FAQ en HBPPreguntas frecuentes en el manejo de Síntomas Urinarios de Tracto Inferior

STUI / LUTS

Miguel Ángel María Tablado

EAP Perales de Tajuña

Junio 2013

HBP

• Envejecimiento o enfermedad?• STUI: síntomas no neurológicos de tracto

urinario inferior: LUTS• Calidad de vida• Intensidad de síntomas

– IPSS– Qmax– Volumen– Residuo postmiccional– Progresión de la Enfermedad (PSA)

• Complicaciones

Envejecimiento o enfermedad?

• Diagnóstico histológico

• Incremento anómalo del número de células epiteliales y estromáticas

• La HBP puede estar asociada a síntomas del tracto urinario inferior (STUI)

• Empeora con la edad

Envejecimiento o enfermedad?

dilatada Próstata

Vejiga

Uretra

Orina

normalPróstata

Vejiga

Uretra

dilatada Próstata

Vejiga

Uretra

Próstata normal Próstata agrandada / HBP

Envejecimiento o enfermedad?

89.6%Hombres >50 años

89.6%Hombres >50 años

58.8%Síntomas leves

58.8%Síntomas leves

24.6%Síntomas moderados

24.6%Síntomas moderados

6.2%Síntomas graves

6.2%Síntomas graves

19% buscó ayuda

11% tratado médicamente

19% buscó ayuda

11% tratado médicamente

Envejecimiento o enfermedad?

DE (n = 862)

No DE(n = 3627)

Diabetes mellitus 20,2 3,2

Hipertensión 32,0 13,6

Cirugía pélvica 18,8 2,4

STUI 72,2 37,7

Uso regular de tabaco 29,6 34,6

Consumo regular de alcohol

37,5 42,4

STUI/LUTS

• Inicialmente se pensaba que los STUI estaban relacionados con el crecimiento prostático, la compresión y obstrucción uretral y la vejiga irritable – Descritos como STUI secundarios a HBP (o

STUI/HBP)• Sin embargo, los STUI tienen una etiología

compleja con muchos factores implicados. – No todos los hombres con HBP tienen STUI y no

todos los pacientes con STUI tienen HBP.– Los STUI de llenado y vaciado son frecuentes en

hombres y mujeres, lo que sugiere que los STUI pueden no estar relacionados con la próstata

STUI/LUTS

• STUI de vaciado: componentes estático y dinámico

• Ambos componentes son referidos como OSV (obstrucción de la salida de la vejiga) y por lo tanto puede esperarse una correlación modesta entre el tamaño de la próstata, OSV y STUI.

• STUI de llenado: asociados a disfunción vesical, a menudo secundario a OSV; estrechamente relacionado con hiperactividad subyacente del detrusor.

STUI/LUTSLLenado

(irritativos)Vaciado

(obstructivos) Síntomas posmiccionales

• Urgencia

• Nocturia

• Frecuencia

• Incontinencia

• Dificultad para iniciar la micción

• Tenesmo

• Chorro miccional débil

• Chorro en regadera

• Intermitencia

• Goteo terminal

• Sensación de vaciamiento incompleto

• Goteo posmiccional

STUI/LUTS

• Los STUI tienen una etiología compleja con muchos factores implicados– No todos los hombres con HBP tienen STUI y no

todos los hombres con STUI tienen HBP

• La prevalencia global de los STUI aumenta con la edad, independientemente del grupo étnico; se observó una disminución significativa de la calidad de vida en los pacientes con STU

STUI/LUTS

• La Disfunción Erectil fue significativamente más frecuente en hombres con STUI

• Los problemas de erección estaban fuertemente asociados a la intensidad de los síntomas urinarios, independientemente de la edad y de las enfermedades concomitantes

Calidad de Vida

•Factores que afectan la calidad de vida de las parejas de hombres con HBP sintomática

– Alteraciones del sueño (nicturia) 76%– Temor al cáncer 71%– Temor a la cirugía 66%– Deterioro de la vida sexual 66%– Impacto de los STUI en la vida social

47%

Intensidad de síntomas: IPSS

Intensidad de síntomas

• Flujometría– Velocidad de salida de la orina en una miccion – Qmax normal superior a 15ml/s

