Farmacología de la insuficiencia cardíaca
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FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
Nicole Vasquez Cortez1
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Síndrome clínico complejo
cualquier anomalía
punto de vista
estructural funcional yestructural
funcional
altere la capacidad del corazón
llenarse contraerse
afecte la generación de un GC suficiente
satisfacer las demandas metabólicas
reposo
actividad físicaNicole Vasquez Cortez 2
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Con relación a esta definición debemos destacar al menos tres puntos:
La IC es un síndrome ya que representa la
expresión avanzada de todas las entidades
nosológicas que afectan al aparato
cardiovascular, mismas que dejadas a su
evolución, con capaces de desarrollar IC
No sólo las alteraciones estructurales son causa de IC, existen otras situaciones como las arritmias cardiacas que
desde el punto funcional son capaces de generar este síndrome
Es importante tomar en consideración a la función
diastólica dentro de la fisiopatología de la IC, de
hecho, hoy día casi un 40% de los enfermos que aquejan de IC tienen
función sistólica conservada o casi normal
Nicole Vasquez Cortez 3
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Se define Insuficiencia Cardiaca (IC) como el estado fisiopatológico y clínico en el cual el corazón:
a) es incapaz de aportar sangre de acuerdo a los requerimientos metabólicos periféricos o
b) que lo hace con presiones de llenado elevadas
Nicole Vasquez Cortez 4
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Las etiologías que más frecuentemente determinan cambios en lamecánica del corazón producen una secuencia de mecanismos quellevan a IC, que se observan en el siguiente esquema:
Nicole Vasquez Cortez 5
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El proceso que conduce a la IC se inicia con un acontecimiento que supone una agresión para el miocardio.
Sobrecarga de presión
Sobrecarga de volumen
Pérdida localizada de miocitos
Disminución generalizada de la contractilidad
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SOBRECARGA DE PRESIÓN
por estenosis de las válvulas sigmoideas y por hipertensión arterial(o pulmonar en el corazón derecho)
el ventrículo genera inicialmente mayorpresión y se contrae con más fuerzapara expulsar la sangre (al existirresistencia a su eyección).
El miocardio inicialmente es normal: no existe un problema intrínseco de
contractilidad
debe enfrentarse a una carga superior a la habitual
tras un periodo de tiempo: conduce a la IC
Nicole Vasquez Cortez 7
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SOBRECARGA DE VOLUMEN
Insuficiencias valvulares: aórtica y mitral (regurgitacionesvalvulares)
las válvulas no se cierran correctamente
retorna sangre a la cámara previa: debe adecuarse a manejar un volumen >
el defecto valvular se instala en forma lenta: adaptación toma un tiempo que
puede ser largo
miocardio es normal al inicio
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PÉRDIDA LOCALIZADA DE MIOCITOS
Causa más frecuentes deinsuficiencia cardiaca: infarto demiocardio.
miocardio
necrosada
cuya función se pierde por completo
sano
debe someterse a una sobrecarga para
intentar suplir la contribución de la
zona ausente
Resultado: función de las cámarasventriculares se encuentra deprimida en> o < medida (dependiendo de la cuantíade ambas zonas)
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DISMINUCIÓN GENERALIZADA DE LA CONTRACTILIDAD
es un estado común final para todas las sobrecargas ventriculares que evolucionanen forma progresiva sin tratamiento.
