Exposicion Sepsis Neonatal
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SEPSIS NEONATAL
DR. ROGER COSTTA OLIVERA
Pediatra-Neonatólogo
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
2012
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
Streptococo grupo B
Listeria Monocitogenes
Escherichia Coli
S. Epidermidis
Candida Albicans HUESPED
Inmunoglobulinas
Sistema de complemento
Neutrófilos
Sistema monocito-macrófago
Natural Killer
Citokinas
AMBIENTE
Parto prematuro
RPM
Fiebre materna
ITU materna
Hijos de madres adolescentes
Dispositivos de monitorización
y forceps
Manipulaciones: Tactos vaginales
a repetición
Coriamnionitis
Enterobacter Cloacae
Pseudomona aeruginosa klebsiella Pneumoniae
SEPSIS NEONATAL
1. Siembra retrógada de la cavidad
peritoneal trompas de Falopio
2. Diseminación hematógena a través de
la placenta
3. Introducción accidental
4. Ascenso de la vagina y cuello uterino
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
DIAGNOSTICO: MANIFESTACIONES CLINICAS a.Generales: Fiebre, Hipotermia , “no se ve bien”, pobre
alimentación , edema b.Sistema Gastrointestinal: Distensión abdominal Vómitos
diarrea, hepatomegalia. c.Sistema respiratorio: Apnea, disnea, taquipnea, retracciones,
aleteo nasal, quejido y cianosis. d. Sistema renal: Oliguria. e.Sistema Cardiovascular: Palidez, piel marmórea, piel fría.
Taquicardia, hipotensión, bradicardia. . f.Sistema Nervioso Central: Irritabilidad, letargia ,tremores,
convulsiones, hiporreflexia, hipotonía, reflejo de moro anormal, respiraciones irregulares, fontanela llena, llanto agudo.
g.Sistema hematológico: Ictericia, Esplenomegalia, palidez, petequias, púrpura, hemorragias.
SEPSIS NEONATAL
Hemograma : Leucocitos > 34,000/mm3. (Primera semana) y > 19,500 (
A partir de la segunda semana) Leucopenia < 5000/mm3 [VPN ( > 5000 ) : 91 – 96%)] Relación inmaduros/neutrófilos > 0.2 en los primeros 10 días y > de 0.16 en las siguientes 2 sem. [ VPN ( < 0.3) : 99% - 100% ] Total de inmaduros > 1500 Neutrófilos totales:< 1000 / mm3. [ VPN (>1750) 96% - 99% ] Granulaciones tóxicas. Sensibilidad : 81% Especificidad : 93% y VPP 59% Trombocitopenia < 80,000 / mm3.
Proteina C reactiva > de 1 mg/dl o > 10 mg/L. [ VPN < 1 mg/dl : 92 % – 99% ]
DIAGNOSTICO
SEPSIS NEONATAL
Grupos de edad pediátrica para definiciones de Sepsis Severa
NEWBORN 0 días a 1 semana
NEONATE 1 semana a 1 mes
INFANT 1 mes a 1 año
TODDLER AND PRESCHOOL
2 a 5 años
SCHOOL AGE CHILD 6 a 12 años
ADOLESCENT AND YOUNG ADULT
13 a < 18 años
SEPSIS NEONATAL
Taquicardia Definida con una frecuencia cardiaca > 2 DS por encima del valor normal para la edad en ausencia de estímulos externos, drogas crónicas o estímulos dolorosos O de lo contrario elevación persistente inexplicada sobre un período de tiempo de 0.5 a 4 hrs O para niños < 1 año de edad: Bradicardia definida como una frecuencia cardiaca < del 10 percentil para la edad en ausencia de estimulación vagal , drogas betabloqueadoras,o enfermedad cardiaca congénita O de lo contrario depresión inexplicablemente persistente por un período de tiempo de 0.5 hr.
Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
Frecuencia respiratoria promedio > 2 DS
para su edad o ventilación mecánica para
un proceso agudo no relacionado a una
enfermedad neuromuscular subyacente o
la recepción de anestesia general.
