Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal

en el envejecimiento típico y atípico

Mónica Rosselli

María Beatriz Jurado

3

El aumento en el promedio de vida representa uno de los as‑

pectos más sobresalientes del mundo actual. Se estima que la

expectativa de vida a principios del siglo xx en Estados Unidos

era de 48 años frente a los 79 años para las mujeres y 74 para

los hombres a finales del siglo xx [1]. En Europa la expectativa

de vida al nacer se considera aún más alta, pues se estima, por

ejemplo, que las mujeres españolas viven un promedio de 84

años, y los hombres, 79. Este incremento en la expectativa de

vida es el resultado de una multiplicidad de factores, tales

como los avances médico‑farmacológicos, niveles nutriciona‑

les más altos, unas mejores condiciones de higiene y los pro‑

gresos logrados en el control de las enfermedades. Con los

cambios demográficos de la población actual, se han hecho

nuevas clasificaciones de la población senil, lo que ha tenido

una repercusión directa sobre la neuropsicología del envejeci‑

miento. Así, por ejemplo, se considera que son seniles jóvenes

los individuos con edades entre los 55 y los 74 años; seniles

viejos, los que están por encima de 75, y seniles más viejos, los

mayores de 85 años [2].

El envejecimiento implica una serie de cambios físicos, psico‑

lógicos y sociales. Con el trascurrir de los años se comienzan a

observar modificaciones en la memoria, el lenguaje, la percep‑

ción, la atención e incluso en la capacidad para resolver proble‑

mas y tomar decisiones. Estos cambios cognitivos constituyen

uno de los factores centrales de las etapas tardías de la vida.

Se ha visto que los procesos cognitivos mediados por el ló‑

bulo prefrontal sufren cambios tempranos asociados con la

edad [3,4]. La observación de una vulnerabilidad del lóbulo

prefrontal a los efectos de la edad, junto con la observación

del deterioro específico de ciertos procesos cognitivos, llevó al

desarrollo de la teoría o hipótesis del ‘envejecimiento del lóbu‑

lo frontal’, que propuso que los procesos cognitivos mediados

por el lóbulo prefrontal son los primeros en deteriorarse con la

edad avanzada [5]. Se ha mostrado de manera consistente que

el envejecimiento se asocia con reducción en el volumen de la

sustancia gris del lóbulo frontal y más recientemente se ha

encontrado un efecto en la interrupción de las vías frontales

que participan en conexiones corticocorticales y córtico‑sub‑

corticales [6].

Paralelamente a los cambios funcionales y morfológicos del

lóbulo frontal, durante el envejecimiento se registran modifica‑

ciones en las llamadas funciones ejecutivas, que son las que

coordinan y organizan procesos cognitivos básicos (como son

la memoria y la percepción) y que son indispensables para el

logro de metas específicas [7]. Las ‘funciones ejecutivas’ están

incluidas en un constructo multidimensional [8,9] que incluye

la capacidad para establecer metas, el desarrollo de planes de

acción, la flexibilidad de pensamiento, la inhibición de respues‑

tas automáticas, la autorregulación del comportamiento y la

iniciativa verbal [10,11]. Estas funciones, aunque independien‑

Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el

envejecimiento típico y atípico

Mónica Rosselli

María Beatriz Jurado

M. RoSSELLi, ET AL

4

tes, están moderadamente relacionadas entre sí [12]. La altera‑

ción de estas funciones durante el envejecimiento puede limitar

la capacidad del individuo para mantener una vida indepen‑

diente y productiva, incluso aunque otras habilidades cogniti‑

vas se encuentren intactas [13].

Durante el envejecimiento patológico (demencia), pueden

surgir cambios aún más significativos de las funciones ejecuti‑

vas, y convertirse en una de las características esenciales del

diagnóstico. La Asociación Americana de Psiquiatría ha incluido

en la versión más reciente del Manual de diagnóstico y estadís-

tico de los trastornos mentales (DSM‑iV), las ‘alteraciones en el

funcionamiento ejecutivo’ como una característica diagnóstica

de la demencia [14]. Se estima que un porcentaje elevado de

individuos con demencia presenta en una u otra forma trastor‑

nos de estas funciones ejecutivas.

En este capítulo se analizan los efectos del envejecimiento

sobre cuatro componentes de las funciones ejecutivas: el con‑

trol de la atención, la habilidad para planificar, la flexibilidad

cognitiva y la iniciativa o fluidez verbal. En la primera parte se

describen los cambios que ocurren en estas funciones ejecuti‑

vas como consecuencia del envejecimiento típico; en la segun‑

da parte, se analizan estos cambios en caso de demencia. Más

adelante se presentan los cambios que el lóbulo frontal sufre

durante el envejecimiento normal y patológico; finalmente, se

analiza la relación entre funciones ejecutivas y funcionamiento

adaptativo en la vida diaria.

Envejecimiento típico

Control de la atención

La atención constituye una de las áreas cognitivas donde se

observan mayores efectos asociados con la edad avanzada. El

control atencional se define como el componente selectivo e

inhibitorio de la atención, requerido en conductas con altas de‑

mandas atencionales; incluye, por lo tanto, la atención selectiva

y mantenida, y la capacidad para inhibir comportamientos au‑

tomáticos irrelevantes [15]. Para que el individuo lleve a cabo

una selección apropiada de la información pertinente y man‑

tenga su atención durante períodos prolongados, es esencial

que logre inhibir respuestas que surgen de manera involuntaria

[16]. En este sentido el ‘control atencional’ sería el coordinador

de la actividad que se requiere para el logro de una meta espe‑

cífica. Este control supone un incremento en la activación de

aquellos sistemas de procesamiento que contienen informa‑

ción relacionada con la tarea relevante; simultáneamente se

debe producir un decremento en la activación de aquellos sis‑

temas de procesamiento que contienen información irrelevan‑

te. Los primeros sistemas se relacionarían con la focalización y

selectividad de la atención, y los segundos, con el componente

inhibitorio.

La hipótesis de ‘déficit inhibitorio’ propuesta por Hasher y

Zacks [17] sugiere que un mal funcionamiento de los mecanis‑

mos de inhibición es responsable de una gran variedad de pro‑

blemas cognitivos asociados con la edad. En particular, la falta

de control inhibitorio produce, según estas autoras, la irrupción

en la memoria de trabajo de información irrelevante a la tarea

que se realiza, lo que limita la capacidad de procesamiento de

información relevante. Este déficit inhibitorio trae como conse‑

cuencia distractibilidad y errores, así como un incremento en el

tiempo para producir respuestas correctas.

La propuesta de Hasher y Zacks [17] ha sido apoyada por

varios autores mediante la utilización de pruebas que miden la

capacidad para inhibir una respuesta automática. Así, por

ejemplo, utilizando el test de Stroop y el de Hayling [18,19], se

ha demostrado un déficit en el funcionamiento inhibitorio en

personas de edad avanzada al compararlo con el rendimiento

de personas jóvenes. Esta lentitud observada en el paradigma

se ha interpretado como secundaria a una tendencia automá‑

tica a leer la palabra, tendencia que el individuo tiene que in‑

hibir para lograr un adecuado desempeño en la prueba. Las

personas mayores presentan dificultades para inhibir esta res‑

puesta y requieren, en consecuencia, mayor tiempo para nom‑

brar los colores durante esta parte de interferencia del test de

Stroop [20].

De igual manera, se ha encontrado que el grupo de mayor

edad se distingue del grupo más joven por presentar un núme‑

ro incrementado de errores y requerir más tiempo para inhibir

respuestas inapropiadas en otra prueba de inhibición conocida

el test de Hayling [19]. Esta prueba incluye 15 oraciones en las

que falta la última palabra de la oración (por ejemplo ‘camino

con los _____’). La prueba consiste en dos partes; en la prime‑

ra parte el examinador lee en voz alta las oraciones y el parti‑

cipante tiene que completarla con la palabra ‘lógica’, generan‑

do un índice de rapidez en el inicio de una respuesta. Esta

respuesta es usualmente de carácter automático, como seria

contestar ‘pies’ en el ejemplo anterior. La segunda parte de la

prueba requiere que el participante complete la oración con

una palabra que no le da sentido a la frase, inhibiendo la pala‑

bra que sí se lo da, de manera que se genera una medida de

rapidez en la supresión de una respuesta y velocidad para pen‑

LAS fUnCionES EjECUTiVAS y EL LóbULo fRonTAL En EL EnVEjECiMiEnTo TíPiCo y ATíPiCo

5

sar en otra. Se ha propuesto que la supresión de la respuesta

irrelevante estaría manejada por un ‘sistema atencional super‑

visor’ que se activaría cada vez que se presentase información

irrelevante que compitiese con la relevante para el logro de

una meta específica [21].

La relación entre la edad avanzada y los problemas de control

inhibitorio también se ha evidenciado mediante el uso de prue‑

bas de ejecución continua. En estas pruebas aparecen letras del

alfabeto en una pantalla por unos segundos. El individuo tiene

que responder siempre que aparezca una letra específica –por

ejemplo, la X–, pero debe dejar de hacerlo cuando aparecen las

demás letras del alfabeto. Después de un período de práctica,

responder repetidamente a la letra X se convierte en una res‑

puesta automática que el participante tiene que inhibir para

responder correctamente a los otros estímulos. Se ha encontra‑

do que en participantes mayores hay un incremento en el nú‑

mero de errores de comisión (responder al estímulo diferente a

la X) en comparación con los participantes jóvenes [22].

Se ha propuesto que la lentificación cognitiva generalizada

puede explicar los efectos de la edad sobre los mecanismos

inhibitorios. Salthouse y Meinz [23] sugirieron, por ejemplo,

que el bajo rendimiento de las personas mayores en varias ver‑

siones del test de Stroop puede explicarse por una menor rapi‑

dez de procesamiento cognitivo y no por un conflicto inhibito‑

rio específico. De igual manera, los resultados del metaanálisis

realizado por Verhaeghen y De Meersman [24] sugieren que el

incremento en interferencia en el test de Stroop no es el resul‑

tado directo de una vulnerabilidad especial de la inhibición a

los efectos de la edad avanzada, sino más bien el resultado de

una lentificación general. Por otro lado, varios autores contra‑

dicen estos hallazgos y sugieren que, si se controlan estadísti‑

camente los efectos de la velocidad de procesamiento sobre

las pruebas de inhibición, sigue existiendo un claro efecto de

la edad [19,22].

Como se mencionó anteriormente, se ha propuesto una re‑

lación directa entre control atencional y memoria de trabajo

(memoria operativa). Este tipo de memoria se refiere a la capa‑

cidad para procesar información mientras se mantienen en la

memoria reciente los resultados de ese procesamiento, las me‑

tas y las estrategias utilizadas. La memoria operativa le permite

al individuo manejar, mantener y manipular ‘en línea’ varios ti‑

pos de información. Así, por ejemplo, al mismo tiempo que se

lee una oración y se entiende su significado se recuerda la últi‑

ma palabra de la oración leída. La capacidad de memoria ope‑

rativa sería aquí definida como el mayor número de palabras de

la oración que son correctamente leídas con capacidad para

recordar la última palabra de la frase [3]. Asimismo, se ha suge‑

rido que la reducción de la capacidad de memoria operativa li‑

mita la capacidad para que simultáneamente se pueda almace‑

nar, monitorizar y manipular información.

