FARMESFármacos Moduladores de la Enfermedad

Mayra Alejandra Porras Reyes 90192Laura Nathalie Nevarez Juarez 90306Ricardo Martínez Barraza 82199Miguel Angel Chavez PugaMaria Olivia Rodriguez Lopez

Nosología de ReumatologíaDra. Elisa Barrera

INTRODUCCION

Se denomina Fármacos Modificadores de Enfermedad a aquellos capaces de retrasar o evitar la destrucción articular y preservar la integridad y función articulares.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden aliviar los síntomas de la AR, pero no modifican el curso de la enfermedad.

Los glucocorticoides si han demostrado, además de la mejoría sintomática, retrasar la progresión radiológica, pero, por sus efectos secundarios no son apropiados para el tratamiento a largo plazo de la AR.

No existe una clasificación aceptada universalmente de la mayoría de los fármacos utilizados en enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas, ni una clara distinción entre los fármacos incluidos como fármacos modificadores de enfermedad o como inmunosupresores.

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica sistémica, de causa desconocida.

La inflamación poli articular que caracteriza a esta enfermedad conduce a la destrucción progresiva de las articulaciones con aparición de deformidades y pérdida de función articulares.

Esta enfermedad cursa también con manifestaciones extra articulares, observándose así mismo un acortamiento de la esperanza de vida de los pacientes.

En la actualidad no existe un tratamiento curativo, siendo el objetivo del tratamiento suprimir, de forma precoz y mantenida, la actividad de la enfermedad, con lo que se reduce o evita la lesión articular y la perdida progresiva de la capacidad funcional.

La identificación de la AR en las fases iniciales es importante y difícil.

Se hace difícil diferenciar en los pacientes la AR de reciente comienzo de otros tipos de artropatías inflamatorias.

Es un pro fármaco derivado del isoxazol, actúa inhibiendo la dihidro-orato deshidrogenasa.

luego de su absorción es rápidamente transformado en la submucosa intestinal, hígado y plasma.

LEFLUNOMIDA

El A77-1726 inhibe la dihidro-orotato deshidrogenasa, limitando la síntesis de pirimidinas necesarias para la proliferación celular de los linfocitos T y B24.

Activación de la proteína p53

La leflunomida podría disminuir la actividad de las tirosincinasas. suprimir la acción de NFkB28 y contribuir a la inhibición del contacto intercelular al disminuir la glicosilación de moléculas de membrana. Todo ello conduciría a la disminución de la producción de citocinas proinflamatorias y aumento de las antiinflamatorias

del Sistema Nacional de Salud. Volumen 33, Nº 4/2009Uso de fármacos modificadores de la enfermedad en artritis reumatoideCésar Hernández García. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Reumatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Profesor Asociado de Medicina, Universidad Complutense, Madrid.

Ana M. Ortiz, Isidoro González-Álvaro y Armando LaffónMecanismos de acción de fármacos modificadores de la evolución de la artritis reumatoideServicio de Reumatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

Vida media 15 – 18 días Los efectos adversos más frecuentes son la diarrea

(hasta un 17%), nauseas (9%) y dolor abdominal (6%). También son frecuentes las infecciones respiratorias altas (hasta un 15%). Es hepatotóxica y puede producir elevación de enzimas hepáticas en un 5%.

Otros efectos menos frecuentes son hipertensión, cefalea, vértigo y alopecia. se han descrito casos de aplasia medular tanto en el contexto de monoterapia con leflunomida sobre todo, en tratamientos combinados con metotrexato.

Monitorización : Se recomienda controlar el hemograma y los enzimas

hepáticos cada 2-4 semanas durante los primeros seis meses de tratamiento y posteriormente cada 8 semanas. Ana M. Ortiz, Isidoro González-Álvaro y Armando Laffón

Mecanismos de acción de fármacos modificadores de la evolución de la artritis reumatoideServicio de Reumatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

ORO INTRAMUSCULAR

Ana M. Ortiz, Isidoro González-Álvaro y Armando LaffónMecanismos de acción de fármacos modificadores de la evolución de la artritis reumatoideServicio de Reumatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

El efecto terapéutico fundamental de las sales de oro parece ejercerse sobre los neutrófilos y monocitos, en los que se produce una acumulación selectiva del fármaco. La disminución de la producción de IL-1, IL-6, TNF e IFN-g es la consecuencia de su efecto sobre los monocitos

Por otra parte, parece que las sales de oro pueden inhibir directamente la unión del ADN a los factores de transcripción, como NFkB41, y disminuir la proliferación de sinoviocitos.

