FARMACOLOGIAProf. Sergio VarelaLic. Kinesiólogo Fisiatra

AEROSOLESDefinición de aerosol: Es una suspensión de gotas liquidas o partículas sólidas en un medio gaseoso.

Factores que afectan su efectividad• Deposición • Cantidad de aerosol producida • Las características de las partículas• El patrón ventilatorio• La anatomía de la vía aérea

Los factores asociados al patrón ventilatorio que influyen en la deposición son: El flujo (0,5 L/S )para aerosoles, 1 L o más para polvos La retención de la respiración mejora la deposición. La anatomía y la geometría de la vía aérea . La disminución del diámetro de la

vía aérea disminuye la deposición distalmente.

Dos problemas disminuyen la eficacia:1. La deposición en la vía aérea superior. 2. La falta de coordinación.• El 80% de la dosis queda en la faringe, y solo 10% llega al pulmón. En un estudio con 59 pacientes, solo 25 % de las maniobras cumplían los criterios de aceptabilidad.• Esto resulta en falta de eficacia de la medicación y mayores efectos adversos, en el caso de los corticoides en disfonía y /o candidiasis oral.

Tipos de fármacos inhalados

• p MDI (pressurized metered-dose inhaler) se usan en una variedad de fármacos inhalados, que incluyen Beta agonistas, anticolinérgicos, corticoides, cromoglicato, insulina, Atb, etc.

Tipos de inhaladores:•  MDI  • Nebulizadores jet y ultrasónicos• Polvos inhalados. MDI: Los inhaladores de dosis medida presurizados son llamados así, porque entregan dosis pequeñas y exactas de medicamento, sumado al hecho de que en el momento de envasado el medicamento, éste queda sometido a una presión determinada. Son quizá los más conocidos del mercado; constan de un cilindro metálico, en su mayoría hecho de aluminio, hermético, donde se

deposita el medicamento con un gas (clásicamente clorofluorocarbono), hasta el 2000 ampliamente utilizado en la industria. MDI metered dose inhaler con o sin auxiliares (espaciadores, aerocáamaras)Ventajas•  Menor deposición oro faríngea•  Mejor distribución de la dosis en el pulmón.•  Mayor efecto terapéutico con menores efectos adversos•  Con mejor efecto, mejor compliance•  Se puede utilizar en pacientes intubados  neonatos, niños, adultos con poca cooperación.• Se puede usar con cualquier medicaciónDesventajas• Freon y excipientes.

Deposicion pulmonar de algunos corticoidesSUSTANCIA FORMULACION DISPONIBILIDAD DEPOSICION PULMONAR

BUDESONIDE

FLUTICASONA

pMDI MDI más aerocámaraTurbuhaler Turbuhaler (58 l/min) Turbuhaler36 l/min Suspensión nebulizada Diskhaler

26%

38% - - 

17% 16%

33%15%32% 28% 15% 

14%

15%

Para aumentar la eficacia se puede mejorar con espaciadores o aerocámaras (Disminuyen la deposición)

Los espaciadores son:• The Aerochamber• The InspirEase bag• Nebuhaler

NEBULIZADORESEstos aparatos suministran la medicación como pequeñas partículas en forma de lluvia (nube), que toman contacto con el paciente a través de una máscara. Existen distintos modelos y

se emplean en niños pequeños o en enfermos de cualquier edad que no se encuentren en condiciones de usar inhaladores MDI o polvos. La administración completa dura entre 5 y 10 minutos y como la droga no logra ser dirigida en forma tan precisa hacia el pulmón, se requiere del empleo de cantidades mayores de medicamentos. • Ventajas Efectivos (necesita grandes dosis) Fácil uso no necesita coordinación.Puede usarse en un circuito ventilatorio.• Desventajas No es portableEs caroRequiere de más tiempo.Dosis variable, depende del flujo, del aparato, de la técnica.Hay gotas no respirables, si el flujo es bajo.Hay mayor cantidad de infecciones nosocomiales y domésticasEfectos adversos con anticolinérgicos con máscara (glaucoma)

INHALADORES CON POLVO SECOSon dispositivos con una eficacia prácticamente similar a la de los de dosis graduada (dosificadores), pero deben mantenerse en lugares secos y alejados de temperaturas extremas. Los inhaladores de polvo seco actuales entregan el medicamento pulverizado, puro, al realizar la inspiración (toma de aire), por tanto depende de la inspiración del paciente darle una velocidad adecuada para que las partículas de la droga puedan alcanzar el pulmón.

POLVOS INHALADOS• Ventajas PortableActivado por la respiraciónMultidosisDisponible con la droga sola• Desventajas Es mas caroEfectos por deposición localDepende del flujo inspiratorioNo se pude usar en niños menores de 3 añosNo se puede usar en pacientes no cooperadoresSe pierde la dosis si se exhala precozmenteHigroscopicidad? humedad reduce el aerosol respirableNo se puede usar en pacientes intubadosSuelen ser preferidos en el caso de los niños.Dentro de ellos, los hay de distinto tipo, dependiendo del sistema que empleen para hacer llegar la dosis del medicamento a destino

TURBUHALEREn este caso el inhalador es multidosis, no contiene aditivos y el polvo es el fármaco micronizado. Las partículas del fármaco, al ser inhaladas, adquieren una alta

velocidad gracias a las turbulencias creadas al pasar el aire por unos conductos en forma helicoidal, que dan nombre al dispositivo.