Milham et al [25] propusieron que los cambios en la memo‑

ria operativa encontrados durante la senectud pueden atribuir‑

se a deficiencias en el control atencional. Con la edad, específi‑

camente entre las décadas de los 60 y 70 años, los procesos de

memoria son más susceptibles de resultar interferidos por los

aspectos irrelevantes de una tarea. La interdependencia de es‑

tos dos procesos se apoya también en el hecho de que la cor‑

teza prefrontal dorsolateral es la estructura cerebral mediadora

tanto de la memoria operativa como del control atencional [8].

Más aún, se observan patrones similares de activación de la

corteza prefrontal en ancianos durante el desempeño de tareas

de memoria operativa y de control atencional.

Es interesante anotar que, aunque las personas mayores in‑

vierten más tiempo en tareas inhibitorias en comparación con

participantes más jóvenes, con frecuencia presentan menos

errores. De hecho, el número de errores se ha correlacionado

inversamente con el tiempo de respuesta en pruebas inhibito‑

rias [26]. Andrés et al [27] interpretan este patrón como resul‑

tante de una conducta reflexiva en los adultos mayores, que

‘piensan más antes de actuar’, frente a una respuesta impulsiva

en los grupos más jóvenes, que al contestar más rápido serían

más propensos a cometer errores.

En conclusión, está claro que el control de la atención y, en

especial, el funcionamiento de los mecanismos inhibitorios

muestran un déficit progresivo asociado con la edad que se

comienza a observar desde la década de los 60 años [28]. El

coste temporal de la demora inhibitoria puede traer conse‑

cuencias positivas, como pude ser la comisión de menos erro‑

res. Asimismo, parece evidente que la relación entre la edad y

el control inhibitorio solamente se evidenciará mediante el uso

de ciertas pruebas de atención, y no de otras [29].

Planificación

La planificación se define como el componente que organiza la

conducta en submetas para el logro satisfactorio de una meta

específica [30]. La tercera edad se ha asociado con un decre‑

mento en esta capacidad de planificación. A partir de los 60

años, los adultos comienzan frecuentemente a presentar difi‑

cultades para ejecutar pruebas de planificación como son la

torre de Londres [31] o la torre de Hanói [32]. Esta última parte

de la configuración inicial (fig. 1) para alcanzar una configura‑

ción final, siguiendo tres reglas presentadas por el examinador.

M. RoSSELLi, ET AL

6

La primera regla es que sólo se puede mover un disco a la vez

y, por lo tanto, nunca se puede tener más de un disco en la

mano al mismo tiempo; la segunda regla establece que nunca

un disco grande puede colocarse sobre otro más pequeño y la

última regla dice que la tarea debe hacerse en el menor tiempo

posible. Para lograr un buen desempeño un sujeto debe tener

habilidades de planificación eficientes para resolver el proble‑

ma en el menor número posible de movimientos.

Se ha encontrado que los adultos mayores requieren un nú‑

mero mayor de movimientos y un tiempo más prolongado que

los adultos más jóvenes para realizar las pruebas de la torre de

Londres y la torre de Hanói [19,32]. Su desempeño se caracte‑

riza además por mayores violaciones de las reglas [33]. Sin em‑

bargo, el efecto de la edad en estas pruebas de planificación

depende de la complejidad de la tarea. Así, por ejemplo, bren‑

nan et al [34] usaron dos niveles de complejidad de la torre de

Hanói para comparar el desempeño de tres grupos de partici‑

pantes: jóvenes (promedio de edad: 19 años), ancianos jóvenes

(promedio de edad: 65 años) y ancianos seniles (promedio de

edad: 75 años). no observaron diferencias entre los distintos

grupos de edad cuando la tarea tenía únicamente tres discos,

pero cuando se incrementó el número de discos a cuatro, los

jóvenes se desempeñaron significativamente mejor que los dos

grupos seniles. Estos hallazgos no sólo apoyan los cambios que

con el envejecimiento ocurren en la capacidad para planificar,

sino también su interacción con la complejidad de la tarea.

De manera similar, Zook et al [31] encontraron un decre‑

mento en las puntuaciones obtenidas en la prueba de la torre

de Londres‑revisada que comenzaba a la edad de 60 años. Este

déficit, sin embargo, estaba más correlacionado con otras habi‑

lidades no verbales, incluidas comúnmente dentro de la llama‑

da inteligencia ‘fluida’, que con la edad cronológica. De hecho,

los problemas presentados en las pruebas de las torres son pro‑

blemas visuoespaciales novedosos, que el participante tiene

que resolver sin experiencia previa en este tipo de tareas y que

correspondería al componente fluido de la cognición [11].

Rönnlund et al [35] también detectaron que la prueba de la

torre de Hanói era muy sensible a los efectos del envejecimien‑

to, que se correlacionaban con un incremento en el número de

movimientos necesarios para completar esta tarea y con una

lentificación gradual en la velocidad de ejecución de la prueba,

así como con un aumento en el número de movimientos por

ensayo y error. En un estudio posterior, el mismo grupo de auto‑

res analizó el rendimiento de personas de edad avanzada en

esta prueba comparándolos dentro de un diseño de tipo longi‑

tudinal (la misma muestra evaluada dos veces en tiempos dife‑

rentes) con otro de tipo transversal (dos muestras de dos edades

diferentes evaluadas en un momento determinado) [36]. Los

resultados obtenidos usando un diseño longitudinal demostra‑

ron muy pocos cambios del desempeño en la prueba asociados

a la edad entre la década de los 30 y la de los 60 años, pero

evidenciaron cambios importantes de lentificación en su realiza‑

ción y presencia de errores después de los 65 años. El estudio

trasversal, por otro lado, encontró un deterioro gradual en las

puntuaciones de esta prueba desde los 35 hasta los 85 años.

Aún no está completamente claro el origen de las dificulta‑

des para planear observadas durante la senectud típica. Se ha

sugerido que la naturaleza de éstas puede encontrarse bien en

una inhabilidad mental para desarrollar estrategias lógicas o

bien en problemas en la ejecución del plan determinado [37].

Allain et al [38] encuentran que, comparados con participan‑

tes jóvenes (promedio de edad: 29 años; rango: 19 a 50 años),

Figura 1

Ejemplo de un tipo de problema que se puede presentar en la torre de Hanói. a)

Configuración inicial de la que parte el participante; b) Configuracion que debe

lograr a partir de la configuración inicial y siguiendo las siguientes reglas: sólo

se puede mover un disco a la vez y, por lo tanto, nunca se puede tener más de

un disco en la mano al mismo tiempo; nunca un disco grande puede colocarse

sobre otro más pequeño y, por último, la tarea debe hacerse en el menor tiempo

posible.

a

b

LAS fUnCionES EjECUTiVAS y EL LóbULo fRonTAL En EL EnVEjECiMiEnTo TíPiCo y ATíPiCo

7

los participantes de la tercera edad (promedio de edad: 80

años; rango: 72 a 97 años) exhiben más problemas en la repre‑

sentación mental de un plan (por ejemplo, cómo organizar el

plan de una visita al zoológico) que la capacidad de ejecución

del plan mismo (visitar distintas partes del zoológico con un

plan ya dado).

Los resultados de los estudios mencionados en esta sección

permiten concluir que existe un efecto de la edad sobre el ren‑

dimiento en pruebas ejecutivas que evalúan la capacidad de

planificar. A pesar de que se mantiene indefinida la edad precisa

en la que este deterioro es evidente por primera vez, éste parece

iniciarse en la década de los 60 años. igualmente, las conse‑

cuencias de la edad parecen interactuar con las características

de la tarea y su nivel de complejidad. Efectivamente, un estudio

reciente demostró que las diferencias en eficiencia entre un gru‑

po joven y uno adulto desaparecen cuando, en lugar de una

prueba neuropsicológica estandarizada como sería la torre de

Londres, se utiliza una prueba de planificación más ecológica‑

mente válida (la planificación de un horario de trabajo) [39]. Si‑

guiendo la misma línea, Allain et al [38] utilizan también una

prueba de planificación con validez ecológica (seguir un plan

determinado en una visita a un zoológico) para comparar la ha‑

bilidad para planificar de un grupo de adultos jóvenes con la de

otro de adultos seniles. El grupo de mayor edad presentó un

número significativamente más alto de errores que el grupo más

joven. Estos resultados reiteran aún más que la capacidad para

planificar dependería significativamente del tipo de tarea que se

utilice aun cuando ésta tenga validez ecológica.

Flexibilidad cognitiva

La flexibilidad cognitiva se refiere a la capacidad para cambiar

de concepto o de comportamiento después de analizar las

consecuencias de ese comportamiento particular. Esta flexibili‑

dad cognitiva en la población adulta se ha estudiado amplia‑

mente mediante el test de clasificación de tarjetas de Wiscon‑

sin –Wisconsin Card Sorting Test (WCST)–, que implica la

habilidad para utilizar la retroalimentación para monitorizar el

cambio en la conducta. La prueba contiene cuatro tarjetas es‑

tímulos y 64 tarjetas de respuesta. Las tarjetas varían de acuer‑

do con el color, el número y la forma. El participante debe

tratar de colocar las tarjetas de respuesta al lado de alguna de

las tarjetas estímulo. El evaluador le explica que el objetivo es

obtener el mayor número posible de respuestas correctas y

que cada vez dirá si la respuesta fue correcta o incorrecta. El

participante tiene que utilizar la retroalimentación del evalua‑

dor para obtener una categoría conceptual y ser capaz de mo‑

dificarla cuando el evaluador así lo establezca. El número

¿MÁXIMO? posible de categorías es seis: color‑forma‑núme‑

ro‑color‑forma‑número [11].

Axelrod y Henry [40] encontraron un incremento significati‑

vo en el número de errores y respuestas perseverativas (conti‑

nuar respondiendo a una categoría a pesar de recibir la retroa‑

limentación por parte del evaluador de que la respuesta es

incorrecta) después de los 60 años, así como una disminución

en el número de categorías completadas. Daigneault et al [4]

informaron de un incremento en el número de perseveraciones

junto con un decremento en el número de categorías obteni‑

das a edad temprana entre los 50 y los 59 años. numerosos

autores han demostraron que la edad avanzada tiene un efecto

negativo en casi todas las variables del WCST [41,42].

Entre las teorías propuestas para explicar los efectos de la

edad sobre estas pruebas de flexibilidad cognitiva se encuentra

la de Ridderinkhof et al [43], que sugieren un deterioro en la

habilidad de los adultos mayores para formar nuevas hipótesis

respecto a reglas que cambian constantemente. Esta teoría es‑

taría en concordancia con aquella que propone que la inteli‑

gencia fluida es muy sensible al envejecimiento. offenbach [44]

plantea, por otro lado, que esta población que va envejeciendo

presenta fallas en la utilización de la información retroalimenta‑

da en pruebas como el WCST como resultado de limitaciones

en la memoria operativa. Por último, Salthouse [45] explicó el

deterioro en la flexibilidad como resultado de una velocidad de

procesamiento lentificada, la cual disminuye la cantidad de in‑

formación que puede activarse simultáneamente. otros auto‑

res han propuesto que los efectos de la edad sobre la flexibili‑

dad cognitiva pueden explicarse mediante la influencia de la

pérdida de la rapidez perceptual y motora. Sin embargo, se ha

encontrado un efecto de la edad avanzada sobre las pruebas

de flexibilidad cognitiva aun tras tomar en consideración los

efectos de la velocidad motora y perceptual [46].

otra prueba que se considera que mide flexibilidad cognitiva

es la prueba de rastreo o trazado b –Trail Making Test B (TMT

b)–. La puntuación se basa en la rapidez con la que desempeñe

la tarea y en el número de errores. Para lograr un adecuado

desempeño en esta prueba visuomotora el individuo tiene que

presentar flexibilidad conceptual para alternar entre las dos ca‑

tegorías verbales (números y letras). Al igual que en otras prue‑

bas de flexibilidad cognitiva, se ha evidenciado un efecto im‑

portante de la edad [47]: en los individuos mayores se registran

tiempos incrementados y más errores.

