Exploracion fisica de torax
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Ángulo de Louis
Colocar dedo en escotadura supraesternal Bajar 5 cm Buscar cresta de unión entre manubrio y cuerpo del esternón Palpe lateralmente la segunda costilla y baje ligeramente Encuentre 2do espacio intercostal Bajar por línea medioclavicular para palpar los demás espacios Desplazarse lateralmente con respecto a la glándula mamaria (Mujeres) Evitar compresión excesiva
Referencias
• 2do espacio intercostal = neumotórax a tensión
• 4to espacio intercostal = inserción de tubo torácico
• Paquetes neurovasculares en borde inferior de las costillas, siempre introducir sondas / agujas por encima de éstas
• Costillas 8, 9 y 10 articuladas con costillas suprayacentes
Referencias
• 11va se palpa lateralmente, 12va posteriormente (sirve de referencia para contar espacios desde parte posterior)
• Angulo inferior de la escápula = 7mo espacio
• T7-T8 toracosentésis
• C7 es la más prominente de las vértebras cervicales
Pulmones, cisuras y lóbulos
En la cara anterior, el vértice de cada pulmón se encuentra de 2 cm a 4 cm por encima del tercio interno de la clavícula. El borde inferior del pulmón cruza la sexta costilla por
la línea medio clavicular y la octava por la línea medio axilar. En la cara posterior, el borde inferior del pulmón se sitúa a la altura de la apófisis espinosa de T10. Durante la
inspiración desciende algo más.
El pulmón derecho se divide en lóbulos superior, medio e inferior.El pulmón izquierdo se divide en lóbulo superior e inferior. Ambos se dividen en una cisura oblicua que desciende oblicuamente desde la apófisis espinosa de T3 hasta la sexta costilla en la línea media clavicular. La cisura horizontal (menor) del pulmón derecho discurre cerca de la cuarta costilla y se une con la cisura oblicua en la línea
medio axilar, cerca de la quinta costilla.
Localizaciones torácicas
• Supraclavicular
• Infraclavicular
• Interescapular
• Infraescapular
• Bases pulmonares
• Campos pulmonares superior, medio e inferior
La tráquea y los bronquios principales
La tráquea se bifurca en los bronquios principales a la altura del ángulo esternal por la cara anterior y de la apófisis espinosa de T4
por la posterior
Las pleuras
• Son membranas serosas que tapizan la superficie externa de cada pulmon(pleura viceral) y el interior de la caja toracica (pleura parietal).
Respiracion
• Acto automatico controlado por el tronco encefalico y musculos respiratorios.
• El diafragma es el principal musculo de la inspiración.
• La respiracion normal es calmada y cómoda apenas audible con un ligero zumbido cerca de la boca abierta.
• Durante el ejercicio y algunas enfermedades se precisa de mas trabajo para respirar y los musculos accesorios colaboran con el esfuerzo inspiratorio; los mas inportantes son esternocleidomastoideo, y escalenos.
Historia de salud; sintomas
preocupantes.• Dolor toracico.
• Disnea.
• Sibilancias.
• Tos.
• Hemoptisis.
Dolor torácico
• Hace pensar en una cardiopatia, pero no hay que olvidar que todas las estructuras del torax excepto la pleura viceral causan dolor.
• Algunas patologias son: angina de pecho, pericarditis, aneurisma de aorta, bronquitis, neumonia, costocondritis, herpes zoster, colico biliar, gastritis, espasmo esofagico (confundible comunmente con angina de pecho).
Disnea y Estertores sibilantes
• “Falta de aire”
• Sensación respiratoria no dolorosa pero molesta, manifiesta en inspiración o espiración.
• Se cuantifica por intensidad en función de las actividades diarias del paciente.
• Sibilancias: Ruidos respiratorios adventicios que son audibles a distancia para
el Px y los demás. (Por
obstrucción parcial de v. respiratoria)
Disnea por Insuficiencia cardiaca
izquierda• Insuficiencia ventricular izquierda o estenosis mitral
Proceso Aumento de la presión en el lecho capilar pulmonar, trasudación de líquido al intersticio y espacio alveolar, disminución de la distensibilidad pulmonar.
