Caso Clínico

Tanya CortezGraciela Lomelí

Citlali RuizTania SifuentesMocte Cabrera

Caso Clínico

Nombre : C.J.SEdad: 52 añosEdo Civil: CasadoOcupación: Contador

Publico.

Motivo de Consulta: -Control de DM El paciente fue diagnosticado hace 20

años en un chequeo general en su trabajo Presentando una glucosa capilar de 450 mg/dl sin sintomatología .

Después de un añoacude a consulta con su M.F este le receta Metformina de 500mg en el desayuno .

Consultas de control cada mes y examenes de lab cada 6 meses.

-12meses después se le indica metformina 500mg t.i.d. ; dieta y ejercicio 3 veces x semana /40 min.

-Esquema con el que dura 3-4 años sin ser constante en la dieta y ejercicio en exámenes de control glucosa en ayuno de 230mg / dl y

Hb A1c de 12.6% . se le receta Metformina 850 mg t.i.d. y una

tableta de glibenclamida 5mg en la mañana.

Posteriormente le dieron metformina 850 mg t.i.d. y una tabletas de glibenclamida 5mg c/8 horas esquema con el que dura aproximadamente 10 años.

Cambia de medico

Tx Cloropropamida 350 mg 1 vez al dia por las mañanas y Glicobay (acarbosa )50mg t.i.d.

El paciente suspende el tratamiento por dolor abdominal , flatulencia y diarrea además de sensación de mareo y temblor en la mañana.

Insulina Glargina 10 U subcutáneo aplicado a las 8:00 pm

Tratamiento que ha mantenido hasta el momento de la consulta.

El paciente refiere no seguir una dieta y hace ejercicio 15-20 minutos dos veces por semana.Exploración física:T/A 130/90mmHg FC92x´ Fc 19x´

Peso : 102 kg talla 1.66 IMC39.2 Cintura 121cm Glucosa capilar al momento de la consulta

130mg/dl.Se le pide Glucosa ayuno Hg A1c perfil lipídico

en espera de resultados…

Tratamiento de la DMMocte Cabrera Salaiza

Multidisciplinario

Educación Plan Nutricional Ejercicio Insulina Hipoglucemiantes Orales Sensibilizadores de Insulina

Educación

Fundamental que el paciente tenga los conocimientos, habilidades y motivación.

Procurar hábitos sanos en relación con el desarrollo de complicaciones.

Familiar.

Manejo Nutricional

Glicemia lo más cercana a normal. Lípidos séricos óptimos. Peso cercano al ideal. Prevenir complicaciones.

Nutrición

Leche y derivados + carne + leguminos

as

Vegetales + Papas +

Frutas

50 – 60% CHO

ComplejosAlmidones,

pastas

10 – 15% Azúcar o

Grasa

Pirámide de Alimentos 1992.

Nutrición

Repartición Calórica 20% Desayuno 20-30% Comida 20-30% Cena Paciente con Insulina 2 colaciones (10% c/u)

Nutrición

Aporte Proteico 0.8g/kg/día adulto 2.2g/kg/día RN 0.9g/kg/día adolescente Nefropatía. Sólo 10% de aporte.

Nutrición

Fibra 30-40g al día. Mejora glicemia. Soluble: retardan vaciamiento

gástrico, cooperan en reducir glicemia, colesterol,

Insoluble: aumentan bolo fecal, disminuyen tiempo de tránsito intestinal, poco efecto sobre metabolismo de CHO & grasas.

Nutrición

Alcohol. Descontrol metabólico, reducción de

peso, hipertrigliceridemia severa, embarazadas.

Moderada ingesta. 2 bebidas al día (330ml), 30-45ml de

producto destilado, 150ml de vino de mesa.

Na+ limitado en gral.

Nutrición

Sustitutos de azúcar. Edulcorantes, endulzantes.

Causantes de problemas de salud. No mejora control de glicemia. Apego a la dieta. Nutritivos (+): azúcares y polioles No nutritivos (-): aspartame,

acesulfame K+.