La influencia de la edad en pruebas de flexibilidad cognitiva

no ha sido hallada por todos los investigadores. Por ejemplo,

M. RoSSELLi, ET AL

8

Mejía et al [48] no observaron diferencias en el WCST entre dos

grupos compuestos por individuos con edades entre 55 y 70

años y entre 71 y 85 años. De manera sorpresiva, Haaland et al

[49] descubrieron un decremento en el número de errores per‑

severativos junto con un incremento en el número de catego‑

rías obtenidas por personas mayores en comparación con gru‑

pos más jóvenes Este grupo de autores solamente comunicó

deterioro en la habilidad de flexibilidad cognitiva después de

los 80 años de edad.

En resumen, la mayoría de las investigaciones sobre flexibili‑

dad cognitiva ha demostrado que con el paso del tiempo las

personas de edad avanzada cometen más errores de tipo per‑

severativo y necesitan más tiempo para la realización de la ta‑

rea. Sin embargo, estos hallazgos no son siempre consistentes.

Estas diferencias podrían ser atribuibles a aspectos como la va‑

riabilidad en el tamaño de las muestras estudiadas y la inconsis‑

tencia en los niveles educativos de los participantes [11]. Ade‑

más, es importante mencionar que las pruebas de flexibilidad

cognitiva arriba mencionadas requieren además de control

atencional y de memoria operativa, y en algunos casos incluyen

un componente motor (como sucede en el TMT b).

Las diferencias en la flexibilidad cognitiva que distinguen a

los adultos jóvenes de los de mayor edad se han correlacionado

con variaciones de los dos grupos en el nivel de activación de

las regiones prefrontales; además se han observado diferencias

en la integridad de la conectividad funcional del lóbulo frontal

con otras áreas corticales, en particular con el lóbulo parietal

[50]. Las personas seniles comparadas con los adultos más jó‑

venes presentan una activación menor de la corteza prefrontal

y una menor conectividad funcional de ésta con otras regiones

cerebrales en tareas de flexibilidad cognitiva.

Iniciativa y fluidez verbal

La iniciativa verbal se evalúa frecuentemente en neuropsicolo‑

gía con pruebas de fluidez verbal. En ellas el paciente tiene que

generar el mayor número de palabras en un tiempo límite

(usualmente 1 minuto) dentro de una categoría determinada.

Se utilizan dos tipo de categorías: semánticas (generar anima‑

les, por ejemplo) o fonológicas (generar palabras que comien‑

cen por una letra). El adecuado desempeño en estas pruebas

exige –además de la implementación de estrategias de recupe‑

ración eficiente de palabras– mantenerse dentro de una sola

categoría con la consecuente inhibición de palabras irrelevan‑

tes, así como la monitorización y el recuerdo para evitar repeti‑

ciones. Asimismo requiere de flexibilidad para ‘moverse’ dentro

de las posibles subcategorías existentes dentro de una catego‑

ría; por ejemplo, si la categoría es ‘animales’, las subcategorías

podrían ser mamíferos, reptiles, etc. [51].

El estudio de los cambios en la fluidez verbal en la población

de edad avanzada ha generado resultados opuestos y, en oca‑

siones, contradictorios. Mientras algunos autores aseguran que

no existe un efecto de la edad, otros sugieren que los jóvenes

obtienen mejores puntuaciones que las personas mayores en

este tipo de pruebas. Por ejemplo, fisk y Sharp [52] no encon‑

traron evidencia alguna que sustente la teoría de un efecto ne‑

gativo de la edad en la fluidez verbal, con la excepción de para‑

digmas que incluían la manipulación simultánea de información

en una tarea doble. De igual manera, bolla et al [53] comunica‑

ron que el nivel de inteligencia verbal (y no la edad cronológica)

era capaz de predecir el nivel de fluidez verbal en un grupo de

personas mayores. Rodríguez‑Aranda y Sundet [54] analizaron

diferentes tipos de pruebas de función ejecutiva y encontraron

un claro efecto de la edad en todas las pruebas neuropsicológi‑

cas estudiadas menos en la prueba de fluidez verbal. Algunos

autores sugieren que la fluidez verbal permanece sin cambio

por la edad gracias a que depende de una fuente de conoci‑

miento verbal que se mantiene intacta con el paso de los años

[42]. De hecho, varios autores han encontrado que el nivel de

vocabulario es poco sensible al paso del tiempo y solamente se hacen evidentes ¿QUÉ SE HACEN EVIDENTES? en la octava

década de la vida [55].

Por otro lado, brickman et al [56] dieron cuenta de un dete‑

rioro lineal en la función de la fluidez verbal a medida que

avanza la edad. Estos autores pudieron replicar los resultados

presentados anteriormente que proponen que la fluidez verbal

semántica sufre un déficit más tempranamente que la fluidez

fonológica [57].

Asimismo, bolla et al [58] hallaron un efecto significativo de la

edad en la fluidez verbal fonológica y semántica al estudiar un

grupo de personas mayores con alto nivel educativo. Dos metaa‑

nálisis han demostrado también un deterioro lento de las funcio‑

nes de fluidez fonológica a partir de los 40 años de edad, el cual

se vuelve más rápido a partir de los 60 años [59,60]. Un estudio

longitudinal reciente muestra el deterioro tanto de la fluidez se‑

mántica como fonológica en 96 pacientes con un envejecimiento

normal y con un promedio de edad de 74 años. La disminución

de la fluidez semántica (animales y cosas que se encuentran en

un supermercado) fue significativamente más rápida que la dis‑

minución de la fluidez fonológica (palabras que comienzan por f,

A y S) durante un promedio de 2,3 a 5,9 años [61].

no queda claro por qué se han obtenido resultados tan di‑

vergentes con respecto a los cambios asociados a la edad den‑

LAS fUnCionES EjECUTiVAS y EL LóbULo fRonTAL En EL EnVEjECiMiEnTo TíPiCo y ATíPiCo

9

tro de la función de iniciativa verbal usando pruebas de fluidez

verbal, pero es posible que esté involucrada una falta de con‑

trol del nivel educativo dentro del diseño experimental. El efec‑

to de la educación en las pruebas de fluidez verbal ha quedado

claramente establecido [51,62] y debe ser estrictamente con‑

trolado junto con otras variables socioeconómicas [9].

El desempeño del adulto joven y el senil en tareas de fluidez

verbal se correlaciona con la activación de los lóbulos frontal

(de la porción inferior y medial) y temporal (giros superior y

medial) del hemisferio izquierdo. Se ha observado, sin embar‑

go, que en la senectud la activación de estas áreas es más ex‑

tensa y la acompaña una activación adicional del lóbulo frontal

derecho. Esta activación suplementaria se ha correlacionado de

manera negativa con el desempeño en las tareas de fluidez

verbal (particularmente, semánticas). Es decir, a mayor activa‑

ción bilateral, peor desempeño en las pruebas. Meinzer et al

[63] encuentran que en las tareas de fluidez fonológica, pero

no en las semánticas, los adultos jóvenes pueden, al igual que

los mayores, presentar activación en el lóbulo frontal derecho,

pero esta activación se limita a una región frontal restringida,

en contraste con la amplia activación observada en el adulto

senil (fig. 2). otro hallazgo relevante de este estudio, y que

distinguió al cerebro joven del senil durante las tareas de flui‑

dez, fue la presencia en el adulto joven de activación negativa

(áreas que están activas durante el reposo y se inhiben durante

la tarea) bilateral en las áreas cerebrales anteriores y posteriores

de la línea media y de las regiones temporales y parietales (con

especial énfasis en el lóbulo frontal y el precúneo durante ta‑

reas de fluidez semántica). Durante las tareas de fluidez fono‑

lógica se observó un patrón de activación negativa muy similar

al encontrado en tareas semánticas. Comparado con el joven,

el cerebro del adulto de mayor edad se caracterizó por una

activación negativa mucho menor.

Envejecimiento atípico

Se estima que entre el 2 y el 13% de la población mayor de 65

años en Latinoamérica y España sufre un envejecimiento atípi‑

co que cumple con los criterios diagnósticos de demencia

[64,65]. La prevalencia varía significativamente según el país y

la edad, además del nivel educativo de la población en estudio.

Así, por ejemplo, en brasil se informa de una prevalencia del

2%; en España, del 5,9%, y en Venezuela, del 13%; si se con‑

sidera en el rango de edad entre los 65 y los 69 años la posibi‑

lidad de desarrollar demencia, en la población latinoamericana

en general es del 1,2 al 2,4%, mientras que en el rango de

edad de 80 a 84 años puede ser ocho veces mayor (11,8‑

16,4%) [64]. igualmente se ha encontrado que el riesgo de

demencia se incrementa en poblaciones con bajo nivel educati‑

vo [64,65].

Como bien se sabe, la demencia constituye un síndrome ca‑

racterizado por el deterioro progresivo de las funciones cogni‑

tivas: memoria, lenguaje, habilidades visuoperceptivas, de ra‑

zonamiento, etc., asociado con cambios emocionales y

comportamentales generales. Cualquier entidad que afecte de

manera extensa al sistema nervioso central puede desencade‑

nar una demencia. Por su diversidad de etiologías, la demencia

puede aparecer a cualquier edad. Sin embargo, dado que las

dos causas más frecuentes de demencia son las enfermedades

degenerativas y las enfermedades vasculares, la demencia es

entonces un síndrome más frecuentemente observado después

de los 65 años. En esta diversidad de etiologías se incluyen:

degenerativas, vasculares, traumáticas, infecciosas, obstructi‑

vas, metabólicas, tóxicas y neoplásicas [3]. La demencia puede

incluso observarse asociada con algunas condiciones psiquiátri‑

cas, como sucede en la esquizofrenia crónica (Tabla).

El DSM‑iV [14] considera que las alteraciones en la memoria

acompañadas de al menos otra afectación de un dominio cog‑

nitivo determinan la presencia de un cuadro demencial. otras

manifestaciones cognitivas incluyen alteraciones de tipo afási‑

co, agnósico y apráxico y cambios en la función ejecutiva. Las

alteraciones en esta última se observan fundamentalmente en

aquellos cuadros demenciales en los que predomina una afec‑

tación cerebral en las regiones frontales o en sus conexiones

con estructuras subcorticales. Es así como la demencia fronto‑

temporal (DfT), también conocida como enfermedad de Pick, y

la demencia observada en la enfermedad de Parkinson –típico

ejemplo de una demencia frontobasal (frontosubcortical)– pre‑

sentan sistemáticamente alteraciones de las funciones ejecuti‑

vas. Sin embargo, también se han descrito alteraciones en estas

funciones en otro tipo de demencias degenerativas, típicamen‑

te asociadas con lesiones ‘corticales’, como sería la demencia

de tipo Alzheimer (DA), e incluso en casos en los que la demen‑

cia no es aún evidente, como sucede en el deterioro cognitivo

leve (DCL).

