fasciculo 16:Maquetación 1 · fasciculo 16:Maquetación 1 02/04/12 9:48 Página 7 † Les...

Capítol 16

REACCIONS AL·LÈRGIQUESPERIANESTÈSIQUES

REACCIONS AL·LÈRGIQUESPERIANESTÈSIQUES

Capítol 16

Aquesta obra es presenta com un servei a la professió mèdica. El contingut de lamateixa reflexa opinions, criteris, conclusions i/o troballes dels seus autors/es, les

quals no tenen perquè coincidir amb les de GlaxoSmithKline.

Juny 2010

fasciculo 16:Maquetación 1 02/04/12 9:48 Página 1

Comitè d’Al·lèrgia a Fàrmacs 2009- 2011

Autors

M. Teresa CerdàHospital Universitari de Girona. Doctor Josep Trueta.

Esther MuñozHospital Municipal. Badalona.

Remei GuspiHospital de Tortosa Verge de la Cinta. IISPV.

Mª Teresa GinerHospital Sant Joan de Deu. Esplugues de Llobregat.

Pere GaigHospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV.

Mercè CorominasHospital Universitari de Bellvitge. IDIBELL. L’Hospitalet de Llobregat.

Pilar García-OrtegaHospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.

Depósito Legal: M-???????????


3

INTRODUCCIÓ

Durant el període perianestèsic s’utilitzen multitud de productes que poden produir reaccions adverses,les quals es divideixen en dos grans grups: reaccions dependents de dosi, relacionades amb les propietatsfarmacològiques del fàrmac i/o els seus metabòlits i reaccions no relacionades amb les característiquesfarmacològiques i menys dependents de la dosi. Aquestes darreres inclouen la intolerància, la idiosin-cràsia i les reaccions per hipersensibilitat immunitàries i no immunitàries1.

Dins dels productes usats en el període perianestèsic, els anestèsics generals son els que, pels seus múl-tiples efectes secundaris i la capacitat reconeguda per a molts d’ells de ser alliberadors inespecífics dehistamina, estan involucrats amb més freqüència en les reaccions adverses.

FREQÜÈNCIA, FACTORS DE RISC I EPIDEMIOLOGIA

Les diferents series publicades de reaccions adverses en el període perianestèsic engloben reaccions pro-duïdes per diferents mecanismes, moltes d’elles suggestives d’hipersensibilitat. En funció dels diferentsestudis, les reaccions d’hipersensibilitat representen del 9 al 19% de les complicacions associades a l’a-nestèsia. La mortalitat se situa entre el 5 i el 7% i en quan a la morbiditat expressada com a seqüelesmés o menys greus de l’anòxia cerebral, no s’ha quantificat la seva incidència2.De les reaccions d’hipersensibilitat que apareixen durant l’anestèsia, el 69% estan mediades per unmecanisme immunològic depenent d’IgE. Els agents responsables són en primer lloc els relaxants mus-culars en el 55% dels casos, després el làtex en el 22,3% i els antibiòtics en el 14,7%. La succinilcolina(37,6%) i el rocuroni (26,2%) son els relaxants musculars incriminats amb major freqüència3.La incidència de reaccions al·lèrgiques greus intraoperatories és infreqüent i varia àmpliament segonsels països, oscil·lant entre el 1/5.000 al 1/20.000 dels actes anestèsics. A França s’ha calculat que lesreaccions anafilàctiques tenen una incidència de 1/10.000 a 1/20.000 anestèsies generals, locals o re-gionals, incloent-hi tot tipus de substàncies4. En un estudi recent fet en dos centres espanyols en 27pacients, el 56% de les reaccions perianestèsiques eren de causa al·lèrgica, confirmada per proves cu-tànies, IgE específica i/o proves d’exposició controlada. Els antibiòtics i els relaxants musculars hanestat la causa més freqüent5.Encara que s’havien suggerit alguns factors de risc per a l’aparició d’anafilaxi perioperatòria, tals coml’atòpia, l’asma, la història familiar, el sexe femení, l’exposició prèvia, la vasectomia, l’ús d’insulinaprotamina zinc sulfat o l’al·lèrgia als cosmètics, ous, peix i fàrmacs no anestèsics, actualment s’ha de-mostrat que no son vàlids6.

Taula 1. Substàncies usades en el període perianestèsic*.

1. PREMEDICACIÓ I INDUCCIÓ:1.1. BENZODIAZEPINES - Veure capítol 9

1.1.1. Diazepam1.1.2. Midazolam1.1.3. Flunitrazepam

Capítol 16 REACCIONS AL·LÈRGIQUESPERIANESTÈSIQUES

M. Teresa Cerdà, Esther Muñoz, Remei Guspí, Mª Teresa Giner,Pere Gaig, Mercè Corominas, Pilar García-Ortega.


1.2. OPIACIS1.2.1. Meperidina1.2.2. Morfina1.2.3.Fentanil, alfentanil, remifentanil

1.3.BARBITÚRICS1.3.1. Tiopental

1.4. NEUROLEPTO-ANALGÈSIA1.4.1.Droperidol + fentanil

1.5. INHALATS1.6. RELAXANTS MUSCULARS

1.6.1. Despolaritzants1.6.1.1. Succinilcolina (suxametoni)

1.6.2. No despolaritzants1.6.2.1. Atracuri1.6.2.2. Cisatracuri1.6.2.3. Mivacuri1.6.2.4. Pancuroni1.6.2.5. Rocuroni1.6.2.6. Vecuroni