ACCUHALERÉste es un dispositivo para administrar múltiples dosis, en los que el medicamento que se encuentra en el interior no contiene aditivos, y en el cual el fármaco viene dispuesto en una tira autoenrollable en forma de blister. Cada vez que se acciona el gatillo del dispositivo, un blister es desplazado y agujereado hacia la zona de inhalación desde donde puede ser inhalado, con facilidad, por el paciente.

AEROLIZER  Es un inhalador de polvo monodosis que permite la toma del medicamento sin necesidad de sincronizar la aspiración con el accionamiento del inhalador. La cápsula, que contiene una sola dosis del fármaco, se coloca en el interior del Aerolizer. La presión de los botones de la base del inhalador produce la perforación de la cápsula. A continuación, el sujeto realiza la aspiración. La inspiración del aire asegura que el polvo seco del cartucho sea arrastrado al interior de los bronquios.

TECNICA INHALATORIA• Hay 2 técnicas: Con boca cerrada y boca abierta, según el protocolo de la University de Alabama en Birmingham • El paciente agita el inhalador por 5 segundos.• Exhala normalmente hasta FRC(exhalación normal)• Coloca la pieza bucal del inhalador dentro del espaciador con el dedo índice en la parte superior.• Coloca el espaciador 5 cm delante de la boca o entre los dientes dentro de la boca.• Presiona hacia abajo la parte superior del canister.• Inhala lento y profundamente entre 4 a 6 segundos.• Contiene la respiración durante 10 segundos antes de exhalar.• Espera 2 a 3 minutos para repetir la maniobra para el segundo puff, repitiendo todos los pasos. • La NAEP National Asthma Education Program recomienda la siguiente técnica• El medico le muestra al paciente los pasos de la técnica.• El paciente practica frente al médico para corregir los errores.• La técnica debe ser evaluada periódicamente y corregir lo inadecuado.• Debe enjuagarse la boca, si ha usado un corticoide

TECNICA INHALATORIALa NAEP National Asthma Education Program recomienda la siguiente técnica• El medico le muestra al paciente los pasos de la técnica.• El paciente practica frente al médico para corregir los errores.• La técnica debe ser evaluada periódicamente y corregir lo inadecuado.• Debe enjuagarse la boca

TÉCNICA PARA PACIENTES EN ARMEn este caso el problema es la deposición del aerosol en el tubo endotraqueal, en un estudio la administración de 4 puff de albuterol en pacientes ventilados produjo igual broncodilatación que por nebulización on line, con menor costo Se ha propuesto la siguiente técnica en pacientes ventilados: • Colocar al paciente con un volumen corriente mayor a 500 ml. • Con un tiempo inspiratorio mayor que el 30 % de la duración total de del respiración, excluyendo la pausa espiratoria. • Sincronizar la inspiración del paciente con la del respirador. • Agitar el MDI vigorosamente.• Colocar el canister en el espaciador cilíndrico situado en el circuito inspiratorio.• Sincronizar el MDI con el principio de la inspiración del respirador.• Permitir un tiempo de apnea al final de la inspiración de 3 a 5 segundos.• Permitir una exhalación pasiva.• Repetir luego de 20 a 30 segundos hasta la dosis total.

CONCLUSIONESLa efectividad de la terapia inhalatoria depende de varios factores, que se han enumerado,son relevantes la coordinación de la maniobra,el tamaño de las partículas la deposición pulmonar, la elección del dispositivo estará influido por la edad, la colaboración del paciente,los costos,etc.En este momento por costos efectividad, menor cantidad de efectos adversos, fácil uso, parece ser el MDI con aerocámara el mejor método.

METILXANTINAS Teofilina anhidra, Teofilina etilendiamina (Aminofilina)Broncodilatación (mec. Acción?)Viá oral, supositorios?, endovenosaEfectos Adversos: excitación central, taquicardia (arritmias), diuresis aumentada,

ANTICOLINERGICOS - BROMURO DE IPRATROPIOCompuesto antilolinérgico congénere del amonio cuaternario (NH4+)Bloquea receptores colinérgicos muscarínicos mediando la inhibición de la broncoconstricciónMembrana de mastocito: inhibe la liberación de mediadores químicos SECRETOLÍTICONo debe usarse al principio de las crisisTrata sólo las broncoconstricciones colinérgicasNo modifica la reacción al antígenoNo bloquea la BC mediada por ejercicioAlternativa los que no toleran los β 2 agonistas o presentan respuesta insuficienteTratamiento de elección para BC por β bloqueantesComienzo de acción de 1 a 2 minutos luego de administraciónPico a la hora a dos horasDuración 3 a 5 horas Cuidado con espesamiento de secreciones

GC en el asmaIndicaciones (Rationale)Inhalados:• Control y prevención de los síntomas a largo plazo• Supresión, control y reversión de la inflamación• Reducción de la necesidad de GC sistémicos (VO)Sistémicos• Para “Carga” corto plazo -3 a 10 días- y obtener un apropiado control de un asma persistente mal controlada• Para prevención de síntomas en asma persistente severa• Supresión, control y reversión de la inflamación• Exacerbaciones moderadas a severas para: prevenir la progresión de la exacerbación, revertir inflamación, aumentar la velocidad de recuperación y reducir tasa de recaída