• Tamaño de la Próstata– Tacto: I/IV <30 cc, II/IV 30-49 cc, III/IV 50-80cc, IV/IV

>80 cc– Eco transrectal. Volumen y peso en gramos

• Volumen residula postmiccional: >120 ml• Progresión de la Enfermedad: PSA

Complicaciones

• Retención urinaria aguda

• Infecciones urinarias

• Formación de cálculos

• Insuficiencia renal

Tratamientos Médicos

• Alfa-bloqueantes• 5-ARI• Fitoterapia• Antimuscarínicos• Alfa-bloqueantes + 5-ARI• Alfabloqueantes+ Antimuscarínicos• Inhibidores de la Fosfodiesterasa• Desmopresina

Tratamientos Médicos• ALFUZOSINA: Benestan, Unibenestan• DOSAXOSINA: Progandol, Carduran• TAMSULOSINA:Omnic, Sebrane, Zuantrip, Inreq• TERAZOSINA:Alfaprost, Deflox, Sutif, Teraumon, Zayasel, Magnurol• SILODOSINA: Silodyx, Urorec• FINASTERIDE: Litace, Proscar• DUTASTERIDE: Avidart• PYGEUM AFRICANUM:Drosurol• SERENOA REPENS: Permixon, Sereprostar• FESOTERIDONA: Toviaz• OXIBUTININA: Ditropan, Dresplan• SOLIFENACINA: Vesicare• TOLTERODINA: Detrusitol, Urotrol• DUTASTERIDE+ TAMSULODSINA: Duodart• TADALFILO: Cialis

Alfa-bloqueantes

Disminuyen los síntomas (IPSS) entre 4 y 6 puntos. No tienen ningún efecto sobre el volumen prostático ni previenen el crecimiento de la próstata.

Bloquean los receptores α-adrenérgicos, produciendo una relajación de la fibra muscular lisa que hace disminuir la resistencia uretral a la salida de la orina.

Los usados para la HBP son: alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina, tamsulosina y silodosina

Los efectos secundarios se minimizan al administrarlos por la noche y comenzar con dosis bajas. Desaparecen al ser retirados

Alfa-bloqueantes

A pesar de que los α -bloqueantes no selectivos, por su efecto hipotensor, se han venido utilizando para tratar con una única medicación a los pacientes afectados de HBP e hipertensión arterial (HTA) hoy día no se debería recomendar la utilización de los α -bloqueantes como tratamiento único de la HTA debiéndose considerar por separado ambas patologías en el momento de plantearse el tratamiento

Alfa-bloqueantes

Alfa-Bloqueantes

ALFUZOSINA: Benestan, UnibenestanDOSAXOSINA: Progandol, CarduranTAMSULOSINA: Omnic, Sebrane, Zuantrip, InreqTERAZOSINA: Alfaprost, Deflox, Sutif, Teraumon, Zayasel, MagnurolSILODOSINA: Silodyx, Urorec

5-ARI

Los únicos comercializados son la finasterida y la dutasterida

El primero es un inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II, mientras que dutasterida es un inhibidor de ambas isoenzimas (tipo I y II)

Ambas isoenzimas inhiben la conversión de Testosterona en Dihidrotestosterona (DHT)

Mejoran los síntomas y disminuyen el tamaño prostático hasta en un 30% de los pacientes con HBP

Tardan en ejercer su función un tiempo de entre 3-6 meses, además ocasionan el descenso del PSA hasta en un 50%

5-ARI

Los efectos secundarios más frecuentes son principalmente de la esfera sexual y debidos al bloqueo hormonal que realizan: disfunción eréctil (5-7%)disminución de la libido (3%)reducción del volumen eyaculatorio o

trastornos en la eyaculación (1,5-2%)ginecomastia (1,3-3%)