1.7. ALTRES INDUCTORS1.7.1. Propofol1.7.2. Etomidat1.7.3. Ketamina

1.8. ALTRES FÀRMACS1.8.1. Antiemètics - Veure capítol 151.8.2. Anticoagulants - Veure capítol 111.8.3. Antihistamínics1.8.4. Antisèptics - Veure capítol 41.8.5. Esterilitzants: òxid d’etilè - Veure capítol 41.8.6. Anestèsics locals - Veure capítol 10

2. MANTENIMENT2.1. HIPNÒTICS

2.1.1. Via IV: propofol, ketamina, tiopental2.1.2. Via inhalatoria: protòxid de nitrogen, halogenats

2.2. RELAXACIÓ: RELAXANTS MUSCULARS NO DESPOLARITZANTS2.3. ANALGÈSIA: OPIACIS I NO OPIACIS

4


5

1 6C a p í t o l

3. DESPERTAR O REANIMACIÓ3.1. ANTAGONISTES DELS RELAXANTS MUSCULARS

3.1.1. Neostigmina3.1.2. Piridostigmina3.1.3. Edrofoni3.1.4. Atropina i afins

3.2. ANTAGONISTES DELS OPIACIS3.2.1. Naloxona3.2.2. Naltrexona

3.3. ANTAGONISTES DE LES BENZODIAZEPINES3.3.1. Flumazenil

3.4. ANTAGONISTES DE LA HEPARINA3.4.1. Protamina - Veure capítol 11

4. ALTRES SUBSTÀNCIES4.1. LÀTEX4.2. DEXTRANS4.3. GELATINES4.4. AMILOPECTINA4.5. ALBÚMINA4.6. HIALURONIDASA4.7. ANESTÈSICS LOCALS. - Veure capítol 104.8. ALTRES: Medis de contrast radiològic i de tinció - Veure capítol 13

*Adaptat del capítol 74 del Tratado de Alergologia “Reacciones alérgicas durante la anestesia general”

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES

Les peculiars característiques de l’acte quirúrgic suposen una sèrie d’inconvenients a l’hora d’avaluarqualsevol reacció d’ hipersensibilitat. Per exemple, els pacients tenen una alteració parcial o total de laconsciencia, alguns dels signes clàssics d’anafilaxi poden estar emmascarats i s’utilitzen fàrmacs ambalta capacitat alliberadora de histamina, que afavoreixen l’aparició d’ aquest tipus de reaccions. Aixímateix, durant el període perianestèsic poden haver oscil·lacions importants en las xifres de tensió ar-terial i aquesta activitat hemodinàmica s’associa sovint a l’alliberament inespecífic de histamina. Les reaccions d’ hipersensibilitat tenen un inici ràpid i comencen en segons o minuts després de la ex-posició a l’al·lergen. Els símptomes progressen de forma ràpida i poden afectar qualsevol òrgan o sis-tema. S’ha de tenir en compte que un episodi de broncospasme, hipotensió o xoc aïllat i sobtat pot serl’única manifestació d’anafilaxi (Taules 2 i 3).

C a p í t o l 1 6


6

Taula 2: Classificació de les reaccions peri anestèsiques segons la seva gravetat (Adaptat de MertesPM, Laxenaire MC, Alla F. Anesthesiology 2003; 99:536-45)

CLASIFICACIÓ DE L’ANAFILAXI

Grau I Presència de signes cutanis: eritema generalitzat, urticària,

angioedema.

Grau II Símptomes objectivables que no posen en perill la vida,

inclou signes cutanis, hipotensió (descens de més d’un

30% de la TA amb taquicàrdia inexplicable), tos o

dificultat per a la ventilació.

Grau III Reacció que posa en perill la vida: inclou col·lapse

cardiovascular, taquicàrdia o bradicàrdia, arítmia,

broncospasme greu, els signes cutanis poden estar

absents.

Grau IV Aturada cardíaca i/o respiratòria

Taula 3. Manifestacions clíniques de l’anafilaxi i peculiaritats durant l’anestèsia general. (Modificatde Hepner & Castells. Anesth Analg 2003;97:1381-95).

ORGAN - SISTEMA SIMPTOMES - SIGNES SIGNES DURANTD’ANAFILAXI L’ANESTÈSIA

Cutània Eritema cutani, picor, La pell sovint està coberta iurticària, angioedema dificulta l’apreciació de

manifestacions cutànies Gastrointestinal Nàusees, vòmits, dolor Absent o difícil d’apreciar,

abdominal, diarrea pot veure’s en anestèsia regional

Respiratori Rinitis, edema laringi, ↑ pressió inspiratòria pic,dispnea, sibilants, aturada ↑ CO2 end-tidal*, ↓ Sat O2,

sibilants, broncospasmeCardiovascular Taquicàrdia, hipotensió, Taquicàrdia, hipotensió,

arítmia, col·lapse arítmia, aturadaRenal ↓ volum urinari ↓ volum urinari Hematologia CID CID

*Volum tidal: quantitat d’aire inspirat i expirat durant la ventilació normal o cicle respiratori. Tambés’anomena volum corrent.