Indicaciones• En tratamiento crónico• Leve persistente (Step 2): Bajas dosis de GCI• Moderada persistente (Step 3): dosis moderadas de GCI con broncodilatadores de largo término (teofilina, β2 agonistas VO o inh.)• Severa persistente (Step 4): Altas dosis + GC sistémicos• En crisis asmáticas• Luego de exacerbación moderada o severa (“burst”) los días siguientes (3 a 10)

GLUCOCORTICOIDES INHALATORIOS• Dipropionato de Beclometasona (Egosona®, Propavent ®)• Flunisolide (Flunitec®)• Budesonide (Budeson®, Spirocort ®, Pulmolisoflam ®, Neumotex ®)• Fluticasona (Flixotide®)• Triamcinolona (Nasacort AQ ®)

GLUCOCORTICOIDES Orales• Prednisolona: Meticorten ® 5 y 50mg• Meprednisona: Deltisona B ® 4 y 40mg

Potencias Relativas de GC sistémicos

Compuesto Potencia Antiinflam

Potencia MineraloC.

Duración de acción

Dosis equivalente

Cortisona 0.8 0.8 B 25

Prednisona 4 0.8 I 5

P´solona 4 0.8 I 5

MP´solona 5 0.5 I 4

D´metasona 25 0 L 0.75

GCI en enfermedades respiratoriasPosee una variedad de efectos en el proceso inflamatorio del asma:Altera el número y la disponibilidad de leucocitos circulantesDisminuye la permeabilidad vascularInhibe la síntesis y liberación de mediadores de la inflamación

GCI Farmacocinética

• Budesonida y Fluticasona ventajasBaja BD por VOMetabolitos inactivosClearence sistémico rápidoMayor BD pulmonar (por los dispositivos de dosificación)Mayor potencia tópica

Supuestamente más efectivos que (faltan estudios):• Beclometasona• Tramcinolona• Flunisolide80 a 90% depósito en orofaringe y se tragaSe absorbe en intestinoUna gran proporción de la droga presenta metabolismo del primer pasoReducción y glucuronidación. En menor medida por CYP450El resto alcanza circulación sistémica, que causa efecto.La droga que llega al pulmón también se absorbe!!!!

GCI: Especificaciones• Beclometasona: Raro sus efectos sistémicos. Metabolismo muy rápido• Budesonida: 20% alcanza circulación sistémica• Triamcinolona: menor efecto mineralo corticoide: Cardiópatas

GC en el asma - Eventos adversos LocalesEl fármaco se deposita en la orofaringe entre un 80 y 90%Los eventos adversos locales dependen de:-Dosis-Frecuencia de administración-Sistema de dosificación• Disfonía: EA más común (33%). Miopatía laríngea, reversible al suspender. No importa clinicamente (depende, siempre depende)

• Candidiasis orofaríngea: Viejos, más de dos veces por día. Espaciadores protegen• Tos, BC: si se dan MDI por ácidos grasos de los aerosoles presurizados, desaparecen con DPI

GCI - Eventos adversos SistémicosEn Hueso• Osteoporosis (Adultos)• Inhiben la formación de hueso• No tiene impacto clínico muy grande• Dosis menores a 800μg • Pacientes moderado/alto riesgo de osteoporosis e inhalación crónica de GC, deberían testearse• Usar aerocámara (“Spacer device”)• Alteración en el crecimiento (niños)• Dificil de diferenciar: es asmatico tiene muchas variables que podrían ser culpables del retardo en el crecimiento• No impacta en la altura adulta de los pacientes

GC en el asma - Eventos adversos: Prevención• Administrarlos con espaciadores• Enjuagar la boca y escupir• Usar la menor dosis posible• Considerar agregar β2 agonista antes que aumentar la dosis del GC• Monitorear crecimiento en niños• Calcio y vitamina D en postmenopáusicas• TRH cuando sea apropiado. Pacientes con inhalacioines de más de 1000μg/d

INSULINOTERAPIA: INDICACIONES• Diabetes Mellitus Tipo 1;• Situaciones de emergencia, tales como Cetoacidosis o Coma Hiperosmolar;• Diabetes Gestacional (aparece la diabetes durante el embarazo y finaliza después del parto);• En Diabetes tipo 2 ,cuyo tratamiento habitual son los antidiabéticos orales , también pueden necesitar de la insulina ya sea por fracaso de la terapéutica ó ante situaciones transitorias, como:   En forma Transitoria :* Infarto Agudo de Miocardio (mínimo tres meses después del infarto);*  Cirugías;*  Traumatismos severos;*  Infecciones;*  Enfermedades del aparato digestivo;*  Quemados Severos;

*  Desnutrición;*  Bajo Peso.