Aparición Lentamente o de forma brusca (Ej.: Edema agudo
del pulmón)
Agravantes Esfuerzo, decúbito.
Atenuantes Reposo, sedestación.
Síntomas asociados A menudo tos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, sibilancias.
Situaciones en que aparece
Antecedentes de cardiopatía, factores predisponentes.
Disnea por Bronquitis crónica
Proceso Producción excesiva de moco en los bronquios, seguida de obstrucción crónica de las vías respiratorias.
Aparición Tos productiva crónica seguida de disnea lentamente progresiva.
Agravantes Esfuerzo, inhalación de irritantes, infecciones respiratorias.
Atenuantes Expectoración, reposo.
Síntomas asociados Tos productiva crónica, infecciones respiratorias repetidas, sibilancias.
Situaciones en que aparece
Antecedentes de tabaquismo, contaminantes atmosféricos, infecciones repetidas.
Disnea por EPOC
Proceso Hiperdistensión de los espacios respiratorios distales a los bronquios terminales, obstrucción de tabiques alveolares, aumento del tamaño alveolar, limitación del flujo de aire espiratorio.
Aparición Lentamente progresiva, luego tos relativamente leve.
Agravantes Esfuerzo.
Atenuantes Reposo.
Síntomas asociados Tos, escasa expectoración mucosa.
Situaciones en que aparece
Antecedentes de tabaquismo, contaminantes atmosféricos, carencia familiar de α₁- antitripsina.
Disnea por Asma
Proceso Hiperreactividad bronquial reversible, liberación de mediadores de la inflamación, aumento de secreciones respiratorias y broncoconstricción.
Aparición Episodios agudos, con periodos asintomáticos. Episodios nocturnos habituales.
Agravantes Alérgenos, irritantes, infecciones de las vías respiratorias, esfuerzo, emociones.
Atenuantes Alejarse de los factores agravantes.
Síntomas asociados Sibilancias, tos, opresión torácica.
Situaciones en que aparece
Situaciones influenciadas por el ambiente y las emociones.
Disnea por Enfermedades Pulmonares
intersticiales difusas• Sarcoidosis, neoplasias diseminadas, asbestosis y fibrosis pulmonar
idiopática
Proceso Infiltración anormal y diseminada de células, líquido y colágeno en el intersticio alveolar.
Aparición Disnea progresiva, desarrollo variable.
Agravantes Esfuerzo.
Atenuantes Reposo.
Síntomas asociados
Debilidad, fatiga, tos es menos habitual.
Situaciones en que aparece
Exposición a sustancias desencadenantes.
Disnea por neumoníaProceso Inflamación del parénquima pulmonar, bronquiolos
alveolos.
Aparición Aguda
Síntomas Asociados Dolor pleurítico, tos, expectoración, fiebre.
Situaciones en que aparece
Diversas.
Proceso Fuga de aire al espacio pleural colapso parcial o total del pulmón.
Aparición Repentina.
Síntomas Asociados Dolor pleurítico, tos.
Situaciones en que aparece
A menudo en Px joven, sano.
Disnea por neumotórax
Disnea por embolia pulmonar agudaProceso Obstrucción repentina de gran parte del árbol arterial
pulmonar por un coágulo sanguíneo, proveniente de pelvis o miembros inferiores.
Aparición Repentina
Síntomas Asociados A menudo ninguno, puede haber dolor retroesternal, dolor pleurítico, tos y hemoptisis.
Situaciones en que aparece
Periodo postparto o posoperatorio, reposo prolongado en cama, insuficiencia cardiaca, EPOC, fractura de cadera o miembros inferiores, TVP.
Disnea por ansiedad con hiperventilaciónProceso Respiración acelerada, alcalosis respiratoria, descenso
de la pCO₂.