La presencia de al menos 2 de los 4 criterios , uno de los cuales debe ser temperatura anormal o conteo leucocitario:
Recuento de leucocitos elevado o disminuido
para la edad ( No secundario a leucopenia
inducida por quimioterapia) o > 10% de
neutrófilos inmaduros
Temperatura central > 38.5° C o < 36 ° C (Debe ser medida en recto , vejiga , boca o cateter central )
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
Infección Una infección sospechada o probada (por cultivo positivo o coloración de tejido o test de reacción en cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno O un sindrome clínico asociado con una alta probabilidad de infección.
Sepsis Severa
Sepsis mas uno de los siguientes criterios :
Disfunción de órgano cardiovascular O
Sindrome de distress respiratorio agudo O
2 o mas disfunciones de otros órganos
Shock Séptico
Sepsis y disfunción de órgano cardiovascular
Disfunción Multiorgánica o Falla orgánica múltiple
Sepsis
SRIS en la presencia de un gérmen o como un
resultado de sepsis sospechada o probada
Evidencia de infección incluye hallazgos
positivos en el exámen clínico , imágenes o
exámenes de laboratorio ( Ejemplo glóbulos
blancos en un fluído corporal estéril , Rx de
tórax compatible con neumonía , rash
purpúrico o petequial , o púrpura fulminante)
SEPSIS NEONATAL
Disfunción Cardiovascular A pesar de la administración de fluido intravenoso isotónico > 40 ml/Kg en 1 hora Disminución de la PA ( Hipotensión) < del 5 percentil para su edad o PA sistólica < 2 DS debajo del rango normal para la edad O Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA en el rango normal ( Dopamina > 5 ug/Kg/min o dobutamina o epinefrina o norepinefrina a cualquier dosis) O Dos de los siguientes criterios Acidosis metabólica inexplicable: Déficit de base > 5 mEq/L Lactato arterial incrementado mas de 2 veces el límite superior del normal Oliguria: Flujo urinario < 0.5 ml/Kg/h Llenado capilar prolongado > 2 seg en RN y > 5 seg en niños Diferencia de temperatura central a periférica > 3° C
Respiratorio
PaO2 / FiO2 < 300 en ausencia de enfermedad
cardiaca cianótica o enfermedad pulmonar
preexistente
O
PaCO2 > 65 Torr o 20 mmHg por encima del
valor basal de la PaCO2
O
Necesidad probada de FiO2 > 50% para
mantener saturación 92 %
O
Necesidad para ventilador mecánico no electivo,
invasivo o no invasivo
SEPSIS NEONATAL
Neurológico
Score de la escala de coma de Glasgow > 11
Hematológico
Recuento de plaquetas < 80,000/ mm³ o una disminución del recuento de plaquetas al 50% del valor
mas alto en los últimos 3 días ( Para pacientes crónicos hematológicos/oncológicos)
Renal
Creatinina sérica > 2 mg por encima del límite superior normal para su edad o 2 veces mas el valor
de creatinina basal
Hepático
Bilirrubina total > 4 mg/dl ( No aplicable para recién nacido )
O
Transaminasa Alanina 2 veces más por encima del valor normal
SEPSIS NEONATAL
TRATAMIENTO
MANEJO DEL AGENTE ANTIBIOTICOS
MANEJO DEL HUESPED OXIGENOTERAPIA
MANEJO HEMODINAMICO
ANTIINFLAMATORIOS
MANEJO DE LA CID
MANTENIMIENTO DE NORMOGLICEMIA
TRANSFUSION DE GRANULOCITOS
FACTORES ESTIMULANTES
INMUNOGLOBULINAS
MANEJO DEL AMBIENTE INCUBADORA
SEPSIS NEONATAL ANTIBIOTICOS
AMPICILINA: 25 a 50 mg/Kg. por dosis IV lento o IM. Las dosis de 100 mg/Kg/dosis son utilizadas para meningitis y sepsis por Estreptococo grupo B.