C a p í t o l 1 6

7

ETIOLOGIA

Làtex

Els pacients en risc de patir al·lèrgia al làtex durant procediments mèdics o quirúrgics, es poden agruparen els que tenen una predisposició genètica com són els atòpics i els que tenen una exposició repetidaal làtex, com son les persones que han rebut cures cròniques de bufeta urinària, que pateixen defectesdel tub neural (espina bífida i mielomeningocele), traumes de medul·la espinal, malformacions uro-genitals o bufeta neurogènica, els pacients poliintervinguts i els treballadors sanitaris. Hi ha diversesfruites que amb freqüència presenten reactivitat encreuada amb el làtex, com el kiwi, castanya, alvocat,fruita de la passió, plàtan i mango7. Quan la predisposició genètica es combina amb la exposició allàtex, el risc pot augmentar4.Atès que el làtex s’ha demostrat com una de les substancies que amb mes freqüència produeix anafilaxi,s’han de tenir en compte una sèrie de característiques clíniques que apunten a aquest al·lergen com acausa d’anafilaxi perioperatòria, entre elles el retard en l’inici de la reacció que fa que aquesta apareixidurant el manteniment de l’anestèsia (cap els 30 a 60 minuts) i no durant la fase d’inducció o la majorincidència de al·lèrgia a làtex en els procediments ginecològics i obstètrics (el 50% de les reaccions de-gudes a làtex apareixen en aquest tipus d’intervencions seguides per les intervencions abdominals, querepresenten un 20% dels casos i les operacions d’ortopèdia (el10%)8.

Antibiòtics

• Les penicil·lines i altres antibiòtics betalactàmics com les cefalosporines poden produir reaccionsadverses, la majoria mediades per IgE, constituint el 70% de les anafilaxis perioperatòries produïdesper antibiòtics. L’estudi diagnòstic de les reaccions per betalactàmics es detallarà al Capítol 19.

• La vancomicina pot produir amb certa freqüència, a part d’anafilaxi, la síndrome de l’home vermella l’igual que la teicoplanina.

• Les quinolones constitueixen un altre grup important d’antibiòtics relacionats amb anafilaxi pe-rioperatòria1. Per al seu estudi diagnòstic remetem al Capítol 8.

Hipnòtics

• Tiopental: avui en dia gairebé no s’observen anafilaxis per aquest barbitúric, probablement perquèha disminuït molt el seu ús. El diagnòstic es basa en les proves cutànies i la determinació d’IgE es-pecífica (en àmbit de recerca). Pot tenir reactivitat encreuada amb altres barbiturats com pento-barbitona, fenobarbitona, barbitona i metohexital.

• Propofol (2-6 diisopropilfenol): Els 2 grups isopropil poden actuar com epítops antigènics. L’ex-cipient del propofol conté lecitines de soia i ou però malgrat això només en dos casos s’ha observatanafilaxi per propofol en pacients amb al·lèrgia a ous o soia. De totes maneres, la major part de lesreaccions observades amb el preparat de propofol son imputables al principi actiu9, encara quetambé s’ha de tenir en compte que el preparat comercial conté metabisulfit, el qual ha estat implicaten casos de broncoespasme10.


• Les reaccions per etomidat, que és un derivat imidazolic amb estructura no relacionada amb capaltre hipnòtic intravenós, i per ketamina, derivat fenilciclidinic, son molt rares.

• El midazolam rarament produeix anafilaxi, encara que pot donar reaccions retardades (veureCapítol 9).

• Opiacis: es classifiquen en: fenantrens (morfina i codeïna); fenilpiperidines (alfentanil, fentanil, re-mifentanil, sufentanil i meperidina) i difenilheptans (metadona i propoxifen).Les reaccions generalitzades als opiacis es produeixen generalment per activació mastocitària ines-pecífica, encara que en alguns casos està descrita la desgranulació mediada per IgE. En el cas de ladesgranulació inespecífica, s’ha observat que els mastòcits cutanis son molt sensibles als opiacis,mentre que en canvi, els del cor, pulmó i tracte gastrointestinal, així com els basòfils, no ho songens, el que comporta que, en general, aquestes les reaccions no siguin perilloses. El fentanil no in-dueix alliberament inespecífic de mediadors mastocitaris. Sempre s’havia recomanat triar una subclasse d’opiacis amb una estructura diferent per a evitar elreconeixement antigènic, però s’ha observat reactivitat encreuada entre morfina i codeïna, meperi-dina i metadona1.

Expansors del volum plasmàtic (col·loides)

Els col·loides són responsables del 4% de totes les reaccions anafilàctiques en el període perioperatori.Aquestes reaccions en el 20% dels casos solen ser greus, i en general apareixen al cap de 20 minuts dela infusió. El mecanisme de la reacció no està ben establert, però hi ha evidència que en algunes reaccionshi intervé la IgE.

• Solucions col·loïdals naturals

Albúmina humana. S’administra per via IV. L’al·lèrgia a l’ou no és una contraindicació pel seu ús1. Fracció proteica de plasma humà. Les fraccions proteiques del plasma, igual que l'albúmina, s'ob-tenen per fraccionaments seriats del plasma humà. La fracció proteica ha de contenir almenys un83% d'albúmina i no més d'un 1% de gamma-globulina; la resta estarà format per alfa i beta-glo-bulines. No s’han descrit reaccions al·lèrgiques.