La importancia de evaluar las funciones ejecutivas en el en‑

vejecimiento patológico también ha sido enfatizada por la Aso‑

ciación Americana de Psicología [66], que recomienda incluir

en la evaluación de la demencia pruebas que estimen el funcio‑

namiento del paciente en los componentes ejecutivos de plani‑

ficación, organización, secuenciación y abstracción, a las que se

debe añadir pruebas tradicionalmente usadas para valorar fun‑

M. RoSSELLi, ET AL

10

Figura 2

Zonas de activación de los dos hemisferios cerebrales de un grupo de jóvenes y otro grupo de adultos seniles mientras realizan una tarea de fluidez verbal semántica y

fonológica.

Fluenciasemántica

Jóve

nes

Viej

os

Fluenciafonológica

Fluenciasemántica

Fluenciafonológica

LAS fUnCionES EjECUTiVAS y EL LóbULo fRonTAL En EL EnVEjECiMiEnTo TíPiCo y ATíPiCo

11

ciones cognitivas como lenguaje, memoria, razonamiento y

habilidades visuomotoras.

Deterioro cognitivo leve y funciones ejecutivas

La descripción del DCL [67,68] se desarrolló por la necesidad de

dar con individuos que se encontraran en riesgo de desarrollar

DA. incluye la presencia de quejas subjetivas de memoria con

las correspondientes dificultades en pruebas objetivas, pero

con conservación del funcionamiento cognitivo general y sin

señales de alteración en el funcionamiento de las actividades

de la vida diaria; es decir, la esencia del DCL es la alteración de

memoria sin que exista demencia [69].

Recientemente se han descrito varios subtipos de DCL con

diferentes perfiles neuropsicológicos [70] y variaciones en el ni‑

vel de gravedad:

• El primer subtipo corresponde al DCL clásico con alteracio‑

nes objetivas únicamente en la memoria.

• El segundo subtipo de DCL no incluye alteraciones de me‑

moria, sino dificultades en algún otro dominio cognitivo,

dentro de los que están la atención, el lenguaje, las funcio‑

nes ejecutivas o las funciones visuoespaciales.

• El tercero implica trastornos en al menos dos dominios cog‑

nitivos.

Aparentemente los amnésicos puros rara vez evolucionan a una

demencia, mientras aquéllos con deterioro en la memoria y en

otras áreas presentan un riesgo incrementado de demencia.

igualmente el DCL con defectos atencionales aislados o combi‑

nados está altamente asociado con una demencia ulterior [71].

Estudios recientes que han utilizado la neuroimagen validan la

variabilidad del DCL mostrando diferencias cerebrales estructu‑

rales entre los distintos subtipos [72]. Se ha demostrado de for‑

ma consistente que los pacientes con DCL que presentan altera‑

ciones de las funciones ejecutivas combinadas con problemas

mnésicos tienen un mayor riesgo de que dicho DCL se convierta

en demencia [73]. Dentro de los componentes ejecutivos que se

alteran en el DCL están la flexibilidad cognitiva, el control aten‑

cional y las dificultades para planificar. La iniciativa verbal parece

alterarse con menor frecuencia en este trastorno.

La gran mayoría de los autores que estudian la flexibilidad

cognitiva en el DCL han encontrado tiempos mayores para rea‑

lizar el TMT b en personas con este diagnóstico comparadas

con controles normales. Más aún, se ha hallado que este incre‑

mento en el tiempo de desempeño predice el desarrollo ulterior

de demencia. blacker et al [74] encontraron un incremento sig‑

nificativo en el riesgo de desarrollar demencia en aquellos indi‑

viduos con DCL que puntuaban más de una desviación están‑

dar por encima del promedio de tiempo necesario para terminar

esta prueba. La validez predictiva del TMT b ha sido confirmada

recientemente por Dickerson et al [73], quienes, usando un di‑

seño longitudinal, corroboraron que bajas puntuaciones en

pruebas de memoria combinadas con bajas puntuaciones en el

TMT b constituían buenos predictores de demencia cinco años

más tarde.

Tabla. Clasificación de las demencias.

Cortical Subcortical

Degenerativas

Enfermedad de Alzheimer X

Enfermedad de Pick X

Enfermedad de Parkinson X

Enfermedad de Huntington X

Cuerpos de Lewy X X

Vasculares X

Demencia multiinfartos X

Traumáticas

Hematoma subdural crónico X

Pugilística X

Infecciosas

neurosífilis X

Creutzfeldt‑jakob X X

Virus de inmunodeficiencia adquirida X

Obstructivas

Hidrocefalia X

Metabólicas

Enfermedad de Wilson X

Tóxicas

intoxicación por plomonA EXPLICAR

SIGLA nA

Neoplásicas

Tumores frontales X

Psiquiátricas

Esquizofrenia nA nA

M. RoSSELLi, ET AL

12

Los problemas en la flexibilidad cognitiva de los pacientes

con DCL han quedado demostrados también mediante otras

pruebas que requieren intercambiar estrategias conceptuales

como el WCST. Así, por ejemplo, Traykov et al [75] encontraron

un número significativamente mayor de errores y de respuestas

con perseveraciones en pacientes con DCL al compararlos con

controles normales.

Siani et al [76] observaron que la dificultad en la flexibilidad

para modificar respuestas repetidas no es homogénea en el

DCL. Estos autores usaron un diseño experimental de flexibili‑

dad conceptual en 27 pacientes con el diagnóstico de DCL am‑

nésico. La tarea consistía en determinar si el estímulo visual que

se presentaba, que podía ser un número o una letra, era vocal

o consonante (en el caso de una letra) o par o impar (en el caso

de un número). Los estímulos se presentaban en dos condicio‑

nes: la primera era homogénea, es decir, la clasificación ocurría

únicamente con números o con letras (sin mezclarlos), mientras

que en la segunda condición los estímulos letra/número esta‑

ban alternados aleatoriamente. Esta segunda condición impli‑

caba un cambio rápido de estrategia y, por lo tanto, un tiempo

de reacción mayor y demandas más altas de memoria operati‑

va. Los resultados demostraron que más de la mitad (16) de los

participantes con DCL no presentaban ninguna dificultad y se

comportaron de manera equivalente a sus controles normales

en las dos condiciones. Sin embargo, seis no pudieron realizar

la tarea en ninguna de las dos condiciones. Los cinco restantes,

sin embargo, pudieron completar satisfactoriamente la tarea

en la condición homogénea, pero tuvieron una gran dificultad

cuando la tarea era mezclada. Los autores notaron que al dar‑

les la clave antes del estímulo (decirles si lo que iban a clasificar

era un número o una letra), minimizando el coste en la memo‑

ria operativa, mejoraba significativamente el desempeño de

estos pacientes en esta tarea de flexibilidad cognitiva.

Se ha encontrado que individuos con DCL y con defectos

sutiles de memoria manifiestan dificultades no sólo para cam‑

biar patrones de respuestas repetidos, sino también para inhi‑

birlas. Traykov et al [75] encuentran que una de las pruebas

más sensibles a este trastorno es el test de Stroop. Los pacien‑

tes con DCi manifiestan un número significativamente mayor

de errores cuando se presentaba la condición de interferencia

en esta prueba, a pesar de no mostrar dificultades en pruebas

de atención mantenida.

Sánchez‑benavides et al [77] utilizaron el paradigma de la

torre de Londres para analizar las habilidades de planificación

de 23 pacientes con diagnóstico de DCL del tipo amnésico y

compararlas con aquéllas de 30 controles normales. Los pa‑

cientes con DCL no presentaron puntuaciones significativa‑

mente inferiores en el número de movimientos ni en el número

de violaciones de las reglas en esta prueba a pesar de necesitar

un tiempo de desempeño significativamente mayor que los

controles normales. La figura 3 muestra las puntuaciones simi‑

lares obtenidas en la torre de Londres por pacientes con DCL y

Figura 3

Desempeño de pacientes con deterior cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer (DA) comparado con el de sus controles normales en la prueba de planifi‑

cación de la torre de Londres. Se presentan los datos de dos estudios diferentes. El asterisco indica diferencias significativas con el grupo control.

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Punt

aje

tota

l

Bangen et al (2010)

NC^ DCL

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Punt

aje

tota

l

Razani et al (2007)

NC+ DA

*

LAS fUnCionES EjECUTiVAS y EL LóbULo fRonTAL En EL EnVEjECiMiEnTo TíPiCo y ATíPiCo

13

sus controles normales [78] y las puntuaciones en esta misma

prueba de pacientes con DA [79]. A diferencia de los pacientes

con DA, aquéllos con DCL no tienen dificultades en esta prue‑

ba de planificación.

El componente de iniciativa verbal parece ser el aspecto de

la función ejecutiva menos afectado en el DCL. Es así como las

pruebas de fluidez verbal se han encontrado disminuidas en

algunos estudios de casos con DCL [80], pero no en otros [75].

Aparentemente los hallazgos positivos dependen mucho del

tipo DCL y del tiempo de evolución del trastorno. Así, por ejem‑

plo, Howieson et al [81] hallaron mediante un estudio longitu‑

dinal que pacientes que desarrollan DCL amnésico inician, has‑

ta tres años antes de presentar el DCL característico, una caída

en pruebas de fluidez verbal semántica. Estos autores correla‑

cionaron las puntuaciones en la prueba de fluidez semántica

con puntuaciones en pruebas de memoria verbal. Por otro lado,

autores que no encontraron diferencias en la fluidez verbal se‑

mántica de un grupo con DCL y su grupo control normal, sí las

hallaron en otras pruebas de función ejecutiva como las prue‑

bas de inhibición y flexibilidad cognitiva [75], lo que sugiere

que probablemente los dos estudios estaban manejando subti‑

pos diferentes de DCL.

En resumen, los estudios aquí revisados indican que el DCL

se puede asociar con déficits disejecutivos, particularmente en

sus componentes de planificación, inhibición y flexibilidad, y

que parecen ser indicadores tempranos del desarrollo de un

cuadro demencial ulterior.

Enfermedad de Alzheimer y funciones ejecutivas

El cuadro demencial más frecuentemente observado es el que

acompaña a la enfermedad de Alzheimer (EA), que constituye

entre el 60 y el 70% de todos los cuadros demenciales, seguido

por la demencia de tipo vascular (11%) [65]. La DA se caracteri‑

za por la pérdida progresiva de la memoria, particularmente de

tipo episódico. El paciente tiene dificultades para recordar even‑

tos personales nuevos (autobiográficos) y problemas en el alma‑

cenamiento y la recuperación de información reciente. Estas di‑

ficultades progresan hasta convertirse en una verdadera amnesia

anterógrada (imposibilidad para almacenar nueva información)

y retrógrada (dificultades para recobrar información que ya es‑

taba almacenada). Además el defecto amnésico frecuentemen‑

te se acompaña de otras alteraciones en el lenguaje, la percep‑

ción, las habilidades espaciales y/o las funciones ejecutivas.