Ejercicio

Sensibilidad insulínica

Captación y

Utilización no

oxidativa

AumentaHDL

Reduce LDL, TG,

TA

Aumenta• GLUT-4• Glucógeno-

sintetasa• LPL

El ejercicio aeróbico rutinario mantiene mejoría permanente.

Ejercicio

Reducción de peso en DM 2. Disminuye grasa abdominal. Mantiene el peso a largo plazo. Coadyuvante, menor dosis de

insulina o de hipoglicemiantes.

Factores

Riesgo

>35 años

> 15 años con

el Dx.

Cardio

Retinopatía

Nefropatía

Neuropatía

Autonómica

Enfermedad

Vascular Periférica

Ejercicio

Precauciones. Retinopatía, nefropatía e

hipoglicemia. Recomendaciones generales. ID, no ejercicio en picos de insulina,

ajustar insulina, aplicación distal de zona ejercitada, vigilar glicemia, fuente de glucosa, conocer respuesta glicémica ante ejercicio, monitorizar glucosa antes y después del ejercicio.

EVITAR EJERCICIO: glucosa > 250mg/dl con cetonuria o >300mg/dl sin cetonuria. Colación si glicemia es <100mg/dl antes del ejercicio.

Ejercicio

Cardiopatía. Máxima FC 60-80%, 3-4 veces por

semana. Retinopatía, nefropatía e

hipoglicemia. No ejercicios vigorosos. Calzado adecuado. Nadar, caminar, trotar. 30-60 min.

Ejercicio

Riesgos DM 1 hipoglicemia severa, cetonemia. Variable: insulina plasmática después del

ejercicio. – Automonitoreo. Ajustes en tratamiento <30min no, colación 15-30g CHO

rápidos. >45-60min reducción 20% DTI Atletas/Ciclismo, 1/3 DTI.

Hipoglucemiantes orales

SULFONILUREAS• MEGLITINIDAS

BIGUANIDAS• TIAZOLIDINEDIONAS

INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA

Mecanismos de acción

Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y las meglitinidas aumentan la producción de insulina

Las biguanidas y las tiazolidinedionas reducen la producción de glucosa

Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la resistencia a la insulina

Los inhibidores de la alfa-glucosidasa enlentecen la absorción de almidón

Inhibidores de la DPP-4, GLP-1 (incretinas) mejoran la respuesta ante el nivel de glucosa Hígado

Intestino delgado Músculo

esqueleticol Tejido adiposo

Sulfoniureas

1º Generacion

• Tolbutamida (6-12 hrs)• Cloropropamida(24-72hrs)

2ºGeneracio

n

• Glibenclamida (16-24 hrs)• Glipizida (12-16 hrs)• Gliclazida( 10-20 hrs)• Glimepirida (24 hrs)

ESTIMULANTES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA.

Actúan en la célula β del páncreas.Requieren la existencia de células β

funcionales.Glucagón estimulan la liberación de insulina

desde las células beta pancreáticas al bloquear canales de potasio

Tienen el potencial de producir hipoglucemia.

Indicaciones

Edad -40 años Deteccion de DM menor a 5 años. Peso corporal 110% a 160% del ideal.

Presentaciones: Clorpropamida: Diabinese® tab 250 mg Glibenclamida ó gliburide: Euglucón® y

Glibens® tabletas de 5 mg Gliclazida: Diamicrón® tab 80 mg Glimepirida: Amaryl® y Glucox® tab de 2 y 4

mg

Contraindicaciones

Interacciones Medicamentosas: Hay hipersensibilidad cruzada con otras sulfas

como las sulfonamidas, furosemida, celecoxib La clorpropamida genera efecto antabuse

(disulfiram) Con anticoagulantes puede potenciarse el

efecto hipoglucemiante y aumentar el riesgo de sangrados

Las sulfas y el clofibrato potencian la hipoglucemia

MEGLITINIDAS(REPAGLINIDA – NATEGLINIDA)

Mecanismo de Acción: Similar al de las sulfonilúreas, con un inicio más

rápido y proporcional a los niveles de glucosa (debe administrarse antes de las comidas principales)