Aparición Episódico, a menudo recurrente.
Agravantes Reposo.
Atenuantes Respiración en una bolsa de papel.
Síntomas asociados Suspiro, aturdimiento, palpitaciones, dolor torácico.
Situaciones en que aparece
Dolor torácico, diaforesis y palpitaciones a causa de la ansiedad.
Tos• Respuesta refleja a estímulos que irritan los
receptores de la laringe, la tráquea o los grandes bronquios. Estos estímulos incluyen el moco, el pus y la sangre, y agentes externos como polvo, cuerpos extraños y aire muy frío o muy caliente.
Cronicidad de la Tos
Aguda (< 3 semanas de duración) Por infecciones víricas de las vías respiratorias altas. También por bronquitis aguda, neumonía, insuficiencia cardíaca izquierda, asma o la presencia de un cuerpo extraño.
Subaguda (3 a 8 semanas de duración) Debida a infecciones, sinusitis bacteriana o asma.
Crónica (> 8 semanas de duración) Goteo posnasal, asma, reflujo gastroesofágico, bronquitis crónica y bronquiectasia.
Calidad del Esputo
• Mucoide: Translúcido, blanco o grisáceo
• Purulento: Amarillo o verde, maloliente si se trata de un absceso pulmonar
• Pegajoso: En Fibrosis quística.
Síntomas que acompañan:
• Fiebre
• Dolor torácico
• Disnea
• Ortopnea
• Sibilancias
Hemoptisis
• Expectoración de sangre de los pulmones. Puede variar de una flema teñida roja hasta la presencia de sangre manifiesta.
* Apreciar la diferencia de la sangre proveniente de los pulmones o la tráquea a la que proviene del tubo digestivo.
Abstinencia del Tabaco
• Más del 80% de los fumadores comienzan el hábito a los 18 (o antes) años.
• El tabaquismo causa 1 de cada 5 muertes en EU.
• El tabaquismo contribuye al menos a 15 tipos de cáncer.
• Es la primera causa de muerte evitable.
Efectos del tabaquismo sobre la salud
y la enfermedad
Estado Aumento del riesgo, comparado con no fumadores
Enfermedad coronaria 2-4 veces mayor
Ictus 2-4 veces mayor
Enfermedad vascularperiférica
10 veces mayor
Mortalidad por EPOC 12-13 veces mayor
Mortalidad por Ca de Pulmón 23 veces > hombres13 veces > mujeres
Evaluación de la disposición del Px
para dejar de fumar.Las “5 A”• Averiguar si Px consume
tabaco.• Aconsejar la abstinencia• Analizar la voluntad de
dejarlo.• Ayudar al Px a dejar de fumar• Arreglar el seguimiento
Fases del modelo de cambio
Precontemplación: “No quiero dejar de fumar”
Contemplación: “Me preocupa, pero no estoy preparado para dejarlo”
Preparación: “Estoy preparado para dejarlo”
Acción: “Lo he dejado” Mantenimiento: “Lo dejé
hace 6 meses”
Datos…• Más del 80% de los fumadores que intentan
dejar de fumar por su cuenta, vuelven a fumar a los 30 días.
• Solo 3% de los fumadores consigue dejarlo cada año.
• En la adicción a la nicotina se observa: deseo imperioso, irritabilidad, poca concentración, ansiedad y depresión.
