FEA CARDIOLOGÍA MARBELLA SANAC 2019 · En individuos sedentarios con FRCV que inician actividad...
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Evaluación del riesgo cardiovascular.
Guías clínicas
Dr. Pedro Aº. Chinchurreta CapoteFEA CARDIOLOGÍA
HOSPITAL COSTA DEL SOL
MARBELLA
SANAC 2019
¿a qué me dedico?
SANAC 2019
Circulation. 2011;123:2344-2352
¿a que me dedico?
SANAC 2019
SANAC 2019
Objetivos
Cómo ver a una persona desde el punto de vista de riesgo CDV: “PROBABILIDAD PRETEST”
Introducir variables y valores que nos maticen esa probabilidad
Buscar fórmulas que nos digan esa probabilidad
SANAC 2019
Consulta de Rehabilitación Cardiaca o de Alto Riesgo Cardiovascular
Consulta de RHB cardiaca hasta
09/18EVENTO
Motivo
55% SCASEST37,8% SCACEST,
7,2% Muy Alto RCV no coronario
Sexo 81,2 % Varón
Edad 56,8 +/- 12,1 años
HTA 47,8%
DM 26,2%
Fumador activo 36,1%
DL 48,7%
AF + CI 31,9%
CI previa al evento actual
32,8%
Peso 84 +/- 17 kg
Talla 171 +/- 8 kg
IMC 28,7 +/- 6
Consulta de RHB cardiaca hasta
09/18EVENTO
LDL 109 +/- 41 mg/dl
HDL 40 +/- 11 mg/dl
TG 183 +/- 119 mg/dl
Hba1c (DM) 7,9 +/- 1,7 %
IRC (FG<60) 3,3%
Consulta de RHB cardiaca hasta
09/18
EVENTO pacientes con cardiopatía isquémica
previa
LDL 98,6 +/- 37 mg/dl
HDL 37 +/- 8 mg/dl
TG 193 +/- 145 mg/dl
Hba1c (DM) 8,3 +/- 1,6 %
IRC (FG<60) 3,7%
SANAC 2019
Consulta de Rehabilitación Cardiaca o de Alto Riesgo Cardiovascular
Consulta de RHB cardiaca hasta
09/18EVENTO 3 meses 1 año
LDL 109 +/- 41 mg/dl 70,6 +/-24 mg/dl 68,7 +/- 34 mg/dl
HDL 40 +/- 11 mg/dl 44,1 +/-12 mg/dl 44,7 +/-12 mg/dl
TG 183 +/- 119 mg/dl 139 +/- 87 mg/dl 144 +/- 96 mg/dl
Hba1c (DM) 7,9 +/- 1,7 %6,6 +/- 0,7%
(6,7 +/- 0,7% si CI previa)6,5 +-0,6%
(6,3 +/-0,5% si CI previa)
IRC (FG<60) 3,3% 3,1% 2,9%
Peso 84 +/- 17 kg 81 +/- 14 kg 79 +/- 11 kg
IMC 28,7 +/- 6 27,2 +/-4 25,7 +/-3
LDL < 70 20,7% 57,5% 62,5%
LDL > 100 68,2% 20,5% 12,5%*
Hba1c <7% (DM) 24,1% 64% 82,5%*
• MAL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
SANAC 2019
SANAC 2019
62,5%
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82,5%
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isGLT2 – GLP1
Antiagregación Estatinas
IECAS/BB
94,1%100%
77,4%96,5%
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Enfermedad Cardiovascular
Un continuo…..
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Dolor tx “atípico”
Angor Estable
SCA
Cardiopatia
isquemica + DVI
Miocardiopatia
dilatada – DVI
ICC
Asintomático
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Enfermedad Cardiovascular
Un continuo…..