5-ARI

5-ARI

• FINASTERIDE: Litace, Proscar

• DUTASTERIDE: Avidart

Fitoterapia

• PYGEUM AFRICANUM: Drosurol

• SERENOA REPENS: Permixon, Sereprostar

Antimuscarínicos

• FESOTERIDONA: Toviaz

• OXIBUTININA: Ditropan, Dresplan

• SOLIFENACINA: Vesicare

• TOLTERODINA: Detrusitol, Urotrol

Alfa bloqueantes+5-ARI

• DUTASTERIDE+TAMSULOSINA: Duodart

Inhibidores de la fosfodiesterasa

• Tadalafilo diario (5mg): Cialis

Eficacia

Tratamientos Intervencionistas

RTUP-TUIP

Prostatectomía Abierta

TUMT

TUNA

HoLEP

KTP

Stents prostáticos

Inyecciones de Etanol

Inyecciones de Toxina Botulínica

Tratamientos Intervencionistas

Tratamientos intervencionistas

Tratamientos Intervencionistas

Tratamientos Intervencionistas

Tratamientos Intervencionistas

Anamnesis

Ante un paciente con patología urológica, debemos valorar la presencia o ausencia de alteraciones potencialmente graves o de complicaciones de la HBP tales como: Hematuria (macro y micro), dolor, fiebre, retención de

orina (RAO), anuria, alteración de la función renal Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) aparentemente

menos graves, pero que pueden alterar de forma significativa la calidad de vida del paciente

Anamnesis

La anamnesis deberá recoger los siguientes datos clínicos:Antecedentes familiares de patología prostáticaPresencia de enfermedades que puedan causar STUITratamiento actualCuadro clínico de los STUI

Además de identificar los STUI se debe valorar su severidad, y la calidad de vida del paciente.

Se recomienda como método de valoración de la severidad de los síntomas, la aplicación del cuestionario IPSS (nivel de evidencia III, grado de recomendación B)

Exploración Física

Tiene un nivel de evidencia III, grado recomendación C

Enfocada a identificar signos de patología nefrourológica por ello, siempre debe incluir:

Exploración general: Buscando la presencia/ausencia

de edemas, fiebre, infección del tracto urinario (ITU),

y otros signos de afectación renal (puñopercusión).

Abdomen: Para descartar masas y globo vesical.

Exploración FísicaTiene un nivel de evidencia III, grado

recomendación C

Enfocada a identificar signos de patología nefrourológica por ello, siempre debe incluir:

Periné: Tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la

inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).

Escroto: Tamaño, consistencia y sensibilidad de los testículos,

presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.

Tacto rectal

Nivel de evidencia III, grado recomendación CÚtil para evaluar el tamaño prostático y ayuda a descartar la

presencia de cáncer prostático o prostatitisSe debe valorar:

Tono esfínter analSensibilidad: muy dolorosa en el caso de las prostatitis agudasTamaño glandular. El crecimiento progresivo hace desaparecer el

surco medio prostático. El tacto rectal tiende a subestimar el tamaño de la próstata. La determinación se realiza según 4 tamaños I/IV (20-29cc), II/IV (30-49cc), III/IV (50-80cc) y IV/IV (>80cc)

Consistencia: en condiciones normales fibroelástica, homogénea en toda su superficie, si encontramos algún punto de consistencia pétrea sospechar patología tumoral

Tacto rectal

Nivel de evidencia III, grado recomendación CÚtil para evaluar el tamaño prostático y ayuda a

descartar la presencia de cáncer prostático o prostatitis

Se debe valorar:Límites: se pueden acotar con nitidez los límites de la

glándula, en caso contrario sospechar patología tumoral.

Movilidad: en condiciones normales discretamente móvil, si se encuentra fija sospechar proceso neoplásico.

Estado de la mucosa rectal: descartar fisuras, valorar presencia de hemorroides...

Analítica

Tira reactiva de orina: Para descartar la presencia de nitritos, leucocitos, proteínas y microhematuria. Es una prueba sencilla, muy sensible, pero poco específica (frecuentes falsos positivos). Identifica complicaciones de la HBP y descarta otras patologías de STUI como el cáncer de vejiga, litiasis vesical, infección del tracto urinario, o estenosis uretrales

Sistemático de orina, sedimento y anormales (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C): Con el fin de descartar infección del tracto urinario y hematuria. La presencia de hematuria, debe confirmase y obliga a descartar otras causas de sangrado distintas de la HBP (litiasis o tumor intravesical) mediante sistemático de orina, sedimento y anormales

Analítica

Creatinina plasmática (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C): La EAU aconseja la determinación de creatinina como prueba para la evaluación inicial de paciente con HBP. En el estudio MTOPS se ha mostrado que el riesgo de desarrollar insuficiencia renal en un varón con STUI es menor del 1%. Si hay sospecha de alteración de la función renal (creatinina >1.5), debe solicitarse una ecografía para descartar uropatía obstructiva, que constituye un motivo de derivación a urología o al hospital. Si hay alteración de la función renal y se descarta uropa tía obstructiva, la derivación se hará a nefrología.