GRIPE• Vacuna inyectable con virus inactivados
• Vacuna en aerosol nasal con virus vivos atenuados (PARA PERSONAS DE 5 A 59 AÑOS DE EDAD)
• Se recomienda la vacunación anual a partir de los 6 meses de edad
• Adultos con enfermedades pulmonares crónicas y de otra naturaleza
• Mujeres que estén o estarán embarazadas
• Ansíanos en residencias para la tercera edad
• Indios americanos y nativos de Alaska
• Personal sanitario
• Contactos domiciliarios y cuidadores de niños menores de 5 años
Streptococcus neumonie
• NEUMONIA Y MENINGITIS• Adultos mayores de 65 años• Personas de 2 a 64 años de
edad con enfermedades crónicas
• Fumadores de 19 a 64 años de edad
• Cualquier persona con un trasplante coclear
• Adultos y niños con inmunodepresión
TECNICAS DE EXPLORACION
• Mismo patrón: Inspección, Palpación, Percusión y auscultación
• Con el paciente sentado: Explore cara posterior del tórax y pulmones
• Con el paciente en decúbito supino: Explore cara anterior del tórax y pulmones
• Si el paciente no puede sentarse trate de que alguien lo sostenga o que el paciente se gire
hacia un lado y después hacia el otro
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
• Color del paciente: La cianosis indica hipoxia
• Ausculte la respiración del paciente: El estridor o sibilancia son un signo de obstrucción en la laringe o en la tráquea
• Inspeccione el cuello: ¿Se observa una contracción de los músculos accesorios?: El uso de músculos accesorios indica dificultad para respirar (EPOC)
• ¿Se encuentra la traque en la línea media?: El desplazamiento lateral en el neumotórax (hacia el lado opuesto) y derrame pleural y atelectasia ( hacia el lado afectado)
Exploración de la cara posterior
del tórax • Inspección: detrás del px reportar la forma del
tórax y como se mueve este, reportando:
1. Asimetría o deformidades
2. Retracción anómala
3. Movimientos anómalos
• Palpación: 1. Zonas dolorosas: palpar regiones
dolorosas o con lesiones visibles.
2. Anomalías de la piel: buscar masas o fistulas.
3. Expansión del tórax: colocar las manos en la altura de la 10ma costilla unirlas medialmente formando un pliegue y observar los movimientos con la respiración.
3. Palpar el frémito: usando la cara cubital de la mano palpar de arriba abajo las vibraciones cuando el px repita “treinta y tres”
4. Palpar y comparar zonas simétricas: identificar el frémito y sus posibles zonas de aumento, disminución o desaparición.
Percusión
• La penetración de la percusión en tórax es solo de 5-7 cm, es por esto que no ayuda a detectar lesiones profundas.
“Técnica” para percutir
• Coloque la articulación interfalangica distal del dedo medio sobre la superficie a percutir. (Evitar que el resto de la mano toque al Px).
• Golpee la articulación apoyada sobre el OX con el dedo medio de la otra mano (Con la punta, no con la yema).
Notas y característicasIntensidad Tono Duración Localización
Ejemplo Patológico
Mate Suave Alto Corto Muslo Derrame pleural
Submate Intermedio Intermedio Intermedio Hígado Neumonía Lobar
Claro pulmonar(resonante)
Fuerte Bajo Largo Pulmón Bronquitis crónica
Hiperresonante
Muy fuerte Muy bajo Muy largo Habitualmente ninguno
EPOC, neumotórax
Timpánico Fuerte Alto* Muy largo Burbuja gástrica
Neumotórax voluminoso
• La submatidez reemplaza a la resonancia cuando el liquido o el tejido solido ocupa el lugar del pulmón y del aire.
• En la neumonía lobar el alveolo se llena de liquido y células sanguíneas, este es un ejemplo donde se muestra el sonido submate en pulmón, otro ejemplo son los derrames
• La hiperresonancia generalizada se puede percutir en un EPOC o asma
• La hiperresonancia unilateral indica un gran neumotórax o una bulla pulmonar grande.
• Es importante “observar” el descenso del diafragma.
• Un nivel anormalmente alto indica derrame pleural o un diafragma muy elevado como en la atelectasia o la parálisis del nervio frénico.
Auscultación• Técnica
exploratoria para evaluar flujo de aire por el árbol traqueo bronquial.
Ruidos generados por respiración.