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Prevención
PrimariaPrevención
Secundaria
SANAC 2019
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Prevención
PrimariaPrevención
Secundaria
SANAC 2019
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
FRCV INDEPENDIENTES MAYORES
• Tabaquismo
• Hipertensión arterial sistémica
• Colesterol total sérico elevado
• Colesterol-LDL sérico elevado
• Colesterol-HDL sérico bajo
• Diabetes mellitus
• Edad avanzada
• ERC grave
FRCV PREDISPONENTES
• Obesidad (IMC>30kg/m2)
• Obesidad abdominal
• Inactividad física
• Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
• Características étnicas
• Factores psicosociales
• FRCV CONDICIONALES
• Triglicéridos séricos elevados
• Partículas pequeñas densas de LDL
• Homocisteína sérica elevada (>10nmol/L)
• Lipoproteina (a) sérica elevada (>20mg/dL)
• Factores protrombóticos (por ej.: fibrinógeno, factores VII y VIII)
• Marcadores inflamatorios (por ej.: proteína C-reactiva)
• Índices de función fibrinolítica (t-PA, PAI-1)
• Resistencia a la insulina con hiperinsulinemia
• Elevación de los leucocitos y/o del hematocrito
• Estado estrogénico
• Genotipo DD para enzima conversora de angiotensina
• Deficiencia de vitaminas antioxidantes
• Infección por Chlamydia
• Arco senil, soplos vasculares, deficiencia de pulsos
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PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
– Promoción de estilos de vida cardiosaludable.
– Prevención de la aparición de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
– Detección precoz y control óptimo de FRCV.
– Evitar progresión de la enfermedad CV
PREVENCIÓN PRIMORDIAL
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Prevención cardiovascular
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Mujer 40 años
Fumadora
TAS 160 mmhg
Col Total 250 mg/dl
LDL 125, HDL 43, TG 145
Hba1c 6,1%
91 kg, Talla 165 cm
Varón 65 años
No Fumador
TAS 120 mmhg
Col Total 230 mg/dl
LDL 189, HDL 34, TG 198
Hba1c 7,1%
89 kg, Talla 171 cm
Varón 70 años
IAM 2012. ICP
No Fumador
TAS 120 mmhg
Col Total 125 mg/dl
LDL 62, HDL 45, TG 125
Hba1c 5,7%
76 kg, Talla 174 cm
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Prevención cardiovascular
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Mujer 40 años
Fumadora
TAS 160 mmhg
Col Total 250 mg/dl
LDL 125, HDL 43, TG 145
Hba1c 6,1%
91 kg, Talla 165 cm
SANAC 2019
Prevención cardiovascular
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Varón 64 años
Fumador
TAS 160 mmhg
Col Total 230 mg/dl
LDL 189, HDL 34, TG 198
Hba1c 5,6 %
102 kg, Talla 171 cm
SANAC 2019
Prevención cardiovascular
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Varón 70 años
IAM 2012. ICP
No Fumador
TAS 120 mmhg
Col Total 125 mg/dl
LDL 62, HDL 45, TG 125
Hba1c 5,7%
76 kg, Talla 174 cm
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Jernberg T et a, EHJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehu505
SANAC 2019
Jernberg T et a, EHJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehu505
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EN EL 1º AÑO
Jernberg T et a, EHJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehu505
SANAC 2019
Jernberg T et a, EHJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehu505
SANAC 2019
Jernberg T et a, EHJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehu505
A PARTIR DEL 1º AÑOSANAC 2019
El SCA es la punta del “icerbergaterotrombótico”
ACS, acute coronary syndrome; NSTEMI, non-ST segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST segment elevation myocardial infarction;
UA, unstable angina. Goldstein JA. J Am Coll Cardiol 2002;39:1464–1467.
ACUTE PLAQUE
RUPTURE ACS
(UA/NSTEMI/STEMI)
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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
SCAATEROSCLEROSIS ATEROSCLEROSIS
ICP ICP ICP …
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Rev Esp Cardiol 2016;69(10):939.e1-e8 JACC Vol. 63, No. 25, 2014
Prevención
Primaria Prevención
Secundaria
SANAC 2019
https://heartscore.escardio.org/2012/default.aspx?model=EuropeLow
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• La ECV sigue siendo la principal causa de morbimortalidad
• La prevención funciona. Más de la mitad de la reducción de la mortalidad CV en
las 3 últimas décadas se atribuye a los cambios en los niveles de los FR a nivel poblacional (colesterol, PA y tabaco)
• La prevención es coste-efectiva en muchos escenarios (especialmente en individuos de alto riesgo)
- Moran AE et al. Temporal trends in ischemic heart disease mortality in 21 world
regions, 1980 to 2010: the Global Burden of Disease 2010 study. Circulation.
