Farmacología de inotrópicos
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INOTRÓPICOS
FARMACOLOGÍA
Fabián Emiliano Ahumada Córdoba
Res. Med Interna
Universidad de Antioquia
1785
Historia
“A la enferma la encontré casi en estado de asfixia; su pulso extremadamente débil e irregular, su respiración entrecortada y penosa, su rostro demacrado, sus brazos lívidos y cubiertos de sudor frío. No podía recostarse en la cama,
ni apenas tenía fuerzas ni apetito, pero en cambio estaba continuamente sedienta. Su vientre, las piernas y los muslos estaban extremadamente
hinchados. Orinaba muy poco y cuando lo hacía, muy de tarde en tarde, la cantidad de líquido apenas rebasaba una cucharada. Dada la situación, no
conocía otro remedio que pudiese ayudarnos más que la digital”
“Ordenamos entonces preparar 4 onzas de hojas frescas de digital en una libra y media de agua, poniendo todo a cocer hasta quedar el líquido reducido a una libra. De esta cocción había que beber cada dos horas una y media onzas con dos dracmas de agua moscada”
Withering W. An account of the FoxGlove. Practical Remarks on Dropsy. 1785
Historia
1741 a 1790
N Engl J Med 2002; 347:1394-1395
Determinantes del gasto cardíaco
CONTRACTILIDAD FRECUENCIA CARDÍACA
PRECARGA PÓS-CARGA
L/MinGASTO CARDÍACO(Ind Card=GC/m²)
DO2 = [ (Hb x (1,34 x SaO2) + (0.03 x PaO2) ] x GC
Contractilidad Miocardica
“Mecanismo de Frank & Starling”
50 100 200 ccVolumen VI
Presión mmHg
100
150
200
50
Definiciones
Estado de perfusión inadecuada donde no hay una adecuada entrega de oxígeno para satisfacer las
demandas tisulares
Shock
Estado fisiopatológico caracterizado por una mala perfusión tisular debido principalmente al fallo del
mecanismo de bomba cardiaco (IC < 2,2 l/min/m2).
Shock Cardiogénico
“Agentes que por diferentes vías intracelulares son capaces de incrementar la contractilidad del
músculo cardiaco”
Inotrópico
Tipos de Shock
Tipos de shock GC RVS RVP PAP POAP
Cardiogénico
Hipovolémico N
Distributivo/Séptico N/ N N/ N/
Obstructivo N/ N/
Infarto agudo de miocardio
1.- Falla de bomba
Infarto extenso: da igual la localización, debe afectar a >50% de masa miocárdica
Infarto pequeño con disfunción ventricular izquierda preexistente
Reinfarto
Expansión del infarto
2.- Complicaciones mecánicas
Regurgitación mitral aguda causada por ruptura de músculo papilar o una cuerda tendinosa.
Defecto septal ventricular
Ruptura de pared libre
Taponamiento pericárdico
3.- Infarto de ventrículo derecho
CAUSAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO
Otras condiciones Miocarditis Contusión miocárdica Bypass cardiopulmonar prolongado Shock séptico con depresión miocárdica severa Obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo
Estenosis aórtica Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica
Obstrucción al llenado ventricular izquierdo Estenosis mitral Mixoma auricular izquierdo
Insuficiencia aórtica aguda por disección aórtica. Prótesis valvular complicada. Taquiarritmias mantenidas. Hipotiroidismo
CAUSAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO
HistoriaPerfusión tisular baja
Perfusión normal
Hipoperfusión leve
Hipoperfusiónsevera
3,5H-IC-I
3
2,5
2,2
2H-IIIC-III
1,5
1
0,5
H-IIC-II
H-IVC-IV
Normal
Shock cardiogénico
Shock hipovolémico
Edema pulmonar
0 5 10 15 18 20 25 30 35 40PCP (mmHg) Congestión pulmonar
Hipovolemia Leve Severa
(l/m/m2)
IC
H I-IV se refiere a la gravedad hemodinámica, índice cardíaco (IC) y las presión capilar pulmonar (PCP), que se muestran en los ejes vertical y horizontal respectivamente.C I-IV se refiere a la gravedad clínica
Clasificación de Forrester y según la gravedad clínica.