TIPOS DE INSULINA:• Las insulinas de origen bovino y porcino se extraen del páncreas de dichos animales.• Las insulinas humanas pueden obtenerse de dos maneras:A) Por modificación de la insulina porcina: son insulinas humanas semisintéticas.B) Por ingeniería genética. A partir de cultivos de bacterias u hongos, a los cuales previamente se les introdujo información, comienzan a producir insulina humana: son insulinas humanas biosintéticas.  Inicio: Efecto pico: Duración: • INSULINAS RAPIDAS:

CRISTALINA: 30-60´ 2-3 hs 3-6 hs. LISPRO: 15´ 30-90´ 3-4 hs. ASPARTATO: 15´ 30-90´ 3-4 hs.• DE ACCION INTERMEDIA:

NPH: 1.5-4 h 6-10 hs 10-16hs.• DE ACCION PROLONGADA:

ULTRALENTA (humana) 6-10 10-16 hs 18-20 hs GLARGINA: 4 ------- 24 hs

INSULINAS RÁPIDAS:

Acción Corta: Insulina Corriente. También conocida como Regular ó Cristalina (en el pasado, antes de la creación de los análogos, se la denominaba Rápida). Es una solución clara como el agua. Inyectada por vía subcutánea comienza actuar a los 30 min., su acción máxima es alrededor de las 2 hs. para finalizar aproximadamente a las 6 hs.

INSULINA CRISTALINA: Puede también aplicarse por otras vías de administración tales como la intramuscular o la endovenosa, según prescripción médica y en situaciones especiales de emergencias como la cetoacidosis.Se la utiliza para corrección de picos de hiperglucemia en pacientes medicados con NPH

ACCIÓN RÁPIDA: ASPÁRTICA - LISPROSe inyectan por vía subcutánea y comienzan a actuar a los 15 min., por eso se pueden inyectar en el momento, durante y después de la comida.La acción máxima es entre los 30 min. y 60 min., para finalizar en menos de 5 hs.Estas insulinas de acción tan rápida, son ideales para el tratamiento intensificado ya que se logra mejores controles glucémicos dos horas después de comer y se reduce el riesgo de hipoglucemias lejanas a las mismas.

INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA:Insulina NPH Estas insulinas son suspensiones turbias (aspecto lechoso). Por vía subcutánea comienzan su acción

entre 1 a 2 horas de ser inyectadas, sus efectos máximos, en un tiempo variable según cada paciente, son alrededor de las 6 a 12 hs., para finalizar entre las 18 a 22 hs. de ser aplicada.También pueden administrarse por vía intramuscular.REGLA DE LOS TERCIOS:Habitualmente, se aconseja administrar las 2/3 partes de la dosis diaria, antes del desayuno y la tercera parte restante, antes de la cena.Aproximadamente, las dos terceras partes de cada inyección deben comprender la NPH y un tercio, la cristalina; La administración debe ser subcutánea.

CONCENTRACIONES DE INSULINA:U 40: En 1 cm. cúbico hay 40 Unidades de insulina. Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala de U 40;U 80: En 1 cm. cúbico hay 80 Unidades de insulina .Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala de U 80;U 100: En 1 cm. cúbico hay 100 Unidades de insulina .Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala de U 100.

INSULINAS PREMEZCLADAS:Son insulinas de doble liberación, porque tienen una acción rápida para controlar las hiperglucemias después de las comidas, y una acción intermedia para controlar las glucemias entre comidas a lo largo del día.Hay de dos tipos:1. Las que incluyen en el mismo frasco o aplicador la insulina corriente más insulina NPH, en distintas concentraciones. Por ejemplo: 30% de Corriente + 70 % NPH.2. Las que incluyen en el aplicador una Insulina Premezclada Análoga. Está constituida por una mezcla de insulina de acción rápida (30% Aspártica) que comienza a funcionar de inmediato controlando la hiperglucemia postprandial, con una insulina de acción intermedia (70% Aspártica retardada con protamina, similar a una NPH) que le brinda una protección a más largo plazo. Hay tres escalas: U40 para las insulinas de concentración de 40UU80 para las insulinas de concentración de 80UU100 para las insulinas de concentración de U100Las jeringas descartables no deben ser hervidas porque modifican su volumen.

MEZCLAS DE INSULINAS:En caso de tener que realizar mezclas:Solo se puede mezclar Corriente con NPH. Los análogos de acción Rápida pueden mezclarse con todas las insulinas Intermedias o Prolongadas. Técnica: primero se carga la insulina transparente (Corriente o análogos de acción Rápida después se carga la insulina turbia (Intermedia o Prolongada) LAPICERAS:Es un dispositivo que se asemeja a una lapicera.Se recarga con cartuchos de insulina humana de concentración U 100 ó viene ya pre-rellenada. cada una contiene 300 U de insulina.

Son prácticas y precisas ya que el paciente no tiene que cargar la insulina cada vez que se debe aplicar la inyección. Son ideales para las personas con problemas visuales, motrices o intelectuales.Vienen de 3 ml, por el cual contiene cada una 300 U de insulinaExisten diferentes tipos de lapiceras:Están las que administran 30 U y hasta 70 U.Según el modelo pueden dosificar cada:• Media Unidad• Una Unidad• Dos Unidades

SITIOS DE APLICACIÓN: Abdomen - Muslos - Glúteos - BrazosSe deben rotar los sitios de aplicación. No se debe inyectar en el mismo punto, por lo menos durante 15 días.Entre un pinchazo y otro debe dejar distancia (Dependiendo de la superficie corporal en un adulto sería alrededor de 3,5 cm.).

FORMA DE INYECCIÓN:La inyección reiterada en un mismo lugar frecuentemente, provoca lesiones llamadas lipodistrofias, que dificultan la absorción de la insulina adecuadamente.

