., en colaboración con científicos de la Universidad de Osaka; químicamente es
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el 1-metil-5-semicarbazona-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahidroindol 3-sulfonato sódi-
Es muy soluble en agua, 15 mg/c.c. a 0° e, siendo su solubilidad cincuenta veces mayor que la del adrenocromo monosemicarbazona, no siendo necesario emplear agentes solubilizantes para su administración.
Este preparado carece de efectos colaterales y de la toxicidad que presentan otros productos que necesitan para su disolución una solución hípertónica capaz de ocasionar induraciones o procesos necróticos, con todos sus inconvenientes y complicaciones, lo cual permite la posibilidad de utilizar dosis de hasta 1 g. por kilo de peso por vía endovenosa, según experiencias del Profesor Kimoto en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tokio.
Esta sustancia es de color anaranjado amarillo; se descompone a 227-228° e, siendo asimismo de color anaranjado su solución acuosa.
Ejerce un poderoso efecto hemostático que se traduce por una marcada acción sobre el tiempo de sangría (medida por el método de De Nicola y eandura), el cual tras su administración se acorta considerablemente. No influye en forma alguna sobre el tiempo de coagulación, lo que demuestra su especificidad
co, y su estructura desarrollada es la siguiente:
de acción farmacológica sobre el territorio vascular únicamente, según los trabajos de Ozaw, H.; Iwao, Y.; Kagami, G.; y Damo, T.
Es igualmente un protector de la pared capilar cuyo mecanismo de resistencia refuerza 1,5 veces más comparativamente a otros derivados del adrenocromo según trabajos experimentales de Miyao.
Del mismo modo inhibe la permeabilidad de los capilares, por lo que se modifica en sentido favorable el peligro y la predisposición a la hemorragia, según las experiencias de Kurita por el método de Lentis, que consiste en el resultado de la medición de la inhibición de la diapedesis de la parte líquida del plasma. Esta experiencia se efectuó en cinco pacientes y se pudo comprobar que la administración subcutánea de un miligramo de Hubercrome ejercía un efecto inhibidor digno de ser señalado, siendo su acción más potente que la de 5 mg. de adrenocromo monosemicarbazona.
El modo de acción del 1-metil-5-semicarbazona-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahidroindol 3-sulfonato sódico, está más o menos dividido en dos grupos como sigue':
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1. o. _ Reforzar la acción del sistema vascular, especialmente en las arterias pequeñas y capilares.
El 1-metil-5-semicarbazona-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahidroindol 3-sulfonato sódico, inhibe la permeabilidad de las paredes vasculares (arterias y capilares), y también aumenta el poder de resistencia de éstas.
2. o. _ Otras actividades: Promueve la proliferación de me
gacariocitos. Previene la degeneración de la mé-
dula. Ejerce una acción igual al ACTH,
y alivia el estado de cansancio o depresión.
Como el mayor efecto del 1-metil-5-semicarbazona-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahidroindol 3-sulfonato sódico es reforzar la acción de las paredes vasculares, esta acción se efectúa completamente.
El pequeño grado de fragilidad vascular puede encontrar explicación en la rotura a nivel de los vasos de un equilibrio homeostático entre la coagulación y la fibrinolisis. Estos dos procesos opuestos se producirían de una forma permanente en la zona plasmática inmóvil que se encuentra en contacto con la pared vascular. Esta comprendería varias capas:
- Una capa externa discontinua de células y fibras que constituyen la túnica adventicia, en contacto hacia la luz del vaso con una membrana basal (Anhista).
- Un endotelio formado de células no muy unidas donde se adhie-
ren plaquetas extendidas, algunas de las cuales se insinúan en las lagunas intercelulares.
- Una película endo-endotelial continua de fibrina que tapiza la ca.ra interna de las paredes del endotelio y refuerza la adherencia de las plaquetas a la pared.
_ Una membrana exo-endotelial, situada entre la basal y las células, alcanza la película endo-endotelial de fibrina con sus ramificaciones; esto equivaldría a lo que Chambers y Azweifach han denominado sustancia cemento, rica en calcio.
- En la región yuxta-endotelial de la luz vascular, una zona plasmática cuya inmovilidad favorece la elaboración permanente de la capa de fibrina.
La función de fortalecer la pared vascular es definida como una intensificación de la tensión del tejido conectivo intercelular (sustancia igual que el cemento) y que corresponde, como ya hemos anunciado, a la membrana exo-endotelial. La exudación o permeabilidad a los elementos de la sangre está impedida de esta forma por la pared.