deterioro primario de la capacidad contráctil del miocardio (difuso o
localizado)
del volumen diastólico y sistólico ventricular
volúmenes de eyección
miocardiopatía dilatada idiopática
daño miocárdico post-infarto
función de la cámara esanormal como consecuenciade una anormal contractilidaddel miocardio que la forma,sin que existan zonasnormofuncionantes.Nicole Vasquez Cortez 10
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• Disnea• Tos• DPN• Ortopnea• Fatigabilidad• Edema periférico,
pulmonar, ascitis, anasarca
• Hepatomegalia• Cardiomegalia• Crépitos bibasales
• Derrame pleural• Ascitis• Taquicardia• Vasoconstricción
periférica• Pulso alternante• R3, galope auricular• R4, galope ventricular• Ingurgitación yugular• Soplos cardíacos
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va más allá del simple control sintomático, de hecho, es fundamentalimpactar en la progresión de la enfermedad y en la medida de loposible en la disminución de la mortalidad asociada a este síndrome
se cuenta con múltiples estrategias que han demostrado cumplir condiferentes objetivos terapéuticos; sin embargo, debemos resaltar laimportancia de la prevención y del manejo específico de las causasque han llevado a los pacientes a experimentar IC
diferentes alternativas de manejo sindromáticode la IC
Nicole Vasquez Cortez 14
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Tratamientos
No farmacológicos
Farmacológico
Quirúrgico
Eléctrica y mecánica
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Tratamiento no farmacológico
Actividad física
estaba proscrita en enfermos con IC, si bien esto aplica para pacientes en estados agudos o con síntomas discapacitantes.
pacientes estables
ejercicio físico
aeróbico regular moderado
genera beneficios de clase funcional
aprovechamiento del consumo
sustratos bioenergéticos
Oxígeno para el miocardio
enfermos con sustrato isquémico
actividad física regular
Miocardio: mejora la densidad de capilares sanguíneos
más eficiente la microcirculación
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Dieta
restricción absoluta del sodio en la dieta está contraindicada en pacientes con IC
la hiponatremia: tiene implicaciones de mal pronóstico
el sodio
recomendación: restringir su ingesta a menos de 6 gr de sal al día.
es un elemento con potencial inotrópico positivo
mantiene concentraciones sanguíneas adecuadas
es necesaria para múltiples funciones fisiológicas
contracción miocárdica
correcta formación del potencial de acción
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ingesta de líquidos: cantidad de entre 1500 - 2000 cc de líquidos totales en pacientes sin datos clínicos de sobrecarga hídrica
NO recomendado: empleo de bebidas etílicas
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Tabaquismo
su consumo en cualquiera de sus presentaciones está formalmente contraindicado en todo paciente con IC sintomática o asintomática
elevado potencial cardiotóxico
sus implicaciones a nivel pulmonar y a otros sistemas
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Inhibidores de la ECA (IECAs)
BetabloqueadoresAntagonistas del
receptor de angiotensina
Antagonistas de aldosterona
Glucósidos cardíacos
Diuréticos Vasodilatadores Inotrópicos
Medicamentos misceláneos
Tratamiento farmacológico
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Tratamiento quirúrgico de la IC
cirugía de revascularización miocárdica con colocación de hemoductos arteriales o venosos
cirugía de implante valvular mecánico o bioprotésico
en pacientes con IC ya sea por sustrato isquémico o valvular
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COMPLICACIÓN CAUSA PRINCIPAL MECANISMO
Trombosis venosa
profundaEstasis venosa
• Inmovilidad
• Flujo hipocinético
Tromboembolismo Trombosis intracardiaca
• Dilatación de cavidades
• Flujo hipocinético
• Arritmias auriculares
Insuficiencias de los
órganos vitalesDisminución del aporte de O2
• Gasto cardíaco reducido
• Hipotensión
Arritmias cardíacasEnfermedad miocárdica,
valvular o pericárdica
• Activación del sistema simpático
suprarrenal
• Hipopotasemia
• Falta de saturación de oxígeno en
sangre arterial
• Vasoconstricción
Muerte súbita Arritmias ventriculares
• Activación del sistema simpático
suprarrenal
• HipopotasemiaNicole Vasquez Cortez 22
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GLUCÓSIDOS CARDIACOS
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Constituyen extractos de una familia de plantas: se obtiene gran parte de los cardioglucósidos (como la digoxina)
Tuvo usos erráticos y con resultados variables hasta 1785 en que William Withering, médico y botánico inglés, publicó los efectos clínicos de un extracto de la dedalera (Digitalispurpurea)
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todos los cardioglucósidos o cardenólidos
prototipo: digoxina
combinan un núcleo esteroideo unido a un anillo de lactona en la posición 17 y una serie de azúcares, al carbono 3 del núcleo
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No poseen un grupo fácilmente ionizable, por tanto, su solubilidad no depende del pH
LA DIGOXINA
se obtiene de Digitalis lanata (la dedalera blanca)
otras plantas corrientes que contienen cardioglucósidos con propiedades similares: adelfa lirio del valle vencetósigo
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LA DIGOXINA
se absorbe 65 – 80% despuésde su administración oral; porotra vía: 0 – 100%.