Tienen buena absorción por vía oral, amplia unión a proteínas y se metabolizan por el sistema CYP 3A4

Excreción biliar repaglinida Excrecion renal para la nateglinida

BIGUANIDAS (METFORMINA)

Mecanismo de Acción: Mejora la sensibilidad a la insulina por un

mecanismo postreceptor, incrementando la captación periférica de glucosa, principalmente en miocitos y adipocitos

Inhibe la gluconeogénesis y disminuye la liberación hepática de glucosa al torrente sanguíneo

Disminuye la absorción de glucosa en intestino Induce reducción de peso y mejora el perfil lipídico

Tiene buena absorción por vía oral, no se une a proteínas plasmáticas, tiene una vida media de 3 horas y se excreta por vía renal inalterada

Efectos Adversos: El aumento de utilización de glucosa en eritrocitos y

enterocitos induce acumulación de ácido láctico, lo cual es riesgoso en pacientes con nefropatías severas, choque, insuficiencia respiratoria o cardíaca

Anorexia, náuseas, disgeusia (mejoran al dar dosis graduales y con los alimentos)

Precauciones y Contraindicaciones: No debe utilizarse en pacientes con alto riesgo

de acidosis láctica: insuficiencia renal, cardíaca o respiratoria, ayuno prolongado, desnutrición, deshidratación, alcoholismo, Cx mayores, choques

No debe utilizarse en embarazo, lactancia ni en diabéticos con predisposición a cetosis

Debe suspenderse antes de la administración de medios de contraste yodados (por dos días)

TIAZOLIDINEDIONAS

Actúan reduciendo la resistencia a la insulina.

Su acción primaria es la regulación nuclear de los genes involucrados en el metabolismo de los lípidos y la glucosa y en la diferenciación de los adipocitos.

Estos receptores se encuentran en el músculo, la grasa y el hígado.

Se metabolizan en hígado.

Vida media plasmática de 2-3 hrs.

Los efectos biológicos tardan varias semanas en ser significativos. (6 a 12).

ROZIGLITAZONA

Aprobada para su uso como monoterapia.

Se puede combinar con sulfonilureas, metformia e

insulina.

Usualmente se administra una o

dos veces por día

(4-8 mg)

Puede causar incremento

modesto de las LDL y TGC

PIOGLITAZONA

Aprobada para su uso como

monoterapia.

Se puede combinar con sulfonilureas,

metformia e insulina.

Usualmente se administra una vez por

día(15-30 mg)

Puede causar incremento

modesto de las LDL y decremento leve

de TGC

EFECTOS ADVERSOS

• Anemia.

Usualmente causan edema (puede ser severo).

Discreto aumento de peso (independiente de la retención hídrica).

Daño hepático.

Expansión del volumen plasmático.

Cambios en la ultraestructura histológica del tejido cardiaco

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA α

Su acción primaria es la de disminuir la hiperglucemia postprandial.

Disminuyen la tasa de absorción de los carbohidratos del tracto intestinal.

Así mismo la de almidón y dextrina.

Cabe pensar en ellos como fármacos únicos en ancianos o en pacientes que de manera predominante presentan hiperglucemia posprandial.

ACARBOSA

Oligasacarido con alta afinidad por la glucosidasa alpha.

Poca absorción sistémica (- 2%)

Se excreta sin cambios por las heces.

Lo absorbido se excreta vía renal.

MIGLITOL

En contraste con acarbosa su actividad es mayormente sistémica.

Inhibe a la maltasa y la sucrasa en mayor proporción que la acarbosa.

No se metaboliza y se excreta sin cambios vía renal.

EFECTOS ADVERSOS

Se pueden prevenir iniciando con dosis

bajas

avanzando la dosis mientras se desarrolla

tolerancia.

(25 mg al principio de una comida, durante cuatro a ocho semanas,

seguidos por aumentos a intervalos de cuatro a ocho semanas, hasta

75 mg antes de cada comida)

Mala absorción

.

Flatulencia.

Diarrea.

Meteorismo

abdominal.