Cuando la tensión en las células conectivas disminuye y aumenta la aceleración espontánea de la permeabilidad a los elementos de la sangre por la pared, disminuye el poder resistente de la misma.
La aceleración de la permeabilidad causa exudación (goteo) y filtración de los elementos de la sangre por la pared de los vasos sanguíneos,
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mientras decrece el poder de resistencia. Causa fragilidad de la pared que llega a ser motivo de rotura de los vasos sanguíneos.
Los valores en la sangre del pH, proteínas, calcio y vitamina C, debieran ser considerados en la protección de los vasos sanguíneos, bajo una condición normal, en la forma de resistencia y permeabilidad. Por ejemplo, la alteración en la tasa de un factor de coagulación elaborado por la plaqueta (tromboquinasa), por ser ésta una cIase de proteína fluída de la pared cuya permeabilidad es excesivamente acelerada, hace que empeore el equilibrio de las proteínas del suero. Tal descompensación de las proteínas del suero, consecuentemente, causa más aceleración de la permeabilidad así como un descenso de valor de resistencia de la pared.
Por los trabajos de Miyao, S.; se ha demostrado la influencia del l-metil-5-semicarbazona-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahidroindol 3-sulfonato sódico en la aceleración de la permeabilidad capilar por la Histamina. Estudiado este fenómeno por medio del empleo de azultripán en conejos, de acuerdo con el método de Meuckin, se comprobó que el 1-metil-5-semicarbazona-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahidroindol 3-sulfonato sódido inhibe el incremento de la permeabilidad producido experimentalmente por la Histamina.
van variaciones de la presión arterial.
Según los trabajos de Sakamoto, H.; se probó en un grupo de enfermos el efecto del 1-metil-5-semicarbazona-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahidroindol 3-sulfonato sódico, por medio de un torniquete y del aparato de Borbely y tras administración oral, en pa· cientes hipertensos en los que existía una fragilidad capilar latente. Se dieron de 20 a 30 mg. durante dos semanas, no apreciándose ninguna modificación en su hipertensión.
Tampoco han podido observarse alteraciones de la fórmula eritrocitaria o leucocitaria, manteniéndose, por tanto, siempre dentro de los valores normales. Yanahiara estudió los efectos de dos derivados del adrenocromo (adrenocromo semicarbazona y adrenocromo semicarbazona sulfonato sódico) sobre los eosinófilos circulantes en perros y ratones. El primer compuesto se administra con salicilato sódico, que sirve como disolvente, mientras el segundo no contiene salicilato sódico, ya que el l-metil-5-semicarbazona-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahidroindol 3-sulfonato sódico es muy soluble.
En el primer experimento, ni el primer preparado a la dosis de 1 mgjkilo ni el segundo (5-20 mg.), provocaron eosinopenia en cuatro perros a los que se inyectaron los productos intravenosamente y que habían mostrado un 50 % de eosino-
La especialidad que nos ocupa no penia tras la administración endovetiene ninguna influencia sobre las nasa de ACTH (2,5 mgjkilo). funciones circulatorias, puesto que, Asimismo el salicilato SOOlCO no tras su administración, no se obser- demostró efecto alguno sobre los
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eosinófilos, cuando fue administrado solo o mezclado con el adrenocromo semicarbazona.
En el segundo experimento se administraron 5 mg. de adrenocromo semicarbazona diarios, durante seis días seguidos. No hubo evidencia de eosinopenia.
Todo ello parece evidenciar que en el mecanismo de acción terapéutica de los derivados del adrenocromo tiene un papel poco importante el sistema hipofisario adrenocortical.
No se han comprobado fenómenos tóxicos ni intolerancias alérgicas con el 1-metil-5-semicarbazona-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahidroindol 3-sulfonato sódico, según se desprende de los trabajos registrados en la literatura actual. Los trabajos de Imura sobre toxicidad aguda y crónica en ratones, han demostrado la inocuidad de este preparado a una dosis de 200 mgjkilo administrados diariamente de una sola vez y durante un período de 30 días. Nosotros no hemos registrado en nuestros enfermos signo alguno de toxicidad.
Hecha esta breve exposición del producto que nos ocupa, pasamos ::;eguidamente a transcribir los casos por nosotros intervenidos que han sido divididos en cinco grupos.
MATERIAL Y METODOS
Comprende nuestra casuística 225 intervenciones en las que se ha aplir,ado el 1-metil-5-semicarbazona-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahidroindol 3-sulfonato sódico, enérgico hemostático vascular sin acción coagulante; esta-
bleciendo el tratamiento, en la mayoría de los casos, unos días antes del acto quirúrgico y continuándolo durante el mismo y dos días despues, cuando su aplicación ha sido por vía intramuscular, así como durante la intervención y cada doce horas los días siguientes, cuando su aplicación ha sido tópica, observándose una tolerancia perfecta, sin reacción local alguna ni molestias regionales, alcanzando una evidente acción terapéutica de resultados plenamente satisfactorios .