una vez en la sangre, todos sedistribuyen ampliamente a lostejidos, incluido el SNC
no se metaboliza en formaextensa y se excreta casi 66%en estado original por losriñones, con vida media de 36– 40 h (función renal normal)
concentraciones sanguíneascasi de equilibrio dinámicounos 7 días después decomenzar el tratamiento demantenimiento
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LA DIGOXINA
posee múltiples efectos cardiovasculares directos e indirectos, con consecuencias terapéuticas y tóxicas, además ejerce efectos adversos en el SNC e intestinos
TODOSinhibe la ATPasa de sodio y potasio (bomba de sodio), dentro de sus límites de dosis ha corroborado ampliamente en todos los tejidos
Esta acción inhibitoria es la que explica gran parte de su efecto terapéutico (inotropismo positivo), así como la mayor parte de los efectos tóxicos.
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EFECTOS
CARDÍACOS
MECÁNICOS
ELÉCTRICOSEN OTROS ÓRGANOS
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EFECTOS CARDÍACOS
intensifican la contracción del sarcómero del corazón al incrementar la concentración de Ca libre muy cerca de las prot. contráctiles en sístole.
1.- EFECTOS MECÁNICOS
su > concentración es consecuencia de un proceso bifásico:
– aumenta la concentración de Naintracel. por inhibición de la ATPasa de Na y K
– disminución relativa de la expulsión de Ca desde la cél., por el intercambio de Na/Ca por incremento del nivel de Naintracel.
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2.- EFECTOS ELÉCTRICOS
mezcla de acciones directa y del sistema autónomo
Las acciones directas en las membranas de los miocardiocitossiguen una progresión definida
prolongación temprana y breve del potencial de acción, seguida de acortamiento (meseta)
La disminución de la duración del potencial de acción quizá sea consecuencias de una mayor conductancia de potasio por un aumento en el nivel de calcio intracelular.
Las acciones de tipo autónomo abarcan los sistemas parasimpático y simpático
Nicole Vasquez Cortez 34
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En la zona más baja de la dosis, predominan los efectos parasimpáticomiméticos cardioselectivos (para el tratamiento de arritmias)
La acción en cuestión comprende: sensibilización de los barorreceptores estimulación vagal central facilitación de la transmisión muscarínica en el miocardiocito
La inervación colinérgica es mucho más abundante en los aurículas: sus acciones afectan la función de nudos auricular y auriculoventricular en grado > que la fx. del sist. de Purkinje o ventricular.
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![Page 37: Farmacología de la insuficiencia cardíaca](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/55adea421a28ab044d8b4735/html5/thumbnails/37.jpg)
EFECTOS EN OTROS ÓRGANOS
Afectan a todos los tejidos excitables
M. liso
SNC
Tubo digestivo se manifiestan con > frecuencia los efectos tóxicos
Anorexia Náuseas Vómitos Diarrea
estimulación de la zona de activación de quimiorreceptores y la vagal
Con < frecuencia desorientación y alucinaciones (ancianos) alteraciones visuales (aberraciones en la percepción
del color)
Ginecomastia como efecto poco común
Nicole Vasquez Cortez 37
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Debido a su índice terapéutico bajo su toxicidad es un problema clínico común
Las manifestaciones usuales son: o Arritmiaso Náuseao Alteraciones de la fx cognitivao Visión borrosa o amarilla
Puede causar casi cualquier arritmia, las que pueden generar fuerte sospecha son aquellas en las cuales ocurren taquicardias relacionadas con:
o pos-despolarizaciones tardías o deterioro de la fx del NS o del NAV.
Son dependientes de la concentración administrada y son muy raras cuando la concentración de digoxina es <0.8 ug/L.