La DA es progresiva y usualmente se da en tres etapas. La

primera es la etapa preclínica, en la que aún no hay síntomas

cognitivos o comportamentales evidentes, pero quizá ya exis‑

tan alteraciones cerebrales mínimas. La segunda etapa es un

pródromo de la demencia e incluye síntomas cognitivos, pero

que todavía no cumplen con el criterio de demencia, y puede

incluir a individuos con DCL. La tercera y última etapa se carac‑

teriza por presentar los síntomas de demencia arriba descritos.

En las tres etapas se pueden encontrar alteraciones en las fun‑

ciones ejecutivas con distintos niveles de gravedad.

Tradicionalmente se ha considerado que la alteración más

importante de la cognición en la DA incluye problemas visuoes‑

paciales y del lenguaje [82]. Recientemente se ha comenzado a

reconocer, sin embargo, que la disfunción ejecutiva constituye

un síntoma precoz y prominente en etapas tempranas de la

enfermedad, y que incluso es capaz de predecir la conversión

del envejecimiento normal a la DA, así como la progresión del

DCL a la DA [83,84].

Más aún, las nuevas técnicas de neuroimagen nos han per‑

mitido determinar que el lóbulo frontal presenta alteraciones

estructurales importantes en la DA. De esta manera, un recien‑

te metaanálisis de estudios longitudinales sobre DA [85] reveló

que, de 18 estudios analizados, el 40% de éstos encuentra al‑

teraciones significativas del lóbulo frontal en la DA, y ocupan

un tercer puesto después de las alteraciones del lóbulo tempo‑

ral (64%) y el parietal (45%). Asimismo, de 79 estudios neu‑

ropsicológicos, el 44% de éstos describe cambios significativos

en las funciones ejecutivas, precedidos por cambios tanto aten‑

cionales como de la memoria.

Mientras que son numerosas las referencias sobre los cam‑

bios funcionales del lóbulo frontal en el envejecimiento normal,

son escasos los datos disponibles acerca de posibles cambios de

esta región cerebral en la DA. Un estudio reciente investigó con

resonancia magnética funcional (RMf) la actividad prefrontal en

pacientes con DA y DCL mientras realizaban una tarea basada

en el test de Stroop [86]. El grupo de pacientes con DA demos‑

tró hipoactividad de la corteza prefrontal comparado con el

grupo de adultos mayores con un desarrollo cognitivo normal,

mientras que el grupo de pacientes con DCL presentó un incre‑

mento en la actividad prefrontal. Los autores interpretan los

resultados como secundarios a una diferencia neurofisiológica

entre las dos condiciones: mientras que la activación en el DLC

sugiere actividad compensatoria, la reducción de la actividad

prefrontal en el grupo DA sugiere disfunción (fig. 4).

Planificación Varios estudios han demostrado déficits en la ejecución de ta‑

reas de planificación en pacientes con DA. Entre los primeros

en informar acerca de este déficit están Mack y Patterson [87],

M. RoSSELLi, ET AL

14

quienes utilizaron la prueba de laberintos de Porteus en 85 pa‑

cientes con DA moderado – Minimental State Examination

(MMSE): promedio de 18 ¿PUNTOS?–. Estos investigadores

encontraron en el grupo con DA una ejecución de los laberin‑

tos significativamente inferior a la del grupo de adultos norma‑

les. De igual manera, Passini et al [88] investigaron las habilida‑

des para encontrar el camino correcto en lugares desconocidos

de 14 pacientes con DA leve y moderada. Los investigadores

pidieron a los participantes que se dirigieran a un destino meta

dentro de un hospital grande. ninguno de los pacientes con DA

fue capaz de llegar a la meta. Los autores interpretaron estos

resultados como una dificultad fundamental de los pacientes

Figura 4

Áreas cerebrales que se activan durante la realización del test de Stroop en individuos normales, con deterioro cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer (DA).

Normales

DCL

DA

LAS fUnCionES EjECUTiVAS y EL LóbULo fRonTAL En EL EnVEjECiMiEnTo TíPiCo y ATíPiCo

15

en el desarrollo de planes y la toma de decisiones con respecto

a la meta. Estos autores no identificaron, sin embargo, la posi‑

ble contribución que las dificultades espaciales observadas

tempranamente en la DA pudieran haber tenido sobre esta ta‑

rea de laberintos.

El deterioro de las habilidades de planificación en la DA tam‑

bién se ha investigado mediante pruebas del estilo de la co‑

múnmente utilizada torre de Londres (descrita arriba). Carey et

al [89] comunicaron que, en comparación con los adultos nor‑

males, un grupo de pacientes con DA moderado (MMSE: pro‑

medio de 20/36 puntos) demostró un desempeño general infe‑

rior en el test de la torre de la batería ejecutiva de Delis y Kaplan

(Delis-Kaplan Executive Function System). La puntuación gene‑

ral en esta prueba está comúnmente asociada al número de

movimientos realizados para completar cada uno de los proble‑

mas de las torres; el desempeño de los pacientes con DA estuvo

caracterizado por un número alto de movimientos durante la

ejecución, es decir, un número de movimientos muy por enci‑

ma del mínimo necesario. Este estudio no encontró diferencias

en el desempeño general en el test de la torre entre el grupo de

pacientes con DA y un grupo de pacientes con DfT, lo que su‑

geriría semejanzas en los déficits entre los dos grupos de pacien‑

tes. Un análisis cualitativo del tipo de errores cometidos por los

dos grupos, sin embargo, reveló diferencias significativas entre

los pacientes con DA y DfT: los pacientes con DfT cometieron

un alto número de errores de violación de reglas. La comisión de

errores de violación estuvo significativamente correlacionada

con el volumen de la corteza prefrontal bilateral y con el diag‑

nóstico de DfT. Los autores concluyeron que los índices de des‑

empeño general en la prueba del test de la torre ocultaron dife‑

rencias importantes entre los grupos demenciales y subrayaron

la importancia de adicionar un análisis cualitativo de errores en

el desempeño de estas pruebas neuropsicológicas.

Dada la complejidad de las pruebas de torres, Rainville et al

[90] utilizaron una versión simplificada de la torre de Londres,

la cual incluía problemas que iban de muy sencillos a más com‑

plejos. Encontraron que a medida que la complejidad de la to‑

rre incrementaba, el desempeño en la tarea disminuía tanto en

el grupo de DA como en sujetos normales. El grupo de pacien‑

tes, sin embargo, demostró una disminución en la cantidad de

problemas completados correctamente con niveles de comple‑

jidad mucho más bajos en comparación con los normales. Un

estudio realizado por el mismo grupo [91] reveló además que a

mayor número de movimientos necesarios para completar cada

problema de la torre de Londres, el grupo de DA comete un

alto número de violaciones de las reglas (por ejemplo, mover

solamente una pieza a la vez) comparado con el grupo normal.

Es improbable que estos resultados estén asociados a un pro‑

blema de memoria (por ejemplo, que se deba a un olvido de las

reglas por parte de los pacientes con DA), ya que las reglas

siempre están visibles para el participante.

Las pruebas de laboratorio de funciones ejecutivas presen‑

tan la limitación importante de proporcionar al paciente una

estructura bien delimitada, de manera que el experimentador

se convierte en ‘el lóbulo frontal del paciente’. Por ello no está

claro en qué medida las pruebas de laboratorio reflejan las ha‑

bilidades ejecutivas de la vida diaria del paciente. Estudios re‑

cientes se han centrado en el desarrollo de pruebas de función

ejecutiva que posean mayor validez ecológica. A pesar de pro‑

porcionar un entorno más familiar, y de asemejar situaciones

de la vida cotidiana, las pruebas ecológicamente válidas de fun‑

ción ejecutiva también resultan problemáticas para los pacien‑

tes con DA.

En resumen, la evidencia muestra que los pacientes con DA

tienen alteraciones en pruebas que evalúan el componente de

planificación de la función ejecutiva aun en casos en los que

éstas tengan validez ecológica. Está todavía por establecerse,

sin embargo, cuál es la relación entre estas dificultades de pla‑

nificación y otras alteraciones concomitantes en esta enferme‑

dad, como serían los problemas visuoperceptivos. Además aún

no se sabe bien cómo estas dificultades de planificación evolu‑

cionan en concordancia con la gravedad de la demencia.

Control de la atención Tres componentes del control de la atención demuestran dete‑

rioro en la DA: la habilidad para manipular información, la

atención dividida y la capacidad para manejar simultáneamente

dos o más tipos de información, con el consecuente uso de la

inhibición.

Dentro de estos componentes, el más estudiado es la inhibi‑

ción, o el proceso que previene el acceso a información que sea

irrelevante a la tarea que se ejecuta. Se ha propuesto incluso

que los déficits inhibitorios están entre las características más

sobresalientes de los estadios tempranos de la DA [92]. Entre

las pruebas más utilizadas para investigar el proceso inhibitorio

tenemos el test de Stroop. La ejecución de esta prueba en pa‑

cientes con DA se diferencia de la de adultos mayores normales

por un mayor número de errores de intrusión y un elevado

efecto de interferencia (efecto Stroop) [93]. La figura 5 muestra

la interferencia mayor en el test de Stroop que se observa en la

DA y hasta en el DCL comparado con el grupo control [94].

Estos resultados se han interpretado como una dificultad del

paciente con DA para inhibir el proceso automático de lectura

[95]. El deterioro de los procesos inhibitorios en la DA también

M. RoSSELLi, ET AL

16

se ha evidenciado mediante el test de Hayling. El desempeño

de esta prueba en la DA, en comparación con el desempeño de

los adultos normales, se caracteriza por una alta producción

de respuestas verbales semánticamente relacionadas con la

oración [96].

Existen resultados contradictorios con respecto a las pruebas

de inhibición de respuestas motoras como la prueba ir‑no ir

(go-no go) y la prueba stop-signal en la DA. Mientras que las

pruebas de inhibición de respuestas verbales (test de Stroop,

test de Hayling) demuestran diferencias significativas entre pa‑

cientes con DA y adultos normales, la ejecución de pruebas de

inhibición de respuestas motoras puede ser similar entre los dos

grupos [97]. Algunos autores, sin embargo, han encontrado

diferencias entre los grupos con DA y los normales en las prue‑

bas de go-no go [98], con un mayor número de errores en el

grupo DA. Es posible que los datos contradictorios se deban a

variaciones en las características de las pruebas utilizadas como,

por ejemplo, diferencias en la proporción de ensayos de acción

(ir) frente a inhibición (no ir) en cada prueba.

La habilidad para manipular información en la DA fue estu‑

diado por belleville et al [99] mediante una prueba de evoca‑

ción de palabras en orden alfabético. En esta prueba, el pacien‑

te escucha secuencias de palabras que debe luego recordar en

el mismo orden en que fueron presentadas (condición serial

directa), o reorganizar las palabras mentalmente para luego

evocarlas en orden alfabético (condición de orden alfabético).

Mientras que no hubo diferencias entre el grupo con DA y el

normal en la condición directa, la condición de orden alfabético

que requería de manipulación mental de la información de‑

mostró diferencias significativas entre los grupos.