Combinaciones Terapeuticas

Sulfonilurea +• Metformin

a

Sulfonilurea +• Rosiglitazo

na

Acarbosa +• Metformin

a o• Sulfonilure

a

SECRETAGOGOS DE LA INSULINA

Sulfonilureas

Meglitinidas

MECANISMO DE ACCIÓN: Actúa sobre las células β

funcionantes. Estimulación directa de la liberación

de insulina.

SULFONILUREAS

Unión a receptor

Cierre de canales ATP

dependientes de K+

Despolarización de

membrana

Apertura de canales de

Ca++

Unión a calmodulina

Exocitosis de gránulos

secretores.

Sensibilizan a las cls β a la glucosa- secreción insulina.

Inhiben liberación de glucagón.

Afinidad de unión de insulina a receptor

Acción post- receptor

Excreción hepática de

glucosa

FARMACOCINÉTICA Metabolismo hepático. Excreción renal.

• Tolbutamida• cloropropamida

1ª generaci

ón • Glibenclamida • Glipizida • Gliclazida • Glimepirida *

2ª generaci

ón

Características de la SU

Nombre D/día(mg)

No D D max Ta (hrs) Ma Er (%)

tolbutamida 500-3000

2-3 3 g 6-12 + 100

Cloropropamida

100-500 1 500mg 24-72 + 100

Glibenclamida

2.5-20 1-2 20 mg 16-24 +/- 50

Glipizida 2.5-40 1-2 40 mg 12-16 - 85Gliclazida 80-320 1-2 320 mg 10-24 - 85Glimepirida 1-8 1 8 mg 24 + 60

Criterios de selección de candidatos

1) Edad mayor a 40 años2) Duración de la DM mayor a 5 años3) Peso corporal entre 110-160% del

ideal4) Sin tx previo con insulina o control

satisfactorio con menos de 40 U/día5) Glucosa en ayuno menor a 180

mg/dl

RESULTADOS ESPERADOS: Reducción de 60-70 mg/dl de la GPA. Reducción 1-2% HbA1c. FALLA TX: Primaria 15- 30% Secundaria 5-10% por año

Efectos adversos

glucosa peso

Repaglinida (0.5, 1.0 & 2.0 mg) Nateglinida (60 & 120 mg) Indicación: evitar picos de hiperglucemia

post-prandial. Requieren presencia de glucosa. T ½: menos 1 hr. Excreción hepática. Acción dura 4 hrs. Tomar 15 min antes de los alimentos.

MEGLITINIDAS

MECANISMOS DE ACCIÓN:Disminuyen : Producción hepática de glucosa. Absorción gastrointestinal de glucosa.Aumentan: Captación de glucosa, mediada por

insulina en el músculo. Utilización de glucosa en el área

esplácnica.

BIGUANIDAS

- Activa receptores de insulina y aumenta GLUT-4.

- Inhibe lipólisis en tejido adiposo

DISMINUYE: TGCs, colesterol total, PAI-1.

AUMENTA: HDL

Posología

Tabletas 500 mg, 850 mg y 1 gr.1) Inicia con 500 mg en la cena. 2) Aumentar 500 mg del 4-7mo día.RESULTADOS ESPERADOS: Bajar GPA 55 mg/dl Glucosa post- prandial 100 mg/dl.

Efectos adversos

Náusea Sabor metálico Anorexia Dolor abdominal Distención abdominal

Inh. α-glucosidasa se unen a recep.

Bloqueo: glucoamilasa,

sacarasa, maltasa.

Reduce tasa de digestión de

sacarosa, cereales y

maltosa y CHO complejos

Caída post-prandial de la

glucosa paulatina

Glucosa se mantiene

uniforme por un tiempo más

largo.

INH. α-glucosidasa

Esquema de tratamiento

Iniciar con 25 mg con la cena. Siguiente semana aumentar 25 mg

b.i.d. Si efectos adv son min, agregar

25mg en la comida. 4ª semana: aumentar a 50 mg t.i.d. Incrementar hasta llegar a efecto

deseado o dosis max.

Resultados esperados

GPA: reducir 15-30 mg/dl Glucemia post-prandial: reducir 50

mg/dl HbA1c: reducir 0.5-1.0%

Troglitazona Rosiglitazona Poiglitazona Disminuyen la resistencia a la

insulina en la periferia.

