O L I V E R T O S T E - B E L L O D O R T A

R 2 M F Y C

T U T O R A : M ª J O S E M O N E D E R O

C . S . R A F A L A F E N A

C A S T E L L Ó N

M A Y O 2 0 1 5

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

GENERALIDADES

Imprescindible tanto en AP como en hospital

Mucha información

“Coste cero”

“No efectos secundarios”

Relativamente sencilla de realizar

GENERALIDADES

Materiales. Fonendoscopio

Otoscopio

Oftalmoscopio

Diapasón (corto y largo)

Linterna

Clip-algodón

Martillo reflejos

Lápiz y papel

Otros: reloj, llaves…

SISTEMÁTICA

“Empieza desde que el paciente abre la puerta”

Estado mental

Pares craneales

Sistema motor

Coordinación-marcha-cerebelo

Reflejos

Sensorial

ESTADO MENTAL

Consciencia, Orientación Persona

Espacio

Tiempo

Funciones superiores Analogías

Pensamiento abstracto

Cálculo

Lenguaje-afasia

Movimientos dirigidos-apraxia

Memoria

Consciencia-Escala Glasgow

Miniexamen cognoscitivo o Mini-Mental

“CIERRE LOS OJOS”

Afasias o disfasias

Trastorno neurológico causado por un daño en las partes delcerebro que son responsables del lenguaje.

Los principales signos del trastorno incluyen dificultad paraexpresarse al hablar, problemas para entender una conversacióny dificultad para leer y escribir.

No es una enfermedad sino un síntoma de lesión cerebral.

Afasia expresiva : dificultad para transmitir los pensamientos a través del habla o la escritura.

Afasia receptiva: dificultad para comprender el lenguaje hablado o escrito.

Afasia anómica o amnésica: tienen dificultad para usar los nombres correctos de ciertos objetos, personas, lugares o eventos.

Afasia global: pierden prácticamente toda la función del lenguaje

PARES CRANEALES:

Imagen tomada de https://fonoaudiologos.wordpress.com/2012/12/14/como-

recordar-y-evaluar-los-pares-craneales-facilmente/

I OLFATORIO

II OFTALMICO

III MOTOR OCULAR COMUN

IV PATETICO

V TRIGEMINO

VI MOTOR OCULAR EXTERNO

VII FACIAL

VIII VESTIBULOCOCLAR

IX GLOSOFARINGEO

X VAGO

XI ESPINAL

XII HIPOGLOSO

I-OLFATORIO

Salvo motivo de atención principal no suele ser explorado.

Alternar fosas nasales.

Sustancias reconocibles.

II- OFTALMICO

Agudeza visual optotipo Snellen a unos 6 m

Rosenbaum a unos 30 cm

Campimetría por confrontación: A 1 m del paciente

Manos equidistantes

Si alteraciones repetir tantas veces sea

necesario hasta estar seguros

Reacción pupilar a la luz: Valorar asimetrías pupilares (anisocoria), miosis, midriasis…

Iluminar cada pupila por separado

Ver reacción a luz directa y consensuado

Probar reacción pupilar a la acomodación

Fondo de ojo:-Descartar edema de paila HTiC/neuririts optica

III-IV-VI MOTORES OCULARES

Valorar movimientos anómalos

Parálisis

“Seguir el dedo”

III-IV-VI MOTORES OCULARES

Valorar movimientos anómalos

Parálisis

“Seguir el dedo”

Movimientos anormales oculares más frecuentes:

•Nistagmus: mov involuntario del ojo con fase lenta en un sentido y rápida en otro (se nomina por esta última)

•Tipos: horizonta, vertical, giratorio•Grados:

•1: solo aparece al mirar hacia el lado del nistagmus•2: aparece al mirar a la dirección del nistagmus y no desparece al mirar al centro•3: aprarece incluso al mirar al lado contrario al nistagmus

•Bobbing ocular : movimiento lento conjugado hacia abajo, seguido de un movimiento rápido de corrección hacia arriba

•Opsoclonia: movimiento conjugado anormal rápido y caótico, de forma que los ojos se mueven en cualquier dirección, con momentos de mayor intensidad que otros.