Varios otros estudios han informado de diferencias significa‑

tivas entre pacientes con DA y adultos normales en paradigmas

de tarea doble o ejecución dual (dual-task) donde se debe co‑

ordinar la ejecución simultánea de dos tareas [100,101]. Aun

cuando la ejecución de las tareas de manera individual no dife‑

rencia a los dos grupos, una vez que se requiere que un sistema

ejecutivo central coordine la ejecución de dos tareas simultá‑

neas, el desempeño de los pacientes con DA se deteriora signi‑

Figura 5

Desempeño de controles normales (Cn), pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer temprana (DA) en el test de Stroop. Se presenta

la rapidez con la que los distintos grupos leyeron los nombres de los colores (lectura de palabras) comparada con el tiempo con que nombraron el color de la tinta en el

que la palabra estaba escrita (interferencia). El asterisco indica diferencias significativas con el grupo control.

140

120

100

80

60

40

20

0

Segu

ndos

Lectura de palabraInterferencia

CN DCL DA

*

*

*

LAS fUnCionES EjECUTiVAS y EL LóbULo fRonTAL En EL EnVEjECiMiEnTo TíPiCo y ATíPiCo

17

ficativamente [102]. Un estudio reciente utilizó tres combina‑

ciones de tareas: una tarea de evocación de dígitos junto con

una de memoria de patrones visuales, otra de evocación de

dígitos junto con una tarea de rastreo y una tercera tarea de

evocación de dígitos junto con una de supresión articulatoria

[103]. Mientras que los adultos mayores no demostraron dife‑

rencias en la cantidad de dígitos recordados en la condición in‑

dividual y la de doble tarea, los pacientes con DA recordaron

significativamente menos dígitos en las tres condiciones dobles.

Los autores concluyeron que en la DA existe un déficit del me‑

canismo responsable para coordinar la ejecución simultánea de

dos tareas y que este mecanismo es independiente de los recur‑

sos necesarios para ejecutar las tareas de forma individual.

Contrario a las dificultades que los pacientes con DA presen‑

tan tempranamente en los procesos inhibitorios y en la ejecu‑

ción simultánea de dos tareas, se ha demostrado que el desem‑

peño de estos individuos en tareas de atención sostenida son

equivalentes al de adultos mayores normales. Perry et al [104]

utilizaron dos pruebas de atención sostenida donde el partici‑

pante debía identificar estímulos infrecuentes durante un pe‑

ríodo extendido de tiempo. Las puntuaciones obtenidas en es‑

tas pruebas no fueron diferentes entre los participantes normales

y aquellos que habían recibido un diagnóstico de DA leve. Sin

embargo, se observaron cambios significativos en las pruebas

de atención sostenida a medida que la DA progresaba en aque‑

llos participantes en etapas más avanzadas de la enfermedad

(puntuaciones en el MMSE < 23). Los autores concluyeron que

un aspecto de la atención, la atención sostenida, no manifiesta

deterioro en etapas tempranas de la DA, pero sí lo presenta en

etapas posteriores.

Fluidez verbalLas tareas de fluidez verbal están entre las pruebas más utiliza‑

das para la evaluación de las habilidades cognitivas del pacien‑

te con DA. Estas pruebas son capaces de diferenciar el enveje‑

cimiento normal del patológico [61], distinguir entre grados

leves y moderados de la DA [105], y discriminar entre la DA y

otras demencias como la demencia vascular [106]. Estudios

longitudinales han demostrado bajas puntuaciones en estas

pruebas en etapas muy tempranas de la enfermedad, hasta

nueve años antes darse el diagnóstico de DA [107]. La figura 6

resume los hallazgos del desempeño en pruebas de fluidez ver‑

bal de seniles normales y pacientes con DCL y DA encontrados

por Clark et al [61].

En general, se ha demostrado que en pacientes con DA la

fluidez verbal semántica está deteriorada en un grado superior

a la fonológica. Es decir, la búsqueda de palabras dentro de una

categoría como animales es más vulnerable a la demencia que

la búsqueda de palabras que comienzan por una letra determi‑

nada. Un reciente metaanálisis que incluyó 153 estudios confir‑

mó que mientras los pacientes con DA producen un menor

número de palabras tanto en la prueba de fluidez fonológica

como en la de fluidez semántica, en comparación con un gru‑

po de adultos normales, las pruebas de fluidez por categorías

semánticas exhiben un desempeño muy inferior al de las prue‑

bas fonológica [108]. Mientras que las dos pruebas requieren

de procesos ejecutivos para el recobro estratégico de palabras,

concluyen los autores, las pruebas de fluidez verbal semántica

se ven afectadas de manera adicional en la DA por una degra‑

dación del almacén semántico. Estos resultados se han eviden‑

ciado también en pacientes bilingües, quienes demuestran un

desempeño relativamente mejor en las pruebas de fluidez fo‑

nológica, tanto en inglés como en español [109].

En tareas de fluidez semántica, la producción de un alto nú‑

mero de palabras se logra mediante la aplicación de estrategias

de formación de subcategorías semánticas (producción de pa‑

labras dentro de una subcategoría semántica; por ejemplo, ani‑

males del campo) y de cambio de subcategorías (cambiar a una

nueva subcategoría semántica; de animales del campo a ani‑

males del mar). Varios estudios han encontrado que el tamaño

de las subcategorías, así como el número de cambios, están

disminuidos en la DA [110,111]. En un reciente estudio longi‑

tudinal [112], una disminución en la alternancia de una subca‑

tegoría a otra fue evidente en aquellos individuos a los que se

les diagnosticó DA cinco años después. Por otro lado, no hubo

diferencias en el tamaño de las subcategorías. Mientras que la

fase de agrupamiento de palabras por subcategorías está aso‑

ciada a una activación de los almacenes semánticos, la fase de

cambio de una subcategoría a otra está controlada por proce‑

sos ejecutivos, los cuales exhiben un deterioro en la fase preclí‑

nica de la DA.

Flexibilidad cognitivaEntre las pruebas más utilizadas para evaluar la flexibilidad cog‑

nitiva está el WCST. La ejecución de esta prueba (descrita arri‑

ba) en los pacientes con DA está caracterizada por un alto nú‑

mero de errores perseverativos junto con un bajo número de

categorías completadas [113]

Entre los primeros estudios que investigaron las funciones

ejecutivas en la DA está el estudio realizado por Lafleche y Al‑

bert [114]. Estos autores encontraron que este grupo, compa‑

rado con los controles normales, cometió un mayor número de

errores en el TMT b, junto con un incremento en el tiempo re‑

querido para ejecutar esta tarea. La figura 7 muestra las dife‑

M. RoSSELLi, ET AL

18

rencias en el tiempo de desempeño del TMT entre pacientes

con DA, DCL y sus controles normales [94]. Se observa que los

pacientes con DA presentan tiempos mayores que los otros dos

grupos en ambas pruebas, especialmente en el TMT b. Múlti‑

ples estudios han obtenido resultados similares [47,115] con‑

cluyendo que la habilidad para cambiar rápidamente el ‘set’

cognitivo se encuentra alterado en la DA en comparación con

el envejecimiento típico. Entre los errores comúnmente produ‑

cidos por los pacientes con DA están los errores perseverativos

definidos como un fallo en la secuenciación de números y letras

(por ejemplo, 1‑A‑2‑b‑3‑4) [92]. Algunos autores explican este

tipo de error como producto de un fracaso en la inhibición de

secuencias altamente familiares como lo son las secuencias nu‑

méricas (1‑2‑3) y apuntan a una disfunción inhibitoria como la

base del deterioro cognitivo en esta enfermedad.

brugger et al [116] comunicaron errores similares mediante

una tarea de generación aleatoria de números, donde 30 pa‑

cientes con DA tenían que generar secuencias con los números

1‑6. Los pacientes con DA produjeron secuencias numéricas

con una menor variedad de números (más repeticiones del mis‑

mo número) y mostraron una tendencia a generar números en

secuencia ascendente (una tendencia a contar).

Demencia frontotemporal y funciones ejecutivas

La DfT se caracteriza por cambios de comportamiento progre‑

sivos y por dificultades de lenguaje y de las funciones ejecuti‑

vas. Se han identificado dos variantes principales.

La primera, la más común, es primordialmente comporta‑

mental y se caracteriza por alteraciones de la personalidad con

desinhibición, comportamiento social inadecuado, alteraciones

en la capacidad para razonar y sin introspección.

Las alteraciones cognitivas en el inicio de la DfT son míni‑

mas, exceptuando las dificultades evidentes para abstraer y

conceptualizar. La memoria se encuentra relativamente bien

conservada. A medida que avanza la enfermedad se observan

alteraciones en el lenguaje, con disminución en la iniciativa

verbal, reducción en la producción lexical y tendencia a la per‑

severación, estereotipias verbales y ecolalia. La incontinencia

Figura 6

Desempeño de controles normales (Cn), pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer temprana (DA) en pruebas de fluidez verbal

fonológica (letras f, A y S) y semántica (animales y artículos que se pueden conseguir en un mercado). El asterisco indica diferencias significativas con el grupo control.

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Núm

ero

de p

alab

ras

CNDCLDA

Letras (FAS) Animales Mercado

*

*

*

*

*

LAS fUnCionES EjECUTiVAS y EL LóbULo fRonTAL En EL EnVEjECiMiEnTo TíPiCo y ATíPiCo

19

urinaria parece ser más común en las etapas iniciales de la en‑

fermedad [3,117].

La segunda variante de la DfT se relaciona con una pérdida

progresiva de la memoria semántica con alteraciones del len‑

guaje (afasia progresiva). Se caracteriza por un cuadro afásico

inicial con anomia grave, parafasias semánticas y alteraciones

en la comprensión del lenguaje. Este cuadro afásico progresivo

se va combinando con alteraciones cognitivas más globales

[118]. En el primer caso se registra una amplia atrofia predomi‑

nantemente del lóbulo frontal, en especial de la corteza orbito‑

frontal y ventromedial y sus conexiones con el cíngulo anterior

y la ínsula, mientras que en el segundo tipo se observa además

una afectación del lóbulo temporal.

Como era de esperar, las alteraciones de las funciones ejecu‑

tivas son mucho más evidentes en el primer tipo de DfT. En

muchos casos, sin embargo, estas deficiencias son difíciles de

identificar en estadios tempranos de la enfermedad. Krueger et

al [119], por ejemplo, no encontraron puntuaciones bajas en

pruebas de fluidez verbal ni en paradigmas de inhibición del

test de Stroop, ni tampoco defectos en la flexibilidad cognitiva

en el TMT b en pacientes con DfT leve.

no obstante, se han identificado en este tipo de pacientes

deficiencias en la capacidad para planear muy semejantes,

pero aún más graves que las de aquellos que presentan lesio‑

nes frontales focales. Carlin et al [120] observaron, por ejem‑

plo, que mientras que estos dos grupos de pacientes tardan

más tiempo que los controles normales en realizar la TOL DE-SARROLLAR SIGLAS –y lo hacen además con un número

incrementado de movimientos– aquéllos con DfT violaban

con una frecuencia mayor las reglas que hay que seguir para

completar la prueba adecuadamente. Hallaron además que, a

pesar de que los pacientes con DfT eran capaces de recordar

las instrucciones, no podían ejecutar apropiadamente un plan

de acción y demostraban olvido para recordar en memoria

operativa la secuencia de los movimientos que acababan de

realizar. Aparentemente, los defectos en este tipo de memoria

pueden influir significativamente en el adecuado desempeño

en pruebas de planificación, incluyendo la violación de sus

reglas. Las puntuaciones en la ToL se correlacionaron además

con el cociente intelectual no verbal, lo que sugiere una clara

asociación entre la habilidad para planear y una afectación

cognitiva más global.