Edad postmenstrual
(Semanas)
Edad postnatal
(días)
Intervalo
(Horas)
< o = 29 semanas 0 a 28
> 28
12
8
30 a 36 semanas 0 a 14
> 14
12
8
37 a 44 semanas 0 a 7
> 7
12
8
> o = 45 semanas Todos
6
SEPSIS NEONATAL
Edad postmenstrual
Semanas
Postnatal
Días
Dosis
Mg/Kg/día
Intervalo
Horas
≤ 29 * 0 a 7
8 a 28
≥ 29
18
15
15
48
36
24
30 -34 0 a 7
≥ 8
18
15
36
24
≥ 35 Todos 15 24
* o Asfixia significativa
Disfunción
renal
PDA Tto con
Indometacina
AMIKAZINA: Infusión IV por bomba de infusión en 30
minutos.Inyección IM está asociada con absorción variable,
especialmente en los mas pequeños
SEPSIS NEONATAL
CLINDAMICINA: 5 a 7.5 mg/Kg por dosis IV en 30 minutos.
Incremente el intervalod e dosisi en RN con disfunción hepática
Edad postmenstrual (Semanas)
Edad postnatal (días)
Intervalo (Horas)
< o = 29 semanas
0 a 28
> 28
12
8
30 a 36 semanas
0 a 14
> 14
12
8
37 a 44 semanas
0 a 7
> 7
12
8
> o = 45 semanas
Todos
6
SEPSIS NEONATAL
VANCOMICINA : En infusión IV en 60 min. Droga de elección en
infecciones serias causadas por Stafilococo Meticilinoresistente (S. Aureus
y epidermidis) y Neumococo resistente a la Penicilina.
Meningitis: 15 mg/kg/dosis. Bacteremia: 10 mg/kg/dosis.
Edad Postmenstrual
(semanas)
Edad Postnatal
(días)
Intervalo
(horas)
< o = 29 0 a 14 18
>14 12
30 a 36 0 a 14 12
>14 8
37 a 44 0 a 7 12
>7 8
> o= 45 todos 6
SEPSIS NEONATAL
CEFOTAXIMA: 50 mg/Kg/dosis en infusión IV en 30 min en bomba de
infusión o VIM. Infecciones gonocócicas: 25 mg/Kg por dosis IV en 30 min o IM.
Edad postmenstrual (semanas)
Edad postnatal (días)
Intervalo Horas)
≤ 29 semanas 0 a 28
> 28
12
8
30 a 36 semanas 0 a 14
> 14
12
8
37 a 44 semanas 0 a 7
> 7
12
8
≥ 45 semanas
Todos
6
SEPSIS NEONATAL
CEFTAZIDIMA: 30 mg/Kg/dosis en infusión en 30 min o VIM . Se
utiliza para tto de Gram negativos especialmente Pseudomonas
aeruginosa
Edad postmenstrual
(Semanas)
Edad postnatal
(días)
Intervalo
(Horas)
≤ 29 semanas
0 a 28
> 28
12
8
30 a 36 semanas
0 a 14
> 14
12
8
37 a 44 semanas
0 a 7
> 7
12
8
≥ 45 semanas
Todos
8
SEPSIS NEONATAL
CEFEPIME: RN pretérmino y a término
≤ 28 días de edad : 30 mg/Kg/dosis c/12 hrs
28 días de edad: 50 mg/Kg/dosis c/12 hrs
Para meningitis e infecciones severas debido a Pseudomona o
Enterobacter : 50 mg/Kg/dosis c/12 hrs.
SEPSIS NEONATAL
IMIPENEM/CILASTATINA:
Rstringido a infecciones que no están en el SNC causado por
bacterias primariamente Enterobacteriaceas y anaerobios
resistentes a otros antibióticos
20 a 25 mg/Kg/dosis c/12 hrs IV en infusión en 30 minutos.
SEPSIS NEONATAL MEROPENEM:
Limitado al tto de Meningitis Neumocócica y otras infecciones
serias causadios por Gram negativos resistentesa otros antibióticos
como Klebsiella Pneumoniae productora de betalactamasa
Sepsis 20 mg/Kg/dosis en infusión IV en 30 minutos.