A B
L C
Clasificación de Stevenson
A B
CL
Gs+
AC Gi-
PKA
β1-ARβ1-AR β2-ARβ2-AR
Na+/H+
exchanger Ca2+channel
Na+/K+pump
Na+/Ca2+
exchanger
RYR
SR
SarcomersSarcomers
ATPcAMP
P
MECANISMO DE ACCIIÓN DE LOS INOTRÓPICOSMECANISMO DE ACCIIÓN DE LOS INOTRÓPICOS
LL
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
VDCCVDCC
Ca2+
AMP
PDE-3
CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «LEIER»
Leier. Curr Probl Cardiol 1996;21:521-84
CLASE III:
Agentes que modulan el ciclo del calcio:
- Liberación de IP3
- Sensibilizantes al Ca++
CLASE II: Agentes que afectan las bombas y canales de la
membrana.
CLASE I:
Aumentan AMPc :
- β adrenérgicos - Inhibidores de PDE3
CLASE IV:
Agentes con múltiples mecanismos de acción
CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»
Alvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-stage heart disease, New York,USA, 1998
CLASE III:
- Levosimendam
CLASE II: - Digoxina
CLASE I:
- Dobutamina- Milrrinone/Amrrinone
CLASE IV:
- Pimobendan
- Vesnarinone
CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»
Alvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-stage heart disease, New York,USA, 1998
Digital
Se fija de manera saturable y específica a la Bomba Na+/K+ ATPasa inhibiendola.
Inhibe el Simp, estimula el Parasimpático. Disminuye la conducción AV. Aumenta la contractilidad miocárdica.
2K+
3Na+
Ca++
Cel muscular
Digital
Acciones electrofisiológicas: Disminuye la frecuencia sinusal Vagotónico Deprime la velocidad de conducción intracardíaca Acorta la duración del potencial de acción y de los
períodos refractarios auricular y ventricular ↓La excitabilidad
Purkinge
Digital
0,6 y 1,2 ng/ml.
1.5h 36h
30%
75-80%Biod:70-80%
Digital
J. Tamargo y E. Delpón. Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y otros inotrópicos
Digital
Toxicidad
http://toxiconet.php?iddoc=212637&idsec=4014
ECG
Toxicidad ocular
Annals of Int Medicine. 1995 Nov 1;123(9):67680.
Digital
Posología
Digitalización: 10 mcgr/kg Mantenimiento: 1,25 a 2.5 mcgr/Kg/día
Amp: 200 mcgr Tab: 100 mcgr Gotas: 8 gotas 100mcgr
**Ajustes por TFG
0,6 y 1,2 ng/ml.
Digital
The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525–533.
n=7000
Digital
The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525–533.
Dobutamina
Simpaticomimético, derivado de la Dopamina que no libera noradrenalina endogena.
Efecto β1, minimos efectos vasodilatadores β2 y α1 Farmacocinética:
Inicio de accion : 1-2 minutos Maximo efecto :1-10 minutos Vida media : 2 minutos
J. Tamargo y E. Delpón. Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y otros inotrópicos
Dobutamina
Dobutamina
Dosis inicial : 2.5-10 mcg./Kg./min. (hasta 20mg/kg/min)
Presentación : Amp 250mg/5ml (25mg/ml)
Taquicardia, aumento del VO2, Taquifilaxia. Taquiarrítmias, temblor , hipotensión.
Posología
Efectos Adversos
Arch de Card de Mex. Vol. 72 Supl. 1/Enero-Marzo 2002:S156-S162
Shock refractario a aminas biógenas Pruebas de estratificación no invasiva
Indicaciones
Inhibidores de fosfodiesterasa
P J. Cortijo Gimeno / Arch Bronconeumol. 2010;(Supl 9):3-7
Inhibidores de fosfodiesterasa
Fosfodiesterasas 1: AMPc -GMPc Cerebro 2: AMPc -GMPc Cerebro 3: AMPc –GMPc Corazón- vasos 4: AMPc Bronquios 5: GMPc:
Conos y bastones Cuerpos cavernosos Vasos pulmonares
P J. Cortijo Gimeno / Arch Bronconeumol. 2010;(Supl 9):3-7
Inhibidores de fosfodiesterasa
Pertenecen al grupo de las bipiridinas, inhiben la PDE3 Efecto inotrópico, lusitrópico, ↓ RVS/RVP Vasodilatador coronario. Dosis:
Inicio:50 mg/kg en 10 min Infusion : 0.375 a 0.75 mcg/kg/min.