Figura 7

Desempeño de controles normales (Cn), pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer (DA) en el Trail Making Test A y b. El asterisco

indica diferencias significativas con el grupo control.

250

200

150

100

50

0

Segu

ndos

Rastreo ARastreo B

CN DCL DA

*

*

*

M. RoSSELLi, ET AL

20

igualmente se ha observado que las dificultades del control

atencional y de flexibilidad cognitiva en estos pacientes pueden

pasar desapercibidas si se utilizan pruebas neuropsicológicas

tradicionales de función ejecutiva tales como el test de Stroop o

el TMT. Si se utilizan, sin embargo, paradigmas experimentales

tales como la tarea de ‘alineamiento’, se pueden encontrar difi‑

cultades en el control atencional [119]. En esta tarea el partici‑

pante tiene que decidir si la dirección de una flecha presentada

en el centro de una pantalla es la misma (condición congruente)

o diferente (condición incongruente) que la dirección de dos

flechas que aparecen a los lados. Comúnmente los participantes

exhiben tiempos de reacción más cortos y menos errores en la

condición congruente que en la incongruente. Los pacientes en

etapas iniciales de la DfT que se incluyeron en este estudio pre‑

sentaron tiempos significativamente mayores que los controles

normales en la condición de interferencia, de forma que demos‑

traron que tenían dificultades para inhibir respuestas preponde‑

rantes en tareas de monitorización conflictiva como ésta.

En conclusión, los pacientes con DfT del tipo comportamen‑

tal presentan alteraciones en la función ejecutiva evidentes con

una planificación pobre asociada a una deficiente en la memo‑

ria operativa. A pesar de que en etapas tempranas de la enfer‑

medad no hay dificultades aparentes en la función ejecutiva, el

uso de paradigmas experimentales permite apreciar deficien‑

cias en el control inhibitorio de la atención.

Enfermedad de Parkinson y funciones ejecutivas

La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo ca‑

racterizado por problemas de tipo motor como temblor y rigi‑

dez. Los problemas motores se manifiestan en una dificultad

para iniciar los movimientos y una gran lentificación en la eje‑

cución de éstos. El control fino del movimiento está gravemen‑

te alterado con afectación de la coordinación y ausencia de

mímica. La carencia de expresión facial (hipomimia) y la bradi‑

cinesia y rigidez le dan apariencia de debilidad y letargia [3]. El

habla pierde su entonación y prosodia y aparece un lenguaje

disártrico. En etapas avanzadas de la enfermedad el paciente

puede desarrollar cambios neuropsiquiátricos que, sumados a

sus dificultades motoras, constituyen una demencia de tipo

subcortical con defectos leves de atención y en funciones eje‑

cutivas [121]. A pesar de que la mayoría de estos pacientes

presentan cuadros depresivos graves, no todos manifiestan un

deterioro cognitivo evidente. Se estima que entre el 19 y el

40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson desarro‑

llan demencia [122].

Dentro de las funciones ejecutivas que se han encontrado

alteradas en estos pacientes se incluyen las dificultades de pla‑

nificación [123], problemas de inhibición de respuesta, decre‑

mento en la flexibilidad conceptual y reducción en la iniciativa

verbal [124]. Recientemente se ha descrito además DCL en pa‑

cientes con enfermedad de Parkinson sin demencia. Al igual

que en la población en general, el más frecuente es el DCL

amnésico y el menos frecuente es el que presenta deficiencias

en el funcionamiento de las ¿FALTA TEXTO? atencional y eje‑

cutivo [125]. Petrova et al [126] investigaron a 25 pacientes con

EP que cumplían además con el diagnóstico de DCL y encontra‑

ron que, comparados con sus controles normales, éstos presen‑

taban puntuaciones significativamente más bajas en pruebas

tales como las de fluidez verbal, de interferencia del tipo Stro‑

op, de flexibilidad (como el TMT b y el WCST) y en la retención

de dígitos. Estos hallazgos, según los autores, confirman la dis‑

función del control atencional y ejecutivo en las etapas iniciales

de la enfermedad de Parkinson, que es compatible con la dis‑

función córtico‑subcortical que sufren estos pacientes desde el

comienzo de la enfermedad.

El lóbulo frontal y su relación con las funciones ejecutivas

Envejecimiento típico

El envejecimiento típico está asociado con cambios cerebrales,

especialmente pronunciados en la corteza frontal [127]. En

comparación con los lóbulos occipitales y temporales, el lóbulo

frontal es especialmente vulnerable a los efectos de la edad

avanzada, lo que ha llevado incluso a la propuesta de la teoría

del envejecimiento frontal [128]. Se ha estimado, por ejemplo,

que la reducción del volumen cerebral en las áreas frontales

está entre un 10 y un 17%, mientras que los lóbulos occipital,

parietal y temporal reducen su volumen solamente en un 1%

[129]. Entre los cambios frontales observados con la edad están

la atrofia cortical, la reducción de la actividad dopaminérgica

y la pérdida de la integridad de la sustancia blanca [130]. Estu‑

dios longitudinales han mostrado además una reducción del

grosor de la corteza cerebral, que es más marcada en el lóbulo

frontal y parietal que en el temporal y occipital [131].

Un rasgo característico del envejecimiento cerebral es la pre‑

sencia de lesiones de la sustancia blanca, con preferencia por

las áreas prefrontales y detectadas como hiperdensidades en

LAS fUnCionES EjECUTiVAS y EL LóbULo fRonTAL En EL EnVEjECiMiEnTo TíPiCo y ATíPiCo

21

las imágenes por RM [132]. Mediante la técnica de imágenes

por tensor de difusión se ha demostrado también un gradiente

anteroposterior en el deterioro de la sustancia blanca a lo largo

del envejecimiento; la transformación de los axones en su mi‑

croestructura trae como consecuencia la desconexión entre

áreas cerebrales y, por ende, el deterioro cognitivo [133].

Mediante otros estudios de neuroimagen se ha encontrado

igualmente que el incremento de los errores perseverativos en

el WCST se correlaciona con la reducción en el volumen de la

corteza prefrontal y con la presencia de lesiones de la sustancia

blanca [134]. De manera similar, se ha revelado una fuerte aso‑

ciación entre la pérdida de la integridad de la sustancia blanca

frontal y parietal y las puntuaciones bajas en pruebas ejecutivas

de planificación y atención dividida [135].

Publicaciones de neuroimagen funcional han demostrado

en los adultos mayores una reducción en la activación de áreas

frontales durante el desempeño de tareas ejecutivas. Así, por

ejemplo, en un estudio que utilizó el paradigma Stroop, se ob‑

tuvo en un grupo de adultos jóvenes activación de las áreas

dorsolaterales del lóbulo frontal durante los ensayos incon‑

gruentes, cuando se debe inhibir la reacción automática de lec‑

tura de números [25]. Los adultos mayores de este estudio de‑

mostraron una reducción en la activación de esta región

dorsolateral, que reflejaba un déficit en los procesos inhibito‑

rios. Este grupo de mayor edad exhibió, por otro lado, un incre‑

mento en la actividad ventral de la corteza prefrontal, que fue

interpretado por los investigadores como el resultado del acce‑

so en la memoria operativa de información irrelevante a la ta‑

rea, lo que reflejaría el fracaso de la inhibición.

Los efectos de la edad avanzada sobre el lóbulo frontal no son

homogéneos. Tanto los estudios de neuroimagen como de pa‑

tología cerebral han demostrado que éstos se observan de ma‑

nera más marcada en la región dorsolateral del lóbulo frontal;

en comparación con regiones ventromediales, las áreas dorso‑

laterales demuestran una reducción general en su volumen y

en el grosor de su corteza [136]. Estas modificaciones dispare‑

jas en la estructura del lóbulo frontal que ocurren con la edad

se correlacionan con los cambios cognitivos. Es así como un

estudio neuropsicológico comparó el desempeño de adultos

mayores en pruebas de función ejecutiva mediadas por el as‑

pecto dorsolateral del lóbulo frontal (tales como el WCST y la

tarea de respuesta demorada) con el desempeño en pruebas de

toma de decisiones y cognición social, asociadas a las regiones

ventromediales del lóbulo frontal [137]. Encontraron cambios

significativos asociados a la edad en las pruebas de función

ejecutiva, pero no en las de cognición social. Estos resultados

fueron interpretados por los autores como un deterioro selecti‑

vo, asociado a la edad, de las áreas prefrontales dorsolaterales.

Esta investigación no tuvo en cuenta, sin embargo, la lentifica‑

ción en la velocidad de procesamiento y su posible efecto selec‑

tivo en las funciones ejecutivas, no así en las tareas de cogni‑

ción social. Asimismo, es posible que las pruebas de función

ejecutiva más abstractas carezcan del contexto familiar que

proporcionan las pruebas de cognición social (por ejemplo, la

prueba de reconocimiento de errores sociales).

Deterioro cognitivo leveComo se mencionó anteriormente, varios subtipos de DCL han

quedado identificados y sus correlatos cerebrales se han in‑

vestigado. En un estudio reciente de neuroimagen cerebral que

incluía dos grupos de pacientes con DCL del tipo amnésico, se

comparó un grupo con buen desempeño en pruebas de función

ejecutiva –clasificado como alto en función ejecutiva (AfE)–

con el otro grupo, de bajo desempeño en pruebas de función

ejecutiva (bfE) [138]. Mientras que los dos grupos de pacien‑

tes con DCL demostraron deterioro de los lóbulos frontales y

temporales en comparación con los sujetos normales, el grupo

AfE exhibió una atrofia mayor que el grupo bfE en la región

orbitofrontal izquierda, el polo frontal izquierdo y la región ros‑

tral medial derecha del lóbulo frontal, así como en la corteza

cingulada.

Winblad et al [139] compararon los patrones de atrofia ce‑

rebral entre un grupo de pacientes con DCL amnésico y otro

con DCL ejecutivo, y hallaron que el subtipo ejecutivo de DCL

presentaba una atrofia de la región dorsolateral del lóbulo

frontal con pérdida del volumen del núcleo caudado. junto

con el incremento en la atrofia frontal, el grupo con DCL eje‑

cutivo presentó un alto número de síntomas disejecutivos

comportamentales en el Frontal Behavioral Inventory y el Dy-

sexecutive Questionnaire [140] a pesar de tener un desempe‑

ño en las pruebas de memoria similar al del grupo de adultos

normales.

Demencia de tipo AlzheimerMientras que está claro que la demencia en la EA está asociada

a una disfunción ejecutiva aun durante etapas tempranas de la

enfermedad, no existe un consenso con relación a la alteración

del lóbulo frontal en las etapas tempranas. Varios autores co‑

munican que, más allá de lo normalmente observado en adul‑

tos mayores, la DA no presenta cambios frontales significativos

durante sus estadios tempranos [141,142]. En una cohorte de

210 pacientes con DA, por ejemplo, Villareal et al [143] encon‑

traron que solamente nueve de estos pacientes presentaban

evidencia de patología frontal.