. Los 225 casos, objeto de nuestra investigación, han sido distribuidos en los cinco grupos anteriormente reseñados y de los que hacemos seguidamente un ligero comentario:
Amigdalectomías y adenoidectomías
De los 100 casos intervenidos, en ninguno de ellos existió hemorragia post-operatoria.
Comprobamos muy buena hemostasia intra-operatoria en 96 casos. De los 4 restantes, uno sangró un poco; otro tuvo una discreta hemorragia y los dos restantes sangraron en el acto quirúrgico con necesidad de ligaduras, siendo uno de ellos un resto amigdalino con grandes cicatrices, y el otro una cardia hipertensa (T. S. A.).
Durante los dos días anteriores a la intervención, tres horas antes de la misma y en los dos días siguientes, se les aplicó una ampolla de Hubercrome de 10 mg. por vía intramuscular, así como aplicación tópica en aquellos casos en que se estimó pertinente.
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Timpanoplastias
De los 50 casos intervenidos que reseñamos, en 48 de ellos obtuvimos muy buenos resultados en hemostasia intra-operatoria y regular en dos.
No se formó hematoma alguno en el post-operatorio en 47 de los casos, en los tres restantes se apreció un pequeño hematoma de evolución lenta, dos de ellos producidos en su rein tervención.
Sangraron cuatro enfermos; dos muy discretamente y los otros dos por padecer procesos inflamatorios agudos.
Aplicamos una ampolla de 5 c. c., del producto, por vía intramuscular, doce horas antes de la intervención y otra ampolla tres horas antes de la misma; al propio tiempo efectuamos, en la mayoría de los casos, aplicación tópica durante la intervención. En tres de los casos se utilizó el producto exclusivamente en aplicación tópica.
Epistaxis
En los 25 casos que quedan expuestos, hemos obtenido muy buenos resultados en 20 de ellos, siendo igualmente buenos los obtenidos en los 5 restantes, que precisaron cauterización. Se aplicó Hubercrome tópicamente.
Sinusectomías
En un grupo de enfermos se administró por vía intramuscular una ampolla del producto doce horas antes de la intervención y otra, tres horas antes de la misma, así como
tópicamente en el taponamiento y posteriormente, cada doce horas, una ampolla a través del tubo de drenaje, durante dos días. En los demás, se aplicó, los tres días antes de la intervención una ampolla diaria y otra, tres horas antes de la misma, así como tópicamente en el taponamiento.
En los 25 casos intervenidos los resultados fueron altamente satisfactorios, no sólo en la hemostasia intra-operatoria, sino también en el curso post-operatorio.
Resección submucosa de tabique
Durante los dos o tres días anteriores a la intervención, se aplicó una ampolla de 5 c. c. de Hubercrome, y otra ampolla tres horas antes de la misma, que se repitió durante los dos días siguientes en la mayoría de los casos. En general, se efectuó aplicación tópica en el taponamiento.
De los 25 casos intervenidos, en 24 se obtuvo muy buena hemos tasia y uno de estos enfermos sangró ligeramente durante el acto quirúrgico, lo que obligó a un taponamiento con una gasa en aplicación tópica, que se mantuvo durante 5 minutos, consiguiendo acto seguido una bue· na hemos tasia.
El efecto tópico del l-metil-S-semicarbazona - 6 - oxo - 2, 3, 5, 6 - tetrahidroindol 3-sulfonato sódico es importante en las timpanoplastias, sobre todo en las hemorragias transóseas de los vasos de Hawer y para conseguir un lecho exangüe en la aplicación del injerto.
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Julio -Agosto 1969 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 255
RESUMEN
Presentamos en este trabajo 225 casos operados en procesos de Otorrinolaringología. Como es natural, todas las constantes hemáticas estaban dentro de los límites de la operabilidad, si bien dentro de estos límites todos los cirujanos saben muy bien cuán diverso es el comportamiento de los capilares, arteriolas y vénulas que son seccionadas en el acto operatorio, pues dentro de estos índices de normalidad hematológi· ca, la hemorragia operatoria varía grandemente de un caso a otro.
Por lo tanto, la valoración de la hemos tasia operatoria es un término puramente clínico a los fines de este trabajo. Desde luego, los tipos de intervenciones seleccionados han sido comparados, grupo por grupo, con las extensas series de esta Facultad de Medicina.