• Solucions col·loïdals artificials

Dextrans (Dextrans 40 o Rheomacrodex® (pes molecular de 40 kDa); Dextrans 70 o Macrodex®(pes molecular de 70 kDa.) Els dextrans són polisacàrids d'origen bacterià produïts per el Leuconostoc mesenteroides. Mit-jançant hidròlisi parcial i fraccionament, el dextrà pot ser convertit en polisacàrids de qualsevolpes molecular desitjat. Els dextrans d’alt pes molecular (40, 70 i 75 kDa) produeixen bastants efectesadversos. La formació d’ immunocomplexos de dextrà amb anticossos de tipus IgG produeix unareacció molt greu, que es caracteritza per broncospasme, profunda hipotensió i aturada cardio-res-piratòria que pot arribar a ser fatal1. No s’ha demostrat mecanisme mediat per IgE11.

8


9

1 6C a p í t o lC a p í t o l 1 6

Hidroxietil midó (HES en anglès). Hidroxietilmidó + electròlits (Volulyte®); hidroxietilmidó130/0,4 (Voluven®); hidroxietilmidó 200/0,5 (Hemoes®, Hesteril®) ; hidroxietilmidó 200/0,6(Elohes®). El hetamidó és un midó sintètic, que es prepara a partir d’amilopectina mitjançant laintroducció de grups hidroxietil èter en els seus residus de glucosa. Pot produir reaccions d’anafilaxino immunològica amb activació del complement. Tot i que s’han detectat anticossos contra heta-midó, no existeix correlació entre el títol d’anticossos i les reaccions11. Les infusions col·loides ambhidroxietil midó poden produir pruïja crònica, que és greu, prolongada i refractària al tractament.Aquesta pruïja, sovint es manifesta com a crisi pruriginosa i en general transcorren diverses setmanesentre l'exposició a HES i la seva aparició. Pot durar dies o fins i tot 15 mesos després de l’exposició.La base fisiopatològica d’aquesta pruïja és el dipòsit generalitzat, de vegades massiu, de HES en elsmacròfags del teixit cutani, i la pruïja no desapareix fins que no es degraden aquests dipòsits. Toti que depèn de la dosi, sovint pot ser provocada per dosis relativament baixes12,13.

Pentamidó o hetamidó de baix pes molecular (no està comercialitzat al nostre país). S’ha descritun cas d’al·lèrgia al pentamidó amb hipotensió immediata després de la seva administració i de-mostració d’IgE específica i activació de basòfils14.

Derivats de la gelatina (Gelatina poligelina 3.5%: Hemocé®; gelatina succinilada 4%: Gelafun-dina®). Les gelatines són polipèptids obtinguts per desintegració del col·lagen i es poden distingir3 grups: oxipoligelatines, gelatines fluides modificades i gelatines modificades amb ponts d'urea(les dues darreres s'obtenen de col·lagen boví). S’ha descrit anafilaxi per gelatines com la gelofu-sina15,16, amb diferents graus de gravetat. Els pacients amb al·lèrgia coneguda a gelatines han d’e-vitar els col·loides derivats d’aquestes. El diagnòstic de l’al·lèrgia mediada per IgE s’estableix amb proves cutànies, quantificació d’IgE es-pecífica (Phadia® c74) o per test d’activació de basòfils (TAB). En el cas de les gelatines s’ha ob-servat un augment molt important dels nivells de triptasa sèrica durant la reacció1.

Aprotinina (Beriplast®; Tissucol®)

L’ aprotinina és un inhibidor natural de la proteasa polibàsica sèrica. S’utilitza per a reduir la pèrduade sang i les transfusions en les intervencions cardíaques. Es purifica a partir de pulmó boví. Es pot produir una reacció d’hipersensibilitat greu (anafilaxi) en un 0,05- 0,16% en la primera expo-sició, però s’ha tenir en compte que el risc de reacció augmenta quan hi ha una reexposició entre els 4i 30 dies i torna a disminuir passats els 6 mesos: s’ha quantificat una incidència del 4,1% en el períodeanterior als 6 mesos, de l’1,9% entre els 6 i els 12 mesos i del 0,4% després dels 12 mesos17. En unarevisió recent en pacients en edat pediàtrica, s’observà que en les reexposicions es produïa reacció localen el 2,1% i reacció d’hipersensibilitat sistèmica en el 2,6% i que la incidència de reacció sistèmica nova ser diferent entre les reexposicions d’abans o després de l’any de la prèvia18.


10

Hialuronidasa

La hialuronidasa és un enzim proteolític usat com coadjuvant en l'anestèsia retrobulbar que s'utilitzadurant la cirurgia oftàlmica. L'al·lèrgia a la hialuronidasa s’ha d’incloure en el diagnòstic diferencialquan apareix quemosis, proptosis i restricció dels moviments oculars després de l’anestèsia parabulbaro retrobulbar19. Les reaccions d’hipersensibilitat inclouen reaccions locals agudes o retardades i anafilaxi. El diagnòstices basa en proves cutànies, quantificació d’IgE específica i TAB1.

Anestèsics inhalats

No s’ha descrit anafilaxi relacionada amb els anestèsics volàtils. L’ halotà és un anestèsic inhalat que indueix una lesió hepàtica idiosincràtica greu, la "hepatitis perhalotà" en aproximadament 1 de cada 20.000 pacients. L’antecedent d’administració prèvia d’halotàaugmenta la incidència i gravetat de la hepatitis per halotà. S’ha desenvolupat un model murí en elque es descriuen com a factors de risc la base genètica, el gènere femení i el dejuni20. S’han detectat anticossos IgG (per ELISA) contra el metabòlit de l’halotà (trifluoroacetil). Encara quela hepatitis és més freqüent amb halotà, altres anestèsics volàtils amb metabòlits trifluoroacetil tambépoden produir hepatitis immune21,22,23. El sevoflurane no es metabolitza en trifluoroacetil i no causahepatitis immune.