2014;129:1483–92
- O’Keeffe C et al. Modelling the impact of specific food policy options on coronary
heart disease and stroke deaths in Ireland. BMJ Open. 2013;3:e002837.
SANAC 2019
Riesgo cardiovasculartotal
270
190
• La aterosclerosis es el producto de la combinación de varios FR
• La prevención debe adaptarse al riesgo CV total (no de forma individual sobre cada FR)
- A mayor riesgo CV total mayor intensidad de la intervención
SANAC 2019
¿A quiénycuándo evaluar el riesgo cardiovasculartotal?
• El screening en individuos de riesgo CV bajo no es particularmente efectivo
en la reducción de eventos y el coste es elevado
• Los recursos deben ser empleados en los individuos de mayor riesgo o con
enfermedad CV establecida
SANAC 2019
SANAC 2019
SANAC 2019
Cálculo del riesgo cardiovascular total SANAC 2019
38
68
SANAC 2019
SANAC 2019
RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DE LÍPIDOS
EN LA ESTIMACIÓN DE. RIESGO CVClase Nivel
Colesterol total para estimar el riesgo C con el sistemaSCORE I C
LDL-C análisis lipídico primario para screening,
estratificación de riesgo, diagnóstico ymanejo
HDL-C potente factor de riesgoindependiente
I C
Colesterol no-HDL potente factor de riesgo independiente
(especialmente útil si TGelevados)I C
Triglicéridos añaden información adicional sobre el riesgoCV I C
ApoB puede ser una alternativa al colesterol noHDL IIa C
Lp(a) en casosseleccionados IIa C
Recomendaciones de las guías sobre los FRCVSANAC 2019
HISTORIAFAMILIAR/GENÉTICA Clase Nivel
Evaluación de la historia familiar de ECV precoz
(familiares primer grado varones < 55 años y mujeres <
65años)I C
Test genéticos para la evaluación del riesgoCV III B
FRPSICOSOCIALES Clase Nivel
Identificación FR psicosociales que puedan ser una
barrera al cambio de estilo de vida y adherencia al
tratamiento en individuos de alto riesgoCVIIa B
BIOMARCADORES Clase Nivel
No se recomienda la evaluación de biomarcadores para la
estratificación de riesgoIII B
MÉTODOS DEIMAGEN Clase Nivel
Cuantificación score calcio coronario(TC)Puede considerarse como un modificador en la evaluación del
riesgoCVIIb B
Detección placa carotídea(TC)Puede considerarse como un modificador en la evaluación del
riesgoCVIIb B
Índicetobillo-brazoPuede considerarse como un modificador en la evaluación del
riesgoCVIIb B
Grosor íntima-mediacarotideo III A
Otros
• Estilo de vidasedentario
• Obesidad
Recomendaciones de las guías sobre los FRCVSANAC 2019
RECOMENDACIONES PARA LA ACTIVIDADFÍSICA Clase Nivel
Adultos sanos de todas las edades:
- 150min/semana actividad física moderada o
- 75min/semanaactividadfísicaaeróbicaintensaI A
Incremento progresivo para beneficiosadicionales:
- 300min/semanaactividadfísicamoderada o
- 150min/semanaactividadfísicaaeróbicaintensaI A
Individuos de bajo riesgo no es necesaria evaluación
adicional antes de iniciar programa de actividadfísicaI C
En individuos sedentarios con FRCV que inician actividad
física intensa o práctica deportiva, se recomienda
evaluación clínica incluyendo prueba deesfuerzoIIa C
Vida sedentaria y actividadfísica
• La actividad física regular es uno de los pilares de la prevención
CV. Reduce la mortalidad total y la CV