En todos los casos hemos aplicado el 1-metil-5-semicarbazona-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahidroindol 3-sulfonato sódico (Hubercrome) de 10 mg., a la dosis de una ampolla diaria, unos días antes de la intervención y una ampolla de 25 mg., tres horas antes de la misma, habiendo encontrado, sobre todo en las intervenciones de amígdalas, la cavidad operatoria perfectamen te normal, sin la exis-
tencia de pequeños coágulos que son extraordinariamente frecuentes en este tipo de intervenciones, lo que nos demuestra que el l-metil-S-semicarbazona-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahidroindol 3-sulfonato sódico, tiene un gran poder para inhibir la permeabilidad de los capilares.
Hemos observado también en estos enfermos, que no ha existido variación de su presión arterial, frecuencia del pulso o respiración, por lo que se pone de relieve la ausencia de efectos vasopresores y reacciones alérgicas en los pacientes in
tervenidos.
En las epistaxis del área de Keisselbach el tratamiento ha sido de conjunto, no sólo en aplicación intramuscular, sino mediante aplIcación tópica en el taponamiento, no habiendo tenido en ningún caso necesidad de utilizarla por vía intravenosa. Sin embargo, en cinco casos hemos tenido necesidad de efectuar posteriores cauterizaciones.
De los 225 casos objeto de nuestra investigación, a los que se ha aplicado l-metil-S-semicarbazona-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahidroindol 3-sulfonato sódico, puesto en el mercado por La· boratorios Hubber, S. A. con el nomo bre comercial de Hubercrome han correspondido:
256 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA .
Amigdalectomías y adenoidectomías . Timpanoplastias Epistaxis Sinusectomías . Resecciones de tabique
TOTAL.
Vol. XLIX - N.O 214
100 casos 50 casos 25 casos 25 casos 25 casos
225 casos
cuyos resultados nos han proporcionado los siguientes porcentajes:
Amigdalectomías y adenoidectomías
No existió hemorragia post-operatoria en el Muy buena hemos tasia intra-operatoria en el . Discreta hemorragia en el . Sangraron en el acto quirúrgico el .
Timpanoplastias
Muy buena hemos tasia intra-operatoria en el . Regular hemostasia intra-operatoria en el . No se formó hematoma alguno post-operatorio en el . SE' apreció un pequeño hematoma de evolución
lenta en el No sangraron el . Sangraron discretamente el Sangraron por procesos inflamatorios agudos el
Epistaxis
Muy buenos resultados en el Buenos resultados en el
Sinusectomías
Resultados altamente satisfactorios en hemostasia in-
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100 % de los casos
teniéndose una evidente acción terapéutica con resultados plenamente satisfactorios.
Julio -Agosto 1969 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 257
RESUME
Nous présentons dan s ce travail 225 cas opérés d'affections d'oto-rhino-laryngologie. Naturellement, toutes les constantes hématiques étaient dans les limites de l'opérabilité, mais meme dans ces limites, tous les chirurgiens savent tres bien combien peut varier le comportement des capillaires, artérioles et veinules qui sont sectionnées dans l'acte opératoire, car dans ces limites de normalité hématologique, l'hémorragie opératoire varie grandement d'un cas a l'autre.
L'évaluation de l'hémostase opératoire est done un critere purement c1inique pour les besoins du présent travail; il va sans dire que les types d'interventions sélectionnées on été comparés groupe par groupe aux séries étendues de notre Faculté de Médecine. Dans tous les cas nous avons appliqué le 1-méthyle-5-semicarbazone-6-oxo, 2, 3, 5, 6-tetrahydroindol 3-sulfonate sodique (Hubercrome) de 10 mg, quelques jours avant l'intervention une ampoule par jour, et une ampoule de 25 mg trois heures avant l'opération. Nous avons constaté, notamment dans les interventions d'amygdales, que la cavité opératoire était parfaitement
normale et ne présentait pas les petits coagulums extremement fréquents dan s ce type d'interventions, ce qui démontre que le 1-méthyle-5-semicarbazone-6-oxo, 2, 3, 5, 6-tetrahydrolndol 3-sulfonate sodique possede un grand pouvoir d'inhibition de la perméabilité des capillaires.
Nous avons constaté aussi dan s ces malades qu'ils n'accusaient aucune variation quant a la pression artérielle, la fréquence du pouls et de la respiration, ce qui indique l'absence d'effets vasopresseurs et de réactions allergiques dan s ce type d 'in terven tions.