Agents bloquejants neuromusculars o relaxants musculars (RM)

Els agents bloquejants neuromusculars són els principals responsables de les reaccions d'hipersensibilitatimmediata durant l'anestèsia, amb una incidència variable entre 1 de cada 3.000 a 110.000 anestèsiesgenerals. El mecanisme de sensibilització sembla implicar la presència d'un ió amoni substituït en lamolècula. Els components bencilisoquinolinis, com la D-tubocurarina, metocurina, doxacuri, atracuri i mivacuritenen una major facilitat per produir desgranulació directa dels mastòcits que els components aminos-teroides, com el pancuroni, vecuroni, rocuroni i pipecuroni. El cisatracuri (isòmer de l’atracuri) i lasuccinilcolina son els que tenen menor capacitat per a l’activació de les cèl·lules mastocitàries.La majoria de les reaccions d'hipersensibilitat estan mitjançades per IgE, dirigida contra els ions amoniquaternari o amoni terciari. La succinilcolina conté una molècula flexible que pot unir-se a dos receptorsd’IgE mastocitaris amb la conseqüent desgranulació, el que fa que produeixi anafilaxi amb mes fre-qüència que els RM no despolaritzants que tenen una estructura rígida entre els dos ions amoni. La manca d'exposició prèvia abans de la reacció en un gran nombre de pacients ha plantejat la hipòteside que la sensibilització primària pot haver estar produïda per altres productes presents en l'entorn delpacient que continguin compostos d'amoni (quaternari i terciari) substituïts. Alguns fàrmacs i altresproductes, com alguns cosmètics, poden contenir grups amoni i sensibilitzar als pacients. Així, la fol-codina (PHO), derivat de la morfina (morfolinetil), usat com antitussigen i comercialitzat com CaltosonBalsámico®, podria actuar com a agent sensibilitzador als països on està disponible sense recepta. S’hasuggerit que la sensibilització al·lèrgica al grup d'amoni de folcodina podria explicar les incidències di-


ferents de l’anafilaxi durant l'anestèsia en diferents països24. Així, en un estudi internacional de preva-lença es va observar una associació positiva significativa entre el consum de PHO i la prevalença desensibilització IgE a PHO i morfina, encara que no a succinilcolina ni a p-amino-fenil-fosforil-colina.Pe altra banda, els Països Baixos i els EUA no tenen substàncies que continguin PHO en els mercats,encara que el primer té un consum de PHO considerable, i ambdós països tenien xifres elevades desensibilització IgE a PHO25.

Reactivitat encreuada

Es demostra reactivitat encreuada entre RM (per proves cutànies) en el 60% dels pacients. Per tant esrecomanable fer l’estudi a tots els RM en pacients amb historia d’anafilaxi per RM i en aquests casosles proves cutànies tenen un alt valor predictiu positiu. Així mateix, la neostigmina i la morfina con-tenen amonis quaternaris i poden tenir reactivitat encreuada amb els RM. De fet, estudis d'inhibiciódirecta de la unió d' hapté–anticòs han revelat que la morfina, que conté un grup amoni terciari, ésreconeguda per la IgE present en el sèrum de pacients amb reaccions anafilàctiques a RM, i un immu-noassaig de fase solida amb morfina ha demostrat ser més eficaç per detectar anticossos IgE anti-RMque l’immunoassaig que utilitza els mateixos RM com antígens. Altres experiments d'inhibició indi-quen la probabilitat que els anticossos reconeguin a nivell estructural diferents llocs antigènics al costatdels ions amoni26. S'ha demostrat que es pot prevenir l'anafilaxi fent una avaluació al·lergològica en els pacients d'alt risc(antecedents de reaccions prèvies atribuïbles a RM), però no hi ha evidència de que sigui útil la deteccióprèvia de potencials reactors de manera sistemàtica en la població general27.

Colorants vitals

Els colorants vitals són àmpliament utilitzats per a l’estudi del sistema limfàtic i biòpsia del gangli sen-tinella en pacients amb tumors malignes i les reaccions anafilàctiques induïdes per ells són cada vegadamés freqüents. Els tints s’han de tenir en compte com a causa d’anafilaxi peri-operatòria i també lescaracterístiques clíniques d'aquestes reaccions, que solen ser retardades (al cap d’1 hora) i de llarga du-rada28. Per a més informació veure el Capítol 13.

DIAGNÒSTIC

És molt important que tot pacient que presenti una reacció d’hipersensibilitat durant l’acte perianestèsicsigui estudiat per identificar l’agent causal, els possibles mecanismes dependents d’IgE i les possiblesreactivitats encreuades. És fonamental la col·laboració entre l’anestesista i l’al·lergòleg i s’ha d’obteniruna història clínica detallada amb informació de la cronologia dels fets, còpies dels fulls anestèsic i dereanimació postquirúrgica, així com els resultats de les proves de laboratori29. Dins de l’ampli ventallde productes usats en l’anestèsia general els relaxants musculars i el làtex son els que més sensibilitza-cions produeixen i també son els més estudiats.

