Fallo Hepático Agudoy

Encefalopatía Hepática

Patología Medica. Noviembre 2009

Denominaciones

• INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE (IHAG)

• FALLO HEPÁTICO AGUDO (FHA)

• HEPATITIS FULMINANTE

IHAGCaracterísticas

• Desarrollo rápido de insuficiencia hepática (ictericia y coagulopatía: AP < 40%, INR >

1.5)

• Encefalopatía de cualquier grado.

• Ausencia de historia previa de hepatopatía

(afectación de un hígado previamente sano/ hepatopatía crónica previamente asintomática)

Polson & Lee. Hepatology 2005;41(5)

Hepatopatía Func. hepática Coagulación Encefalopatía

Hepatitis Aguda

Normal Normal No

Hepatitis Aguda Grave

Anormal < 50 % No

IHAG/ FHA Anormal < 50 % Sí

IHAGDefiniciones

IHAGClasificación

IHAG Hiperaguda

Aguda Subaguda Inicio tardío

Intervalo Ictericia-EH

< 7 días 8- 28 días 4-24 semanas

>3-6 meses

Etiología ParacetamolVirus A

TóxicosVirus

Indeterminada

Supervivencia

35-40%(mejor pronóstico)

10% 15%

Causa muerte

Edema cerebral

Fallo multiorgánico

Sepsis AscitisHtpo..O`Grady et al. Lancet 1993

Causa CaracterísticasVirus hepatitis B** (+ frec España); A (buen pronóstico); B+D;

C (2%); E (+ frec India, embarazadas)

Otros virus CMV, HSV, HZV, EBV, Toga like, TTV Virus, Paramixovirus

Indeterminada 1/3 de casos de IHAG. Mujeres de edad avanzadaCausa + frec de FHA en niños

Fármacos Paracetamol* ( + frec Reino Unido, fines suicidas. Dosis de riesgo: > 8 g; paracetamol + OH: tóxico a dosis terapéuticas); Isoniacida; RFM; Flutamida, Disulfiram, AINEs, ATB, estatinas,

Tóxicos Éxtasis, Cocaína, Prod herboristería, Setas(A. phalloides)..

Otras Budd-Chiari, Hep.Isquémica, Wilson, Hep. Autoinmune, Gestación, LFM, Golpe calor, SepsisFallo hepático tras Tx hepático/hepatectomía…

IHAGEtiología

IHAGClínica

IctericiaCoagulopatía (Tº protrombina prolongado, trombopenia,

descenso de factores de coagulación: Factor V)Encefalopatía (Edema cerebral/ Hipertensión intracraneal)

Fallo multiorgánico

Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticasAlteraciones C-V y respiratoriasInfecciones Disfunción renal

30 % de los enfermos con encefalopatía grado III y 70% si tienen grado IV

Edema astrocitos + Aumento flujo sanguíneo cerebral Hipertensión endocraneal enclavamiento amigdalar (causa + frec muerte de IHAG hiperagudo).

O´Grady. Clinical Hepatology 2000

IHAGEdema e HT Cerebral

Hipoglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia

Alcalosis respiratoria (hiperventilación de origen central) Acidosis metabólica (en la intoxicación por paracetamol). Disfunción adrenal

IHAGAlteraciones metabólicas

Situación hiperdinámica:• Aumento gasto cardiaco y • Disminución RVP (VD periférica)

Hipotensión

Hipoxemia arterial

Arritmias por las alteraciones iónicas

Edema pulmonar y distrés respiratorio

IHAGAlteraciones

Cardiorrespiratorias

Muy frecuentes y gravesBacterianas ( 40-50%)// Fúngicas (25%) Más frecuente en evolución subagudaCobertura antibiótica y antifúngica Puede contraindicar el trasplante hepático

IHAGInfecciones

Muy frecuente (50 %)

Más frecuente en FHA por paracetamol

Patogenia: Hipovolemia, NTA, Sdme HR

Es reversible en fase precoz

No contraindica el trasplante, pero empeora su pronóstico

IHAGInsuficiencia Renal

DATOS CLÍNICOS: • Insuficiencia hepática grave en paciente sin antecedentes

hepáticos.• Desarrollo de ictericia-encefalopatía.