Nicole Vasquez Cortez 38
![Page 39: Farmacología de la insuficiencia cardíaca](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/55adea421a28ab044d8b4735/html5/thumbnails/39.jpg)
Con la intoxicación grave (ingestión con fines suicidas), se observan:o Hipopotasiemia grave por intoxicación de Na, K, ATPasao Bridiarritmias profundas que pueden no desaparecer con tratamiento a
base de marcapasos
Las formas menores de intoxicación por glucósidos cardiacos tal vez no requieran tratamiento específico más allá de vigilar el ritmo cardiaco hasta que desaparecen los síntomas y signos de toxicidad
Las concentraciones séricas altas, la hipoxia (por una enfermedad pulmonar crónica) y las anormalidades electrolíticas (como hipopotasemia, hipomagnesiemia y hipercalciemia) predisponen a arritmias inducidas
La taquicardia auricular con bloqueo AV es “clásica”, pero también pueden ocurrir:
o Bigeminismo ventricular: latidos sinusales que alternan con latidos de origen ventricular
o Taquicardia ventricular “bidireccional” (poco frecuente)o Taquicardias de unión AV y diversos grados de bloqueo AV
Nicole Vasquez Cortez 39
![Page 40: Farmacología de la insuficiencia cardíaca](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/55adea421a28ab044d8b4735/html5/thumbnails/40.jpg)
Usos Clínicos
Nicole Vasquez Cortez 40
![Page 41: Farmacología de la insuficiencia cardíaca](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/55adea421a28ab044d8b4735/html5/thumbnails/41.jpg)
Pueden haber interacciones con medicamentos que inhiben a la glicoproteína P, como la:
Amiodarona
Verapamilo
Ciclosporina
Itaconazol
Eritromicina
Los que aumentan la concentración plasmática de digoxina
Los iones de aluminio que están en antiácidos como el caolín y la pectina se unen a la digoxina y, cuando se administran juntos, disminuyen la absorción del medicamento en un 50%
Nicole Vasquez Cortez 41
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SUBCLASE MECANISMO DE ACCIÓN
EFECTOS APLICACIONES CLÍNICAS
FARMACOCINÉTICA, EFECTOS E
INTERACCIONES
CARDIOGLUCÓSIDOS
DIGOXINA La inhibición de la ATPasa de sodio y potasio hace que disminuya la expulsión de calcio y aumente la cantidad de dicho ion almacenado en el retículo sarcoplásmico
Incremento de la contractilidad del corazón
Efectoparasimpaticomimético en corazón (lentificación de la frecuencia cardiaca sinusal y lentificación de la conducción auriculoventricular)
Insuficienciasintomática crónica
Ritmo ventricular rápido en la fibrilación auricular
Vías oral, parenteral
Duración: 36 – 40 h
Efectos tóxicos: náuseas, cólicos,diarrea
Arritmias cardiacas
Nicole Vasquez Cortez 42
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BYPIRIDINAS
Nicole Vasquez Cortez43
![Page 44: Farmacología de la insuficiencia cardíaca](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/55adea421a28ab044d8b4735/html5/thumbnails/44.jpg)
OTROS FÁRMACOS CON EFECTOS INOTRÓPICOS POSITIVOS USADOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
LA ISTAROXIMA
esteroide en estudio
incrementa la contractilidad al inhibir la ATPasa de sodio y potasio
(efecto similar al de los cardioglucósidos)
facilita el secuestro de calcio por el retículo
sarcoplásmico; podría hacer que el fármaco sea
menos “arritmógeno” que la digoxina
Desde hace mucho se han utilizado en el tratamiento de la IC compuestos que inhiben las fosfodiesterasas, familia de enzimas que inactivan AMPc y GMPc. A pesar de que poseen efectos inotrópicos positivos, gran parte de su acción beneficiosa al parecer proviene de la vasodilatación
Nicole Vasquez Cortez 44
![Page 45: Farmacología de la insuficiencia cardíaca](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/55adea421a28ab044d8b4735/html5/thumbnails/45.jpg)
Las bipiridinas inamrinona (amrinona) ymilrinona son algunos de los agentesque han generado buenos resultadoshasta la fecha, pero su utilidad esescasa.