11

1 6C a p í t o lC a p í t o l 1 6


12

Estudi al·lergològic

Proves immediates de laboratori (Taula 4):

• La probabilitat que els símptomes clínics siguin deguts a una reacció d'hipersensibilitat es fonamentaen un augment de la triptasa en sèrum o la d'histamina en plasma en el moment de la reacció,encara que una xifra normal no exclourà completament el diagnòstic. Les mostres s’han d’obtenirtan aviat com sigui possible després de controlar la situació clínica, i abans que hagin passat 2 horesdels primers signes de reacció en el cas de la triptasa. Els nivells de triptasa poden quantificar-se en sèrum o en plasma, als 30 minuts després de l’inicidels símptomes, però es recomana fer-ho entre els 60-120 minuts. La vida mitja de la triptasa és de120 minuts i els nivells baixen gradualment amb el temps. Els valors de triptasa poden mantenir-se elevats en casos d’inici retardat, bifàsic o activació cel·lular prolongada i quan s’associa una mas-tocitosi. Per obtenir valors basals es recomana fer una altra determinació a partir dels 2 dies de lareacció. S’han descrit falsos positius en casos d’estrès extrem com hipoxèmia i traumes majors. Peraltra part, poden haver falsos negatius atribuïbles a un mecanisme que afecti més basòfils que mas-tòcits. La elevació de triptasa sèrica no diferencia entre activació dels mastòcits immunitària i noimmunitària; tot i així els valors solen ser més alts en les reaccions immunològiques1. Un augmentimportant de triptasa sèrica (>25 µg/ml) respecte la basal, estarà a favor d’una reacció anafilàctica.

• Una concentració d'histamina elevada en plasma indica un alliberament in vivo. Només una mostrade sang presa molt poc després de l'aparició de la reacció i conservada adequadament es informativa,el que dificulta considerablement el seu ús en la pràctica. En dones embarassades i pacients quereben grans dosis d’heparina la histamina en plasma és indetectable.

• La elevació de metilhistamina o de acilhistamina en orina en les hores posteriors a la reacció pot sertambé d’utilitat. Tanmateix, en el cas de la metilhistamina, la seva quantificació ha d’expressar-seen relació al volum total d’orina, el que dificulta aquesta determinació en la pràctica.

Proves cutànies (Taula 5):

• S’han de realitzar passades 6 setmanes de la reacció, atès que abans hi ha un risc important d’obtenirfalsos negatius.

• Actualment les proves cutànies, prick i IDR, segueixen siguent les proves d’elecció pel diagnòsticde les reaccions al·lèrgiques immediates. No s’han d’usar per a la detecció de reaccions d’hipersen-sibilitat retardada.

• Les proves cutànies inclouran tots els fàrmacs usats (amb la excepció dels anestèsics inhalats), ellàtex i la resta d’agents administrats durant el procediment.

• La concentració màxima a la que s’ha de fer les proves cutànies amb RM encara es objecte de debat(Taula 6)1. A la Taula 5 es reflexen les dosis més utilitzades i referenciades a la bibliografia2,5.

• A causa de la freqüent reactivitat encreuada observada entre relaxants musculars, s’aconsella fer pro-ves intradèrmiques a tots els agents bloquejants neuromusculars disponibles, tant per confirmar laresponsabilitat del fàrmac sospitós i altres que hagin de ser exclosos, com per intentar identificarels fàrmacs que poden ser potencialment utilitzats en anestèsies futures27.


C a p í t o l 1 6

13

Proves de laboratori (Taula 4):

• Es pot fer determinació d’IgE especifica per a relaxants musculars, tiopental i làtex, que poden sermolt útils en casos de proves cutànies dubtoses. Per als relaxants musculars es important usar provesd’alta sensibilitat com QAS-RIA (quaternary ammonium sepharose-radio-immunoassay) i PAPPC-RIA (P-amino-phenylphosphorylcholine- radio-immunoassay). A Espanya nomes està comercia-litzada la succinilcolina (c202 ) per ImmunoCAP Phadia®.

• La prova d’alliberament d’histamina dels basòfils no es de primera elecció i nomes tindria valorcom a complement en el diagnòstic.

• La quantificació del TAB amb citometria de flux ha demostrat ser una eina útil per al diagnòstic dereaccions al·lèrgiques a fàrmacs. Es més sensible i específica que altres tècniques i en varis estudis laseva sensibilitat en l’al·lèrgia a RM oscil·la entre el 36 i el 97,7%, amb una especificitat del 95%31.Pot ser especialment útil en el cas dels RM32.

• Altres proves de tipus cel·lular, com la determinació de l’alliberament de sulfido- leucotriens noestan prou validades fins el moment actual.

Proves d’exposició:

En la pràctica estan limitades als anestèsics locals, antibiòtics i al làtex quan les proves cutànies son ne-gatives.

Taula 4. Proves diagnòstiques immediates en cas de reacció perianestèsica

PROVES DURANT 1-2 HORES 6 HORES POSTERIORREACCIO DESPRÉS DESPRÉS 6-8 SETMANES

Mostres de Histamina en Si Si --- ---

sang plamsa

Triptasa sèrica Si Si Si Si

IgE sèrica Si --- --- Si

Mostres Metilhistamina Si Si Si ---

d’orina (s’ha de fer

determinació de

creatinina

en orina) o

Acilhistamina Si Si Si ---

Proves ---- ---- ---- Si

cutànies


14

Taula 5. Concentracions per a proves cutànies amb fàrmacs usats en anestèsia.