TIAZOLIDINEDIONAS

Mecanismo de acción

Actúan sobre: PPARα, PPARγ, PPARδ. Se une y activa PPARγ, incrementa la

transcripción de genes codificadores para la expresión de GLUT-4.

Inhibe la proliferación de cls espumosas endoteliales y la producción de citoquinas.

Resultados esperados

Disminuir GPA 30-40 mg Reducir la grasa visceral .

Incrementa tejido S.C. periférico. Retención de líquidos= aumento

peso Anemia dilucional.

Efectos adversos:

Posología

Rosiglitazona: 4mg sola y 2 y 4 mg combinada con metformina 500 mg.

Iniciar con 4mg/día. Después de 4 semanas: incrementar

a 8mg si es necesario. Pioglitazona: 15, 30 y 45 mg.

INSULINA

INSULINA

Clasificación por su origen:-Bovina --- Res-Porcina --- Cerdo

-Humana

•Por muchos años•Aminoácidos diferían 3 bovina, 1 porcina.•Alergias o Lipoatrofia

INSULINA

Clasificación por su acción: Rápida (R) Intermedia (N) Lenta (L)

INSULINA

Insulina Zinc Cristalina o Regular-Corta acción (5-8 hrs)-Duración prolongada *+ protamina*

(24 hrs)-Aplicarse SC

Insulina protamina + Zinc = 1° de acción prolongada (36 hrs).

INSULINA

INSULINA HUMANA – Menos Inmunogenica

-Insulina semisintetica-Insulina Humana Biosintetica

INSULINA

INSULINA DE ACCION

RAPIDA

*IV inmediata*SC =30-60

min.

*Aplicar 30-60 min. Antes de

alimentos

*Combinación N + R= menos # inyecciones al

dia

*Duración 8 hrs.

*Efecto pico 2-4 hrs

INSULINA

*INSULINA INTERMEDIA:-Actúa + temprano-Efecto + duradero

-Combinación con la Insulina R

*INSULINA LENTA:-Al combinarse con la

Insulina R causa retardo en el inicio y acción de la

misma.

-Administrar antes de cenar (su efecto se ve en la glucemia

en ayunas)-2 veces al dia

-N + R y L + R (antes de desayuno) + 1

dosis R (antes comida) = NO hiperglucemia Postprandial.

INSULINA

Mezcla N/R

Muy estable

70/3080/20

INSULINA

ANALOGOS DE INSULINA

Acción corta = Lispro (HUMALOG) = insulina R

Origen Recombinante = Aspart (NOVO RAPID)

• Acción inicia a 15 min.• Pico máximo 30-80 min

• Duración 4-5 hrsINSULINA GLARGINA (Lantus)= acción

larga-1 aplicación q.d. (- riesgo

hipoglucemia)-Vía SC no se diluye con otra insulina.

1 inyección/día2

inyecciones/día

ESQUEMAS DE APLICACIÓN DOSIS:

(0.5-1.0U/kgp)/32/3 antes del desayuno.1/3 antes de la cena

INSULINOTERAPIA

Tanya Mónica Cortez

INDICACIONES INSULINOTERAPIA

Hiperglucemia severa Pérdida de peso Hiperglucemia a pesar de tratamiento

oral combinado. Descompensación por cetoacidosis o

estado hiperosmolar. Situaciones intercurrentes como

infecciones con hiperglucemia . Embarazo. Terapia con glucocorticoides.

METAS INSULINOTERAPIA Glucosa Ayuno Ideal 110 mg% aceptable: 126

mg% Glucosa 2 horas post prandial: Ideal: 140 mg

% aceptable: 160mg% Colesterol total : Menor de 200 mg/dl HDL: Mayor de 45 mg/dl LDL: Menor de 100 mg/dl Triglicéridos: Menor de 150mg/dl Presión arterial: Sistólica Menor de 135,

diastólica Menor de 80mg/dl. IMC: Entre 20 y 25.

TIPOS INSULINA