•Flutter ocular: oscilación intermitente de ambos ojos, de alta frecuencia y baja amplitud que impide la fijación de la mirada

V-TRIGEMINO

Sensibilidad facial táctil y dolorosa Explorar las 3 ramas (oftálmica v1, maxilar v2, mandibular v3)

Usar objeto romo + alfiler (diferencia si ”pica” o “toca”)

Sensibilidad tactil 2/3 ant. Lengua

Pterigoideos: al abrir la boca se desvía al lado paralizado

Reflejo corneano: Tocar la cornea con un bastoncillo cierre palpebral bilateral

Puede estar alterado si usa lentillas

VII-FACIAL

Función motora:

Fruncir entrecejo

Cerrar ojos contraresistencia

Enseñar dientes

Hinchar mejillas

Gusto de los 2/3 ant de la lengua

Disacusias (inerva el estapedio)

Observar asimetrías, tics, debilidad…

VIII-ACUSTICO

Explorar la audición.

Suele hacerse durante la entrevista clínica

Si dudas: Compara audicion aerea y ósea mediante diapasón.

Normalmente mejor audicion aerea

Rinne y Weber

IX-GLOSOFARINGEO y X-VAGO

Elevación del paladar blando y el reflejo nauseoso

Abrir la boca y decir “a”

La úvula debe estar en posición medial

Con el depresor se produce sensación nauseosa al tocar parte posterior de la faringe (explorar solo si sospecha)

XI-ESPINAL

Observar asimetría o atrofia del trapecio.

Elevación de hombros.

Giro de cabeza contraresistencia (ECM).

XII-HIPOGLOSO

Articulación de las palabras.

Protrusión de la lengua y movilizar.

EXPLORACION MOTORA:

Observar al paciente al entrar, forma de caminar, de

sentarse, movimientos anómalos…

Movimientos involuntarios

Simetría derecha-izquierda

Proximal frente a distal

Atrofia: manos, hombros y muslos

Fasciculaciones

MOVIMIENTOS ANOMALOS

TEMBLOR

COREA

ATETOSIS

HEMIBALISMO

MIOCLONIAS

FASCICULACIONES

TICS

TONO Y FUERZA MUSCULAR

Valorar toda la musculatura, de proximal a distal.

Tono: es la resistencia a la movilidad pasiva.

Hipotonía : disminución del tono

Hipertonía: aumento del tono

Espasticidad: resistencia a los movs rápidos. “navaja de muelle”

Rigidez: resistencia continua “modelado de cera” “en rueda dentada”(en parkinson)

Fuerza:

Exploración de la fuerza global

Maniobra de Barré

Maniobra de Mingazzini

Fuerza segmentaria:

De proximal a distal

Elevar mm contragravedad (mmss >10 s, mmii>5 seg)

Comparando contralateral

Caminar de talones, puntas,

Realizar exploración más detallada dependiendo del motivo de consulta del paciente

Atrofias y Fasciculaciones

Valorar constitución del paciente

Explorar

Mano musc. interoseos, eminencia tenar

Hombro

Fasciculaciones

Percutir grandes grupos musculares y observar

Explorar lengua

EXPLORACION DEL CEREBELO

Encargado de integrar las vías sensitivas y motoras

Responsable de la coordinación y movimientos aprendidos

Control del tono muscular Equilibrio entre musculatura

agonista y antagonista

Disartria: alteración en el

“tono” de la voz.

Disdiadococinesias: Incapacidad para realizar rápidamente movimientos alternantes

Dismetría:

Dedo-nariz

Talón-Rodilla

Stewart-Homes: incapacidad de bloquear su propia extremidad a la que súbitamente se deja de poner resistencia.

Equilibrio- Romberg

COORDINACION –MARCHA

Caminar en línea recta-tandem

Explorar marchas patologicas:• Hemiparetica (en segador): EI en extensión , para avanzar debe realizar

un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante.

• Ataxica: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base desustentación

• Estepaje: el paciente tiene que elevar mucho el pie para que no lechoque la punta con el suelo

• Parkinsoniana: paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, condificultades en los giros

• Festinante: Cuando en marcha parkinsoniana el paciente se acelera,tienen a caer hacia delante

• Apraxica: dificultad en iniciar la marcha, el paciente siente que tiene “lospies pegados al suelo”

• Miopatica: debilidad de la musc. proximal, se ayuda con las manos enlos muslos para levantarse de la silla

• Coreiforme: movimientos bruscos, irregulares e involuntarios

REFLEJOS

Respuestas involuntarias a estímulos

Reflejos normales

Profundos o de estiramiento muscular (ROTs)

Superficiales

Reflejos patológicos

Realizar maniobras de distracción en caso necesario

Reflejos profundos: Bicipital C5-C6

Estiloradial C6

Tricipital C7

Rotuliano L3-L4

Aquileo S1

Pueden estar:

- Ausentes

- Disminuidos

- Normales

- Aumentados o con aumento del área reflexógena

- Exaltados Valorar clonus en el talón (>2 sacudidas es patológico)

Reflejos superficiales o cutáneos

Abdominal superficial T8-T12. En los 4 cuadrantes abd, el ombligo se desplaza hacia el lado estimulado

Cremastérico L1-L2

Respuesta plantar: flexión de los 5 dedos del pie.