Fàrmac Prick (1) Prick (2) IDR (1) IDR (2)Benzodiazepines

• Midazolam 5 mg/ml 1/1 5 mg/ml 0,5 mg/ml 0,05 – 0,5 mg/ml• Diazepam 5 mg/ml

Opiacis • Morfina 1/10 1/1 10-3 10-5

• Alfentanil, 1/1 1/1 10-1 10-2 - 10-1fentanil,remifentanil

• Pentazocina 1/1 10-2

Barbitúrics • Tiopental 1/1 1/1 10-1 10-2

• Pentotal 200 mg/ml 1 mg/mlRelaxants musculars

• Succinilcolina 1/5 1/500 10-3 -10-2 -10-1

• Pancuroni 1/1 1/1 10-1 10-3 -10-2 -10-1

• Cisatracuri 1/1 1/1 10-2 10-3 -10-2 -10-1

• Atracuri 1/10 1/1000• Vecuroni 1/1 1/10• Rocuroni 1/1 1/100• Mivacuri 1/10 1/1000

Altres inductors• Etomidat 1/1 10-1

• Propofol 1/1 1/1 10-1 10-2 - 10-1 Anestèsics locals

• Procaïna 1/1 0,05 mg/ml• Lidocaïna 1/1 1/1 10-1 0,2 mg/ml• Bupivacaïna 1/1 10-1

• Mepivacaïna 1/1 1/1 10-1 0,2 mg/mlAltres productes

• Làtex Comercial Comercial • Heparina 1/1 10-2 – 10-1 • Gelatines 1/1 (3) 1/1 1/1 (3) 10-2 – 10-1 • Hetamidó 1/1 (3) 1/1 (3)• Dextrà 40/70 1/1 (3) 10-2 (3)• Aprotinina 1/1 (3) 10-2 (3)• Hialuronidasa 1/1 (4) 10-3 - 10-2 (4)

Haptens monovalents• Etamsilat 1/1 10-1

Hemo 141®• Citicolina 1/1 1/1

Somazina®(1): Mertes PM, Laxenaire MC, Lienhart A et al. J Allergy Clin Immunol 2005; 15:91-101. (2): Lobera T, Audicana MT, Pozo MD et al. J Invest Allergy Clin Immunol 2008; 18: 350-6.


C a p í t o l 1 6

15

Taula 6. Concentracions reactives i no reactives en voluntaris sans, comparades amb les actuals guiesclíniques de la SFAR (Société Française d’Anesthésie et de Reanimation) (1).

REL. MUSCULARS DILUCIÓ NO DILUCIÓ GUIES CLÍNIQUES(mg/ml) REACTIVA REACTIVA SFAR

Succinilcolina 20 10-3 M = 1:55 10-2 M = 1:5,5 1:100Rocuroni 10 10-4 M = 1:164 10-3 M = 1:16,4 1:100Vecuroni 2 10-4 M = 1:31 10-3 M = 1:3,1 1:10Pancuroni 2 10-4 M = 1:27 10-3 M = 1:2,7 1:10Atracuri 10 10-5 M = 1:804 10-4 M = 1:80,4 1:1000Mivacuri 2 10-5 M = 1:194 10-4 M = 1:19,4 1:1000Cisatracuri 2 10-4 M = 1:21 10-3 M = 1:2,1 1:100

(1) PM Mertes, DA Moneret-Vautrin, F Leynadier et al. Anesthesiology 2007;107:245-52.


Referencies bibliogràfiques:

1. Ebo DG, Fisher MM, Hagendorens MM, Bridts CH, Stevens WJ. Anphylaxis during anaesthesia:diagnostic approach. Allergy 2007: 62: 471-7.

2. Mertes PM, Laxenaire MC, Lienhart A, working group SFAR, Aberer W, Ring J, Pichler WJ,Demoly P for ENDA and the EAACI interest group on drug hypersensitivity. Reducing the risk ofanaphylaxis during anaesthesia: guidelines for clinical practice. J Allergy CIin Immunol 2005; 15:91-101.

3. Mertes PM, Laxenaire MC, GERAP. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring duringanaesthesia in France. Seventh epidemiologic survey (January 2001-Desember 2002). Ann Fr AnesthReanim 2004; 23: 1133-43.

4. Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and anaphylaxis in anaesthesia. Minerva Anestesiol 2004;70: 285-91.

5. Lobera T, Audicana MT, Pozo MD, Blasco A, Fernandez E, Cañada P et al. Study of hypersensiti-vity reactions and anaphylaxis during anesthesia in Spain. J Invest Allergy Clin Immunol 2008; 18:350-6.

6. Fisher MM, Doig GS. Prevention of anaphylactic reactions to anaesthetic drugs. Drug Saf 2004;27: 393-410.

7. Hepner & Castells. Anaphylaxis during the perioperative period. Anesth Analg 2003; 97: 1381-95.

8. Lieberman P. Anaphylactic reactions during surgical and medical procedures, J Allergy CIin Immunol2002; 110: S64-9.

9. Lisazo Bacaicoa, Acero Sainz S, Alvarez Puebla MJ, Muro Leyun MD, García Figueroa B, EchechipiaMadoz S et al. Respuesta cutànea a Diprivan ® (Propofol) e Intralipid ® en pacientes alérgicos ahuevo i leguminosas. Rev. Esp Alergol Immunol Clin 1998; 13: 153-7.