Dans les épistaxis de la zone de Keisselbach, le traitement a été un traitement d'ensemble, non seulement en application intramusculaire, mais en application topique dans le tamponnement, sans nécessité, en aucun cas, d'une application par voie intraveineuse. Toutefois, dans cinq cas, nous avons dü procéder postérieurement a des cautérisations.
Sur les 225 cas de notre étude et qui ont re<;u le 1-méthyle-5-semicarbazone-6-oxo, 2, 3, 5, 6-tetrahydroindol-3-sulfonate so dique commercialisé par Laboratorios Hubber, S. A. sous la marque Hubercrome, il y a eu:
258 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XLIX - N,o 214
Amygdalectomies et adenoldectomies Tympanoplasties Epistaxis Sinusectomies Résections de paroi ,
TOTAL.
Les résultats ont donné les pourcentages suivants:
Amygdalectomies et adénoidectomies
Pas d'hémorragie post-opératoire en Tres bonne hémostase intra-opératoire en Hémorragie legere en Ont saigné pendant l'opération
Tympanoplasties
Tres bonne hémostase intra-opératoire en Hémostase intra-opératoire modérée en , Pas d'hématome en post-opératoire en Petit hématome a évolution lente en N'ont pas saigné . Ont saigné légerement Ont saigné a cause d'inflammations aigues
Epistaxis
Tres bons résultats en Bons résultats en
Sinusectomies
Ré<;ultats hautement satisfaisants en hémostase intra-opératoire en .
Résultats hautement satisfaisants en post-op ..
Résections de paroi
Tres bonne hémostase
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100 % des cas 100 % des cas
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La tolérance du produit a été parfaite dans la totalité des cas, sans aucune réaction locale ni genes ré-
gionales. Nous avons obtenu une action thérapeutique évidente aux résultats pleinement satisfaisants.
...
Julio -Agosto 1969 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 259
SUMMARY
This work covers 225 cases operated with otorhinolaryngolocical indications. Naturally, in all cases the hematic constants were within the limits of operability, but every surgeon knows from experience that cven with the normal limits respected, the behaviour of the capillaries and small arteries and veins which are sectioned during the operation can be widely different and that -even within normal hematological limits- the operative hemorrhage can be quite different from one case to another.
Therefore, the evaluation of operative hemostasis is a purely clinical criterion for the purposes of this work. Naturally, the types of operations selected have been compared group by group to the long series of operations carried out in our Faculty of Medicine.
In all cases we used l-methyl-5-semicarbazone-6-oxo-2, 3, 5, 6-tetrahydroindol 3-sodium sulfonate (Hubercrome) 10 mg, sorne days before the operation one ampoule per day, and one 25 mg. ampoule three hours before the surgery. Our findings were
that, especially in operations of the amygdalae, the operative cavity was perfectly normal and did not show the small coagula extremely frequent in this type of operations. 'This shows that l-methyl-5-semicarbazone-6-oxo, 2, 3, 5, 6-tetrahydroindol 3-sodium sulfonate has a strong inhibitive action on the permeability of the capillaries.
We al so found that these patierits showed no variations in arterial pressure, frequency of pulse and respiration which indicates the absence of vasopressor effects and allergic reactions in this type of operations.
In the epístaxes of Keisselbach's are a the treatment has been an overall one, not only in intramuscular use, but also in topical application in tamponing. In no case was it necessary to use intraveinous administration. In five cases, however, subsequent cauterization was required.
The 225 cases of our survey who received l-methy l-5-semicarbazone-6-oxo, 2, 3, 5, 6-tetrahydroindol 3-sodium sulfonate, marketed by Laboratorios Hubber, S. A. under the Hubercrome trade mark, included:
260 ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA Vol. XLIX - N.u 214
Amygdalectomies and adenoidectomies Tympanoplasties Epistaxes . Sinusectomies . Wall resections
Amygdalectomies and adenoidectomies
No postoperative hemorrhage in . Very good intraoperative hemostasis in Mild hemorrhage in Rleeding during operation
Tympanoplasties
Very good intraoperative hemostasis in . Moderate intraoperative hemostasis in . Small hematoma with slow evolution No postoperative hematoma Not bleeding . Mildly bleeding . Bleeding because of acute inflammation
Epistaxes
Very good results in . Good results in
Sinusectomies
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Highly satisfactory results inintraoperative hemostasis Highly satisfactory results in postoperative evolution .
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100 % of cases
The tolerance of the product has been perfect in all cases, with no local reactions or regional pain being
observed. We have found an obvious therapeutic action with fully satisfactory results.
Julio - Agosto 1969 ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA 261
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