Glucemia: Se debe incluir glucemia para descartar diabetes.

PSAUn PSA > 10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografíaSi el PSA: 4-10, valorar cociente PSA libre/total y velocidad del PSAUn cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP; pero un cociente

PSA libre/total <0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia

Un aumento del PSA>0,75 ng/ml/año, también sugiere CaP

PSA

Los hombres ya diagnosticados de cáncer de próstata, que presentan una velocidad de PSA > 2,0 ng/ml/año, tienen 9,8 veces más probabilidades de morir de cáncer de próstata que los que presentan una velocidad de PSA < 2 g/ml/año

En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento. Por lo tanto, a partir del 6º mes de tratamiento se debe multiplicar por 2 la cifra de PSA en los pacientes en tratamiento con 5ARIs para conocer la cifra real de PSA. La cifra obtenida mantiene la sensibilidad y especificidad del PSA obtenido

Derivar Urólogo

Los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten:Tacto rectal patológico (superficie irregular,

aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal definidos)

IPSS grave (≥20) con mala calidad de vida o que requiera ampliación de estudio diagnóstico

PSA >10 ng/mlPSA >4 ng/ml y PSA Libre <20%

Derivar Urólogo

Los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten:Edad <50 y STUI con sospecha HBPCreatinina elevada >1,5 ng/ml.Si la ecografía indica uropatía obstructiva

se derivará al paciente al hospital o a urología. Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología

Derivar Urólogo

Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:UrolitiasisDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional >150 mlLos pacientes que acudan a consulta con

RAO:Con sondaje efectivo remitir a UrologíaSin sondaje efectivo remitir a urgencias

Derivar Urólogo

Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:Pacientes con signos de retención crónica de

orina, valorada por residuo post-miccional, para tratamiento quirúrgico

Los pacientes que no presentaran mejoría clínica

De forma individualizada y si existe riesgo de obstrucción, aconsejaremos de forma prioritaria, una flujometría y, en su defecto, una ECO reno-vesico-prostática con residuo postmiccional de forma anual

Síntomas leves

Síntomas leves

Recomendada en pacientes :Con puntuaciones de IPSS ≤ de 7Clínica sin complicaciones (hematurias,

infecciones, RAO)Se recomienda cambios en el estilo de

vida

Síntomas leves

SEGUIMIENTO: Las mismas pruebas que en la visita de diagnóstico:

Anamnesis + IPSS.Exploración con tacto rectal (TR).Orina: Tira reactiva (si aparece alterada: sedimento).Bioquímica: Glucemia, creatinina y PSA.ECO urológica si micro/macrohematuria o infección

recurrente.

Si no hay cambios, revisión al año (con las mismas pruebas).Si hay cambios al año valorar tratamiento según intensidad de síntomas y

presencia de criterios deprogresión

Moderados o graves

• Elección del tratamiento:• Severidad de los síntomas: IPSS• Tamaño Prostático: tacto rectal o ECO• Riesgo de progresión: PSA• Evidencia científica disponible

Seguimiento

Los pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos en AP

En tratamiento con un α -bloqueante: Seguimiento al 1º y 3º mesVisita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.

AnamnesisSi hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento o remitir al urólogoNo hay cambios citar al 3 mes

Seguimiento

Los pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos en AP

En tratamiento con un α -bloqueante: Seguimiento al 1º y 3º mes.Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación.

IPSSSi hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico)Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo

Seguimiento

Los pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos en AP

En tratamiento combinado (α-bloqueante y un inhibidor de la 5- αR):Seguimiento al 1º y 3º mesVisita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.

AnamnesisSi hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento o remitir al urólogoNo hay cambios citar al 3 mes.

Seguimiento

Los pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos en AP

En tratamiento combinado (α-bloqueante y un inhibidor de la 5- αR):Seguimiento al 1º y 3º mesVisita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación.

IPSSSi hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico)Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo

Gracias