10. Marik PE. Propofol: therapeutic indicatoions and side-effects- Curr Pharm Des 2004;10: 3639-49.

11. Ring J. Anaphylactoid reactions to plasma substitutes. Int Anesthesiol Clin 1985; 23: 67-95.

12. Weisshaar E, Iro H, Zenk J. Hydroxyethylstarch induced pruritus: an understimated side effect ofits application also in ENT diseases. Laryngorhinootologie 2009; 88: 604-8.

13. Bork K. Pruritus precipitated by hydroxyethyl starch: a review. Br J Dermatol 2005 ;152: 3-12.

16


14. Ebo DG, Schuerwegh A, Stevens WJ. Anaphylaxis to starch. Allergy 2000, 55: 1098-99.

15. Polyzois I, Lampard A, Mohanlal P, Tsiridis E, Manidakis N, Tsiridis E. Intraoperative anaphylaxisdue to gelofusine in a patient undergoing intramedullary nailing of the femur: a case report. CasesJournal 2009, 2:12 doi:10.1186/1757-1626-2-12

16. Chong YY, Caballero M R, Lukawska J, Dugué P. Anaphylaxis during general anaesthesia: one-year survey from a British allergy clinic. Singapore Med J 2008; 49: 483-7

17. Dietrich W, Ebell A, Busley R, Boulesteix AL. Aprotinin and anaphylaxis: analysis of 12.403 ex-posures to aprotinin in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1144-50.

18. Siehr S, Stuth E, Tweddell J, Hoffman G, Troshynski T, Jones D et al. Hypersensitivity reactionsto aprotinin reexposure in paediatric surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 37:307-11.

19. Delaere L, Zeyen T, Foets B, Van Calster J, Stalmans I. Allergic reaction to hyaluronidase after re-trobulbar anaesthesia: a case series and review. Int Ophtalmol 2009; 29: 521-528.

20. Dugan CM, MacDonald AE, Roth RA, Ganey PE. A mouse model of severe halothane hepatitisbased on human risk factors. J Pharmacol Exp Ther 2010; 333: 364-72.

21. Martin JL, Kenna JG, Pohl LR. Antibody assays for the detection of patients sensitized to halo-thane. Anesth Analg 1990; 70: 154-9.

22. Clarke JB, Thomas C, Chen M Hastings KL, Gandolfi AJ. Halogenated anesthetics form liveradducts and antigens that cross-react with halothane-induced antibodies. Int Arch Allergy Immu-nol 1995; 108: 24-32.

23. Hubbard AK, Roth TP, Gandolfi AJ, Brown BR Jr, Webster NR, Nunn JF. Halothane hepatitispatients generate an antibody response toward a covalently bound metabolite of halothane. Anes-thesiology 1988; 68: 791-6.

24. Harboe T, Johanson SG, Florvaag E, Oman H. Pholcodine exposure raises serum IgE in patientswith previous anaphylaxis to neuromuscular blocking agents. Allergy 2007; 62: 1445-50.

25. Johansson SG, Florvaag E, Oman H, Poulsen LK, Mertes PM, Harper NJ et al. National pholco-dine consumption and prevalence of IgE-sensitization: a multicentre study. Allergy 2010; 65: 498-502.

26. Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. On the origin and specificity of antibodies to neuromuscularblocking (muscle relaxant) drugs: an immunochemical perspective. Clin Exp Allergy 2009; 39:325-44.

17

C a p í t o l 1 6


27. Mertes PM, Aimone-Gastin I, Guéant-Rodriguez RM, Mouton-Faivre C, Audibert G, O'Brien J,et al. Hypersensitivity reactions to neuromuscular blocking agents. Curr Pharm Des 2008; 14:2809-25.

28. Mertes PM, Malinovsky JM, Mouton-Faivre C, Bonnet-Boyer MC, Benhaijoub A, Lavaud F etal. Anaphylaxis to dyes during the perioperative period: reports of 14 clinical cases. J Allergy ClinImmunol 2008; 122: 348-52.

29. Dewachter P, Mouton-Faivre C. What investigation after an anaphylactic reaction during anaes-thesia?. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 363-8.

30. PM Mertes, DA Moneret-Vautrin, F Leynadier, MC Laxenaire. Skin reactions to intradermal neu-romuscular blocking agent injections. A randomized multicenter trial in healthy volunteers. Anes-thesiology 2007; 107: 245-52.

31. ML Sanz, PM Gamboa, AL De Weck. Cellular tests in the diagnosis of drug hypersensitivity. CurrPharm Des 2008; 14: 2803-8.

32. Ebo DG, Bridts CH, Hagendorens MM, Mertens CH, De Clerck LS, Stevens WJ. Flow-assisteddiagnostic management of anaphylaxis from rocuronium bromide. Allergy 2008; 61: 935-9.

18


19

C a p í t o l 1 6


fasciculo 16:Maquetación 1 · fasciculo 16:Maquetación 1 02/04/12 9:48 Página 7 † Les...

Documents

Transcript of fasciculo 16:Maquetación 1 · fasciculo 16:Maquetación 1 02/04/12 9:48 Página 7 † Les...