Ana M. Ortiz, Isidoro González-Álvaro y Armando LaffónMecanismos de acción de fármacos modificadores de la evolución de la artritis reumatoideServicio de Reumatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

Efectos adversos Mielosupresion toxicidad muco-cutánea, trombopenia (1-

3%) agranulocitosis y pancitopenia (<0,5%). Proteinuria, microhematuria y síndrome nefrótico, disgeusia y sabor metálico y reacciones post-inyección: una de tipo vasomotor y comienzo rápido (reacción nitritoide) con debilidad, náuseas, mareos, vómitos, sudoración y enrojecimiento facial. Mucho más rara es la toxicidad pulmonar (neumonitis por hipersensibilidad, bronquiolitis obliterante).

La monitorización incluye hemograma completo, creatinina y análisis de orina cada 4 semanas en los 6 primeros meses y trimestral posteriormente.

del Sistema Nacional de Salud. Volumen 33, Nº 4/2009Uso de fármacos modificadores de la enfermedad en artritis reumatoideCésar Hernández García. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Reumatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Profesor Asociado de Medicina, Universidad Complutense, Madrid.

POSOLOGIA

Farmaco Comienzo de accion Dosis de carga

Dosis de mantenimiento

Leflunomida 1-2 meses 100mg/ dia/3dias

20mg/dia- 10mg

Oro IM 3-6 meses 25-50mg/2-4 sem

Oro VO 4-6 meses 3mg/12hrsMinocilina 1-3 meses 100mg/12hrs

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGIA MANUAL SER DE REUMATOLOGIA 4A EDICION, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, ESPAÑA 2004, PG:136-137

AntipaludicosEficacia menor Menor

toxicidad

FAME

Mejora sintomas de AR en casos de comienzo reciente y escasa actividad inflamatoriaComienzo de accion desde 1 a 6 meses del inicio

EFICACES reumatismo palindromico, Apso, LES, sx de sjogren y dermatomiositis

Efectos secundariosRetinopatiaNo exceder dosis <4mg y < 6.5 mg/k/d

Los mas utilizados son:

Interfiere en el procesamiento antigenico Inhibe enzimas lisosomales Inhibe liberacion de IL-1 Inhibe la respuesta linfocitaria y

polimorfonuclear Comienzo de accion de 2 a 6 meses Dosis usual de mantenimiento 200 mg/12hrs

Hidroxicloroquina (HCQ)

Dosis de 2

50 mg/dia ( 3.5 mg/kg de peso) Efecto antiinflamatorio, inhibe activacion de

linfocitos, monocitos y produccion de factores mediadores de la inflamacion

Usos: artritis reumatoide y lupus eritematoso sistemico principalmente

Cloroquina (resochin)

mesesToxicidad a monitorizar

Lesion macular

En pacientes >40@ con

enfermedad ocular previa

En la exploracion

debe interrogarse

cambios visuales, realizar examen

campimetrico y fondo de ojo

cada 6-12 meses

Inmunosupresores Mas utilizados en artritis reumatoide:

Ciclofosfamida

Azatioprina

En la AR se reservan en casos refractarios y complicaciones

severas

Antimetabolito de las purinas que inhibe la sintesis de acidos nucleicos

< toxico que la ciclofosfamida Absorcion oral es en 24 hrs Util en el tx de : miopatias inflamatorias, LES,

enfermedad ocular de BehcetComienzo de accion de 2 a 3 meses

Azatioprina

Mecanismo de accion• Inhibe sintesis de

acidos nucleicos• Inihibe inmunidad

celular y humoral• Disminuyen cifras de

linfocitos T y B• Inhibe sintesis de

inmunoglobulinas y lin B

• Inhibe actividad de la natural killer

Dosis • Inicialmente dosis de

25 a 50 mg por una semana

• Se aumenta dosis 0.5 mg/kg de peso y dia cada 4 a 8 semanas

• Se deben alcanzar los 2 -3 mg/kg de peso

Efectos secundarios• El principal es

supresion de la medula osea con leucopenia

• GI: nauseas, vomitos y diarreas obligan a suspension en el 10%

Dosis de mantenimiento 50-

150 mg/dia

Control El objetivo principal es disminuir la incidencia y

gravedad de la mielosupresión y sus complicaciones (sepsis, anemia grave y hemorragia). Debe vigilarse también la hepatotoxicidad y posible aparición de enfermedad linfoproliferativa.