< 32 semanas de edad gestacional:
≤ 14 días de edad postmenstrual c/12 hrs
14 días de edad postmenstrual c/8 hrs
≥ 32 semanas de edad gestacional:
≤ 7 días de edad postmenstrual c/12 hrs
7 días de edad postmenstrual c/8 hrs
Meningitis e infecciones causadas por Pseudomonas en todas las
edades 40 mg/Kg/dosis c/ 8 hrs en infusión en 30 min.
SEPSIS NEONATAL
MANEJO HEMODINAMICO
1. EXPANSORES DE VOLUMEN
2. INOTROPICOS
3. CORTICOIDES
4. OTROS AGENTES
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
Advances in Neonatal Care, Vol 5, No 3 (June), 2005
LLENADO CAPILAR
SEPSIS NEONATAL
METODOS PARA LA MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL EN EL RN
INVASIVOS
NO INVASIVOS
a. Ultrasonido doppler b. Auscultatorio c. Oscilométrico d. Palpatorio
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F168–F170
SEPSIS NEONATAL
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2006) 11, 174e181
SEPSIS NEONATAL
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2006) 11, 174e181
Mean blood pressure of all extremely low birth
weight (ELBW) infants in the first 72 hours of life
(from Fanaroff et al.8).176 J.M. Fanaroff, A.A.
Fanaroff
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
EXPANSORES DE VOLUMEN
Seminars in Neonatology (2003) 8, 315–323
SEPSIS NEONATAL
EXPANSORES DE VOLUMEN
Seminars in Neonatology (2003) 8, 315–323
SEPSIS NEONATAL
Early Human Development (2006) 82, 803–810
INOTROPICOS
SEPSIS NEONATAL
Journal of Perinatology (2006) 26, S8–S13
SEPSIS NEONATAL
Journal of Perinatology (2006) 26, S8–S13
SEPSIS NEONATAL
Journal of Perinatology (2006) 26, S8–S13
SEPSIS NEONATAL
Current Paediatrics (2006) 16, 176–181
Soporte Cardiovascular en el neonato enfermo
SEPSIS NEONATAL
Vasopressin in the treatment of vasodilatory shock in children
Pediatrics International (2005) 47 , 132–136
SEPSIS NEONATAL TRATAMIENTO HEMODINAMICO
Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 6
SEPSIS NEONATAL TRATAMIENTO HEMODINAMICO
Terapia escalonada
Paso 1: Expansor de volumen limitado a 10–20 ml de SS
normal /Kg
Paso 2: Inicie dopamina a dosis de 5–15 mcg/kg/min
Paso 3: Adicione Dobutamina a dosis de 5–20 mcg/kg/min
Paso 4: Agregue esteroides como hidrocortisona 2.5 mg/kg
IV 6 h por 48 horas, luego 1.25 mg/kg 6 h por 48 h y
finalmente 0.625 mg/kg 6 h por 48 h
Paso 5: Adicione epinefrina a dosis de 0.05–2.5 mg/kg/min o
norepinefrina a dosis de 0.1–1 mg/kg/min
Idealmente evaluación ecocardiográfica de la función
miocárdica debería ser hecha del paso 3 y cuando la escala de
la terapia sea contemplada
SEPSIS NEONATAL TRATAMIENTO HEMODINAMICO
Seminars in Neonatology (2003) 8, 413–423
SEPSIS NEONATAL TRATAMIENTO HEMODINAMICO
J Pediatr 2009; 154, 351–7
SEPSIS NEONATAL
ANTIINFLAMATORIOS
SEPSIS NEONATAL
CID
SEPSIS NEONATAL INSULINA Y MANTENIMIENTO DE LA NORMOGLICEMIA
The Journal of Clinical Investigation Vol 114 N 9 November 2004
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS NEONATAL
IL-8 for survivors and non-survivors over time.
Critical Care 2005, 9:R323-R330