PRECAUCIONES:

Almacenamiento de la insulina: No exponer a la luz solar.Guardar los frascos y cartuchos en un lugar fresco como la puerta de la heladera (no menos de 5 grados) hasta la fecha de vencimiento. Si el frasco o cartucho va a ser finalizado dentro de las 4 semanas puede mantenerse a temperatura ambiente que no supere los 25 grados.No congelar la insulina (no guardar en congelador o freezer);No utilizar la insulina que se haya congelado o estuvo en el freezer;No guardar la lapicera en la heladera, se utiliza a temperatura ambiente         En caso de Viajes:• Asegurarse que la insulina no esté demasiado caliente ni fría;• Colocar la insulina en un bolso de mano y entre la ropa. El mismo no debe guardarse en el baúl del auto o no enviar, en caso que viaje en avión u otro tipo de transporte, en el compartimiento de carga;• Cuando se llegue a destino, se debe guardar la insulina en la heladera .Si no hay refrigeración deberá guardarse en un termo de boca ancha, previamente enfriado con agua fría o hielo;

• Recordar que si la temperatura ambiente no supera los 25 grados y va ser consumida dentro de las 4 semanas no necesita refrigeración.

Cartuchos de insulina:Agitar 10 a 15 veces el cartucho; No rellenar los cartuchos. La insulina se desestabiliza y afecta su actividad.El cartucho en uso no debe guardarse en la heladera. Solo guarde aquellos que no están en uso. Recuerde la insulina puede estar hasta 25 grados durante cuatro semanas.

COMPLICACIONES:Hipoglucemias (glucemias menores de 60 mg/ dl con o sin síntomas )Pueden deberse a diferentes causas: Dosis excesivas de insulina Error en la lectura de la insulina Saltear comidas o colaciones Prolongación de los horarios de comidas Actividad Física programadaLipodistrofia: Lesión de los tejidos en los sitios de aplicación de la insulina debido a las inyecciones reiteradas en dichos lugares.Alergias: Actualmente es una complicación rara debido a que hoy se obtienen insulinas muy purificadasInsulinorresistencia: requiere alta dosis de insulina diaria para lograr un buen control metabólico.

INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL E INTENSIFICADA:El tratamiento convencional consiste en una o dos aplicaciones en el día de una insulina de acción intermedia o prolongada.El tratamiento Intensificado puede ser bajo dos formas:• Bombas de Infusión Continua;• La aplicación de tres o más inyecciones de insulina en el día. En un seguimiento realizado casi por diez años por el grupo de investigación del “Estudio sobre el Control de la Diabetes y Complicaciones”, se comprobó que los pacientes bajo este régimen de insulinoterapia lograban mejor control metabólico con menores complicaciones de la diabetes a largo plazo.

BOMBA DE INSULINA

ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - Β BLOQUEANTES• Droga de primera línea• Estudios con baja “n”

• Mejor en pacientes con IST• Reducen la evolución a infarto• Cuidado si:• Hipotensión• Bradicardia• ICC• Sospecha de vasoespasmo

Compuesto Act. Simp.I Es.Mmb Liposolubil. BD oral T1/2Propranolol 0 ++ 3.65 25 3-5Nadolol 0 0 0.7 35 10-20Timolol 0 0 2.1 50 3-5Pindolol ++ +/- 1.75 75 3-4Labetalol - +/- - 20 4-6Metoprolol 0 +/- 2.15 40 3-4Atenolol 0 0 0.23 50 5-8Esmolol 0 0 - - 0.13Acebutolol + + 1.9 40 2-4

• Balanza entre:-Tendencia a aumentar la demanda (PFDPrec)-Disminución del consumo de O2• Disminuyendo las 5 propiedades cardiacas• Mejorando la perfusión miocárdica• Disminuye la postcarga (Disminuye Rp)-Efectos centrales-Efectos de bloqueo presináptico beta 2-Inhibiendo SRAA

Contraindicaciones de β Bloqueantes• Asma/Epoc• Bradicardia/Bradiarritmias• Cardiaca Aguda o descompensada, Insuficiencia • Diabetes• Embarazo• Fenómeno de Reuynaud/Vasculopatía perférica

ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - BLOQUEANTES CÁLCICOS Reducen los síntomas, en particular en aquellos con elevación transitoria del ST• No reduce incidencia de IAM o muerte

Droga VD Inhibición del NSA

Uso

DHP +++ - HTADiltiazem + ++ ISQUEMIAVerapamil ++ +++ Arritmias

Inhiben canales de Calcio tipo L• Dihidropiridinas solas NO!• Dihidropiridinas con beta bloqueantes si progresa isquemia• Diltiazem

CI: Enfermedad del nodoSA, Toxicidad digital, severo BAV, betabloqueantes monitorear PR, falla VI aguda

ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - ASPIRINA• Dolor de pecho coronario = AAS• Reduce riesgo de muerte de causa cardíaca y la incidencia de IAM entre un 51% y 72% en la AI• Cuidado: Alérgicos

ANTIAGREGACIÓNSCA• DOLOR DE PECHO: ASPIRINA (deben ser sinónimos): sin cubierta y MASTICADA• AAS será una compañera de por vida excepto use ACO en los pacientes con IAM• SI CI a la AAS Clopidogrel 75mg

ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - TICLOPIDINA• Inhibidores agregación plaquetaria ADP dependiente• Onset de acción más lenta• Poca evidencia• Uso limitado• Usarla cuando la AAS está contraindicada• Ojo Leucopenia 2,5% de los pacientes

ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - CLOPIDOGREL• Disminuye la incidencia de eventos coronarios en forma precoz durante la etapa hospitalaria

• 300mg carga y mantenimiento con 75mg• Adición al tratamiento médico restante (AAS, Heparina)• Beneficios en las primeras horas• Beneficios en angina refractaria y/o recurrente (no así la AAS)• Evidencia dice que HAY que usarla Argentina…• Usamos los primeros meses

ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - ANTAGONISTAS IIB-IIIA• Abciximab, Tirofibán, Eptifibatide• Todos reducen la progresión a infarto• No tiene efectos sobre la mortalidad• El beneficio se concentra en los pacientes que son derivados a angioplastia• Por eso también se deduce que son de beneficio en los pacientes de alto riesgo, sobre todo en los que tienen SST

ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - ANTICOAGULACIÓN• A corto plazo. Heparinas• Inhibir la formación de fibrina• Beneficio en los pacientes con AI de alto riesgo de IAM o con IAM no Q• Reduce la incidencia de IAM y muerte casi a la mitad• Tratamiento 5 días (hasta estabilizar la placa)• A favor de heparinas de bajo peso

ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - CONCLUSIONES• Dolor de pecho: discriminar IAM y necesidad de reperfusión• Angor inestable• Antiisquémicos: Si dolor• Aspirina: Siempre. Con el dolor y luego crónicamente• Beta bloqueantes: Dependiendo de contraindicaciones. Siempre al alta.• Bloqueantes cálcicos: indicaciones específicas• Otros antiagregantes: Indicaciones específicas $$$$$$• Anticoagulación: Anginas inestables de alto riesgo• Niveles de LDL Hipolipemiantes como prevención secundaria

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTratamiento• Antiagregantes• Anticoagulantes• Fibrinolíticos

• Beta bloqueantes• Nitratos• IECA

ASPIRINADroga de gran eficacia y eficiencia durante la etapa aguda del IAMReduce (dosis de 160mg) riesgo de re infarto, muerte y ACV.Se debe administrar sin demora.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS - CARDIOPATÍA ISQUÉMICA• ASPIRINA• CLOPIDOGREL• TICLOPIDINA• ABCIXIMAB• EPTIFIBATIDE• TIROFIBÁN

ASPIRINA - CARDIOPATÍA ISQUÉMICA• Bajas dosis• Masticada• Acción en la porta• Gran eficiencia• Concentración plasmática no correlaciona con antiagregación• Cuidado si se dan otros AINES

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: DROGASCLOPIDOGREL• Inhibe agregación ADP dependiente• Rápidamente metabolizado a MTB activo• Acción desde las 2 horas de administrada• Duración 48 horas• Antiagregación acumulativa (como AAS)• Una vez por día a dosis bajas

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: DROGASTICLOPIDINA• Inhibe agregación dependiente de ADP• Metabolito muy activo• Cinética dosis dependiente• Inicio de acción de comienzo tardío (2W)• Neutropenia, Aplasia medular, PTT….

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIONITROGLICERINA• Antiisquémico• Indicada en determinados casos• Si persiste el dolor• Elevación del segmento ST• HTA• Signos de ICC• Si dolor precordial: Nitratos sublinguales para estadificar. Si no se puede o persiste el dolorEV• Titular la dosis hasta normalizar síntomas• Seguir hasta 24 a 48 horas. Salvo otras indicaciones

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOBETA BLOQUEANTESLa administración en la fase aguda reduce mortalidad y riesgo de reinfartoIntravenosos mayor beneficio en las primeras 24 horas de evoluciónAtenolol EV 5mg (1mg/min y repetir), en dosis crecientes cada 12 horas para lograr βbloqueo.No se usa mucho por prejuiciosCuidado las contraindicacionesÚselos con precaución, pero sin miedo

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOBLOQUEANTES CÁLCICOS• Nooo, nooo, nooo• No en la etapa aguda• Aumentó levemente la morbimortalidad• Se usaba mucho• Alternativa a beta bloqueantes en la externación

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODROGAS: IECA• Dos posturas de indicación• No selectivo: Precoz, a todos los IAM suspendiendo a los 7 a 10 días si ECO normal, basados en CONSSENSSUS II, GISSI 3, ISIS 4 CCS 1• Selectiva: Si el paciente presenta sindrome o Ecocardio con ICC, basados en SAVE, AIRE, TRACETienen en común• Eficacia• Indicaciones• Contraindicaciones• Eventos adversosDifieren entre sí en:• Potencia• Droga / Prodroga

• CinéticaDarlos si el IAM es extenso, si se ve síndrome de ICC, deterioro de la función sistólica en ECODarlos luego de estabilizada la respuesta al tratamiento precoz del IAMSon efectos de clase• 2 grupos………..Siempre, si o si aparezca ICC

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y HEMOSTASIAConceptos base• Interrupción de pérdida sanguínea• Adhesión y activación plaquetaria: Tapón que detiene sangrado.• Formación de fibrina: Refuerzo de tapón. Retención a “largo plazo”

ANTIAGREGANTES Vs ANTICOAGULANTES

Trombosis• Lesión de Pared vascular• Alteración del flujo sanguíneo• Alteración de la coagulabilidad

