f_colera
-
Upload
florentino-valentin-vergaray -
Category
Documents
-
view
216 -
download
3
description
Transcript of f_colera
-
CDIGO FECHA DE NOTIFICACIN: ___ / ___ / ___ FECHA DE INVESTIGACIN DEL CASO: ___ / ___ / ___
I. DATOS GENERALES
DISA: ________________________ Red: ____________________ Establecimiento notificante: _______________________________Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( ) Vigilancia Comunal ( ) Seguimiento de contactos ( )
II. DATOS DEL PACIENTEApellido paterno: ______________________Apellido Materno: ______________________Nombres: ______________________________Edad: _______ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 ao, anotar mesesDas ( ) Si es menor de 1 mes, anotar das
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado: _______________________________________________________Ocupacin: __________________________________________________________
Domicilio actualZona: [ ] (especificar nombre)
Va: [ ] (especificar nombre)
Nmero / Km. / Mz.:
Int. / Dep. / Lote:
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Para los residentes en otros pases:Pas de origen: ____________________________________________Fecha de ingreso al pas: ___ / ___ / ___
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOSEstablecer la fuente de infeccin
3.1. En los ltimos 3 das el agua que tom, de donde la obtuvo?
Del cao dentro de su casa ( ) Del cao pblico ( ) De un pozo ( ) De un ro ( )De un "puquial" (manantial) ( ) De un camin cisterna ( ) Fue embotellada ( ) Otro _____________
3.2. Almacena el agua de consumo domstico? S ( ) No ( )
3.3. En qu tipo de recipiente lo almacena?
Tanque elevado ( ) Cilindro ( )
Tanque bajo ( ) Otro __________________________
3.4. Verificar si el agua est clorada a travs del comparador (anotar el nivel de cloro):
3.5. Verificar si los recipientes tienen tapa
3.6. En los ltimos 3 das dnde ha consumido alimentos?
Slo los que han sido preparados en mi casa ( ) En un restaurante ( ) En un ambulante ( )En una pensin ( ) En un mercado ( ) Otro __________________________
3.7. Para los menores de 2 aos
Ingiere leche en bibern ( ) Consume los mismos alimentos que los adultos en la casa ( )Recibe lactancia materna ( )
3.8. La eliminacin de las excretas se hace por:
Red pblica dentro de la vivienda (alcantarillado) ( )Red pblica fuera de la vivienda, pero dentro del edificio (alcantarillado) ( ) Sin servicio ( )Pozo negro o ciego o silo/letrina ( ) Otro: __________________________________
3.9. Algn miembro de su familia ha sufrido de diarrea en los ltimos 3 das? S ( ) No ( )IV. CUADRO CLNICO Y MANEJO (Marque con una "X" los sntomas que presenta)Sntomas y signosDiarrea ( ) Fiebre ( ) Fecha de inicio de la diarrea ___ / ___ / ___Dolor abdominal ( ) Cefalea ( ) Nmero de das de duracin de la diarrea: ___________________Nuseas ( ) Malestar General ( ) Consistencia de la deposicin:Vmitos ( ) Calambres ( ) Acuosa o lquida ( ) Grumosa ( ) Pastosa ( )Artralgias ( ) Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3] Cooperativa, [4] Proyecto Municipal de vivienda [5] PPJJ / AAHH [6] Otro Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro
Distrito:
MINISTERIO DE SALUDDIRECCIN GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
EDA GRAVE - CLERA(CIE 10: A00 - A09)
FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA
Localidad:
Departamento:
Provincia:
-
Caractersticas de la diarrea: N Historia Clnica: __________________________Tipo de diarrea: EDA acuosa ( ) EDA disentrica ( ) EDA persistente ( )
Presencia de: Moco ( ) Sangre ( ) Moco y sangre ( ) Nmero de deposiciones por da: ____
Clasificacin de la diarrea:Con deshidratacin ( ) Sin deshidratacin ( )
Con deshidratacin leve ( ) Con deshidratacin moderada ( ) Con deshidratacin grave ( ) Shock ( )
Tratamiento:Plan de tratamiento: A ( ) B ( ) C ( ) Tratamiento antibitico: S ( ) No ( )
Antibitico usado Tetraciclina ( ) Cotrimoxasol ( ) Doxiciclina ( ) Ciprofloxacina ( )
Cloranfenicol ( ) Otro ________________________________
Evolucin del paciente:Alta: S ( ) No ( ) Hospitalizado: S ( ) No ( ) Complicaciones: S ( ) No ( ) Ignorado ( )
Fecha: ___ / ___ / ___ Fecha: ___ / ___ / ___
Complicaciones: Fallecido: S ( ) No ( ) Hora: __________ Fecha: ___ / ___ / ___Shock hipovolmico ( ) Lugar de fallecimiento: En el establecimiento de salud ( ) En casa ( )
Acidosis ( )
Insuficiencia renal ( ) Transferencia: S ( ) No ( )
Edema agudo de pulmn ( ) Para hospitalizacion ( ) Para dilisis ( )
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___ / ___ / ___ Fecha de envo al laboratorio:___ / ___ / ___
Fecha de recepcin en laboratorio: ___ / ___ / ___
( ) ( ) ( ) Ogawa ( )
( ) ( ) ( ) Inaba ( )
( ) Hikojima ( )Otro microorganismo aisladoi: ________________________________________________________________________El caso de clera fue confirmado por laboratorio: ( ) Nexo epidemiolgivo de un caso confirmado: ( )
VI. CLASIFICACIN (Marque con una "X")Clasificacin final del caso probable: Fecha: ___ / ___ / ___
Sospechoso Probable Confirmado Compatible Caso descartado [Anotar la causa]
( ) ( ) ( ) ( )
VII. OBSERVACIONES
Nombre de la persona que investiga el caso: _______________________________________________________________________
Cargo: ________________________________________Firma: __________________________________________________________
Serogrupo
Direccin General de Epidemiologa - MINSA
Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica INFOSALUD 0800-10828
Direccin electrnica: Http://www.dge.gob.peCa. Daniel Olaechea N 199 - Jess Mara - Lima
Correo electrnico: [email protected] Telefax 01 - 631-4500
( )O1
O139
PositivoHeces
Suero
Vmitos
MuestraEstablecimiento de Salud
Cultivo
SerotipoResultadoExamen
realizado Negativo
Otro ( )