Ruidos adventicios (añadidos)
Si se sospecha de anomalías, ruidos de voz hablada o susurrada
Evalúa
Ruidos respiratorios
Aprender a reconocer patrones de ruidos respiratorios por intensidad, su tono y duración. Los ruidos normales son:
• Vesiculares: suaves y de tono bajo. Se auscultan en inspiración, continúan sin pausa en espiración y desaparecen el primer tercio de esta.
• Broncovesiculares: ruidos inspiratorios y espiratorios de igual duración. Se detectan mas fácilmente diferencias de tonos e intensidad en los inspiratorios.
• Bronquiales: mas fuertes, ásperos y de tono más alto, son un silencio entre ruidos inspiratorio y espiratorio. Los espiratorios duran más.
Duración de los ruidos
Intensidad del ruido espiratorio
Tono del ruido espiratorio
Localizaciónnormal en la auscultación
Murmullo vesicular
Inspiratorios duran mas que espiratorios
Suave Relativamente bajo
Sobre la mayor parte de los pulmones
Broncovesicular
Ruidos inspiratorios y espiratorios son casi iguales
Intermedia intermedio Generalmenteen 1° y 2°espacios intercostales y entre escapulas
Bronquial Ruidos espiratorios duran mas que los inspiratorios
Fuerte Relativamente alto
Sobre el manubrio
Traqueal Ruidos inspiratorios y espiratorios son casi iguales
Muy fuerte Relativamente alto
Sobre la traque, en el cuello
• Auscultar con diafragma del estetoscopio después de pedir al paciente que inspire profundamente con la boca abierta.
• Pasar de un lado a otro y comparando zonas pulmonares simétricas.
• Auscultar, como mínimo, una respiración completa en cada lugar.
Ruidos adventicios (añadidos)• Cualquier ruido añadido a los ruidos
respiratorios habituales. Detección de ruidos adventicios -crepitantes, sibilancias y roncus-facilita el diagnostico de trastornos cardiacos y pulmonares.
• Intensidad, tono y duración. Resumidos como finos o gruesos.
• Numero.
• Momento de aparición en ciclo respiratorio.
• Localización en la pared torácica.
• Persistencia del patrón de una respiración a otra.
• Cambios después de toser o de cambiar de postura.
CREPITANTES
Ruidos respiratorios adventicios o
añadidos CREPITANTES SIBILANCIAS Y RONCUS
Discontinuos Continuos
Intermitentes, no musicales y breves >250 ms, musicales y prolongados
Como puntos acompasados Como rayas acompasadas
Crepitantes finos: suaves, de tono alto muy breves (5-10 ms)
Sibilancias: tono bastante alto (>400 Hz) con cualidad estridente o como pitos
Crepitantes gruesos: mas fuertes de tono bajo, breves (20-30 ms)
Roncus: tono relativamente bajo (>200 Hz) con cualidad ronca
Transmisión de la voz
• Pida al paciente que diga “uno”. Normalmente, los sonidos trasmitidos a la pared torácica resultan apagados y poco claros
• Pida al paciente que diga “e”, normalmente oirá un sonido ·e· largo y apagado
• Los sonidos vocales mas fuertes se le denominan broncofonía.
• Pida al paciente que susurre “uno, dos, tres·. Normalmente, la voz susurrada se oye muy débil y de manera poco clara, como mucho.
• Los sonidos susurrados mas fuertes y claros se denominan pectoriloquia afona.
Exploración de la cara anterior del
tórax• Inspección
1. Deformidades o asimetría
2. Retracción anómala
3. Retraso local
• Palpación
1. Identificación de zonas
2. Evaluación de anomalías halladas
3. Evaluación adicional de amplexación torácica
4. Evaluación del frémito táctil
• Percusión
1. Percuta la cara anterior comparando ambos lados
2. La matidez remplaza a la resonancia cuando el liquido o el tejido solido sustituyen al aire pulmonar y ocupan espacio pleural.
• Auscultación
1. Ausculte los ruidos respiratorios
2. Identifique cualquier ruido adventicio
3. Ausculte la transmisión de voz