TROMBO ARTERIAL Vs TROMBO VENOSO

Maneras de afectarla• Modificación de la formación de fibrina• Modificación de la activación plaquetaria• Afectación de eliminación de fibrina (fibrinólisis)

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO - FIBRINOLÍTICOS• Infusión en las primeras 12 horas• Reduce la mortalidad• Pocas contraindicaciones conocerlas• “Early hazard”: Añosos, HTA, >6horas, IAM no anterior• Estreptokinasa: 1500000U/1hora de infusión• Streptokinasa• T-PA (activador tisular del plasminógeno)• Anistreplase• Urokinasa• Saruplase (Prourokinase)• rT-PA• TNK-PA• N-PA

Contraindicaciones• ACV Hemorrágico cualquiera sea el tiempo de evolución• Stroke no hemorrágico dentro del año• Neoplasia Intracraneal• Sangrado interno activo (no menstrual)• Sospecha de disección aórtica• Pericarditis

Estrategias: Fibrinolisis y Emergencia - IAM• Se deben indicar trombolíticos por vía EV a todos los pacientes con SOSPECHA o EVIDENCIA de IAM.• Dentro de las 12 horas de evolucionado• Existen Contraindicaciones• SK: 1,5millones de unidades en D5%W en 1 hora

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO - HEPARINAS• Reducen la morbimortalidad, en la era “PreAAS”• Hoy no… si el paciente recibió AAS• En la trombolisisNO: si recibió SKSI: de rutina si recibió tPA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA - HEPARINAS • Heparina no fraccionada• EV dosis terapéuticas altas• Dosis profilaxis• Heparinas de bajo peso molecular• Nadroparina (Fraxiparine® 0,3ml)• Enoxaparina (Clexane® 20mg)• Parnaparina (Tromboparina® 0,3ml)• Dalteparina (Ligofragmina® 25mg)• Tinzaparina (Clivarine® 0,25ml)

ESTRATEGIAS Y ANTICOAGULACIÓN - ANGOR INESTABLE E INFARTO NO Q• Sólo las anginas inestables con alto riesgo de IAM o al IAM no Q• Anticoagulación con Heparina No Fraccionada o HBPM• 5 días de anticoagulación• Racionalidad: después de un evento agudo se anticoagula al paciente para que la placa no forma trombos de novo y cure.• No se anticoagula de manera crónica

ANTICOAGULACIÓN e IAM• Indicaciones especiales de Anticoagulación en el IAM• Hoy es la era trombolítica, mayores beneficios con trombolíticos• Anticoagular en agudo si trombolisis con r-tPA• Se anticoagula a infartados con riesgo aumentado de TEP a largo plazo: IAM+:-FA, seguimiento con ACO-Infartos Anteriores extensos -Trombos intramurales-Aneurisma de la punta-Infarto del VD-Historia de TEP-ICC sintomática ¿? discutido

IAM: DROGAS - HEPARINA NO FRACCIONADA• Estimulan la acción de la AT III• Cinética dosis dependiente• Administrada SC retardo de la acción• Control con KPTT• EA:-Hemorragia-Trombocitopenia-Hiperkalemia-Aumento de enzimas hepáticas

IAM: DROGAS - HEPARINA VS. HBPM• Más cómodo• Mayor BD para las HBPM• Cinética dosis independiente• No se unen a proteínas• No aumentan las enzimas hepáticas• Menos riesgo de hemorragias• No hace falta el KPTT para control clínico• Actividad sobre el factor Xa• No produce trombocitopenia

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO - Conclusiones• Dolor: AAS• NTG??????? Depende……• Luego: tiempo y EKG-Si el paciente tiene SST y <12horas fibrinolisis-Si no…. Como angor inestable• Si se estabilizó:-Beta bloqueantes en las primeras 24 horas-IECA??-Heparina (SOLO SI tPA)

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA - ESTRATEGIASAngor inestable/IAMnoQ• AAS• Nitratos si dolor• Beta bloqueantes• Calcio bloqueantes• Anticoagulación• Otros antiagregantes• Clopidrogrel• Ticlopidina• IIb/IIIa inhibidoresIAM• Fibrinoliticos• AAS• Nitratos si dolor u otras I• Beta bloqueantes• Calcio bloqueantes• Anticoagulantes• IECA

Hipolipemiantes

Clasificación de Vaughan WilliamsClase Mecanismo Ejemplos

IA (↓F0) Bloqueo Moderado a marcado de canal Na+. Abierton o inactivos. Prol de P. Ref, por bloqueo de varios canales de K

Quinidina, ProcainamidaDisopiramida

IB (↓F3) Bloqueo leve a moderado de Na imactivados. No rol en canales de K (no p.ref)

LidocaínaFenitoína

IC (↓F0) Marcado bloqueo en canal Na inactivados.Bloqueo de rectificadores de K.

Flecainida, Propafenona

II (-F4) Β-bloqueo. Bloqueo indirecto de los canales de calcio.

Propanolol, Atenolol, Esmolol

III(↑F3) Bloqueadores de los canales de K. Poco efecto en canales de Sodio

Amiodarona, Sotalol, Bretilio

IV(↓PA) Bloqueantes de los canales de Calcio. Alenta conducción por NSA y NAV.