DATOS ANALÍTICOS: • Coagulopatía • HiperBilirrubinemia

ESTUDIO ETIOLÓGICO• anamnesis, EF, serologías...• Pruebas de imagen: ECO abdominal, TAC cerebral, RM, ¿medición de

PIC?• Biopsia hepática transyugular No es obligada

ESTUDIO PRONÓSTICO- INDICACIÓN DE TRASPLANTE

IHAGDiagnóstico

IHAGBiopsia Transyugular

• pH < 7.30 (independiente de EH) ó• Tº de protrombina > 100seg y

creatinina > 3.4 mg/dl (con EH grado III-IV )

• T de Protrombina >100’’ (INR >6.5) independiente del grado de EH) ó

• 3 de los siguientes (independiente del grado de EH):– edad <10 ó >40 años– causa indeterminada ó tóxica– ictericia-encefalopatía > 7d – T de Protrombina > 50 seg (INR≥3.5)– Bilirrubina > 17.5 mg/dl

IHA por Paracetamol

Otrascausas

King´s College, Londres, 1989

IHAG. INDICES PRONÓSTICOS

Criterios de Clichy:

IHA con Encefalopatía + F.V < 20 % (< 30 años) < 30 % (> 30 años)

IHAG. INDICES PRONÓSTICOS

1. TRASLADO INMEDIATO DEL PACIENTE A UNA UNIDAD DE TRASPLANTE HEPÁTICO

2. Control estricto del paciente (Unidad cuidados intermedios/UCI)3. Medidas INESPECÍFICAS:

1. Suspender fármacos, dieta (solo si no EH), evitar broncoaspiración, hidratación, control glucémico, control electrolítico y hemodinámico, gastroprotección (IBP), no corregir la coagulopatía salvo sangrado

2. Tratamiento del Edema cerebral (PIC < 20 mm Hg): Manitol, Hiperventilación, Sedación..

3. Profilaxis/tratamiento de las infecciones:ATB amplio espectro + antifúngicos

4. Insuficiencia Renal: Valorar hemodiafiltración

4. Medidas ESPECÍFICAS (si etiología conocida)6. Hígado bioartificial / sistemas depuración extracorpórea (MARS) (sólo

recomendados en el marco de estudios controlados)

7. Valoración de TOH

IHAG. Tratamiento Médico

Unidad de cuidados Intermedios / UCI

Evaluación etiológica Tratamiento específico Evaluación Gravedad y

Riesgo•IHA del embarazo (interrupción embarazo)•Wilson (D-penicilamina)•Paracetamol (N-acetilcisteina)•VHB (antivirales) •Autoimune (corticoides)•A.Phalloides (penicilina G, carbón activado)•Virus VHS, VEB, CMV (aciclovir)

Trasplante hepático

ictericia + AP < 50 % ± encefalopatía

King´s College HospitalClichyMELDContraindicaciones trasplante

IHAG. Manejo General

• En España, el 5.6 % de los trasplantes tienen como indicación la IHAG.

• Único tratamiento que puede aumentar la supervivencia en la IHAG (supervivencia sin TOH 15%; con TOH >60%)

• Trasplante por IHAG tiene prioridad nacional (código 0)• La supervivencia a corto y medio plazo es menor que

la de los trasplantados por enfermedades hepáticas crónicas ( puede ser preciso aceptar donantes de menor calidad o con incompatibilidad ABO)

• La insuficiencia renal pretrasplante es el factor pronóstico aislado más importante

IHAG. Trasplante Hepático

60 60

50

6377 70 68

54 52 505420406080

100

0 1 3 5 7 10 12 14

Global FHF-Adultos

Años postrasplanteHURS. Jul 89 / Dic-2003

Fallo Hepático AgudoSupervivencia post-TOH

Encefalopatía Hepática

EH. Definición

• Conjunto de manifestaciones neuropsiquiátricas (cognitivas, de conducta y de personalidad) de intensidad variable que van desde la alteración mental leve al coma.

• Puede acompañarse de síntomas neuromusculares.

• Reflejan la escasa reserva funcional hepática y su incapacidad para detoxificar determinadas sustancias.

EH. Tipos

FHA

Afecta principalmente a la calidad de vida

Patogenia de la EH

EH. Patogenia

NEUROTOXINAS ASTROCITO

NEUROTRANSMISIÓNSINÁPTICA

ENCEFALOPATÍAHEPÁTICA

Factores Precipitantes

EH. Neurotoxinas• AMONIO: Principal factor implicado en la EH

Favorece el EDEMA CEREBRAL (ASTROCITOS)

• Benzodiacepinas endógenas y sistema GABA• Manganeso:

– Causa la hiperintensidad de los ganglios de la base (RM).