Se aconseja determinación basal de hemograma, con plaquetas, creatinina, GOT y GPT, repitiendo el hemograma cada una a dos semanas, cuando se realicen cambios en la dosis, hasta que éste se estabilice, y luego cada uno a tres meses.

Agente alquilante une y altera la funcion del DNA con citotoxidad

Produce linfopenia de celulas T y B Inmunosupresor mas eficaz en tx de LES Util tambien en: vasculitis necrotizantes

sistemicas, neumonitis intersticial, artritis reumatoide, miopatias inflamatorias y esclerodermia

Ciclofosfamida

DOSIS

De u 1 a 3 meses

Via IV en bolos de 0.75 a 1 gr/m2

VO 2 mg/kg

respuesta de 2 a 3

sem

Sistema digestivo: náuseas y vómitos, anorexia y menos frecuentemente, malestar o dolor estomacal y diarrea.

Piel y anexos: la alopecia es común. Ocasionalmente puede ocurrir rash cutáneo; también pueden presentarse modificaciones en la pigmentación de la piel y cambios en las uñas.

Sistema hematopoyético: se presenta Ocasionalmente los pacientes tratados con ciclofosfamida presentan trombocitopenia o anemia

Sistema urinario: pueden desarrollar cistitis hemorragica y fibrosis de vejiga urinaria

Sulfasalacina

1930

1950

1980

Se sintetiza.

Utilización como

tratamiento de AR

Artritis reumatoide

Artritis psoriasica

Artritis cronica juvenil

Espondiloartritis

No solo controla las manifestaciones clinicas,

impide la progresion radiologica de la enfermedad.

Mecanismo de acción desconocido.

Inhibición de linfocitos

Disminución de síntesis de

factores inflamatorios por

los leucocitos

Inhibición de la absorción de sustancias

necesarias para maduración de

células del sistema inmune

Interacciones medicamentosas ADMINISTRACION: Via Oral

No administrar con preparados que contengan hierro. Con Gluconato calcico, colestiramina o AB de alto espectro.

Disminuye los niveles de Digoxina

Interfiere con el uso de anticoagulantes, antidiabeticos orales y fenitoina.

Posología Forma de presentación: Comprimidos de

500mg

Dosis: 2gr. al día en adultos (1000 mg/12 hrs) Inicio de accion: 1-3 meses Indicaciones Efectos adversos: Gastrointestinales.

Alteraciones mucocutaneas, alteraciones hematologicas

Micofenolato de Mofetilo Profármaco del ácido micofenólico, un

inmunsupresor de última generación de uso muy específico. Inhibe la síntesis “de novo” de guanosina.

Se ha empleado con éxito en

la nefritis lupica.

Dosis: 1-2 gr por día

Costo: $1000

En la células inmunes: Inhibe selectivamente la proliferación de linfocitos T y B y monocitos/macrófagos. Disminuye la expresión de las moléculas de adhesión

(selectinas) en linfocitos y monocitos/macrófagos al inhibir su glicosilación.

Esto determina: Inhibición de la migración de linfocitos y

monocitos/macrófagos desde la circulación a la zona de inflamación y su adhesión y activación del endotelio.

Inhibición de la interacción entre las células presentadoras de antígeno y el linfocito.

Inhibición de la interacción del linfocito efector y las células “blanco”.

Efectos adversos

Sintomas digestivos Cardiacos

Infecciones por

inmunodepresion

Hipersensibilidad

Hematologicos Hepaticos

Respiratorios Renales

MetotrexatoEficaz para: Espondilitis anquilosante, Artritis

reactiva, Granulomatosis de Wegener

Reduce la adehesion de

neutrofilos

Efecto antiproliferativ

o de fibroblastos sinoviales

Inhibe sintesis de leucotrieno

B4

Inhibe producccion

de IL1

Reduce niveles de IL-6 e IL-8

Suprime inmunidad

celular

Administracion: oral, subcutanea o intramuscular

Dosis: 7.5-10mg/semana

De eleccion en casos de

AR, dermatomiositis, artritis

psoriasica,

Efectos adversos

Nauseas Diarrea Alopecia

Hepatotoxicidad Respiratorio

CONTRAINIDICADO EN EMBARAZO

GRACIAS!