Milrrinone y Amrrinone
Inhibidores de fosfodiesterasa
Milrrinone
10 min 2 a 6 h
46%
54%Alb +70%
2 h
Inhibidores de fosfodiesterasa
Hipertensión pulmonar con falla del VD. Cx Cardiovascular CEC:
Soporte inotrópico muy elevado Ventriculotomías derechas. (Corrección de Fallot)
Necesidad de apoyo inotrópico intenso más de 6 días. Intoxicación o tratamiento previo con b-bloqueantes.
Milrrinone
Presentación: Amp x 10mg (1mg/ml) COROTROPE®
Milrrinone
Isquémia miocárdica aguda: Mayor riesgo de arrítmias y por facilitar la apoptosis.
Miocardiopatía hipertrófica (puede aumentar el gradiente obstructivo).
Valvulopatía aortica/pulmonar severa
Contraindicaciones
OPTIME-CHF, Heart Fail Rev 2009; 14:243–253.
Milrrinone
Cardiovascular.:Arritmias graves, hipotensión y angina/ dolor torácico.
SNC: Cefaleas de grado leve a moderado. Piel: Rash cutáneo. Hígado: Alteraciones de las pruebas funcionales
hepáticas. Otros: Hipopotasemia, temblor, broncoespasmo,
anafilaxia, trombocitopenia.
Efectos adversos
Sensibilizadores al Calcio
Promueve la sensibilización al calcio de las proteínas contráctiles por un mecanismo dependiente de Ca++.
Abre los canales de K sensibles al ATP Inhibidor selectivo de la fosfdiesterasa III. (leve)
Levosimendan
C
Levosimendan
Levosimendam
↑ Qº, PAS . ↓EDLV No aumenta el VO2
C. Antoniades et al. / Pharmacology & Therapeutics 114 (2007) 184–197
Levosimendan
C. Antoniades et al./Pharmacology & Therapeutics 114 (2007) 184–197
Sensibilizadores al Calcio
Aumenta la fuerza de contracción sin afectar la relajación.
Mejor perfil de seguridad que sus antecesores milrinona y amrinona.
Mejora Qº, PAS Art. Pulm, EDLV, sin aumentar el VO2 cardiaco.
Activa el miocardio aturdido post ACPT o trombolisis Vasodilatación.
Levosimendan
C
Levosimendan
Farmacocinética
1 min 1h
OR1895
OR1896
Alb +95%
1 sem
Acetilación
Posología
Dosis de impregnación 6 a 24 mcg/kg
Dosis de mantenimiento 0.05 a 2mcg/Kg/min
Levosimendan
Cefalea Hipotensión Taquicardia refleja
Efectos adversos
European Heart Journal (2002) 23, 1422–1432
El Levosimendan mejora la falla cardiaca a las 24h y la sobrevida a los 180 días comparado con el placebo
n =504
Levosimendan mejoró en un 28% los parámetros hemodinámicos comparado con 15% de los pacientes tratados
con dobutamina. Lancet 2002; 360:196–202.
n =203
APLICACIÓN CLÍNICA
APLICACIÓN CLÍNICA
Falla Cardiaca
Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–441
Guías ESC Hipoperfusión periférica con la presencia o no de edema
pulmonar refractrario a diuréticos o vasodilatadores. Dobutamina o Levosimendan IIA B
APLICACIÓN CLÍNICA
Post-Quirúrgico de CABG
Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–441
1. Mezcla de Dobutamina +Noradrenalina o Milrrinone +Noradrenalina.
2. Levosimenadan como emergente.
APLICACIÓN CLÍNICA
Shock Séptico
Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–441
Disfunción del VI en el 25 a 50% de los pacientes con Shock séptico
1. Dopamina/Noradrenalina2. Dobutamina3. Vasopresina
De Backer. N Engl J Med 2010; 362:779–789.
PERSPECTIVAS
August. Lancet 2011; 378: 676–83
n= 45
Clinical Trials: NCT01300013
Perspectiva en el manejo crónico como en las descompensaciones agudas, medicamento bien tolerado .
August. Lancet 2011; 378: 676–83
n= 45
Am Heart J 2009;157:1035-41.)
Mejora ostensible de las variables hemodinámicas en pacientes con falla cardiaca aguda
n= 120 - 3:1
Am Heart J 2009;157:1035-41.)
Perspectiva en el manejo crónico como en las descompensaciones agudas, medicamento bien tolerado .
http://fabianeacminterna.blogspot.com/