– Responsable de los síntomas extrapiramidales• AA aromáticos ( triptófano, serotonina) • Respuesta inflamatoria

EH. Astrocitos

• Principal célula implicada en la EH

• Edema astrocitario por hiperamoniemia

• Degeneración astrocitaria de Alzheimer tipo II (por acúmulo de agua en el astrocito) en pacientes que fallecen de EH

EH. Neurotransmisión

La EH es considerada hoy como unaencefalopatía metabólica, consecuencia dealteraciones en la neurotransmisión (NT):

1. Disminución de la Neurotransmisión mediada por glutamato (excitadora)

2. Aumento de la Neurotramsmisión mediada por GABA (inhibidor)

EH. Factores precipitantes

• Hemorragia digestiva• Hipopotasemia• Deshidratación• Diuréticos• Insuf Renal• Estreñimiento• Infección

• Psicofármacos• Shunt portosistémico• TIPS• Dietas hiperproteicas• Lesión hepática aguda• Cambios de tratamiento

Mullen. Clinical Hepatology 2000

EH. Clínica

• Cambios variables de consciencia y trastorno motor generalizado.

• Inversión ritmo sueño-vigilia. Somnolencia.

• Cambios en la personalidad e intelecto.

• Irritabilidad.• Pérdida de atención.• Conducta inapropiada.

• Trastorno del lenguaje y escritura.

• Lentitud / Errores en test sencillos.

• Alucinaciones, delirio, trastornos sensitivos.

• Grado variable de coma hasta la ausencia completa de respuesta, incluso a estímulos dolorosos.

• Otras manifestaciones atípicas.

Mullen. Clinical Hepatology 2000

EH. Signos Clínicos

• Asterixis o Flapping• Lesión difusa. No hay

focalidad.

• Hiperreflexia• Babinsky positivo• Movimientos sacádicos• Parkinsonismo

• Voz monótona• Postura descerebración• Postura decorticación• Hiperventilación• Convulsiones

Mullen. Clinical Hepatology 2000

EH. Grados

Grado Clínico Signos Clínicos AsterixisGrado IPródromo

Alerta. Euforia / Depresión. Escasa concentración. Retardo mental (Bradipsiquia). Inversión del ritmo vigilia-sueño.

+ / -

Grado IIPre-Coma

Amodorramiento. Letargia. Conducta inapropiada. Desorientación.

+

Grado IIIComa temprano

Estuporoso pero “despertable”. Confusión clara. Lenguaje incoherente.

+

Grado IVComa profundo

Coma. Escasa / nula respuesta a estímulos dolorosos.

-

Encefalopatía Mínima: afectación de la calidad de vida

EH. Diagnóstico

Mullen. Clinical Hepatology 2000

• Datos de hepatopatía subyacente.• Parámetros de insuficiencia hepática avanzada• Diagnóstico clínico:

– EF ( flapping, fetor hepático)– Analítica ( aumento amonio)– EEG, pruebas de imagen cerebral (RNM cerebral)

• Test Psicométricos ( Ej: test conexión numérica, frecuencia crítica del parpadeo, CAM, CHESS,Glasgow coma score…

• Demostración del Shunt portosistémico (AngioTAC, AngioRNM)

• Diagnóstico por exclusión. Descartar causas orgánicas, metabólicas, farmacológicas

Encefalopatía Hepática y RMHiperintensidad en ganglios de la

base

Sujeto sano Cirrosis con EH

EH. Tratamiento (1)

1. Corrección de factores precipitantes.2. Descartar infecciones3. Disminución del Amoniaco Intestinal:

• Disacáridos no absorbibles. Lactulosa. Lactitol (Vía oral / Enemas) Incorporan amoniaco a la flora intestinal, efecto catártico

• Antibióticos no absorbibles. Paromomicina / Rifaximina/ Neomicina / Metronidazol.Destruyen las bacterias proteolíticas productoras de nitrógeno

• Evitar restrición proteica (por desnutrición y aumento del catabolismo)

EH. Tratamiento (2)

4. Oclusión de colaterales portosistémicas. En encefalopatía recurrente, función hepática adecuadaEncefalopatía por TIPS: colocar prótesis de menor calibre

5. Otros: • Flumazenil IV. Antagonita de Receptor de BZD• Moduladores del metabolismo del amoniaco (reducen el

amonio plasmático)• L-ornitina L-aspartato (LOLA)• Probióticos (?)

• Terapias de detoxificación: MARS…

6. Trasplante hepático.