Recomendaciones de las guías sobre los FRCVSANAC 2019
Manejo de la Nutrición
RECOMENDACIONES EN NUTRICIÓN Clase Nivel
Se recomienda una dieta saludable en todos los
individuos como pilar fundamental para la
prevenciónCVI B
Ácidos grasos saturados (grasas origen animal) menos del 10% de la
ingesta calórica. Sustituirlos por ácidos grasos poliinsaturados
(omega3-omega6, vegetales, aceite oliva, frutos secos,pescado…)
Restricción ácidos grasos insaturados Trans, preferiblementa ninguno
de comida procesada (bollería) y < 1% de origennatural
< 5 g sal/día
30-45 g fibra/día, preferiblemente de productosintegrales
≥ 200gfruta/día (2-3piezas)
≥ 200 g de vegetales/día (2-3piezas)
Pescado 1-2 veces/semana, uno graso(azul)
30 g frutos secos sinsal/día
Limitar alcohol a 2 vasos/día (20g) varón y 1 vaso /día(10g) mujer
Evitar consumo de bebidas azucaradas(refrescos)
• Alimentos funcionales (estanoles y
esteroles) 2 g/día reduce 10% LDL-C (no
estudios con eventosclínicos)
• Patrones de dieta: Dieta Mediterránea. ECA
(PREDIMED) en pacientes de alto riesgo
reduce 29% riesgoCV
Recomendaciones de las guías sobre los FRCVSANAC 2019
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LADMClase
Nivel
Objetivo HbA1c < 7% para la mayoría de DM1 y
DM2I A
Considerar objetivo menos estricto ancianos,
frágiles, DM larga evolución o si existe
enfermedadCVIIa B
Considerar objetivo ≤ 6,5% al diagnóstico o al inicio
de la enfermedad en DM2 no frágiles y sin
enfermedadCVIIa B
Diabetes MellitusSANAC 2019
SANAC 2019
• La decisión del inicio de
tratamiento antihipertensivo
dependerá de los niveles de TA y
del riesgo CV total
• El beneficio del tratamiento
antihipertensivo depende de la
reducción de la TA per se y no del
tipo de fármaco
Hipertensión arterialSANAC 2019
OBJETIVOSTERAPÉUTICOS Clase Nivel
Objetivo todo hipertenso tratado de < 60 años:<140/90 I B
Hipertenso > 60 años con PAS ≥ 160:150-140 I B
Hipertensos < 80 años no frágiles se podríaconsiderar:
< 140 mmHg si el tratamiento es bientolerado
< 120 mmHg en alto riesgo si tolerancia al tratamiento(SPRINT)IIb B
Hipertenso > 80 años con PAS ≥ 160: 150-140. Si buen estado físicoy mental I B
Anciano frágil: Precaución con intensidad de tratamiento, objetivos más laxos y monitorizaciónestrecha IIa B
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Manejo de la Dislipemia
Recomendaciones de las guías sobre los FRCVSANAC 2019
RECOMENDACIONES OBJETIVOSLDL-CClase
Nivel
MUY ALTORIESGO:
LDL-C < 70mg/dl
Reducción del 50% (si basal 70-135mg/dl)
I B
ALTORIESGO:
LDL-C < 100 mg/dlo una
Reducción del 50% (si basal 100-200mg/dl)
I B
RIESGO BAJO EINTERMEDIO:
Debería considerarse LDL-C < 115mg/dlIIa C
Manejo de la Dislipemia
• A mayor reducción del LDL-C mayor
reducción del RCV
• Beneficio más allá de las estatinas
• No evidencia de curva J
Recomendaciones de las guías sobre los FRCVSANAC 2019
Improve it. N Engl J Med 2015;372:2387-97
SANAC 2019
The Lower LDL-C the Better, The Longer the Better
(Ference BA et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–14)
20-25%
30-35%
50-52%
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SANAC 2019
SANAC 2019
SANAC 2019
Muchas gracias
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