Reflejos patológicos:

Signo de Babinski: Lesión de la vía piramidal

Respuesta extensora del primer dedo

Apertura de los 4 restantes

Reflejos involutivos o de liberación frontal

Reflejo de parpadeo

Reflejo de hociqueo

Reflejo de succión

Reflejo de prensión o grasping

Reflejo palmomentoniano

SENSORIAL

Sensibilidad al tacto:

Siempre simétrica.

Usar algodón, clip, objeto romo…

“Ojos cerrados”.

Empezar con estímulos mínimos.

Si alteración…

¿brusca?

¿progresiva?

Intentar “afinar” en la zona de

perdida de sensibilidad.

Sensibilidad alterada: Interpretación

Anestesia: ausencia de sensación

Disestesia: sensación diferente a la esperada. P.ej: al tocar algodón

siente como rugosidad, dolor

Hipostesia: la sensación es menos intensa que el estímulo aplicado

Hiperestesia: la sensación es más intensa que el estimulo aplicado

Hiperpatia: habiendo hipostesia una vez alcanzado el umbral la sensación

referida es mayor de lo esperado

Parestesia. Sensación de hormigueo

Disociación: perdida de una modalidad de sensación

Sensación de posición (propiocepcion) Primer dedo pie

Distinguir entre arriba y abajo

Discriminación Grafiestesia

Estereognosia

Discriminación entre dos puntos: depende de la zona

Lengua….1 mm

Espalda 7 cm

Extinción:

Tocar de forma bilateral, unilateral, no tocar…asegurarse de que mantiene ojos cerrados

Vibración:

Diapasón

Colocar en IFD de primer dedo mano y pie

Si alteración continuar hacia proximal

Debe sentir la vibración el mismo tiempo que nosotros

GRANDES SINDROMES NEUROLOGICOS

SINDROME FRONTAL

Cambios en la personalidad, afectividad, y emociones

Perdida de inhibiciones adquiridas

Tendencia a la vagancia y promiscuidad

Automatismos de prensión, hociqueo.

SINDROME PARIETAL

Perdida o alteracion de sensibilidad de una parte del cuerpo

Estereoagnosia, apraxia, anosognosia…

Sº Gerstman: agrafia+acalculia+incapacidad de distingui D e I ni los propios dedos (agnosia digital)

SINDROME TEMPORAL

Crisis epilepticas de carácter psicomotor, alt de la consciencia, ilusiones y alucinaciones perceptivas

Alt de la capacidad de atencion, trastornos del carácter, mal humor, perdida de memoria, afasia de wernicke

Sensaciones de jamais-vu y deja-vu

SINDROME OCCIPITAL:

Alteraciones en la visión: sensaciones de chispas, relámpagos percepción de objetos

Hemianopsia o cuadrantanopsia

Desviación de la mirada conjugada al lado afecto

Alt de los movimientos oculares de seguimiento

Agnosia de colores, alucinaciones visuales…

SINDROME DEL TRONCO CEREBRAL

Lesiones cruzadas

SºWallenberg: lesion de V,IX,X y XI pares paralisis del hemivelo, hemifaringe y hemilaringe, hipoestesia facia, anestesia de la cornea, sindromecerebeloso y Claude-Bernard-Horner homolateral+ hemianestesia contralateral

SINDROME CEREBELOSO:

Hipotonia, ataxia, alt del equilibrio, debilidad y fatigabilidad muscular

Bibliografía

Compendio de medicina interna C.Rozman. V edicion. Seccion neurologia

Exploración de los pares craneales María Luisa Calle Escobar e Ignacio Casado Naranjo. Unidad de Ictus. Sección de Neurología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres

Exploracion neurológica en Atencion Primaria. SEMERGEN 2002; 28(10) 573-82

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ECOE Araceli Alonso Cánovas Iñigo Corral Corral Juan Carlos Martínez Castrillo Servicio de Neurología Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/semiologia%20y%20exploracion%20neurologica.htm

Octavo nervio craneal. Audicion. Equilibrio. Dr Conrad Sthepens K.

Urgencias y emergencias. Jimenez murillo 3 edicion. Seciion neurologia

Exploracion neurologica. Mº Fernanda rodriguez sanz. Seccion neurologia