M. RoSSELLi, ET AL

22

otros autores, no obstante, han registrado cambios signi‑

ficativos del lóbulo frontal, presentes aun años antes del

diagnóstico de demencia [144]. Entre estos cambios están el

depósito de placas amiloides, lesiones de la sustancia blanca,

el deterioro de células piramidales y la pérdida de sinapsis

[145]. Una reducción del metabolismo frontal también se ha

dado a conocer e incluso se ha asociado a los trastornos

comportamentales de la demencia [146]. Dada la heteroge‑

neidad de las características funcionales y anatómicas de los

lóbulos frontales, Salat et al [147] investigaron si la DA esta‑

ba asociada a una degeneración selectiva de la corteza pre‑

frontal. Este grupo de investigadores encontró una reducción

del volumen de la corteza prefrontal únicamente en su región

ventrolateral.

Para reconciliar estos resultados divergentes, johnson et al

[148] investigaron la posibilidad de que existiera una variación

frontal de la DA. Este grupo de autores halló a un subgrupo de

pacientes con DA confirmada post mortem, los cuales exhibían

una alta concentración de placas neurofibrilares en el lóbulo

frontal, y compararon el desempeño en pruebas neuropsicológi‑

cas de estos pacientes con el de pacientes clasificados como con

DA típica. A pesar de que la carga de placas neurofibrilares en la

corteza entorrinal era similar en los dos grupos, se encontró que

el grupo de DA frontal tuvo un desempeño muy inferior al del

DA típica en las pruebas de función ejecutiva. no se demostra‑

ron diferencias entre los grupos en el resto de las pruebas neu‑

ropsicológicas que incluían tareas de lenguaje y de memoria.

Los autores concluyeron que existe un subtipo de DA frontal

con características clínicas y patológicas específicas. En la DA

típica, las placas neurofibrilares comienzan en las áreas límbicas

y temporoparietales, y avanzan a las zonas frontales y occipita‑

les a medida que progresa la enfermedad. En la DA frontal, pro‑

ponen los autores, es posible que las PNF DESARROLLAR SI-GLAS se acumulen más rápidamente en el lóbulo frontal en

comparación con zonas más posteriores, o que éstas aparezcan

durante etapas más tempranas de la enfermedad.

La mayoría de los estudios de neuroimagen de la DA se ha

centrado en el análisis del lóbulo temporal y el hipocampo,

pero parece evidente que es necesaria más información con

respecto a los cambios del lóbulo frontal en este tipo de de‑

mencia. En especial, no está claro de qué manera puede existir

una disfunción ejecutiva prominente en la DA temprana sin un

deterioro frontal asociado. Una posibilidad es que, mientras

que el lóbulo frontal es esencial para el funcionamiento ejecu‑

tivo, éste depende de un circuito que incluye áreas frontales,

parietales y subcorticales [149]. Es posible que los déficits eje‑

cutivos de la DA sean producto de una conectividad deficiente

entre áreas cerebrales más que una disfunción de únicamente

el lóbulo frontal.

Demencia frontotemporal Como se mencionó anteriormente, se ha identificado a un

subgrupo de pacientes con DfT que exhiben trastornos com‑

portamentales junto con déficits ejecutivos. Estudios de neuro‑

imagen revelan que, comparado con pacientes con DA, este

grupo de pacientes presentan atrofia e hipoperfusión de las

regiones orbitales y dorsolaterales del lóbulo frontal, así como

de las aéreas anteriores del lóbulo temporal [150]. Casselli y

jack [151] dieron a conocer el caso de un paciente con marca‑

das dificultades en pruebas de función ejecutiva. Un análisis de

RM reveló una atrofia del lóbulo frontal más pronunciada en el

hemisferio derecho que en el izquierdo y un análisis de tomo‑

grafía computarizada por emisión de fotón único del mismo

paciente demostró hipoperfusión del lóbulo temporal derecho

y de los lóbulos frontales bilaterales.

La neuroimagen funcional ha revelado también diferen‑

cias importantes entre pacientes con DA y DfT durante el

desempeño de pruebas de memoria operativa. Rombouts et

al [152] demuestran en pacientes con DfT reducción en la

actividad de las áreas frontales, parietales y temporales, junto

con un incremento en la actividad del cerebelo, al comparar‑

los con pacientes con DA. Mientras que un incremento en el

volumen de la memoria operativa produjo en este estudio un

aumento en la activación frontal en los pacientes con DA, la

activación fue mucho menor en el grupo con DfT. Los auto‑

res concluyen que la DfT está asociada a una disminución en

la eficiencia de procesamiento de la información de la corte‑

za prefrontal, lo que produce actividad compensatoria del

cerebelo.

Se ha establecido una correlación directa entre la atrofia

frontal en la DfT y el funcionamiento ejecutivo en pruebas de

fluidez verbal [153]. La ejecución de estas pruebas, tanto fono‑

lógica como semántica, estuvo asociada al volumen del lóbulo

frontal inferior.

Enfermedad de ParkinsonLa demencia asociada a la enfermedad de Parkinson se carac‑

teriza por una grave disfunción de las habilidades ejecutivas; el

desempeño en tareas de fluidez verbal se ve especialmente

afectado [154]. Además de a la degeneración de células dopa‑

minérgicas de la vía nigroestriada, la enfermedad de Parkinson

está asociada a cambios del lóbulo frontal que incluyen atrofia,

reducción del fluido sanguíneo y reducción del metabolismo de

la glucosa [155].

LAS fUnCionES EjECUTiVAS y EL LóbULo fRonTAL En EL EnVEjECiMiEnTo TíPiCo y ATíPiCo

23

Dadas las importantes conexiones entre los ganglios basales

y la corteza cerebral, en especial el lóbulo frontal, es de espe‑

rarse que los déficits ejecutivos sean especialmente marcados

en esta entidad. Las alteraciones del lóbulo frontal, así como los

cambios neuroquímicos asociados a la enfermedad, se correla‑

cionan directamente con el desempeño de pacientes con enfer‑

medad de Parkinson en pruebas de función ejecutiva. Así, por

ejemplo, anormalidades en el fluido sanguíneo de los ganglios

basales estuvieron asociadas, en un estudio reciente, a un défi‑

cit en la ejecución de la prueba de la torre de Londres [156].

La contribución de las funciones ejecutivas a las actividades de la vida diaria

Las actividades de la vida diaria incluyen aquellas actividades

comunes que se realizan en la vida cotidiana, y que son nece‑

sarias para el desempeño normal e independiente del adulto en

su hogar y en la comunidad. Generalmente se las clasifica en

actividades básicas de la vida diaria –las cuales incluyen activi‑

dades relacionadas con el autocuidado personal, tales como

vestirse y alimentarse– y actividades instrumentales de la vida

diaria necesarias para el funcionamiento independiente –como

son, por ejemplo, el uso del teléfono y el manejo de las finan‑

zas personales y los medicamentos– [157,158]. La valoración

de estas actividades se realiza mediante escalas tales como la

escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton

[157] y el índice de Katz de independencia en las actividades de

la vida diaria [159]. Éstas se completan obteniendo información

tanto del individuo en cuestión como de sus familiares. De ma‑

nera alternativa, la valoración de estas destrezas se puede rea‑

lizar mediante pruebas objetivas observables donde se le pide

al sujeto que complete una serie de tareas que asemejan activi‑

dades de la vida cotidiana (como utilizar el teléfono y pagar las

cuentas). Algunas de estas pruebas basadas en el desempeño

incluyen la escala de evaluación directa de la capacidad funcio‑

nal [160] y las pruebas observacionales de la vida cotidiana

(Observed Tasks of Daily Living [161]. La pérdida de la capaci‑

dad para realizar estas actividades de manera independiente

está asociada a la institucionalización de los adultos mayores, el

deterioro de su calidad de vida y la mortalidad.

Por definición, la demencia involucra una pérdida de las fun‑

ciones independientes de la vida diaria, y estudios recientes

sugieren que, tanto en el caso de los procesos demenciales

como en el envejecimiento normal, las actividades de la vida

diaria están estrechamente relacionadas con las funciones eje‑

cutivas [162,163]. bell‑McGinty et al [162] comunicaron que

–entre una batería de pruebas de funciones ejecutivas– las

pruebas que mejor predijeron las actividades ¿BÁSICAS? de la

vida diaria fueron el WCST y el TMT b. Resultados similares

fueron obtenidos por Vaughan y Giovenello [163], quienes en‑

contraron que la variable ‘cambio en la tarea’ (task switching)

fue la variable que mejor predijo el desempeño en una evalua‑

ción directa de las actividades ¿BÁSICAS? de la vida diaria en

adultos mayores.

Cahn‑Weiner et al [164] investigaron los correlatos neurop‑

sicológicos de las actividades de la vida diaria en un grupo de

adultos mayores normales, un grupo de adultos que cumplían

los criterios de DCL y un grupo con DA. Por medio de un análi‑

sis longitudinal estos autores demostraron que la presencia de

disfunción ejecutiva durante la línea de base estaba asociada a

un rápido deterioro de las actividades instrumentales de la vida

diaria. El nivel de funcionamiento ejecutivo tuvo mejor valor

predictivo sobre el funcionamiento diario que el desempeño en

pruebas de memoria. otro grupo de autores también han seña‑

lado que las dificultades en las actividades instrumentales de la

vida diaria se correlacionaban significativamente con índices de

disfunción ejecutiva [165].

Conclusiones

Los estudios revisados en este capítulo sugieren que las funcio‑

nes ejecutivas se alteran tanto en el envejecimiento típico como

en el atípico (anormal); parecería, sin embargo, que los compo‑

nentes de las funciones ejecutivas, como son la inhibición, la

flexibilidad, el control atencional y la iniciativa verbal, se alteran

en el envejecimiento típico de manera disociada dependiendo

de la edad del individuo, mientras que en los cuadros demencia‑

les hay alteraciones más homogéneas en todos ellos. Las diver‑

sas alteraciones de la cognición y la conducta que por definición

están presentes en la demencia (como son lenguaje, memoria,

percepción, atención y conducta motora) incrementan la posibi‑

lidad de un trastorno global de la función ejecutiva.

Las funciones ejecutivas parecen además verse alteradas en

algunos casos de DCL, y, cuando así sucede, las puntuaciones

en las pruebas de función ejecutiva –particularmente las que

evalúan la fluidez verbal– tienen validez predictiva para el dete‑

rioro cognitivo ulterior de estos pacientes. Las técnicas de neu‑

roimagen y los estudios de patología han corroborado la aso‑

ciación entre el desempeño en pruebas neuropsicológicas de

función ejecutiva y su correspondiente disfunción frontal, par‑

M. RoSSELLi, ET AL

24

ticularmente de la corteza dorsolateral, tanto en el envejeci‑

miento típico como en la demencia. Por último, a pesar de que

las pruebas actuales que evalúan las funciones ejecutivas predi‑

cen parcialmente la capacidad del individuo para desempeñar

independientemente las actividades de la vida diaria, existe un

interés creciente por desarrollar pruebas con una validez ecoló‑

gica mayor.

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