El levosimendan, fármaco que sensibiliza el sistema de troponina, al calcio, al parecer también inhibe la fosfodiesterasa y causa vasodilatación moderada, además de sus efectos inotrópicos.
Nicole Vasquez Cortez 45
![Page 46: Farmacología de la insuficiencia cardíaca](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/55adea421a28ab044d8b4735/html5/thumbnails/46.jpg)
La inamrinona (amrinona) y la milrinona son compuestos bipirídicos que inhiben la isozima 3 de fosfodiesterasa (PDE-3)
Su vida media de eliminación es de 3 – 6 h y 10 – 40% de los fármacos se excretan por la orina.
Nicole Vasquez Cortez 46
![Page 47: Farmacología de la insuficiencia cardíaca](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/55adea421a28ab044d8b4735/html5/thumbnails/47.jpg)
¿ ?
Nicole Vasquez Cortez 47
![Page 48: Farmacología de la insuficiencia cardíaca](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/55adea421a28ab044d8b4735/html5/thumbnails/48.jpg)
Incrementan la contractilidad del miocardio al hacer que aumente la penetración de calcio en el corazón durante el potencial de acción.
También alteran los desplazamientos intracelulares de calcio al influir en el retículo sarcoplásmico.
Poseen un efecto vasodilatador notable.
La inhibición de la fosfodiesterasa hace que aumente el nivel de AMPc y con ello se intensifiquen la contractilidad y vasodilatación.
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Efectos farmacológicos
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LA INAMRINONA
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LA MILRINONA
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LA INAMRINONA
• trombocitopenia: es más común con el uso a largo plazo y está relacionada con la dosis y es reversible
• efectos gastrointestinales incluyen náuseas (1.7%), vomitos (0.9%), dolor abdominal (0/4%), y anorexia (0/4%)
LA MILRINONA
• Hipotensión• Cefalea• palpitaciones
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LA INAMRINONA
• arritmias• trombocitopenia• cambios en las concentraciones de
enzimas del hígado
LA MILRINONA
• hay una menos posibilidad que causeefectos tóxicos en la MO y en hígado
• origina arritmias
Se utilizan sólo por vía endovenosa, y en casos de insuficiencia cardíacaaguda o de exacerbación grave de la insuficiencia cardiaca crónica
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Se ha informado de un caso de hipotensión al dar amrinona con disopiramida.
No se ha observado sospecha de interacción de fármacos en la limitada experiencia con pacientes
en quienes se ha usado concurrentemente con los siguientes fármacos: digitálicos, dopamina,
lidocaína, furosemida, captopril, heparina, warfarina, diazepan, insulina y suplementos de potasio. Cuando la furosemida se inyecta en la
misma línea de una infusión I.V. de lactato de milrinona se forma un precipitado. Por lo tanto, la
furosemida o la bumetanida no deberían ser administradas por la misma línea I.V. que
contiene el lactato de milrinona. No debe ser diluido en soluciones de bicarbonato sódico.
LA INAMRINONA
LA MILRINONA
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SUBCLASE MECANISMO DE ACCIÓN
EFECTOS USOSCLÍNICOS
FARMACOCINÉTICA, EFECTOS
TÓXICOS E INTERACCIONE
S
BIPIRIDINAS
INAMRINONA,MILRINONA
Inhibidores de fosfofiesterasade tipo 3
Disminuye la degradación de AMPc
Los vasodilatadoresdisminuyen la resistencia vascular periférica
También incrementan la contractilidaddel corazón
Insuficienciacardiaca descompensada aguda
Sólo IV Duración: 3
– 6 h Efectos
tóxicos: arritmias
Interacciones: acciones aditivas con las de otros arritmógenos
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• Agüero Sanchez, Ruben. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. Seminario: Ejercicio actual de la Medicina. Insuficiencia Cardiaca.
• Canal Médico. Cardiofamilia. Área del Corazón - Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria (Málaga).Mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia cardiaca.
• Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Cardiaca. UAM - España• Velázquez. Farmacología Básica y Clínica. Pg. 363• Levy JH, Ramsay JG, Bailey JM. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of
phosphodiesterase-III inhibitors. J Cardiothor Vasc Anesth 1990
BIBLIOGRAFIA
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