Farmacoterapia del insomnio : Uso alternativo de ...
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Farmacoterapia del insomnio:Uso fuera de etiqueta
de antidepresivosDr. Flavio Guzmán
Revisión: Dr. Agustín Agasso
Generalidades
• Evidencia de eficacia
• Aspectos clínicos
• Farmacodinamia
• Farmacocinética
Trazodona, mirtazapina,
antidepresivos tricíclicos
Trazodona
Trazodona – Dosis como antidepresivo
Dosis como antidepresivo:
150-600 mg/día
Trazodona – Dosis como hipnótico
Dosis como hipnótico25-150 mg/día
Trazodona – Eficacia como hipnótico
Walsh, J. K, et al. Subjective hypnotic efficacy of trazodone and zolpidem in DSMIII–R primary insomnia. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 13(3), 191-198.
Trazodona 50 mg
Zolpidem 10 mg
Placebo
Diseño doble ciego de grupo paralelo
278 pacientesDx = Insomnio primario
Trazodona – Eficacia como hipnótico
Walsh, J. K, et al. Subjective hypnotic efficacy of trazodone and zolpidem in DSMIII–R primary insomnia. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 13(3), 191-198.
Trazodona 50 mg
Zolpidem 10 mg
PlaceboSemana 1Zolpidem y trazodona:
Percepción subjetiva de latencia del sueño considerablemente más cortaPercepción subjetiva de duración del sueño significativamente prolongada
Semana 2Zolpidem continuó mostrando beneficiosTrazodona no mostró beneficios significativos
Trazodona en estudios PSG
• La Trazodona puede:
• Aumentar el tiempo total de sueño
• Disminuir la latencia del sueño
• Aumentar el sueño de onda lenta
• Tener poco efecto en el sueño REM
Estudios
polisomnográficos
McCall, C., & McCall, W. V. (2012). What is the role of sedating antidepressants, antipsychotics, and anticonvulsants in the management of insomnia?. Current psychiatry reports, 14(5), 494-502.
Trazodona – Farmacocinética
Vida media: 9 horasT.max.: 1-2 horas
Nazarian, P, Park S (2014) Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder. Mental Health Clinician:, Vol. 4, No. 2, pp. 41-46.
Ventajas y desventajas de la trazodona
Ventajas
• Disponible como genérico
• Bajo potencial de abuso
• No tiene restricciones de prescripción
Deventajas
• Mareos
• Hipotensión ortostática (aumenta el riesgo de caídas)
• Sedación diurna residual
• Alteraciones psicomotoras
• Priapismo
• Efectos CV
Nazarian, P, Park S (2014) Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder. Mental Health Clinician:, Vol. 4, No. 2, pp. 41-46.
Mirtazapina
Mirtazapina – Dosis como antidepresivo
Croom, Katherine F., et alr. "Mirtazapine.“ CNS drugs 23.5 (2009): 427-452.
Dosis como antidepresivo:15-45 mg/día
Mirtazapina – Dosis como hipnótico
Dosis como hipnótico:7.5-30 mg/día
Join, A. A. C. P. (2012). The effects of mirtazapine on sleep in patients with major depressive disorder. ANNALS OF CLINICAL PSYCHIATRY, 24(3), 215-224.
Mirtazapina – Consideraciones clíncas
Radhakishun, F. S., et al (2000). Mirtazapine effects on alertness and sleep in patients as recorded by interactive telecommunication during treatment with different dosing regimens. Journal of clinical psychopharmacology, 20(5), 531-537.
Efecto noradrenérgico indirecto
Puede compensar la actividad antihistamínica
Aumento del apetito
Aumento de peso
autorreceptor α2
Mirtazapina – Eficacia como hipnótico
No hay ensayos para el insomnio primario
• Incremento de la eficiencia del sueño
• Mejoría en la continuidad del sueño
• Disminución de la latencia del sueño
Voluntarios sanos
Aslan, S., Isik, E., & Cosar, B. (2002). The effects of mirtazapine on sleep: a placebo controlled, double-blind study in young healthy volunteers. Sleep, 25(6), 677-679.
Mirtazapina – Eficacia como hipnótico
Winokur A , Sateia MJ , Hayes JB , Bayles-Dazet W , MacDonald MM , Gary KA. (2000) Acute effects of mirtazapine on sleep continuity and sleep architecture in depressed patients: a pilot study. Biol Psychiatry. 48(1):75–8
• Trastorno depresivo mayor
– Winokur et al
– N= 6
• Aumento significativo en
• Tiempo total de sueño – Eficiencia del sueño
• Disminución de la latencia del sueño
Mirtazapina – Eficacia como hipnótico
– Efecto de la mirtazapina en la calidad del sueño
– Estudio de etiqueta abierta
– Pacientes ambulatorios con TDM
– Escala de Calidad del Sueño de Pittsburgh (ECSP)
– Después del tratamiento:
» ECSP significativamente menor
» Eficiencia del sueño significativamente mayor
Wang, D., Li, Z., Li, L., & Hao, W. (2014). Real‐world, open‐label study to evaluate the effectiveness of
mirtazapine on sleep quality in outpatients with major depressive disorder. Asia‐Pacific Psychiatry, 6(2), 152-160.
Mirtazapina - Farmacocinética
• Vida media: 20-40 horas
• T.max.: 2 horas
Croom, Katherine F., et alr. "Mirtazapine.“ CNS drugs 23.5 (2009): 427-452.
Mirtazapina- Resumen
Nazarian, P, Park S (2014) Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder. Mental Health Clinician:, Vol. 4, No. 2, pp. 41-46.
Efectos en parámetros del sueño en pacientes depresivos
¿Eficacia en insomnio primario? Se necesitan ECA más amplios
ECA
Antidepresivos tricíclicos
ATC tienen afinidad con receptores múltiples
Efectos antidepresivos
Antagonismo H1
Antagonismo a1
Antagonismo M1
No todos los tricíclicos son sedantes
Sedantes
•Doxepina (aprobado por la FDA)
•Amitriptilina
•Trimipramina
Asociados con insomnio
• Imipramina
•Desipramina
Nazarian, P, Park S (2014) Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder. Mental Health Clinician:, Vol. 4, No. 2, pp. 41-46.
Factores para la elección de un ATC sedante
Dolor crónico Insomnio
Comorbilidad
Sobel, Stephen V. Successful Psychopharmacology: Evidence-Based Treatment Solutions for
Achieving Remission. WW Norton & Company, 2012.
Amitriptilina
Farmacocinética– T.max.: 2-5 horas– Vida media: 15 horas
Dosis como hipnótico:10-100 mg/día
Nazarian, P, Park S (2014) Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder. Mental Health Clinician:, Vol. 4, No. 2, pp. 41-46.
ATC – Confusión en adultos mayores
Confusión en adultos mayores
Nazarian, P, Park S (2014) Antidepressant management of insomnia disorder in the absence of a mood disorder. Mental Health Clinician:, Vol. 4, No. 2, pp. 41-46.
Puntos clave
• Evidencia actual para el uso de antidepresivos en insomnio primario:
– Basada en pequeños estudios
– Prueba de concepto
• Necesidad de estudios de mayor tamaño para determinar:
– Eficacia
– Seguridad
– Dosificación óptima