Verapamil, Diltiazem

Tratamiento farmacológicoLos diuréticos tiazídicos son la base del tratamiento antihipertensivoNo superados en disminuir complicaciones cadiovasculares de la hipertensiónTerapia inicial en la mayoríaMedicaciones “especiales” para comorbilidadesLa mayoría de los pacientes necesita 2 drogas

IECAS• Inhibe a la enzima convertidora de angiotensina –y degradadora de Bradiquinina– (ACE)• Disminuyendo la cantidad de AngiotensinaII• Aumentando la cantidad de Bradikinina • Disminuye TA sin alterar Fc• Respuesta postural normal• Muy buena asociación con diuréticos • Los diuréticos hacen la TA dependiente de renina• IECA dimsinuyen EA de los diuréticos (Alcalosis, hipokalemia)• Inicio de acción 4 a 6 horas!!!!!!!!• AINE Disminuyen respuesta anti HTA• Hipotensión: Susceptibles alta ARP• Tos: Ojo!!! 5 a 20% entre 1w y 6M. Desaparece 4 días luego de suspender• Hiperkalemia: Riesgo si β bloqueantes, Aporte K, ahorradores de K, AINES• Insuficiencia renal: Monorreno, EBR, ICC grave, ICC altas dosis diuréticos• Teratogénesis• Edema angioneurótico• Neutropenia

BENEFICIOS• Insuficiencia cardíaca

• Nefropatía diabética• Renovascular• Enfermedad coronaria• Disfunción endotelial

Droga A BD Cmax T1/2 E Dosis (mg)

Captopril BuenaRápidaA c/Alim

75% 1h 2h R:50% original – 50% MI

6,25 a 300t.i.d

Enalapril (P) BuenaRápida

60% 3 a 4h 11h S/cambios 2,5 a 40 bid

Lisinopril Lenta, variable

6 a 60%

6 a8h 12h S/camb 5 a 40 bid

Benazepril (P) RápidoVariable

37% 1 a 2h 11h (Lung)

R y h 5 a 80 bid

Fosinopril (P) Lento 36% 3h 11,5h H y R 10 a 80 bid

Ramipril (P) Bien -Rápido

60% 3h TrifásicaRenal 1.5 a 20

DIURÉTICOS

ACETAZOLAMIDA• Inhibidor de la anhidrasa carónica en TCP• Aumento de la secreción de HCO3-• Inhibición de la acidez titulable y amoniaco• pH urinario• Acidosis metabólica

• secreción de Na• Disminución de VFG (desencadena RTG)• Disminuye la producción de Humor Acuoso• Buena cinética (A: casi 100%, T1/2: 6 a 9 horas, E: Renal• Infrecuentes-Son sulfas-Depresión de MO-Toxicidad cutánea• Reacciones alérgicas• Somnolencia y parestesias• Alcalinización de la orina:-Disminución de excreción de bases-Desviación del amoníaco de origen renal (AmetHC, EPOC Grave)

DIURÉTICOS - DE ASA• Furosemida, Bumetanida, Torsemida, Ácido etacrínco. Son sulfas• Son los inhibidores del simporte Na – K – 2Cl- de la rama ascendente gruesa.• Diuréticos de LIMITE ALTO• Son eficaces porque:-25% de la carga de solutos se absorbe por esta bomba-Los segmentos posteriores no poseen la capacidad de resorción para rescatar el líquido perdido

Efectos• Aumentan la excreción urinaria de NA+ y Cl-• Furo: inhibición débil de la AC• Aumentan la excreción de K+• Aumentan la excreción de acidez titulable

• Aumentan la excreción de AU (agudo)• Impiden la capacidad medular para concentrar orina• Aumentan flujo sanguíneo hacia corteza• Liberan renina• Furosemida endovenosa aumenta la capacitencia venosa sistémica• A altas dosis inhiben simporte en otros tejidos, p.ej oídos

FUROSEMIDA - Cinética• A: Variable por vía oral• D: Alta unión a proteínas. Para actuar se secreta por el sistema secretor de ácidos al túbulo renal.• T1/2: Corta (0,3 a 3,4h)-Torsemida hasta 6h)• E: Intacta por orina en un 60%

EA• Hiponatremia y/o deshidratación• Alcalosis metabólica• Hipokalemia• Hipomagnesemia e hipocalcemia• Ototoxicidad a altas dosis• Aumento de Ácido úrico, gluceemia y LDL, con disminución de HDL

DIURÉTICOS - TIAZIDAS• Clorotiazida, Hidroclorotiazida, Clortalidona, Indapamida, Metolazona: Sulfas; ácidos• Inhiben el simporte Na+ - Cl- en TCD• Moderadamente eficaces (eliminan 5% de la carga filtrada)• Excepto indapamida o metolazona son ineficaces cuando el ClCr<40 o 30ml/min

Efectos• Aumentan la eliminación de sodio• Aumentan la eliminación de potasio• Aumentan la eliminación de acidez titulable

• Cronicamente disminuyen la eliminación de Ca• Aumentan levemente la eliminación de Mg++• Atenúan la capacidad renal de eliminar orina diluida• No afectan el flujo. Puede bajar VFG por aumento de la resisencia intratubular

EA• Deshidratación – Hipotensión• Hiponatremia• Hipokalemia• Alcalosis metabólica• Aumento del calcio• Aumento del AU• Reducen la tolerancia a la glucosa• Aumentan los lípidos LDL y TAG, reducen HDL• Impotencia sexual